2 теории возникновения рака Педжета

Рак Педжета характеризуется поражением сосково-ареолярной зоны молочной железы. Хотя возможны поражения эпителия вульвы, шейки матки, подмышечных лимфатических зон. Иногда, очень редко, заболевание бывает и у мужчин, тоже с поражением гениталий, области сосков и подмышек. Этиология заболевания не известна.

Пара слов об этиологии

Есть две теории возникновения и развития этой болезни: эпидермотропная и трансформирующая.

Согласно первой, эта разновидность карциномы является развитием и перерождением рака молочной железы, который дислоцируется в её глубинных участках. Перемещаясь по млечным протокам, атипичные клетки инфильтруются в сосочную область, где закрепляются и начинают рост – сначала медленный, благодаря сдерживающим факторам иммунной системы организма, а потом, по мере её ослабления, взрывной. Таким образом, клетки опухоли, железистые по своему происхождению и типу обмена веществ, происходят от отделившегося эпителия млечных протоков.

Согласно второй гипотезе, эпителий клетки ареолы и соска в злокачественные перерождается спонтанно. Такая теория бывает справедливой случаях, когда рак молочной железы не выявляется одновременно с раком другой локализации. В эту же теорию хорошо укладываются факты развития рака Педжета после травм соска или канцерогенного воздействия на него (химического, радиологического, притом с определённым видом излучения с определённой, «канцерогенной» длиной волны).

Симптомы и стадии

Часто рак Педжета выглядит не более чем раздражение на соске и ареоле. Или как проявление псориаза. Или экземы, ни с того ни с сего прицепившейся к этому деликатному месту на женском теле.

Коварство этого редкого вида рака молочной железы в том, что клинические проявления его часто отсутствуют. «Ну нельзя же, в самом деле, считать началом серьёзной болезни, частый зуд соска?» — примерно так рассуждает 50% женщин, «греша» при этом на бюстгальтер не из той коллекции или на ночную сорочку из «неправильной» ткани. Потому-то клиническая картина выявляется, в основном, случайно, во время очередного профилактического осмотра, когда со времён предыдущего прошло уже год-полтора. А раку, чтобы развиться в неоперабельную(или операбельную с трудом) форму, достаточно иногда нескольких месяцев.

Виды

Классифицируя эту патологию, можно выделить следующие её виды:

1. Псориазоподобная форма. Характерна высыпанием на соске и ареолах мелких пузырьков бледно-розоватого оттенка. Сверху такая папула прикрыта сухой чешуйкой, временами регулярно отшелушивающейся. Именно эта форма рака зачастую вводит в заблуждение своей похожестью на псориаз с его регулярным зудом, особенно в тепле и по ночам.
2. Язвенная форма. На груди, часто даже вне соска, образуются язвочки с центральным углублением, похожие на кратеры вулканов.
3. Экзоматоид в острой стадии. Внешне выглядит как мелкие высыпания в области соска, которые по прошествии некоторого времени перерождаются в более крупные язвочки.
4. Хроническая форма экзоматоида. Поверхность язвочек, покрывших сосок и околососковую область, покрывается корками. При их снятии или расчёсывании поверхность напоминает опревшую.
5. Опухолевая форма. Около соска при пальпации прощупывается плотная опухоль. Сосок втянут внутрь молочной железы, на возбуждение не реагирует.

Проявления

В половине всех зафиксированных случаев можно наблюдать трансформацию области соска. У 40% этой половины пациенток во время тщательного осмотра обнаруживают опухолевый узел именно с этой локализацией. В общей же статистике онкологии рак Педжета занимает от 0,5 до 5% всех случаев поражения груди в виде протоковой, сосково-альвелярной и лимфатической карциномы.

На первой стадии и в форме псориаза многие принимают первичные раковые признаки за аллергию или псориаз и применяют для успокоения зуда кортикостероидные мази, которые могут как облегчить течение болезни, так и даже скрыть на некоторое время симптоматику.

По мере развития течения болезни начинаются специфические выделения из соска, оставляющие следы на бюстгальтере. Сосок может как сделаться плоским, неразличимым на фоне ареолы, так и втянуться внутрь, образуя на своём месте впадину. В большинстве случаев рак развивается только на одной железе, хотя встречаются случаи и билатерального развития болезни.

Те же самые признаки – чётко очерченная локализация поражений, зуд, провал соска, отшелушивание эпителия и изъязвление наблюдаются и в случаях рака Педжета у мужчин. Только протекание этой болезни у них более быстрое и тяжёлое от того, что протоки более короткие и редуцированные, а расположение лимфоузлов ближе к грудной мышце, чем у женщин. Естественно, терминологически такая форма рака Педжета звучит не как «рак млечной железы», а «рак грудных желез» – из-за естественного отсутствия способности мужского организма вырабатывать молоко, что, в свою очередь, обусловлено отсутствием нужных для этого гормонов.

