Тяжелый алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит – это патологические изменения печени, характеризующиеся признаками воспаления, жировой дистрофии, фиброза, причиной которых является токсическое воздействие на орган метаболитов алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора изменения печени переходят в цирроз – необратимое повреждение. Тяжесть заболевания определяется как дозой, так и качеством и длительностью приема спиртного. Гепатит может протекать в острой или хронической форме. Лечение направлено на отказ от алкоголя, обеспечение достаточно калорийной и питательной диеты, нормализацию функционального состояния печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит – заболевание, являющееся одним из основных проявлений алкогольной болезни печени, которое в современной гастроэнтерологии наряду с алкогольным фиброзом относится к предвестникам или начальным проявлениям цирроза печени. Как правило, это заболевание развивается через пять-семь лет регулярного применения спиртного. Патология прогрессирует при продолжении употребления алкогольных напитков.

Причиной алкогольного гепатита является длительное злоупотребление алкоголем. У мужчин повреждение печени может развиться при употреблении 50-80 грамм алкоголя в сутки, у женщин – 30-40 грамм, у подростков – 15-20. Скорость развития и прогрессирования заболевания определяется количеством, частотой алкоголизации, качеством употребляемых напитков, индивидуальными особенностями организма, продолжительностью злоупотребления.

Вероятность развития алкогольного повреждения печени выше у лиц, имеющих генетические особенности ферментов, метаболизирующих алкоголь, у перенесших вирусный гепатит пациентов, а также при исходном дефиците питания.

Прием алкоголя сопровождается его метаболизацией в печени до ацетальдегида, обладающего свойством повреждать гепатоциты (печеночные клетки). Каскад химических реакций, запускаемых в организме данным веществом, становится причиной гипоксии гепатоцитов, а в итоге – их гибели. В результате токсического алкогольного повреждения печени в ее ткани развивается диффузный воспалительный процесс.

Классификация

Алкогольный гепатит может иметь персистирующее либо прогрессирующее течение. Персистирующее течение является относительно стабильной формой заболевания, при этом в условиях прекращения употребления спиртного повреждение клеток печени обратимо. Продолжение алкоголизации приводит к переходу в прогрессирующую форму.

Прогрессирующая форма (разделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени по активности) характеризуется мелкоочаговым некротическим поражением печени, которое часто переходит в цирроз. Своевременное лечение данной формы приводит к стабилизации процесса, остаточные явления сохраняются.

В зависимости от течения выделяют острый и хронический алкогольный гепатит. Острое течение характеризуется острым прогрессирующим поражением печени. Около 70% случаев длительного злоупотребления вызывает именно острый гепатит, который в 4% случаев крайне быстро переходит в цирроз. Данная форма может протекать в следующих вариантах: латентном, желтушном, холестатическом и фульминантном. Тяжелые варианты острого алкогольного гепатита чаще развиваются на фоне имеющегося цирроза после тяжелого запоя.

Симптомы алкогольного гепатита

Латентный вариант течения не имеет характерной симптоматики. Пациенты ощущают некоторую тяжесть в подреберье справа, легкую тошноту. Выявляется данный вариант обычно по результатам лабораторных исследований (повышение трансаминаз). Постановка окончательного диагноза требует биопсии.

Желтушный вариант течения является наиболее частым. Характерными признаками являются жалобы на выраженную слабость, анорексию, боль в области правого подреберья, диарею, тошноту, рвоту, снижение веса, пожелтение кожных покровов, склер. Возможно повышение температуры тела. Печень увеличена, гладкая (при циррозе – бугристая), при пальпации болезненна. Обнаружение таких симптомов, как спленомегалия, асцит, пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии, свидетельствует об имеющемся фоновом циррозе.

Холестатический вариант алкогольного гепатита встречается реже, его характерными признаками являются интенсивный кожный зуд, обесцвечивание кала, желтуха, потемнение мочи. Данный вариант имеет затяжное течение. Фульминантный вариант характеризуется быстрым прогрессированием гепаторенального, геморрагического синдрома, выраженного изменения лабораторных маркеров. На фоне печеночной комы, гепаторенального синдрома исход может быть летальным.

Хроническое течение алкогольного гепатита характеризуется умеренной выраженностью клинических признаков и лабораторных маркеров. Постановка диагноза основана на характерных признаках, выявляемых при биопсии печени, которые свидетельствуют о наличии воспаления при отсутствии цирроза.

Диагностика

Диагностика алкогольного гепатита может быть связана с определенными затруднениями. Легкое течение заболевания может не сопровождаться никакими специфическими симптомами, и заподозрить его можно только при обнаружении изменений лабораторных показателей.

Лабораторными признаками острой формы являются лейкоцитоз, реже – лейкопения (при токсическом воздействии алкоголя на костный мозг), В12-дефицитная анемия, ускоренная СОЭ, а также повышение маркеров повреждения печени. Ультразвуковое исследование печени выявляет увеличение ее размеров, неоднородность структуры, контуры ровные. Магнитно-резонансная томография (МРТ печени) определяет коллатеральный печеночный кровоток, сопутствующее повреждение поджелудочной железы.

При хронической форме ультразвуковое исследование печени выявляет незначительное либо умеренное увеличение печени, повышение ее эхогенности, однородность структуры. Лабораторные показатели изменены умеренно. Биопсия печени при алкогольном повреждении позволяет выявить специфические признаки воспаления, фиброза, некроза. Выраженность повреждения зависит от формы заболевания и его длительности.

