Процент витилиго

50 оттенков пятнистого

Ученые выявили новые гены, отвечающие за пигментацию кожи

Генетики выделили 50 участков хромосом, отвечающих за витилиго — хроническое нарушение пигментации кожи у людей. Почему возникает это заболевание, как с ним живут люди и почему это не страшно, рассказывает «Газета.Ru».

В числе открытий генетика Ричарда Спритца из Университета Колорадо — обнаружение корреляции между цветом глаз и кожи и вероятностью заболеть витилиго — хроническим заболеванием, при котором нарушена пигментация кожи. По мнению ученого, самый высокий риск у смуглых и кареглазых людей.

Как выяснил Спритц, витилиго — генетический «антоним» меланомы: гены, вызывающие предрасположенность к витилиго, предохраняют от меланомы, и наоборот.

Внешне витилиго проявляется как белые пятна на коже, а иногда — на слизистой и сетчатке. Волосы, растущие на лишенных пигментации участках кожи, зачастую тоже не имеют цвета.

Точная причина витилиго неизвестна. В числе значимых факторов исследователи выделяют дисфункцию щитовидной железы, надпочечников и гипофиза, нарушения вегетативной нервной системы. Родственные случаи заболевания указывают на то, что вызывающие депигментацию гены могут передаваться по наследству.

Кроме того, витилиго считается аутоиммунным заболеванием. При нем иммунная система действует против собственных органов и тканей человека. Организм вырабатывает белки цитокины, которые при витилиго вмешиваются в работу меланоцитов (клеток, вырабатывающих пигмент меланин) и вызывают их гибель. Есть и другое мнение — меланоциты уничтожают себя сами.

Некоторые пациенты сообщают об определенных факторах, например солнечном ожоге или стрессе, после которых появилось заболевание. Однако доказательств, что именно эти события вызывают витилиго, нет.

Понимание механизмов появления витилиго поможет узнать больше и о других аутоиммунных заболеваниях, таких как аутоиммунный тиреоидит, пернициозная анемия, ревматоидный артрит, болезнь Аддисона и диабет 1-го типа.

«Наше исследование удвоило количество известных генов, ответственных за витилиго», — говорит главный автор исследования в журнале Nature Genetics профессор Ричард Спритц. Его команда собрала данные о 4680 людях с витилиго и 39 586 здоровых и обнаружила гены, приводящие к витилиго и связанные с другими аутоиммунными болезнями, а также с меланомой.

Ранее было известно о 27 генетических локусах (месторасположениях гена), ассоциированных с витилиго. Группа под руководством Спритца обнаружила еще 23. Эти гены отвечают за работу иммунных клеток и меланоцитов, апоптоз, подавление выработки меланина и многое другое.

В исследовании принимали участие несколько десятков ученых из разных стран, в том числе Игорь Коробко, руководитель лаборатории молекулярной онкогенетики Института биологии гена РАН.

Ученые пытаются идентифицировать мутации в этих генах с помощью секвенцирования генома и исследований с привлечением множества людей с витилиго из разных этнических групп.

Это исследование было сосредоточено на людях европейского происхождения.

Витилиго не самое редкое заболевание, оно есть у 1–2% мирового населения, то есть 50–100 млн человек. Первые симптомы в большинстве случаев проявляются в возрасте до 20 лет. Болезнь начинается с появления на коже белых или розоватых пятен, которые со временем увеличиваются. Пятна имеют четкие границы, очертания чаще всего круглые или овальные. По мере разрастания пятна сливаются друг с другом. На потерявших пигментацию участках кожи нарушаются потоотделение и салоотделение, пропадает мышечно-волосковый рефлекс — кожа перестает реагировать на раздражители, при которых образуется «гусиная кожа».

Никаких серьезных неудобств заболевание, как правило, не причиняет, но часто сопровождается солнечными дерматитами. Многим пациентам пятна доставляют психологический дискомфорт.

Среди знаменитостей немало людей с витилиго. Одним из них был король поп-музыки Майкл Джексон. Именно с заболеванием были связаны изменения в цвете его кожи и использование зонтика в солнечную погоду. На его фотографиях можно заметить пятна на руках. Проведенное после смерти вскрытие тела подтвердило наличие болезни.

