Сепсис новорожденных педиатрия

Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 6-9

Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей [1, 2, 3].

Современные подходы к выявлению, а также дифференциальной диагностике и лечению неонатального сепсиса во многом определяются изменениями этиопатогенеза болезни, расшифровкой ее тонких патогенетических механизмов (дисбаланс цитокиновой системы), что позволило Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в 2000 году сформулировать определение понятия «сепсис».

Итак, сепсис (в том числе неонатальный) – это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточностью. В этом определении уже заложены основные компоненты клинической диагностики сепсиса, которая начинается с детального сбора анамнеза для выявления факторов высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, а также для оценки факторов риска генерализации инфекции [4, 5].

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного

  • Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
  • Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
  • Безводный период в родах > 6 часов.
  • Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
  • Внебольничные роды.

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма)

  • Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
  • Родовые травмы.
  • Пороки развития и наследственные заболевания.
  • Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.
  • Недоношенность Масса тела при рождении Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3]. Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных
    • ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
    • Катетеризация периферических вен > 3 раз.
    • Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
    • Хирургические вмешательства.

    ДИАГНОСТИКА Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка – плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности (ПОН) [6, 7, 8, 9]. Клинические признаки полиорганной недостаточности

    • ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
    • Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
    • Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
    • Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
    • ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
    • Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
    • Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

    Ранее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов. Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим). В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1). Рисунок 1
    Лабораторные признаки полиорганной недостаточности

    Сепсис новорожденных

    . или: Неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, генерализованная инфекция бактериальной этиологии и новорожденного

    Сепсис новорожденных – это тяжелое инфекционное заболевание, возникающее у детей первого месяца жизни. При нем образуются: гнойное воспаление одного или нескольких органов, полиорганная недостаточность (нарушение функций всех органов), циркуляция бактерий в крови (бактериемия). Сепсис — одна из основных причин смерти новорожденных.

    Симптомы сепсиса новорожденного

    • Тяжелое и крайне тяжелое состояние ребенка.
    • У доношенных детей — повышение температуры тела до 40-41° С, у недоношенных — понижение до 35° С и ниже.
    • Резкое беспокойство, которое быстро сменяется угнетением, безразличием, вялостью.
    • Ребенок стонет.
    • Кожа бледная, приобретает грязновато-серый оттенок.
    • Подкожные кровоизлияния.
    • Черты лица заострены.
    • Отеки (рук, ног, лица, вплоть до анасарки (отека всего тела)).
    • Кровотечения, в том числе спонтанные.
    • Дыхание учащено, неритмично.
    • Сердцебиение учащено, неритмичное.
    • Артериальное (кровяное) давление сначала кратковременно повышенное, затем прогрессивно снижается.
    • Живот увеличен в размерах (из-за значительного увеличения печени и селезенки).
    • Срыгивания, рвота.
    • Отказ от пищи.
    • Масса тела прогрессивно снижается.
    • При прогрессировании заболевания развивается задержка диуреза и дефекации (отсутствие мочи и кала).
    • Возбудителями заболевания являются бактерии, которые попадают в организм ребенка внутриутробно во время родов или после рождения. Наиболее часто причиной сепсиса новорожденных являются: стрептококки, кишечная палочка, стафилококки, клебсиелла, псевдомонада, энтеробактер.
    • Входные ворота инфекции (место первичного проникновения инфекции) — пуповина (и пупочный остаток), поврежденные кожа и слизистые.
    • Заражение возможно гематогенным (через кровь от матери), контактным (при соприкосновении кожи ребенка с инфицированными половыми путями матери), восходящим путем (бактерии из половых путей матери проникают в матку, а далее — в организм ребенка).
    • Из входных ворот бактерии с током крови распространяются по всему организму, вызывая гнойное воспаление органов, в которые попадают (легкие, почки, мозг и др.).
    • Организм плода и новорожденного практически лишен иммунитета и потому крайне уязвим для инфекций.
    • Во время рождения организм ребенка испытывает сильнейший стресс, что делает его очень уязвимым для инфекции.
    • Дети с внутриутробной гипоксией (недостатком кислорода) и недоношенные дети наиболее подвержены инфекции, и риск развития сепсиса у них максимальный.
    • Высокий риск развития сепсиса также существует у детей, находящихся на аппарате ИВЛ (искусственной вентиляции легких): бактерии могут проникать напрямую в легкие ребенка вместе с кислородом из аппарата.

    Врач педиатр поможет при лечении заболевания

    Диагностика

    • Анализ анамнеза заболевания и общий осмотр:
      • повышение температуры тела ребенка до 40° С (либо понижение до 35° С у недоношенных);
      • ребенок беспокойлый или вялый;
      • его кожа имеет сероватый оттенок;
      • заостренные черты лица;
      • увеличение печени и селезенки;
      • учащенное сердцебиение и дыхание.
    • Указание на наличие первичного очага инфекции в анамнезе либо его выявление при осмотре (например, гнойного воспаления пуповины (пупочного остатка)).
    • Клинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов (клетки крови, отвечающие за иммунитет) либо их резкое снижение .
    • Повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина в крови (показатели острого воспалительного процесса в организме).
    • Посев крови для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам (какие антибиотики действуют на данного возбудителя в данном случае).
    • Посев спинно-мозговой жидкости либо мочи, либо гнойного отделяемого с кожи (в зависимости от входных ворот инфекции (например, гноя с пуповинного остатка, если первично возникло его поражение). Взятый материал сеют на питательную среду и через определенное время анализируют, какие возбудители размножились.

