Вирусный гепатит а средней степени тяжести

Острый вирусный гепатит А

Главная > Реферат >Медицина, здоровье

Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сапожникова Георгия Борисовича

диагноз: Острый вирусный гепатит А.

Период угасания симптомов

Средней степени тяжести

с преобладанием цитолитического синдрома

курация – с 29.09.10

Екатеринбург

Общие сведения (паспортные данные)

Сапожников Георгий Борисович

39 лет (22.02. 1971 года рождения)

Место работы «ООО Вода Евразии» — менеджер

Адрес: ул. Пионеров д.10, кв.9

Родственники: жена Наталья Игоревна тел. 89087654678

Экстренная госпитализация 21.09.10

Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А.

Больной предъявляет жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после еды, иррадиирующую в эпигастральную область, купируется в положении на здоровом боку.

При поступлении жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и слизистых, боль в правом подреберье.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 10.09.10, когда впервые появились слабость, головная боль в висках и области лба, насморк, озноб, повышение температуры до 39 градусов (впоследствии держалась в течение двух дней). На второй день заболевания был жидкий бесцветный стул. 13.09.10 обратился к врачу, был поставлен диагноз ОРВИ. Лечился антигриппином — без эффекта. На пятый день болезни произошло потемнение мочи. 21.09.10 при выписке с больничного врач обнаружил пожелтение склер и слизистых, был поставлен диагноз острый вирусный гепатит, больной госпитализирован в 3 инфекционное отделение ЦГКБ №40.

Больной связывает свое заболевание с употреблением сырой воды из непроверенного источника (родник), которое произошло в момент нахождения в командировке в Узбекистане (с16.07 до 23.08).

В контакте с лихорадящими, желтушными больными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта не находился. В семье, на работе подобных болезней не было. Условия питания – предприятия общепита. Сырые молочные продукты, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты не употреблял.

Условия проживания – квартира. Правила гигиены соблюдает.

Общественным транспортом не пользуется, однако часто летает самолетом за границу (за последний год – Индия, Италия, Черногория, Узбекистан).

Случай заболевания первый.

Парентеральных вмешательств за последние 12 месяцев назвать не может. Прививок не делает. Стоматолога не посещал.

Укусам членистоногими, животными не подвергался.

История жизни больного

Родился в Екатеринбурге в 1971 году. Отставания в развитии не было. Работает с 18 лет. Условия работы – офисное помещение.

Перенес ОРВИ – многократно. Ротовирусная инфекция – 2 раза (даты не помнит). Менингит в 4 года. Клещевой энцефалит в 24 года (лечился в 33 ГБ). О детских инфекциях данных не сообщает.

В 2004 году перелом шейного позвонка, сотрясение головного мозга (падение с высоты 4 этажа). Лечился в 24 ГБ.

Аллергологический анамнез спокоен. У родственников аллергических заболеваний нет.

Переливаний крови и ее компонентов ранее не проводилось. Гормональной терапии не производилось.

Вредные привычки отрицает.

Больничный лист с 10.09.10 – на руках.

Данные физических методов обследования.

Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр по частям тела.

Форма головы правильная, средних размеров. Лицо: овальное, симметричное. Глаза, нос, уши – без особенностей. Мимика сохранена. Грудная клетка средней длины. Соотношение передне-задних размеров к поперечному – примерно 0,6. Эпигастральный угол примерно равен 100 градусам. Окружность грудной клетки – 97 см. Лопатки умеренно прилежат к грудной клетке. Живот овальный, средних размеров, не выступает за уровень грудной клетки. Окружность живота на уровне пупка – 78 см. Конечности средней длины. Рост – 174 см, вес – 67 кг. Индекс массы тела –21,1 – норма. Тип конституции – нормостенический.

Осмотр «снаружи внутрь».

Кожа бледная, умеренной влажности, эластичная, теплая на ощупь. Рубцов, сыпи нет.

Конъюнктива слабожелтушная, влажная. Склеры мутные, желтушности нет.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки над большими грудными мышцами – 0,5 см, на животе – 1 см, на плече – 0,5 см. Лимфатические узлы пальпируются: подчелюстные (справа – 2 штуки, безболезненные, эластичные, умеренно подвижные, округлой формы, до 0,5 см размером), подмышечные – с обеих сторон (слева – 2 штуки, справа – 1 штука, овальной формы, около 0,5 см безболезненные, эластичные, умеренно подвижные). Околоушные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, локтевые, плечевые, паховые и подколенные не пальпируются и кожа над ними не изменена. Костная система развита в соответствии с возрастом и полом. Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без видимой деформации. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения не затруднены. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус сохранены, атрофии, судорог нет. При пальпации болезненность в мышцах нет.

Отеков на момент осмотра нет.

Грудные железы безболезненны, без уплотнений.

Щитовидная железа пальпируется перешеек шириной в 0,5 см. Доли не пальпируются.

Исследование по системам.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненные. Выделений из носа, кровотечений нет. Одышки, приступов удушья не бывает. Изменений в области наружного слухового прохода нет.

Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу конституции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см (3 +4 см). Параметры дыхания: тип дыхания – смешанный. ЧД – 16 в минуту. Дыхание небольшой глубины, ритм правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково в симметричных областях. Невидимые деформации не определяются. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках (притупление справа над углом лопатки).

Определение высоты стояния верхушек

2 см над уровнем ключицы

2 см над уровнем ключицы

На уровне поперечных отростков 7 шейных позвонков

Определение ширины верхушек легких (поля Кренига)

Определение нижних границ легких

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края легкого 7 см по средней подмышечной линии. (4 +3 см)

При аускультации легких спереди, сзади, в подмышечной области выявляется везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Смешанное везико — бронхиальное дыхание выслушивается над правой ключицей. Побочных дыхательных шумов, таких как хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения.

При осмотре и пальпации деформация грудной клетки в области сердца не определяется, верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии – несильный, (площадью примерно 3 см2), положительный, совпадает с пульсом на сонной артерии. Сердечный толчок и пульсации аорты и легочного ствола не определяются. Дрожания нет.

Граница относительной тупости сердца

Ширина сосудистого пучка 5 см (2,5 + 2,5).

Абсолютная тупость сердца.

Верхняя граница – по стернальной линии 4 ребро. Левая – в 5 межреберье на 3 см кнутри от границы относительной тупости. В 4 межреберье – на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Правая – по правой стернальной линии в 4 и 5 межреберье.

Ширина абсолютной тупости в 5 межреберье – 5,5 см.

При аускультации – над всеми зонами выслушиваются 2 тона, они приглушенные, монолитные, ритмичные. Над левым желудочком первый тон громче первого. Над основанием – вторые тоны громче первых, акцент второго тона над аортой.

