Резекция полипа прямой кишки

Оглавление:

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Полипы толстой кишки.

Доброкчественные образования толстой кишки, как правило протекающие бессимптомно и чаще всего обнаруживающиеся случайно у больных , предъявляющих жалобы на дискомфорт, боли в области заднего прохода, которые являются также признаками других заболеваний ( геморрой, парапроктит, анальная трещина, колит, рак прямой кишки и другие)

Причины и механизмы развития заболевания не ясны, однако существует ряд исследований, в которых авторами рассмотрена вирусная природа, как причина данной патологии , некоторые ученые связывают появления доброкачественных опухолей с влиянием окружающей среды, изменение характера питания и образа жизни( гиподинамия).

Клинические проявления: У большинства людей доброкачественные образования толстой кишки протекают бессимптомно, обнаруживаются главным образом при эндоскопическом исследование. Однако при достижение больших размеров ( 2-3 см) -ворсинчатых опухолей, могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боли в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях, иногда по данным анализов могут быть потери белка и электролитов, что может привести к водно –электролитным нарушениям, анемии. При этом возможно проявление симптомов острой, полной или частичной непроходимости. Риск озлокачествления ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40%.

Диагностика: «Золотым стандартом» диагностики полипов является проведение эндоскопического исследования толстой кишки, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования ( размерами менее 0,5см). Также необходимыми исследованиями является пальцевое исследование, ректороманоскопия и ирригоскопия.

Лечение: Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки не существует. Метод лечение полипоза соком травы чистотела не нашёл широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его не целесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до озлокачествления полипа. В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путём гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки являются:

  • полипэктомиия с помощью ректоскопа или колоноскопа с элекрокоагуляцией ножки или ложа полипа.
  • трансанальное иссечение новообразования;
  • колотомия и резекция кишки с опухолью;
  • трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых образований нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Прогноз: Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований в толстой кишки и возможность возникновения рака, особенно в первые два года после операции, больные должны находится на диспансерном наблюдение. При удаление доброкачественных полипов первый осмотр проводится через 2 месяца, затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях каждые три месяца в течение перврого года после удаления. Затем осмотр проводится раз в год. После удаления озлокачествленных полипов в первый год после операции необходим ежемесячный осмотр, на втором году наблюдения-каждые три месяца.

Резекция полипа прямой кишки

Избавление от ректальных полипов при помощи трансанальной эндоскопической микрохирургии (без разрезов на животе) стало возможно в Латвии совсем недавно. Финансируемая государством операция доступна пациентам в Рижской 1-й больнице, которая приобрела специальное оборудование, необходимое для таких хирургических манипуляций. В чем преимущества этой операции, и кто в ней нуждается, рассказывает хирург Вячеслав Попков.

Чем опасны полипы кишечника?

Самые распространенные полипы в кишечнике – это тубулярные и аденоматозные. Тубулярные (их еще называют трубчатыми) относятся к псевдоопухолям и особого вреда не причиняют, а вот аденоматозные, особенно когда они больше 2 см, в 25-30% случаев перерождаются в рак.

Обычно полипы в кишечнике развиваются без симптомов. В редких случаях в кале может появиться слизь или кровь (что можно обнаружить при анализе). Иногда полипы имитируют колики. Это, пожалуй, все. Даже когда дело доходит до рака, полипы никак о себе не сигнализируют, пока ситуация не станет угрожающей.

Единственным методом, позволяющим своевременно выявить полипы кишечника, является колоноскопия. Манипуляция безболезненна, но для комфорта пациентов в новом отделении эндоскопии в 1-й Рижской больнице, колоноскопию можно провести под общим наркозом.

«Пациентов с полипами к нам обращается мало, но есть много случаев рака прямой кишки. Хотя пока рак асимптомный, его можно лечить малоинвазивными методами. Когда появляются симптомы – это уже большая опухоль, требующая открытой операции. Часто незамеченный своевременно полип уже через полгода становится злокачественным и удалить его трансанально (то есть, через естественный выход) невозможно», – отмечает Вячеслав Попков.

Фото: Rīgas 1.slimnīca

Какие методы удаления полипов применялись раньше?

Раньше в случае крупных полипов прямой кишки и толстого кишечника выполнялась полостная операция. «Хирургия прямой кишки – это очень серьезная операция: под наркозом удаляют ту часть кишечника, где обнаружены полипы. У пораженного органа очень много нервных и мышечных окончаний, которые влияют на потенцию, либидо, на иннервацию тазового дна, работу мочевого пузыря. В случае крупных онкологических операций существует высокий риск импотенции. Вы избавляетесь от рака, но возникают проблемы с функциями органов таза», – поясняет хирург.

Полипы небольшого размера можно удалить эндоскопией во время колоноскопии. Манипуляцию можно проводить без наркоза, потому что в слизистой оболочке кишечника отсутствуют болевые рецепторы. Однако здесь есть свои недостатки. Эндоскопист может удалить большой полип только по частям: нередко небольшие части полипа остаются в здоровых тканях кишечника. В результате полипы часто образуются повторно.

Эндоскопическая полиэктомия возможна, если полипы меньше 1 см и частично возможна при полипах до 2 см.

«Раньше я, как и другие хирурги, для удаления крупных полипов проводил большую операцию. Я знал, что у пациента не было рака, но для устранения полипа приходилось удалять часть прямой кишки. С другой стороны, я знал, что, если этого не сделать, то через некоторое время опухоль может начать разваваться», – продолжает врач.

Как полипы оперируются сейчас?

Теперь есть выбор, и большинство полипов прямой кишки можно удалить без серьезной операции. В мире давно и эффективно используется метод, позволяющий без разрезов на животе и без удаления части кишечника, более эффективно оперировать даже крупные полипы. Это метод трансанального иссечения полипов (TEO), когда удаление новообразований проходит через естественный выход (NOTES).

«Чтобы реализовать этот метод в Латвии, Рижская 1-я больница закупила специальное оборудование, а я прошел стажировку в Германии, Италии и Голландии. Учился оперировать на специальных симуляторах, под руководством опытных хирургов, которые провели уже более 300 подобных операций», – делится доктор Попков.

Фото: Rīgas 1.slimnīca

Чем новый метод отличается от тех, что применялись ранее?

Новая технология малоинвазивна. По сравнению с другими методами у нее:

  • более высокая точность резекции;
  • меньше риск осложнений;
  • короткий послеоперационный период.

По этой методике разрешено оперировать крупные полипы и даже самую начальную стадию онкологии (Т1), когда рак еще находится в слизистой и не достиг мышечной ткани.

Трансанальная эндоскопическая операция кишечника , финансируемая государством, доступна пациентам в Рижской 1-й больнице.

Как попасть на операцию?

Только те пациенты, которые прошли тщательное обследование, попадают на операционный стол . По направлению семейного врача или врача-специалиста им проводится колоноскопия, чтобы определить точное местоположение полипа. Во время обследования делают биопсию полипа, что дает точную информацию о его клеточной структуре.

