Шизофрения навязчивый

Обойти все люки, посчитать прохожих, наступить на пятно: что такое навязчивости

С навязчивостями сталкиваются многие, но часто люди даже не осознают свои абсурдные привычки как отклонения от нормы. В большинстве случаев изредка повторяющиеся действия или ритуалы не связаны с чувством дискомфорта.

Однако специалисты выделяют невротические расстройства, связанные с навязчивостями, а также целый ряд психических расстройств, частью которых также могут быть эти состояния, поэтому иногда невинные ритуалы могут стать тревожным сигналом для обращения к врачу. «Афиша Daily» спросила людей, осознающих свои навязчивости или страдающих от них, а также психиатров, психолога и невролога о том, как проявляют себя навязчивости, когда стоит начинать беспокоиться и что с этим делать.

Норма или болезнь

В некоторых случаях навязчивые мысли, воспоминания или страхи — это вариант нормы — например, беспокойство о том, закрыта ли дверь и выключен ли утюг. Многим также свойственны навязчивости, связанные с внешностью. «Я всегда была стройной, но после тяжелой болезни набрала больше 10 кг, — рассказала Татьяна, одна из опрошенных для материала героинь. — С тех пор прошло 9 лет, я давно сбросила вес, занимаюсь спортом. Но до сих пор выбираю одежду, которая стройнит, даже если мне не нравится цвет или фасон. Умом я понимаю, что у меня нормальный ИМТ (индекс массы тела. — Прим. ред.), но ничего не могу с собой сделать: кажется, что я толстая».

Выделяют также «ситуационные» навязчивости, которые, по словам психотерапевта Михаила Кумова, возникают при повышении психоэмоциональной нагрузки: «Навязчивости могут появиться из-за волнения перед важным событием, экзаменом, в результате конфликтов, тяжелых потрясений. По мере того как ситуация разрешается и внутреннее напряжение снижается, навязчивые состояния отступают».

Одна из героинь материала, Наталья, рассказала, что в школе, для того чтобы сосредоточиться и начать писать, ей обязательно нужно было иметь под рукой ветку строго определенной длины и толщины — для этого она перебирала веник и доставала оттуда прутья: «Я очень стеснялась. Казалось, если кто-то увидит, как я перебираю веник в поисках подходящей ветки, меня отругают или увезут в больницу. Мама находила у меня в комнате прутья, выбрасывала их, а я чуть ли не плакала и рылась в мусорке в поисках этих прутьев». По словам женщины, она пыталась принять свою особенность самостоятельно, а позднее выучилась на психотерапевта. Теперь у нее остались только незначительные ритуалы: «Если притронусь к одной половинке вещи, то обязательно и к другой должна притронуться».

Еще одно распространенное явление — вера в приметы или суеверия. Психолог Ксения Ульянова считает, что случаи, когда человек встает только с правой ноги или трет статуи «на счастье», являются не неврозом, а вполне нормальной реакцией мозга, «психологическим якорем», который успокаивает человека и вселяет чувство защищенности.

Читая о невротических расстройствах в интернете, почти каждый человек сможет найти у себя симптомы навязчивых состояний: это любовь только к четным числам, нежелание наступать на люки, избегание трещин в плитах и так далее. Однако опрошенные нами психиатры, психолог и невролог сошлись во мнении, что навязчивые мысли и ритуалы нормальны до тех пор, пока они не мешают человеку жить и функционировать.

По словам специалистов, о настоящей болезни можно говорить в следующих случаях:

  • вы совершаете повторяющиеся действия, чтобы подавить тревогу или неприятные мысли;
  • навязчивые действия нарушают повседневный строй: вы опаздываете, но не можете выйти из дома, пока все книги не будут выстроены по алфавиту;
  • навязчивые мысли не отпускают вас долгое время после разрешения ситуации или конфликта, которым они были вызваны;
  • вы наделяете ритуалы слишком большим смыслом: «Если я наступлю на шов между плитами, мой родственник сломает позвоночник»;
  • навязчивые состояния «порабощают» вас: вам тяжело их контролировать, вы пытаетесь бороться, но ничего не получается.

Болезненные навязчивости могут сопровождать множество психических расстройств, которые требуют вмешательства психотерапевта или психиатра. Навязчивые состояния относятся к группе невротических, но, несмотря на обманчивое название, неврологи их лечением не занимаются — по словам невролога Дмитрия Иванова, подобные состояния в нашей стране входят в зону ответственности психиатра.

Стигматизация психиатрии приводит к тому, что человек не обращается к специалисту и пытается заниматься самолечением. Несколько героев этого материала рассказали о ритуалах, с которыми им действительно сложно было бороться, однако от общения с психиатром они отказались.

Психические заболевания и навязчивости

Одним из наиболее распространенных диагнозов, связанных с навязчивостями, является обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР, невроз навязчивых состояний). По словам невролога Дмитрия Иванова, распространенность ОКР составляет до 3% в популяции: теоретически в вагоне метро от 2 до 6 пассажиров могут страдать навязчивостями.

Главный симптом при ОКР — это наличие обсессий (навязчивых нежелательных непроизвольных мыслей), которые приводят к компульсиям (навязчивым действиям). При ОКР человек может бесконечно передвигать мебель, которая «неправильно стоит», заниматься уборкой, пересчитывать людей на улицах. «У меня ОКР проявляется в виде боязни микробов, — рассказывает Вадим, которого охватывает тревога, когда ему приходится пожимать человеку руку или браться за ручку двери. — После улицы мне нужно обязательно помыть телефон: именно помыть, а не протереть. Порой складывается ощущение, что я вижу микробы».

Еще один распространенный симптом — нервный тик, то есть повторяющиеся однотипные движения или звуки. «С детства я подергивал лицом, носом. Родители ругались, но прекратить я не мог, — рассказывает Игорь. — В среднешкольном возрасте возникло постоянное мытье рук, а если кран был недоступен, я сплевывал на руки и размазывал слюну». У мужчины был диагностирован синдром Туретта (расстройство, обусловленное множественными тиками. — Прим. ред.), а позднее ему поставили еще один диагноз — шизофрению. На фоне болезни навязчивые мысли или действия усилились: «Закрыл или не закрыл дверь, окно, выключил ли газ — эти страхи занимают все сознание. Иногда я закрывал и открывал дверь на протяжении часа и никак не мог успокоиться. Уборка превратилась в ад: все время казалось, что я мету недостаточно усердно и повсюду остается грязь».

По словам психиатра Андрея Соболя, во время психоза больной редко осознает наличие у себя заболевания, или же он признает его частично. Это может быть болезненная вера в теорию заговора, патологическая подозрительность, навязчивые мысли о том, что за человеком следят, а его телефон прослушивают. В таких случаях лечение человека начинается, как правило, по настоянию его родственников.

Иногда образуются целые комплексы психических заболеваний: ОКР уживается с депрессией, фобическим расстройством, паническим расстройством, синдромом Туретта, расстройством пищевого поведения, алкоголизмом и другими. «У пациента с ОКР весьма высок риск заполучить еще и алкоголизм, компульсивное переедание или нервную анорексию, — рассказывает психиатр Софья Шемякина. — И наоборот, у людей, злоупотребляющих алкоголем, нередко возникает ОКР».