А канадская фотомодель Шантель Браун-Янг (работающая под псевдонимом Винни Харлоу) и вовсе сделала заболевание частью своего образа, став первой в мире моделью с витилиго. Из-за него ей доставалось в детстве от сверстников — те дразнили ее «зеброй» и «коровой», дрались с ней. В 19 лет девушка приняла участие в реалити-шоу о модельном бизнесе, что положило начало ее карьере. «Люди, которые думают, что не могут чего-то достичь, потому что у них есть недостатки, на самом деле способны на все, и я здесь, чтобы это доказать», — говорит Шантель в видео, отправленном для участия в шоу. Сейчас девушка не только участвует в съемках, но и старается оказать поддержку людям с таким же недугом, давая интервью, выступая с лекциями и мотивационными речами и публикуя эссе.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему: Иммунопатогенетические аспекты витилиго и методы их коррекции

Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунопатогенетические аспекты витилиго и методы их коррекции

На правах рукописи

СИМОНОВА НИНА ИМАНУИЛОВНА

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИТИЛИГО И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России

Доктор медицинских наук, профессор

Ломоносов Константин Михайлович

Волкова Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-образовательным отделом ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Уджуху Владислав Юсуфович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита состоится 46 (НУЛЬ] _

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8 стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, 49)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Светлана Николаевна Чебышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Внешне заболевание витилиго представляет собой нарушение окраски кожи в виде белых пятен, при гистологическом исследовании которых обнаруживается отсутствие, либо резкое снижение содержания меланина. В настоящее время отмечается рост заболеваемости витилиго среди всех этнических групп мира. Так, если раньше распространенность витилиго составляла 0,1 % [Бабаянц P.C., Лоншаков Ю.И., 1978]. то в настоящее время этот показатель варьирует от 0,3 % в Великобритании, Италии, Турции [Агусап О. et al., 2008] , до 4% в Мексике и до 8,8% в Индии [Sehgal V.N., Srivastava G., 2007].

Патогенез витилиго достаточно сложен и затрагивает почти все основные системы организма, что обуславливает широкую вариабельность клинической картины заболевания и результатов проводимого лечения. В литературе накоплен достаточный фактический и теоретический материал по вопросам этиологии и патогенеза витилиго [Кошевенко Ю.Н., 2002; Корсунская И.М. и соавт., 2003; Westerhof W., d’Ischia М., 2007; Picardo М., Taieb А., 2010], тем не менее, прогресс в понимании причин и механизмов развития заболевания незначителен, а существующие методы терапии далеки от совершенства.

В настоящее время большинство исследователей отмечают наличие у пациентов с витилиго выраженных нарушений со стороны как клеточного, так и гуморального иммунитета [Дворянкова Е.В. и соавт., 2006; Данелян Э.Е. и соавт., 2007; Kemp E.H. et al., 2001]. Но упомянутые выше исследования не охватывают всего спектра изменений, происходящих в иммунной системе больного, оценивают популяцию в целом, не учитывают стадии и формы заболевания, что не позволяет разработать четкую концепцию иммунотерапии этого заболевания.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе, благодаря технологическим и методологическим достижениям клинической генетики, накоплен значительный опыт в изучении полигенно наследуемых многофакторных

заболеваний, что привело к попыткам картирования специфических генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго и его патогенез [Spritz R.A., 2007]. В результате был достигнут значительный прогресс в выявлении генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго, таких как: NALP1, CAT, FOXD3, PTPN22, VIT1, CTLA4, ESR1, AIS2, MYG1, NLRP1 и др. [Casp C.B., 2002; Blomhoff A. et al., 2005; Ying Jin M.D. et al., 2007; Abanmi A. et al., 2008]. Стоит отметить, что в России подобные работы не проводились. В связи с изложенным выше, большое научно-практическое значение представляет дальнейшее выявление генов, обуславливающих склонность к развитию витилиго, которые впоследствии могут стать «мишенями» для новых подходов к лечению и профилактике этого заболевания.