Фото: Rīgas 1.slimnīca

Иногда, по мере необходимости, пациенту дополнительно проводится эндоректальная ультрасоноскопия и магнитный резонанс.

«В настоящее время мы призываем эндоскопистов, проводящих колоноскопию, не пытаться удалять большие полипы прямой кишки самостоятельно, а направлять людей к нам. Важно, чтобы результат иссечения полипов был стопроцентным. Ведь пациенты могут и не прийти на повторную операцию в случае рецидива, а тем временем полип переродится в рак. Эндоскописты нашей Рижской 1-й больницы пациентов с полипами сразу направляют ко мне», – объясняет доктор.

Как проводится операция?

Прямая кишка – сложный участок для выполнения операции, ее длина составляет до 18-20 см, добраться до высоко расположенного полипа хирургу весьма тяжело. Посредством трансанальной эндоскопической микрохирургии таких проблем нет. Полип удаляется через анальное отверстие под контролем видеокамеры и при помощи специальных инструментов.

Очень важно, что происходит полное удаление полипа, и то место, где он размещался, зашивается. Это почти как работа ювелира, требующая высокого мастерства от врача, зато никаких разрезов на животе!

«Операция длится в среднем 1,5 часа. Полип удаляется из здоровой ткани, чтобы не оставлять никаких «корней» и «ножек» и он больше не рос. Это залог успешной операции», – отмечает доктор Попков.

Фото: Rīgas 1.slimnīca

В течение первых двух дней пациент употребляет полужидкую и жидкую щадящую пищу, избегая переедания в первую неделю. Затем возвращается в нормальный режим. Послеоперационных болей в ране нет, через несколько дней, если труд не физический, можно вернуться и на работу. А через неделю – заняться спортом. Сидеть после операции можно сразу.

Контрольная колоноскопия проводится через полгода.

Что приводит к возникновению полипов?

Чаще всего это генетическая предрасположенность. Если у родственников были полипы или рак кишечника, если есть неясной этиологии анемия, неприятные ощущения в анальном отверстии, не лишним будет сдать анализ на скрытую кровь в кале и пройти колоноскопию. Полипы могут образовываться как у молодых, так и у пожилых людей.

Хирург Вячеслав Попков принимает пациентов в полклинике «Бруниниеку» каждый вторник с 16:00 до 19:00 часов. Чтобы получить консультацию врача и, при необходимости, финансируемую государством последующую операцию, понадобится направление семейного врача или врача-специалиста. Запись проводится через телефон регистратуры Рижской 1-й больницы 67366323 или онлайн

Полипы прямой и ободочной кишки

Абдуллаев Рустам Казимович

Врач-колопроктолог, общий хирург

Карпов Анатолий Валериевич

Пак Алексей Геннадиевич

Сазонов Виктор Васильевич

Полипы прямой кишки — собирательное понятие, включающее в себя доброкачественные новообразования кишечника, как истинного, так и воспалительного характера.

Полип прямой кишки – доброкачественная опухоль, состоящая из слизистых оболочек прямой и толстой кишки. Чаще всего полип закрепляется на стенке полого органа с помощью основания или своей ножки. Полип прямой кишки вырастает из ткани эпителия, но внутри состоит из другой ткани.

По форме полип прямой кишки может быть похож на шар, гриб или иметь разветвленную форму. Полип имеет мягкую консистенцию, розовую, темно-красную или бордовую окраску (в зависимости от кровоснабжения полипа).

Полипы могут появиться в любом органе пищеварительного тракта, это заболевание встречается довольно часто. Полипы прямой кишки могут быть обнаружены у людей любого возраста, даже у детей.

У мужчин это заболевание встречается в полтора раза чаще, чем у представительниц прекрасного пола.

Виды полипов прямой кишки

Полипы прямой кишки бывают единичными и множественными. Также различаются по структуре.

Различают следующие виды полипов:

  • Фиброзные полипы состоят преимущественно из соединительной ткани и образуются на тех участках слизистой, которые были подвержены частым воспалениям. Фиброзный полип нередко подвержен нагноению и воспалению, но редко перерождается в злокачественное образование.
  • Аденоматозный полип вырастает в диаметре до 2-3 см, крепится на подвижной ножке. Аденоматозный полип содержит в себе железистую ткань. Этот вид полипа чаще других может преобразоваться в раковую опухоль. Выявление этого полипа считается началом предракового состояния.
  • Ворсинчатый полип бывает вытянутой или круглой формы, имеет бархатистую поверхность, которая состоит из множества ворсинок. Он мягкий, быстро травмируется и тоже может стать злокачественным.
  • Множественные полипы, чаще всего бывают смешанного вида – ворсинчато-железистые или слизисто-кистозные.
  • Диффузный полипоз, представляет собой разрастание большой группы полипов, которые растянулись по всей поверхности кишки, и не дают продвигаться уже переработанной пище.

Причины появления полипов прямой кишки

Причины возникновения полипов неоднозначны, провоцирующими факторами являются:

  • психо-эмоциональные нарушения;
  • хроническое воспаление слизистой оболочки кишечной стенки;
  • наследственный фактор;
  • плохая экология;
  • гиподинамия (низкая двигательная активность);
  • неправильное питание, низкое содержание растительной клетчатки в пище.

Также существуют теории, что полипы могут появиться в результате хронических воспалительных заболеваний в толстой кишке. Риск образований полипов возрастает при таких заболеваниях, как:

  • язвенный колит;
  • энтерит;
  • дизентерия;
  • геморрой;
  • частые запоры и расстройства пищеварительной системы;
  • наследственная предрасположенность;
  • вирусные заболевания;
  • излишнее употребление животных жиров;
  • злоупотребление курением и алкоголем;
  • возраст.

Симптомы полипов прямой кишки

Характерных симптомов полипов прямой кишки (а также толстой и ободочной кишки) не существует. Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Симптомы появляются, если опухоль травмирована или месте ее образования появился воспалительный процесс. Выделяют следующие симптомы полипов прямой кишки:

  • анальный зуд;
  • частые позывы в туалет, боль при дефекации, присутствие крови и слизи в стуле;
  • кровотечения при травмировании полипа;
  • озноб, повышенная температура при появлении воспалительного процесса;
  • выпадение полипа на ножке во время дефекации (человек чувствует боль, так как полип ущемляется сфинктером) и др.
Ознакомьтесь так же:  Как проводится бужирование пищевода

Существует прямая зависимость от размеров полипов и выраженности проявления заболевания. При полипах, превышающих 2-3 и более сантиметров (например, при ворсинчатых аденомах), у пациента могут наблюдаться следующие проявления:

  • примесь крови в кале;
  • патологические примеси в виде слизи;
  • боли в животе;
  • запоры и чувство инородного тела в заднем проходе при появлении крупных полипов в кишке, которые мешают прохождению каловых масс;
  • похудание и истощение организма с выраженными водно-электролитными нарушениями (при гигантских полипах).

