Расширение толстой кишки у детей

УЗИ кишечника у детей

Несмотря на то, что при заболеваниях кишечника у детей применяются эффективные диагностические рентгенологические методы, они имеют некоторые недостатки. К примеру, рентген не показывает структуру стенки кишки и ее динамические изменения. Данную информацию можно получить при помощи УЗИ – метода эхографии.

Показания к УЗИ ребенку

  • Боли в животе
  • Рецидивирующая рвота
  • Подозрение на дуоденит
  • Подозрение на наличие инородных тел в кишечнике
  • Травма в области передней брюшной стенки
  • Рвота, срыгивание, потеря массы тела у новорож­дённых
  • Подозрение на новообразование
  • Общее тяжёлое состояние ребёнка при невозможности проведения рентгенологического исследования и ЭГДС
  • Подозрение на дуоденогастральный рефлюкс
  • Оценка эффективности лечения заболеваний кишечника

Показания к УЗИ дистальных отделов толстой кишки

  • Пороки развития дистального отдела толстой кишки
  • Хронические запоры
  • Недержание кала

УЗИ кишечника нужно проводить в утренние часы на голодный желудок, поскольку ночью 6-8 часов организм не переваривает пищу. Перед проведением УЗИ толстой кишки ребенку очищают ее от каловых масс. В день исследования перед процедурой ставят очистительную клизму с 1% раствором натрия хлорида 37—38 °С в объёме 200—400 мл. На протяжении 2 дней перед УЗИ толстой кишки дают пить адсорбент – активированный уголь. Кишку после очистки клизмой нужно заполнить тёплой водой, применяя шприц Жанне.

Важно провести психологическую подготовку ребенка к исследованию, объяснить, зачем это необходимо и что даст. Важную роль в этом процессе играют как родители, так и врач.

Болезни, которые показывает УЗИ

УЗИ может выявить не все заболевания желудочно-кишечного тракта. Ниже перечислены заболевания, которые можно диагностировать при помощи рассматрвиаемого метода.

Хронический дуоденит

31% всех приобретённых поражений желудочно-кишечного тракта у детей это дуоденит. УЗИ позволяет выявить на стадии обострения дуоденита у детей жидкость в полости утолщенной двенадцатиперстной кишки. В период затихания болезни изменения видны не так явно.

Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки

УЗИ показывает кровоизлияния в стенку две­надцатиперстной кишки. Происхождение их может быть нетравматическое и травматическое. На УЗИ виден расширенный проксимальный отдел две­надцатиперстной кишки с жидкостью внутри. Дистальный просвет выглядит суженным из-за объёмного образования.

Дуоденогастральный рефлюкс

УЗИ при дуоденогастральном рефлюксе показывает заброс содержимого двенадцати­перстной кишки в желудок в виде множества мелких эхогенных циклов, которые продвигаются по направлению к телу желудка.

Хронические запоры

Результаты УЗИ зависят от того, насколько застарелая болезнь. Если у ребенка запоры не дольше 12-ти месяцев, мышечный слой утолщен на 4 мм. Если у больного запоры более года, то утолщения составляют 5 мм и даже больше. Также врач фиксирует неоднородность слизистой, множественные складки. Ширина просвета кишки в норме.

Заполнение контрастным веществом отражается на толщине стенки кишки – она становится тоньше, но при этом соотношение мышечного и слизистого слоев не меняется. Фиксируют ровную сигмовидную кишку, волнистости нет, вид атоничный.

В случаях, когда ребенок страдает запорами более трех лет, УЗИ показывает расширение просвета ампулы прямой кишки до 30 мм в диаметре, а также утолщение стенки за счет мышечного слоя. Фиксируют расширение сигмовидной кишки, утолщение стенок. Тонус ректосигмоидного сфинктера усилен; в момент заполнения сигмо­видной кишки жидкостью можно увидеть дополнительные петли.

Если у ребенка длительный хронический запор и недержание каловых масс, фиксируют значительно расширение ампулы прямой кишки, заметно 3-слойное разделение мышечного слоя прямой кишки.

Болезнь Крона

На УЗИ при данном заболевании видно утолщение стенки кишки до 4 мм на зна­чительной длине и сужение просвета кишки. Перистальтика может быть сниженной или отсутствовать. Сужение кишки в некоторых случаях неравномерное.

Кисты тонкой кишки

УЗИ позволяет обнаружить объёмные образования в брюшной полости, которые не видны на рентгенограмме.

УЗИ кишечника ребенку назначает врач. При появлении симптомов, связанных с ЖКТ, как можно скорее обратитесь к специалисту, который даст направление на УЗИ (эхографию) или другие исследования. УЗИ необходимо не во всех случаях патологии кишечника, потому родителям не рекомендуется направлять ребенка на обследование без рекомендации лечащего врача.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему: Хирургическое лечение и оценка качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение и оценка качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга

На правах рукописи

ЛИННИК АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

Хирургическое лечение и оценка качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга

14.01.19 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Киргизов Игорь Витальевич

доктор медицинских наук Винярская Ирина Валериевна

Официальные оппоненты: Смирнов Алексей Николаевич доктор

медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н И.Пирогова Минздрава

Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится «21» мая 2013 г. в 16 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2 стр. 1.