Шумы в зонах аускультации (область верхушечного толчка; II межреберье справа от грудины; II межреберье слева от грудины; у основания мечевидного отростка грудины; точка Боткина – слева у грудины, в месте прикрепления III-IV ребер) не выслушиваются.

При осмотре определяется пульсация дуги аорты, и сонных артерий. При пальпации пульс определяется на подключичных, плечевых артериях, брюшной аорте, бедренных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп. Пульс на парных артериях симметричный. При аускультации над дугой аорты, подключичных, сонными артериями выслушивается 2 тона, над брюшной аортой – 1 тон. Шумы над ними, а так же над почечными артериями не выслушиваются.

ЧСС – 72 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, умеренного напряжения, среднего наполнения, нормальный по величине и форме.

АД 120/85 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Живот при осмотре стоя и лежа: симметричен, средних размеров.. Участвует в дыхании, пупок втянут. При поверхностной ориентировочной пальпации умеренная болезненность в правой подреберной области, участков активной и пассивной резистентности нет. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Тонус мышц передней брюшной стенки понижен. Расширения поверхностных вен нет. Видимых пульсаций нет. Пупочное кольцо не расширено. Перемычки прямых мышц живота не пальпируются. Расхождений апоневроза не выявлено.

Край печени пальпируется на 3 см ниже правой реберной дуги. При пальпации край несколько заострен, ровный, эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в его проекции не обнаружено.

Размеры печени по Курлову: 12:8:7,5 (см).

При инспираторно-диафрагмальной пальпации селезенку в положении на спине и по Сали пропальпировать не удалось. При перкуссии селезенки определяется длинник – 6 см и поперечник – 3 см.

При осмотре поясничная область симметричная с обеих сторон. Кожа над почками не изменена. Выбуханий не выявлено. При пальпации напряжения тканей, болезненности, местного повышения температуры, отеков нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении пациента стоя и лежа почки пропальпировать не удалось.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система: менингеальных, энцефалитических симптомов нет, сухожильные рефлексы в норме, патологические рефлексы не определяются.

На основании эпидемиологических критериев: выезд в Узбекистан (с 16.07 до 23.08), питье сырой воды из непроверенного источника (родник).

наличие продромального периода (лихорадка до 39 градусов, синдром интоксикации — слабость, головная боль, озноб), ринит.

диспепсический синдром, потемнение мочи и ахолия кала

Предварительный диагноз: острый вирусный гепатит А.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А – заболевание, передающееся преимущественно фекально-оральным путем, поражает печень. Проявляется интоксикацией, увеличением печени и нередко желтухой.

Причиной возникночения заболевания является вирус гепатита А – “энтеро вирус типа 72”, который существует в нескольких вариантах и видах.
Особенность вируса гепатита А в том, что он устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4 ‘C — несколько месяцев или лет. Уничножить вирус можно только при воздействии на него температурой 100 ‘C в течение 5 мин.

Заражение вирусом гепатита А происходит от больных, которые находятся в так называемом “инкубационном периоде”,- т.е. вирус уже попал в организм человека, развивается и размножается в нем, но клинических проявлений еще нет и человек еще не знает о том, что он болен. Возможны скрытые (бессимптомные) варианты течения болезни, при которой больной не изолирован в больницу, так как не знает, что он болен и не обращается к врачу. В то же время он является источником распространения вируса. Эти больные (со стертыми и безжелтушными формами гепатита А)имеют наибольшее эпидемиологическое значение , количество таких пациентов может в 2-10 раз превышать число больных желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.
Заражение происходит с водой и пищей, — так называемый “контактно-бытовой” путь передачи заболевания. Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гапатита А. Возможен «крово-контактный» механизм передачи вируса гепатита А в случаях нарушения правил проведении переливания крови, внутривенных инъекций и, даже стоматологических операций (удаление зуба) и манипуляций. А вот наличие воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц.

Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет. Повторные заболевания гепатита А встречаются редко.

Гепатит А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.
После заражения вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь и с кровью порадает в печень. Вирус оказывает прямое патологические воздействие на печеночные клетки ( гепатоциты), вызывает их воспаление и нарушение функции.
В дальнейшем, размножение вируса прекращается и он выводится из организма больного.Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются крайне редко.
Гепатит А характеризуется многообразием клинических проявлений. Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести, тяжелую. Осложнением заболевания являются рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.
Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный период ( период от момента попадания вируса в организм до момента появления первых выраженных симптомов заболевания), продолжительностью в среднем 5-7 дней.
Наиболее часто болезнь начинается так: повышается температура тела до 38…40 ‘C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота чувство дискомфорта в области печени и желудка. Спустя 2-4 дня изменяется окраски мочи, она приобретает цвет пива или чая, обесцвечивается кал, иногда возможен понос. В этот период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, надавливание на них весьма чувствительно. Для установления точного диагноза производят биохимические обследования крови.

Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным диагностическим признаком гепатита А.

В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни и достигает “шафранного” оттенка при тяжелых формах заболевания.

Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в пределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические симптомы).

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признакрв болезни. С исчезновением желтухи наступает период восстановления, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, угасают вегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки.
У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы также заканчиваются выздоровлением больных.

Ознакомьтесь так же:  Как передается гепатит и его симптомы

Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. Смертность не превышает 0, 04%.

Лечение гепатита А проводят в инфекционном стационаре.Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол №5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период восстановления назначают желчегонные препараты.

Профилактика. Как уберечь свой организм от заболевания гепатитом А? В первую очередь соблюдением эоементарных санитарно-гигиенических правил,- мыть руки с мылом перед едой, не использовать в пищу пищевые продукты сомнительного происхождения, не пить воду из неизвестных источников и открытых водоемов. К сожалению,активная иммунопрофилактика гепатита А еще не разработана.

Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести

Жалобы на повышение температуры, слабость и снижение аппетита. Желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии. Обоснование клинического диагноза. Противоинтоксикационное и общеукрепляющее лечение при вирусном гепатите А.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


ФИО, 25 лет.


Клинический диагноз:


Основной: вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести


Осложнения основного: не выявлено


Сопутствующий: не выявлено


студент 7 группы V курса


лечебного факультета


А.А.Бахвалов


курация — 11. 09. 2001


Ярославль 2001


Паспортная часть

Ярославский техникум бытового сервиса, преподаватель

диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит

диагноз при поступлении: вирусный гепатит

клинический диагноз: основной — вирусный гепатит А средней тяжести, желтушная форма

осложнения — не выявлено

сопутствующий — не выявлено

курация 11 сентября 2001 г.

На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38С, слабость, снижение аппетита.

Больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в инфекционную клиническую больницу №1 с диагнозом «вирусный гепатит», где после обследования ей был выставлен клиничский диагноз «вирусный гепатит А средней тяжести» и назначено соответсвующее лечение, в результате которого наблюдается динамика к выздоровлению.