    Лечение сепсиса новорожденного

    • Лечение в обязательном порядке проводят в стационаре — в отделении патологии новорожденных либо в ОРИТ (Отделении Реанимации и Интенсивной Терапии) — в крайне тяжелых случаях.
    • Нахождение ребенка в кувезе (специальном аппарате для выхаживания новорожденных, в котором поддерживается оптимальная температура и влажность воздуха).
    • Вскармливание предпочтительно грудное. В тяжелых случаях — парентеральтное (введение питательных растворов внутривенно).
    • Антибактериальная терапия (действует непосредственно на причину болезни, то есть на бактерии) является кардинальным направлением в лечении сепсиса. Антибиотики сначала назначаются исходя из предположения о наиболее вероятных возбудителях инфекции у данного больного. После получения результатов посева крови с определением чувствительности данных возбудителей к антибиотикам возможна коррекция терапии.
    • Инфузионная терапия (внутривенное введение растворов).
    • Иммунокорригирующая терапия — внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов.
    • Переливание крови и плазмы крови (проводят для восполнения клеточного состава крови, факторов свертывания крови, плазма – для плазмофереза, то есть очищения жидкого компонента крови).

    Осложнения и последствия

    • Прогноз при сепсисе неблагоприятный, смертность достигает половины случаев.
    • Грозное осложнение — развитие септического шока — острого нарушения функционирования всех систем организма с падением артериального (кровяного) давления до нуля. В большинстве случаев заканчивается смертью.
    • При своевременной квалифицированной помощи возможно полное выздоровление.

    Профилактика сепсиса новорожденного

    « Неонатология», Шабалов Н.П., 2009 г.
    Рекомендации ВОЗ « Решение проблем новорожденных» Руководство для врачей, медицинских сестер и акушерок, 2005 г.

    Что делать при сепсисе новорожденного?

    • Выбрать подходящего врача педиатр
    • Сдать анализы
    • Получить от врача схему лечения
    • Выполнить все рекомендации

    Педиатрия №01 2008 — Лечение сепсиса новорожденных

    • оценку параметров КОС, pO2;
    • уровень Hb, Ht;
    • уровень глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям – билирубина, уровень трансаминаз и др. показателей;
    • уровень артериального давления (АД), ЭКГ.

    Антибактериальная терапия является кардинальным направлением лечения [3]. Антибиотики назначают эмпирически, учитывая наиболее вероятный спектр возможных возбудителей инфекции у данного больного.
    Общие положения выбора антибактериальной терапии:

    1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений или отделения реанимации и интенсивной терапии ОРИТ, в домашних условиях), локализации первичного септического очага, если таковой имеется.
    2. Препаратами выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности антибактериальное лечение корригируется путем смены препарата, перехода на монотерапию или на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.
    3. При выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе и веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).
    4. При выборе препаратов предпочтение отдается антибиотикам с наименьшей токсичностью и с возможностью внутривенного пути введения.

    Антибактериальные препараты, используемые для лечения сепсиса новорожденных, представлены в таблице.
    Следует отметить, что в настоящее время не существует какого-либо универсального препарата, комбинации препаратов, которые можно было бы одинаково эффективно использовать для лечения любого новорожденного с сепсисом [4]. Существуют лишь рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов. Эффективной является антибактериальная терапия, при проведении которой в течение 48 ч достигается стабилизация состояния больного или даже некоторое улучшение. Неэффективной является терапия, при проведении которой в течение 48 ч отмечается нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является основанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию.
    При успешной антибактериальной терапии ее длительность составляет как минимум 4 нед, причем (за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не должна превышать 10 дней) курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать 3 нед. Основанием для отмены антибактериальных препаратов являются санация первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков системной воспалительной реакции (СВР), стойкое увеличение массы тела, нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
    Полное восстановление функции органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии отмечаются в значительно более поздние сроки (не ранее 6-й недели от начала терапии сепсиса). Эти клинические проявления не требуют антибактериальной терапии, но нуждаются в проведении комплексного восстановительного лечения.
    Учитывая необходимость в длительной и интенсивной антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в патогенезе инфекционного процесса при сепсисе новорожденных, целесообразно антибактериальную терапию сочетать с «терапией сопровождения». К ней относится одновременное назначение пробиотиков (бифидум-бактерина, лактобактерина, линекса, примадофилюса и др.) и антимикотика флуконазола (дифлюкан, медофлюкон, форкан и др.).