Автореферат разослан «_»__2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

‘ Общая характеристика работы

3 Актуальность проблемы

Болезнь Гиршпрунга у детей представляет актуальную и не решённую в полной мере проблему детской хирургии (Лбнюшкин А.И. с соавт., 1984, 1997, 1999; Франциянс Л.Г. с соавт., 2002; Подкаменев В.В. с соавт., 2003; Поддубный И.В. с соавт., 2006, 2009; Сварич В.Г., 2007, 2011; Дронов А.Ф. с соавт., 2009; Georgeson К.Е. et al., 2000). В настоящее время, частота встречаемости данной патологии остаётся на достаточно высоком уровне (1:5000 новорожденных) и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на современные достижения колопроктологии, многие аспекты хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга остаются нерешёнными или спорными и нуждаются в дальнейшей проверке и уточнении.

Радикальная хирургическая коррекция порока развития толстой кишки проводится более 50 лет. Признанной классической методикой остаётся открытая двухэтапная резекция аганглионарной зоны толстой кишки по Соаве-Лёнюшкину, но лапаротомные операции являются высокотравматичными, сопровождаются большой кровопотерей, что значительно удлиняет период восстановления пациентов (Stensrud K.J. 2012; Wilkinson D.J. 2012; Teitelbaum D.H. 2012).

В последнее десятилетие в практику хирургов прочно вошла лапароскопически-ассистированная резекция аганглионарной зоны толстой кишки, однако, несмотря на довольно длительный период использования таких операций, анализ литературы выявил недостаточное освещение вопросов сравнительного анализа результатов хирургического лечения открытым и лапароскопическим способами (Разумовский А.Ю., 2010; Georgeson К.Е. et al., 1999, 2000), а также то, что объективная оценка функции низведенной толстой кишки не проводится (Sun X., Wang R. 2012; Grano С. 2012).

В клинических и медико-социальных исследованиях все чаще встречаются работы, посвященные изучению качества жизни больных с различными заболеваниями, но проблемой многих отечественных работ является отсутствие единых методологических подходов, что делает полученные результаты недостаточно достоверными и несравнимыми между собой. Важно подчеркнуть, что в отечественной и зарубежной литературе практически не встречаются публикации по оценке качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга (Grano С. 2011, Rintala R.J. 2012).

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием доказательств о разнице результатов первичных хирургических вмешательств открытым и лапароскопическим способами при болезни Гиршпрунга, отсутствием методов объективной оценки функции толстой кишки в послеоперационном периоде, а также недостаточным освещением вопросов, касающихся качества жизни детей с аганглиозом толстой кишки.

В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Установить оптимальный способ хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга с учетом оценки качества жизни.

1. Сравнить ближайшие результаты оперативного лечения детей с болезнью Гиршпрунга открытым и лапароскопическим способами.

2. Разработать способ объективной оценки функции низведенной толстой кишки после оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей.

3. Оценить эффективность отдалённых результатов различных способов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей.

4. Выявить динамику изменения показателей качества жизни детей до и после проведения оперативного лечения болезни Гиршпрунга.

Впервые детально изучены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга открытым и лапароскопическим способами.

Усовершенствована методика ректотонометрии для объективной оценки функции прямой кишки после радикальной хирургической коррекции болезни Гиршпрунга у детей.

Впервые получены новые сведения о функциональном состоянии низведенной толстой кишки, основанные на результатах ректотонометрии.

Впервые использованы показатели качества жизни детей для оценки эффективности проведённого радикального оперативного лечения болезни Гиршпрунга.

Разработан и внедрён в практику метод ректотонометрии для определения чувствительности толстой кишки у детей после радикальной хирургической коррекции болезни Гиршпрунга (патент РФ №123648 «Устройство для определения императивного позыва на дефекацию» от 10.01.2013).

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения и качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга открытым и лапароскопическим способами.

Показана высокая значимость качества жизни, как критерия оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий в хирургии болезни Гиршпрунга у детей.

Ознакомьтесь так же:  От гемороя гепариновая мазь

Практическое использование ректотонометрии позволило разработать способ прогнозирования функциональных результатов послеоперационного лечения болезни Гиршпрунга (приоритетная справка на патент РФ №2012125905 «Способ прогнозирования функциональных результатов послеоперационного лечения болезни Гиршпрунга» от 22.06.2012).

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные практические рекомендации применяются в хирургическом отделении ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертации доложены:

• на Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Пермь, 2006);

• на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия (Палермо), 8-15 октября 2007);

• на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21-23 октября 2008);

• на научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвящённой 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011);

• на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций, получен патент РФ на полезную модель и приоритетная справка на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 наименований, в том числе 62 иностранных источника. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объём и методы исследования

Клинические данные основаны на результатах наблюдения 74 детей с болезнью Гиршпрунга в возрасте от 2 до 17 лет, которые находились на лечении в отделении хирургии ФГБУ «НЦЗД» РАМН в период с 2006 по 2011 года. Необходимо отметить, что в проведённом исследовании наиболее часто встречались пациенты (43,2%, п=32) дошкольного возраста (4-6 лет). В периоде раннего детства (2-3 года) было обследовано 33,8% (п=25) пациентов, в школьном (7-17 лет) — 18,9% (п=17), среди них мальчиков было в 3 раза больше, чем девочек (табл. 1).