5 месяцев назад роды, внутривенные манипуляции за 6 месяцев отрицает, сырую воду не пьет. По мнению больной, инфицирование произошло из-за недоброкачественного мытья овощей и фруктов, купленных на рынке.

Родилась в 1976 году в Ярославле. Менструации с 13 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные; месячный цикл установился сразу, нарушений цикла не было. Замужем, один ребёнок (5 мес), беременность одна: закончилась нормальными родами. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими. Условия питания считает хорошими, ест умеренно. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, паротит, ветряная оспа, корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наслед-ственность не отягощена. Операций не было. Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 55 кг, рост 161 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.

Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см.

Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые губ, носа, рта — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений — 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 79 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 100, диастолическое 60 мм рт.ст.

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.

При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит, А — острая циклическая болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением печени и проявляющаяся синдромом интоксикации, увеличением печени и нередко желтухой.

Возбудитель — вирус гепатита, А — энтеровирус типа 72. Вирус гепатита, А устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться несколько недель или месяцев. Вирус инактивируется при температуре 100⁰ С в течение 5 минут. Чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору.

Источником заболевания являются больные с безжелтушной, субклинической инфекцией или больные в инкубационном и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются вирус гепатита А. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами гепатита А.

Ведущий механизм заражения гепатитом, А — фекально-оральный, который реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гепатита А. Возможен «крово-контактный» механизм передачи возбудителя заболевания в случаях нарушения правил асептики при проведении парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А.

Восприимчивость к данному заболеванию всеобщая. Гепатиту, А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Повторные заболевания этой инфекцией встречаются редко.

Гепатит, А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную.

По длительности течения: острую и затяжную.

По степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести, тяжелую.

Исходы: выздоровление без остаточных явлений, с остаточными явлениями — постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит).

Инкубационный период гепатита, А продолжается в среднем 21–28 дней (от 7 до 50 дней).

Продромальный период составляет в среднем 5–7 дней (от 1 — 2 до 14 — 21 дня) и характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в различных вариантах.

Наиболее часто наблюдается «лихорадочно-диспепсический» вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38–40⁰С в течение 1–3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота, чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2 — 4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию.

В этот период отмечается увеличение печени и иногда селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2–3 недели. Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений.

В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое нёбо) и склеры, в дальнейшем — кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни.

С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции (продолжительностью от 1–2 до 8–12 месяцев). В это время у больных нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки. У 5 — 10% больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев.

Исход гепатита, А обычно благоприятный. Полное выздоровление характерно для 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизменностью остальных показателей.

Развитие хронического гепатита, А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко.

Диагноз устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным гепатитом, А или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации гепатита, А), клинических показателей и результатов лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз гепатита, А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией.

Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период реконвалесценции назначают желчегонные препараты и спазмолитики.

Реконвалесценты гепатита, А подлежат диспансерному клинико-лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3 — 6 до 12 месяцев и более при наличии остаточных явлений.

Профилактика

Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от вируса гепатита, А, — залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлоросодержащими препаратами. Активная иммунопрофилактика гепатита, А не разработана.


Участковый терапевт Загравская В.А.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Вирусный гепатит А (вопросы клиники, диагностики и лечения)

Автореферат диссертации по медицине на тему Вирусный гепатит А (вопросы клиники, диагностики и лечения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕЯИЦИНЗШ ИШТИТУТ

На правах рукописи УДК 616. 36-002-022:578.891] -07-08

НАУМОВ Валерий Алексеевич

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ) 14.00.10 — Инфекционные болсани

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена £ Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте, Окружном военном госпитале N333 МЗ России, Новосибирском институте биоорганической химии СО РАЕ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Белов;

член-корреспондент АЕН РФ, доктор бИологи. : . ческих наук, профессор Н. П. Игртвецов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Колесникова;

доктор медицински наук, профессор 9. косна- • «

Ведущее учреждение — Московская Медицинская академия им. С. к Сеченова. .’■••■- 1 ‘ ■

Защита состоится ‘»/’/» 1992г. 6 V/ часов на

, заседании специализированного совета К 084.52.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 62, тел 99-16-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. Автореферат разослан «уО» 1992г.

Ученый секретарь специализированного

совета, доцент а С. Семьянова

ощш шушеркстша ршгы

Актуальность про б. л ем и. Вирусным гепатитам принадлежит- одно кз первых мест в общей структуре инфекционных заболеваний, и при этом не усматривается тенденция к ее снижению ( м. И. Наркевич.Г. Г. Онищенко, 1990 ). Разработка и внедрение в практику методов этиологической диагностики вирусных гепатитов обеспечили возмояйость на основании объективных критериев более четко и достоверно отграничивать вирусный гепатит Л от других вирусных гепатитов: вирусного гепатита В,С,Д И Е.

В процессе _зткх исследований был существенно поколеблен ряд положений, касающихся вопросов патогенеза вирусного гепатита А, его клиники и эпидемиологии. В соответствующих приказах й инструктивных указаниях для отграничения вирусного- гепатита А от других вирусных гепатитов рекомендовалось ориентироваться на анамнестические данные, отсутствием в анамнезе указаний на Па-рантеральные вмешательства, трансфузий крови и ее препаратов определялась возможность достоверного отграничения вирусного гепатита Л от вирусного гепатита В, и вирусного гепатита В.ассоции—рованного с дельта инфекцией, а такте гепатитов ни А ни В. Отсутствие парентерального пути передачи вируса гепатита А объяснялось якобы непродолжительностью вирусемил, но начиная с 1981 года ( Seeberg 3. , st al. ,1981; Barbara J.A.J. , et al. , 1982; Ho- ling F. B. , et al. , 1983; Sherertz R. J. , et al. ,1984 ) стати все чаще появляться сообщения о случаях пострансфузионного гепа-ти’ .1 А. Вопрос о продолжительности вирусемии при вирусном гепатите А не может считаться решенным. В монографии Р. П. Венцэля » Внутриболышчные инфекции » ( 1990, русский перевод ) содержатся • указания, что вирус гепатита А может быть обнаружен в фекалиях за 2-3 недели до появления г.елтухи и еще в течение 8 дней после ее развития. Исследования о возможности выделения вируса ГА с мочой и слюной’остается спорными:

Уточнение продолжительности вирусемии с применением вирусологических методов сопряжено с больсими техническими трудностями и экономическими затратами.

С развитием генной иигенерии этот вопрос может найти по-

дожительное решение, в сущности, при минимальных затратах времени (Д. Г.Кнорре, 1989).