Выявление в ходе проведенного обследования признаков повреждения печени должно сочетаться с анамнестическими данными, указывающими на длительное употребление алкоголя, а также наличие зависимости, злоупотребления. Это затруднительно, поскольку не всегда врач владеет полной информацией о пациенте. Именно поэтому для сбора полного анамнеза должны быть привлечены родственники, поскольку пациенты зачастую значительно приуменьшают количество употребляемых спиртных напитков.

Также выявляются характерные внешние признаки алкогольной болезни (алкоголизма): одутловатость лица, тремор рук, языка, век, атрофия мышц плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена (фиброзное изменение ладонных сухожилий, приводящее к их укорочению и сгибательной деформации кисти), поражение периферической нервной системы, других органов-мишеней (почек, сердца, поджелудочной железы, центральной нервной системы).

Лечение алкогольного гепатита

Терапия данного заболевания должна быть комплексной. Основными направлениями лечения является устранение повреждающего фактора, назначение соответствующей диеты, проведение медикаментозной терапии. Любая форма алкогольного гепатита в первую очередь требует прекращения действия этиологического фактора – спиртного. Без отказа от алкоголя прогрессирование повреждения неизбежно. При легких формах этого уже достаточно для обратного развития изменений в печени.

Алкогольный гепатит сопровождается у большинства пациентов дефицитом питания. Чем тяжелее повреждение печени, тем более выражена трофическая недостаточность. Рекомендуется энергетическая ценность суточного рациона около 2000 калорий. Содержание белка должно составлять 1 г на килограмм массы. Обязательно достаточное поступление витаминов, ненасыщенных жирных кислот. В случае анорексии назначается зондовое энтеральное или парентеральное питание. Инфузии аминокислот уменьшают белковый катаболизм (расходование внутритканевых запасов белка), улучшает метаболизм тканей головного мозга.

Лекарственная терапия включает назначение препаратов эссенциальных фосфолипидов, которые уменьшают жировое изменение печени, обладают антиоксидантным эффектом, замедляют фиброз печени, ускоряют регенерацию ее клеток. Также при алкогольном повреждении, особенно холестатической форме, назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие цитопротективным эффектом. С целью достижения антиоксидантного эффекта, блокирования выработки ацетальдегида, повреждения клеточных мембран назначаются силимаринсодержащие гепатопротекторы.

Лечение острой формы включает проведение дезинтоксикационной терапии, введения плазмозамещающих растворов, коррекцию электролитных нарушений. При тяжелом течении с синдромом печеночно-клеточной недостаточности применяются глюкокортикостероиды. Лечение хронической формы проводится с учетом степени повреждения печени. Наличие фиброза требует полного отказа от алкоголя. Медикаментозная терапия включает назначение препаратов, воздействующих на процесс фиброза, γ-интерферона, глицина.

Прогноз и профилактика

Основой профилактики алкогольного гепатита является ограничение употребления алкоголя, с целью предупреждения прогрессирования имеющихся повреждений печени – полный отказ. У пациентов с легким и средней степени тяжести алкогольного гепатита при полном прекращении действия ацетальдегида прогноз хороший – возможно полное восстановление функций печени. В настоящее время с целью лечения данной патологии применяются высокоэффективные препараты, которые позволяют излечить заболевание либо стабилизировать состояние пациента на длительное время, предотвращая переход в цирроз печени.

Лечение должен проводить врач-гепатолог или гастроэнтеролог совместно с психотерапевтом и наркологом, поскольку решающим фактором является отказ от алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора заболевание осложняется циррозом печени. Это необратимое состояние, являющееся финальным этапом алкогольного повреждения. В этом случае прогноз неблагоприятный. У таких пациентов высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

ISSN: 2411-4995

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Тарасова Лариса Владимировна

Доктор медицинских наук, доцент

ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

Иванова Ирина Евгеньевна

Заведующая кафедрой педиатрии ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, профессор

Денисова Тамара Геннадьевна

Проректор по научной работе и информатизации ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, профессор, академик Российской Академии Естествознания

Ответственный секретарь
Иванова Марина Леонидовна
Начальник редакционно-издательского отдела ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии

УЧРЕДИТЕЛИ

  • Министерство здравоохранения Чувашской Республики,
  • ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

Н.Х. АМИРОВ, Р.Г. ЕСИН (научный статус), А.В. ИВАНОВ, С. В. МАЛЬЦЕВ (научный статус), Л.И. МАЛЬЦЕВА (научный статус), И.Г. НИЗАМОВ (научный статус), А.О. ПОЗДНЯК (научный статус), Т.И. САДЫКОВА (научный статус), Г. И. Сафиуллина (научный статус), И.Д. СИТДИКОВА (научный статус), Ф.В. ХУЗИХАНОВ, Г.В. ЧЕРЕПНЕВ (Казань),

М.Г. РОМАНЦОВ (научный статус) (Санкт-Петербург),

М. А. Позднякова (научный статус), Б.Е. ШАХОВ (Н.Новгород),

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина

Автореферат диссертации по медицине на тему Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина

На правах рукописи

Ознакомьтесь так же:  Областной центр по борьбе со спидом воронеж

ТАРАСОВА Ольга Ивановна

Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина

14.00 05 — внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета и Центре изучения печени Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Доктор медицинских наук, Огурцов Павел Петрович