Развитие болезни

Начало болезни неявное, слабо выраженное. Диагноз по первой стадии выставляется крайне редко именно из-за смазанности картины и её похожести на другие заболевания не онкологического генеза. Для классификации патологии принято делить её течение на 4 стадии:

1. Нулевая, редко диагностированная. Опухолью поражён только эпидермис, протоки не затрагиваются, глубинное поражение отсутствует.
2. Первая стадия. Поражаются протоки, есть внешние изменений в области соска, постепенное развитие рака в глубинных тканях груди.
3. Вторая стадия. Злокачественное поражение проток, или собственно внутрипротоковый рак млечной железы.
4. Третья стадия. Инвазия протокового рака, массированное изменение тканей, множественные опухолевые очаги.

Диагностирование рака Педжета затруднено на первых стадиях заболевания, поэтому его выявление на этих стадиях врачом может даже вызвать недоверие у пациентки. В любом случае не следует отказываться от гистологического исследования, когда на пробу берутся эпидермис или подлежащие глубоко под соском и ареолой области железистые области.

На более поздних стадиях все симптомы более очевидны: шелушение кожи на соске на фоне раздражения его поверхности, проваленность самого соска внутрь молочной железы убедят женщину лучше всяких словесных аргументов, главное всё это показать и объяснить комплексно. Застойная инфильтрация эпидермиса, отёки, эрозии, изъязвление с образованием корочек на поверхности – такие изменения характерны для болезни при её развитии во вторую и третью стадии.

Кроме внешних признаков, можно ориентироваться на сугубо индивидуальные ощущения, выявляемые у женщины путём опроса лечащим врачом, а именно: пощипывания, зуда и жжения в области соска и усиления чувствительности вплоть до всей области ареолы.

Диагностика

Когда выявлены косвенные признаки заболевания, следующим этапом выявления клинической картины должно стать

1. Цитология. Это метод исследования путём соскоба с поверхности поражённого соска и ареолы содержимого изменённого эпидермиса.
2. Гистологическое исследование. Представляет собой микрокопирование участка поражённого органа с исследованием на уровне клеток.
3. Маммографическое исследование молочных желез.

Начиная с первой стадии опытный врач-онколог может определить характер опухолевого поражения пальпацией, определяя подвижность опухолевого узла сначала отведением в сторону руки пациентки, а затем прижимая её руку к груди, одновременно фиксируя опухоль ладонью. Если опухоль во время этой процедуры остаётся неподвижной, можно констатировать её врастание в мышечную ткань.

Степень поражения соска: захватив его пальцами одной руки, раскрытой ладонью второй, плотно прижатой к груди, смещают сосок. Если во время этой процедуры опухоль остаётся неподвижной, значит, нет её инфильтрации в сосок. Если же она сдвигается – степень поражения ткани молочной железы выше, налицо симптом Прибрама. Рост опухоли вглубь, вдоль протоков, вызывает хорошо заметный на второй и третьей стадиях провал соска вглубь.

Аппаратные методы обследования

• Осмотр млечных желёз с пальпацией проблемных и подозрительных участков
• Консультация у маммолога и онколога
• Ультразвуковая диагностика
• Маммография
• МРТ
• Цитология мазков
• Биопсия вызывающей подозрения железы
• Мазок-отпечаток сосковых выделений (позволяет напрямую обнаружить клетки Пейджета).

Маммография делается в трёх проекциях – для более точной идентификации именно данного вида рака и исключения опухолей другой этиологии.

УЗИ, позволяет визуализировать состояние протоков, что существенно облегчает в дальнейшем проведение радикальных операций. А магниторезонансная томография может определить ещё не проявившиеся клинически изменения, а это очень важно при определении зоны иссечения опухоли во время операции.

А способность переродившихся в опухоль Пейджета внутрипротоковых клеток накапливать в себе радионуклиды, такие, как изотоп 99тТс, помогают при таком методе точной диагностики, как сцинтиграфия.

Проведение биопсии сосково-ареольной области после пальпации новообразований позволяет поставить точный диагноз уже на этапе подготовки к хирургическому вмешательству. И исключить экзему, псориаз, дерматиты, инфекционно-паразитарные заболевания вроде чесотки, поверхностную базилиому и меланому. Необходимо распознать отсутствие микозов, герпеса, туберкулёза, при котором бывают похожие аномалии молочной железы, и сифилитическому поражению тканей груди.