Существенно поколеблено в последнее время и мнение, что вирусный гепатит А всегда имеет доброкачественное течение и острый процесс обязательно заканчивается выздоровлением (К. IL Иванов, В. Н. Корягин, 1992; С. И. Редечкина и соавт., 1992). Holingér F. В., Khan N. С. ( 1983 ) описали случай гибели больного вирусным гепатитом А, осложненным острой печеночной энцефалопатией.

Изучению показателей клеточного иммунитета при вирусных гепатитах посвяшено большое количество работ (А. Ф. Блюгер и соавт. 1985j X. М. Векслер и соавт. , 1982; В. А. Усонис, 1991; а М. Кучер, 1987 и др.), но они носят противоречивый характер. Большинство авторов указывают, что при вирусном гепатите А отмечается активация субклассов индукторов/хелперов и киллеров/суп-рессоров, но остается нерешенным кардинальный вопрос: являются ли эти изменения в показателях клеточного иммунитета защитными или патологическими,требующими применения средств иммунокоррегнрую-щей терапии,для целей превентивного лечения возможных неблагоприятных исходов.

Цель работы — усовершенствование методов специфической диагностики вирусного гепатита А, уточнение длительности вирусе-мии, характера иммунного ответа, эффективности иммуномодулятора тимогена, а также разработка критериев прогнозирования затяжных форм вирусного гепатита А.

Основные задачи исследования:

1. Установить возможность диагностики вирусного гепатита А с применением молекулярных зондов для выявления вирусной РНК в сыворотке крови, слюне и моче.

2. Изучить длительность вирусемии у больных вирусным гепатитом А при помощи методов молекулярной гибридизации.

‘3. Изучить диагностическую ценность определения бета-2-микроглобулина и сывороточного ферритина для оценки активности инфекционного процесса,восстановительных процессов в печени и прогнозирование затяжных форм вирусного гепатита А.

4. Изучить характер клеточного и гуморального иммунитета у больных вирусным гепатитом А.

5. Дать оценку эффективности применения иммуномодулятора тимогена на клинико-иммунологические повйватели у больных вирусным гепатитом-А.

Научная н о в и а н а:

1. Впервые показана возможность выявления вирусной РНК гепатита А с помощью молекулярных зондов на основе фага ЮЗ, для целей ранней диагностики субклинических и июлтушых форм вирусного геп*#и*а А;

й. Йгервые установлено, что вирусемия у больных ВГА может сохраняться длительно до 33 и возможно более дней;

а Доказана высокая информативность определения антИ-ВГА 1вМ иммуноферментрым методом в слюне с цель» диагностики вирусного гепатита А:

4. Докаеана высокая информативность исследования сывороточного ферритина и -бета-2-мйкроглрбулина для оценки восстановительных процессов в печени, длительности инфекционного процесса и прогнозирования затяжных форм вирусного гепатита А;

5. Показана целесообразность клинического использования иммуномодулятора тимогена для лечения больных вирусным гепатитом А, но.его применение не оказывает’ влияние на количественный состав иммунокомпетентных клеток.

Практическая значимость работы:

Результаты изучения диагностической ценности методов молекулярной гибридизации для детекции вирусной РНК гепатита А, а та-же определение анти-ВГА 1еМ в слюне иммуноферментным методом, свидетельствуют о их высокой информативности,специфичности, и могут быть рекомендованы для широкого их внедрения в практику-лабораторий практического .здравоохранения для целей диагностики субклинических и жэлтгшных форм вирусного гепатита.

Разработан и апробирован комплекс доступных к широкому использованию иммунологических методов, позволяющих прогнозировать затяжные формы вирусного гепатита А и оценивать активность инфекционного процесса и. полноту выздоровления.

Показана.целесообразность включения в комплекс средств

• патогенетической терапии больных вирусным гепатитом А препарата тишгена.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С применением методов молекулярной гибридизации, вирусная РНК гепатита А может бьгеь выявлена в сыворотке крови и слюце.

2. Вирусемия у больных вирусным гепатитом А может’ быть длительной, доотигая 4-х и более недель, но ее продолжительность не оказывает существенного влияния на клинические проявления болезни.

3. Определение сывороточного ферритина и бета-2-микрогдобудила обеспечивает возможность объективной оценки восстановительных процессов в печени и продолжительности «инфекционного процесса.

4: У больных вирусным гепатитом А наблюдаются выраженные изменения оо стороны показателей клеточного и гуморального имму-. цитата, которые следует рассматривать как адекватную реакцию на инфицирование организма вирусом. гепатита А.

Б. Включение препарата тимогена в комплекс.средств патогенетической терапии больных вирусным гепатитом А обеспечивало сокращение продолжительности интоксикации, желтухи, гепатомега-способствовало более быотрой нормализации измененных биохимических показателей. Частота затяжных форм вирусного гепатита А сокращалась в 2,6 раза.

Апробация диссертации. Материалы дисоертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции » Практические вопросы клинической иммунологии » ( Москва,октябрь,1989 ).

2. Научно-практической конференции » Актуальные вопросы клинической медицины и медицинского обеспечения войск » врачей

• Сибирского военного округа ( Новосибирск,декабрь,1989 ).

3. Заседании Новосибирского общества инфекционистов ( Новосибирск, февраль, 1992 ).

4. Заседании Новосибирского общества терапевтов ( Новосибирск, февраль, 1992 ).

В завершенном виде диссертационная работа апробирована на

заседании кафедр инфекционных болезней лечебного и педиатрического факультетов НОТКЗМИ. 2 октября 1992 г.

Вн е д рение результатов исследования; Результаты исследований внедрены в практику работы -Красноярского, Томского гарнизонных госпиталей, 333 окружного военного госпиталя Сибирского военного округа.и педагогический процесс кафедры инфекционных болезней НОТКЗМИ.

Публикация результатов исследований:

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и получена приоритетная справка на изобретение (N6066815 от 22.07. 1992г. )

Структура и объем диссертац и И:

Диссертационная работа состоит из введения, ‘обаора литературы (часть 1) и материалов собственных исследований (частьй). Заключения, выводов, практических рекомендаций и списка- литературы.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 20 таблицами и 5 фотографиями. Список цитируемой литературы включает 189 источников (102 отечественных и 87 зарубежных работ).

Работа выполнялась в 1989-1992 г. г. на кафедре инфекционных болезней Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, в лабораторий молекулярной биологии гека института биоорганической химии СО РАН, и в 333 Окружном военное госпитале Сибирского военного округа в соответствии с планом научно-исследовательских работ институтов и военного госпиталя.

Матери а л и и к е т о д ы. Под клиническим наблюдением находилось 123 больных с жлтуиной. формой вирусного гепатита А. Из них m nnisîenra с легкой, и 53 со средп^тя-‘л-г. cri п’-нью тяготи, a vu: го 7 с тттш (пгкшчтя) штклич^»«»

Кроме того, обследовано 414 человек, бывщцх в очагах вспышек вирусного гепатита А.