Если при подобных симптомах больной не обратится за помощью к врачу-проктологу, то могут появиться серьезные осложнения полипов. У человека появляется слабость, снижается гемоглобин. Инфицирование полипов ведет к образованию анальных трещин, парапроктита. Заболевание полипом прямой кишки относится к предраковым состояниям кишечника и может перерасти в злокачественную опухоль.

Если верить строгой медицинской статистике, то каждый пятый полип может переродиться в раковую опухоль. Поэтому необходимо обязательное наблюдение и при необходимости удаление полипов в прямой кишке!

Диагностика полипа в прямой кишке

В диагностический алгоритм полипоза необходимо включить:

  • пальцевое исследование полипа в прямой кишке;
  • эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия, дополненная колоноскопией);
  • гистологическое исследование биопсийного материала;
  • рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) по показаниям;
  • эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроскопия).

Дифференциальная диагностика

Полип прямой кишки нужно отличать от другой патологии органов малого таза, такой как:

  • липома (может находиться в подслизистом слое правой половины ободочной кишки или, если вырастает до крупных размеров, то по всей кишке);
  • опухоль неэпетилиального размера (у них нет ножки);
  • миома большого размера (разрастание в мышечном слое, создает трудности в проходимости кишечника, встречается редко);
  • ангиома, сосудистые опухоли;
  • актиномикоз ободочной кишки;
  • болезнь Крона (размещается в верхних отделах толстого кишечника, может проявиться псевдополипозом).

Чтобы правильно диагностировать это заболевание, необходимо провести гистологический анализ.

Лечение полипоза

Тактика лечения зависит от размера и локализации полипов, результатов гистологического исследования.

При единичных образованиях (не превышающих 0,5 см в диаметре) врачи-колопроктологи обычно рекомендуют динамическое наблюдение не реже 1 раза в полгода.

При полипах более 0,5 см в диаметре принимается активная тактика, проводится полипоэтмоидотомия под контролем эндоскопического оборудования.

Это в первую очередь обусловлено определенным риском малигнизации (т.е. злокачественной трансформации) полипов. К наиболее распространенным вмешательствам относят:

  • полипэктомия (операция удаления полипов в прямой кишке) с использованием ректоскопа или колоноскопа;
  • трансанальное иссечение полипа в прямой кишке;
  • резекция прямой и ободочной кишки (при гигантских полипах и подозрении на озлокачествление).

Во время проведения ректороманоскопии и колоноскопии можно произвести удаление полипов в прямой кишке. Проводится электрод с петлей, которая сразу же отсекает полип на ножке и прижигает место роста полипа.

Иногда удаление полипов прямой кишки производится через специальный надрез под контролем эндоскопического оборудования. Тогда удаленный полип обязательно сдается на гистологический анализ, чтобы проверить его на злокачественность.

После удаления полипа прямой кишки иногда может наблюдаться небольшое кровотечение.

В клинике «МедикСити» лечение проктологических заболеваний проводится врачами-колопроктологами с использованием современного оборудования высочайшего класса. Малоинвазивные вмешательства проводятся амбулаторно за 1 день с применением седации. Отзывы пациентов об этих и других операциях Вы можете посмотреть здесь.

Благоприятный исход лечения полипов кишечника зависит от своевременной диагностики и динамического наблюдения у врача-колопроктолога. Поэтому не позволяйте этой болезни долго мучить Вас — торопитесь выздороветь!

Если у Вас возникли вопросы, звоните нам по телефону:

+7 (495) 604-12-12

Операторы контакт-центра предоставят Вам необходимую информацию по всем интересующим Вас вопросам.

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

Операция по удалению полипа в прямой кишке

Операция по удалению полипа в прямой кишке – это частный случай удаления опухолей при эндоскопическом вмешательстве. Выполнение операции по удалению полипа в прямой кишке возможно во время диагностического исследования. Это может быть колоноскопия или ректороманоскопия. Некоторые эндоскопические кабинеты оснащены как гибкими эндоскопами, так и жесткими ректороманоскопами. Поэтому операция по удалению полипа в прямой кишке может проходить либо в эндоскопическом кабинете (отделении), либо в проктологическом кабинете (малой операционной или смотровой).

Диагностическое обследование прямой кишки перед операцией наиболее часто и востребовано, нежели исследование всей толстой кишки. К тому же, обследование прямой кишки, гораздо проще в плане подготовки к нему, переносимости и значительно дешевле.

Операция по удалению полипа прямой кишки – наиболее частое вмешательство

Операция по удалению полипа прямой кишки – это наиболее часто выполняемое вмешательство при патологии кишечника, так как частота возникновения полипов и новообразований увеличивается по направлению от тонкой кишки к прямой кишке. Около 80% всех новообразований развивается в нисходящей, сигмовидной кишке, и прямой кишке.

Операция по удалению полипа прямой кишки на лету

Если врач –эндоскопист опытен, то колоноскопия может перейти в оперативное вмешательство при обнаружении и единовременном удалении полипа прямой или толстой кишки. Это решение принимает врач, если встречаются небольшие до 5-7 мм полипы. Они удаляются биопсийными щипцами, которые, как правило, полностью могут захватить своими чашечками – браншами весь полип. Более крупные до 1 см и плоские полипы можно просто срезать холодной проволокой – петлей. После этих манипуляций развивается капиллярное кровотечение, которое либо самостоятельно останавливается, либо простым эндоскопическим способам – прижатием кровоточащего места, либо обкалывание инертной жидкостью, например, физиологическим раствором.

Врач может принять решение о использование в операции по удалению полипа прямой кишки или толстой кишки других методов – коагуляционных щипцов или диатермической петли с подачей на них тока высокой частоты. Это, так называемые, «горячие» методы. К этим методам обычно прибегают, когда пациент подготовлен и обследован дополнительно как на оперативное вмешательство, а не как к простому диагностическому вмешательству. К тому же при «горячих» методах удаления полипа чаще могут развиться осложнения, такие как, кровотечение и перфорация кишки. К тому же, в крупных и обширных поражениях помогает предварительная биопсия, которая может указать на запущенность процесса и выбор более радикального способа операции.

Небольшой полип прямой кишки можно удалить сразу на колоноскопии. Крупные и большие полипы переносятся на отдельную операцию по удалению полипа прямой кишки – в зависимости от образования и техники это может быть банальная электроэксцизия или резекции слизистой единым блоком , или, более трудоемкая операция – диссекция слизистой.

Бывают сложные полипы в прямой кишке.

Рост полипа в ректосигмоидном пространстве. Сложный доступ к полипу, который расположен за складкой. Полип, находящийся рядом с зубчатой линией анального канала или на ней. Полип, располагающийся с двух сторон складок. Полип, вовлекающий в процесс больше трети окружности прямой кишки. Полип возле рубцов или рядом с ними после прошлых попыток удаления образований. К этими новообразованиям подход отдельный.

