Рецидив варикозной болезни

Рецидив варикозной болезни

Цель исследования: установить причины рецидива ВБНК вен нижних конечностей после применения традиционной минифлебэктомии, ЭВЛК 960 нм и склерооблитерации на основании анализа результатов УЗИ в отдаленном периоде.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 523 пациентов (784 нижних конечностей) с ВБНК за период 2005-2009 гг., средний возраст которых составил 46±10,7 лет. Соотношение мужчин и женщин было соответственно 41 и 59 %. С учетом международной классификации CEAP пациенты до проведения первичного лечения распределились следующим образом: С2-59%, С3-23%, С4-13%, С5-2%, С6-3%; Ep-100%; As: GSV-94%, LSV-10%; Pr-100%. В первичном лечении больных применялись хирургические методы, склеротерапия, ЭВЛК 960 нм с торцевым световодом 600 мкм или сочетание этих методов в зависимости от клинической ситуации. Объем операции определялся гемодинамическими изменениями (протяженность несостоятельного сегмента).

На этапе диагностики заболевания всем пациентам проводилось дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей ультразвуковом аппаратом PhilipsEnVisor и линейным датчиком 7,5-10 МГц, с использованием следующих режимов: В-режим (включая адаптивный колорайзинг), цветное доплеровское картирование (ЦДК), энергетическое доплеровское картирование (ЭДК), панорамное сканирование, 3D и 4D, режим трехмерной реконструкции кровотока (сосудистого рисунка). Всем пациентам, вне зависимости от их обследования на догоспитальном этапе, повторно выполнялось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

Результаты и обсуждение

Под рецидивом ВБНК мы понимаем развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу данной патологии. Это клиническое определение было взято из согласительной конференции по данной проблеме, проведенной в июле 1998 года в Париже[8]. Оно включает в себя как истинные рецидивы, варикозно-расширенные вены, не удаленные во время первой операции, так и варикозно-расширенные вены, появившиеся в результате прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Из общего числа наблюдений (784 нижних конечностей — 523 человека) после первичного лечения на 102 нижних конечностях (98 пациентов) развился рецидив ВБНК. Это составило 13 % от количества наблюдений. Вероятность рецидива увеличивался по мере увеличения срока наблюдения. Через 1 год после операции рецидив обнаружен в 2,6 % случаев; через два года — 2,9 %; через три — 3,4 %, на четвертый — в 4,1 % случаев. Что согласуется и с другими зарубежными исследованиями [9]. Причем если оценить структуру этих изменений в более ранние сроки (первые 2 года после первичного лечения) чаще всего основной причиной рецидива являются технические и тактические ошибки (до 67 % от выявленных в этот период случаев). В последующем наблюдении причинами рецидива на 3-4 год чаще было несколько причин: неоваскуляризация, общие причины (наследственность, ожирение, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни) или неясные причины. Доля рецидивов, возникших по техническим и тактическим причинам, не превышала 26 % от выявленных в этот период случаев.

Оценка результатов УЗИ выполнялось врачом ультразвуковой диагностики с учетом мнения присутствующего во время исследования хирурга. Задача последнего заключалась в соотнесении ультразвуковых данных и данных клинического обследования, что позволило, на наш взгляд, привнести в описательную часть протокола УЗИ важные элементы объясняющие суть проблемы с патогенетической точки зрения.

При этом в 8 % наблюдений выявлялись существенные отличия в результатах УЗИ, выполняемых в первичном звене, что существенно повлияло на выбор метода и тактики лечения. Эти отличия можно разделить по разным типам: гипердиагностика — описание клинически незначимых перфорантных вен; гиподиагностика — простое перечисление расширенных подкожных вен на ноге без указания источника и протяженности рефлюкса; неточная диагностика или неправильная трактовка данных — например, задняя арочная вена в 34 % случаев врачом УЗИ на догоспитальном этапе принималась как сегмент БПВ на голени, или при наличии рефлюкса через вены малого таза — речь могла идти о притоках БПВ в зоне СФС.

С целью оценки рецидива ВБНК с анатомо-физиологических и патологических позиций использована классификация REVAS (табл. 1).

Таблица 1. Классификация рецидивов ВБ, разработанная группой REVAS

Т — локализация рецидивных варикозных вен (может быть несколько областей)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Послеоперационные рецидивы варикозной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Послеоперационные рецидивы варикозной болезни

Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия . имени С.М.Кирова

На правах рукописи УДК 616.147.3-007.64-036.65

■ СТОЙКО Юрий Михайлович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЦИДИВЫ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им.С.М.Кирова и Ленинградском НИК гематологии и переливания крови.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

дог.гор медицинских’ наук, профессор ‘ ЗОРИН А.Б.,

доктор медицинских наук, цро&эсоор

Ведущее учреждение — I Ленинградский ордена Трудового Б^ао кого Знамени медицинский внотитут ал.академика И.Ц.Павлова.

Защита диссертации состоится «___»___133 _ г.

в «_[‘часов на заседании специализированного совета д 106.03.0-1

по хирургачвскам спецчальиоотяи прп Возакэчгадшданокой ордсш Женина Краснознаменной акздеша кл.С.М.Кфоьа (194175, Ленинград ул.Лебедева, 6).

С диссертацией моано ознакошться в фундаментами’» библиотеке БМгдА ем.С.М.Кирова.