Распределение обследованных больных с болезнью Гиршпрунга по

возрасту и полу.

Возраст Мальчики Девочки

2- 3 года 19(25,7%) 6(8,1%)

4-6 лет 25 (33,8%) 7 (9.4%)

7-17 лет 11 (14,9%) 6(8,1%)

Всего 55 (74,4%) 19 (25,6%)

Основной критерий включения в исследование — отсутствие ранее проведенного оперативного вмешательства, т.е. в работу вошли пациенты с первично установленным диагнозом. Болезнь Гишпрунга, классифицировалась согласно данным А.И. Лёнюшкина (1999). Ректальная форма диагностирована у 17,6%, ректосигмоидная — у 82,4% обследованных. Пациенты с тотальной и субтотальной формами заболевания были исключены из исследования, т.к. у них после рождения быстро прогрессировали признаки кишечной непроходимости, что приводило к экстренному оперативному вмешательству — наложению колостомы по жизненным показаниям.

Всем больным проводилось тщательное клинико-инструментальное обследование:

• подробный сбор анамнеза, клинический осмотр, пальцевое ректальное исследование,

• общеклинические анализы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма),

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевыделительной системы, прямой кишки,

• рентгенконтрастная ирригография по методике А.И. Ленюшкина (1976),

• компьютерная томография (при ректальной форме болезни).

Предоперационная подготовка пациентов включала: бесшлаковую диету

в течении 3-5 дней (специализированные продукты энтерального питания), курсы очистительных и сифонных клизм, коррекцию водно-электролитных нарушений.

Все дети перенесли радикальное хирургическое вмешательство в плановом порядке. Так, I исследуемую группу составили 45,9% (п=34) детей, прооперированных по стандартной двухэтапной методике (Соаве-Лёнюшкину). У 54,1% (п=40) детей с аганглиозом толстой кишки была выполнена трансанальная лапароскопически-ассистированная резекция толстой кишки. В дальнейшую разработку эти пациенты были включены в состав исследуемой группы II.

Референтную группу составили дети (п=23) с отсутствием патологии желудочно-кишечного тракта и аноректальной области (все пациенты и их родители были ознакомлены с целями и задачами исследования и дали добровольное информированное согласие на обследование), которые наблюдались в муниципальном автономном учреждении здравоохранения «Краснокамская центральная районная поликлиника» г. Краснокамска, Пермского края с различными диагнозами (паховая и пупочная грыжи, гидроцеле, варикоцеле и др.).

Не ранее чем через 12 месяцев после проведения оперативного лечения, для определения функции низведенной толстой кишки всем пациентам проводилась ректотонометрия по методике, усовершенствованной автором (патент РФ №123648 от 10.01.2013 «Устройство для определения императивного позыва на дефекацию»). Пациенту в прямую кишку вставлялся латексный баллончик, подключенный к тонометру и системе подачи жидкости. При медленном введении и накоплении жидкости больной постепенно проходил все стадии дефекации и при появлении императивного позыва регистрировалось количество жидкости, введенное в прямую кишку. Адаптация прямой кишки к растяжению контролировалась с помощью тонометра, что помогало избежать получения ложноположительных результатов (возникновения ощущения позыва, при резком увеличении давления и быстром введении жидкости) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для регистрации ректальной чувствительности.

Аналогичное исследование проведено у детей референтной группы: императивный позыв на дефекацию возникал при использовании 35,5 ± 5,76 мл, что в дальнейшем использовано как стандарт для сравнения.

Оценка качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга.

В ходе исследования качества жизни дети с болезнью Гиршпрунга и их родители заполняли русскую версию опросника PedsQL™4.0 (Varni J. et al., USA, 2001) — соответственно детские и родительские формы, до проведения

операции и через 1 год после оперативного лечения. В исследование были включены дети с 2 лет (минимальный возраст для оценки качества жизни). Учитывая небольшое количество обследованных, результаты анкетирования детей различных возрастов были объединены, соответственно, объединили и ответы родителей.

Анкета состоит из 21(23) вопросов, которые представлены следующими шкалами:

• физическое функционирование (ФФ) — 8 вопросов,

• эмоциональное функционирование (ЭФ) — 5 вопросов,

• социальное функционирование (СФ) — 5 вопросов,

• ролевое функционирование (РФ) — функционирование в детском саду (ФДС) или школьное функционирование (ШФ) — 3 или 5 вопросов (в зависимости от возраста детей).

Опросник разделён на блоки по возрастам — 5-7, 8-12 и 13-18 лет, которые имеют формы для заполнения детьми и родителями, и блок для детей 2-4 лет (заполнялся только родителями). За детей до 5-ти лет на вопросы отвечали родители, с 5-ти летнего возраста — сами дети.