Резекция полипа прямой кишки

Эндоскопическая полипэктомия стала в настоящее время основным методом лечения доброкачественных и озлокачествленных полипов толстой кишки [1, 2, 8]. Она относится к разряду оперативных вмешательств и сопровождается определенным риском возникновения осложнений. Наиболее опасными осложнениями являются кровотечения из ложа удаленного полипа или оставшейся части ножки и перфорация стенки кишки. Осложнения такого характера, по данным ряда авторов [3, 6, 7], составляют 6-8 % и могут возникнуть сразу же после выполнения полипэктомии или спустя несколько дней после оперативного вмешательства.

Угроза возникновения кровотечения и перфорации действительно очень велика при наличии у полипа толстой ножки или широкого основания, при больших размерах такого образования. Это само собой разумеющиеся вещи, так как чем массивнее опухоль, тем более интенсивным должно быть ее кровоснабжение [3, 4].

Совершенствование эндоскопических методов полипэктомии способствует повышению лечебной эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных, с онкологических позиций, эндоскопических вмешательств [5, 7, 8].

Цель исследования — оценить эффективность и особенности эндоскопической аденомэктомии при крупных ворсинчатых аденомах толстой кишки с применением методики клипирования во избежание риска развития осложнений.

Материалы и методы исследования

Общепринятая методика полипэктомии связана с риском развития таких осложнений, как кровотечение и перфорация. Кровотечение может возникать при использовании недостаточной, а перфорация — чрезмерной мощности электрического тока. Так как стенка толстой кишки значительно тоньше стенки желудка, то «зона безопасности» при полипэктомии через колоноскоп будет меньше, чем при удалении полипов желудка. Мы предложили методику клипирования для эндоскопического удаления крупных колоректальных полипов. При этом на основание полипа накладываются специальные эндоклипсы, после чего выполняется электрохирургическое удаление полипа. Методика наложения скобок очень проста и выполняется даже проще, чем биопсия.

Эндоклипирование проводили с помощью устройства для подведения и наложения эндоклипс — клип-аппликатора (НХ-5LR-1) фирмы «Olympus» (рис. 1) и титановых эндоклипс МД-59, МД-850 (рис. 2).

В качестве генератора высокочастотного электрического тока использовали аппарат электрокоагулятор «Surdi Star» фирмы «Valley lab». Мощность коагуляционного тока при нормальном напряжении (110 В) составляла от 1,5 до 15 Вт. Для удаления полипов толстой кишки использовался серповидный петлевой электрод, изготовленный НПО «Мединструмент» г. Казани.

Рис. 1. Клип-аппликатор НХ-5LR-1 Рис. 2. Эндоклипсы

Результаты исследования и их обсуждение

В кабинете колоноскопии МУЗ «Городская клиническая больница №8» мы применили методику клипирования при удалении крупных ворсинчатых колоректальных полипов у 10 мужчин и 7 женщин (всего у 17 пациентов), возраст которых составлял от 30 до 75 лет (средний возраст 55 лет). Полипы на ножке во время или после удаления имеют наклонность к кровотечению, так как в основании полипов имеется большое количество питающих сосудов. Поэтому для удаления этих полипов мы применили методику клипирования, даже если они были небольшого размера.

В 10 случаях была выявлена узловая форма опухоли, в 4 — стелющаяся, в 3 — смешанная. 8 (47 %) крупных аденом имели узловую форму роста с выраженным экзофитным компонентом, значительно выступающим в просвет кишки, наибольшие размеры которого в 5 случаях составили от 3,0 до 4,0 см и в 3 случаях — от 4,0 до 5,5 см. Узловая форма опухоли определялась в виде опухолевого узла с хорошо выраженным основанием, при стелющейся форме опухоль распространялась по поверхности слизистой оболочки, проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. При смешанной форме отмечалось сочетание признаков, характерных для узловой и стелющейся формы. Крупные узловые аденомы располагались на широком и суженном основании, но чаще имели короткую или длинную ножку. Наиболее крупные аденомы были выявлены в прямой кишке. Из 7 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 5,0 см в прямой кишке локализовались 4 (57 %), 3 из которых распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Для выявления ультразвуковых признаков злокачественной трансформации ворсинчатой опухоли в 12 случаях нами было проведено сопоставление результатов патоморфологического исследования и ультрасонографических данных. В результате этого сопоставления мы можем выделить следующие ультразвуковые признаки малигнизации ворсинчатой опухоли:

1) нарушение пятислойной структуры кишечной стенки;

2) выраженная эхонеоднородность опухоли;

3) наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке;

4) наличие слизи в просвете кишки.

Эти признаки позволили нам провести дифференциальную диагностику доброкачественной и малигнизированной ворсинчатой опухоли в 93,3 % случаев.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие методики их эндоскопического удаления: одномоментная петлевая электроэксцизия и фрагментация.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом, на наш взгляд, целесообразно лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже на короткой ножке, чревато развитием осложнений. Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом нами применялось их фрагментарное удаление, заключающееся в последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных участков опухоли до ее полного удаления.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 11 крупных аденом толстой кишки, в 6 случаях удаление новообразований было выполнено в два этапа. В 4-х случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с очень большими размерами аденом.

Несмотря на значительные размеры удаленных аденом, только в 4 (20 %) из них при морфологическом исследовании была выявлена малигнизация. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой — говорит о необходимости более строгого отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3-4-х месяцев после эндоскопического вмешательства. В целом сроки эпителизации вариабельны и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины распространения коагуляционного некроза.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки с применением методики клипирования в сроки от 1,5 до 5 лет показала высокую эффективность эндоскопических методов. После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства были эффективными у 93 % больных. Положительных результатов лечения не удалось добиться лишь в 7 % случаев. Причинами неудач были упорное рецидивирование аденом (2,4 % случаев), выраженные рубцовые стриктуры (2,4 % случаев) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (4,8 % случаев).

Ни у одного из наших пациентов не возникло кровотечения вследствие проведения данной методики полипэктомии. У 42-х пациентов удаление полипов проводилось по общепринятой методике, в результате чего у 7 больных (17 %) кровотечение возникло во время полипэктомии и у 2-х пациентов (5 %) — в послеоперационном периоде.

Так как применение методики клипирования предполагает отсутствие кровотечения и использование маломощного коагулирующего тока на протяжении непродолжительного периода времени, ни у одного пациента не возникло перфорации. При использовании обычной методики полипэктомии перфорация и перитонит возникли у одного пациента (2 %).

Ознакомьтесь так же:  Почему болит живот на 27 недели

Поскольку эндоклипсы изготовлены из металла, резание и коагуляция становится возможными на всю толщину ткани. Таким образом, вероятность перфорации становится существенной лишь тогда, когда скрепки наложены слишком близко к кишечной стенке и контактируют с петлей. Глубина захвата скрепки ограничивается подслизистым слоем и еще не было случая захвата истинного мышечного слоя. В целом развитие каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось. Отсутствовали также осложнения, связанные с использованием эндоклипс.