Среди заболевших и контактных, все были лица мужского пода. Из них 862 в воврасте от 18 до 25 лет.

Обследование и лечение больных проводилось на Саве 333 Окружного военного госпиталя. Всем больным назначалась базисная терапия, а 71 пациент составили группу, получавшую иммунокор-регирующую терапию тимогеном.

Пробы крови забирали в динамике: на 2-Б-е; 12-14-е; 19-Й1-е сутки вабодевания, а далее через 2-4-6-12 месяцев и 1.6 года наблюдения.

Оценку субпопуляционного состава Т-лимфоцитов проводили в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (М. ,1опс1о1,1972), выделяя беаосадочные, восстановленные, тотальные, ранние, комплексные, Е-розеткообраэующие клетки.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли им-мунотурбодиметрическиы методом на биохимическом анализаторе СХ-4 (США).

Определение сывороточного ферритина, бета-2-микроглобули-,на,маркеров вирусных гепатитов А и В осуществляли методами радиоиммунологического и иммуноферментного анализа с помощью тест-систем, выпускаемых Хозрасчетным объединением «Радиопрепарат» ИЯФ АН УС НГ (г.Ташкент), Киевским межреспубликанским отделением «Изотоп» и АК «ДИАВЕКТ», НПО «ВЕКТОР» (п. г. т. Кольцове, Новосибирской области).

Конструирование 32Р- и биотин-меченных зондов проводилось методами генной инженерии в Институте биоорганической химии (лаборатория молекулярной биологии гена, эав. отд. д. б. н. ЕЕ Мертвецов) СО РАН, г. Новосибирск.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЁЮВДЕНИВ

Показатели клеточного и гуморального иммунитета £ больных вирусным гепатитом

Исследование иммунной системы первого уровня проводилось

всем поступавшим в стационар больным в течении всего периода заболевания.

Анализ результатов определения иммунокомпетентных клеток у больных.ВГА позволил выявить существенные отклонения количества различных субклассов Т-лимфоцитов. Так, при остром ВГА у 40% па, циентов в разгар заболевания количество тЕ-РОК достоверно уменьшалось: при легкой степени тяжести до 56.2+1.2%, при среднетяже-лой до 62. lil.CZ. Нормализация этого показателя наступала на 2-й неделе заболевания, что, как правило, совпадало с регрессией симптомоь интоксикации и обратным развитием желтухи. В период выздоровления уровень тЕ-РОК достигал нормальных величин (68.2±1.4Х и 68.5±1.0%). Однако, следует отметить, что у 12.7% больных со среднетяжелой степенью тяжести после нормализации тЕ-РОК, на 3-й неделе заболевания, вновь отмечалось снижение тотальных Е-РОК, показатели которых нормализовались на 4-й неделе.

В разгар заболевания отмечено достоверное, увеличение относительного количества Т-супрессоров (вЕ-РОК) — 49.1±0.12%, Т-хел-перов (рЕ-РОК) — 44.3±1.6%, без нарушения показателя иммунорегу-ляторного индекса (рЕ/вЕ-РОК). По мере угасання клинических признаков заболевания происходила нормализация Т-супрессоров (28.8+1.6%), и Т-лимфоцитов, выполняющих функцию хелперов (рЕ-РОК) (36.1+0.9%) на 2-й неделе желтушного периода У 15.3% больных со средней степенью тяжести, активация субкласса килле-ров/супрессоров была более продолжительной, и ее показатели нормализовались на 3-й неделе болезни, а у 6.4% больных с затяжным течением заболевания имело место волнообразное: повышение вЕ-РОК, которые нормализовались лишь на 4-й неделе заболевания.

Касаясь вопроса изучения гуморального иммунитета у больных ВГА, следует отметить, что содержание сывороточного иммуноглобулина М при поступлении в стационар било повышено у 65% обследованных. Среднее содержание 1дМ составило при легкой степени тяжести 2,8+0,1 г/Ц при среднетяжелой — 3,12+0,6 к/1. В 35% случаев содержание 1&М было в пределах нормы, из них на 2-й недоле желтушного периода у 12,6% больных зарегистрировано повышение 1дМ. Нормализация 1еМ у 29,1% Сольных происходила на 2-й »-»Д’.’Л-? жс-лтушного периода, а в (53,9% на 3-й неделе. СледУс-т от-

метить,, что у 79,1% больных с затяжным течением ВГА уровень IgK; нормализовался на.б-й неделе заболевания.

Содержание иммуноглобулина класса Q (IgG) в сыворотке крови больных ВГА при поступлении было повышенным в 96. IX случаях;. Среднее содержание IgS составило при легкой степени тяжести 16, С il.6% g/L, при среднетяжелой — 18.2+1,3 g/L. Повышение его урор-ня отмечалось в течении 3-х недель нахождения больного в стационаре, и перед выпиской составило: при легкой степени тяжести 17. Ц1.6 g/L, при среднетяжелой v^-19.5+0.5 g/L.

Диагностическое значение определения анти-ВГА IgM в сыворотке крови и слюне.

При поступлении в стационар у 87.6% больных в сыворотке крови были обнаружены анти-ВГА IgM. В ходе диспансерного наблюдения черев- 2 месяца у 85% реконвалесцентов обнаруживались ан-ти-БГА IgM. Число положительных находок на 4-м месяце от начале желтушного пеиода составило 21%, на 6-м месяце — 8.5%. У одногс больного анти-ВГА IgM были обнаружены через 1.5 года При обследовании больной предъявлял жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, периодически появлявшуюся слабость. При объективном и ультразвуковом исследовании была выявлена гепатомега-лия. Клинические, биохимические и показатели иммунного статусе (за исключением повышенного содержания IgG) были в пределах нормы.

Этому больному была проведена гепатосцинтиграфия, которш проводилась при помощи гамма-камеры МВ-9100 (ВНР) с компьютерно! установкой ЫВ-9101 (mini SCQAMS). Для исследования использовала радиофармацевтический препарат (РФП) корен-99 Тс (технеций).

При гепатосцинтиграфий отмечалась умеренная деформация э -щей участку генома ВГА, выявляемую в количестве 10 • г; в качестве отрицательного контроля использовали ДНК из тимуса теленка ( 1 мкг ) или суммарную РНК, выделенную из крови доноров.

В зависимости от стадии заболевания, при помощи 32Р-меченного зонда, проанализировано 111 образцов крови, взятых в желтушном периоде и в период реконвалесценции. На 1-й неделе желтушного периода из 39 образцоб 15 дали положительную реакцию на вирус ГА ( 40% ), на 2-й неделе из 54 образцов крови- 14 ( 26%.). РНК вируса ГА была обнаружена у 2-х больных на 3-й неделе желтушного периода и у 1-го реконвалесцента.