Лечение

Лечение затруднено стойкостью онкоклеток и их быстрой адаптации к изменяющимся условиям среды при попытках терапевтического, радиологического или гормонального лечения. Указанные способы могут стать действенными только на первых стадиях болезни, когда ни УЗИ, ни маммография не выявили глубже лежащих уплотнений. На этих стадиях целесообразно хирургическое удаление сколько-нибудь поражённой ткани – из-за опасности метастазированния раковых клеток. На более поздних стадиях рака Педжета целесообразна мастэктомия – удаление грудной железы.

Хирургами-онкологами применяются разные методики мастэктомии – в зависимости от тяжести патологического состояния, стадии болезни, общей иммунной картины у пациента, способности его организма переносить те или иные процедуры при инвазивных формах данной онкологии и глубоко распространившейся протоковой карциноме.

Мастэктомия по Холстеду

Проведение радикальной мастэктомии по Холстеду подразумевает удаление больной груди одним блоком вместе с грудными мышцами (и большой, и малой), и с подмышечными узлами. Недостаток метода — чрезмерная обширность иссечения, косметическое уродство постоперационного поля и ограниченная подвижность руки со стороны удалённой молочной железы из-за практического отсутствия мышцы. Осложняется постоперационное состояние и отёками лимфы, вызванное иссечением лимфоузлов в подмышечной впадине.

Поэтому методика Холстеда была впоследствии модифицирована с применением более щадящей методики операции по Пэйти, предусматривающей лампэктомию,при которой грудная ткань не удаляется полностью, а вырезается и иссекается на 1 и 2 стадии участок самой опухоли и области, прилегающей к ней в радиусе 2-3 сантиметра. После завершения удаления опухоли глубокая прошивка операционного поля не делается, швами область удаления не травмируется. Дренаж раны в связи с этим не проводится. Он возможен только при дальнейшем и неизбежном удалении лимфоузлов I-III уровней, осуществляемых также щадящим методом через продольную резекцию вдоль большой грудной мышцы, без её удаления.

Метод этот требует опыта и виртуозного владения методикой операции, но он с лихвой окупается лучшим психоэмоциональным состоянием женщины, у которой удалось сохранить грудь. В сочетании с химиотерапией и радиологией метод позволяет как минимум на 5 лет (а в благоприятных случаях – и намного дольше) сохранить жизнь и работоспособность прооперированной пациентки.

Квадрантэктомия

Другой, примерно столь же щадящий метод иссечения опухоли – квадрантэктомия. Во время этой операции удаляется ¼ ткани, содержащей опухоль. По её окончанию проводят удаление I-III уровня лимфоузлов из подмышечной впадины, затем назначается лучевая терапия с помощью кобальтовой пушки. По эффективности, согласно статистики послеоперационных осложнений и случаев эффективного выздоровления, метод не уступает мастэктомии по Хостеду. В дальнейшем возможна реконструктивная маммопластика с формированием соска и ареола.

Но прогноз в случае третьей стадии рака неблагоприятен – даже после радикальной операции сохраняется опасность возобновления болезни вследствие инфильтрации одиночных клеток в окружающие ткани (а ихбывает невозможно выявить никакими методами исследования), и особенно это касается лимфоузлов в подмышках. Антиэстрогенная гормонотерапия, а также лучевые и терапевтические методы воздействия на послеоперационное поле в этом случае должны дополнить хирургию и дать хотя бы 50% гарантию выживания на ближайшие несколько лет.

Почему возникает рак Педжета

Среди физиологических особенностей женского организма (а именно у женщин рак Педжета фиксируется чаще, чем у мужчин, примерно в 10 раз), гормонально-обусловленная эмоциональность занимает не последнее место. Более быстрый обмен веществ и столь же быстрая смена настроений вызвана работой половых гормонов, жёстко завязанную на месячный цикл, а по большому счёту – на чередование циклов пролиферации – инволюции, то есть на периоды усиления половой активности и способности к размножению и уменьшения такой активности. Всё это напрямую связано с «активностью-неактивностью» тканей млечных желёз. А активность этих тканей, в свою очередь, завязана на работу гипоталамуса в коре головного мозга.

Образующиеся в яичниках и в надпочечниках прогестерон и эстрогены, как и синтезируемый в гипофизе фолликуло-стимулирующий гормон оказывают прямое действие на пролиферацию, то есть деление эпителия, не выходящее по своей скорости за рамки нормальной скорости деления. Этот эпителий выстилает выводные протоки, в которые выходят образующие их более мелкие протоки из долек млечных желез.