профессор кафедры факультетской терапии,

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Доктор медицинских наук, Кислый Николай Дмитриевич

профессор кафедры госпитальной терапии,

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Кандидат медицинских наук, доцент, Лопаткина Татьяна Николаевна

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М.Сеченова»

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 27 марта 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов по адресу. 117 292, г Москва, ул Вавилова, д 61, Городская клиническая больница №64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу. 117 198, г Москва, ул Миклухо-Маклая,

Автореферат разослан «26» февраля 2008 г

И о ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Алкогольная болезнь печени (АБП), включающая алкогольный стеатоз, алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, входит в десяток наиболее частых причин смерти (Lieber CS., 1993). Наиболее тяжелой формой АБП, вызванной токсическим некрозом печени вследствие длительного приема больших доз алкоголя в периоды длительного алкогольного эксцесса, является острый алкогольный гепатит (ОАГ) Развернутая клиническая картина ОАГ представляет угрозу для жизни больного и характеризуется высокой летальностью Процент госпитальной смертности пациентов с ОАГ тяжелого течения составляет 60-100% (Maddrey W, 1978, Pugh R, 1973, Zimmerman J, 1996, Kamath P, 2001)

Для оценки тяжести пациентов с ОАГ, в настоящее время, наиболее часто используют модифицированную дискриминантную функцию (ДФ) Маддрея (Maddrey W, 1978) Было показано, что при ДФ>32, 28-ми дневная смертность составляет более 50% (Canthers R, 1989, Ramond М, 1992)

Терапия острого алкогольного гепатита, по-прежнему, остается трудной клинической задачей Недостаточное понимание механизмов повреждения печеночных клеток при алкогольном гепатите тормозит прогресс эффективной терапии Стандартами терапии являются абстиненция (Pares А, 1986), полноценное питание, наблюдение и симптоматическая терапия (Ceccanti М, 2006) Наиболее часто в медикаментозной терапии ОАГ применялись глюкокортикостероиды и препараты, воздействующие на ФНО-а Однако эффективность данных препаратов крайне противоречива Некоторые ученые предполагают отсутствие эффекта данных препаратов на последних стадиях заболевания печени (Jalah R, 2003) Проведенные метаанализы 13 контролируемых исследований по терапии ОАГ глюкокортикоидными препаратами не выявили однозначного результата (Mathurin Р, 2002, Imperiale Т, 1990, Christensen Е, 1995) В исследованиях in vitro ингибирующий эффект на ФНО-а продемонстрировал пентоксифиллин, вследствие чего, был предложен в терапии ОАГ (Peterson Т, 2000, Zabel Р 1993, Neuner Р , 1997) Эффективность пентоксифиллина выявлена в единственном исследовании (Aknviadis Е, 2000)

ОАГ может развиваться на всех стадиях заболевания печени от стеатоза до цирроза Однако морфологический субстрат при ОАГ тяжелого течения остается не изученным

Учитывая отрицание некоторыми пациентами факта злоупотребления алкоголем, даже на стадии декомпенсированного цирроза печени, всё более необходимым становится использование высокоспецифичного и высокочувствительного теста на состояние хронической алкогольной интоксикации для уточнения этиологии заболевания и выбора тактики терапии

В последние десятилетия для диагностики хронической алкогольной интоксикации наиболее многообещающей зарекомендовала себя методика определения углеводдефицитного трансферрина (УДТ) Обладая высокой специфичностью и чувствительностью до 75-100% (Sillanaukee Р, 1994, Vntala К, 1998, Scouller К, 2000, Anttila Р , 2003, Koch Н, 2004), в настоящее время метод претендует на звание «золотого стандарта» выявления хронического злоупотребления алкоголем Однако, учитывая то обстоятельство, что основным

органом метаболизма трансферрина является печень, данная методика требует уточнения ее диагностических возможностей при тяжелых поражениях печени

Таким образом, выделение ОАГ в отдельную нозологическую форму, определение его четких клинических критериев, улучшение диагностики, оценки тяжести течения и терапии заболевания являются важной проблемой современной гепатологии и внутренних болезней

Вследствие этого, целью настоящего исследования было изучение клинической картины, диагностической ценности УДТ и возможностей патогенетической терапии (преднизолоном, пентоксифиллином) при ОАГ тяжелого течения

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующие основные задачи

1 Выявить частоту развития симптомов ОАГ тяжелого течения

2 Изучить гистологический материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, выделить гистологический субстрат, на фоне которого развивается ОАГ

3 Оценить эффективность терапии преднизолоном и/или пентоксифиллином при тяжелом алкогольном повреждении печени

4 Определить чувствительность и эффективность метода определения углеводдефицитного трансферрина при ОАГ тяжелого течения

Проведено клиническое исследование пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита (ИМ>32), выявившее частоту развития симптомов

Впервые в России проведен анализ терапии ОАГ тяжелого течения преднизолоном, пентоксифиллином, а так же их совместного применения

Впервые проведен лабораторный анализ углеводдефицитного трансферина у лиц с тяжелым поражением печени алкогольного генеза

Внедрение в практику. Результаты, полученные при выполнении исследования, используются в терапии пациентов с ОАГ в ГКБ № 64, использованы при разработке нового алгоритма клинического ведения пациентов с ОАГ тяжелого течения Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии медицинского факультета РУДН