В наших, исследованиях из 34 образцов слюны 5 (14.7%) дали положительный сигнал на наличие вирусной РНК, 4 образца (позитивных) принадлежали больным из одного коллектива, имевших, по-видимому, один источник заражения; один образец взят от больного на 14-й день желтушного периода; моча этого больного также •дала положительный гибридизационный сигнал.

При поступлении в стационар больных с желтушными формами ВГА у 87.5% в сыворотке крови были обнаружены анти-ВГА IgM. При сравнительном анализе применяемых методов диагностики-ВГА полу-• чены.следующие, результаты : ИФА, РИА (наличие в сыворотке крови анти-ВГА IgM) й ШГ (обнаружена вирусная РНК с помощью биотин-зонда) — 52.5% (21 чел), наличие анти-ВГА IgM и отсутствие вирусной РНК — 35.0% (14 чел), отсутствие специфических анти-ВГА IgM и наличие вирусной РНК — 12.5% (5 чел).

В зависимости от стадии заболевания на 1-й неделе желтушного периода у 51% (30 чел) больных была обнаружена вирусная ‘ РНК, на 2-й неделе — 13.7% (7 чел), на 3-й неделе — 9.8% (5 чел), а у 2-х . реконвалесцентов на 28 и. 33 день от начала желтушного периода (фото 1).

б •• ■ ■ ; •;■ ‘ о т & ‘ о

| 234 $ & Г 8 о Ю II

Фото 1. Результаты исследований сывороток крови больных ВГА с помощью биотин-зонда.

й-10 — положительный контроль; И-11 — отрицательный контроль; В-1-9 — образцы, не содержание вирусную РНК;. Б-8,В-10,Г-2,5,10 и др. — образцы, содержащие вирусную РНК;

Значение определения ферритина и бета-2-микроглобулина для оценки активности инфекционного процесса и полноты выздоровления.

При поступлении больных с желтушной формой ВГА, уровень СФ был в пределах 1964+125 нг/мл, и его снижение наблюдалось на’2-3 неделе (1349+33 — 697+72 нг/мл соответственно). Перед выпиской пациентов, уровень СФ не приходил к норме и составлял 536+44 нг/мл.

Следует отметить, что уровень СФ, как правило, не коррелировал с тяжестью заболевания, уровнем билирубина и активностью трансаминаз сыворотки крови. Кроме того, у больных с затяжной формой ВГА содержание СФ находилось- на высоких уровнях в течении 7-8 недель. Обращал на себя внимание тот факт, что в период наблюдения за этими больными имели место спады и подъемы СФ (волнообразная динамика).

Нормализация СФ у 92. 27. больных наблюдалась через 4-7 не-

дель, & у 7.87. (больные с затяжным течением болезни) через 8-10 недель.

Содержание В2-МГ в сыворотке крови у 91.1% больных в 1-ю неделю желтушного периода составило 4.1±1′. 2 нг/мл. Снижение его концентрации наблюдалось на 3-й неделе желтушного периода (3.8 *0.8 нг/мл).’ При этом показатели В2-МГ не коррелировали со степенью тяжести, уровнем билирубина и активностью трансаминаэ сыворотки крови.

Показатели в2-МГ перед выпиской не приходили к норме, и составили 3. з±1.1 нг/мл. Нормализация показателей В2-МГ у 22.1% больных наступала на 4-й неделе, на В-й неделе — у 38.8%, на 6-й неделе — 29.6% и у 9.4% (больные с затяжным течением болезни) на 7-й неделе.

Показатели В2-МГ коррелировали с содержанием СФ и их нормализация практически заканчивалась в одни и те же сроки.

Повышенное содержание В2-МГ в моче нами зарегистрировано в 38.8% случаев, и его показатели в среднем составили 125+11.6 нг/мл. Как правило (в 92.2% случаев), нормализация этого показателя наступала на 2-3-й неделе желтушного периода, а в 6.8% случаев — на 4-й неделе. Снижение В2-МГ совпадало с периодом мочевого криза Повышенное содержание В2-МГ в 82. 5% случаях коррелировало с повышенным содержанием белка в моче.

Частота выявления анти-ВГА IgM, вирусной РНК ГА в сыворотке крови, слюне и моче £ исследованных лиц в очаге вспышки ГА-инфекции.

При исследовании 178 образцов сывороток крови (очаг «Б») ме-.идом ИФА (определение анти-ВГА IgM), ранние специфические антитела первичного иммунного ответа на вирусный антиген ГА были обнаружены у 2.8% обследованных (5 чел.), через сутки после забора крови (табл 1). У этих инфицированных лиц Оыл осуществлен забор слюны на наличие анти-ЕлА IgM, которые были обнаружены у 2-х обследованных (40%). Все они с диагнозом субклиническая форма ВГА были госпитализированы в медицинское учреждение, где за ними проводилось динамическое наблюдение в течение 1-го месяца. Из

этой группы, двое наблюдавшихся (40%), в сыворотке крови и слюне которых были обнаружены анти-ВГА через 2-5 дней были пере-

ведены в инфекционное отделение 333 Окружного военного госпиталя с желтушной формой ВГА.

Исследование крови и слюны на наличие анти-ВГА в очаге вспышки ГА-инфекций

Исследованный | Всего| Положитель-|Заболело|Отрицатель-|Заболело биосубстрат | | ных | |ных I

сыворотка 178 Б (2.8%) 2(40%) 173(97.2%) 2 (2.1%) крови

олюна инфици- б 2 (40%) 2(40%) 3(60%) ровачных ВГА.

Примечание: в скобках указано процентное соотношение.

Следует отметить, что у 2 человек (1.2%), у которых в сыворотке крови не были обнаружены анти-ВГА 1гМ при первичном обследовании, через 15-30 дней у них развилась желтушная форма ВГА.

Детекция вирусной РНК гепатита А в сыворотке крови и моче с помощью 32Р-меченного зонда была проведена у 236 человек из очага вспышки ГА ( очаг «А» ).

Из 236 проанализированных образцов крови 8,6% ( 20 чел ) дали положительную реакции на наличие вирусной РНК ГА. В последующем из них 30% ( б чел ) заболели желтушной формой ВГА через 7-14 дней. Следует ответить, что 1,3% ( 3 чел ) обследованных, у которых не была выявлена вирусная РНК ГА, поступили в стационар с клиническими признаками желтушной формы ВГА.

Кроме того, было проведено исследование 77 образцов мочи тех

же людей. Из них 2,6% (2 чел ) дали положительную реакцию на наличие геномной РНК ГА ( из них заболел 1 ), в образцах мочи 5 в последствии заболевших лиц вирусную РНК ТА выявить не удалось.

