Синдром желтух при инфекционных заболеваниях

У здорового человека ежедневно распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелия образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не растворяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и активно захватывается гепатоцитами (II фаза пигментного обмена). В печеночных клетках свободный билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой) билирубин (III фаза пигментного обмена). Связанный билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Через билиарный полюс гепатоцита он экскретируется в просвет желчного капилляра (IV фаза пигментного обмена) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза пигментного обмена). В тонкой кишке связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Из стеркобилиногена образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричневый цвет. Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через систему воротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и экскретируется в желчные капилляры. При печеночной недостаточности уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина.

По патогенезу выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и будет следующим этапом дифференциальной диагностики. При проведении дифференциальной диагностики желтух важно определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем проводить диагностику внутри группы.

Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты.

Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и, по некоторым данным, холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и его регургитация. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях. В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например, при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на следующие разновидности:

— интраканальные (наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом);

— экстраканальные (обусловлены сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами).

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной продукции билирубина и недостаточности функции захвата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усиленный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов образуется большое количество свободного билирубина, который печень не в состоянии захватить. Предполагают, что нарушается и внутриклеточный транспорт пигмента. Вследствие усиленного выделения билирубина увеличивается содержание уробилиновых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина крови обусловлено накоплением преимущественно свободного (непрямого) билирубина. Необходимо при этом учитывать, что при массивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать весь захваченный и конъюгированный билирубин, в результате в крови несколько повышается содержание и связанного билирубина. Таким образом, выраженность желтухи при этой форме зависит, с одной стороны, от массивности гемолиза, с другой — от функционального состояния гепатоцитов.

Нужно помнить и о возможности сочетанного генеза желтух, что наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (например, при лептоспирозе). Гемолиз и поражение гепатоцитов могут быть обусловлены самим инфекционным агентом или его токсинами. В других случаях гемолиз может быть вызван применением какого-либо препарата (хинина, сульфаниламидов), а поражение гепатоцита — инфекционным агентом (гемоглобинурийная лихорадка при малярии). Таким образом, при некоторых гемолитических желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного процесса.

Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных. Одним из главных признаков надпеченочной желтухи является гипербилирубинемия за счет свободного (непрямого) билирубина. В связи с этим билирубиновый коэффициент (отношение связанного билирубина к общему его количеству) невысокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечается темная окраска кала и мочи. Содержание в них уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена. При исследовании периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).

При установлении гемолитического характера желтухи следует уточнить ее тип. Принято выделять 3 типа надпеченочных (гемолитических) желтух.

I. Корпускулярная гемолитическая желтуха. Основными причинами таких желтух могут быть биохимические дефекты эритроцитов, например наследственная энзимопатия эритроцитов (недостаток глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, анемия Минковского — Шоффара), гемоглобинопатии (талассемия и др.), дефекты оболочек эритроцитов (пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.). Желтуха часто бывает повторной. Гемолиз эритроцитов у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может быть спровоцирован некоторыми лекарственными препаратами (хинин, сульфаниламиды, жаропонижающие). Такой гемолиз сопровождается повышением температуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-бурой мочи с большим осадком, анемизацией. Эта патология чаще наблюдается у больных малярией.

II. Экстракорпускулярные гемолитические желтухи. В таких ситуациях повышенный гемолиз обусловлен действием различных факторов, присутствующих в плазме крови. Это могут быть антитела (например, действие изоантител при острой посттрансфузионной гемолитической анемии в результате переливания несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных агентов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Следует отметить, что желтухи такого типа могут возникнуть под влиянием самого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии гемолитических ядов (мышьяк, сероводород и др.).

III. Третий тип гемолитической желтухи обусловлен повышением продукции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных гематомах, инфарктах, кровоизлияниях в брюшную или плевральные полости. Такие желтухи, как правило, не представляют большой трудности при проведении дифференциальной диагностики, так как на первый план выходят признаки внутреннего кровотечения, клиническая симптоматика инфарктов (миокарда, легкого). В анамнезе у таких больных могут быть различные травмы.

Гемолитические желтухи, как правило, обусловлены неинфекционными причинами, но иногда гемолитический компонент в смешанной желтухе может развиваться при желтушных формах лептоспироза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори, эпидемическом паротите. Наличие признаков инфекционного заболевания облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика печеночных желтух — один из трудных моментов врачебной практики, так как число заболеваний, протекающих с такими желтухами, достаточно велико. Причиной печеночных желтух могут быть как инфекционные, так и неинфекционные болезни.

Учитывая тот факт, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, прежде всего необходимо исключить у пациента вирусный гепатит. В исключении острого вирусного гепатита важную роль играет сопоставление выраженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью поражения печени.

Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах, поэтому большое диагностическое значение имеет выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, укладывающиеся в инкубационный период (чаще 15–30 дней). Длительность преджелтушного периода несколько короче (чаще 5–7 дней), чем при вирусном гепатите В (чаще 8–10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот период редко беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вариант преджелтушного периода, реже — диспептический и астеновегетативный. В этот период отмечаются повышение температуры, слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных может возникать кожный зуд. Печень увеличивается, становится плотной и несколько болезненной при пальпации. В этот период может наблюдаться увеличение селезенки. В периферической крови — лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз. СОЭ, как правило, остается в пределах нормы. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного), значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы. Желтушный период длится в среднем 7–15 дней.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических проявлений гепатита. Содержание билирубина, активность аминотрансфераз обычно нормализуются к 20–25-му дню с момента появления желтухи. Тяжелые формы гепатита А наблюдаются редко. При вирусном гепатите А не описано развитие хронических форм. Иногда бывает затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1–2 месяцев после исчезновения других симптомов гепатита.

Вирусный гепатит В передается в большинстве случаев парентеральным путем и реже — половым, поэтому для его диагностики важен подробный анамнез с акцентом на парентеральный путь в течение инкубационного периода (чаще 60–120 дней). Преджелтушный период при вирусном гепатите В в отличие от энтеральных гепатитов более длительный. В это время больных часто беспокоят суставные боли.

У больных поcттрансфузионным гепатитом, а также при тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть повышение температуры тела. В целом же выраженность всех проявлений преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще преджелтушный период начинается с диспептических явлений (снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в правом подреберье). У части больных может наблюдаться кратковременное расстройство стула. Артралгический вариант отмечается в 30 % случаев. В таких ситуациях больных беспокоят сильные ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, усиливающиеся ночью. Около 10 % больных вирусным гепатитом на этом этапе заболевания могут иметь уртикарную сыпь.

В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и в значительной степени — АлАТ.