Лечение навязчивостей

В лечении обсессивно-компульсивных расстройств применяют различные методы психотерапии в сочетании с медикаментозной терапией. По словам психотерапевта Михаила Кумова, хорошо зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая терапия (метод психотерапии, в основе которого лежит обращение к сознанию пациента и освобождение его от стереотипов. — Прим. ред.), поскольку ее методики позволяют успешно противостоять навязчивым мыслям, снижать внутреннее напряжение, убирать тревогу. Из лекарственных средств чаще применяются антидепрессанты с противотревожным действием, транквилизаторы, легкие нейролептики.

Если навязчивые состояния являются частью одного из многих психиатрических заболеваний, то терапия направлена на лечение основного заболевания, отмечает Дмитрий Иванов. Но в последнее время увеличивается число навязчивостей у здоровых людей — из-за стресса, переутомления, недосыпания. В данном случае, помимо терапии, рекомендованной врачом, важно соблюдать рациональный режим труда и отдыха. При лечении любого психического расстройства важно помнить, что терапия — дело долгое и трудное. Если медикаменты не помогают, у человека появляются мысли об отказе, хотя на самом деле правильнее подумать о замене схемы лечения.

Лечение продолжается или корректируется в зависимости от изменения симптоматики и облегчения состояния человека, поэтому нельзя сразу сказать, сколько недель или месяцев это займет. Психиатр Софья Шемякина отмечает, что не стоит затягивать с началом лечения: чем больше стаж заболевания, тем сложнее его вылечить. Когда навязчивости являются симптомом хронического расстройства — например, шизофрении, — то лечат сначала острую симптоматику, далее медикаментозная терапия продолжается в щадящем режиме.

Практически любые навязчивые мысли или действия излечимы — правда, чаще всего это дается нелегко. И если у человека несколько психических расстройств, ему выставляют несколько диагнозов, определяют «мишени» для борьбы с патологией и лечат все одновременно, используя медикаменты и психотерапию.

Навязчивые мысли (обсессии)

Навязчивые мысли (обсессии) — это образы или побуждения, которые бесконтрольно, против воли человека вторгаются в сознание. Попытки избавиться от этих мыслей приводят к вспышкам тревоги и приносят сильный дискомфорт. Человек переживает постоянные страхи и дурные мысли. Если вовремя не обратиться за помощью, обсессии приводят к психологическому истощению, социальной отгороженности и депрессии.

Навязчивые мысли встречаются при многих заболеваниях: неврозах, депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве (навязчивый невроз) и даже шизофрении.

Черты, которые отличают синдром навязчивых мыслей:

  • человек не может влиять на появление таких мыслей, мысли возникают против желания;
  • навязчивые мысли не связаны с обычными размышлениями человека — это отдельные, чуждые образы;
  • синдром навязчивых мыслей невозможно побороть усилием воли;
  • расстройство сопряжено с интенсивной тревогой, раздражительностью;
  • ясность сознания и критическое восприятие своего состояния обычно сохранны.

Расстройство переносится крайне тяжело. Обычно человек осознает, что значит навязчивые мысли, понимает всю иррациональность образов, которые возникают в голове, но бороться с ними не может. Попытки пресечь появление мыслей и связанных с ними принуждающих действий безуспешны и приводят к еще большим переживаниям.

Людей, которые страдают этим расстройством, нетрудно убедить, что их навязчивые мысли не имеют оснований. Но избавиться от проблемы это не помогает. Ситуации повторяются снова и снова. Необходимый шаг к избавлению от мучительных состояний — обращение за помощью к специалисту, пока не наступили осложнения.

Какие бывают навязчивые мысли

Навязчивые мысли мучают человека, они неприятные и тревожные, от них хочется скрыться, убежать. Существуют самые разные навязчивые идеи.

Вот некоторые примеры того, какие бывают навязчивые мысли:

  • опасения по поводу загрязнения и распространения болезней;
  • патологическая потребность в порядке и симметрии;
  • навязчивый и бесконтрольный счет;
  • навязчивые мысли о плохом: человек постоянно думает о несчастных случаях, которые могут произойти с ним, с его близкими, с его имуществом или даже с человечеством в целом;
  • беспочвенное и необоснованное избегание определенных действий или объектов;
  • мысли религиозной, сексуальной, агрессивной или любой другой направленности, которые чужды мышлению пациента и возникают против воли.

Постоянные навязчивые мысли доставляют невыносимый дискомфорт. Конечно, у человека возникает желание поддаться этим идеям и попытаться исправить ситуацию. В этом случае появляются компульсии — действия, которые человек вынужден периодически выполнять, даже если он этого не хочет, чтобы контролировать то, что происходит в голове. Когда навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые действия (компульсии) присутствуют вместе, отнимают много времени, мешают жизни и вызывают страдания, это говорит о наличии такого заболевания, как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) .

Человек начинает избегать трещин в асфальте или прикасается к каждому дереву на дороге, потому что чуждые мысли «говорят» ему, что если он этого не сделает, произойдет что-то плохое.

Обычно компульсии заставляют делать что-то снова и снова, как ритуал. Поддаваясь принуждению, человек надеется, что может предотвратить или уменьшить беспокойство, которое сопровождает обсессии. Например, начинает избегать трещин в асфальте или прикасается к каждому дереву на дороге, потому что чуждые мысли «говорят» ему, что если он этого не сделает, произойдет что-то плохое. К сожалению, такие действия не приносят облегчения и со временем только усугубляются, принимают формы бесконечного ритуала.

Ознакомьтесь так же:  Синдром дауна хромосомная мутация

Кроме ОКР, в психиатрии существуют и другие заболевания, для которых характерны разные виды навязчивых мыслей. Вот некоторые из них:

Фобия — это тревожное расстройство, для которого характерна паника и неконтролируемый, иррациональный страх определенных ситуаций или объектов. Сильное беспокойство может возникать даже при мыслях о пугающей ситуации, поэтому пациент всеми силами старается избегать страшного объекта. Все ужасные навязчивые мысли и тревоги связаны исключительно с этим объектом.

Существуют разные типы фобий. Самые распространенные:

  • агорафобия — страх открытых пространств или мест большого скопления людей;
  • социофобия — страх перед социальными взаимодействиями. Существуют и другие специфические фобии, которые могут касаться чего угодно: самолетов, конкретных животных, вида крови.

Фобическое расстройство может включать в себя панические атаки — приступы страха, которые сопровождаются ощущением приближающейся смерти и физическими ощущениями: загрудинной болью, перебоями в сердце, головокружением, чувством нехватки воздуха, онемением конечностей, кишечными расстройствами. Все это существенно ограничивает личную жизнь и работоспособность человека.

Неврастения — расстройство, которое связано с истощением нервной системы. Она случается после длительной болезни, физической перегрузки, сильного или продолжительного стресса. Характерны постоянная головная боль, симптомы сердечно-сосудистых нарушений, нарушение пищеварения и сна.