Удаление крупных полипов толстой кишки с применением методики клипирования отличается следующими особенностями:

1) это наиболее совершенная методика полипэктомии;

2) основание полипа пережимается двумя или тремя скрепками, после чего окраска полипа приобретает характерный цианотичной оттенок;

3) наложение петли проводится дистальнее скрепок по отношению к кишечной стенке;

4) затем выполняется электрохирургическое удаление полипа в режиме коагуляции;

5) методика клипирования может широко применяться в лечебной колоноскопии с целью остановки кровотечения, развившегося в результате удаления полипа по общепринятой методике.

Выводы

1. Используя данную методику, можно проводить одномоментное удаление крупных полипов en bloc, а не по частям. Наличие или отсутствие карциномы в области резекции определяется по обнаружению карциномы в удаленном полипе. Таким образом можно предотвратить ненужную операцию.

2. Зачастую невозможно определить характер полипа (рецидивный или новый), который обнаруживают в области предшествующей полипэктомии. Это легко установить, если в области полипэктомии сохраняются скрепки, которые оставались на месте при наблюдении пациента на протяжении 26 месяцев. Мы полагаем, что эндоклипсы необходимо накладывать глубоко в ткани для предотвращения их случайного слетания. В таком случае скрепки могут служить своеобразным маркером.

3. Скрепки являются рентгеноконтрастными. Если эндоскопически определяется незначительное колоректальное поражение, а скрепки наложены вблизи от него, то с помощью ирригоскопии с двойным контрастированием можно легко определить локализацию поражения и добиться качественного рентгеновского изображения.

4. При хирургическом удалении колоректальных поражений зачастую трудно определить их локализацию в процессе операции. Даже при трансанальном удалении образований прямой кишки часто бывает трудно определить локализацию поражения при интраоперационном осмотре. Если перед операцией наложить скрепки, то локализация поражения легко определяется с помощью пальпации или осмотра, что обусловливает отсутствие необходимости в проведении интраоперационной колоноскопии. Это одно из преимуществ методики эндоскопического клипирования.

Мы пришли к выводу, что методика клипирования при резекции крупных колоректальных полипов имеет преимущества перед общепринятой и является наиболее перспективной для удаления полипов через колоноскоп. Целесообразно оснастить устройствами для наложения клипс все подразделения, где занимаются внутрипросветной эндоскопической хирургией.

Рецензент

Чалык Ю.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки

На правах рукописи

Отман Арафат Ибрагим Арафат

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Плотников Юрий Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Иншаков Леонид Николаевич Ведущее учреждение:

ГОУВПО » Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «10» ноября 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_>>_____2005 г.

Ученый Секретарь 1иссергационною совета иокюр мсшцинскич паук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 2000 г. в России выявили 47,6 тыс. новых больных с колоректальным раком, что на 11,6 тыс. (24%) превысило число заболевших в 1989 г. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тыс. впервые заболевших раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. умерших от него. В структуре онкозаболеваемости почти всех экономически развитых странах Европы и Америки колоректальный рак составляет от 9 до 14%. В России доля колоректального рака в 2000 г. достигала 9,6% среди мужчин и 11,4% среди женщин (Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И., 2004).

В настоящее время полипы толстой кишки рассматриваются как обли-гатный предрак с высокой частотой малигнизации, достигающей при ворсинчатых полипах 90%. В последние годы в экономически развитых странах, в том числе и в России, частота полипов толстой кишки увеличивается. Однако хирургическая тактика в отношении полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Ривкин В.Л. и др.,

Несмотря на накопленный значительный клинический опыт и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических мероприятий. Это касается, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, локализации очагов малигнизации в них. Ограничивают возможности эндоскопического удаления этих новообразований: 1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы; 2) сложность дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных полипов; 3) большие размеры полипа и, как правило, широкое основание, не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов; 4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попыт-

РОС ИАЦИОНАл»«.»:’ БИБЛИОТЕКА//

ках эндоскопического удаления крупных полипов толстой кишки. Поэтому, наряду с эндоскопическими методиками, применяются такие операции, как трансанальное удаление полипов, брюшно-анальная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция различных отделов ободочной кишки (Яицкий H.A. и др., 2004).

Все это послужило основанием для нашего исследования, а именно для разработки тактики выбора метода лечения данного заболевания.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлся выбор оптимальной методики хирургического лечения полипов толстой кишки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Произвести анализ ближайших и отдаленных результатов эндоскопического и хирургического лечения полипов толстой кишки.

2. Определить критерии выбора метода и объёма оперативного вмешательства при полипах толстой кишки.

3. Разработать методику хирургических вмешательств по поводу впервые выявленных доброкачественных и малигнизированнных полипов.

4. Выбрать оптимальную тактику врача при сочетании рака и полипов толстой кишки.

Научная новизна. Разработана тактика лечения больных с полипами прямой и ободочной кишок в зависимости от данных клинико-морфологического исследования. Впервые апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помошыо ранорасширителя миниас-систента М.И.Прудкова.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения полипов толстой кишки, что дало возможность разработать объём хирургического вмешательства при них, определить объём вмешательства при возникновении рака на фоне лечения полипов толстой кишки.

Практическая ценность работы. На фоне предложенного лечения уменьшилась частота рецидивов полипов толстой кишки. Определены пока-

зания для использования эндоскопических и оперативных методов лечения полипов толстой кишки. Апробирована и внедрена методика трансанального удаления полипов с помощью ранорасширителя М.И. Прудкова. Установлен оптимальный объём оперативного пособия при развитии рака на фоне лечения полипов толстой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Полипы толстой кишки должны быть удалены эндоскопическим или хирургическим методом. Эти методы имеют минимальную частоту осложнений в ближайшем и отдаленном периоде.

2. Критериями выбора метода и объема оперативного лечения полипов толстой кишки могут быть результаты прицельной биопсии; локализация и размеры полипа; общее состояние больного; возраст.

3. Эндоскопическая полипэктомия может быть использована для удаления доброкачественных полипов и полипов с очагами аденокарциномы в верхушке и теле полипа Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова может быть внедрена в хирургическую практику с целью удаления крупных полипов и малых форм рака прямой кишки.

4. Оптимальной тактикой при сочетании рака и полипов толстой кишки в одном отделе является резекция толстой кишки, если рак и полипы располагаются в разных отделах. Сначала производится радикальная операция по поводу рака затем удаление полипа эндоскопически или трансаналь-но.

Личный вклад автора в получение результатов. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты. Собственные наблюдения автора основаны на тщательном изучении клинических данных, результатов эндоскопических, лучевых и морфологических исследований у курируемых больных. Автор принимал непосредственное участие в выполнении полипэктомии. Автор лично апробировал ме-

тодику трансанальной полипэктомии с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова (удостоверение на рационализаторское предложение № 1688 от 10.06.2004 г). Автор лично выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на заседании Хирургического общества Пирогова (СПб, 2005); на конференциях ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (2003, 2004, 2005); на международном хирургическом конгрессе новых технологий в хирургии (Ростов-на-Дону, 2005), в клиниках Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области. По теме диссертации опубликовано 4 работы, и оформлено 1 рациональное предложение.