Стресс как фактор

Любой психоэмоциональный сбой в виде сильного стресса, длительных переживаний, а тем более мутагенные факторы в виде химических загрязнений при неблагоприятной экологии или радиологическое воздействие каких-то внешних факторов вызывает рассогласованность в работе этих тончайших систем гормонального регулирования. И в первую очередь страдает механизм «пролиферация-инволюция», при сбое в работе которого появляются локальные очаги бесконтрольного и избыточного деления эпителиальной ткани – что со временем вполне может перерасти в злокачественную опухоль, стать началом онкологического неконтролируемого деления клеточной ткани, где бы она ни находилась. А так как наиболее тесно связана с гормонами репродуктивная система человека, то и страдают, в первую очередь, системы вынашивания плода и процесса родов(матка, вульва), а также млечные железы, включающиеся в цикл деторождения уже на ранних стадиях беременностей – в них происходит перестройка и умножение млечных протоков, грудь увеличивается в объёме.

Немалую роль в возникновении онкопатологий может играть генетическая, предрасположенность. В результате исследований удалось выявить некоторые гены и их участки, имеющие избыточную возбудимость на изменения окружающей среды.

Причины и профилактика

Некоторые факторы могут способствовать возникновению рака:

• В семье были заболевания этой формой рака. Парадокс ситуации в том, что склонность к возникновениюболезни чаще всего выявляется по мужской линии и у мужчин.
• Плохая экология в месте проживания, включая обилие автомобилей с их выхлопами нахождение близко к месту жительства заводов, практикующих выброс газообразных, твёрдых (шлаки) и аэрозольных отходов в атмосферу и в воду.
• Гормональные сбои или неумеренное употребление гормональных препаратов (опять-таки по мужской линии, чаще всего – использование стероидов в бодибилдинге).
• Иммунные сбои.
• Травмы сосков (ссадины, царапины, трещины).
• Некоторые виды инфекций.
• Воздействие излучений, в том числе техногенного происхождения (работа СВЧ-печей, мощные радиолокаторы),а также недостаточная защита от нейтронного потока на атомных станциях и отсутствие предохранения от жёсткого ультрафиолета (защитная одежда, специальные кремы).
• Контакты с канцерогенами.
• Некоторые виды алкоголя (абсент, мескаль)
• Курение, включая и пассивное.

Большую группу факторов, вызывающих рак, составляют канцерогены, особенно их химическая часть. Это могут быть:

• Асбест;
• Мышьяк и его соединения;
• Химические продукты на основе бензола;
• Кадмий и его производные;
• Красители, полученные химическим синтезом;
• Этиловые соединения»;
• Формалин;
• Никелевые сплавы и порошковый никель;
• Фосфаты с содержанием фосфора-32;
• Плутоний-239 его аэрозольные производные;
• Кремнезём;
• Тальк с асбестовыми включениями.

Производства с увеличенным риском заболеть раком Педжета:

• Изготовление резинотехнических изделий на заводах искусственного каучука;
• Выплавка алюминия или никеля (Братская и Норильская группы заводов);
• Коксохимическое производство;
• Производство, ремонт и массовая перевозка обуви на подошве из искусственного каучука;
• Ремонт кровель с заливкой битумом или другими видами каменноугольной смолы
• Шиномонтаж;
• Изготовление мебели из ДВП и МДФ, которые изготавливаются путём прессования деревоотходов эпоксидными смолами, содержащими формальдегид;
• Очистка дымоходов;
• Занятия живописью – многие художественные краски сделаны на основе кадмия и других канцерогенных металлов.

Частые вопросы

Какие основные принципы лежат в основе теории возникновения рака Педжета?

Теория возникновения рака Педжета основывается на предположении, что рак возникает из клеток, которые прошли через несколько последовательных стадий преобразования, начиная с нормальной клетки и заканчивая злокачественной опухолью.

Какие факторы играют роль в возникновении рака согласно теории Педжета?

Согласно теории Педжета, факторы, такие как мутации генов, воздействие канцерогенов, иммунные нарушения и воспаление, играют роль в прогрессировании клеток от нормальных к злокачественным.

Каковы последствия теории возникновения рака Педжета для разработки методов лечения и профилактики рака?

Теория Педжета помогает углубленно понять механизмы развития рака, что в свою очередь способствует разработке новых методов лечения и профилактики рака, направленных на предотвращение прогрессирования клеток от нормальных к злокачественным.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Изучите теорию мутации генов, которая предполагает, что рак возникает из-за мутаций в генах, контролирующих клеточное деление. Понимание этой теории поможет вам осознать важность здорового образа жизни и предотвращения мутаций.

СОВЕТ №2

Ознакомьтесь с теорией иммунного надзора, согласно которой наш иммунитет способен контролировать и уничтожать потенциально опасные раковые клетки. Поддержание здоровой иммунной системы через правильное питание, физическую активность и управление стрессом может помочь в предотвращении развития рака.