    Выбор антибиотиков в зависимости от вида сепсиса
    При раннем сепсисе новорожденных основными возбудителями сепсиса являются стафилококки, стрептококки группы В, кишечная палочка и редко – листерии, поэтому антибиотиками выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (преимущественно нетилмицином или амикацином) или цефалоспорин II поколения натрия цефоруксим в сочетании с нетилмицином или амикацином. Нетилмицин или амикацин выбирают из довольно большого количества аминогликозидов как наименее токсичные препараты, обладающие наименьшим нефротоксическим и ототоксическим воздействием. К альтернативным схемам лечения относится применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами, также преимущественно нетилмицином или амикацином.
    Несколько слов о нетилмицине. Нетилмицин представляет собой полусинтетический аминогликозид, являющийся производным хорошо известного антибиотика сизомицина. Он активен в отношении большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных бактерий, и, что особенно важно, включая многие устойчивые к гентамицину штаммы бактерий. Стафилококки, включая
    S. aureus, S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, чувствительны к нетилмицину. Также чувствительны и метициллин-резистентные штаммы S. aureus, однако штаммы, устойчивые к гентамицину, проявляют умеренную чувствительность. Стрептококки, включая
    S. pneumoniae, S. pyogenes, стрептококки группы D и энтерококки, умеренно резистентны к нетилмицину, но стрептококки группы В чувствительны к нетилмицину. Основными нежелательными эффектами нетилмицина, как и других аминогликозидов, являются нефро- и ототоксичность. Однако частота нефро- и ототоксичности намного ниже, чем у других аминогликозидов, а симптомы во многих случаях оказывались легкими и обратимыми (5). Таким образом, нетилмицин является эффективным антибактериальным препаратом, предназначенным для лечения тяжелых инфекций. Он имеет преимущества по безопасности перед другими аминогликозидами, что позволяет рекомендовать его при сепсисе у новорожденных детей.
    Пупочный сепсис, входными воротами которого является сама пупочная рана и/или флебит пупочной вены (артериит – крайне редкое явление), является преобладающей клинической формой постнатального позднего сепсиса новорожденных. Он обычно манифестирует после 5–7-х суток жизни ребенка. Возбудителями заболевания, особенно развившегося во внебольничных условиях или в условиях педиатрического отделения, чаще являются стафилококки (S. aureus и epidermidis). Примерно в 1/3 случаев (чаще во время пребывания ребенка в ОРИТ или в хирургическом отделении) пупочный сепсис вызывается E. coli или другими представителями семейства Enterobacteriaceae, а также их ассоциацией со стафилококками.
    Лекарственными средствами выбора при внебольничном пупочном сепсисе является комбинация оксациллина или цефалоспоринов I и II поколения (цефазолин или цефуроксим) с аминогликозидами, также преимущественно с нетилмицином или амикацином. При пупочном сепсисе, развившемся в стационаре, лекарственными средствами выбора считаются цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон), которые назначают в сочетании с аминогликозидами (нетилмицином, амикацином).
    К альтернативным антибиотикам относятся имипенем, цефалоспорины III поколения, обладающие активностью в отношении P. aeruginosae, ванкомицин и линезолид при подозрении на заболевание, вызванное метициллин-резистентными штаммами стафилококков или энтерококками. Антибиотики применяются в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, преимущественно нетилмицином, амикацином.
    В последние годы кожный, риноконъюнктивальный и отогенный сепсис новорожденных встречается значительно реже и не превышает 5% от всех случаев позднего сепсиса. Заболевание чаще развивается как осложнение флегмоны орбиты, гнойного этмоидита или гнойного отита, но может развиваться как инфекционное осложнение таких поражений кожи, как ихтиоз, буллезный эпидермолиз, постинъекционные инфильтраты, пролежни и т.д. Возбудителями заболевания в основном являются стафилококки и гемолитические стрептококки группы А. При наличии входных ворот в виде этмоидита и отита причиной сепсиса могут быть грамотрицательные возбудители – E. coli, Klebsiella spp. Следовательно, при кожном сепсисе антибиотиками выбора являются пенициллины (оксациллин, ампициллин) и цефалоспорины I и II поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидам, преимущественно нетилмицином, амикацином или гентамицином. При сепсисе с входными воротами в носоглотке и полости среднего уха антибиотиками выбора считают цефалоспорины III поколения, которые назначают в качестве монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Альтернативными антибиотиками являются ванкомицин или линезолид при подозрении на стафилококки, особенно метициллин-резистентные, и энтерококки, «защищенные» пенициллины (в редких случаях), имипенем и метронидазол (при подозрении на анаэробную этиологию сепсиса).
    Легкие могут стать входными воротами септического процесса только при развитии тяжелой легочной деструкции или при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В первом случае возбудителями заболевания чаще являются S. aureus и Klebsiella pneumoniae. Антибиотиками выбора в этих случаях являются ванкомицин в сочетании с аминогликозидами, преимущественно нетилмицином или амикацином.
    ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp., поэтому антибиотиками выбора считаются «защищенные» пенициллины (тикарциллина клавуланат), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины III поколения, обладающие активностью в отношении Ps. аeruginosae (цефопиразон или цефопиразона клавуланат, цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами, преимущественно нетилмицином или амикацином. Альтернативными антибиотиками являются карбапенемы (имипенем) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллин-резистентных штаммов стафилококков возможно применение линезолида или ванкомицина.
    Более высокая проницаемость слизистых оболочек у новорожденных, возможность развития язвенно-некротического поражения кишечника в условиях тяжелой перинатальной гипоксии создают предпосылки для развития сепсиса, где входными воротами являются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Возбудителями сепсиса являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae – E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., B. proteus и др. В связи с этим антибиотиками выбора являются цефалоспорины III поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, преимущественно нетилмицином или амикацином. При абдоминальном (хирургическом) сепсисе предпочтение при эмпирическом выборе антибиотиков отдается цефалоспоринам III поколения, обладающим активностью в отношении P. aeruginosae, в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными антибиотиками при кишечном и урогенном сепсисе являются имипенем, а при абдоминальном – также тикарциллина клавуланат, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолин в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
    Катетеризационный сепсис является одной из форм ятрогенного сепсиса. Его основным возбудителем считают S. aureus, причем нередко высеваются метициллин-резистентные штаммы микроорганизма, поэтому антибиотиками выбора в данном случае являются ванкомицин и линезолид.