Ребёнку и родителям предлагалось выбрать по одному из предложенных вариантов ответов на каждый вопрос в соответствующей (детской и родительской) форме опросника. Общее количество баллов для всех модулей рассчитывается по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребёнка.

Для проведения процедуры шкалирования, вычисления а-Кронбаха, в качестве базы данных была использована специальная компьютерная программа «PedsQL». Исследование было проведено в соответствии с международными требованиями.

Полученная информация обрабатывалась на ПЭВМ Intel, с применением прикладных программ Microsoft Word и Excel 2007, statistica 6.0. С их помощью осуществлялись ввод и корректировка исходных данных,

вычисление средних значений, стандартных отклонений, стандартной ошибки средних значений, дисперсии. Достоверность различий средних величин определялась по критерию Стьюдента (Мерков A.M., Поляков JI.E., 1974). Результаты оценивались как достоверные при значении показателя р БГ — болезнь Гиршпрунга

> КЖ — качество жизни

> РФ — ролевое функционирование

> СФ — социальное функционирование

> ТК — толстая кишка

> фф — физическое функционирование

> ЭФ — эмоциональное функционирование

> PedsQL — Pediatric Quality of Life Inventory™ Generic Core Scales

Подписано в печать 17 апреля 2ШЗ г

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

Адрес: г. Москва. улица Ивана Бабушкина, д. 19/1

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Линник, Александр Валерьевич

На правах рукописи

ЛИННИК АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ

ГИ Р Ш ПРУ НГ А

14.01.19 — Детская хирургия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: заслуженный изобретатель России, профессор, д.м.н., Киргизов И.В., д.м.н., Винярская И.В.

Глава I. Обзор литературы . 9

Глава II. Характеристика объекта, материала и методов

Глава Ш. Клинические проявления и диагностика болезни

Глава IV. Хирургическое лечение болезни Гиршпрунга с анализом

отдалённых результатов операций. 64

Практические рекомендации. 110

Список литературы. 111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ.

> БГ — болезнь Гиршпрунга

> КЖ — качество жизни У ОБ — общий балл

> РФ — ролевое функционирование

> СФ — социальное функционирование

> ТК — толстая кишка

> фф — физическое функционирование

У ЭФ — эмоциональное функционирование

> PedsQL — Pediatric Quality of Life Inventory™ Generic Core Scales

Актуальность проблемы. Болезнь Гиршпрунга (БГ) у детей представляет собой актуальную и не решённую в полной мере проблему детской хирургии (Лёнюшкин А.И. с соавт., 1997, 1999; Франциянс Л.Г. с соавт., 2002; Подкаменев В.В. с соавт., 2003; Поддубный И.В. с соавт., 2006, 2009; Сварич В.Г., 2007, 2011; Дронов А.Ф. с соавт., 2008, 2009; Georgeson К.Е. et al., 2000). В настоящее время частота встречаемости данной патологии остаётся на достаточно высоком уровне (1: 5000 новорожденных) и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на современное развитие колопроктологии, многие аспекты хирургического лечения, а также послеоперационной реабилитации больных остаются нерешёнными, спорными и нуждаются в дальнейшей проверке и уточнении.

Радикальная хирургическая коррекция порока развития толстой кишки проводится более 50 лет. Наиболее признанной классической методикой остается открытая двухэтапная резекция аганглионарной зоны толстой кишки по Soave-Лёнюшкину. Несмотря на это, лапаротомные операции остаются высокотравматичными, сопровождаются большой кровопотерей, что удлиняет период восстановления пациентов (Stensrud K.J. 2012; Wilkinson DJ. 2012; Teitelbaum D.H. 2012).

Назрела необходимость совершенствовать существующие методы хирургического лечения для снижения уровня послеоперационных осложнений и инвалидности при болезни-Гиршпрунга. Как свидетельствуют данные литературы, научно-технический прогресс создаёт условия для внедрения в детскую хирургию видов диагностики и лечения, методик и подходов, которые в последнее время получили название «новые технологии». Применение новых технологий позволяет передвинуть сроки хирургических вмешательств на более ранний возраст, в ряде случаев отказаться от тяжёлых, сложных и опасных оперативных вмешательств и, выбрав альтернативный метод лечения, добиться положительного эффекта. Высокое качество лечения в большой степени определяется уровнем

Ознакомьтесь так же:  Порошок от боли в животе

диагностики. Оснащённость диагностической аппаратурой открывает возможности для поиска и внедрения такого направления, как лапароскопическая хирургия. В последнее десятилетие в практику хирургов прочно вошла лапароскопически ассистированная резекция аганглионарной зоны толстой кишки, однако, несмотря на довольно длительный период использования таких операций, анализ литературы выявил недостаточное освещение вопросов сравнительного анализа результатов хирургического лечения открытым и лапароскопическим способами (Разумовский А.Ю., 2010; Georgeson К.Е. et al., 1999, 2000), а также то, что объективная оценка функции низведённой толстой кишки не проводится (Sun X., Wang R. 2012; Grano С. 2012). В отечественной литературе имеются немногочисленные публикации, описывающие лапароскопические технологии при проведении радикальных оперативных вмешательств по поводу болезни Гиршпрунга у детей (Подкаменев В.В. с соавт., 2003; Поддубный И.В. с соавт., 2006, 2009; Дронов А.Ф. с соавт., 2008, 2009).