Желтушный период при остром вирусном гепатите В, как правило, очень длительный и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума на 2–3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может развиться острая печеночная недостаточность. В этот период больные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье. Могут быть боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно. Вначале желтуха выявляется лишь при тщательном осмотре на склерах, мягком и твердом небе, и несколько позже появляется желтушное окрашивание кожи. Практически у всех больных наблюдается гепатомегалия. По мере выздоровления размеры печени возвращаются к норме. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе указывает на возможность развития острой печеночной недостаточности. Часто отмечается увеличение селезенки.

При остром вирусном гепатите В период выздоровления более длительный, чем при гепатите А. Состояние больных постепенно улучшается. По мере выздоровления уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, кал окрашивается. Иногда выздоровление затягивается, снова может появляться умеренная желтуха в виде отдельных волн. После перенесенного острого вирусного гепатита В может длительно сохраняться астенизация. Исходом острого вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы.

Важную роль в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов играет лабораторная диагностика, и в частности серологическое определение маркеров и полимеразная цепная реакция.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. При многих из этих инфекционных заболеваний появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Кроме этого, могут появляться различные органные поражения, свойственные тому или иному инфекционному заболеванию, но не характерные для вирусных гепатитов А и В. Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики наиболее распространенных инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом желтухи.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе практически всегда развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой. При мононуклеозном остром гепатите имеются все признаки, характерные для вирусных гепатитов, в частности желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др. Однако при инфекционном мононуклеозе более выражен синдром общей интоксикации (повышение температуры тела до 39–40 °С, общая слабость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и нарастает после появления желтухи. Главное же отличие заключается в поражении других органов и систем, что не характерно для вирусных гепатитов. Клиническая симптоматика при инфекционном мононуклеозе настолько характерна, что позволяет дифференцировать это заболевание от желтух иной этиологии.

Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, которые служат для дифференциальной диагностики, являются: лихорадка; тонзиллит; генерализованная лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; характерные изменения периферической крови.

Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится от 1 до 3 недель, а иногда и дольше. Она не уменьшается после появления желтухи. Лихорадка часто достигает 38–40 °С.

Тонзиллит является обязательным компонентом инфекционного мононуклеоза. Наличие его имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как он отсутствует не только при вирусных гепатитах А и В, но и при других инфекционных болезнях, протекающих с желтухой, за исключением ангинозно-септической формы листериоза. Изменения зева при инфекционном мононуклеозе своеобразны. Характерны некротические изменения небных миндалин с образованием на них пленок, которые иногда напоминают фибринные налеты при дифтерии зева. Иногда проявления тонзиллита напоминают изменения зева при катаральной или фолликулярно-лакунарной ангине. Изменения в зеве появляются не с первого дня болезни, а присоединяются к лихорадке и другим клиническим симптомам лишь на 2–3-й день от начала заболевания.

Ознакомьтесь так же:  Анализ энтеробиоз в детский сад

Генерализованная лимфаденопатия является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза и лишь иногда встречается при желтухах другой этиологии (листериоз, сифилис), поэтому имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Увеличены все группы лимфатических узлов, которые при пальпации умеренно болезненны. Иногда отмечается болезненность в области мезентериальных лимфатических узлов.

Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных гепатитов, так и для других инфекционных болезней, протекающих с желтухой, поэтому дифференциально-диагностическая ценность этого признака невелика. Обращает на себя внимание лишь более значительное увеличение селезенки по сравнению с другими заболеваниями. Именно этим объясняется то, что одним из тяжелых осложнений инфекционного мононуклеоза является разрыв селезенки. Подобное увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отмечается лишь при малярии и возвратном тифе.

Картина периферической крови при инфекционном мононуклеозе настолько характерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». Отмечается умеренный лейкоцитоз. Суммарное число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели болезни превышает 40 % и часто достигает 80–90 %. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до 3–6 месяцев. Из других болезней, протекающих с желтухой, преобладание одноядерных элементов может наблюдаться при цитомегаловирусной инфекции и при некоторых формах листериоза.

Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этой болезни соответствуют названию и протекают с желтухой. Это карантинная болезнь, эндемичная для стран Южной Америки и Экваториальной Африки. Следовательно, о ней можно подумать, если больной человек прибыл из страны, эндемичной по желтой лихорадке, в срок инкубационного периода (3–6 суток). Клиническая симптоматика желтой лихорадки своеобразна и позволяет проводить дифференциальную диагностику на основании клинических данных (в дальнейшем, как и при других карантинных болезнях, необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза). Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39–40 °С и выше. С первых суток появляются характерные гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъецирование сосудов конъюнктивы склер, тахикардия (до 130 ударов в 1 минуту). На 2-й день появляются тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, а к 3–4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела снижается, общее самочувствие улучшается, однако ремиссия очень короткая, уже через несколько часов температура тела вновь повышается, появляется геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40–50 ударов в 1 минуту), падает артериальное давление. Смерть наступает от острой почечной недостаточности или от инфекционно-токсического шока. При благоприятном исходе с 7–9‑го дня состояние больного начинает улучшаться.

Желтухи могут развиваться не только при вирусных, но и при бактериальных инфекциях.

Лептоспироз. В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков, характерных для данного заболевания и позволяющих достаточно надежно дифференцировать эту форму инфекционной печеночной желтухи. Начало заболевания при лептоспирозе острое и даже внезапное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повышается, как правило, выше 39 °С. С первых дней болезни появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, но желтушное окрашивание кожи отмечается лишь с 3–5-го дня от начала заболевания. Печень и селезенка увеличены с первых дней болезни. Патогномоничным признаком лептоспироза является поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выраженные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Клинически это проявляется в резко выраженных болях, которые затрудняют, а иногда делают невозможным передвижение больных. Это не обычная миалгия, которая бывает при очень многих инфекционных болезнях, а очень сильные мышечные боли, которые резко усиливаются при попытке встать, а также при пальпации пораженных мышц. Наиболее выражены эти изменения в икроножных мышцах. Поражаются и другие мышечные группы, но значительно слабее. Этот признак очень важен для дифференциальной диагностики.

Вторым обязательным для тяжелых форм лептоспироза (а желтуха развивается только при тяжелых формах) симптомом является поражение почек. При летальных исходах гибель больных обычно наступает от острой почечной недостаточности. Поражение почек проявляется в олигурии и даже анурии, появлении в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В сыворотке крови нарастает остаточный азот. Содержание билирубина в крови может достигать 200– 300 мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ.

Дифференциально-диагностическое значение имеют и другие проявления лептоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного менингита, двухволновый характер температурной кривой.