Одним из актуальных вопросов патогенеза витилиго является его взаимосвязь с другими заболеваниями (аутоиммунные и др.) и рядом врожденных синдромов [Schallreuter K.W., 1994; Iacovelli P., 2005]. Тем не менее, ряд авторов считают, что прямой взаимосвязи витилиго с иными заболеваниями нет [Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006]. Этот вопрос нуждается в дальнейшем более глубоком изучении.

на основании новых методов обследования соматического статуса и оценки иммуногенетических особенностей патогенеза, разработать алгоритмы обследования и схему лечения пациентов, страдающих витилиго.

Ознакомьтесь так же:  Растения вызывающие ожог

1. На основании определения содержания естественных антител к различным органам и тканям организма в сыворотке крови пациентов с витилиго, провести оценку общего соматического статуса пациентов с витилиго.

2. Провести у пациентов с витилиго анализ генетической структуры и определение активности генов: DDS и GNB3, оценив их возможную роль в патогенезе заболевания.

3. Провести исследование субпопуляций лимфоцитов, натуральных киллеров (ЫК) и их функциональной активности у пациентов с витилиго.

4. Разработать и оценить клиническую эффективность схемы дифференцированной терапии витилиго с применением препарата иммуномакс и 0,1% мази такролимус.

Впервые на основании определения содержания естественных антител к различным органам и тканям организма в сыворотке крови, проведен анализ общего соматического статуса у пациентов с витилиго.

Впервые проведен анализ генетической структуры и определение активности генов ййС и СЫВЗ у пациентов с витилиго и оценка их возможной роли в патогенезе заболевания.

Впервые на основании изучения иммунного статуса пациентов витилиго разработана схема лечения и проведена комплексная оценка эффективности применения препарата иммуномакс и 0,1% мази такролимус у пациентов с различными формами и стадиями витилиго.

Теоретическая и практическая значимость:

На основании анализа генетических и иммунологических методов исследования разработаны критерии обследования и схемы рациональной терапии витилиго.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание витилиго с патологией внутренних органов и систем, может провоцировать начало заболевания и обуславливать его дальнейшее течение, в том числе и на доклинической стадии развития сопутствующей патологии.

2. Анализируя активность некоторых генов у пациентов с витилиго, оценена их возможная роль в патогенезе заболевания.

3. При изучении иммунного статуса больных витилиго, отмечена важная роль активности Т-клеточного звена иммунитета при развитии аутоиммунного воспаления.

4. Разработанная нами схема дифференциальной терапии витилиго с применением системного иммуномодулятора и мази такролимус местно, привела к восстановлению исходно измененных показателей иммунитета, а также клиническому улучшению кожного процесса в виде стабилизации течения заболевания и репигментация очагов поражения.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 10 декабря 2013 года.

Личный вклад автора.

Автор принимал непосредственное участие в выборе темы, постановке цели и задач исследования, анализе отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематики. Проведена большая работа по изучению клинико-анамнестических данных 76 пациентов с различными формами и стадиями витилиго. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторно-инструментальных исследованиях: клинический анализ крови; БОТ-генотипирование; определение сывороточного содержания естественных антител в сыворотке крови; исследование субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, определение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (ЫК); определение цитолитических свойств лимфоцитов и ЫК-клсток. Автор лично принимал участие в лечении и наблюдении больных. Выполнен самостоятельный анализ полученных результатов, сформулированы выводы и рекомендации.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты диссертационной работы, внедрены в клиническую практику отделений клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 4 фотографиями и 10 таблицами. Указатель литературы включает 37 отечественных и 171 иностранных работ.

Материалы и методы исследования.

В настоящее исследование были включены 76 пациентов с различными формами и стадиями витилиго в возрасте от 18 до 63 лет, находившихся на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 2011 г по 2013г.. Для сравнения результатов лабораторных исследований была обследована группа из 20 здоровых доноров.

Анализ клинического материала проводился на основании данных анамнеза жизни и заболевания, оценки общего состояния и локального статуса пациента.