Практическое внедрение результатов исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургических отделений Гатчинского ГРТМО. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц и 29 рисунков. Библиография: 244 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В представленной работе использованы результаты исследования и лечения 116 больных с полипами прямой и ободочной кишок. Все 116 больных находились на лечении в клинике хирургических болезней № 1 им В.А.Оппеля (зав. — д.м.н., проф. Э.Г.’Гопузов) Санкт-Петербургской государ-

ственной медицинской академии И.И.Мечникова в период с 2000 по 2005 год включительно.

Среди 116 больных с полипами толстой кишки мужчин было 45 (39%), женщин 71 (61%), соотношение 1:1,6. Возраст больных колебался в пределах 20-85 лет, в среднем 62±1, мужчин 57±2, женщин 65±1. Женщины были старше (Р^0,001). По возрасту больные, страдающие полипами толстой кишки, распределились следующим образом. Мужчин до 40 лет было 4, от 40 до 49 лет — 7, 50 и старше — 34. Женщин до 40 лет было 2, от 40 до 49 лет — 10, 50 и старше — 59 (рис. 1).

70 60 50 40 30 20 10 0

До 40 лет От 40 до 49 лет 50 лет и старше

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Основные симптомы заболевания представлены в таблице 1. Наблюдение за больными, включенными в исследуемую группу (116 пациентов), показало, что полипы толстой кишки не имеют специфических симптомов, а проявляются общими кишечными симптомами, часто протекают бессимптомно и обнаруживаются как случайная находка. На основании только клинической картины установить диагноз полипов толстой кишки представляется затруднительным.

Клинические признаки у больных с полипами толстой кишки

Симптомы заболевания Исследуемые больные (п — 116)

Темный стул (кровь, смешанная с каловыми массами) 30 26

Алая кровь в начале дефекации 15 13

Алая кровь в конце дефекации 20 17

Кровянистые выделения из прямой кишки Смешанные кровянисто-слизистые выделения 65 11 56 10

боль внизу живота 11 10

» в левых отделах » 22 19

» в правых отделах » 4 7 3 6

«в области заднего прохода

Болевой синдром Запоры 44 84 38 72

Выпадение полипа 8 56 7 48

Симптомы общею характера (слабость, головные боли и др.)

Бессимптомное течение 16 14

Важными элементами успешного обследования и лечения данной категории больных являются.

1. Соблюдение диеты. За 2-3 дня до вмешательства пациентам назначалась бесшлаковая диета. Рекомендовалось употребление жидкой пищи (бульон, молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, соки без мякоти, различные безалкогольные напитки). Из питания исключались продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, как в сыром, так и в вареном виде).

2. Тщательная очистка кишечника с помощью приема слабительных средств (сульфат магния по столовой ложке 3 раза в день, в течение 3 дней, или костровое масло 20-30 мл) и клизм накануне вечером и в день вмешательства утром. Альтернативная методика подготовки толстой кишки проводилась с использованием препарата Фортране (Испен). Такая методика подготовки толстой кишки повышала возможность обнаружения новообразова-

ний в толстой кишке и служила одним из основных факторов профилактики осложнений.

С целью исследования толстой кишки была выполнена эндоскопическая диагностика (фиброколоноскопия). Результаты приведены в таблице 2.

Результаты эндоскопического исследования

Отдел толстой кишки Больных (п=116) Характер основания (п=188) Размеры полипа (п=188)

Одиночные ПОЛИПЫ Множественные ПОЛИПЫ Сидячий (п=152) На ножке (п=36) До 5 мм (п=65) От 5 до 25мм (п=114) Больше 25 мм (п=9)

п % п % п % п % п % п % п %

Прямая кишка 39 33 16 14 60 32 11 5 18 10 49 25 4 3

Сигмовидная кишка 25 22 21 18 77 41 18 9 39 20 53 28 3 2

Нисходящая ободочная кишка 4 3 1 1 5 3 4 2 5 3 3 2 1 0,5

Поперечная ободочная кишка 1 1 5 4 7 4 2 1 3 2 5 3 1 0,5

Восходящая ободочная кишка 2 2 — — 2 1 — — — 2 1 — —

Слепая кишка 2 2 — — 1 1 1 1 — 2 1 — —

Всего 73 63 43 37 152 82 36 18 65 35 114 60 9 5

Эндоскопия проводилась без обезболивания у 109 больных, 7 больным была выполнена премедикация.

У 116 больных были выявлены 188 полипов различной локализации.

По внешнему виду отмечались следующие характеристики полипов прямой и ободочной кишки. Округлую форму имели 160 (85%) полипов, фестончатую — 28 (15%). Гиперемированная, но мягкая слизистая оболочка была у 142 (76%) полипов, плотная, легко ранимая и изъязвленная — у 46 (24%).

Ознакомьтесь так же:  Укол в прямую кишку

С целью морфологической верификации полипов толстой кишки во время проведения фиброколоноскопии был взят материал (биоптат) для цитологического и гистологического исследования.

Для гистологической оценки, мы выделяем гиперпластические (воспалительные) и аленоматозные (пролиферативные) полипы. Аденоматозные полипы разделяем на тубулярные, в которых тубулярная архитектура представлена более чем на 75%. Тубулярно-ворсинчатые полипы представляются ворсинчатой архитектурой на 25-50%. Ворсинчатые полипы структурированы ворсинчатой архитектурой более, чем на 50%.

По данным дооперационной биопсии были выявлены следующие гистологические типы полипов прямой и ободочной кишок (п=188).

1. Гиперпластические полипы — 17 (9%).

1.1. Без явлений дисплазии — 15 (88%).

1.2. С умеренной дисплазией — 2 (12%).

2. Тубулярные полипы — 67 (36%)

2.1.. С умеренной дисплазией — 40 (60%).

2.2. Со средней степенью дисплазии — 7 (10%).

2.3. С тяжелой степенью дисплазии — 20 (30%).

3. Тубулярно-ворсинчатые полипы — 92 (48%).

3.1. С умеренной дисплазией — 60 (65%).

3.2. Со средней степенью дисплазии -17(18%).

3.3. С тяжелей степень дисплазией -15(17%).

4. Ворсинчатые полипы — 7 (4%) полипов.

40 больным для уточнения диагноза, при невозможности проведения полноценной фиброколоноскопии, в связи со стенозом толстой кишки, непереносимостью фиброколоноскопии, выполнялась ирригоскопия с двойным контрастированием. У этих больных были выявлены полипы от 5 до 35 мм в диаметре (в сигмовидной кишке — 35; поперечной ободочной — 4; слепой — 1).

У 9 из 40 больных полипы были выявлены случайно при выполнении ирригоскопии по поводу злокачественной опухоли толстой кишки (сигмовидная кишка — 6, поперечная ободочная — 3).