Диагностическое значение имеет и картина периферической крови: умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, раннее и значительное повышение СОЭ. Учитываются и эпидемиологические предпосылки (летняя сезонность, купание в пресноводных водоемах, контакты с животными).

Таким образом, наиболее информативными для дифференциальной диагностики лептоспироза данными являются: внезапное начало, высокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц, появление желтухи с 3–5-го дня болезни, изменения со стороны почек, нейтрофильный лейкоцитоз. Некоторое значение имеет присоединение признаков менингита, геморрагического синдрома.

Псевдотуберкулез. Желтушные формы псевдотуберкулеза в практике врача встречаются довольно часто, особенно во время вспышек этого заболевания. Желтуха развивается у больных со среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза с достаточно выраженной клинической симптоматикой. Сама по себе желтуха, увеличение печени, лабораторные проявления гепатита ничем не отличаются от других желтух инфекционной природы и, следовательно, не имеют существенного дифференциально-диагностического значения. Об этиологии желтухи можно судить по другим проявлениям псевдотуберкулеза. Начало заболевания острое. Уже в первый день болезни температура тела достигает 38–40 °С. Рано появляются инъекция сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища. Однако эти признаки бывают и при других инфекционных заболеваниях (желтая лихорадка, кишечный иерсиниоз, лептоспироз), поэтому они имеют лишь относительное дифференциально-диагностическое значение. Более типичной и характерной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная («скарлатиноподобная») экзантема. Сыпь мелкоточечная, обильная, располагается по всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи (локтевые сгибы, паховые области). Экзантема появляется чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв гиперемирована. Язык ярко-красный, с увеличенными сосочками, без налета («малиновый язык»). Среди других инфекций, протекающих с желтухой, подобной экзантемы не наблюдается, поэтому она имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Однако следует учитывать, что иногда желтушные формы псевдотуберкулеза протекают без сыпи.

Из других важных для дифференциальной диагностики признаков следует отметить мезаденит и терминальный илеит. Клинически это проявляется в спонтанных болях в правой подвздошной области, а также в выраженной болезненности этой области при пальпации. Этот признак бывает и при кишечном иерсиниозе. Псевдотуберкулез иногда затягивается, протекает с повторными волнами лихорадки, поражением суставов, узловатой эритемой.

В большинстве случаев, особенно во время эпидемических вспышек, диагностика желтушных форм псевдотуберкулеза трудностей не вызывает. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют: высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интоксикации, появление «скарлатиноподобной» экзантемы, гиперемии ладоней и подошв, мезаденит и терминальный илеит.

Кишечный иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во многом сходен с псевдотуберкулезом, однако желтуха отмечается, как правило, лишь при очень тяжелых септических формах кишечного иерсиниоза. Более легкие формы (гастроинтестинальная и аппендикулярная) протекают без желтухи.

Основными клиническими проявлениями желтушной формы кишечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточными размахами (2–3 °С), повторные ознобы и потливость, анемизация, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, развиваются гнойные артриты. Желтуху при кишечном иерсиниозе легко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфекций, протекающих с желтухой, но без бактериологического исследования трудно дифференцировать от других видов сепсиса.

Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и при генерализованных. Как и при других бактериальных желтухах, наблюдаются высокая лихорадка (39–40 °С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение содержания билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ). Эти проявления позволяют сальмонеллезную желтуху дифференцировать от вирусных гепатитов А и В, но для дифференциальной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления недостаточно информативны.

Дифференциально-диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желудочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализованных отмечаются уже в начальном периоде. С первого дня болезни появляются боли в животе, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется диарея.

Синдром желтухи при инфекционных болезнях

Желтуха (греч. icterus) — жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего его отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения.

непрямого (неконъюгированного, или свободного) билирубина — до 16,5 мкмоль/л,

прямого (конъюгированного, или связанного) — до 5,1 мкмоль/л.

G надпечёночная (гемолитическая);

G печёночная (паренхиматозная);

G подпечёночная (механическая, или обтурационная).

G лёгкая (общий билирубин в сыворотке крови до 85 мкмоль/л);

G умеренная (общий билирубин 86–170 мкмоль/л);

G выраженная (общий билирубин выше 170 мкмоль/л).

G острая (до 3 мес);

G затяжная (от 3 до 6 мес);

G хроническая (свыше 6 мес).

Надпечёночная желтуха. Основной признак — повышение содержания в крови непрямого билирубина. Это позволяет легко отличить её от печёночной и подпечёночной желтух. Надпечёночная желтуха может быть следствием:

G увеличения образования билирубина (гемолиз эритроцитов);

G нарушения транспорта билирубина (нарушение процесса связывания с альбумином);

G нарушения метаболизма (конъюгации) билирубина в гепатоцитах.

При гемолизе эритроцитов происходит образование в печени и поступление в кишечник большого количества прямого билирубина. В кишечнике под влиянием микрофлоры билирубин восстанавливается в мезобилирубиноген, из которого образуются уробилиноген (уробилин) и стеркобилиноген (стеркобилин). Уробилиноген выделяется почками с мочой, стеркобилиноген — с калом.

Печёночная желтуха. В связи с поражением и некрозом части гепатоцитов концентрация в сыворотке крови общего билирубина повышается в основном за счёт фракции прямого билирубина. Образующийся прямой билирубин частично попадает в большой круг кровообращения, что приводит к желтухе. Экскреция жёлчи также нарушена, поэтому билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме. Количество образующегося уробилиногена снижается, стул менее окрашен (гипохоличный). Моча, наоборот, имеет более интенсивную окраску за счёт присутствия в ней не только уробилиногена, но и избытка непрямого билирубина,который хорошо растворяется в воде и экскретируется с мочой. Печёночная желтуха сопровождается гиперферментемией и нарушением синтетической функции печени.

Подпечёночная желтуха развивается при нарушении выделения жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Она может быть следствием болезни или вызвана послеоперационным сужением общего жёлчного протока. При этом типе желтухи гепатоциты вырабатывают конъюгированный билирубин, но он не поступает в кишечник в составе жёлчи. Так как нормальные пути экскреции билирубина блокированы, происходит его ретроградный транспорт в кровь. В крови повышается концентрация прямого билирубина. Поскольку билирубин в кишечник не попадает, в моче и кале продукты его катаболизма отсутствуют. Кал становится ахоличным, а моча окрашивается в оранжево-коричневый цвет. Состояние больного значительно не нарушается, но, помимо симптомов основного заболевания, возможно возникновение кожного зуда. При прогрессировании желтухи в сыворотке

крови повышается активность ГГТ, ЩФ, а также уровень общего холестерина и конъюгированных жёлчных кислот. Вследствие стеатореи уменьшается масса тела и нарушается всасывание витаминов А, D, Е, К и кальция.