.Ълорофорат разослал «_»,___^__.123_ г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медициною»: паук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь широко распространена и часто служит причиной утраты трудоспособности . (Покровский A.B., 1979; Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., 1984; Ва-сготков В.Я., 1986; Константинова Г.Д., 1987 py-d il.,Goc kobt F. ¿976 и др.). Отмечена также тенденция к росту’ заболеваемости среди людей молодого и среднего возраста (Ревской А.К. и соавт., 1977; Лисицин K.M., 1986; äi;i л.ць ui., 1986). В этой связи проблема приобретает и военно-медицинское значение. Так, из числа военнослужащих Вооруженных Сил Франции 35% страдает заболеванием вен нижних конечностей (i.:-rion J.ci; ai.,I980). В СССР у 15-175? населения (примерно 40 млн.человек) тлеются заболевания вен нижних конечностей (Аскерханов Р.П., 1969; Кузин М.И., 1986).

Предоставленная естественному течению варикозная болезнь продолжает развиваться и таит в себе опасность возникновения ряда осложнений, которые приводят не только к утрате трудоспособности, но нередко являются причиной инвалидности и гибели больных. Консервативная терапия варикозной болезни имеет вспомогательное значение, а основным методом лечения является оперативная коррекция нарушений венозного кровотока. Однако и поело оперативного лечения остается высокой частота рецидивов, которые по крупным статистикам регистрируются у 15-70$ оперированных больных (Хархута А.Ф., Кашенко-Боган В.Г., 1969; Ермолаев В.А., 1972; Зплянский М.П. и соавт., 1988; Лукомский Г.И., 1989; Кохан Е.П., 1989; «‘о-гзи :\,1981; о.Д984; .(iücineon а ,1986X что порож-

дает недоверие к хирургическому лечению, и некоторые больные начинают прибегать к незаслуженно рекламируемым способам лечения, противопоставляемым оперативным пособиям.

На протяжении многих десятилетий клинические проявления варикозной болезни связывались исключительно с патологическими расширениями поверхностных вен. При отсутствии этого признака диагноз «варикозная болезнь» считался неправомерным. По современным представлениям варикозное расширение поверхностных вен является только одним из признаков заболевания, так как в начале своего развития нарушения венозного кровотока нередко проявляются повышенной утомляемостью, ощущением тяжести в нижних конечностях, их пастозностыо, обусловленных нарушениями оттока кропи из глубоких вен и венозной гипертенэией.

Изучение патогенеза варикозной болезни, проведенное в последние годы, позволяет внести.существенные изменения и б представления о причинах и механизмах развития ее послеоперационных рецидивов. Этот новый подход к изучению послеоперационных рецидивов варикозной болезни и положен в основу данного исследования.

Цель исследования. Используя возможности современной флебологии, дать патогенетическую оценку причин послеоперационных рецидивов варикозной болезни, определить меры профилактики и наиболее рациональные способы их лечения. В связи с этим в процессе выполнения данного исследования оказалось необходимым решение следующих задач:

1. Изучить состояние венозной гемодинамики у больных с послеоперационными рецидивами варикозной болезни.

2. Изучить ультраструктурные изменения вен и венозных клапанов при варикозной болезни и ее рецидивах.

3. Выяснить причины рецидивов варикозной болезни после еа оперативного лечения.

4. Определить принципы и разработать эффективные методы оперативной коррекции нарушений венозного кровотока при послеоперационных рецидивах варикозной болезни.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного гения больных с рецидивами варикозной болезни и на их основе якретизировать наиболее рациональный объем оперативного вме-сельства.

6. Определить принципы и методы военно-врачебной эксперти-яри варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидивах.

Научная новизна и теоретическая ценность. Дана современная штовка понятия «послеоперационный рецидив варикозной болез-

определяются содержание диагностики и лечения пациентов с щачными результатами предыдущих оперативных вмешательств.

Впервые с помощью ьдектронной микроскопии изучены патомор-югпческие изменения поверхностных, коммуоткантных и глубоких [, а также их клапанного аппарата при рецидивах варикозной :езни. Это позволило выяснить структуру эндотелиалькых клеток, рорельефа внутренней поверхности вены и ее клапанов и уста-ить, что, как и при варикозной болезни, одним из ведущих на-ышх звзньев патогенеза ее рецидива является хронический ве-ный стаз и гипоксия венозной стенки с повреждением эндотелия, азано, что морфологические изменения венозной стенки неиз-но распространяются и на створки клапанов, вследствие чего становятся несостоятельными не только в результате расшире-вены, по и эктазии клапанных створок, которые при перерас-знии вены подвергаются атрофии.

Таким образом, в процессе развития варикозной болезни и ее ¡дивов происходит смена «лидера», т.е. ведущих патогенетэте-с факторов. По мере нарушения равновесия между мышечными клет-I, коллагеном и эластическими волокнами, приводящего к утра-юнозной стенкой контрактилышх способностей наблюдается все ю возрастающее воздействие венозной.гипертензии.

Впервые в эксперименте было исследовано состояние глубоких вен голени при их обтурации шелком, кетг;яом и аутовоной, что позволило дать комплексную оценку нового способа коррекции патологического кровотока в венах голени у больных с рецидивом варикозной болезни. На основе анализа результатов морфологических исследований вен и обтурирующего их просвет ауто-алло- и ксеногенного материала доказано, что по характеру патоморфологических изменений и реактивности венозной стенки глубоких вен голени наиболее подходящим материалом для их обтурации является аутовена.

Разработан способ неинвазивной оценки ретроградного.кровотока и состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей у больных варикозной болезнью и. при ее рецидивах на основе интегральной реографии тела в сочетании с приемом Вальсаль’вы (положительное решение ГК СССР по делам изобретений и открытий от II.II. 1988 г. на заявку № 4350682/14).

Разработаны и внедрены в практику плегизмографических исследований прецизионное устройство и тензометрический механоэлектри-ческяй датчик, приспособления для проведения восходящей функциональной флебографии нижних конечностей под контролем рентгентеле-видения, которые существенно повышают качество проводимых исследований.