У каждого пациента определяли клиническую форму заболевания по классификации витилиго, предложенной О.МовЬег й а1, (1979). Клинический осмотр включал общий осмотр кожи больного, осмотр с использованием люминесцентной лампы, измерение площади депигментированных очагов с использованием линейки. Площади каждого очага поражения суммировали и оценивали в процентах относительно площади поверхности тела. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включавшее осмотр в т.ч с использованием люминесцентной лампы, сбор анамнеза, определение площади очагов поражения.

Лабораторно-инструментальные исследования включали:

— Клинический анализ крови;

— Генотипирование однонуклеотидных полиморфизмов (8ЫР-генотипирование) методом пиросеквенирования. В качестве генов-«кандидатов» в исследование были включены два гена: ОБС и вЫВЗ;

— Определение содержания естественных ауто-АТ к различным органам и тканям в сыворотке крови;

— Исследование субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов, анализ функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также МК-клеток.

На первом этапе лечения все пациенты получали монотерапию иммунокорригирующим препаратом Иммуномакс.

Иммуномакс назначали в разовой дозе 200 ЕД, растворяя в 1 мл воды для иньекций, внутримышечно. Курс лечения — 6 иньекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения.

Через 7 дней после окончания курса иммуномакса, всем пациентам назначали местное применение 0,1% мази такролимуса («протопик»).

Препарат применяли на очаги депигментации тонким слоем 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Статистический анализ полученных данных проводили методом вариационной статистики. Достоверность оценивали по критерию Стьюдента (I). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р /10| и.ц.

2 1 О и.н. 1П9/1П1 ■

2 1 О ц.н. Ю9/Ю1 п.н.

Что касается гена 00$ в вариации гэ921451 мы не получили статистически выраженных данных о возможной его роли в предрасположенности к витилиго.

Содержание естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго.

В целях выявления возможных сопутствующих заболеваний у 25 пациентов с витилиго, которые считали себя «практически здоровыми», мы проанализировали у них особенности сывороточного содержания 24 ауто-АТ к различным органам и системам.

В эту группу вошло 10 мужчин и 15 женщин в возрасте от 18 до 44 лет и давностью заболевания от 1 года до 32 лет. Средняя длительность заболевания составила 10,5 лет.

С помощью стандартизированных ИФА тест-систем группы ЭЛИ-ТЕСТ (производитель МИЦ «Иммункулус», Россия) в сыворотке крови пациентов определяли сывороточное содержание 24 разных по специфичности ауто-АТ класса к различным органам и системам организма.

При анализе полученных нами данных обращает на себя внимание , что у 21 (84%) пациента были выявлены те или иные аномалии в содержании естественных ауто-АТ разной специфичности, отражающие патологические изменения со стороны разных органов и систем.

Наиболее часто — у 11 (44%) пациентов отмечено достоверное повышение содержания ауто-АТ к белкам Б100 (трофический фактор серотонинергических нейронов) (рис. 2). Эти результаты согласуются с положением, что одним из главных факторов, провоцирующих начало заболевания или дальнейшее его прогрессирование (в 30 — 50% случаев), является стресс.

Рисунок 2. Частота отклонений уровня сывороточных ауто-АТ у пациентов с витилиго от популяционной нормы (п=25).

S100 СоМ’02 betaAR Insulin TG dsDNA

Еще у 10 (40%) пациентов отмечены нарушения в кардиомиоцитах (СоМ-02) и у 8 (32%) — в проводящей системе сердца (betaAR). Не исключено, что частые нарушения психоэмоционального статуса этих пациентов, могут лежать в основе сердечных нарушений.

Более, чем у трети — 9 (36%) пациентов отмечено повышенное количество ауто-АТ к инсулину (Insulin) к тиреоглобулину (TG) — 9 (36%).

Значимое, выявленное нами повышение содержания ауто-АТ к двуспиральной ДНК ((кОИА) у 8 (32%) пациентов с витилиго свидетельствует об интенсификации апоптоза клеток организма, индуцированного процессами любой природы.

Результаты проведенного нами исследования подтверждают имеющиеся данные о частом сочетании (до 30%) витилиго с изменениями в нервной системе и другими заболеваниями, в том числе на доклинической стадии развития заболеваний. При этом, достаточно часто, формирующееся заболевание имело аутоиммунную природу (поражение щитовидной железы и островковых клеток поджелудочной железы).