В клинических и медико-социальных исследованиях всё чаще встречаются работы, посвященные изучению качества жизни больных с различными заболеваниями, однако проблемой многих отечественных работ является отсутствие единых методологических подходов, что делает полученные результаты недостаточно достоверными и несравнимыми между собой. Важно подчеркнуть, что в отечественной и зарубежной литературе практически не встречаются публикации по оценке качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга (Grano С. 2011, Rintala R.J. 2012).

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием доказательств о разнице результатов первичных хирургических вмешательств открытым и лапароскопическим способами при болезни Гиршпрунга, отсутствием методов объективной оценки функции толстой кишки в послеоперационном периоде, а также недостаточным освещением вопросов, касающихся качества жизни детей с аганглиозом толстой кишки.

В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования. Установить оптимальный способ хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга с учётом оценки качества жизни.

1. Сравнить ближайшие результаты оперативного лечения детей с болезнью Гиршпрунга открытым и лапароскопическим способами.

2. Разработать способ объективной оценки функции низведённой толстой кишки после оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей.

3. Оценить эффективность отдалённых результатов различных способов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей.

4. Выявить динамику изменения показателей качества жизни детей до и после проведения оперативного лечения болезни Гиршпрунга.

Впервые детально изучены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга открытым и лапароскопическим способами.

Усовершенствована методика ректотонометрии для объективной оценки функции прямой кишки после радикальной хирургической коррекции болезни Гиршпрунга у детей.

Впервые получены новые сведения о функциональном состоянии низведённой толстой кишки, основанные на результатах ректотонометрии.

Впервые использованы показатели качества жизни детей для оценки эффективности проведённого радикального оперативного лечения болезни Гиршпрунга.

Разработан и внедрён в практику метод ректотонометрии для определения чувствительности толстой кишки у детей после радикальной хирургической коррекции болезни Гиршпрунга (патент РФ №123648 «Устройство для определения императивного позыва на дефекацию» от 10.01.2013).

Проведён сравнительный анализ результатов хирургического лечения и качества жизни детей с болезнью Гиршпрунга открытым и лапароскопическим способами.

Показана высокая значимость качества жизни, как критерия оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий в хирургии болезни Гиршпрунга у детей.

Практическое использование ректотонометрии позволило разработать способ прогнозирования функциональных результатов послеоперационного лечения болезни Гиршпрунга (приоритетная справка на патент РФ №2012125905 «Способ прогнозирования функциональных результатов послеоперационного лечения болезни Гиршпрунга» от 22.06.2012).

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные практические рекомендации применяются в хирургическом отделении ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Основные положения работы представлены на Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Пермь, 2006),

Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия (Палермо), 8-15 октября 2007), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21-23 октября 2008), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011), на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций, получен патент РФ на полезную модель и приоритетная справка на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 наименований, в том числе 62 иностранных источника. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 18 таблицами.

1.1. Болезнь Гиршпрунга у детей: диагностика и современные методы

Несмотря на современное развитие колопроктологии детского возраста, болезнь Гиршпрунга (БГ) является одной из актуальных проблем детской хирургии (Лёнюшкин А.И. с соавт., 1976, 1984, 1997, 1999; Франциянс Л.Г. с соавт., 2002; Подкаменев В.В. с соавт., 2003; Поддубный И.В. с соавт., 2006; Сварич В.Г., 2007, 2011; Дронов А.Ф. с соавт., 2008, 2009). Несмотря на значительные успехи в лечении детей с болезнью Гиршпрунга, частота развития послеоперационных гнойно-септических и функциональных осложнений остаётся достаточно высокой (Лёнюшкин А.И., 1984, 1999; Франциянц К.Г. с соавт., 2002; Доронин Ф.В., 2006). Стали очевидными многие недостатки существующей практики многоэтапных операций. Высокий процент ятрогенных повреждений, интраоперационных нарушений иннервации органов малого таза свидетельствуют о необходимости выработки новых подходов в лечении таких больных (Подкаменев В.В. с соавт., 2003; Поддубный И.В., 2006, 2009; Raffensperger J.G., 1994; Georgeson К.Е. et al., 1999, 2000).