Ознакомьтесь так же:  Бывает ли сыпь при беременности

В клинике изучены и систематизированы особенности оперативных вмешательств у больных в зависимости от степени и уровня нарушения венозного кровотока. Разработана методика и техника различных по объему повторных операций у больных с эктазией поверхностных вен, обусловленной дальнейшим развитием заболевания вследствие не устраненной гипертензии в глубоких вонах. На большом числе клинических наблюдений доказана эффективность экстравазальной коррекции относительной несостоятельности клапанов по методике А.Н.Веденского. Впервые обобщен опыт нового способа коррекции па-

тологического кровотока в венах голени (дистанционная окклюзия устий перфорантних вен)у больных с рецидивом варикозной -болезни.

Впервые в нашей стране на.значительном числе наблюдений (512 больных) изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения различим форм послеоперационных рецидивов варикозной болезни с анализом и использованием математических методов и ЭВМ. Сформулированы показания и принципы определения объема и характера повторного оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. На основании анализа результатов применения различных методов диагностики детально изучены причины рецидивов варикозной болезни и определено значение различных факторов, способствующих их возникновению. Доказано, что основной и наиболее частой причиной рецидива заболевания является выполнение вмешательств только на поверхностных и перфорант-ных венах без коррекции патологического кровотока в глубоких венах, Разработаны и внедрены в практику неинвазивные методы оценки, венозного кровотока в глубоких венах, позволяющие дополнить или заменить общеизвестные и широко применяемые инвазивные методы исследования.

Детально разработаны принципы и методы хирургической коррекции расстройств кровообращения во всех отделах венозной системы нижней конечности и определены показания к их применению у больных с рецидивом варикоздой болезни.

Впервые для коррекции патологического кровотока внедрена в клиническую практику дистанционная окклюзия устий перфорантннх вен, что позволяет значительно повысить эффективность лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни в стадии трофических изменений мягких тканей голени. Проведенные исследования позволили определить пути существенного уменьшения частоты рецидивов и врачебных ошибок при лечении варикозной болезни.

Основные положения, выносящиеся на защиту:

1. В основе послеоперационных рецидивов варикозной болезни лежит развитие патологических изменений на фоне неадекватной коррекции нарушений венозного кровотока во время предыдущего вмешательства.

2. Регионарные расстройства венозной гемодинамики цри послеоперационных рецидивах варикозной болезни весьма вариабельны, поэтому объективная оценка их должна лежать в основе выбора способа лечения. Применение разработанных неинвазивных методов исследования значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока щш варикозной болезни и ее рецидивах.

3. Основным принципом лечения послеоперационного рецидива варикозной болезни является оперативная коррекция нарушений венозной гемодинамики во всех отделах венозной системы конечности, что обеспечивает надежный лечебный эффект и предотвращает развитие рецидива заболевания у подавляющего числа оперированных больнюс.

4. Военно-врачебная экспертиза при варикозной болезни и ее рецидивах должна основываться на клинических данных, результатах флебографических исследований и оценке дееспособности клапанного аппарата вен с помощь® неинвазивных методов.

Апробация работы. Основные материалы . диссертации доложены на Всесоюзной конференции «Ангиогешшй сепсис» (Ленинград, 1986), на 1У съезде патологоанатомов УССР (Донецк, 1986), на Республиканской. научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов» (Алма-Ата, 1987),на’ХУ1 съезде хирургов УССР (Одесса, 1988), на научно-практической конференции хирургов РСФСР «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы» (Барнаул, 1988),на 1843 заседании хирургического общества Пнрогова 28 декабря 1988 г., на научно-практической конференции ШедА им.С.М.Кирова «Актуальные вопросы со-

чериенетвования диагностики и лечения» (Ленинград, 1989), на научно-практической конферегшия хирургов Ленинградской области «Актуальные вопросы организации неотложной немощи в хирургии и травматологии» (Новгород, 1989), на Всесоюзной ангиологической конференции загрургов «Организация антологической службы, классификация и терминология в сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 1989). По тема диссертации опубликовано 17 работ, снят учебный кинофильм «Экстрапазалыгая коррегсцяя клапанов глубоких вен».Получены удостоверения на 12 рационализаторских предложений и одно изобретенио.

Результаты исследований внедрены в практику в клиниках ВМедА им.С.М.Киоопа, Ленинградском ГШШЬ, НИИ гематологии и переливания крови, а раде городских больниц Ленинграда и области, в республиканской клинической больница 1153 ТАССР, з лечебных учреждениях г.Горького.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из зведокш, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (181 отечественных, 297 зарубежных источников). Общий объем диссертации — 281 страница. Текст изложен на 233 машинописных страницах. Работа иллюстрирована 35 таблицами л 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ . материалы и методы исследования

С целью решения поставленных задач проведено углубленное клиническое обследование и анализ результатов повторного оперативного вмешательства у 512 пациентов с рецидивом варикозной болезни, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ВМедА им.С.М.Кирова и хирургической клинике Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови.

Подавляющее большинство больных (82,9$) принадлежало к наиболее работоспособной возрастной части населения. Средний возраст равен 45,3 + 0,6 лет. По степени нарушения венозного оттока (Савельев B.C. и соавт., 1972) больные распределились следующим образом: компенсированные нарушения — у 189 (37$), в стадии.декомпенсации — 323 человека (63$), из них с трофическими язвами — 60 (11,8$). У 16 больных отсутствовали расширения поверхностных вен, однако имелись отеки, проходящие за период ночного отдыха, чувство тяжести и умеренные боли в нижних конечностях.

Помимо клинического обследования всех больных были проведены морфологические доследования вен и их клапанов с помощью электронной микроскопии (95 препаратов), различных методик вазогра-фического обследования у 430 больных, флебоманометрии (112 больных), интегральной реографии тела (118) и окклвзионной плетизмографии (176).