Желтуха — изолированный симптом, который рассматривают только в совокупности с жалобами пациента, другими данными осмотра и обследования.

Желтуху легче всего обнаружить при исследовании склер в условиях естественного освещения. Обычно она возникает при концентрации билирубина в сыворотке крови 40–60 мкмоль/л (превышение нормальных значений в 2–3 раза). Уровень билирубинемии указывает не на тяжесть течения болезни печени, а на степень выраженности желтухи.

Важная роль принадлежит эпидемическому анамнезу, позволяющему предположить правильный диагноз уже на этапе опроса пациента. Выясняют его возраст, характер работы и профессиональные вредности. Для ряда инфекционных болезней, протекающих с синдромом желтухи, имеют значение выезды в эндемичные по этим заболеваниям регионы, в сельскую местность, контакты с дикими и домашними животными, почвой, купание в водоёмах, охота или рыбная ловля и т.д. Обязательно выясняют наличие, характер и последовательность появления сопутствующих клинических симптомов.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика отдельных типов желтух — надпечёночной, печёночной и подпечёночной. Небольшая желтуха без изменения цвета мочи и нарушения самочувствия пациента скорее указывает на непрямую гипербилирубинемию, связанную с гемолизом или синдромом Жильбера, чем на развитие печёночной желтухи. Подтвердить наличие гемолиза помогает обнаружение повышенного уровня непрямого билирубина в сыворотке крови, отсутствие билирубинурии, снижение осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитоз, снижение содержания железа в эритроцитах и другие признаки анемии. Синдром Жильбера легко отличить от гепатита по нормальным показателям активности трансаминаз и другим функциональным печёночным тестам. Уровень билирубина, превышающий 400–500 мкмоль/л, обычно связывают с нарушением функции почек или гемолизом на фоне тяжёлого поражения печени.

Яркая желтуха или тёмный цвет мочи указывают на поражение печени (жёлчных путей) с развитием печёночной или подпечёночной желтухи. По данным биохимического анализа крови эти состояния невозможно отличить друг от друга, так как в обоих случаях желтуха будет обусловлена повышением концентрации прямого билирубина. Большое значение при их разграничении имеют анамнестические данные. Желтуха при острых вирусных гепатитах — самый яркий и основной симптом болезни, появляющийся вслед за симптомами преджелтушного периода.

Обнаружение повышенной активности трансаминаз (превышение нормальных значений в 20 раз и более), маркёров острой фазы вирусного гепатита часто позволяет подтвердить диагноз острого вирусного гепатита. При других заболеваниях, протекающих с синдромом желтухи, активность АЛТ, АСТ не изменяется или повышается не более чем в 2–4 раза. Значительное увеличение активности ЩФ указывает на холестатическое или инфильтративное поражение печени. Желтуха в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями, низким уровнем альбумина и высоким уровнем глобулинов в сыворотке крови обычно свидетельствует о хроническом процессе в

печени (хронический гепатит, цирроз печени).

Следует предполагать возможность развития у больного системного заболевания, а не первичного поражения печени. Например, расширение яремных вен служит важным признаком сердечной недостаточности или констриктивного перикардита у больного с желтухой, гепатомегалией или асцитом. Кахексия и значительно увеличенная в размерах, болезненная, необычайно твёрдая или бугристая печень часто указывают на метастазы, первичный рак печени. Генерализованная лимфаденопатия и быстрое развитие желтухи у подростка или больного молодого возраста свидетельствует об инфекционном мононуклеозе, лимфоме или хроническом лейкозе. Гепатоспленомегалия без других признаков хронического заболевания может быть обусловлена инфильтративным поражением печени при лимфоме, амилоидозе, саркоидозе, хотя желтуха при таких состояниях минимальна или отсутствует. Острое начало болезни с тошноты и рвоты, боли в животе, ригидность мышц брюшной стенки (особенно у лиц зрелого или пожилого возраста), появление желтухи через короткое время после начала болезни могут указывать на подпечёночное её происхождение (например, обтурация общего жёлчного протока камнем). Уточнению диагноза помогают биохимический и общий анализ крови,исследование крови на маркёры возбудителей ВГА (HAV), ВГВ (HBV), ВГС (HCV),ВГD (HDV), ВГЕ (HEV) и данные инструментальных методов исследования.

Ознакомьтесь так же:  Острый кератит глаза осложнения

Всем больным с синдромом желтухи проводят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением протромбиновой активности, уровня холестерина, общего белка и белковых фракций, активности аминотрансфераз, ГГТ, ЩФ, исследование крови на маркёры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. После получения результатов первичного исследования при неясном диагнозе следует провести УЗИ или КТ органов брюшной полости. Если на сканограммах видны расширенные жёлчные протоки, особенно у больных с прогрессирующим холестазом, можно предположить механическую обтурацию протоков; дополнительную информацию можно получить с помощью прямой холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Если при УЗИ не обнаруживается расширение жёлчных путей, то более вероятна внутрипечёночная патология и следует рассмотреть вопрос о биопсии печени. Она имеет решающее значение (наряду с исследованием спектра аутоантител) в диагностике хронических холестатических заболеваний печени. При невозможности проведения УЗИ или КТ больным с нарастанием явлений холестаза и подозрением на механическую непроходимость жёлчных протоков выполняют диагностическую лапароскопию.

Принципы лечения Собственно желтуха, особенно вызванная повышением прямого билирубина, не служит объектом лечебных мероприятий. Напротив, непрямой билирубин, являясь жирорастворимым соединением, способен оказывать повреждающее действие на некоторые структуры нервной системы с высоким содержанием липидов. Оно может проявиться при концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови свыше 257–340 мкмоль/л. У недоношенных детей, при гипоальбуминемии, ацидозе, назначении ряда препаратов, конкурирующих в крови за связь с альбумином (сульфаниламидов, салицилатов), билирубин оказывает повреждающее действие и при более низкой концентрации. Лечебные мероприятия, направленные на снижение интенсивности желтухи, обычно проводят лишь новорождённым и детям младшего возраста при высоком содержании в сыворотке крови неконъюгированного билирубина (синдром Криглера–Найяра и др.). При острых вирусных гепатитах основу лечения составляет базисная терапия: соблюдение диеты, физический покой и дезинтоксикационная терапия. В настоящее время при фульминантном течение ВГВ и ОГС рекомендуют назначать противовирусную терапию.

Внепечёночная непроходимость жёлчных путей обычно требует оперативного вмешательства: эндоскопического удаления камней из протоков, размещения стентов и дренажных катетеров при стенозах. При неоперабельной обтурации, например, вследствие опухоли поджелудочной железы, фатерова соска, в качестве паллиативной меры обычно дренируют жёлчные пути с помощью стентов, введённых чреспечёночно или эндоскопически. В настоящее время эндоскопическая папиллотомия с экстракцией камней вытеснила лапаротомию у больных с камнями в общем жёлчном протоке.