    Патогенетическая терапия сепсиса новорожденных
    Правильность выбора антибиотиков для лечения сепсиса во многом определяет и эффективность интенсивной патогенетической терапии сепсиса. Основная цель этой терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления путем гемодинамической и респираторной поддержки [6, 7]. Интенсивная патогенетическая терапия сепсиса включает следующие направления:

    • инфузионную терапию, направленную на поддержание гемодинамики, восстановление водного и электролитного дисбаланса, коррекцию кислотно-основного состояния крови;
    • респираторную поддержку;
    • противошоковую терапию (если в ней есть необходимость);
    • иммунокорригирующую терапию;
    • восстановление функций основных органов и систем организма.

    Инфузионная терапия направлена на восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализацию метаболизма, коррекцию расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов СВР и токсических метаболитов. С этой целью используются как кристаллоиды, так и коллоидные растворы [8]. Начинать следует с коллоидных растворов (свежезамороженная плазма, желатиноль, декстран, но не альбумин, который при его введении уходит в ткани организма), которые вводятся из расчета 20 мл/кг массы тела ребенка в первые 5–10 мин инфузионной терапии бонусно или капельно. Затем капельно вводятся кристаллоиды в среднем 40–60 мл/кг массы тела, но могут вводиться при показаниях (например, при эксикозе) и в больших количествах [7]. Свежезамороженная плазма содержит антитела, белки, кроме того, является донатором антитромбина ІІІ, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обусловливает депрессию фибринолиза и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), поэтому свежезамороженная плазма особенно показана при ДВС-синдроме. Инфузионная терапия включает также растворы калия, кальция, магния, а при необходимости парентерального питания – растворы аминокислот.
    При гипоперфузии тканей показан допамин, который повышает артериальное давление, главным образом, за счет увеличения сердечного выброса с минимальным воздействием на системное сосудистое сопротивление в дозе от 5 до 10 мкг/кг/мин или с артериальной вазоконстрикцией в дозе 10–15 мкг/кг/мин [7]. Может использоваться и добутамин, который также повышает сердечный выброс и увеличивает доставку и потребление кислорода [6].