Результаты исследования центральной и периферической венозной гемодинамики сопоставлялись с данными флебографического обследования, результатами функциональных проб и клиническими характеристиками состояния нижних конечностей, а также учитывались при определении показаний к оперативному вмешательству и оценке их эффективности.

С целью изучения морфологических изменений при разработке новюго вида оперативного вмешательства — обтурации вен различными материалами (аутогенная вена, кетгут, капроновая и шелковая лигатуры, смоченные варикоцвдом) было поставлено 30 опытов на 20 беспородных собаках.

Хирургическое лечение было проведено 512 больным в различим сроки .(от года до 26 лет) после ранее производившихся операций. Из них однократно оперированы 308 больных (60$), дважды — 148 (29$), трижды — 36 (7$), четырежды, пять и более раз — 20 (4$).

До первой операции стадия декомпенсации с Трофическими нарушениями имелась лишь у 6% больных, ко времени повторных вмеша-■ельств она была обнаружена у 23$, что свидетельствует о даль— ейшем развитии заболевания при его нерациональном лечении. Виды рименявшихся операций у больных с рецидивом варикозной болезни редставленч в табл.1.

Характер повторного оперативного вмешательства у больных с рецидивом варикозной болезни

№ /а Виды операций Количество операций (4)

I Экстравазальная коррекция относительной несостоятельности клапанов (ЭВКК) глубоких вен бедра и голени в сочетании с вмешательством на подкожных и перфорантных венах: 187 (36,5)

* а) ЭВКК бедренной вены вблизи устья глубокой вены б) ЭВКК в средней трети бедренной вены в) ЭВКК вблизи устья глубокой вены и в средней трети бедра г) ЭВКК глубокой и поверхностной вены бедра д) ЭВКК подколенной вены е) ЭВКК бедренной и подколенной вены ж) ЭВКК берцовых вен 122 3 2 12 30 6 12

> Экстравазальная коррекция относительной несостоятельности клапанов глубоких вен бедра без хирургического вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 16 (3,1)

Экстравазальная коррекция остального клапана большой подкожной вены и перевязка перфорантных вен 16 (3,1)

Обтурация эаднеберцовнх вен, удаление варикоз-но расслренких пои бедра, голени к стопы, перевязка пер^орантнкх пен 46 (9,0)

Продолжение таблицы I

5 Удаление оставленных участков большой и малой под-

кожных вен и вен стопы, перевязка перфорантных вен: 247 (48,3)

а) удаление длинной культи малой подкожной вены 47

б) удаление длинной культи большой подкожной вены 138

в) иссечение трофической язвы с кожной пластикой 18

Отдаленные результаты изучат в сроки от 6 месяцев до 12 лет у 384 (75$) больных, оперированных по поводу рецидива варикозной болезни. Полученные данные обрабатывались с помощью комплексной математической программы с использованием ЭВМ.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительное изучение частоты поражения.конечностей позволило констатировать, что на правой нижней конечности рецидив варикозной болезни наблюдался у 195 (38$) больных, на левой — у 205 (40$), на обеих ногах — у 112 (22%).- Клинические проявления и характер сопутствующих заболеваний у больных с рецидивом варикозной болезни представлены в табл.2.

У 80% пациентов были обнаружены поперечные рубцы в верхней трети бодра на 8-10 см дистальнее паховой кожной складки. У 93$ отсутствовали вмешательства на надлодыжечных перфорантных венах. У 69$ больных рецидивы расширения подкожных вен вделись в местах расположения послеоперационных рубцов в различных отделах голени. При операциях в этих зонах в большинстве наблюдений удавалось обнаружить неперевязанные перфорантные вены. У 22$ больных расширение подкожных вен было в бассейна малой подкожной вены, при этом у большинства из них :;ос-гшоп «ршрюннне рубин в этой области отсутствовали, что позволяет считать возникши» расаиро-пия вен результатом .развития зь-‘.иЛввангя.

Частота и характер клишгческих проявлений рецидива вар;-.-опной болезни и сопутствующих заболеваний

Клиническое проявление и характер сопутствующих заболеваний ■ Число наблюдений (%)*

Отеки в области лодыжек 369 (72)

Отеки в области лсдыжек и голени 138 (27)

Несостоятельность перфорантных вен 502 (98)

Расширение вен в системе большой подил-шой вены

Расширение вен в системе малой подкожной вены (МПВ) 112 (22)

Расширение вен в системе Б1Ш и МПВ 56 (И)

Расширение вен латеральной поверхности бедра и го-

Расширение вен передней брюшной стенки 5 (I)

Гиперготлентация кожи и индурация подкожной жировой

клетчатки 118 (23)

Трофические язвы 60 (11,8)

Ожгрэнио I ст. 87 (17)

Хронические запори 77 (15)

Отягощенная наследственность по варикозной болезни 287 (56)

Гипертоническая болезнь 25 (5)

Сердечно-легочная недостаточность 10 (2) .

Плоскостопие 56 (II)

Прочие сопутствующие заболевания 5 а)

Общее число клинических наблюдений: 512

55 Число клинических проявлений и сопутствующих заболеваний Соль®> количества болышх, так как у ряда из них тлелись раз-л’ичм.’ц их сочетания.

Кроме рецидива расширения подкожных вен наблндатась патологические расширения вен стопи, а такта трофические изменения ‘ачгпх ткяной я к-уаголккечной сб казна.