Первое упоминание об этом заболевании связано с именем патологоанатома F. Ruycsh (1691), который обнаружил расширение толстой кишки при аутопсии пятилетнего ребёнка. В последующие годы в литературе стали появляться сообщения об идиопатическом расширении кишечника (Ebers J., 1823). В 1846 г. итальянский врач С. Favalli в журнале «Gazetta medica di Milano» более подробно описал расширение и гипертрофию толстой кишки у взрослого пациента. Все опубликованные работы касались отдельных наблюдений, которые рассматривались как казуистические случаи. И только в 1886 г. датский педиатр Гарольд Гиршпрунг (1830-1916) в своём докладе на заседании Берлинского общества детских врачей сумел обобщить 57 описанных к тому времени случаев и 2 собственных

наблюдения мегаколон. Он первым систематизировал имевшийся материал, дал обстоятельное описание врожденного расширения толстой кишки и выделил его в самостоятельную нозологическую единицу. Не сумев распознать истинную природу болезни, Гиршпрунг назвал ее «megacolon congenitum idiopaticum». В последующем врожденный мегаколон стали называть именем автора — болезнь Гиршпрунга, рассматривая оба эти названия как синонимы.

В отечественной литературе первое сообщение о болезни Гиршпрунга было сделано в 1903 г. В.П. Жуковским.

Спустя 20 лет после выступления Гиршпрунга (1886) появилась большая работа Ловенштайна (1907), где автор подверг анализу 150 случаев болезни Гиршпрунга. Как оказалось, мегаколон не такое уж редкое заболевание, как ранее принято было считать. По данным некоторых авторов, расширение толстой кишки встречалось один раз на 30 000 вскрытий.

С появлением в печати новых сведений о болезни Гиршпрунга многие исследователи стремились найти причину расширения толстой кишки. Провозглашались многочисленные теории, не подкрепленные, однако, какими-либо конкретными доказательствами. Так, А. Бинг (1905) объяснял мегаколон недостаточностью иннервации кишки, хотя никаких объективных доказательств этому приведено не было. Ф. Брюнинг (1927) выдвинул теорию, согласно которой болезнь Гиршпрунга обусловлена выпадением функции тормозящих трофических нервов вследствие неправильного расположения вегетативных нервов в спинном мозге. А.И. Абрикосов (1909) полагал, что одной из причин болезни Гиршпрунга может быть недостаточная рефлекторная возбудимость кишечника.

Первый шаг к определению истинной природы расширения толстой кишки при болезни Гиршпрунга сделал К. Титтель. Еще в 1901 г. он обнаружил дефицит и недоразвитие ганглиев мышечно-кишечного сплетения, что, по его мнению, и обусловливало нарушение перистальтики. Позднее Д. Балле (1920) при гистологическом исследовании дистальных

отделов толстой кишки также отметил отсутствие ганглиев интрамурального нервного сплетения. Такие же данные были получены и другими исследователями, которые считали, что из-за дефицита нервных ганглиев толстая кишка теряет способность к расслаблению, что в свою очередь ведёт к затруднению продвижения кишечного содержимого. Однако в то время всё внимание исследователей было сосредоточено на расширенных отделах толстой кишки и эти сообщения остались незамеченными.

Качественный перелом в понимании сущности заболевания произошёл с появлением работ Ф. Уайтхауса и соавт. (1948). Эти авторы подробно изучили автономную иннервацию толстой кишки и установили, что в суженном сегменте кишки, расположенном дистальнее расширенного участка, полностью отсутствуют ганглии мышечно-кишечного нервного сплетения.

В нашей стране сведения о первом фундаментальном патоморфологическом исследовании при болезни Гиршпрунга опубликованы в книге Ю.Ф. Исакова «Мегаколон у детей» (1965). В данной работе описаны изменения всех основных элементов кишечной стенки, включая интрамуральную нервную систему, выявлены нарушения структуры не только межмышечного, но и подслизистого сплетений в суженной части, дефицит ганглиев в зоне перехода суженной части в расширенную. Установлено также, что кроме поражения нервного аппарата, имеются изменения в мышечной оболочке кишки, подслизистом и слизистом слоях.

В настоящее время под болезнью Гиршпрунга понимают симптомокомплекс, характеризующийся хроническим застоем кишечного содержимого и расширением ободочной кишки и гипертрофией её стенок, что обусловлено врождённым нарушением автономной симпатической и парасимпатической иннервации в дистальном отрезке толстой кишки. В основе этой патологии лежит порок развития элементов стенки ТК в дистальном отделе, сущность которого сводится к полному отсутствию или дефициту интрамуральных нервных ганглиев и нарушению проводимости в

Ознакомьтесь так же:  Вечером сильно пучит живот

нервно-рефлекторных дугах. Вторично изменяются мышечный и подслизистый слой, а также слизистая оболочка. Этот участок служит препятствием для нормального пассажа кишечного содержимого, вследствие чего расширяются вышележащие отделы (Исаков Ю.Ф., 1965; Лёнюшкин А.И., 1997, 1999). Морфофункциональным субстратом при БГ является аганглионарный неперистальтирующий дистальный участок ТК. При хроническом толстокишечном стазе количество и размеры этих ганглиев остаются нормальными (Фёдоров В.Д., 1984; Аруин И.И. с соавт., 1998; Ачкасов С.И. с соавт., 2000). Протяжённость и локализация аганглионарного сегмента вариабельны, при этом считают, что нижняя его граница всегда совпадает с верхней границей анального канала (Кущ Н.Л., 1970; Ehrenpreis Т., 1970).