При внутрипечёночном холестазе (холестатическая форма вирусного гепатита) назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, проводят сеансы плазмафереза.

Гастроэнтерология №02 2007 — Желтуха как синдром при острых инфекционных болезнях

В организме человека в норме ежедневно образуется около 250-350 мг билирубина, основная часть которого (80–90%) – из гемоглобина при распаде эритроцитов в тканях ретикулоэндотелиальной системы (в физиологических условиях в организме взрослого человека за 1 ч разрушается 1–2 × 10 8 /л эритроцитов), 10–20% – из гемсодержащих веществ, особенно микросомальных ферментов печени, а также других гемсодержащих ферментов и миоглобина. Это так называемый ранний меченый билирубин, который входит в состав непрямой, неконъюгированной фракции билирубина, циркулирующей в крови в связи с альбумином. Эта фракция билирубина водонерастворима, поэтому не способна преодолеть почечного порога и не попадает в мочу. На васкулярном полюсе гепатоцита происходит захват билирубина, его транспорт в эндоплазматический ретикулум гепатоцита, где происходит его конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами с участием фермента UDP-глюкуронилтрансферазы, в результате чего образуется прямой билирубин – водорастворимая фракция, которая может появляться в моче. Через билиарный полюс гепатоцита конъюгированный билирубин при участии механизмов активного транспорта секретируется в желчь, в составе которой поступает в тонкую кишку с дальнейшим пассажем по кишечнику. В области подвздошной и толстой кишок билирубин гидролизуется специфическими бактериальными ферментами, вырабатываемыми кишечной микрофлорой, превращается в уробилиноген, его небольшое количество реабсорбируется, вновь захватывается гепатоцитами и попадает в желчь. Пигментированные метаболиты уробилиногена выделяются с калом, придавая ему характерную окраску.

Нарушение обмена билирубина на любом из этапов его метаболизма может привести к развитию синдрома желтухи. При некоторых острых инфекционных болезнях наблюдается нарушение образования билирубина, в результате чего развивается гемолитическая, надпеченочная желтуха; возможно также вовлечение в патологический процесс ткани печени, сопровождающееся нарушением обмена билирубина на этапе его конъюгации и экскреции (паренхиматозная, печеночная желтуха). Степень повреждения гепатоцитов может быть различной – от незначительного изменения их функционального состояния до глубоких расстройств белково-синтетической и барьерной функции печени, вплоть до развития острой печеночной недостаточности и летального исхода. В некоторых случаях развитие желтухи при острых инфекционных заболеваниях может иметь смешанный механизм развития (гемолитический и паренхиматозный), а инфекционные агенты, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразны – от бактерий и вирусов до простейших и грибов.

Исключительно важную роль играет своевременная постановка диагноза острой инфекционной болезни, поскольку этим определяется стратегия ведения пациента, выбор терапевтической тактики, а также объем противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекционной болезни. Для правильной и быстрой постановки диагноза большое значение имеет эпидемиологический анамнез. При осмотре пациента с желтухой следует выяснить следующие данные: возраст, профессию, условия жизни пациента, характер трудовой деятельности, наличие в окружении нездоровых лиц, факт и дату выезда за пределы города, страны, континента, нахождение в эндемическом очаге, употребление в пищу термически не обработанных продуктов и продуктов быстрого приготовления, нарезки в вакуумной упаковке, употребление некипяченого молока, продуктов, приобретенных на рынке и недостаточно промытых, употребление воды из открытых водоемов, колодцев, цистерн и др. Необходимо узнать, были ли факты присасывания клеща, контакты пациента с дикими и домашними животными. Исключительно важное значение имеет факт наличия грызунов и контакт с ними, контакт с птицами, почвой, сеном, сведения о полевых работах и работе на рисовых полях, о купании в водоемах, рыбной ловле и употреблении сырой рыбы, охоте и разделке туш животных и др. Обязательным является уточнение сведений о наличии в течение последних 6 мес переливаний крови и ее препаратов, манипуляций, связанных с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, как медицинского, так и немедицинского характера, о появлении новых половых партнеров и др.

Наиболее часто развитие синдрома желтухи наблюдается при следующих острых инфекционных заболеваниях.

Гепатит А (ГА)

Возбудитель ГА – устойчивый к факторам внешней среды РНК-содержащий вирус семейства Picornaviridae. ГА – антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. ГА – типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Вирус выделяется больными во внешнюю среду с фекалиями, наиболее интенсивно – в конце инкубационного и в преджелтушном периодах, с появлением желтухи заразительность больных существенно уменьшается. Пути передачи – водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи – различные пищевые продукты, не подвергающиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах вирус может передаваться через грязные руки и различные предметы обихода (игрушки, посуду, белье и т.д.). Заподозрить ГА можно на основании острого начала болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткого преджелтушного периода, увеличения печени, улучшения самочувствия, нормализации температуры тела при появлений желтухи, значительного повышения активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемии, высокого показателя тимоловой пробы, указания на контакт с больным желтухой или пребывание в эндемичных очагах в сроки, соответствующие инкубационному периоду (7–50 дней) и др. Специфическим маркером ГА являются антитела к вирусу ГА класса М (анти-HAV IgM). Прогноз при ГА благоприятный, в подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление, формирования хронического гепатита не происходит.

Острый гепатит В (ОГВ)

Возбудитель – чрезвычайно устойчивый к факторам внешней среды ДНК-содержащий вирус семейства Hepadnaviridae . ОГВ – антропоноз с контактным и вертикальным механизмом передачи возбудителя. Источником вируса являются больные с различными формами ГВ, в основном с хроническими формами инфекции (преимущественно вирусоносители). Пути передачи возбудителя – естественный (вертикально – при передаче вируса от матери к ребенку, контактно – при использовании предметов быта и половых контактах) и искусственный (артифициальный). Искусственный путь может реализовываться посредством гемотрансфузий инфицированной крови или ее препаратов и при любых парентеральных манипуляциях (медицинского и не медицинского характера), сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей вирус ГВ. Заподозрить ОГВ можно на основании постепенного начала болезни: с появления астеновегетативных и диспепсических явлений, артралгии, экзантемы (чаще всего – крапивницы), преджелтушного периода, продолжающегося от 2 до 4 нед, увеличения печени, существенного повышения активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемии, указаний на наличие факторов риска инфицирования вирусом ГВ в сроки, соответствующие инкубационному периоду и др. Специфическими маркерами ОГВ являются HBsAg и анти-HBcIgM. Прогноз при ОГВ в целом благоприятный, более 90% больных выздоравливают, вместе с тем возможны летальные исходы (около 1%). Хронический ГВ формируется у 5% больных, у части из них возможно формирование цирроза печени и первичного рака печени.