Ознакомьтесь так же:  Псориаз локобейз рипеа

Клинические проявления-рецидивов болезни различны и завися! как от ранее выполненных вмешательств, так и от характера и степени патологических изменений глубоких вен’. При сохранении полноценных клапанов в глубоких венах пациенты обычно не страдают от тягостных проявлений хронической венозной недостаточности в виде повышенной утомляемости, болевых ощущений,отеков.При оставлении во время первой операции основного ствола подкожной вены развивается патологическая эктазия ранее полноценных притоков основного ствола преимущественно в пределах голени, коленного сустава. При наличии длинной культи большой подкожной вещ, как правило, имеются патологические эктазии поверхностных вен на бедре. Иногда оки представлены крупными конгломератами резко расширенных извитых вен в верхней трети бедра.

Кроме рецидива в системе большой и малой подкожных вен у 92 (19$) обследованных нами больных имелось варикозное расширение подкожных вен латеральной полуокружности бедра и голени.

С учетом имеющихся в литературе сведений были изучены морфологические изменения пораженных вен у больных с рецидивом варикозной болезни с помощью световой и электронной микроскопии венозной стенки и клапанного аппарата вен.

По данным световой микроскопии было установлено, что изменения во внутренней оболочке вен проявляются очаговой дезорганизацией интимы с набуханием соединительной ткани, денудацией клеток эндотелия, преобладанием склеротических процессов. В средней оболочке обнаруживается гипертрофия мышечных клеток, атрофия эластических волокон и развитие диффузного склероза, причем раннио патологические изменения венозной стенки до появления диффузного флебосклероза проявляются микротромбообразованием в области патологически расширенного подклапанного участка вены. Мккротромбо-

образование сопровождается асептическим воспалением в прилежащих слоях венозной стенки, что приводи? к прогрессивному развитию соединительной ткани и, следовательно, потери стенкой функциональной активности. В створках клапанов происходит фиброэластоз,склероз и гиалиноз.

3 глубокие венах; флебосклероз обычно менее выражен и несостоятельность клапанов чаде’всего била обусловлена равномерными эктазиями вен.

Проведенные электронно-микроскопичэские исследования показали, что при варикозной болезни и ее рецидивах в эндотэлиоцитах, выстилающих как наружную, так и внутреннюю поверхности створок венозных клапанов, развиваются отчетливые дистрофические изиояе-ния. Эти изменения более выражены на сторона створки клапана., обращенной в просвет вены. Они косят мозаичный характер и приводят к локалыюЯ дисюзамшят эвдотелиалыгого слоя.

На наружной поверхности створки клапана эндотелиоцаты располагаются продольно относительно оси сосуда, а ка внутренней они ориентированы перпендикулярно. Однако б области прикрепления створки клапана к стенко вены эндотелиоцитц становятся более уплощенными и по своей ультраструктуре становятся похс:игт на кяогкн, покрывающие ‘наружную поверхность створки клонена. Изменении в ультраструктурной организации эндоталяоцитов и гладкемкшечшх клеток при варикозной болезни я ее рецидивах сочетаются с кяру-шениями нормального субпикроскопического строения межклеточного вещества, главным образом коллагэиовчх волокон. Они утрачивают пучковый характер расположения, часть из них подвергается гомогенизации и лизису. В межклеточном пространстве увеличивается содержание рыхло упакованных тонких’фибриллярных структур. .Повреждение эндотолиального покрова поверхности створок венозных клапанов сочетается с выраженным полиморфизмом ультраструктурноЗ ор-

гшшзации гладкомышечных клеток, указывающим на их разное функциональное состояние.

Наряду с гладкомышечными кле гш.гл, выполняющими присущую им сократительную функцию, обнаруживаются клетки с повышенной или сниженной контрактильной способностью, но с признаками активного синтеза и секреции белка. В некоторых таких клетках обнаруживаются признаки деструкции. 1

В процессе исследования с помощью электронной микроскопии было установлено, что развитие варикозной болезни и ее послеоперационных рецидивов на клеточном уровне связано с нарушением физиологического равновесия между мышечными клетками, коллагеном и эластическими волокнами.

Таким образом, можно считать доказанным, что в основе патогенеза варикозной болезни и ее рецидива лежат нарушения физиолог гкческих взаимоотношений между структурными элементами венозной стенки. Возникают они под воздействием различных’ факторов и в большинстве случаев,• вероятно, генетически детерминированы, что косвенно подтверждается высокой частотой этого заболевания у прямых родственников.

Проведенные элечтро-микроскопические исследования венозных клапанов показали идентичность их изменений как при варикозной болезни, так и при ее рецидивах.

В работах, посвященных рецидивам варикозной болезни, обычно не упоминается о нарушениях кровотока в глубоких венах, а ведь именно этот фактор, детально изученный В.0.Савельевы. и его сотрудниками, является причиной развития тяжелых проявлений варикозной болезни.

Среди обследованных и повторно оперированных на:.*.и больных о рецидивами заболевания поело правильно ¿¡¡пт1. тленных в техниче-

оком отношении операций на поверхностных и перфорантних венах, несостоятельность ¡¿лапанов глубоких вен была выявлнена почти во всех наблюдениях (табл.3).

Частота патологических изменений вен нижних конечностей у больных с рецидивом варикозной болезни по данным флебографии

п/п Характер изменений Число больных (*)

I Несостоятельность клапанов порфорантных вен 421 (98)

2 Несостоятельность клапанов глубоких вен 361 (84)

3 Расширенный ствол большой подкожной вены на

бедре или голени 180 (42)

4 Длинная■ культя большой подкожной вены 125 (29)

5 Эктазия малой подкожной вены 73″(17)

Общее число обследованных больных: 4-30 (ICO)

На основании фяебографяческих исследований л клинических данных были выявлены различные степени несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, которые объединены в три группы: I — или начальная степень — рефлюкс контраст;грованной крови достигает I проксимального клапана бедренной вены (267 наблюдений); П — степень — рефлюкс достигает нижней трети бедра, при этом часто отчетливо контурируются 2-3 несостоятельных клала? в бедренной вене (97 наблюдений); Ш — степень контрастируется бодренная и подколенная вена (10 больных). По отношению к глубоким венам голени клапанная недостаточность подразделяется нами также на 3 степени: I — контрастируются вены в пределах верхней трети голенк (188 больных); П — средней (77 пациентов) и 11! -степень — контрастируются вены на всем протяжении голени до лодыжек (19 наблюдений).