Для выбора хирургического метода лечения полипов толстой кишки использовались следующие факторы.

1. Гистологическое и цитологическое строение полипа.

2. Локализация полипа.

4. Сочетание рака с полипом толстой кишки.

5. Общее состояние больного.

6. Возраст больного.

На основании этих критериев нами были разработаны следующие алгоритмы для определения тактики лечения полипов толстой кишки. При обнаружении полипа во время выполнения эндоскопического исследования толстой кишки проводилась щипцовая (прицельная) биопсия. Если по данным прицельной биопсии диагностировался доброкачественный полип или полип с очагом аденокарциномы в верхушке или теле, проводилось эндоскопическая полипэктомия с гистологическим исследованием удаленного препарата (тотальная биопсия). Если по данным прицельной или тотальной биопсии был выявлен полип с очагом инвазивной аденокарциномы или рак, выполнялась резекция пораженного участка толстой кишки. Все пациенты находились под эндоскопическим наблюдением (рис. 2).

При сочетании рака и полипов проводилось эндоскопическое исследование толстой кишки. При выявлении рака и доброкачественного полипа в разных анатомических участках сначала проводили резекцию кишки с опухолью, а затем, спустя 2-3 месяца — эндоскопическую полипэктомию. При сочетании рака и полипа, независимо от морфологического строения последнего, в одном анатомическом участке, выполнялась резекция кишки. При сочетании рака и полипа с инвазивным очагом аденокарциномы в разных анато-

мических участках проводилось такое же лечение как при первично-множественном раке толстой (рис. 3).

Рис. 2. Хирургическая тактика при полипах толстой кишки

Рис. 3. Хирургическая тактика при сочетании рака и полипов толстой кишки.

У 116 больных выполнено 162 оперативное вмешательство. Применяемые методы лечения приведены в таблице 3. Выполнялась эндоскопическая и трансанальная полипэктомия, резекция кишки, а также эндоскопическая по-липэктомия после резекции кишки.

Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства Операции (п=162)

Эндоскопические полипэктомии Эндоскопическая полипэктомия 139 86

Эндоскопическая полипэктомия после резекции кишки 9 6

Хирургические методы лечения Традиционная трансанапьная полипэктомия 4 2

Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя-миниассистента М.И.Прудкова 5 3

Резекция участка толстой кишки 5 3

93 больных проходили лечение путем эндоскопической полипэктомии. В результате 139 эндоскопических полипэктомий удалены 174 полипов. У 70 больных эндоскопическая полипэктомия выполнялась одномоментно, у 23 пациентов неоднократно (69 полипэктомии).

Эндоскопически были удалены 7 ворсинчатых полипов. В 3 из них были обнаружены очаги аденокарциномы в верхушке полипа и в его теле, без перехода на основание полипа. Эти полипы были на ножке (0,6-1,5 см). 4 ворсинчатых полипа были с тяжелой (2) и средней (2) степенью дисплазии эпителия.

Установление морфологического диагноза доброкачественного полипа или полипа с очагом аденокарциномы в верхушке или теле рассматривалось как прямое показание к полипэктомии. Полипэктомия часто являлась способом получения материала для выполнения тотальной биопсии при предварительном диагнозе гиперпластического, тубулярного, тубулярно-ворсинчатого или ворсинчатого полипа. При обнаружении в полипах очагов аденокарциномы, если отсутствовали визуальные признаки инфильтративного роста в ножке или основании полипа, результат тотальной биопсии после полипэктомии являлся основным критерием выбора метода лечения. Это обеспечива-

ло, при необходимости, возможность выполнения радикальной операции в кратчайшие сроки после эндоскопического вмешательства.

Во время выполнения эндоскопической полипэктомии отмечалось кратковременное необильное кровотечение из культи 10 (6%) полипов. В этих случаях проводилась дополнительная тщательная электрокоагуляция культи удаленного полипа с помощью точечного электрода, в результате чего добивался хороший гемостаз. Других осложнений мы не наблюдали.

В отдаленном периоде за все время наблюдения рецидивов образования полипов после операции не было.

У 9 больных были выявлены одиночные полипы прямой кишки, расположенные на расстоянии до 10 см от ануса. Этим пациентам была выполнена традиционная трансанальная полипэктомия. Она производилась под местной анестезией при локализации полипов в анальном канале и под общим обезболиванием при локализации полипов в вышележащих отделах прямой кишки.

4 больным с полипами анального канала и нижнего отдела ампулы прямой кишки, располагающимися на расстоянии от 2 до 5 см от ануса, размерами от 20 до 30 мм в диаметре, была выполнена традиционная трансанальная полипэктомия.

5 больным с полипами, расположенными на расстоянии от 7 до 10 см от ануса, размерами от 20 до 35 мм в диаметре, полипэктомия выполнена по оригинальной методике трансанальной полипэктомии с применением рано-расширителя М.И.Прудкова (удостоверение на рационализаторское предложение № 1688 от 10.06.2004 г).

У 5 больных диагностирована cartcinoma in situ: из них у одного в рек-тосигмоидном отделе прямой кишки, у 4 в сигмовидной кишке.

Из среднего срединного лапаротомного доступа были выполнены 4 резекции сигмовидной кишки с формированием сигмосигмоанастомоза (1) и

сигморектоанастомоза (3) , одна передняя внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием ректосигмоанастомоза.

У 9 больных на фоне опухоли (adenocarcinoma) поперечной ободочной (3 пациента) и сигмовидной кишок (6 пациентов), были обнаружены доброкачественные полипы других отделов толстой кишки, не входящие в зону резекции пораженной раковой опухолью кишки.

При сочетании рака и полипов толстой кишки мы выбрали такую тактику: сначала лечение было направлено на удаление злокачественной опухоли (после гистологической верификации полипа) путем хирургической радикальной операции. Затем, спустя несколько месяцев после операции (более 3 месяцев в наших наблюдениях), была проведено удаление полипов эндоскопически.

Все удаленные полипы были отправлены на цито- и гистологическое исследования (т.е. выполняли тотальную биопсию), в результате чего были получены следующие результаты (п=188).

1. Гиперпластические полипы — 17 (9%) полипов.

1.1. Нет явлений дисплазии -13 (76%).

1.2. С умеренней степенью дисплазии — 4 (24%).

2. Тубулярные полипы — 108 (36%) полипов.

2.1. С умеренной степенью дисплазии — 40 (37%).

2.2. Со средней степенью дисплазии — 56 (52%).

2.3. С тяжелей степенью дисплазии — 12(11 %).

3. Тубулярно-ворсинчатые полипы — 51 (49%).

3.1. С умеренной степенью дисплазии — 18 (35%).

3.2. Со средней степенью дисплазии — 23 (45%).

3.3. С тяжелей степенью дисплазии — 10 (20%).

4. Ворсинчатые полипы — 7 (4%).

4.1. С тяжелой степенью дисплазией — 2 (29%).

4.2. Очаги аденокарциномы в верхушке и теле полипов — 5 (71%).