Острый гепатит Д (ОГД)

Возбудитель – РНК-содержащий вирус рода Deltavirus , особенностью которого является отсутствие в геноме участка, кодирующего оболочечные белки вируса, в связи с чем дельта-вирус относят к разряду дефектных вирусов, не способных участвовать в развитии инфекционного процесса без одновременной репликации вируса ГВ. Источники инфекции, механизм и пути передачи возбудителя при ОГД аналогичны таковым при ОГВ. Возможно два варианта дельта-вирусной инфекции – одновременное инфицирование вирусом ГВ и вирусом ГД (коинфекция) и инфицирование вирусом ГД носителя вируса гепатита В (суперинфекция). Предположить наличие коинфекции (ОГВ с дельта-агентом, согласно МКБ-10) можно на основании острого начала болезни с повышением температуры тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткого (5–7 дней) преджелтушного периода, увеличения печени, сохранения лихорадки на фоне желтухи, повышения активности АЛТ, АСТ (нередко коэффициент де Ритиса превышает 1), гипербилирубинемии, указаний на наличие соответствующих факторов риска инфицирования вирусами ГВ и дельта в сроки, соответствующие инкубационному периоду, и др. Специфическими маркерами коинфекции являются маркеры репликации двух вирусов – HBsAg, анти-HBcIgM, анти-дельта IgM. Исходы при коинфекции в целом такие же, как при ОГВ без дельта-агента, однако чаще встречаются тяжелые формы болезни. Для острой дельта(супер-инфекции вирусоносителя ГВ характерны короткий преджелтушный период, острое начало болезни, артралгия, боли в правом подреберье, увеличение и плотная консистенция печени и селезенки, наличие многоволновой лихорадки на фоне желтухи, сопровождающейся повышением активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемией. Течение заболевания часто тяжелое, характерны нарушения белково-синтетической функции печени, развитие отечно-асцитического синдрома, прогредиентное течение. Выздоровление при этой форме болезни наступает редко, у больных формируется хронический гепатит с возможным развитием цирроза, нередко наблюдается летальный исход.

Острый гепатит С (ОГС)

Возбудитель – РНК-содержащий вирус семейства Fla viviridae . Эпидемиология ГС такая же, как при ГВ, однако следует отметить, что естественные пути заражения вирусом ГС реализуются существенно реже, чем при ГВ. Особенностями ОГС является редкость синдрома желтухи (20%), чаще всего ОГС протекает в безжелтушной форме и сопровождается скудными клиническими проявлениями. ОГС можно заподозрить на основании постепенного начала болезни с преобладанием астеновегетативного и диспептического синдромов, артралгии, желтушного периода, протекающего легче, чем при других парентеральных гепатитах, увеличенной печени, повышения уровня билирубина (при желтушной форме) и активности АЛТ и АСТ, обнаружения анти-ВГС и/или РНК ВГС. При естественном течении ОГС 20% больных спонтанно выздоравливают, у остальных 80% развивается хронический ГС, однако при своевременно начатой противовирусной терапии удается добиться выздоровления у 80–90% больных ОГС.

Лептоспироз (Л)

Возбудитель – L. interrogans семейства Leptospiraceae , среди которых различают несколько серогрупп. Лептоспиры каждой серогруппы поражают популяции определенных видов животных: свиней – L. Pomona , крупного рогатого скота – L. Grippotyphosa , собак – L. Canicola , крыс – L. Ictero haemorragiae и др. Л – классический природно-очаговый зооноз. Источниками инфекции являются животные – дикие, сельскохозяйственные, домашние и промысловые. Природный резервуар составляют грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи и др.). Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, перкутанный, пути передачи – водный, пищевой, возможно внедрение лептоспир через поврежденную кожу и слизистые, при купании, рыбной ловле, хождении босиком по земле, при покосе, уборке сена, возделывании риса, рубке леса, при уходе за животными, при использовании воды из открытых водоемов и др. Характерна сезонность (летоосень), кроме лиц группы риска (ветеринары, сельскохозяйственые рабочие, ассенизаторы, работники скотобоен и рыбной промышленности, люди, увлекающиеся водным туризмом, греблей, виндсерфингом, плаванием, воднолыжным спортом), которые заражаются при прямом контакте с инфицированными животными, а также через зараженную воду и почву. Предположить возможность желтушной формы Л можно на основании клинических и эпидемиологических данных: внезапного начала болезни, выраженной интоксикации, высокой лихорадки, мышечных болей (икроножных, затылочных, мышц спины и живота), возникающих как самостоятельно, так и при пальпации, характерного внешнего вида больного (гиперемии лица и инъекции сосудов склер), сочетания поражения почек (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, олигоанурия) и печени (гипербилирубинемия, нерезкое повышение активности АЛТ и АСТ) с геморрагическим (геморрагическая сыпь, кровотечения из носа и десен, желудочные, маточные кровотечения и др.) и менингеальным синдромами, при наличии выше перечисленных факторов риска заражения Л. Диагноз подтверждается обнаружением антител к лептоспирам, появляющихся к 8–10-му дню от начала болезни (иногда позднее), и при нарастании их титра в парных сыворотках крови, взятых для исследования с интервалом в 7–14 дней. Желтушная форма Л часто протекает тяжело и может осложняться ИТШ, острой почечной недостаточностью, ОППН, острой дыхательной недостаточностью и геморрагическим синдромом.

Ознакомьтесь так же:  Хрипы остаются после пневмонии
Иерсиниоз (И)