Анализ проведенных исследований подтверждает высокую диагностическую значимость флебографии и позволяет считать, что из всех инструментальных методов исследований она обладает наибольшими возможностями топической диагностики патологических изменений вен. Вазография позволяет составить достаточно . полное представление -о локализации и степени клапанной недостаточности глубоких, перфюрантных и поверхностных вен, а также определить в каждом конкретном случав общую лечебную тактику и характер оперативного вмешательства.

Окюшзионная плетизмография, выполненная нами у 176 больных до повторного оперативного вмешательства и у 73 пациентов до и после повторной операции, позволила достаточно точно оценить степень нарушений венозного оттока и параметры его нормализации. Показатели окшшзионной плетизмографии сопоставлялись с результатами обследования 136 здоровых мужчин в возрасте от 21 до 34 лет.

В первой ¡руппе больннх (39 человек) клинически определялась различная степень расширения подкожных вен (от умеренной до резко выраженной). По данным ретроградной флебографии клапаны глубоких вен полноценны. Средняя величина ‘эффективности «мышечного насоса» в положении етоя составила 1,72 + 0,50 мл/100 г ткани (крайние значения 0,9 и 2,8 мл/100 г ткани). Скорость кровенаполнения при вставании (ретроградный кровоток) составила в среднем 2,1+0,45 мл/100 г• ткани мин.

Добавление внешней компрессии у этих больных отражалось на •. ¡кости венозного русла и эффективности работы «мышечного насоса». Внешняя компрессия несколько улучшала показатели врем*. ; г^-нозного возврата (скорость венозного кровотока).

Изучение влияния компрессии .^дра п голени позволило установить, что ревкшцее значение в механизм. ‘одного пфф-экта ада-

стичвской компрессии конечности имеет уменьшение рефлюкса крови по перфорантным вонам и улучшение насосной функция икроножных мышц.

Вторую группу составляли больные, у которых по данным ретроградной флебографии определялась различная степень недостаточности клапанного аппарата глубоких вен. Рефлшо контрастного вещества до устья глубокой вены бедра был отмечен у 13 больных, до середины бедра — у 14 и на протяжении всего бедра — у 7. У всех этих больных выявлена также относительная недостаточность клапанов глубоких вен голени. Рефлюкс контрастного вещества по глубоким венам голени в пределах верхней трети был у 17 больных, до середины голени — у 13 и отсутствие рефлюкса — у 4. Рефлюкс контрастного вещества через остиальннй клапан большой подкожной вены обнаружен у 20 из 34 пациентов этой группы. По данным окклю-■ знойной плетизмографии, от имели наиболее низкие величины эффективности «мышечного насоса» в положении стоя — от 0,2 до 0,7 мл/100 г (средняя величина составила 0,46 + 0,35). Скорость кровенаполнения при вставании (ретроградный общий кровоток) принимала значения от 1,6 до 10,9 мл/100 г мин, что соответствовало у 13 больных I степени ретроградного кровотока я у 14 — П (Завьялов Е.Д., 1983). Плетизмографические данные хорошо коррелировали с результатами ретроградной бедренной флебографя» и степенью тяжести клапанной недостаточности по классификации, предложенной Г.Д.Константиновой и В.Б.Карташевым (1985) и разработанной на основании результатов ультразвуковой допплерогра-фии. После наложения эластического бинта отмечалось значительное уменьшение емкости венозного русла голени. Так, значения емкостей до компрессии составляли от’ 1,1 до 5,3 мл/100 г, а во время компрессий от 0,4 до 2,8 мл/100 г. Компрессия привела к

уменьшению венозной емкости в среднем в 2,8 раза, что указывает на значительный суммарный объем просвета вен, подвергающихся эффективной компрессии при бинтовании. В то ке время выключение такой значительной части венозной емкости голени из кровообращения почти не отразилось на абсолютных значениях эффективности -работы «мышечного насоса» — в положении лежа она составляла от 0,7 до 1,2 мл/100 г до компрессии и от 0,9 до 1,3 мл/100 г во время компрессии, а в положении стоя от 0,5 до 2,2 мл/100 г до компрессии и от 0,6 до 2 мл,/1и0 г во время компрессии.

Таким образом, несмотря на выключение значительной части венозной емкости голени из кровообращения при дополнительной компрессии, бинтованием, количество крови, возвращаемое «мышечным насосом» при физической работе мышц в систему нижней полой вены не уменьшается. При дополнительной компрессии происходит как бы повышение коэффициента полезного действия «мышечного насоса» голени или увеличение его относительной эффективности. Значительная часть венозной емкости, выключенная дополнительной компрессией, является у таких больных в их обычней жизни резервуаром депо застойной крови, не возвращаемой к сердцу «мышечным насосом». Следовательно, внешняя компрессия устраняет лишь ретроградный сброс через остиалышй клапан по большой подкожной вене и несостоятельным перфорантным венам, но не оказывает должного влияния на ретроградный кровоток в системе глубоких вен.