    Респираторная поддержка не менее важна, чем поддержка гемодинамики, так как легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней при сепсисе новорожденных. Острая дыхательная недостаточность – один из ведущих признаков полиорганной недостаточности, поэтому состояние новорожденного с сепсисом строго контролируется. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (выше 92%) можно поддерживать разными методами кислородотерапии (лицевая маска, носовые катетеры), при их неэффективности ребенка переводят на ИВЛ.
    Септический шок является наиболее грозным проявлением сепсиса новорожденных, летальность при котором превышает 50–60%. Основными патогенетическими составляющими шока являются крайне выраженная СВР с провоспалительной направленностью, которая в поздней фазе шока переходит в стадию «медиаторного хаоса»; крайне выраженное напряжение адаптивной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с развитием в поздней фазе шока срыва адаптивных механизмов с явлениями скрытой или явной надпочечниковой недостаточности, недостаточности функции щитовидной железы, гипофизарной дисрегуляции и развитие ДВС-синдрома вплоть до несвертываемости крови вследствие тромбоцитопатии и коагулопатии потребления. Тяжелая полиорганная недостаточность – обязательная спутница септического шока.
    При септическом шоке и так называемой скрытой надпочечниковой недостаточности показаны глюкокортикоиды [7]. Терапия низкими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон 3–5 мг/кг массы тела в течение 5–7 дней) позволяет купировать скрытую надпочечниковую недостаточность и обеспечить резервные возможности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Использование глюкокортикоидной терапии достоверно повышает выживаемость больных с септическим шоком.
    При сепсисе, сопровождающимся абсолютной нейтропенией (менее 1,5¥109/л нейтрофилов в анализе периферической крови), а также при повышении нейтрофильного индекса более 0,5 с целью иммунокоррекции используют трансфузии взвеси лейкоцитов из расчета 20,0 мл/кг массы тела ребенка каждые 12 ч до достижения уровня лейкоцитов 4,0¥109/л в периферической крови. Этот метод лечения обусловлен ключевым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при сепсисе. В последние годы вместо трансфузий взвеси лейкоцитов используют рекомбинантные гранулоцитарные или гранулоцитарно-макрофагальные факторы роста [7, 10, 11]. Препараты назначают из расчета 5 мкг/кг массы тела больного в течение 5–7 дней. Следует помнить, что терапевтический эффект отмечается только на 3–4-й день терапии, поэтому при молниеносном течении септического процесса более оправдано использование трансфузий лейкоцитной взвеси. Возможно сочетанное использование этих двух методов иммунокорригирующей терапии.
    Однако лидирующее место в области иммунокоррекции при сепсисе новорожденных занимают препараты поликлональных антител – иммуноглобулины для внутривенного введения [12]. Использование иммуноглобулинов у новорожденных патогенетически обосновано. Концентрация IgM и IgA в неонатальном периоде крайне низка и начинает возрастать только с 3-недельного и 3-месячного возраста соответственно. Это обусловливает «физиологическую гипогаммаглобулинемию новорожденных». У недоношенных новорожденных гипогаммаглобулинемия выражена еще более значимо и касается также концентрации IgG, которая тоже снижена. В условиях сепсиса «физиологическая гипогаммаглобулинемия» резко усугубляется и в организме больного ребенка образуется избыток продуктов нарушенного обмена веществ, продуктов клеточного реагирования. Накапливаясь, эти вещества становятся для организма эндогенными токсическими субстанциями, вызывающими интоксикацию. Наличие одновременно бактериальной антигенемии и токсемии усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормальных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе. При развитии полиорганной недостаточности, сопровождающей сепсис, эти процессы значительно усиливаются.
    Иммуноглобулины для внутривенного введения, связывая и элиминируя многие компоненты, вызывающие интоксикацию, способствуют деблокировке рецепторов и нормализации экспрессии антигенов. Они также способствуют восстановлению способности фагоцитов и эффекторов естественной цитотоксичности (натуральные киллеры, Т-лимфоциты и др.) осуществлять противоинфекционную защиту, увеличивают число соответствующих рецепторов разных клеточных популяций, способных отвечать адекватной реакцией на влияние бактериальных индукторов, гормонов, интерферонов и других биологически активных веществ. Таким образом, иммуноглобулины способствуют повышению чувствительности иммунокомпетентных клеток организма к лекарственной терапии и повышают противоинфекционную защиту.
    Для достижения максимальной эффективности противоинфекционной терапии при сепсисе наиболее целесообразно сочетать антибактериальную терапию с внутривенным введением иммуноглобулина. Причем у доношенных новорожденных детей целесообразно вводить препарат до достижения уровня IgG в крови не менее 800 мг%, а у недоношенных новорожденных – не менее 400–500 мг%. Рекомендуемая суточная доза при этом составляет от 500 до 800 мг/кг массы тела, а длительность курса введения – от 3 до 6 сут. Введение иммуноглобулина следует проводить в максимально ранние сроки после постановки или предположения диагноза «сепсис» и в достаточном объеме. Назначение внутривенного иммуноглобулина в более поздние сроки – на 3–5-й неделях болезни – малоэффективно.
    В клинической практике используют стандартные иммуноглобулины, к которым относятся все препараты нормального донорского IgG: альфаглобин, интраглобин, интратект октагам, сандоглобин, эндобулин, отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения и др. Механизм их действия и клинический эффект примерно одинаковы. Однако разные препараты отличаются по вирусной безопасности, способности вызывать побочные реакции и требованиям по хранению и применению.
    Особо эффективными при сепсисе новорожденных являются препараты иммуноглобулинов, обогащенные IgM. В России они представлены одним препаратом – Пента-глобином. Он содержит 12% IgM. Наличие в Пентаглобине иммуноглобулина класса M, первого иммуноглобулина, образующегося в ответ на антигенное раздражение и несущее антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам бактерий, сделало его чрезвычайно эффективным в лечении тяжелых заболеваний. Кроме того, IgM-антитела лучше, чем другие классы иммуноглобулинов, фиксируют комплемент и, соответственно, улучшают опсонизацию, т.е. подготовку бактерий к фагоцитозу. Особенно важно, что Пентаглобин значительно повышает опсонизацию E. coli, K. pneumoniae, Ps. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae [12]. Отмечено, что повышение уровня IgM в организме способствует ограничению продукции и повышению провоспалительных цитокинов и, соответственно, способствует ограничению СВР организма [12]. Использование пентаглобина в лечении сепсиса новорожденных достоверно (более чем в 2 раза) снижает летальность от этого заболевания.

    Восстановительная терапия сепсиса новорожденных
    Восстановительная терапия начинается по мере исчезновения симптомов токсикоза. В этот период дети чрезвычайно уязвимы по отношению к присоединению суперинфекции. Кроме того, в этот период возможно и возникновение новых инфекционных процессов вследствие активации аутофлоры и выраженного дисбактериоза. Поэтому в восстановительном периоде целесообразны изоляция больного ребенка от других пациентов отделения, строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии, обеспечение грудного вскармливания. В этот же период целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение витаминных комплексов, незаменимых аминокислот, ферментов.
    При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии. В этот период в зависимости от характера иммунных нарушений могут быть использованы такие препараты, как ликопид, полиоксидоний, рекомбинантные a-интерфероны.
    Особое внимание уделяется терапии, направленной на восстановление функциональной активности отдельных органов и систем.