Навязчивые бредовые мысли могут быть одним из проявлений шизофрении, но диагноз ставится только при наличии других признаков шизофрении.

У заболевания выделяют три формы-стадии, которые развиваются друг за другом. При гиперстенической форме наблюдается эмоциональная лабильность, раздражительность и нетерпимость. Во второй фазе, которая называется «раздражительная слабость», агрессия и раздражение быстро сменяются эмоциональным истощением и бессилием. При третьей, гипостенической форме, пациент прибывает в состоянии постоянной усталости и плохого настроения. Он сосредотачивается на своих внутренних ощущениях, что еще больше угнетает его. Для этой фазы характерны навязчивые мысли ипохондрического характера.

Шизофрения — это сложное полиморфное психическое заболевание, для которого характерно фундаментальное нарушение восприятия и распад мыслительных процессов. Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания: галлюцинации, бред, утрата естественных психических функций, искажение личности и многое другое.

Больной человек, который страдает этим недугом, нуждается в полноценном лечении у врача-психиатра. Навязчивые бредовые мысли могут быть одним из проявлений шизофрении, но диагноз ставится только при наличии других признаков, которые являются специфическими, диагностически значимыми критериями для данного расстройства.

Причины навязчивых мыслей

Возникновение обсессий напрямую связано с основным заболеванием. Чтобы лечение было эффективным, важно поставить верный диагноз. Точно ответить на вопрос, откуда берутся навязчивые мысли, не всегда возможно. Определены факторы, которые способствуют возникновению этого расстройства:

  • генетическая предрасположенность;
  • нарушение функционирования мозга из-за органических или биохимических причин, в том числе дисбаланса нейромедиаторов;
  • психические травмы и стресс;
  • особенности личности: люди с чувствительным и лабильным темпераментом;
  • наличие соматических и инфекционных заболеваний, инвалидности, беременности — предрасполагающие причины навязчивых мыслей.

Расстройств, при которых встречается этот синдром, много, поэтому диагностику должен проводить высококвалифицированный психиатр, который сможет разобраться в тонкостях клинической картины и понять, почему возникают навязчивые мысли. При проведении диагностики используются следующие методы:

  1. Осмотр психиатра: специалист соберет анамнез, разберется в клинических проявлениях и личностных особенностях каждого пациента.
  2. Патопсихологическое исследование: эффективная и комфортная методика, которая, с помощью специальных экспериментов, опросов и наблюдений, позволяет провести качественный анализ нарушений психической деятельности и понять, почему приходят навязчивые мысли.
  3. Лабораторное и инструментальное обследование: современные диагностические тесты, такие как Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система , позволяют оценить тяжесть патологических процессов и провести точный дифференциальный диагноз. Функциональные методы помогут исключить органическую патологию.

Как бороться с навязчивыми мыслями

Психические заболевания, которые лежат в основе рассматриваемого синдрома, — повод незамедлительно проконсультироваться с психиатром. Симптомы отличаются большим разнообразием, и заметить отличительные особенности не всегда просто. Поэтому обращаться с вопросом, что делать с навязчивыми мыслями, нужно к опытному специалисту.

Бывает так, что человек боится обращаться за помощью или пытается самостоятельно найти способ, как справиться с навязчивыми мыслями, которые так надоели. Одним из распространенных решений становится употребление алкоголя и наркотиков. Если человеку удается отвлечься, ненадолго может создаться иллюзия, что проблема исчезла. На самом деле ситуация только усугубляется. Нельзя пытаться «убить» навязчивые мысли таким способом, потому что есть вероятность, что в состоянии алкогольного опьянения обсессии только усилятся.

Поговорите с кем-то, кому доверяете, например, с родителями или друзьями. Отличный вариант — пойти на групповую терапию , в общество людей с похожими проблемами. Это позволит поделиться опытом и получить поддержку.

Последствия употребления алкоголя могут быть непредсказуемы. Даже если наступит краткое облегчение, мысли все равно возникнут снова, причем с еще большей силой. В итоге прибавляются новые проблемы со здоровьем, развивается зависимость от алкоголя или наркотиков, расстройство усугубляется. При неврозе навязчивых мыслей как избавиться или облегчить состояние вам подскажет только специалист.

Помимо этапов лечения, которые подберет для вас врач, необходимо помнить о самоконтроле, реабилитации и профилактике. Вот несколько советов помимо основного лечения, которые подскажут, как бороться с навязчивыми мыслями:

  • Больше узнайте о своем расстройстве. Изучение своего состояния поможет быстрее принять проблему, успокоиться и будет мотивировать лучше придерживаться плана лечения.
  • Поговорите с кем-то, кому доверяете, например, с родителями или друзьями. Отличный вариант — пойти на групповую терапию, в общество людей с похожими проблемами. Это позволит вам поделиться опытом и получить поддержку.
  • Нормализация образа жизни: полноценный сон, диета, отказ от алкоголя и сильнодействующих психотропных веществ, умеренная физическая активность.
  • Не отказывайтесь от своей обычной деятельности. Стройте карьеру, учитесь, уделяйте время любимому хобби. Проведите время с семьей и друзьями. Не позволяйте заболеванию мешать вашей жизни.
  • Избегайте стрессов: мнение о том, что благодаря сильному всплеску эмоций борьба с навязчивыми мыслями станет более эффективной ложно. Отвлечься удастся лишь на короткое время, но затем нервная система станет еще более уязвимой.

Лечение навязчивых мыслей

С помощью современной медицины удается смягчить интенсивность проявлений, а часто и вовсе полностью от избавиться от обсессий и компульсий.

При синдроме навязчивых мыслей лечение дает наибольшую эффективность при сочетании психотерапии и медикаментов. В некоторых случаях бывает достаточно чего-то одного. Грамотный специалист подберет индивидуальную программу, которая будет зависеть от клинической картины и тяжести состояния.

При навязчивых мыслях лечение может состоять из психотерапии и фармакотерапии.

Психотерапия позволяет полноценно проанализировать ситуацию и проработать поведенческие, психологические и социальные проблемы. Общение с высококвалифицированным психотерапевтом учит управлять симптомами, преодолевать страхи и защищаться от стрессов. В арсенале современного специалиста когнитивно-поведенческая терапия , гипно-суггестивные методики , аутотренинг и другие эффективные подходы. Психотерапия навязчивых мыслей — ключевой способ излечения, который поможет понять проблему и справиться с ней.

Фармакотерапия. Современные лекарства помогают корректировать невротическую симптоматику, снимают состояние страха и тревоги, держат под контролем настроение. Используются мягкие антидепрессанты, нейролептики и транквилизаторы.