В результате проведенных исследований была зарегистрирована вирусемия в 8,6% случаях, но только треть из них. перенесла инфекцию в желтушной форме. Выявление вирусной РНК ГА в преджел-тушный период заболевания, за 1-2 недели до развития желтухи, составило 67% ( 6 из 9 чел ).

Многие исследователи указывают на обнаружение вирусемии в образцах крови, однако вопрос о выделении вируса ГА с мочой остается спорным.

Содержание ферритина, бета-2-микроглобулина и иммуноглобулинов в сыворотке крови £ обследованных в очаге вспышки ГА-инфекции.

При исследовании сывороток, у 65 ( 36.7%) обследованных отмечалась гиперферритинемия (311+29.1 нг/мл), а у 7 (3.9%) уровень СФ составил 1306+25.0 нг/мл (больные с субклинической формой ВГА, с серологически подтвержденным диагнозом). •

Учитывая тот факт, что уровень СФ повышается независимо от вида инфекции (бактериальная или вирусная), нами был проведен медицинский осмотр всех обследованных, включавший в себя анамнез, жалобы, объективные данные,’ измерение температуры тела. На ‘момент осмотра 95% обследоь. шых жалоб на состояние здоровья не предъявляли и отрицали наличие ■ у них каких-либо заболеваний в течение последних 2-3-х месяцев. При объективном осмотре со стороны видимых слизистых, кожных покровов, дыхательных и пищеварительных органов патологии не обнаружено. Температура тела у этой группы обследованных была в пределах нормы.

Часть обследованных (5%) предъявляли жалобы на незначительную слабость, нерезко выраженный насморк, головную боль. Из них, у 1.1% обследованных температура тела была повышена от 37.0 до 37.5 С. При объективном осмотре у них отмечалась гиперемия и зернистость слизистой задней стенки глотки, мягкого неба, отечность язычка.

Выраженная гиперферритинемия (более 1000 нг/мл) отмечалась у з. 9% обследованных, которые в дальнейшем были госпитализированы с желтушной формой ВГА.

Касаясь вопроса исследования концентрации В2-МГ в сыворотке крови у обследованных в очаге вспышки ГА-инфекции. следует отметить, что у 77 (43,32) его содержание было повышено, и в среднем составило 3.9^1,2 нг/мл, из них у 6.1% (4 чел) развилаоь острая форма ВГА черв8 2-30 дней.

Более существенные изменения отмечались при исследовании сывороточных иммуноглобулинор. Так, повышение 1еМ отмечалось у 16,4% обследованных ( 2.98+45,1 к/1 ), из них у 50% ( 2 чел ) в дальнейшем развилась желтушная форма ВГА. Повышенное содержание 1дв нами отмечено в 74% случаях, средние показатели которого составили 18,1^13,0 Обращал на себя вникшие тот факт, что у всех больных с субклиническими формат ВГА отмечалась гиперим-муноглобулинемия кдасо^ 0, а гипериммуноглобулинемия класса М отмечалась в этой группе обследованных лишь в 50% случаях.

У и.6% обследованных содержание сывороточных иммуноглобулинов было в пределах’нормы. Изменений показателей иммуноглобулина класса А нами не зарегистрировано.

Повышенное содержание 1&а коррелировало (Р 0,05).

эффективность иммуномодулирующвй терапии Сольных вирусным гепатитом А^

В основной группе были 39 больны* с легкой , 30 со среднетя-желой степенью тяжести, а так же 2-е о затяжным течением болезни.

В группу сравнения больных ВГА вошли 19 пациент с легкой и 28 со среднетяжелой степенью тятэсти, а так же .6 с затяжным (атипичным) циклическим течением.

Все больные получали Оазисную терапию, а 71 пациент основной группы — иммуномодулятор тимоген.

Введение тимогена -осуществлялось по стандартной методике

(X. В. Хавинсон, 1089) внутримышечно в разовой дозе 100 мкг ежедневно в вечерние часы (рекомендации ИКЙ со РАМН, директор академик Е И Лозовой) в течении 5-7 дней. Все больные хорошо переносили введение иммуномодулятора, месткых и общих аллергически* явлений не наблюдалось ни у одного больного и субъективно больные не отмечали неприятных ощущений.

Касаясь вопроса изучения иммуномодулятора на показатели периферической крови пациентов, нами не отмечено статистичесю Достоверных изменений реакции периферической крови больных, 8а исключением повышения относительного количества лимфоцитов Прй подсчете лейкоцитарной формулы.

Необходимо отметить, что под влиянием тимогена показатели тимоловой пробы, ферритина и В2-МГ перед переводом реконва-лесцентов в отделение для реабилитации не приходили к норме. Нормализация этих показателей наступала на 4-й- неделе от начала желтушного периода и достоверных различий в основной и контрольной группах в этот период нами не отмечено.

исследование иммунного статуса больных, получавших ИТ проводилось с целью контроля эффективности иммуномодулируюшей терапии, а именно тимогена на количественные характеристики иммуно—омпетентных клеток.

Данные, полученные при исследовании иммунного статуса больных после курса ИТ, не выявили статистически достоверных отклонений в показателях клеточного иммунитета по сравнению с группой сравнения.

улучшалось на 3.0±0.84 сутки, в то время как в группе сопоставления на б. 1*1.13 день. Продолжительность желтушного периода у них была в среднем на 4.2+0.25 дня меньше, длительность гепато-мегалии — на 2.6*1.06 дня. У 15 (20%) больных группы сопоставления длительно сохранялась гиперферментемия (за счет АЛТ), в группо получавших ИТ — только у 6 (7.7%).

Тенденция к затяжному и волнообразному течению ВГА наблюдалась в 2.5 раза реже. Общая продолжительность пребывания больных БГА в стационаре сократилась на 4.08+0.1 дня.

1. Сконструированные Р32-, биотин-меченные зонды для гибридизации^ РНК гепатита А на основе фага М13. позволяют обнарувд-• вать 10 -10 г вируса в сыворотке крови, слюне и моче.

2. В желтушном периоде при острых формах вирусная РНК выявляется в течение 16.1*1,2 дней,а в единичных случаях даже в период реконвалесценции (28-33-й день),

3. Рибонуклеиновая кислота вируса ГА выявляется в моче у 2. б%, а в слюне у 14.7% больных.

4. Длительное, на протяжении 4-5 недель, гипс-риммуноглобули-неыия класса М является прогностическим критерием затяжного течения ВГА.