Макроскопически аганглионарная зона заметно уже, чем нормальная кишка, и всегда довольно четко контрастирует с расположенным выше расширенным и гипертрофированным участком. В литературе отмечается существенная разница в частоте различных форм заболевания в зависимости от длины зоны аганглиоза. Случаи с коротким сегментом встречаются гораздо чаще и составляют 80% от общего числа. Остальные 20% наблюдений приходятся на пациентов, у которых длина аганглионарного сегмента распространяется проксимальнее прямой кишки. По данным Schenach W. с соавт. (1977), у 20 % больных аганглиоз ограничивается экстраперитонеальной частью прямой кишки, у 60 % захватывает сигмовидную кишку, у 15 % распространяется выше сигмовидной и у 5 % больных поражается вся толстая кишка. По сведениям Ehrenpreis Т. (1970), аганглиоз прямой кишки встречается в 14—25 % случаев, ректосигмоидного отдела — в 77 %, на участке от прямой кишки до селезеночного угла — в 4-12 % случаев.

Согласно статистическим данным, частота болезни Гиршпрунга колеблется от 1:30 000 — 20 000 до 1:5000 — 2000 новорожденных (Bodian М., Carter С., 1963; Beaujen М., 1976). Мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек

(Лёнюшкин А.И., 1984, 1997, 1999). Преобладание БГ среди мальчиков позволяет предположить, что наследование сцеплено с половой хромосомой. �

Запоры у детей на разных этапах развития

Запор — это редкое и нерегулярное опорожнение кишечника, сопровождающееся нарушением количественного и качественного состава каловых масс. Запор — это целый комплекс симптомов, который нарушает качество жизни и негативно сказывается на здоровье.

Особое беспокойство запор способен доставлять детям раннего возраста и их родителям. Отсутствие стула у малыша пугает родителей, заставляет задуматься о том, какие лекарства нужно дать младенцу, чтобы он смог опорожнить кишечник.

Причины развития запоров многообразны и в каждой возрастной категории превалируют какие-то определенные.

Симптомы у детей, указывающие на запор

Только один симптом, отсутствие ежедневного стула у младенца, не может быть свидетельством запора. О запоре говорят тогда, когда наблюдают несколько признаков, связанных с задержкой стула. Запор сопровождается появлением следующих симптомов у детей раннего возраста:

  • отсутствие стула в течение нескольких дней;
  • беспокойство ребенка (плачет, отказывается от еды, плохо спит);
  • попытки опорожнить кишечник сопровождаются сильным плачем, при натуживании лицо младенца краснеет, он кряхтит, подтягивает ножки к животу;
  • даже если ребенок сходил в туалет, его фекалии имеют форму мелких шариков («овечий кал»), твердую каменистую консистенцию. Иногда на кале может присутствовать свежая кровь. Это результат повреждения слизистой прямой кишки твердыми каловыми массами;
  • животик при пальпации твердый, малыш плачет при попытке ощупать его;
  • болевые ощущения способны усиливаться после кормления.

Запор у новорожденного

Новорожденным малыш считается от момента своего появления на свет и в течение первых четырех недель своего существования. Этот месяц является сложным периодом, когда происходит знакомство только появившегося на свет ребенка с окружающим миром, его адаптация к совершенно новым условиям существования. Опорожнять кишечник в этом возрасте ребенок может после каждого кормления. Это считается нормой.

Запор у новорожденного — явление нечастое. Обычно он не связан с погрешностями в кормлении, а указывает на возможные заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще всего это врожденные патологии. К наиболее распространенным заболеваниям, приводящим к запору у новорожденного, относятся:

Характеризуется закрытием анального отверстия особой мембраной. Заболевание развивается вследствие дефектов на уровне генов. Встречается крайне редко. Проявляется сразу после рождения — у малыша не отходит меконий, а сам ребенок ведет себя крайне беспокойно, может отказываться от груди, наблюдается рвота.

  • Врожденное сужение прямой кишки.

Патология опосредована нарушениями развития кишечной трубки. Сужения могут располагаться на любом участке прямой кишки. Если просвет кишки сужен очень сильно, то симптомы будут такие же, как при атрезии. Если проходимость кишки сохранена частично, то заболевание проявляется стойкими хроническими запорами.

При данной патологии ведущим в патогенезе является недоразвитие нервных окончаний толстой кишки. Отсутствие должной иннервации делает кишку неспособной к совершению перистальтических движений. Тонус кишки снижен, отчего она способна сильно растягиваться. Вкупе эти факторы способствуют застою содержимого в кишечнике.

Увеличение размера сигмовидной кишки в длину. Этот отдел кишечника удлиняется настолько, что образует завитки, петли, которые накладываются друг на друга. Продвижение каловых масс по такому лабиринту затрудняется, это способствует развитию хронических запоров.