К счастью, современная психиатрия знает, как вылечить навязчивые мысли, уменьшить или полностью устранить симптомы. Благодаря эффективному лечению и реабилитации, которые обеспечиваются грамотным специалистом, пациенты возвращаются к активной жизни без страхов и ограничений.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении (клиника, типология, терапия)

Автореферат диссертации по медицине на тему Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении (клиника, типология, терапия)

на правах рукописи

ЖЕЛЕЗНОВА Мария Владимировна

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ ПРИ НЕВРОЗОПОДОБНОЙ ШИЗОФРЕНИИ (КЛИНИКА, ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

14 00 18 — «Психиатрия»

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

доктор медицинских наук

Колюцкая Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Цуцульковская Мэлла Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор

Незнамов Григорий Георгиевич

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится « 16 » июня 2008 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001 028 01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «_» мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских ш форова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка систематики двигательных навязчивостей является одной из актуальных задач, позволяющей решить ряд клинических, терапевтических и социальных проблем Различные классификации, основанные на таких параметрах, как возраст манифестации [D Geller 1998, В Millet 2004], феноменология [Р Van Oppen 1995, J Calaman 1999], терапевтический ответ [S Erzegovesi 2001, D Mataix-Cols 2002], коморбидность [J Alsobrook 1999], уровень инсайта [N Attuliah 2000, М de Mathis 2006] подтверждают представление о гетерогенности этой группы обсессивно-компульсивных расстройств, но не позволяют создать единую клиническую типологию

Перспективной представляется дифференциация, основанная на анализе функционального соотношения компульсий и ритуалов с другими психопатологическими образованиями — обсессиями и фобиями [Е Foa 1995, S Rasmussen 1998] Исходя из структуры коморбидных взаимодействий выделены следующие типы двигательных навязчивостей «двигательные ритуалы, используемые для предотвращения пугающих событий», «навязчивые действия, совершающиеся для редукции дискомфорта», «бессмысленные, автоматические движения» («чистые компульсии» по S Rasmussen, J Eisen [1991]) Приведенная систематика существует в качестве рабочей гипотезы, не нашедшей клинических подтверждений

Актуальными являются оценка прогностической значимости компульсий и ритуалов при шизофрении, а также анализ взаимосвязей между их психопатологической структурой и формами течения эндогенного процесса В работах, посвященных двигательным навязчивостям при шизофрении, обсуждаются преимущественно вопросы процессуально обусловленной динамики обсессивно-компульсивных расстройств В рамках этих исследований обнаруживаются полярные тенденции По некоторым данным, двигательные навязчивости могут в течение длительного времени определять клиническую картину шизофрении, не претерпевая значительных изменений [Р А Наджаров 1956, М А Цивилько 1967] Предполагается благоприятное течение эндогенного заболевания, дебютировавшего обсессивно-компульсивной симптоматикой — «протективный эффект» компульсий и ритуалов [W Fenton 1986,

I Berman 1998] В других публикациях, навязчивые действия рассматриваются в качестве предиктора прогредиентного течения с неблагоприятным исходом манифестируя на продромальных этапах параноидной и кататонической шизофрении, двигательные навязчивости усложняются за счет присоединения расстройств более тяжелых психопатологических регистров [Н М Асатиани 1965, Н Р Рахманов 1975]

О необходимости дальнейшего изучения и расширения исследований компуль-сий и ритуалов, свидетельствует значительный вклад этих расстройств в психопатологическую структуру неврозоподобной шизофрении двигательные навязчивости не только определяют клиническую картину различных этапов заболевания [Р А Над-жаров 1955, Г И Завидовская 1970], но и выступают в качестве его осевых симптомов [А А Шюркуте 1987]

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования — типологическая дифференциация двигательных навязчивостей при неврозоподобной шизофрении В работе решались следующие задачи

— психопатологическое разграничение статики и динамики двигательных навязчивостей с учетом коморбидных соотношений с другими ОКР

— установление зависимостей между типологической структурой двигательных навязчивостей и закономерностями течения неврозоподобной шизофрении

— определение различий функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности в рамках выделенных типов

— изучение проблем терапии и реабилитации в соответствии с типологией двигательных навязчивостей.

К новым клиническим фактам относится оригинальная клиническая типология двигательных навязчивостей, подразделяемых (в соответствии со структурой коморбидных взаимодействий) на компульсии и компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы и ритуалы в форме «моторного перфекционизма» Установлены зависимости между типологической принадлежностью двигательных навязчивостей и особенно-

стями течения (приступообразное, непрерывное) эндогенного заболевания, а также темпом его прогредиентности Получены новые данные о возможности усложнения клинической картины неврозоподобной шизофрении за счет трансформации двигательных навязчивостей с манифестацией расстройств более тяжелых психопатологических регистров (параноидного, кататонического) Определены патопсихологические корреляты выделенных типов двигательных навязчивостей (различия функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности в рамках выделенных типов)

Практическая значимость исследования

Решена задача разработки типологии двигательных навязчивостей в рамках неврозоподобной шизофрении, которая легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологической характеристики разграничивать компульсии и ритуалы по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных неврозоподобной шизофренией с двигательными навязчивостя-ми С учетом выявленной в ходе исследования высокой резистентности к стандартным методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, ЭСТ, профилактические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные с учетом типологии изученных феноменов

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им М И Сеченова, Психиатрической больницы № 13 г Москвы, Психоневрологического диспансера № 13 г Москвы и Московской городской поликлиники №171

Ознакомьтесь так же:  Клиника алкогольной зависимости отзывы

Публикации результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным

средствам» (Москва, март 2006г), на конференции «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2006 г), на Конференции молодых психиатров НЦПЗ РАМН (Москва, май 2007г ), на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, апрель 2008г)

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста (основной

текст_, указатель литературы_) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, разделов, посвященных типологической дифференциации двигательных навязчивостей, течению неврозопо-добной шизофрении, патопсихологии двигательных нкавязчивостей и их терапии), заключения, выводов и списка литературы Библиографический указатель содержит _наименований (из них отечественных_, иностранных_) Приведено _ таблиц, _ рисунков и _ клинических наблюдений

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН, проф А Б Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор — академик РАМН, проф А С Тиганов)

Изученная выборка сформирована из числа больных неврозоподобной шизофренией (непрерывной, приступообразной, резидуальной), протекающей с доминированием двигательных навязчивостей Материал исследования составили 87 пациентов (29 женщин, 58 мужчин, средний возраст 26,7 лет), проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике ГУ НЦПЗ РАМН в период с 2003 по 2007 гг

Критерии включения верифицированный по отечественной версии МКБ-10 диагноз «шизотипическое расстройство, неврозоподобная шизофрения» (Р21 3) с двигательными навязчивостями (обсессивно-компульсивное расстройство с преобладанием двигательных навязчивостей — Б42 1 ), двигательные навязчивости (обсессии и компульсии) выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую

картину с момента манифестации на всем протяжении заболевания, возраст (на момент обследования) от 18 лет до 55 лет

Критерии исключения органические поражения ЦНС, тяжелые соматические заболевания, признаки зависимости от ПАВ, алкоголизм

Методы клинический метод (с привлечением данных катамнеза) избран основным при проведении настоящего исследования Проведен патопсихологический анализ функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности12 Полученные данные подвергнуты статистической обработке в соответствии со стандартными методиками3