В группе больных с рецидивом, где ‘определялся выраженный сброс по глубоким вена/л, особенно при неудаленном стволе большой подкожной вены, либо наличии ее длинной культи,плетизмогр«-фическиз данные в основном соответствовали 2-й группе пациентов. Однако для всей 3-й группы оказалось характерным увеличенное на 50/ь среднее время опорожнения вен, рассчитанное при различных избыточных давлениях в манжета*, вызываю’::;« одинаковую степень

Ознакомьтесь так же:  Дерматит роговицы

кровенаполнения (т.е. при нагрузке одинаковым объемом крови). Этот показатель у больных с рецидивом варикозной болезни оказался равным 2,63 +0,72 с, в то’время как у пациентов 1-й группы он составлял 1,43+0,2 с. Значительное я достоверное уменьшение скорости опорожнения вон при нагрузке венозного русла одинаковым объемом является ценным диагностическим признаком, не выявляемым другими методами. Его физиологический смысл скорее всего заключается в изменении соотношения венозной емкости и сопротивления оттоку крови. Подтверждением этого является то, что у здоровых людей произведение венозной емкости на сопротивление оттоку крови есть величина постоянная. После наложения эластического бинта получении е данные соответствовали результатам исследования 2-й группы больных с различной степенью компенсации при варикозной болезни и недостаточностью клапанного аппарата глубоких вен.

Естественно, возникает вопрос, почему у больных с послеоперационными рецидивами расширения поверхностных вен столь значительно возрастает время опорожнения вен, какие имеются дущ этого анатомические и патофизиологические предпосылки? Наиболее, обоснованной представляется следующая гипотеза. У пациента, с варикозной болезнью ретроградный кровоток из нижней полой, и, подвздошных вен разделяется на два потока. Один из них. направлен, в, глубокие вены бедра, а второй — в систему большой подкожной, вены. Это отчетливо выявляется при ретроградной флебографии, бедра. После удаления большой подкожной вены весь ретроградный, кровоток из подвздошных вен идет в глубокие вены. Очевидно, это и создает предпосылки к развитию более высокой гипертензии именно в глубоких венах и их притоках, следствием чего может быть быстро нарастающая эктазия системы глубоких и ранее полноценных перфорант-ных вен, что и проявляется рецидивами расширения поверхностных

вен и увеличением плетизмографкческого показателя времени их опорожнения .

В процессе обследования больных с рецидивами варикозной болезни при помощи интегральной реографяи тела нами разработан и применен в клинике способ определения дееспособности клапанного аппарата глубоких вен нижних кокечностей, основанный на изучении динамики ударного объема (УО) левого желудочка во время проведения приема Вальсальвы.

Исследование центральной гемодинамики проводилось методом интетральной реографии тела ИРГТ (по Тищенко М.И.) у 78 человек, из них 58 больных с рецидивом варикозной болезни и 20-контроль-ная группа здоровых людей.

Из числа здоровых у 18 было зарегистрировано увеличение УО в начальном периоде выполнения приема Вальсальвы (на 5 — 38$), у 2 отмечено несущественное снижение этого показателя по невыясненным причинам. Из 58 обследованных с рецидивом заболевания повышение УО при приеме Вальсальвы отмечено лишь у 25^ а у 33 произошло уменьшение этого показателя. У всех 58 больных была произведена ретроградная флебография бедра, . по результатам которой они в последующем были разделены на 2 1руппы.

I группу составили 28 больных: имевших по данным флебографии полноценные клапаны бедренных вен; П группу составили 30 пациентов с той или иной степенью несостоятельности клапанного аппарата бедренных вен.

При анализе полученных данных было установлено, что в I группе у 21 больного (75$) наблюдалось повышение УО (на 5 — 44$), а у 7 пациентов. (25$) УО снизился, во П группе обследованных с фле-

бографически доказанной несостоятельностью клапанов вен нижних / * конечностей увеличение УО наблюдалось лишь у 4 больных (13$), а

у 22 (87$) этот показатель уменьшился (максимально — на 48$).

Полученные результаты позволяют пересмотреть существующие представления о механизме повышения УО в начальном периоде выполнения приема Вальсальвы. Увеличение УО при повышении внутри-брюшного давления возможно лишь при функциональной состоятельности клапанного аппарата бедренных вея.В противном случае возникает выраженный ретроградный сброс в венозную систему нижних конечностей, что резко снижает венозный возврат к сердцу и, следовательно, приводит к уменьшению УО.

Состояние клапанов большой подкожной вены имеет меньшее значение (так как при их изолированном поражении скорость ретроградного сброса видимо сравнительно невелика). Для оценки влияния на результат пробы состояния клапанов большой подкожной вены II больным (5 из I группы, 6 из П группы) дополнительно исследовали УО при выполнении пробы Вальсальвы в условиях внешней компрессии верхней трети бедра. Ни в одном случае результат исследования (увеличение или уменьшение УО) не изменился.

. Таким образом, регистрация увеличения УО при выполнении пробы Вальсальвы позволяет сделать вывод о состоятельности клапанов бодренных вен и отказаться от проведения пнвазивкых методов обследования г Отсутствие увеличения или снижоние УО дает основание предположить несостоятельность клапанного аппарата бедренных вен и прибегнуть к выполнению флебографического исследования.

Результаты измерения динамических показателей давления н венах стопы у больных с рецидивом варикозной болезни совпали с данными окклюзпонной плетизмографии, которой, как наиболее информативно’!, было отдано предпочтение. Полученные данные позволяв? по-новому оценить роль вен стопы в механизмах развития рецидива распяреиля .-гр-эрчноотннх геп голэяя. При удалении магистр.’шлшх •|ОЯ1ЭТг.п«х sai ьсдцо’Л переоряептэдтх оттока кгова из попорхлге;-

ных вен стопы в глубокие вены не происходит и часть ее продолжает поступать в подкожные вены голе«с, поддерживая венозну.-; ги-пертензшо в зонах обычного развития тропических изменений мягких тканей.