Апробация работы состоялась 27 сентября 2007 г на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии РУДН, пропедевтики внутренних болезней, с участием врачей ГКБ № 64 г Москвы Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийских конференциях с международным участием «Гепатология сегодня» (2007 и 2008 гг)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Для ОАГ тяжелого течения характерно наличие лихорадки, асцита, расширения вен пищевода, нейтрофильного лейкоцитоза, коагулопатии, цитолиза, желтухи, энцефалопатии и гепатомегапии

2 Морфологическим субстратом ОАГ тяжелого течения является цирроз печени

3 Парентеральная терапия пентоксифиллином улучшает выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого течения за счет снижения риска развития гепаторенального синдрома

4 Парентеральное применение преднизолона улучшает выживаемость пациентов с ОАГ тяжелого течения при сохранной функции почек При крайне высоких значениях ДФ терапия преднизолоном не улучшает выживаемость.

5 Метод определения УДТ обладает высокой специфичностью и низкой чувствительностью при ОАГ тяжелого течения

Публикация. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 18 таблицы, 16 рисунков Указатель литературы включает 20 отечественных и 135 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В клиническое исследование вошли 154 пациента (102 мужчины и 52 женщины) в возрасте 48,4 (лет)+0,9, проходивших стационарное лечение на клинической базе кафедры факультетской терапии РУДН в городской клинической больнице № 64 по поводу ОАГ с 2003г по 2007г Диагноз острого алкогольного гепатита ставился на основании -данных анамнеза (злоупотребление алкоголем, госпитализация после очередного алкогольного эксцесса)

-клинической картины (объективные и лабораторные признаки хронической алкогольной интоксикации)

-совокупности наличия следующих симптомов лихорадки, гепатомегалии, лейкоцитоза, увеличении С-РБ, желтухи, анорексии Из исследования исключались -лица, употребляющие наркотики

-лица с циррозом печени вирусной этиологии (НВУ-, НСУ-инфекция) -пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова, аутоиммунными поражения печени, гемохроматозом

-пациенты с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями -лица с клинико-рентгенологическимИ и лабораторными признаками инфекционно-септического состояния в момент поступления в стационар Оценка тяжести заболевания проводилась

1 методом расчета модифицированной дискриминантной формулы Маддрея по формуле

ДФ=4,6 х (протромбиновое время пациента (сек) — протромбиновое время в контроле (сек))+ билирубин сыворотки(мкмоль/л)/17

по шкале Чайлд-Таркотг-Пью с учетом наличия или отсутствия энцефалопатии и асцита, уровня альбумина и протромбинового индекса (Класс А 5-6 баллов, В 7-9 баллов, С 10-15 баллов)

Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование (ЭГДС, УЗИ) для выявления клинических признаков алкогольного цирроза печени (асцит, варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, увеличение диаметра портальной вены)

Пункционная биопсия проводилась у пятерых пациентов, через год после госпитализации Во всех госпитальных случаях от биопсии воздержались в виду наличия противопоказаний (снижение протромбинового индекса, тромбоцитов, гипербилирубинемия свыше 80мкмол/л)

Аутопсия больных проводилась по стандартной методике со срединным разрезом.

Пациенты наблюдались весь стационарный курс. Оценивалась динамика лабораторных показателей (лейкоциты, ACT, ГГТ, креатинин, билирубин) два раза в неделю. Также оценивался прогноз в зависимости от функциональных нарушений почек (креатинин >110 мкмоль/л).

УДТ определялся с помощью коммерческой методики BioRad%CDT -турбидимитрического иммунологического анализа, проводимого после ионообменной хроматографии — когда процент 0-2сиалоформ вычисляется от общего количества трансферина.

В качестве контрольной группы, с целью определения чувствительности и специфичности методам, обследованы пациенты с вирусным циррозом печени, в исходе хронического гепатита С и В и с лекарственным гепатитом, не злоупотреблявшие алкоголем.

Ознакомьтесь так же:  Исследование на сальмонеллез мяса

Статистическую обработку’результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. При обработке результатов анализе качественных признаков использовали точный критерий Фишера. Для анализа количественных параметров и корреляционной взаимосвязи использовался критерий Стьюдента. При нормальном распределении выборок по гистограмме частот, критериями Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, по эксцессу и ассиметрии достоверность различия оценивали по критерию Стьюдента, при ненормальном по ранговому критерию Вилкоксона. Различия средних величин, а так же корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р 52) Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, ДФ, частоте симптомов ОАГ (лихорадка, лейкоцитоз, желтуха, асцит) Однако, при сравнительном анализе исходных лабораторных показателей выявлены достоверные различия по ACT, AJIT, ГГТ, билирубину, холестерину и альбумину (табл 2)

Таблица 2. Исходные клинико-лабораторная характеристика группы преднизолона и контроля___