Двигательные навязчивости (компульсии и ритулы) — комплекс многократно повторяющихся элементарных и сложных двигательных актов (непроизвольных и целенаправленных, носящих защитный характер), реализуются как в качестве самостоятельных психопатологических образований, так и в структуре тревожно-фобических, обсессивных и патохарактерологических синдромов В зависимости от коморбидных соотношений выделяются следующие типы двигательных навязчиво-стей компульсии и компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы, ритуалы в форме «моторного перфекционизма»4

Компульсии (17 наблюдений 4 ж ,13 м ) — двигательные навязчивости, выступающие изолированно, вне контекста других обсессивно-фобических образований, представлены многократными повторными движениями, потребность в выполнении которых сопряжена с ощущением незавершенности и неточности действия («сенсорный феномен» [А ОказЬа,1994]) Компульсивные движения останавливаются в мо-

‘ Патопсихологическое обследование проведено клиническим психологом В В Любарским

2 Анализ выполнен на основании результатов тестирования по личностному опроснику

А Эдвардса (ЕРРБ), опросникам «Стиль саморегуляции поведения» (ССПМ), «Навязчивые мысли» (ОНМ-44), «Толерантность к неопределенности» (ТН) и экспериментальной методики «Исследование психического пресыщения» Результаты психопатологического обследования дополнены анализом психометрических показателей (с использованием оценочных шкал)

3 Статистическая значимость полученных результатов определялась по непараметрическому критерию Манна-Уитни для независимых выборок

4 Под моторным перфекционизмом в исследовании подразумеваются двигательные навязчивости (комплекс повторных движений) нацеленные на достижение идеального порядка в выполнении целенаправленных действий и поддержание симметрии

мент появления чувства завершенности и полноты моторного акта («Jast Right» по J Leckman [1994])

Необходимость в повторе действия возникает при совершении как элементарных (случайные движения, непреднамеренные прикосновения к предметам и поверхностям), так и сложных целенаправленных двигательных актов (гигиенические процедуры, манипуляции с бытовыми электроприборами, ходьба и др ) Причина побуждения к действию не вербализуема, число и длительность повторов субъективно не контролируемы Расстройства эгодистонны и вызывают выраженный дискомфорт

Компульсии определяют картину неврозоподобной шизофрении, протекающей с затяжными (длительностью от 1 до 3 лет) обсессивными приступами Клинически очерченные компульсии доминируют на всем протяжении приступа и лишь в половине случаев дополняются стертыми аффективными расстройствами, интенсивность которых напрямую связана с выраженностью компульсивных проявлений Отмечаются обратимые нарушения адаптации трудоспособность, утраченная во время приступа, в период ремиссии полностью восстанавливается

У части пациентов (12 наблюдений) формированию развернутой компульсив-ной симптоматики предшествует длительный латентный этап («дизонтогенетиче-ский» период [ОП Юрьева 1970, МШ Вроно 1979, D Geller, JBiederman 1998]) с синдромально незавершенными расстройствами в форме «компульсивных эквивалентов» (повторы элементарных действий, выполняемые автоматически, без ощущения чуждости [Е Е Сканави 1962, J Того 1992, D Evans 1997]) Латентный этап (с началом в детском возрасте) достигает по продолжительности 10—15 лет

Манифест заболевания (18-26 лет) острый, с лавинообразным нарастанием частоты и длительности повторных движений, свойственных латентному этапу, либо с внезапным появлением двигательных навязчивостей Обратное развитие симптоматики характеризуется медленным снижением интенсивности компульсии

По данным катамнеза в большинстве случаев (10 набл) отмечены повторные приступы без видоизменения доминирующих расстройств или присоединения нарушений других психопатологических регистров В межприступных интервалах (длительностью от 1 7 до 8 3 года) сохраняются синдромально незавершенные компуль-сивные феномены, сопряженные с ощущением неясного дискомфорта, выступающие

в субъективном восприятии как привычные действия, не нарушающие социального функционирования

Относительно медленно формирующиеся (спустя 5 и более лет от начала болезни) негативные изменения, проявляются нарастающей аутизацией, а также заострением преморбидных ананкастных свойств в форме утрированной ригидности, вязкости мышления Выявляются черты экспансивной шизоидии утрачиваются эмоциональные привязанности, потребность в контактах обусловлена рациональными соображениями, рассудочностью, деловитостью Повышается устойчивость к стрессам и повседневным коллизиям

Течение эндогенного процесса с доминированием в клинической картине ком-пульсий относительно благоприятно, не сопровождается грубой деструкцией личности и завершается ремиссией стенического типа [А П Коцюбинский 2004, А Б Сму-левич 2006] без значительной редукции энергетического потенциала

Компульснвные ритуалы (22 наблюдения 12 м, 10 ж) — двигательные акты, выступающие в рамках единого симптомокомплекса с идеаторными обсессиями ау-тохтонными идеями [К Kleist 1931] и овладевающими представлениями («картинами» катастроф, стихийных бедствий, смерти, страданий от неизлечимого заболевания или увечья)

Ритуалом становится любое действие, по времени совпавшее с появлением идеаторных обсессий Движение многократно повторяется до момента полного исчезновения пугающих мыслей и образов Для ритуалов этого типа характерно стремление вернуться (по пути маршрута) к тому месту, где возникла неприятная мысль, снять в вновь и надеть обувь или одежду, включать и выключать бытовые приборы, повторно закрыть дверь Наблюдается охваченность действиями, не поддающимися произвольному контролю Ритуалы воспринимаются эгодистонно

Компульсивные ритуалы формируются в рамках непрерывного течения невро-зоподобной шизофрении Заболеванию свойственно раннее начало (в среднем 1315 лет) Как и при шизофрении с компульсиями, становлению двигательных навязчи-востей предшествует латентный этап (продолжительностью 3-5 лет), клиническая картина которого характеризуется нарастающей негативной симптоматикой с чертами псевдоорганического дефекта (интеллектуальное снижение, усиление ригидности

психических функций) и редукцией энергетического потенциала (утомляемость, падение психической и физической активности, продуктивности)

Манифестация позитивных психопатологических проявлений приходится на возрастной интервал 16-20 лет Этап активного течения процесса можно разделить на два периода Первый период (длительностью 3-5 лет) определяется перекрывающимися двигательными ритуалами и обсессиями

Во втором периоде активного течения компульсивные ритуалы претерпевают психопатологическую трансформацию с «расщеплением» синдрома — двигательные навязчивости полностью утрачивают связь с идеаторной составляющей и персисти-руют в автономном режиме Аутохтонные мысли (а чаще стереотипно повторяющиеся образные представления) лишь запускают цепь повторных действий Двигательные расстройства приобретают инертный, монотонно-однообразный, «персевератив-ный» характер [W Jahrreis 1926] Повторные движения, выполняются без внутреннего сопротивления, автоматически (моторные стереотипии [D Stein 1988]) Картина заболевания на этом этапе сопоставима с явлениями паракинетической [К Leonhard 1960] или итеративной [К Kleist 1943] кататонии, протекающей без возбуждения, но с постоянным беспокойством в виде бессмысленных движений BIO наблюдениях отмечены кратковременные субступорозные состояния