Оценка гематологических показателей иммунокомпетентных клеток.

Уровни иммунокомпетентных клеток крови пациентов с витилиго представлены в таблице №3. Таблица №3.

Уровни иммунокомпетентных клеток М + шу пациентов с витилиго.

Показатели Больные витилиго (п=76) Здоровые доноры (п=20)

Лейкоциты (кл./мкл.) * 7224+420,5 5798 + 644,5

Палочкоядерные (%) 3,1±0,3 2,98± 0,8

Палочкоядерные (кл./мкл) 250+15,6 213,8± 32,9

Сегмеитоядериые (%) 55,9± 6,33 55,6± 6,14

Сегментоядерные (кл./мкл.) * 3567,9+426,3 2998,9±217,8

Лимфоциты (%) 29,4+4,3 28,8± 5,2

Лимфоциты (кл./мкл) * 2526,9±345,1 1950,4+370,3

Моноциты (%) * 5,9±1,11 4,7±1,6

Моноциты (кл./мкл) * 368,7+55,2 199,3+ 77,8

* Примечание: различия между показателями групп достоверны (р £>С и ОЫВЗ у пациентов с витилиго и оценка их возможной роли в патогенезе заболевания.

Впервые на основании изучения иммунного статуса пациентов витилиго разработана схема лечения с применением системного иммуномодулятора иммуномакс.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности применения

0.1. мази такролимус у пациентов с различными формами витилиго. Теоретическая и практическая значимость:

На основании анализа генетических и иммунологических методов исследования разработаны критерии обследования и схемы рациональной терапии витилиго. Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание витилиго с патологией внутренних органов и систем, может провоцировать начало заболевания и обуславливать его дальнейшее течение, в том числе и на доклинической стадии развития сопутствующей патологии.

2. Анализируя активность некоторых генов у пациентов с витилиго, оценена их возможная роль в патогенезе заболевания.

3. При изучении иммунного статуса больных витилиго, отмечена важная роль активности Т-клеточного звена иммунитета при развитии аутоиммунного воспаления.

4. Разработанная нами схема дифференциальной терапии витилиго с применением системного иммуномодулятора и мази такролимус местно, привела к восстановлению исходно измененных показателей иммунитета, а также клиническому улучшению кожного процесса в виде стабилизации течения заболевания и репигментация очагов поражения.

Ознакомьтесь так же:  Удалить жирные пятна на коже

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 30-й научно-практической конференции по дерматовенерологии: «Рахмановские чтения: достижения и перспективы в дерматовенерологии», Москва, 2013 г.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-

практической конференции кафедры кожных и венерических болезней

имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 10 декабря 2013г. Внедрение в практику результатов исследования.

Методические подходы, алгоритм диагностики, схемы лечения больных созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику отделений клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 4 фотографиями и 10 таблицами. Указатель литературы включает 37 отечественных и 171 иностранных работ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Витилиго (vitiligo от латинского vitium — порок, порча + суффикс —igo = «порочная болезнь») — идиопатическая дисхромия кожи, характеризующаяся появлением депигментированных пятен молочно-белого цвета различных размеров и очертаний, склонных к периферическому росту и слиянию вследствие отсутствия либо снижения содержания меланина в коже [Ломоносов К.М., 2010]. В последние годы было доказано, что депигментация при витилиго развивается не только в коже, но и в других органах (сетчатка, радужная и сосудистая оболочки глаза, оболочки мозга, внутреннее ухо) [Kodjikian L. et al., 2005]. На основании этих фактов можно говорить о витилиго как о системном заболевании [Gopal K.V., et al. 2007].

О существовании людей с белыми пятнами на коже было известно еще за много веков до нашей эры. Так, в древнеегипетском папирусе Эберса дано описание двух типов белых пятен: первый сопровождали опухоли и другие изменения; при втором типе имело место только изменение цвета кожи. В древней Руси витилиго называли «песь», «кожа петая».

Впервые витилиго как самостоятельное заболевание было выделено в 1842 году, когда Danielssen и Воеск научно доказали отличие проказы (лепры) от витилиго, а в 1899 году Kaposi М. впервые описал гистологические особенности этого заболевания [Hann S.K., Nordlund J.J., 2000].