Особенностью условий функции «нлактарного насоса» является наличие в области стопы бесклапанных анастомозов между поверхностными и глубок®.® венами. Поэтому, когда возникает ретроградный кровоток в большой подкожной вене, глубоких венах бедра и голени, «плаитарный насос» обеспечивает встречный центростремительный кровоток, вследствие чего нижняя треть голени становится той областью, где встречаются противоположные по направлению потоки крова Наличие этих потоков и значительного числа перфорирующих вон и обусловливает наиболее частые и наиболее выраженные патологические изменения мягких тканей именно в этой области.

Топическая диагностика патологических проявлений варикозной болезни при ее послеоперационных рецидивах необходима прежде всего для определения показаний и индивидуализации оперативного пособия, которое должно основываться на следующих принципах: 1)фле-бографическая оценка состояния глубоких вен конечности; 2) интра-операционная верификация патологических изменений вен и клапанов; 3) устранение нарушений венозного кровотока в различных отделах венозной системы конечности; 4) контроль адекватности коррекции нарушений венозной гемодинамики в процессе операции и в послеоперационном периоде.

Соблюдение этих принципов с индивидуализацией не только объема, но и методов коррекции нарушений венозной гемодинамики основное условие,успеха оперативного лечения и профилактики рецидивов варикозной болезни.

Исходя из представлений о патогенетической сущности рецидива варикозной болезни, выделяется два основных тактических принципа лечения этих больных: I) индивидуальная оценка патологических изменений вен и нарушений оттока крови из нижней конечности; 2) коррекция нарушений венозного кровотока посредством оперативных вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах. Таким образом, устранялись последствия ранее допущенных ошибок и нарушения оттока крови по глубоким венам посредством экстрава-зальной коррекции клапанной недостаточности по методике А.Н. Веденского, которая выполнена у 203 (39,6$) больных с рецидивами варикозной болезни (табл.1).

При выраженной недостаточности коммуникантных вен и трофических изменениях кожи голени у 46 (9,0$) больных с рецидивом варикозной болезни для устранения патологического кровотока в зоне трофических расстройств оперативное пособие включало новый способ коррекции посредством обтурацки заднеберцовых вен (Веденский А.П., 1988). При этом осуществлялась дистанционная окклюзия устий перфорантных вен и прерывался патологический ретроградный кровоток по надлоднжечным перфорантным венам в зоне трофических изменений мягких тканей, устранялся ретроградный кровоток по зад-неберцовым венам в глубокие вены стопы. Анализ наших наблюдений показал, что это оптимальная операция в таких ситуациях.

С целью изучения морфологических изменений при сбгурации заднеберцовых вен различными материалами было поставлено 30 опытов на 20 беспородных собаках.

В качестве обтурирующэго материала использовались аутовена, кетгут, капроновая и шелковая лигатуры, смоченные варикоцидсм. Для обтурацпк использовались бедренные вены задних коночност-ой соб&к. Сбтуряруо’цпй материал вводился на протяжении 4-5 см. Сб-

турация сочеталась с перевязкой вены у концов оотурируицего материала. Участки обтурировашюй бедренной вены иссекались для последующего морфологического исследования в различные сроки: через 3-5-7 суток; 12-14 суток; 24-25 суток и 30-36 суток.

При изучении препаратов было установлено, что во всех случаях просвет вены был непроходим. Воспалительная реакция с обильной лимфоцитарной инфильтрацией венозной стенки была наиболее выраженной при использовании шелковой лигатуры, либо кетгута с ва-рикоцидом. Развитие соединительной ткани наблюдалось во вссх случаях без признаков регионализации. К 30 суткам наблюдались более дифференцированные соединительно-тканные элэкокти и организации тромбогкческих масс в просвете вены. В местах обтурацж сосуда аутовеной и кетгутом наблюдали отложения солей извести.

Анализ полученных данных позволил сделать заключенно, что для клинической практики более приемлема обтурация аутогенной веной и кетгутом, так как при уморенной воспалительной реакции они обеспечивали стойкую облитерацию просвета вены и явления ее каль-цификации.

Оценка деятельности мшечно-венозной «помпы» голени после обтурацпл заднеберцошх вен производилась до операции и в послеоперационном периоде на основе окклюзионной плетизмографии у 67 больных, оперированных по поводу варикозной болезни и ее рецидивов (табл.4).

При I и Ш стадиях заболевания отмечено увеличение артериального кровотока, возможно за счет послеоперационного включения ар-териоло-венулярных шунтов. Нормальные показатели венозного опорожнения во всех 1руппах больных свидетельствуют об отсутствии признаков восходящего тромбоза глубоких вен голени и бедра. Общая оценка положительной динамики отдеАных параметров венозного

Показатели гемодинамики при варикозной болезни и ее рецидивах до и после обтурации

заднеберцовых вен ( х £ ¿V )

..Показатели ве-^\нозной гемодинамики Артериальный кровоток (мл/100 г.ткани мин) Максимальный венозный’ отток (мц/100 г «ткани мин) Эффективность мыаечно-веиозной «помпы» (мл/ /100 г-ткани)

Группы N. больных \ до операции после операции ДО операции после операции до операции после операции

1-я стадия варикозной болезни и ее рецидива (п = 17) 2,3+1,2 5,5+5,7й 52,8+8,7 . 107+12,Зн 1,2+0,7 2,1+1,4

2-я стадия Еари-яозной болезни и ее рецидива (п = 35) 2,4+1,3 2,4+1,4 26,6+6,5 126+13,2я 1,7+0,5 1,8+1,2

3-я стадия варикозной болезни и ее рецидива (п = 15) 1,1+0,9 4,5+1,4Ж 25,9+8,3 89,1+11,4х 0,2+0,15 1,3+0,8х

к Различия до и после операции статистически достоверны (р ,0. РТП Д$ЭИ. Згк.28. Веспка-гно.

About the Author: admin