5. Carcinoma in situ — 5 (2%) полипов.

При сравнении данных прицельной и тотальной биопсии полное совпадение морфологической картины (с учетом оценки трех компонентов: гистологической формы полипов, степени атипии эпителия и очагов аденокар-циномы) отмечено в 44% полипов. Гистологическая форма полипов по данным прицельной биопсии была правильно установлена в 58% случаев, а степень атипии эпителия — в 44%.

Из приведенных данных видно, что прицельная биопсия по своей точности и информативности получаемого материала значительно уступает тотальной в определении истинного морфологического строения полипов. Тем не менее, мы считаем целесообразным выполнение её во всех случаях, так как она позволяет судить, хотя бы ориентировочно, о строении полипов, что имеет важное значение для определения лечебной тактики.

После операции больным проводились контрольные осмотры (ректо-романоскопия, фиброколоноскопия) через 1 неделю — 100 (86%), 3 месяца -100 (86%), 6 месяцев — 93 (80%), 9 месяцев — 98 (84%), 1 год — 83 (72%) и 2 года — 75 (65%). Рецидивов полипов и рака толстой кишки не было обнаружено.

Эндоскопическое наблюдение больных Контрольное эндоскопическое исследование _

Год 7 дней 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 2 года

п % п % п % п % п % п %

2000 (п=38) 33 87 31 82 29 76 35 92 33 87 35 92

2001 (п=29) 24 82 25 86 26 90 25 86 23 79 27 93

2002 (п=20) 17 85 17 85 15 75 18 90 16 80 13 65

2003 (п=14) 11 78 12 86 12 86 10 71 11 79 — —

2004 (п=10) 10 100 10 100 7 70 10 100 — — — —

2005 (п=5) 5 100 5 100 4 80

Всего 100 86 100 86 93 80 98 84 83 72 75 65

Пожилой возраст больных (60 лет и старше), локализация полипов в области физиологических изгибов и правой половине толстой кишки, распо-

ложение полипов на широком или узком основании (особенно при размерах более 1,0 см в диаметре), железисто-ворсинчатый и ворсинчатый характер их гистологического строения, атипия эпителия и множественность полипов являются неблагоприятными прогностическими факторами. Эти факторы являются показанием к более частому обследованию (не реже одного раза в полгода) больных в сроки через год и более после операции. Для контроля за эффективностью лечения при выявлении очагов аденокарциномы в удаленных полипах необходимо выполнять фиброколоноскопию чаще: каждые 3 месяца на протяжении первых двух лет после эндоскопической операции и каждые полгода в последующем.

1. Хирургическое лечение полипов толстой кишки является практически безопасным и радикальным методом. Единственным осложнением является кровотечение (6%), останавливаемое электрокоагуляцией. Ложных и истинных рецидивов заболевания не было отмечено.

2. Трансформация полипов толстой кишки в рак происходит в 10%, а ворсинчатых полипов в 63%, в связи с чем полипы должны быть удалены. Выбор метода лечения основывается на локализации и размерах полипа, характеристики его основания («ножки»), результатов прицельного цитологического и гистологического исследования, обязательной тотальной биопсии.

3. Эндоскопическая полипэктомия может быть рекомендована для удаления доброкачественных полипов и полипов с малигнизацией только в области верхушки. Основанием для суждения о радикальности вмешательства должен являться результат тотальной биопсии полипа. Трансанальная полипэктомия с помощью ранорасширителя М.И.Прудкова может быть внедрена в хирургическую практику для крупных полипов и малых форм рака прямой кишки на высоте до 10 см от зубчатой линии.

4. При сочетании рака с доброкачественными полипами в одном отделе методом выбора является резекция пораженного отдела толстой кишки, при их локализации в разных анатомических отделах следует сначала произвести резекцию кишки с опухолью, а затем эндоскопическую полипэк-томию.

1. С целью своевременного выявления полипов всем больным с жалобами на дискомфорт со стороны толстой кишки (запоры, поносы, тенезмы, кровянистые выделения из прямой кишки, абдоминальный болевой синдром) следует выполнять скрининювые исследования (гемоккультгест, фиброколо-носкопия).

2. Все полипы толстой кишки должны быть удалены, так как их удаление является важной мерой профилактики колоректального рака. При выявлении полипов толе I ой кишки необходимо выполнять их морфологическую верификацию, что является основным критерием выбора метода лечения полипов.

3. Установление диагноза полипа толстой кишки следует рассматривать как показание к выполнению полипэктомии (эндоскопической или трансанальной). Тотальная биопсия полипа является способом получения материала для окончательного морфологического исследования. При подтверждении диагноза гиперпластического, тубулярною, тубулярно-ворсинчатого или ворсинчатого полипа она является адекватным методом лечения.

4. Методика трансанальной полипэктомии с применением ранорас-ширителя М.И.Прудкова является более эффективной для удаления полипов прямой кишки, чем традиционная трансанальная полипэктомия, особенно при крупных (более 25 мм в диаметре) и высокорасположенных (от 7 до 10 см) полипах, так как она обеспечивает адекватный опера! ивный доступ и удобство для хирургических манипуляций.

5. Обнаружение в полипах очагов аденокарциномы с инвазивным ростом в базальную мембрану слизистой оболочки толстой кишки является прямым показанием к выполнению радикального оперативного вмешательства. При сочетании рака толстой кишки и полипов (доброкачественных или с очагами поверхностной малигнизации в области верхушки или тела) необходимо сначала выполнить резекцию отдела толстой кишки с опухолью, а затем эндоскопическую или трансанальную полипэктомию.

6. В послеоперационном периоде больные нуждаются в динамическом наблюдении. Необходимо выполнять повторные контрольные исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отман А.И. Выбор метода лечения полипов толстой кишки // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: Сб. науч. Тр. /ред. A.B. Шабров, В.Г. Маймулов. — СПб: СПбГМА им. И.И Мечникова, 2004,- С. 211.

2. Отман А.И. Выбор хирургической тактики при сочетании полипа и рака толстой кишки / А.И. Отман, И.Н. Зубаровский, А.Я. Сохор // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. — СПб., 2005.- С. 196.

3. Отман А.И Роль прицельной биопсии в определении морфологической структуры и метода лечения полипов толстой кишки / Ю.В. Плотников. И.Н. Зубаровский, А .Я. Сохор, А.И. Отман // Мат. 6-ого съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2005. — С. 156.

4. Отман А.И. Малотравматичный метод трансанального удаления ворсинчатых полипов и малых форм рака прямой кишки / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, И.Н. Зубаровский, А.И. Отман // Новые технологии в хирургии: Мат. международного хирургического конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 371.

Лицензия ЛР №020614

Подписано в печать 13 10 05 г Заказ №__536

Формат бума) и 60 х 84/16 Тираж 100 экз Адрес типографии г Санкт-Петербург, Красногвардейская пл ,3 000 «КАРО-НЕВА»

About the Author: admin