    Сепсис новорожденных

    Постнатальное инфицирование обычно приводит к развитию локальных гнойно-воспалительных заболеваний; при сниженном иммунитете возможна генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса. Сепсис — генерализованная полиэтиологическая форма инфекции, протекающая на фоне транзиторного или первичного иммунодефицита, не сопровождающаяся каким-либо специфическим процессом в организме и характеризующаяся системным поражением и присутствием возбудителя в крови.

    Причины сепсиса новорожденных

    Гнойно-воспалительные заболевания могут быть вызваны более чем 30 видами микроорганизмов. До последнего времени при сепсисе чаще выявляли условно-патогенную грамотрицательную флору. Преобладали неэнтеропатогенная кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей, стрептококки группы В, энтеробактер. В настоящее время, как и в 60-70-е гг., доминирующей постепенно становится грамположительная флора (чаще эпидермальный стафилококк). В последнее десятилетие среди возбудителей сепсиса у новорождённых встречают грибы, особенно Candida albicans. У новорождённых сепсис обычно развивается на фоне внутриутробной инфекции, чаще её локализованной или малосимптомной формы. В таких случаях типичен гипоэргический вариант течения сепсиса, сопровождающийся гипокоагуляциеи, тромбоцитопениеи и нейтропенией.

    Клиническая картина сепсиа новорожденных

    Чаще всего входными воротами бывает пупочная ранка. Также возможно проникновение инфекции через кожу, органы дыхания, органы слуха и ЖКТ. Раньше принято было выделение двух форм сепсиса — септицемии и септикопиемии. В настоящее время такое деление имеет второстепенное значение.

    При септицемии в клинической картине преобладает симптоматика инфекционного токсикоза. Заметно страдает общее состояние: сон нарушен, первоначальное беспокойство сменяется вялостью и слабостью. Появляются анорексия (ребёнок сосёт вяло или отказывается от груди), срыгивания, иногда с примесью жёлчи, неустойчивый стул. Масса тела ребёнка снижается при достаточном количестве молока у матери. Выявляют мышечную гипотонию и гипорефлексию (вплоть до исчезновения физиологических рефлексов). Для кожных покровов характерна бледность, а затем землистая окраска и мраморность, возможна сыпь. Температура тела бывает различной (от гипотермии и субфебрилитета до гипертермии и гектической лихорадки). Возможен отёчный синдром. В результате нарушения микроциркуляции и метаболических изменений развиваются пневмопатия (одышка, цианоз, патологический тип дыхания), кардиопатия (глухость сердечных тонов, систолический шум, артериальная гипотензия; на ЭКГ изменения зубца Р за счёт метаболических нарушений в миокарде, смещение сегмента ST), гепатоспленомегалия, желтуха, мочевой синдром, нарушение функций ЖКТ (вплоть до некротизирующего энтероколита). Возможен геморрагический синдром.

    При септикопиемии на фоне выраженной интоксикации появляются гнойные очаги (нередко множественные): абсцессы, флегмоны, остеомиелит, гнойный менингит, очаги деструкции лёгких и др.

    Различают молниеносное (1-7 дней), острое (4-8 нед, наиболее частое) и затяжное, или подострое (более 6-8 нед), течение заболевания. Для молниеносного течения сепсиса характерно развитие септического шока с геморрагическим синдромом, резким снижением артериального давления, олигурией; эта форма часто приводит к летальному исходу. Молниеносная форма сепсиса чрезвычайно напоминает генерализованную форму внутриутробной инфекции. Некоторые авторы называют эту форму гиперергическим сепсисом; чаще всего заболевание вызывает стрептококк группы В.

    Диагностика сепсиса достаточно сложна. В 60-70 гг. из-за отсутствия диагностических критериев внутриутробной инфекции, в первую очередь серологических и вирусологических, очень часто диагноз «сепсис» ставили при генерализованных формах внутриутробных инфекций, особенно в тяжёлых случаях с молниеносным течением и летальным исходом. В диагностике сепсиса в последние годы возвращаются к результатам бактериологического исследования крови, от чего в 70-80-е гг. практически отказались. В настоящее время считают, что наиболее достоверным подтверждением диагноза «сепсис» служит выделение гемокультуры. При её выделении необходимо учитывать следующие моменты.

    Для подтверждения диагноза необходимы многократные исследования. Другие лабораторные исследования (общий анализ крови и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и др.) при диагностике сепсиса имеют вспомогательное значение.

    Лечение при сепсисе направлено на подавление возбудителя, повышение защитных свойств организма, санацию гнойных очагов.

    Антибактериальную терапию проводят одновременно двумя антибиотиками (с учётом их синергизма) в течение 10-15 сут в максимальных возрастных дозах с последующей сменой препаратов. Предпочтительно внутривенное введение. Учитывают чувствительность возбудителя к антибиотику, а если результатов исследования на чувствительность нет, назначают антибиотики широкого спектра действия.

    Проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния, восстановление ОЦК путём внутривенного введения растворов глюкозы, альбумина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина. При гиперкоагуляции восстанавливают периферическое кровообращение (согревают конечности, назначают антиагреганты, реополиглюкин, гепарин под контролем лабораторных данных). При появлении признаков гипокоагуляции вводят свежезамороженную нативную плазму. Для повышения сопротивляемости организма желательно обеспечить ребёнка материнским нативным молоком.

    Источник: Детские болезни. Баранов А.А. // 2002.

    Сепсис новорожденных

    Сепсис новорожденных – генерализованная гнойно-септическая инфекция, характеризующаяся наличием первичного очага и циркуляцией инфекции в крови. Сепсис новорожденных проявляется признаками инфекционного токсикоза (температурной реакцией, вялостью, диспепсией, землистой окраской кожных покровов) и образованием гнойных метастатических очагов в различных органах (мозговых оболочках, легких, костях, печени и пр.). Диагноз сепсиса у новорожденных устанавливается на основании клинических критериев и выделения возбудителя при бактериологическом посеве крови. Лечение сепсиса новорожденных включает системную антибиотикотерапию, санацию первичного и метастатических гнойных очагов, посиндромную терапию.

    Сепсис новорожденных

    Сепсис новорожденных – общий инфекционный процесс, обусловленный попаданием условно-патогенной и гноеродной микрофлоры из локальных очагов в кровяное русло и сопровождающийся тяжелыми системными проявлениями. По данным зарубежной педиатрии, частота сепсиса новорожденных составляет 0,1-0,8%; среди недоношенных и детей с перинатальной патологией, находящихся в ОРИТ, — 14%. Неонатальная смертность, обусловленная сепсисом новорожденных, высока и стабильна – около 30-40%. Развитию сепсиса способствуют недостаточная сформированность барьерных механизмов и иммунитета у новорожденных, пограничные состояния периода новорожденности, патологическое протекание перинатального периода, сложность ранней диагностики септических состояний.

    Причины сепсиса новорожденных

    В настоящее время доминирующее место (около 50%) среди возбудителей сепсиса новорожденных принадлежит грамположительной флоре (главным образом, стафилококкам, гемолитическому стрептококку группы А). Чуть реже (до 40% случаев) выявляется грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.); в 10% этиологическими агентами выступает смешанная флора (часто ассоциация стафилококка с грибами Candida).

    Входными воротами инфекции могут являться кожа и слизистые, пупочная ранка, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути. Первичными очагами инфекции, приводящими к развитию сепсиса новорожденных, чаще выступают омфалит, пиодермии, конъюнктивит, отит, фарингит, бронхит, инфекции мочевыводящих путей, энтерит, дисбактериоз и пр. В группе риска по развитию сепсиса новорожденных находятся дети с недоношенностью, внутриутробной гипоксией, внутриутробными инфекциями, внутричерепной родовой травмой; пребывающие в ОРИТ, длительно находящиеся на ИВЛ; получающие парентеральное питание, инфузионную и трансфузионную терапию; перенесшие катетеризацию пупочной и центральной вен, хирургические вмешательства в первые дни жизни.

    Со стороны матери факторами, способствующими бактериальной контаминации новорожденного, выступают бактериальный вагиноз, кольпиты, эндометрит. Большое значение имеет степень и характер иммуносупрессии у новорожденного, которые могут быть связаны с неполноценным питанием или приемом лекарств беременной, наследственным иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией. В отдельных случаях причиной вспышек сепсиса новорожденных становится несоблюдение санитарного режима в родильных или детских отделениях.

    Классификация сепсиса новорожденных

    По времени развития выделяют внутриутробный и постнатальный (ранний неонатальный и поздний неонатальный) сепсис новорожденных. Внутриутробный сепсис предполагает антенатальное или интранатальное инфицирование плода; при этом первичный гнойно-септический очаг располагается вне организма ребенка (чаще всего в его роли выступает плацентит, хорионит, хориоамнионит и т. д.). В случае постнатального сепсиса первичный гнойно-воспалительный очаг всегда располагается в организме самого новорожденного.

    Ранний неонатальный сепсис новорожденных развивается в первые 4-ро суток жизни ребенка. Клинические течение заболевания обычно молниеносное, с быстрым развитием полиорганнной недостаточности, летальным исходом в 5-20% случаев. Поздний неонатальный сепсис новорожденных манифестирует на 5-й день и позднее. Характеризуется медленно прогрессирующим течением, возникновением вторичных септических очагов, 5-10%-ной летальностью.

    Течение сепсиса новорожденных может быть молниеносным (3-7 дней), острым (до 4-8 недель), подострым (до 1,5-3 месяцев), затяжным (более 3 месяцев). С учетом локализации первичного септического очага и входных ворот различают: пупочный, кожный, легочный, ринофарингеальный, отогенный, риноконъюнктивальный, кишечный, урогенный, катетеризационный и др. виды сепсиса новорожденных. Сепсис новорожденных может протекать в форме септицемии или септикопиемии.