Возбудитель – Yersinia enterocolitica – относится к роду Yersinia , семейству Enterobacteriaceae . Y. enterocolitica – грамотрицательные палочковидные бактерии, которые могут длительно сохраняться и размножаться при температуре от 40 о до -40 о С (температура бытового холодильника и овощехранилищ). Источники инфекции – грызуны (лесные и домовые мыши, песчанки, суслики, серые и черные крысы), домашние животные (свиньи, коровы, кошки, собаки, лошади и др.), птицы (индюки и др.). Механизм передачи И – фекально-оральный, при употреблении продуктов, контаминированных выделениями грызунов; при непосредственном контакте с животными заражение происходит редко. Путь передачи – чаще пищевой (алиментарный), при употреблении термически не обработанных продуктов, молока, творога, колбасы, печенья, сухарей и др. продуктов, обсемененных иерсиниями, овощей (морковь, капуста, лук), фруктов. Идеальные условия для размножения иерсиний создаются в овощехранилищах: низкая температура и высокая влажность. При недостаточной очистке и мытье овощей с последующим хранением приготовленных из них блюд в холодильнике создаются условия для накопления иерсиний. Появления желтухи и симптомов доброкачественно протекающего гепатита с незначительной гиперферментемией (АЛТ и АСТ) на фоне острого начала болезни, лихорадки, выраженной интоксикации, катаральных и диспептических явлений, наличия жжения в ладонях, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», вегетативных расстройств, зуда кожи, экзантемы, шелушения кожи ладоней и подошв, артралгии, пневмонии, пиелонефрита, болей в животе, тошноты и рвоты могут свидетельствовать об иерсиниозной природе поражения печени. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании крови, кала и/или мочи в случае роста возбудителя, а также при обнаружении антигена или антител к иерсиниям и нарастании их титра в динамике болезни. Иерсиниозный гепатит характеризуется благоприятным исходом.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызванный вирусом Эпштейна–Барра (ВЭБ), относящимся к семейству Gerpesviridae , наряду с многообразными клиническими проявлениями, в большинстве случаев сопровождается поражением печени, хотя синдром желтухи развивается далеко не у всех заболевших. ИМ является одной из форм инфекции ВЭБ, установлена этиологическая роль этого возбудителя в развитии лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, рецидивирующего неэпидемического паротита и др. Источниками инфекции являются вирусоносители, больные, реконвалесценты. Механизм передачи – аспирационный, контактный, вертикальный, артифициальный. Пути передачи – воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, возможна передача вируса при трансплантации костного мозга, а также путем прямого контакта со слюной при поцелуях и непрямом контакте через ослюненные предметы обихода, игрушки. Заражению способствует скученность населения, пользование общей посудой и др. Вирус может длительно выделяться во внешнюю среду после первичного инфицирования (в течение 18 мес и более). Исход заболевания благоприятный, однако возможна хронизация и реактивация инфекции. Инкубационный период составляет от 5 до 45 дней. Заподозрить ИМ можно в случае острого или постепенного начала болезни у пациента молодого возраста в случае появления лихорадки, ангины, фарингита, увеличения лимфатических узлов нескольких групп, гепато- и спленомегалии, характерных изменений в гемограмме. Увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, а также переднешейные, подчелюстные, аксиллярные и другие группы лимфатических узлов. Возможно увеличение медиастинальных и брыжеечных лимфатических узлов, при этом появляются боли в животе, жидкий стул. Характерен тонзиллит, при котором отечные и гиперемированные миндалины нередко смыкаются, затрудняя дыхание, присоединение бактериальной инфекции обусловливает появление налетов. В процесс вовлекается все лимфоглоточное кольцо, включая носоглоточную миндалину, что сопровождается гнусавостью голоса, заложенностью носа, отечностью век и лица. Увеличение печени и селезенки может сопровождаться потемнением мочи и появлением желтушности склер и кожи, повышением активности трансаминаз, увеличением уровня билирубина. Диагноз подтверждается типичными изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, появление атипичных мононуклеаров, количество которых должно быть не менее 10–12%), а также обнаружением специфических антител класса IgM к капсидному антигену (VCA), которые являются признаком активности вирусной инфекции. Выявление антител только класса IgG свидетельствует о перенесенном заболевании.

Листериоз (ЛС)

Возбудитель – Listeria monocytogenes – принадлежит к роду Listeria , устойчив во внешней среде, относится к грамположительным кокковидным палочкам. До недавнего времени ЛС являлся типичным зоонозом, при котором источником инфекции являлись различные животные и птицы (более 90 видов), в том числе мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, кошки, куры и др. В настоящее время ЛС относят к сапрозоонозам, а основным источником и резервуаром возбудителя считают объекты окружающей среды, в которых листерия способна размножаться и накапливаться, прежде всего почву. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм. Механизмы инфицирования человека разнообразны. Чаще всего – фекально-оральный, основной путь передачи возбудителя – алиментарный, при употреблении различных пищевых продуктов животного и растительного происхождения (мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в вакуумной упаковке, салатов, некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий). Известны также контактный путь заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах клещами), половой. Особое значение имеет передача ЛС от беременной женщины плоду (трансплацентарно). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции (чаще в родильных домах). ЛС относят к оппортунистическим инфекциям, наибольшему риску заболевания подвергаются лица с различными иммунодефицитами (беременные, новорожденные, лица пожилого и старческого возраста, ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, пациенты с сахарным диабетом и др.). Одной из клинических форм ЛС является септическая, которая встречается обычно у новорожденных, лиц с выраженным иммунодефицитом, реципиентов костного мозга, хроническим алкоголизмом и другими тяжелыми фоновыми заболеваниями. Листериозный гепатит встречается при септической форме, может сопровождаться желтухой. При генерализованных формах инфекции листериомы (специфические гранулемы) всегда находят в печени. Печень – первичный очаг накопления листерий. Среди пациентов с ЛС, наблюдавшихся в нашей клинике, мы наблюдали гепатит почти у 60% пациентов, при этом желтуха была только у двоих. Основные проявления гепатита у больных ЛС – увеличение печени и повышение активности аминотрансфераз (2-7N). Чаще всего гепатит протекает легко, в наших наблюдениях – у 93% больных, однако в некоторых случаях, наблюдающихся, впрочем, очень редко, именно гепатит с выраженной гиперферментемией, признаками печеночно-клеточной недостаточности, симптомами острой печеночной энцефалии доминирует в клинике ЛС.

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ)