По данным Всемирной организации здравоохранения число больных витилиго в мире составляет от 0,2 до 8% от численности всего населения, составляя в среднем около 30 млн. человек [Lotti Т. et al., 2008]. Заболевание может начаться в любом возрасте; 50% пациентов заболевает в возрасте до 25 лет, 70 — 80% до 30 лет — в 70-80%. Дети моложе 12 лет составляют 25% всех больных витилиго; в том числе болеют дети грудного возраста и даже новорожденные [Huggins R.H. et al., 2007]. Чаще всего заболевание появляется в весенне-летний период.

В последние годы отмечается увеличение числа больных, как среди взрослого, так и детского населения.

Возникшее однажды заболевание может длиться сколь угодно долго, вплоть до конца жизни, ибо самопроизвольное исчезновение витилиго встречается крайне редко.

Большинство исследователей отмечает, что среди больных витилиго примерно 2/3 составляют женщины; в то же время в среднеазиатских регионах к врачам по поводу витилиго значительно чаще обращаются мужчины.

Фенотипически витилиго характеризует появление депигментированных участков кожи без субъективных ощущений, что отличает его от ряда других заболеваний сопровождающихся, гипомеланозом. Заболевание начинается с появления одного или нескольких небольших округлых или овальных пятен с четко очерченной границей. В дальнейшем, по мере роста и слияния, очаги могут приобретать различные очертания. Иногда возможно резкое начало заболевания с потерей пигмента сразу на обширных участках кожного покрова. Слизистая оболочка полости рта, как правило, свободна от патологических изменений, за исключением лиц негроидной расы. Чаще очаги локализуются на коже лица (периорбитальная область), на тыльных поверхностях кистей и стоп, в области коленных и локтевых суставов, на коже голеней.

Общепринятой классификации витилиго не существует. Имеющиеся классификации основаны исключительно на визуальной картине расположения очагов витилиго на теле пациента, без учета каких-либо анамнестических и соматических параметров.

В наиболее общей классификации, часто используемой в западной литературе, выделяют две формы витилиго — несегментарную (ИБУ) (или симметричную) и сегментарную (8У) (или асимметричную) [Нъ^тэ Я.Н. е1 а1., 2005]. По сравнению с несегментарной формой, сегментарное витилиго

обычно проявляется в более раннем возрасте и встречается реже (-10% случаев).

Несегментарное витилиго характеризует появление билатерально симметрично расположенных участков депигментированной кожи, обычно увеличивающихся в размерах со временем.

Сегментарное витилиго выделяют на основании наличия несимметричного, часто унилатерального расположения депигментированных участков кожи. Для сегментарного витилиго характерно быстрое развитие и последующая стабилизация процесса, частая депигментация волос, отсутствие ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, характерной для несегментарного витилиго, ограниченность пораженного участка определенным дерматомом. В 12% случаев несегментарного витилиго, существует возможная генетическая обусловленность этого заболевания. Сегментарное витилиго хорошо поддается лечению.

Некоторые авторы высказывают мнение, что сегментарный и несегментарный типы витилиго являются совершенно разными заболеваниями, имеющими различный патогенез и генетическую основу [Zhang X.J. et al., 2004].

В нашей стране используют несколько классификаций витилиго, но наиболее полная из них была предложена D.B. Mosher et al., (1999). Авторы различают локализованную и генерализованную формы витилиго. Локализованная, в свою очередь, представлена: фокальной формой (одно или несколько пятен в одной области); сегментарной (пятна расположены по ходу нерва или его сплетений); зостериформной (множество мелких сгруппированных пятен в одной области); слизистой (поражение только слизистых оболочек у темнокожих людей).

Группу генерализованного витилиго составляют: акрофацеальная форма (поражение кистей, стоп, лица); вульгарная или обыкновенная (множественные, беспорядочно разбросанные пятна); смешанная (сочетание

всех или многих перечисленных форм); универсальная (полная или почти полная депигментация кожного покрова).