Группа Преднизолона 18 чел Группа Контроля 36 чел Р

ДФ 83,9+2,7 82,8+5,2 0,83

Лейкоциты (хЮ’/л) 12,4+1,6 13,1+0,9 0,68

Гемоглобин (г/л) 100,5+8,4 100,6+5,4 0,99

ACT (ед/л) 166,7+25,1 111,6+8,9 0,02

АЛТ (ед/л) 73,0+10,3 41,8+3,1 0,001

ЩФ (ед/л) 671,7+105,7 745,1+113,5 0,66

ГГТ (ед/л) 908,0+293,4 301,5+45,5 0,02

Креатинин (мкмоль/л) 124,6+19,8 96,8+9,3 0,15

Об билирубин (мкмоль/л) 432,9+64,2 217,5+28,2 0,001

Холестерин (ммоль/л) 4,7+0,8 3,2+0,2 0,01

Глюкоза (ммоль/л) 5,3+0,6 6,5+0,4 0,09

Об белок (г/л) 68,2+1,6 70,0+1,9 0,54

Альбумин(г/л) 29,3+1,1 20,5+1,3 0,00003

ХЭ (ед/л) 2759,6+289,3 2441,6+272,5 0,45

Анализ лабораторных показателей не выявил статистически достоверных изменений в динамике лейкоцитов, ACT и ГГ Г (табл 3)

Так в обеих группах пациентов отмечался рост лейкоцитов на первой неделе терапии На второй неделе терапии у пациентов обеих групп наблюдалось снижение лейкоцитов ACT и ГГТ снижались в обеих группах без статистически достоверных различий

На первой неделе в группах пациентов отмечался рост креатинина На второй неделе терапии в обеих группах уровень креатинина вырос В отношении билирубина отмечалась отрицательная динамика в группе преднизолона на первой неделе терапии Различия между группами оказались статистически достоверными в группе преднизолона уровень билирубина вырос, в то время как в группе контроля снизился На второй неделе проводимой терапии в обеих ipynnax снижался уровень билирубина, без статистически достоверной разницы (р=0,6) Таблица 3. Динамика лабораторных показателей в группах преднизолона и

контроля на фоне терапии.

Группа преднизолона Группа контроля

1 неделя 2 неделя 1 неделя 2 неделя

Лейкоциты (хЮ^/мм3) 0,99 (7,8%) -1,3 (10,5%) 1,02 (7,8%) -1,2 (9,2%)

ACT (ед/л) -20,8 (12,5%) -36,9 (22,1%) -5,5 (4,9%) -52,9 (47,4%)

ГГТ (ед/л) -111,7 (8,1%) -625,9(68,9%) -142,7 (47%) -94,8 (31,4%)

Креатинин (мкмоль/л) 88,3 (70,9%) 82,7 (66,4%) 20,3 (20,9%) 65,0 (67,1%)

Билирубин (мкмоль/л) 43,9 (10,1%)** -88,8 (20,5%) 56,1 (25,8%) -52,7 (24,2%)

Примечание **р 92 летальность в группе терапии преднизолоном была выше 100% (6 чел), по сравнению с 60% (6 чел) группы контроля (р=0,11)

Таким образом, результаты проведенного анализа выявили, что парентеральное применение преднизолона в дозе 60-120 мг в течение 10 дней улучшает госпитальную выживаемость пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина При повышенном уровне креатинина терапия преднизолоном ухудшает прогноз и, вероятно, нецелесообразна Эффективность и целесообразность назначения преднизолона определяется тяжестью течения ОАГ При величине ИМ>52 терапия преднизолоном достоверно не улучшает прогноз, а при крайне высоких значениях ИМ (свыше 92) имеется тенденция к ухудшению прогноза Смертность в группе исследуемого препарата составила 8 человек (44%), что было выше, чем в группе контроля 14 (39%) пациентов Однако, различия не являются статистически достоверными (р=0,77)

Терапию пентоксифиллином в данном исследовании получали 41 пациент (12 женщин и 29 мужчин), в дозе 400-600 мг внутривенно в среднем в течение 1014 дней, максимально 22 дня У 3 (7%) пациентов препарат пришлось отменить в связи с непрекращающимися головными болями и тошнотой

Достоверных различий по возрасту, ДФ, уровню лейкоцитов, хреатинина, ХЭ, альбумина в сравнении с контрольной группой не выявлено (табл 4) Однако, крупны достоверно отличались по уровню АСТ, АЛТ, FFT, билирубина Таблица 4.0сновные клинико-лабораторные показатели группы терапии

пентоксифиллином и группы контроля.

Группа пентоксифиллина (41 чел) Группа контроля (71 чел) Р

Возраст (лет) 47,3+1,6 49,1+1,5 0,45

ДФ 61,4+3,8 62,6+2,9 0,81

Лейкоциты (х109/л) 13,3±1,1 12,9+0,9 0,75

ACT (ед/л) 221,4+25,4 138,6+10,0 0,0005

АЛТ (ед/л) 130,3+21,8 60,7+6,9 0,0003

ГГТ (ед/л) 1062,9+143,7 523,1+83,2 0,00078

Креатинин (мкмоль/л) 97,5+13,4 95,3+6,5 0,86

Об. билирубин (мкмоль/л) 307,4+39,7 166,4+17,9 0,00032

Холестерин (ммоль/л) 7,3+0,9 4,2+0,4 0,00034

Об белок (г/л) 70,8+1,4 70,9+1,1 0,95

Альбумин (г/л) 28,6+1,4 25,7+1,2 0,11

ХЭ (ед/л) 3639,3+317,8 3101,9+273,0 0,20

При анализе лабораторных показателей не было выявлено достоверных изменений в динамике лейкоцитов и билирубина (табл 5) Так в группе дополнительной терапии пентоксифиллином отмечался рост лейкоцитов в первую неделю терапии, в то время как в группе контроля отмечалось снижение. На второй неделе терапии у пациентов обеих групп наблюдалось снижение лейкоцитов ACT и ГГТ достоверно быстрее снижались в группе терапии пентоксифиллином

Вероятно, такая динамика была обусловлена достоверно более высокими значениями ACT и ГГТ у пациентов при включении в исследование.