Возбудитель – РНК-содержащий вирус из семейства Bunyaviridae , рода Nairovirus ,, вызывает у людей геморрагическую лихорадку с высокой летальностью (10–50%) и имеет широкий ареал распространения. Источниками вирусной инфекции являются млекопитающие (коровы, козы, зайцы, мыши и др.). Переносчиками инфекции от животных человеку являются клещи (наибольшую роль играют иксодовые клещи рода Hyalomma ). Вирус КГЛ передается клещами трансовариально и трансфазово, что благоприятствует сохранению популяции возбудителя в очаге. В цикл поддержания вируса в природных очагах вовлечены как дикие, так и домашние животные. Заражение человека происходит при присасывании клещей (трансмиссивно) и при раздавливании клещей на теле (контактным путем). Условия заражения КГЛ – нахождение в предшествующие заболеванию дни в поле, степи, лесостепи, пойменно-речных районах, эндемичных по КГЛ территориях в период с мая по сентябрь (трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами, туризм, отдых, охота и т.д.). Возможны случаи заражения при контакте с кровью больного человека, чаще всего страдают члены семей больных КГЛ и медицинские работники при уходе за ними и оказании первой помощи больным. Работа в лабораториях с материалом, содержащим вирус КГЛ, также связана с серьезным риском заражения. Большинство случаев заражения при контакте с больными КГЛ имеет тяжелое течение, что объясняется усилением патогенного действия вируса при пассаже через живой организм. При двух-, трехкратных последовательных заражениях от больных летальность может достигать 50–100%. При постановке диагноза необходимо помнить, что КГЛ может иметь разные формы тяжести (от легкой до тяжелой), протекать как с геморрагическим синдромом, так и без него. Инкубационный период составляет 2–14, чаще – 3–5 дней. О КГЛ можно думать в том случае, если заболевание началось внезапно, температура повысилась до 39–40 о C, появилась резкая головная боль, слабость, сонливость, ломота во всем теле, суставные и мышечные боли, тошнота; рвота, боли в животе, в пояснице, сухость во рту. Геморрагический синдром встречается в различных сочетаниях, развивается на 2–6-й день болезни (геморрагическая сыпь на животе, боковых поверхностях грудной клетки, в области плечевого пояса, нередко на спине, бедрах, предплечье, гематомы в местах инъекций, кровоизлияния в слизистые оболочки, носовые и маточные кровотечения, из ушей и легких, макрогематурия, кровоточивость слизистой десен, рта, языка, конъюнктив), кровотечения могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Особенно грозным в прогностическом отношении является возникновение желудочных и кишечных кровотечений. Характерна глухость тонов сердца, снижение артериального давления, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, испражнения с примесью крови. Особенность КГЛ – массивное поражение печени. Печень умеренно увеличена, повышенный уровень АЛТ и АСТ может сохраняться длительно, даже в периоде реконвалесценции. Желтуха при КГЛ имеет как гемолитический, так и паренхиматозный характер (в печени регистрируются кровоизлияния, отеки, некрозы). Симптомы поражения почек частые – боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, иногда – олигурия, обусловленные массивными кровоизлияниями и отеками в ткани почек и в околопочечной клетчатке. Характерны признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, сонливость, адинамия, заторможенность или психомоторное возбуждение, гиперемия кожи и слизистых, сухость во рту и др.), а также изменения в гемограмме – вначале лейкопения, часто значительная, со сдвигом влево до палочкоядерных или юных клеток в сочетании с относительным лимфоцитозом. К 3–4-й неделе болезни отмечается восстановление числа лейкоцитов до нормы. Для КГЛ характерна выраженная тромбоцитопения, обычно развивающаяся к концу 2-й недели болезни (иногда тромбоциты не удается определить вовсе) с последующей нормализацией этого показателя.

Малярия (М)

Возбудитель – простейшие ( Protozoa ) рода Plasmodium . У человека паразитируют 4 вида возбудителя: P. vivax вызывает трехдневную малярию, P. malaria – четырехдневную, P. falciparum – возбудитель тропической малярии, P. ovale вызывает трехдневную малярию овале. Малярия – антропоноз, источником инфекции является больной человек или паразитоноситель. Переносчики – комары рода Anopheles . Малярийные паразиты проходят бесполое развитие (шизогонию) в организме человека, являющегося промежуточным хозяином, и половое развитие (спорогонию) – в организме самки комара рода Anophe les – окончательного хозяина. Механизм передачи – трансмиссивный. Возможно трансфузионное заражение при переливании крови, инъекциях, проводимых с нарушением правил асептики, в том числе среди наркоманов, при пересадке органов и др. Существует также вертикальная передача возбудителя – от матери к плоду или новорожденному. Обычно в организм человека спорозоиты попадают при укусе зараженной самки малярийного комара, внедряются в гепатоциты, где происходит экзоэритроцитарный цикл развития, образуются мерозоиты, которые в дальнейшем попадают из клеток печени (тканевая шизогония) в кровь, внедряются в эритроциты, начиная эритроцитарный цикл развития (эритроцитарная шизогония). Циклическое развитие паразитов и их множественное деление приводят к разрушению эритроцитов, освободившиеся мерозоиты вновь проникают в новые клетки крови. Таким образом, развитие синдрома желтухи при М может быть обусловлено как гемолизом эритроцитов, так и поражением ткани печени. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов формируют половые формы (гамонты). Для полного завершения биологического цикла развития паразита необходимо попадание половых форм в организм комара-переносчика, где из гамонтов образуются спорозоиты (спорогония). Желтуха при М может быть очень интенсивной в результате массированного гемолиза инвазированных эритроцитов и аутоиммунного поражения ЦИК неинвазированных эритроцитов (гемоглобинурийная лихорадка). Желтуху сопровождает лихорадка, озноб, боли в пояснице, рвота, миалгия, артралгия, анемия, геморрагический синдром, анурия. Моча приобретает характерный темно-коричневый цвет, при отстаивании разделяется на два слоя: верхний – прозрачный цвета красного вина, нижний – темно-коричневый или грязно-мутный. В моче определяется большое количество белка, желчные пигменты, окси- и метгемоглобин, неизмененные и выщелоченные эритроциты в небольшом количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры. Анемия может быть очень выраженной, в крови – ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Желтуха при гемоглобинурийной лихорадке, осложнившей течение М, обусловлена повышением свободной фракции билирубина. Малярию у пациента с желтухой можно заподозрить на основании острого начала болезни с высокой приступообразной лихорадкой, с потрясающим ознобом и последующим потоотделением, повторения приступов через 1–2 сут, увеличения печени и селезенки, анемии, нарушенного сознания (вплоть до комы), судорог, менингеальных симптомов, данных о пребывании в эндемичных зонах или о наличии других факторах риска заражения малярией. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя при микроскопическом исследовании мазка и толстой капли крови.

Желтуха может быть синдромом других (помимо перечисленных) инфекционных болезней. Так, среди имеющих вирусную природу заболеваний следует отметить возможность развития гепатита при инфицировании вирусом гепатита Е, желтой лихорадки, цитомегаловирусом, аденовирусом, вирусом простого герпеса, ЕСНО-, Коксаки, парвовирусом В19, а также GBV, SEN, TTV, краснухи, кори, ветряной оспы и др. Случаи поражения печени, сопровождающиеся развитием желтухи, при туберкулезе, сальмонеллезе и других тифопаратифозных заболеваниях, при лейшманиозе, амебиазе, токсоплазмозе, различных микозах и гельминтозах и др., также могут встречаться в практике врача-интерниста, поэтому не вызывает сомнения необходимость тщательной комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных данных для своевременной верификации диагноза, что станет залогом и оптимальной тактики лечения и управляемости качества жизни с точки зрения здоровья.

About the Author: Medic