Негативная симптоматика (отмечавшаяся уже на латентном этапе заболевания) усугубляется и выступает в сочетании с признаками нейрокогнитивного дефицита выраженными нарушениями внимания, памяти и исполнительных функций, усилением вязкости и торпидности мышления

Неврозоподобная шизофрения с компульсивными ритуалами, протекает с наиболее выраженными нарушениями социальной адаптации в 63,6% случаев стойко утрачена работоспособность (инвалидность II группы по психическому заболеванию), в 36,4% — значительное снижение профессионального стандарта

Контранксиозные ритуалы (29 наблюдений 21 м , 8 ж )

Ритуалы выступают совместно с генерализованной тревогой (ощущением надвигающейся катастрофы, неотвратимого несчастья) и фобиями (контрастным, ипо-

хондрическим) и представляют собой систему целенаправленных защитных действий

Контранксиозные ритуалы проявляются совокупностью сложных моторных актов, складывающейся из последовательности разноплановых действий Навязчивые движения (постукивания, сплевывания, крестные знамения, особые движения телом и конечностями, перекладывание предметов домашнего обихода, книг, одежды, обуви и др) носят символизированный характер, совершаются на счет, в соответствии с «хорошими/счастливыми» числами В некоторых случаях (11набл) ритуал может быть выполнен лишь после определения особого места в пространстве (угол комнаты, дверной проем и др), где он в дальнейшем и осуществляется

На высоте тревоги допускается возможность влияния потусторонних, мистических сил, для нейтрализации которых необходимо совершить специальные действия по строго индивидуальной системе (случайные движения никогда не выполняют символической функции) При том, что формально признается необоснованность страхов (отсутствует концепция возможных вариантов развития пугающих событий и своей роли в них), необходимость выполнения защитных моторных актов сомнениям не подвергается Контранксиозные ритуалы субъективно воспринимаются эгосин-тонно и представляют собой дериват магического мышления [Petnlowitsch N 1956, Bihkiewicz Т 1969]

Контранксиозные ритуалы определяют картину непрерывнотекущей неврозо-подобной шизофрении Как и при неврозоподобной шизофрении с компульсиями и компульсивными ритуалами, манифестации клинически завершенных психопатологических проявлений предшествует латентный этап (от 7 до 15 лет), берущий начало в детском возрасте Доминируют полиморфные синдромально незавершенные проявления тревожно-фобического круга нестойкие страхи и тревожные опасения, сопровождающиеся ритуалами в форме «загадываний на удачу»

На этапе активного течения контранксиозные ритуалы формируются на фоне медленного нарастания тревожно-фобической симптоматики в форме ипохондрических (кардио-, инсульто-, канцеро-) фобий и лишенной конкретного содержания та-натофобии (страх смерти в результате несчастного случая, стихийного бедствия и др) Утяжеление клинической картины реализуется генерализованной тревогой (эндогенная «флоттирующая» тревога, «пан-тревога» [Р Hoch, Р Polatin 1949])

В большинстве случаев (21 наблюдение) к 3-6 году с момента манифестации обсессивно-компульсивных проявлений отмечены признаки стабилизации эндогенного процесса хронически персистирующие двигательные навязчивости смыкаются с негативными изменениями (повторные действия приобретают характер вычурного защитного поведения, подчиняющего жизненный строй пациентов) В ряде случаев (8 набл), напротив, наблюдается расширение симптоматики контранксиозные ритуалы эволюционируют в сторону незавершенных параноидных феноменов (по Е Н Каменевой [1938]) Иррациональность страхов отрицается, формируется некор-ригируемая убежденность в возможности предотвращения трагических событий только неукоснительным соблюдением защитных действий

Среди негативных изменений доминируют психопатоподобные (по типу зависимых) и астенические (астенический аутизм по А В Снежневскому [1983]), стойко нарушающие адаптацию больных (не работают 17 2%, лиц со снижением профессионального стандарта — 76 4 %) Нарастает нерешительность, неуверенность, сознание собственной беспомощности, а также потребность в опоре на окружающих (ис-тощаемость, самощажение, падение инициативности, необходимость во внешнем побуждении к действию)

Ритуалы в форме моторного перфекционизма (19 наблюдений 13 м , 6 ж) Двигательные навязчивости выступают в ряду нажитых патохарактерологиче-ских расстройств ананкастного круга и представляют собой последовательность действий, структурирующих пространство

Ритуалы в форме моторного перфекционизма проявляются чрезмерной скрупулезностью в выполнении определенных манипуляций, основанной на стремлении добиться идеального (в представлении больного) результата, приводящей к многократным повторениям действий Характерна потребность в достижении симметрии, систематизации окружающих предметов по форме, цвету и размеру с невозможностью перехода к другим видам активности до момента завершения ритуала

Повторные двигательные акты ограничены кругом рутинных действий (наведение порядка на рабочем столе или в комнате, нанесение макияжа, процесс одевания и пр) Ритуалы не имеют конкретной «защитной» идеи, а основаны на необходимости исполнения известного церемониала, направленного на достижение чувства «внутреннего комфорта» Так многочасовые манипуляции, связанные с одеванием,

расчесыванием и макияжем, нацелены не столько на повышение внешней привлекательности, сколько служат способом получить ощущение удовлетворенности правильным выполнением действий

Навязчивости эгосинтонны, расцениваются как особенности характера Лишь в периоды связанного с динамикой расстройств личности (реакции, фазы) усугубления патохарактерологических проявлений ритуальное поведение воспринимается как «избыточное», но, тем не менее, не болезненное

В отличие от двигательных навязчивостей, выявляемых при прогредиентном процессе, ритуалы в форме моторного перфекционизма формируются в рамках псевдопсихопатий на резидуальном этапе неврозоподобной шизофрении Становлению резидуального состояния предшествует манифестный юношеский приступ (однопри-ступная шизофрения по М Я Цуцульковской с соавт [1975]) с доминированием разнородных обсессивно-компульсивных расстройств, завершающийся полной редукцией позитивных психопатологических проявлений

Ознакомьтесь так же:  Ребенку 6 месяцев не проходит насморк

Фрмирование псевдопсихопатии (по минованию приступа) реализуется по механизму антиномного сдвига Личности, преморбидно шизоидного (9 набл ), тревожного (7 набл) и драматического (3 набл ) кластеров, приобретают не свойственные ранее (нажитые) черты ананкастного круга утрированный педантизм и консерватизм с тенденцией к стереотипному следованию определенным жизненным установкам и правилам, психическую ригидность с невозможностью быстрого переключения внимания, фиксацией на малозначительных деталях Ритуалы в форме моторного перфекционизма развиваются по мере становления вышеперечисленных ананкастиче-ских расстройств Для резидуального состояния не характерны тенденции ни к экза-цербацям психопатологической симптоматики, наблюдавшейся в период активного течения болезни, ни к появлению новых расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе

В ходе исследования установлена зависимость между степенью прогреди-ентности неврозоподобной шизофрении и структурой навязчивостей, наблюдающихся в ее рамках

Для шизофрении с изолированными двигательными навязчивостями (компуль-сии, ритуалы в форме моторного перфекционизма) характерен относительно низкий

темп прогредиентности приступообразное течение с ремиссиями и негативными расстройствами, не приводящие к грубым нарушениям социальной адаптации

Шизофрении, в рамках которой представлены сложные симптомокплексы (компульсивные и контранксиозные ритуалы), свойственно непрерывное прогреди-ентное течение с возможным переходом в расстройства более тяжелых психопатологических регистров (кататонические и параноидные расстройства) и формированием грубых дефицитарных расстройств, дезадаптирующих и приводящих к инвалидиза-ции

В результате патопсихологического исследования выявлены нарушения общие для всех выделенных типов двигательных навязчивостей ригидность регулятор-ных процессов, дефицитарность моделирования условий достижения цели (согласно ССПМ средние показатели гибкости регуляторных процессов больных соответствуют 4 17 при норме 5, а моделирования — 2 45 при норме 4),

Обнаружены различия функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной деятельности в рамках выделенных типов, подтвердившие обоснованность представленной типологической дифференциации двигательных навязчивостей Компульсии и компульсивные ритуалы, как и ритуалы в форме моторного перфекционизма, характеризуются дефицитарностью произвольной регуляции деятельности, в основе которой лежат нарушения ее мотивационного основания (неструктурированность мотивационной иерархии, дефицитарность побуждающей, смыслообразующей и целеполагающей функций мотиваций), а также недостаточная осознанность регуляторных процессов (согласно ССПМ средние показатели общего уровня саморегуляции соответствуют 18 95 при норме 24, а средние показатели самопознания по EPPS — 4 86 при норме 6 53)

Ритуалы в форме моторного перфекционизма (помимо дефицитарности саморегуляции деятельности) характеризуются нарушениями функции контроля, связанными с интолерантностью к неопределенности, стремлением к структурированию окружающего пространства, соблюдению порядка действий и симметрии, а также личностным перфекционизмом (средний показатель самоконтроля по ССПМ соответствует 3 82 при норме 4, интолерантности к неопределенности по ТН — 3 69 при норме 3 03, стремления к порядку по EPPS — 6 38 при норме 4 94, перфекционизма по ОНМ-44 — 74 28 при норме 55 53)

В сравнении с другими типами двигательных навязчивостей произвольная регуляция деятельности при контраксиозных ритуалах более сохранна, что обусловлено ее осознанностью и смысловой опосредованностью (средние показатели самопознания по EPPS соответствуют 6 56 при норме 6 53, а выраженность психического пресыщения — 6 мин 05 сек при норме 6 мин 25 сек) Формирование ритуалов связано с нарушениями регуляторного процесса моделирования и неэффективным самоконтролем, обусловленных интолерантностью к ситуации неопределенности, антиципацией негативных исходов, магическим мышлением, личностная тревожностью, переоценкой опасности и значимости собственных мыслей (средние показатели интоле-рантности к неопределенности по ТН соответствуют 3 85 при норме 3 03, переоценки опасности — 6 21 при норме 48 42, а переоценки значимости собственных мыслей по ОНМ-44 — 43 24 при норме 27 13)

Терапия двигательных навязчивостей.

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий для контингента пациентов с двигательными навязчивостями в рамках неврозоподобной шизофрении проведена на выборке 50 больных с выделенными типами ритуалов5 12 с компульсиями, 18 с компульсивными ритуалами, 20 с контранксиозными ритулами

Критериями положительного ответа на проводимое лечение являлось 20 % снижение среднего балла по Шкале Yale-Brown для обсессий и компульсий и показатель «улучшение» или «выраженное улучшение» по Шкале общего клинического впечатления

Результаты 4-недельной монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина6 (СИОЗС) выявили низкую эффективность данного метода — 94 % нонреспондеров

5 Пациенты с ритуалами в форме моторного перфекционизма в исследование не включались Ритуалы в форме моторного перфекционизма представляют собой одно из проявлений амплифицированных нажитых личностных свойств и, соответственно, не подвержены медикаментозной коррекции Терапевтическая стратегия в отношении этого контингента больных адресована к негативной симптоматике — монотерапия низкими дозами атипичных антипсихотиков (рисперидон — 2мг/сут, оланзапин 5 мг/сут)

6 Использовались высокие дозы СИОЗС сертрапин и флувоксамин 300 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут, эсциталопрам 30 мг/сут

Комбинированная психофармакотерапия (6-недельное сочетанное использование кломипрамина или СИОЗС с традиционным или атипичным антипсихотиком)7 более действенно — 60 % респондеров

Результаты исследования показали, что пациентов с выделенными типами двигательных навязчивостей характеризуют существенные различия в чувствительности к медикаментозному воздействию Если больные, состояние которых определяется компульсиями, демонстрируют достаточно высокий ответ на терапию (83 3 % респондеров), то среди пациентов с контранксиозными и компульсивными ритуалами доля респондеров значительно ниже — 60 % и 44 5 % соответственно8

Полученные данные позволяют прийти к заключению о высоком уровне резистентности к психофармакотерапии (40 % нонреспондеров) больных неврозподобной шизофренией с двигательными навязчивостями

В рамках исследования у 23 пациентов с отрицательными результатами терапии проведены мероприятия, направленные на преодоление лекарственной резистентности В их число входили изменение способа введения антидепрессанта и/или антипсихотика с перорального на парентеральный (внутримышечный, внутривенно-капельный), сочетанное применение нескольких антидепрессантов (трициклических и СИОЗС) и/или антипсихотиков различных классов (традиционных, атипичных) У 10 больных медикаментозное лечение дополнено электросудорожной терапией (от 4 до 6 сеансов) Улучшение состояния со снижением среднего балла по Шкале Yale-Brown на 30 % зафиксировано у 17 (73 9 %) пациентов, в том числе у 6 (60 %), получавших электросудорожную терапию

Установлено, что стратегия лечения больных с двигательными навязчивостями носит комплексный характер и предполагает сочетание медикаментозных, реабилитационных и психотерапевтических воздействий, среди которых основное место отводится психофармакотерапии

В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных неврозопо-добной шизофренией с двигательными навязчивостями тестировались различные схемы когнитивной и поведенческой психотерапии Наиболее эффективным оказался

7 Режим дозирования СИОЗС не менялся, галоперидол, оланзапин и рисперидон применялись в дозах 15, 20 и 6 мг/сут соответственно, кломипрамин — 300 мг/сут

8 Доли респондеров и нонреспондеров расчитывались от числа больных с каждым из выделенных типов двигательных навязчивостей

метод экспозиции и предупреждения реакции, (искусственное моделировании ситуации с одновременным получением инструкций, как сопротивляться ритуалам — предупреждение реакции), дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии Использовалась также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений

Не смотря на то, что степень и стойкость нарушений социальной адаптации пациентов с выделенными типами двигательных навязчивостей неоднородна, необходимы универсальные мероприятия, направленные на восстановление трудовых и коммуникативных навыков, в частности побуждение к активным видам деятельности, физкультурно-оздоровительным мероприятиям, расширение интерперсональных связей путем нормализации внутрисемейных взаимоотношений, вовлечения в общественные реабилитационные группы

Исходя из установленных в ходе исследования различий уровня дезадаптации, реабилитационные мероприятия имеют свои особенности Поскольку среди больных с компульсивными и контранксиозными ритуалами максимально высока доля инвалидов и неработающих лиц (при компульсивные ритуалах инвалидизировано 63 % больных, не работают — 9 %, при контранксиозных ритуалах — не работают 17 2 %, лиц со снижением профессионального стандарта — 76 4 %), то для данного контингента помимо вовлечения в систему социальной помощи, необходимы мероприятия по восстановлению элементарных профессиональных и прикладных навыков (трудо-и арт-терапия), развитию когнитивных функций (тренинги, направленные, на улучшение познавательных процессов) и способности к переключению и отвлечению (лечебная физкультура, упражнения по релаксации)

Остальная часть выборки (пациенты компульсиями и ритуалами в форме моторного перфекционизма) характеризуется относительно сохранным социальным статусом с незначительным профессиональным снижением (все пациенты работают, получают образование) Исходя из этого, адаптационная программа строится с учетом необходимости развития коммуникации в условиях трудового коллектива и нормализации внутрисемейных взаимоотношений (с возможным привлечением семейного психотерапевта)

Исследование выборки больных с двигательными навязчивостями в рамках неврозоподобной шизофрении позволяет прийти к следующим выводам

1 Двигательные навязчивости (компульсии и ритуалы) — комплекс многократно повторяющихся элементарных и сложных двигательных актов (непроизвольных и целенаправленных, носящих защитный характер), реализующийся как в качестве самостоятельных психопатологических образований, так и в структуре тревож-но-фобических, обсессивных и патохарактерологических синдромов

2 Двигательные навязчивости типологически гетерогенны и выступают в форме компульсий, компульсивных и контранксиозных ритуалов, а также моторного перфекционизма

2 1 Компульсии — изолированные двигательные акты, сопряжены с сенсорными ощущениями незавершенности и неточности действия

2 2 Компульсивные ритуалы — моторные акты, сочетающиеся с обсессивными расстройствами — перекрываются с идеаторными симптомокомплексами (аутохтон-ными идеями и овладевающими представлениями)

2 3 Контранксиозные ритуалы — система целенаправленных символизированных (предотвращающих трагические события) защитных действий, коморбидных генерализованной тревоге и фобиям

2 4 Ритуалы в форме моторного перфекционизма — система последовательных действий, структурирующих пространство, выступают в ряду нажитых патохарактерологических (ананкастических) расстройств

3 Двигательные навязчивости определяют клиническую картину эндогенного заболевания при разных формах течения процесса приступообразной, непрерывно текущей, а также при резидуальной шизофрении

3 1 Компульсии, определяющие клиническую картину приступов (завершающихся стенической ремиссией без грубых негативных изменений) не усложняются и сохраняют синдромальную структуру

3 2 Ритуалы в форме моторного перфекционизма наблюдаются в рамках резидуальной шизофрении, представляют стойкие, не подверженные дальнейшему видоизменению, психопатологические образования

3 3 Компульсивные и контранксиозные ритуалы определяют клинические появления непрерывнотекущей шизофрении, подвержены трансформации с манифестацией расстройств более тяжелых психопатологических регистров

3 3 1 Компульсивные ритуалы завершаются паракинетической кататонией с формированием выраженных дефицитарных изменений

3 3 2 Контранксиозные ритуалы замещаются параноидными, граничащими с фиксированными идеями симптомокомплексами

4 Нарушения произвольной регуляции деятельности, выявляются (при патопсихологическом обследовании) в сферах мотивационного основания и осознанности регуляторных процессов (компульсии и компульсивные ритуалы), функции контроля (ритуалы в форме моторного перфекционизма) и процесса моделирования (контранксиозные ритуалы)

5 Основным методом лечения двигательных навязчивостей у больных шизофренией является психофармакотерапия с преимущественным использованием комбинированных стратегий (60 % респондеров, сочетание СИОЗС, трициклических антидепрессантов с традиционными и атипичными антипсихотиками)

5 1 Эффективность психофармакотерапии ранжируется в рамках континуума типологически дифференцированных двигательных навязчивостей (ритуалы в форме моторного перфекционизма выступают в ряду нажитых личностных свойств и не подвержены медикаментозной коррекции) Оптимальные результаты лечения — при компульсиях (83 3 %), наиболее резистентны к лекарственному воздействию компульсивные ритуалы (44 5 %), контранксиозные ритуалы занимают промежуточное положение (60 %)

6 При психотерапии двигательных навязчивостей наиболее результативны когнитивно-бихевиоральные методики (моделирование, сопряженных с ритуальным поведением ситуаций, выработка стратегий противостояния навязчивостям) и поведенческий тренинг

7 Уровень дезадаптации и потребность в реабилитационных мероприятиях определяется типологической структурой двигательных навязчивостей

7 1 Формирование компульсивных и контранксиозных ритуалов сопряжено со стойкой социальной дезадаптацией (доля инвалидов 63 %, не работающих 9 % и 17 2 %, лиц со снижением профессионального стандарта 28 % и 76 4 % соответствен-

но) Показаны мероприятия по восстановлению способности к самообслуживанию, элементарных профессиональных и прикладных навыков, тренировка памяти, обучение переключению и отвлечению внимания

7 2 Персистирование компульсий и ритуалов в форме моторного перфекцио-низма не приводит к значительным нарушениям социальной адаптации (профессиональны навыки относительно сохранны, все пациенты работают, получают образование) Реабилитационная программа строится с учетом необходимости развития коммуникации в условиях трудового коллектива и нормализации внутрисемейных взаимоотношений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Железнова М В Обсессивно-компульсивные расстройства с преобладанием двигательных ритуалов (клиника и терапия) // В сб Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» — 13-16 марта — 2006 — М с 30

2 Железнова М В Обсессивно-компульсивные расстройства с преобладанием двигательных ритуалов у больных шизофренией // Психиатрия (научно-практический журнал)/-2007 -№2(26) — с 15-21

3 Железнова М В , Колюцкая Е В Типология двигательных навязчивостей (ритуалы и компульсии) на модели вялотекущей шизофрении // Журн неврол и психиатр Им С С Корсакова/2007 №11-с 20-24

4 Железнова М В Двигательные навязчивости Обзор литературы // Психиатрия (научно-практический журнал) — 2008 — №1— с 56-66

5 Железнова М В «Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении»/® сб Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 г)» -28-30 октября -2008 -М /сдана в печать

Подписано в печать 12 05 08 Формат 60×84/16 Бумага офсетная

_Тираж 100 экз Заказ № 375_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

About the Author: admin