Достоверных различий в динамике уровня билирубина не отмечалось ни в группе контроля, ни в группе терапии пентоксифиллином, как на первой, так и на второй веделе терапии.

Интересной оказалась динамика изменений креатинина. Если в конце первой недели терапии в группе пентоксифиллина отмечался рост креатинина, а в контрольной группе снижение, при этом изменения в группах не являлись статистически значимыми, то на 14-й день терапии пентоксифиллином отмечалось статистически достоверное снижение креатинина, по сравнению с группой контроля, где отмечался рост креатинина (рис.3).

Таблица 5. Динамика лабораторных показателей в группах пентоксифиллина и контроля на фоне терапии._

Группа пентоксис шллина Группа контроля

1 неделя 2 неделя 1 неделя 2 неделя

Лейкоциты (х103/мм3) 0,8 (6,0%) -0,06 (0,5%) -1,9(14,7%) -2,4(19,2%)

ACT (ед/л) -88,4 (39,9%)* -93,9 (42,4%) -36,9 (26,6%) -53,2 (38,4%)

ГГТ (ед/л) -558,2 (52,5%)* -827,2 (77,8%)* -286,8(54,8%) -335,9 (64,2%)

Креатинин (мкмоль/л) 2,7 (2,8%) -39,3 (40,3%)*** -1,4(1,5%) 99(103%)

Билирубин (мкмоль/л) -70,6 (23,0%) -116,9 (38,0%) -42,4 (25,5%) -55,2 (33,2%)

Примечание: *р 52 терапия преднизолоном достоверно не улучшает прогноз, а при крайне высоких значениях ДФ (свыше 92) имеется тенденция к ухудшению прогноза

5 Метод определения УДТ при ОАГ тяжелою течения обладает 35% чувствительное 1ью и 100% специфичное! ью, метод может служи¡ь для подтверждения алкоюльной этиологии заболевания

1 Всем пациентам с ОА1 необходима оценка тяжести течения с определением значения индекса Маддрея для стратификации риска осложнений при проведении терапии

2 При ОАГ тяжелого течения (ДФ>32) рекомендуется парентеральное назначение пентоксифиллина с целыо улучшения функции почек, профилактики и терапии ГРС в дозе 400-600 мг/сутки, в !ечение 10-14 дней

3 Парентеральное применение преднизолона в дозе 60-120 мг в течении 7-10 дней рекомендуется пациентам с ОА1 тяжелого течения ири исходно

нормальном уровне креатинина При крайне высоких значениях ДФ (более 92) применения нреднизолона не целесообразно

4 У лиц с ОАГ метод определения УДТ може1 служить для подтверждения алкогольной этиологии заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Огурцов П П, Мазурчик Н В , Тарасова О И Гепаторенальный синдром и острый алкогольный гепатит // Новости науки и техп Сер Мед Вып Алкогольная болезнь / ВИНИ’Ш -2004 -N12 — С 19-21

2 Тарасова О И, Огурцов ПII, Мазурчик Н В Гспато-ренальный синдром при остром алкогольном гепатите // Внутренняя медицина в клинических наблюдениях Выпуск 4 — Под ред ВС Моисеева ЖД Кобалавы, А А Шелепина — М Изд-во РУДН, 2005 -С 27-31

3 Огурцов ПИ, Мазурчик HB, Тарасова О И Влияние острой алкогольной интоксикации на некоторые биохимические показатели при различных юнотипах алкогольдег идрогеиазы 2 (АДГ2) предварительные данные // Российский журнал гастроэнтеролог ии, гепаюлогии, колопроктологии — 2006 -№1 -Том 16 — Приложение№27 -С 72

4 Тарасова ОИ, Огурцов ПП, Мазурчик HB, Моисеев ВС Современные лабораторные маркеры употреблений алкоголя // Клиническая фармакология и терапия -2007 -т 16,-№1 -С 45-50

5 Тарасова О И , Левчук Н Н , Мазурчик Н В , Огурцов П П Диат ностическая ценность определения углеводдефицитнот о трансферипа (УДТ) при алкоюльном поражении печени // Россииский журнал гастроэнтерологии, гепатоло!ии колопроктологии -2007 -№1 -Том 17-Приложение№29 — С 69

6 1арасова О И Левчук II Н, Мазурчик HB, Огурцов ПН Диагностическая ценной ь определения у i леводдефици гного трансферина (УДТ) при остром алкогольном гепатите (ОАГ) на фоне цирроза печени // Россииский журнал гастроэнтеролог ии, гепаюлогии, колопроктологии — 2007 — №1 — Том 17 -Приложение №29 — С 69

7 Тарасова О И , Мазурчик Н В , Отурцов П П , Моисеев В С Пенюксифиллин в лечении острого алкогольною гепатита тяжелою течения // Клиническая фармаколот ия и герапия -2008 -т 17,-№1 -16-20