Иногда витилиго сочетается с невусом Сеттона, и с другими разновидностями витилиго: ахромотрихией — раннее поседение прядей волос, розовым витилиго Миллиана, lip-tip синдромом — депигментация дистальных фаланг пальцев и губ, лейкотрихией — обесцвечиванием волос двух типов (попавших в з�

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

  • Витилиго
  • Узкополосная средневолновая фототерапия 311 нм
  • ПУВА-терапия

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА-терапия – сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (320–400нм) и фотосенсибилизатора

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

Термины и определения

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания – генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.

По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придаётся аутоиммунным механизмам.

1.3 Эпидемиология

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют [2]:

  1. Несегментарное витилиго:
  1. генерализованное витилиго;
  2. акрофациальное витилиго;
  3. универсальное витилиго;
  4. смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
  5. витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
  6. редкие варианты.
  1. Сегментарное витилиго:
  1. унисегментарное витилиго;
  2. бисегментарное витилиго;
  3. плюрисегментарное витилиго.
  1. Недетерминированное/неклассифицированное витилиго:
  1. фокальное витилиго;
  2. витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

1.6 Клиническая картина

В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже – гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже — на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела). В отдельных случаях в очагах депигментации развивается эритема и шелушение кожи. В редких случаях поражаются слизистые оболочки.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные витилиго предъявляют жалобы на наличие ограниченных или распространенных белых пятен на коже и/или слизистых оболочках. В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом.

Провоцирующими факторами развития заболевания являются солнечные ожоги, травмы, психоэмоциональное перенапряжение.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления витилиго, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение клинического анализа крови, клинического анализа мочи и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, показателей функции печени и почек) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению фототерапии.
Ознакомьтесь так же:  Сильно чешется родинка

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня ТТГ, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе с целью выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется исследование содержания в крови других антител (антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.) с целью выявления сопутствующей аутоиммунной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется осмотр кожи с использованием лампы Вуда для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики с другими дисхромиями кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Рекомендуется фиксировать вид и расположение очагов витилиго путём фотографирования для оценки эффективности лечения.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется консультация врача-терапевта (врача-педиатра), врача-эндокринолога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога для исключения противопоказаний к проведению фототерапии и ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1. Консервативное лечение

  • Рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

алклометазона дипропионат 0,05%, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

бетаметазон**, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

клобетазол, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

Комментарии: Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.

При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым — препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2-3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.

Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов.

В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратов.

  • Рекомендуется назначение наружно топических ингибиторов кальциневрина:

такролимус** 0,1% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [6-9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

такролимус** 0,03% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

пимекролимус** 1% крем 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются альтернативным средством лечения больных витилиго в случае отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов. Применение их более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи. Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более. Не рекомендуется комбинировать топические ингибиторы кальциневрина с фототерапией или солнечным облучением кожи, поскольку такая комбинация может повышать риск развития опухолей кожи.

В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не включено в показания к применению.

  • Рекомендуется назначение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм [15].

Облучения начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см 2 , процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процент репигментации в очагах витилиго составил 42,9%, в контрольных участках – 3,3%. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА терапией [16].

  • Рекомендуется назначение широкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии (син. селективная фототерапия, длина волны 280-320 нм) [17].

Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см 2 или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на — до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств (2+)

Комментарии: Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания [18].

  • Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм [19].

Облучения начинают с дозы, равной 50-100 мДж/см 2 , поскольку считается, что минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см 2 ), регистрируемой у больных с I фототипом кожи. При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см 2 (0,5 минимальной эритемной дозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см 2 (1 минимальная эритемная доза). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25-100 мДж/см 2 (0,25-1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см 2 (0,25-0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдается в 85% очагов поражения [19]. Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20].

  • Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм [21].

В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см 2 (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см 2 (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более 75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5% и 6% очагов витилиго. При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено [22].

  • Рекомендуется назначение ПУВА-терапии [16, 23].

Фотосенсибилизирующий препарат Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела применяют перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм). Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см 2 . При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения — 5 Дж/см 2 .

ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго, однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов (фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития катаракты и рака кожи). Кроме того, ПУВА-терапия может приводить к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

About the Author: admin