5. Анти-ВГА 1гМ выявляются в крови ещз в инкубационном периоде как у больных, перенесших заболевание в желтушной форме, так и в инаппарантной;

анти-ВГА 1гМ выявляются в сыворотке крови и олюне у 87.5% больных желтушной формой, но титр анти-ВГА 1еМ в слюне бывает существенно ниже, чем в сыворотке крови;

длительное (свыше 6 мес) сохранение анти-ВГА 1кМ в сыворотке крови свидетельствует о затяжном течении ВГА.

6. бета-2-микроглобулинемия выявляется в крови, еще в инкубационном периоде, как у больных, перенесших, заболевание в желтушной форме, так и в инаппарантной;

при благоприятном течении болезни бета-2-микроглобулинемия сохраняется в течении-4-6 недель заболевания;

длительная бета-2-микроглобулинемия (Солее 6 недель) свиде тельствует о затяжной форме ВГА.

7. Гиперферритинемия выявляется в Крови также в инкубацис ноИ периоде, как у больных, перенесши* габолевание в целтуиис форме, так и в инаппарантной;

при благоприятном течении болезни, гиперферритинемия сохра няется в течении 4-7 недель, длительная гиперферритинемия (более 7 недель) свидетельствует о затяжкой форме ВГА.

8. Изменения в показателях клеточного иммунитета, выражащи еся в активации субкласЬов киллеров/супрессоров и индуктс ров/хелперов в начальном периоде заболевания и на высоте ег развития, не позволяют прогнозировать исход заболевания. Однако длительное повышение показателей киллеров/супрессоров, или вол нообразная их динамика 8 течении 4-х недель,является показателе затяжного течения болезни.

9. Препарат тИмоген Не оказывает влияния на количественны состав Иммуйокомпетентных клеток, но включение его в комплек средств патогенетической терапий приводит к сокращению сроко интоксикации, длительности желтухи и сокращает в 2.5 раза часто ту развития затяжных форм болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУВДИКОВАЛШХ ПО ТРМН ГОЮТ.ГТАЦИИ

1. Будяк Е. В., Зеленин С. М., Каргинов & А., Наумов I). д. , Батури ‘на И. И., Орешкова С.Ф., Ильичев А. А., Йэртвецов Н. II Способ де

ч текции РНК вируса гепатита А. // Приоритетная оправка на изобре тенйе N 5055815 от 22.07.1992Г.

2. Будяк Е. Е , Софронов И. Е , Батурина И. И., СинагатуллиЛа Е Н. *1аумов ЕА. и соавт. Использование нерадиоактивных ДНК-зоНдо для детекции вируса гепатита А в клинических образцах. // Совре менные направления создания медицинских диагностикумов: Тез докл. Всесоюзной науч. конфер. -М. 1990.-С. 62.

3. Каргинов Е А., Зеленин С. Ы., Бондарь А. А. , Николаева Е. С. Наумов Е А и соавт. Конструирование вондов для гибридизации РНК вируса гепатита А на основе фага М13. // журн. ь.ол. ген. мик роб. ВИрусол. -1988. -N7. -С. 39-42.

4. Мертвецов Н. П., Каргинов Е А., Николаева Б. С., Волчек И. А., Наумов В. А. и соавт. Детекция вируса гепатита А с помощью метода молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот. // Тез. докл. VIII Всесоюзного симпозиума по целенаправленному изысканию лекарственных веществ. -Рига. -1989, -С. 103.

5. Мертвецов Н. П., Тимофеев И. а , Будяк Б. В, Каргинов В. А., Наумов В. А. и соавт. Разработка иммуноферментного и молекулярного диагностикумов для выявления вирусного гепатита А. // Матер, к распростр. передового опыта мед. обеспеч. войск: Тез. докл. конф. врачей СибВО. -Н. -1990. -Ч 11. -С. 200-201.

6. Наумов В. А., Каргинов Е А., Волчек И. А. , Зеленин А. А., Николаева Е. С. , Мертвецов Н. П. Использование метода гибридизации нуклеиновых кислот для обнаружения вируса гепатита А // Актуальные вопросы диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А: Матер, науч. конфер.-Л.-1987. — 0.36-36.

7. Наумов Е А., Богидаев С. В., Тимофеев И. Е , Перминова Е Г., Усова Б. В., Смирнов Е М. Сравнительное изучение частоты НВз-ан-тигена в сыворотках, выявляемого различными методами. // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. второй науч. -практич. конф. врачей, посвященной 45-летию победы в Великой Отечественной войне. -Новоси-бирск-1990. -С. 205-206.

8. Наумов В. А. Определение анти-ВГА 1еМ в слюне больных вирусным гепатитом А. // Неотложные состояния в практике военного врача и другие актуальные вопросы медицинской службы: Матер, к распрост. передового опыта мед. обеспеч. войск. -Новосибирск. -199Е. -С. 174175.

9. Николаева Е. С. , Волчек И. А., Наумов Е А., Зеленин С. М., Попов 3. С. и соавт. Использование молекулярного зонда, содержащего ¡пецифическую ДНК в составе бактериофага М13 для детекции вируса ■епатита А в клинических образцах // Вопр. вирусол. -1990. -Т. 36. —

0. Николаева Е. С. , Волчек И. А., Наумов Е А., Зеленин С. М., Попов

1. С. и соавт. Детекция вируса гепатита А с помощью метода молеку-ярной гибридизации // Современные направления срздания меди-инских диагностикумов: Тез. Всесоюз. науч. коиф.-М.-1990.- С. 74.

1. Визуальная оценка результатов иммуноферментного анализа на HBs-антиген. N 644/9 от 31.03.89 г., выдано 333 ОВГ СйбВО, ( соавт. С. В. Богидаев ).

2. Использование иммуноферментного анализа для диагностики HBsAg. N 645/10 от 31.03. 89 г., выдано 333 ОВГ СибВО, ( соавт.: И. В Тимофеев, В. М. Смирнов, С. В. Богидаев ).

3. Метод определения вирусной РНК гепатита А с помощью биотин-зонда. N 703/6 от 12.09.91 г., выдано 333 ОВГ, ( соавт. Е. В. Будяк ).

4. Метод определения Еирусной РНК гепатита А с помощью радиоактивного ( Р32 ) зонда на основе фага М13. N 704/7 от 12..09.91 г. , выдано 333 ОВГ СибВО, ( соавт. Е. С. Николаева ).

5. Диагностика гепатита А по тестированию слюны. N 718/1 от 09.04. 92 Г. , выдано 333 ОВГ СибВО.

• 6. Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови на СХ-4. N 719/2 от 09. 04. 92 Г. , Выдано 333 ОВГ СибВО, ( соавт.: С. В. Бо-Гидаев, В. М. Смирнов, ).

| Подписано в печать 28.10. 92г. | | объем 1.1 п. л. Тирах 100 экз. ‘( | Зачаз N (Mi Ротапринт ОСУ | i_i

About the Author: Medic