8 lapacoßa ОИ, Мазурчик HB, Огурцов ПП Парентеральное применение предниадлона при остром алкогольном i егтатите тяжелого течения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаюлогии, колопроктологии -2008 -№1 — 1 ом 18 — Приложение №31 -С 73

Ознакомьтесь так же:  Ангина у беременной чем лечить

9 Тарасова ОИ, Мазурчик HB, Отурцов ПП Парентеральное применение пешоксифиллина при остром алкогольном гепатите тяжелого течения // Российский журнал гастроэнтеролог ии, гепатологии, колопроктологии — 2008 -№1 -Том 18 — Приложение№31 -С 73

АБ11 — алкот ольная болезнь печени

АЛТ — аланиновая аминотрансфераза

ACT — аспарат иновая аминотрансфераза

ГРС — гепаторенальный синдром

ДФ — дискриминангная функция (индекс Маддрся)

ОАГ — острый алкогольный гепатт

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФИО — фактор некроза опухолей

ЩФ — щелочная фосфатаза

С-РБ — С-реактивный белок

HBV — вирус гепатита В

HCV — вирус i епатита С

Тарасова Ольга Ивановна (Россия) «Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина»

Проведено исследование клинической каршны ОАГ тяжелого течения у 154 пациешов Выявлена частота развития лихорадки, аецша, расширения вен пищевода, нейтрофильного лейкоцитоза, коа1улопатии, цитолиза, желтухи и гепачомегалии Изучен гистоло! ическии материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, а также материал полученный при биопсии пациентов через год после госпитализации по поводу ОАГ тяжело] о течения Выявлено, что ОА1 тяжелого течения протекает на фоне цирроза печени Оценена эффективность терапии преднизолоном и пентоксифиллином при тяжелом алкогольном повреждении печени Установлено, что применение пенгоксифиллина улучшает выживаемость пациентов с ОАГ 1яжелого ¡ечения, достоверно снижает уровень креатинина и риск развижя 1епаторенального синдрома Парен 1сралы roe применение преднизолона улучшает госпитальную выживаемость пациентов с ОА1 тяжелого течения при исходно нормальном уровне креатинина Продемонстрирована чувствительное^ и специфичность меч ода определения углеводдефицитпо1 о трансферрина при ОАГ тяжелого течения

Olga I. Tarasova

«Sever acute alcoholic hepatitis: clinical picture, effects of prednisolone and pentoxifylline, diagnostic value of carbohydrate-deficient transferrin»

154 patients with sever AAli were analyzed Found out frequency of fever, ascites, esophageal veins dilation, leukocytosis, coagulopathy, cytolysis, jaundice and hepatomegaly It was determined that sever AAH occur on liver cirrhosis The therapeutic efficacy of prednisolone and pentoxifylline was assessed Pentoxifylline improves survival in patients with sever AAH, significant reduces blood creatinine and decreases m the risk of developing hepatorenal syndrome Parenteral therapy with prednisolone improves survival in patients with sever AAH under normal level of blood creatinine The sensitivity and specificity of carbohydrale-dehcieni transferrin in sever AAH was shown

Отпечатано в ООО «Оргсервие—2000» Подписано в печать 22.02.08 Объем 1,06 п л Формат 60×90/16 Тираж 100 экз Заказ № 05/03-11Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Оглавление диссертации Тарасова, Ольга Ивановна :: 2008 :: Москва

Глава I. Обзор литературы

1.1 Острый алкогольный гепатит

1.1.1 .Исторические аспекты вопроса

1.2 Гистологическая картина и патогенез

1.3 Клиническая картина

1.5 Оценка тяжести алкогольного гепатита

2.1.1. Глюкокортикоидные гормоны

2.1.2. Ингибиторы ФНО-а

2.1.3. Совместное применение пентоксифиллина и преднизолона

3.1. Углеводдефицитный трансферрин

3.3. Механизм роста УДТ под действием алкоголя

3.4. Методы определения УДТ

3.5. Клиническая интерпретация УДТ

Глава II. Материалы и методы исследования

3.1. Клинические особенности острого алкогольного гепатита.

3.2. Морфологическая характеристика ОАГ тяжелого течения.

3.3.1. Группа контроля

3.3.2. Группа терапии пентоксифиллином

3.3.3. Группа терапии преднизолоном

3.3.4. Группа совместной терапии пентоксифиллином и преднизолоном

3.4. Углеводдефицитный трансферрин

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Тарасова, Ольга Ивановна, автореферат

К началу 2006г. в России было зарегистрировано 2 млн. 300 тыс. больных алкоголизмом, однако, принято считать, что для получения фактического количества больных алкоголизмом это число надо умножить как минимум на 7, исходя из этого, можно предположить, что к 2006 году в России было около 15 млн. больных алкоголизмом (5). Алкоголь является второй по частоте причиной развития хронического диффузного поражения печени после вирусов гепатита В и С.

Алкогольная болезнь печени, включающая алкогольный стеатоз, алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, входит в десятку наиболее частых причин смерти (79). Алкогольная болезнь печени уносит около 12000 жизней и 300000 потенциальных лет жизни ежегодно в США (21, 120). В 2000г. во всем мире, согласно оценкам ВОЗ, употребление алкоголя было причиной 1,8 миллиона случаев смерти или 3,2% общего числа случаев все смертельных исходов. В 2002г. алкоголь являлся третьим по значимости из 27 факторов риска заболеваемости в странах Европы, после гипертензии и табака, и главным фактором риска среди молодых людей (119). Заболеваемость, связанная с алкоголем, в Российской Федерации превышает среднемировой уровень в два раза. В России ежегодно умирают от алкоголя и связанных с ним заболеваний примерно 550-700 тысяч человек (из доклада зампредседателя комитета по охране здоровья Н.Ф. Герасименко на заседании Госдумы от 1.11.2006).