    Симптомы сепсиса новорожденных

    Септицемия или сепсис новорожденных без метастазов обычно развивается на фоне предшествующего мокнущего пупка, конъюнктивита, гнойничковой сыпи, опрелостей, стоматита. Предвестниками сепсиса новорожденных могут выступать вялость или беспокойство, снижение аппетита, обильные частые срыгивания, плохая прибавка в весе. В период разгара развивается температурная реакция (гипер- или гипотермия), отечный синдром или эксикоз, гипотрофия. Характерным признаком сепсиса новорожденных является грязновато-серый (землистый) оттенок кожных покровов, желтушность, мраморность кожи, сыпь.

    Вследствие токсического поражения различных органов возникают гепатоспленомегалия, пневмопатия (тахипноэ, цианоз), кардиопатия (тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия), диспепсия, мочевой синдром (олигурия, анурия, ОПН), геморрагический синдром, надпочечниковая недостаточность. Чаще всего септицемия осложняется присоединением пневмонии, которая выступает как самостоятельное интеркуррентное заболевание.

    Септикопиемия или сепсис новорожденных с гнойными метастазами характеризуется возникновением на фоне интоксикации вторичных очагов отсева в мозговых оболочках, легких, костях, печени, других органах. Чаще всего септикопиемия протекает с развитием гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии, остеомиелита; реже – с формированием абсцесса печени, гнойного артрита, панофтальмита, медиастинита, флегмоны желудка или кишечника. В восстановительном периоде происходит санация пиемических очагов, стихание токсикоза, постепенное восстановление нарушенных функций.

    Молниеносная форма сепсиса новорожденных протекает с развитием септического шока: стремительным ухудшением состояния ребенка, снижением температуры тела, брадикардией, кровоточивостью, отеком легких, острой почечной недостаточностью. Летальный исход при молниеносном течении сепсиса новорожденных наступает в течение 3-5 суток.

    Диагностика сепсиса новорожденных

    Диагноз сепсиса новорожденного может быть заподозрен неонатологом или педиатром на основании лихорадки свыше 3 дней или прогрессирующей гипотермии; гиперлейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией; повышением содержания в крови маркеров инфекционного процесса (СРБ, интерлейкина-8, прокальцитонина).

    Факт бактериемии при сепсисе новорожденных подтверждается путем посева крови на стерильность. Важное значение имеет выявление первичного гнойного очага и метастатических очагов, микробиологического исследование отделяемого из них (бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, мочи на микрофлору, соскоба/отделяемого с кожи на микрофлору, мазка из глотки, кала на дисбактериоз и т. п.).

    Дифференциальная диагностика сепсиса новорожденных осуществляется с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (пневмонией, медиастинитом, перитонитом, менингитом, энтероколитом), генерализованными вирусными инфекциями (цитомегалией, герпесом, энтеровирусной инфекцией) и микозами (кандидозом, аспергиллезом) и др. Для этого используются дополнительные лабораторные методы – ПЦР, ИФА, микроскопия.

    Лечение сепсиса новорожденных

    Терапия при сепсисе новорожденных проводится одновременно в нескольких направлениях и включает санацию септического и пиемических очагов, подавление циркуляции возбудителя в крови, коррекцию нарушенных функций.

    Основу этиологического лечения сепсиса новорожденных составляет антибиотикотерапия: эмпирическая комбинированная до уточнения характера микрофлоры) и целенаправленная после получения антибиотикограммы. Противомикробные препараты вводятся внутривенно, в максимальных возрастных дозировках в течение 10-15 суток с последующей сменой. Чаще всего в клинической практике для лечения сепсиса новорожденных в различных сочетаниях используются цефалоспорины, аминогликозиды, аминопенициллины, карбапенемы и др.

    С целью местного лечения гнойных очагов производится вскрытие фурункулов и абсцессов, перевязки с антибактериальными и ферментными препаратами; назначается УВЧ, СВЧ, электрофорез.

    Патогенетическая терапия сепсиса новорожденных включает иммунокоррекцию (плазмаферез, гемосорбцию, введение иммуноглобулинов), проведение дезинтоксикационной терапии (внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы), адекватную кислородотерапию и т. д. При сепсисе новорожденных обязательно проводится мониторинг состояния жизненно-важных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, КОС и газового состава крови, биохимических показателей (сахара крови, креатинина, электролитов), гематокрита.

    В остром периоде сепсиса целесообразно пребывание новорожденных в кувезе, кормление материнским молоком, тщательный уход. В восстановительном периоде к лечению подключается гимнастика, массаж, лечебные ванны.

    Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

    Прогноз сепсиса новорожденных серьезный: летальность составляет от 30-40% до 60% среди глубоко недоношенных детей. У выздоровевших детей в отделенном периоде могут отмечаться частые ОРВИ, пиелонефрит, анемия, перинатальная энцефалопатия.

    Профилактика сепсиса новорожденных включает выявление и санацию инфекций мочеполовой сферы у беременной, соблюдение противоэпидемических мероприятий медперсоналом родильных домов и отделений новорожденных, тщательный гигиенических уход за новорожденным, естественное вскармливание. Вопрос о сроках вакцинации новорожденных с сепсисом против туберкулеза и против гепатита В , проводимой в первые дни жизни, решается в индивидуальном порядке.

    Ознакомьтесь так же:  Какие вирусы вызывают гепатит

About the Author: admin