Врожденная патология толстого кишечника, характеризующаяся его расширением и нарушением перистальтики. Расширенные участки кишки лишены нервных окончаний, которые отвечают за сокращение и перистальтические движения, каловые массы не продвигаются к дистальному отделу кишечника, застаиваясь в мешковидно-расширенных отделах толстой кишки. Запор у новорожденного может наблюдаться с первых недель жизни, стул при этом отсутствует по несколько недель. Для мегаколона характерно редкое опорожнение кишечника. При этом сначала выходят плотные каловые массы, а затем жидкий стул с характерным зловонным запахом.

Это врожденные новообразования, образованные в результате нарушения перемещения тканей во время эмбрионального развития. В медицине их называют тератомами. Наиболее частая локализация тератом крестово-копчиковая область. Опухоль может смещать или сдавливать прямую кишку, вызывая запоры у новорожденных. По мере роста ребенка, растет и опухоль.

Все эти состояния требуют консультации хирурга и незамедлительного лечения, так как несут опасность для жизни ребенка. Какие лекарства вы бы не дали ребенку, положительного эффекта не будет. Практически все вышеперечисленные заболевания лечатся хирургическим путем.

Почему возникает запор у грудничка

Грудничком принято называть малыша, которому исполнился месяц. Грудной период в общей сложности длится до момента, когда малышу исполняется год. Невозможно четко сказать сколько раз в день должен опорожняться ребенок до года. Все зависит от вида вскармливания, двигательной подвижности малыша, особенностей его пищеварения. Так, у малышей, находящихся на грудном вскармливании, количество актов дефекации может совпадать с количеством кормлений, а может быть раз в несколько дней. Грудное молоко очень близко организму ребенка, в кишечнике может происходить его полное всасывание, и каловым массам в течение нескольких дней просто не из чего образовываться. Поэтому, если младенец получает исключительно грудное молоко и его самочувствие не страдает, то чистые подгузники в течение нескольких дней нельзя расценивать как запор.

Запор у грудничка обязательно сопровождается неприятными симптомами в виде болей в животе, расстройствах сна и бодрствования, о которых говорилось выше.

Наиболее частые причины развития запоров у грудничков:

  • Нарушение диеты кормящей матери.

Женщина, кормящая грудью, обязательно должна следить за своим рационом питания, увеличивая потребление клетчатки и жидкости. Следует исключить мучное, сладкое, острое, жареное, а также газообразующие продукты, алкоголь.

Слишком раннее введение прикорма может привести к запорам, так как пищеварительная система грудничка еще не готова переваривать незнакомые продукты. Поэтому не нужно торопиться накормить малыша взрослой пищей. Вводить прикорм следует только с 6 месяцев. Если младенец уже достиг этого возраста, то введение новых продуктов в его рацион должно производиться по строгим правилам, разработанным педиатрами. На эту тему лучше проконсультироваться с детским врачом.

  • Несоблюдение питьевого режима.

Малышу, получающему в качестве пищи только грудное молоко, допаивание водой не требуется. Однако, если начали вводить прикорм, то дополнительная жидкость необходима ребенку. Это может быть вода, овощные и фруктовые соки, компоты.

  • Ограничение двигательной активности.

Как только ребенок начать делать первые попытки ползания, необходимо всячески поощрять его намерения. Активные движения конечностями стимулируют перистальтику кишечника, способствуя быстрому опорожнению.

  • Применение некоторых лекарственных средств.

Запор у грудничка часто возникает на фоне приема антибактериальных средств. В таком случае необходимо назначение дополнительных препаратов, содержащих бифидобактерии.

Запор у малышей, получающих смеси

Запор у детей, получающих адаптированные смеси — тоже довольно частое явление. Происходит это до момента, пока не будет найдена та смесь, которая идеально подходит конкретно вашему малышу. Запоры дают о себе знать, если вдруг пришлось сменить смесь на другую. Поэтому выбор самой первой смеси и замена уже существующей должны проводиться вместе с педиатром.

Реже вызывают запоры кисломолочные адаптированные смеси. Им и следует отдать предпочтение.

Какие лекарства разрешены к применению в детском возрасте?

Лечение запоров сводится к нормализации режима питания и питья (если его причина не вызвана патологией пищеварительной системы). Чаще всего этого бывает достаточно. Бывают случаи, когда необходимо прибегнуть к медикаментозной помощи. Родители должны знать, что слабительные средства, широко применяемые у взрослых, не подходят малышам. Действие их достаточно агрессивное, большое количество побочных эффектов. Так какие лекарства можно применять у детей? Педиатры считают безопасными всего два вида лекарств против запоров у детей раннего возраста:

  • глицериновые свечи;
  • препараты на основе сиропа лактулозы.

Оба средства абсолютно безвредны, доступны, а эффект не заставит себя ждать.

Запоры: меры профилактики у детей

Профилактика у детей раннего возраста сводится к следующим принципам:

  • обследование ребенка на заболевания;
  • соблюдение диеты и употребление достаточного количества воды кормящей женщиной;
  • правильный подбор смесей;
  • введение прикорма по правилам;
  • обеспечение организма ребенка необходимым количеством жидкости и клетчатки;
  • поощрение двигательной активности.

Соблюдение этих несложных правил обеспечит ребенку регулярный стул, правильное развитие и хорошее настроение.

About the Author: admin