По данным А. И. Хазанова, в Главном военном госпитале им. Н. Н. Бурденко, на протяжении 1946-2000 гг. проводилось наблюдение за больными с алкогольными заболеваниями печени. За этот период общее число больных циррозом печени увеличилось в 4 раза, доля алкогольных циррозов выросла с 20,2 до 41,5% (19). Следовательно, число пациентов с этим заболеванием возросло в 8 раз. Это обусловлено значительным увеличением потребления алкоголя в стране в пересчете на человека в год: с Зл в 1946г. до 19л в 2006г, с учетом нелегальной продукции (по данным газеты Московский комсомолец от 19.05.2006).

Опасность алкогольной болезни печени видна на примере острого алкогольного гепатита (ОАГ). В период с 1993 г. по 2000г. в госпиталь поступило 517 больных острым вирусным гепатитом, умерло 11 (2,2%). За это же время поступило 127 больных острым алкогольным гепатитом, умерло 24 (18,9%), т.е. число умерших от ОАГ в 2 раза больше числа умерших от острого вирусного гепатита (19).

ОАГ не только имеет важное клиническое значение, но также важен как эпидемиологический показатель. Повышение частоты развития этого заболевания почти безошибочно указывает на увеличение потребления алкоголя населением (14).

Впервые увеличение числа больных ОАГ наблюдали в начале 60-х годов, и спустя 10-15 лет отмечен значительный рост числа больных алкогольным циррозом печени (ЦП).

Необходимо отметить недостаточное внимание врачей к проблеме ОАГ. Об этом можно судить по публикациям в медицинской литературе, посвященной проблемам заболевания печени: соотношение материалов по острому вирусному гепатиту и острому алкогольному гепатиту составляет от 20:1 до 30:1. Между тем, соотношение числа летальных исходов при остром вирусном гепатите и остром алкогольном гепатите в стационаре 1:2 (19).

ОАГ развивается у небольшого количества лиц, злоупотребляющих алкоголем (76). Недостаточное понимание механизмов повреждения печеночных клеток при алкогольном гепатите тормозит прогресс эффективной терапии. Терапия алкогольного гепатита ограничена строгой абстиненцией (112), полноценным питанием (29) и симптоматической терапией (45). Наиболее часто в медикаментозной терапии ОАГ применялись глюкокортикостероиды и препараты, воздействующие на ФНО-а. Однако, эффективность данных препаратов крайне противоречива.

Для стратификации пациентов с ОАГ, в настоящее время, наиболее часто используют модифицированную функцию (индекс) Маддрея (ДФ) (44, 118).

Учитывая отрицание большинством пациентов факта злоупотребления алкоголем, в практике врача крайне необходимым становится использование высокоспецифичного и высокочувствительного маркера для дифференцировки социального, тяжелого пьянства и алкоголизма и определения этиологии заболевания. «Идеальный» маркер не должен повышаться при неалкогольных поражениях органов.

В последние десятилетия для диагностики хронической алкогольной интоксикации наиболее многообещающей зарекомендовала себя методика определения углеводдефицитного трансферрина. Обладая высокой специфичностью — 75-100% (123), чувствительность различных методов, согласно исследованиям, колеблется от 20% до 100% (30, 148, 127, 71, 123). Подобная разница объясняется методами определения УДТ, различиями в исследуемой группе (от пациентов-алкоголиков, имеющих заболевание печени и другие поражения органов-мишеней, до здоровых добровольцев), разницей норм и объеме установленного количества алкоголя, отсутствием унифицированных международных стандартов (123).

Таким образом, выделение ОАГ в отдельную нозологическую форму, выделение четких клинических критериев, сложности диагностики и определения клинических форм, оценки тяжести течения и терапии заболевания являются важной проблемой современной гепатологии.

Вследствие этого, целью настоящего исследования является выделение клинических критериев ОАГ, прогноз и исход ОАГ тяжелого течения, оценка эффективности терапии преднизолоном и пентоксифиллином ОАГ тяжелого течения, выявление диагностической ценности метода определения углеводдефицитного трансферина на стадии ОАГ.

Для достижения указанной цели предполагается решить следующие основные задачи:

1. Выявить частоту развития симптомов ОАГ тяжелого течения

2. Изучить гистологический материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, выделить гистологический субстрат, на фоне которого развивается ОАГ

3. Оценить эффективность терапии преднизолоном и/или пентоксифиллином при тяжелом повреждении печени

4. Определить чувствительность и эффективность метода определения углеводдефицитного трансферрина при ОАГ тяжелого течения

Проведено клиническое исследование пациентов с острым алкогольным гепатитом тяжелого течения (ДФ>32), выявившее частоту развития симптомов.

Впервые в России проведен анализ терапии острого алкогольного гепатита тяжелого течения преднизолоном, пентоксифиллином, а так же их совместное применение.

Впервые проведен лабораторный анализ углеводдефицитного трансферина у лиц с тяжелым поражением печени алкогольного генеза.

About the Author: admin