Препараты лечение анорексии

Препараты лечение анорексии

Лечение больных нервной (психической) анорексией также представляет трудности, ибо они оказываются чрезвычайно резистентными к любым видам терапии. Описанные в мировой литературе методы лечения психической анорексии включают инсулиншоковую терапию в комбинации с антидепрессантами, ударные дозы нейролептиков, ЭСТ, гормональную терапию, психоанализ, а также так называемую поведенческую терапию и даже лоботомию.

Больных нервной анорексией можно лечить амбулаторно и стационарно. Однако большинство исследователей считают, что для успешного лечения этих больных, особенно с выраженным физическим истощением, их необходимо стационировать. Стационирование преследует цель «отрыва больного от прежней патогенной ситуации» и прежде всего «изъятия из семьи».

Стационарное лечение, как правило, нами проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по жизненным показаниям. Амбулаторное лечение было возможным лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигали степени выраженной кахексии и не угрожали жизни больных.

Прежде всего остановимся на особенностях лечения в условиях стационара.

Схематически программу лечения можно разделить на два этапа: 1) этап неспецифического лечения, направленного на улучшение соматического состояния; 2) этап специфического лечения — лечения основного заболевания в соответствии с его нозологической принадлежностью. Неспецифическое лечение было одинаковым для всех больных.

Цель первого этапа лечения — приостановить снижение массы тела, укрепить соматическое состояние и подготовить больных к последующему специфическому лечению.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание надо уделять состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидных состояний с возможными травмами черепа (мы наблюдали такой случай). Сердечные и сосудистые средства давали больным ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкостей (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно из группы А, В, С).

С первых же дней больным необходимо назначать дробное, небольшими порциями, питание, учитывая при этом состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Давать только жидкую пищу нужно 6 раз в день.

Наибольшие трудности возникают, как правило, при первых кормлениях больных, когда необходимо следить буквально за каждой ложкой пищи, добиваясь, чтобы больной проглотил ее. Кормление таких больных должно проводиться лечащим врачом или специально проинструктированным персоналом, знакомым с особенностями «пищевого поведения» больных нервной анорексией. После каждого приема пищи больные должны быть на строгом постельном режиме в течение 2 ч под надзором медицинской сестры. Учитывая постоянное стремление больных к физической гиперактивности, в первые дни после стационирования им необходим абсолютный постельный режим. Круглосуточный надзор позволяет предупредить попытки вызвать рвоту ночью.

Следует сказать, что на подобные меры больные почти всегда отвечают враждебностью и выраженным негативным отношением к персоналу. Для снятия у больных внутреннего напряжения и негативизма надо назначать седативные препараты (в частности, элениум — по 10 мг на ночь) или нейролептики с мягким спектром действия в малых дозах (френолон по 5—10 мг в сутки). Кроме того, эти препараты, как известно, являются и определенными стимуляторами аппетита.

Учитывая одно из основных правил лечения больных нервной анорексией, каковым является изоляция от родителей, посещение больных родителями и другими родственниками надо резко ограничивать (до 1 раза в 7—10 дней). Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство в качестве поощрения правильного «пищевого поведения» больных. Целесообразно также предупреждать больных в момент стационирования о необходимости прибавки в массе тела минимум на 10 кг.

Неспецифическое лечение, в основе которого лежало достижение нормализации массы тела, должно продолжаться 1—3 нед. За этот период можно добиться повышения массы тела на 2—4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяют избежать кормления больных через зонд, хотя в единичных случаях эта мера все-таки необходима.

Для выведения больных из состояния кахексии нами впервые были применены отечественные препараты карнитин и кобамамид.

Карнитин (витамин Вт) — активный метаболит. Участвуя в трансметилировании, он стимулирует биосинтез белка. Важную роль играет в процессах ацетилирования при окислении жирных кислот, являясь акцептором ацильного радикала. Участвует в биосинтезе жирных кислот, в образовании ацетил-КоА.

Лечение, начатое в клинических условиях, в дальнейшем продолжалось амбулаторно, причем у половины больных— повторными курсами.

Больным назначали карнитин в виде 20 % водного раствора карнитина гидрохлорида. Доза препарата была индивидуальной— от 0,75 до 1,5 г, продолжительность лечения— от 45 до 120 дней. 20 больным препарат назначали в дозе 3—5 столовых ложек в сутки в течение 25—60 дней.

Сравнительное изучение показало, что у больных, получавших в составе комплексного лечения карнитин, улучшение соматического состояния наступало раньше, чем у больных контрольной группы. Эффективность лечения проявлялась в увеличении массы тела (в среднем на 6—10 кг), появлении подкожного жирового слоя. Исчезали трофические нарушения, улучшалась деятельность желудочно-кишечного тракта, восстанавливался менструальный цикл, повышался уровень гемоглобина, нормализовался метаболизм белков, липидов и углеводов.

Карнитин рекомендуется назначать от 0,75 до 1,5 г в сутки с продолжительностью курса лечения до 60 дней (один курс). В случае необходимости можно продолжить курс лечения через 6 мес длительностью до 45 дней.

Противопоказанием, по нашим данным, является гиперацидный гастрит, поэтому при лечении карнитином необходимо тщательное динамическое лабораторное исследование желудочной секреции.

В целом же препарат хорошо переносится как в виде таблеток, так и в виде раствора и в клинических, и в амбулаторных условиях. Однако более удобной формой, по нашим данным, является раствор карнитина.

Кобамамид назначали с первых дней лечения кахектического состояния в возрастающих дозах, начиная с 0,0005 до 0,003 г (таблетки) в сутки и в виде ежедневных внутримышечных инъекций по 1 мл. Продолжительность курса лечения кобамамидом в таблетках составляла от 1 до 3 мес, а в инъекциях — от 1 до 1/2 мес.

Эффективность действия кобамамида оценивали по степени клинической редукции дистрофических нарушений, улучшению биохимических показателей крови, общего анализа крови и мочи, данных ЭКГ и т. д.

Клинический опыт лечения кобамамидом больных нервной анорексией (по сравнению с больными контрольной группы) свидетельствует о том, что препарат (особенно его инъекционная форма) уже к концу 2-й недели лечения вызывает заметное улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем можно отметить постепенное повышение кислотности желудочного сока, которая ко 2-му месяцу лечения приближалась к норме, нормализацию эвакуаторной функции, уменьшение запоров, а также болей по ходу кишечника. Все это способствовало увеличению массы тела в среднем на 7—9 кг к концу 3-го месяца лечения.

У больных раньше, чем в контрольной группе, улучшались биохимические показатели: нормализовалось содержание сахара крови (80—90 мг%), повышался гемоглобин до 120—140 г/л, количество эритроцитов достигало нормы (4,5—1012/л—5-1012/л), к норме приближался уровень бета-липопротеидов и холестерина. Наряду с этим исчезал белок в моче.

В процессе лечения значительно улучшалось состояние кожи: нормализовался ее цвет и тургор, появлялся подкожный жировой слой, прекращалось выпадение волос. Улучшалась трофика миокарда, хотя брадикардия сохранялась в течение нескольких месяцев. Повышалось артериальное давление (до 100/60 мм.рт.ст.).

Таким образом, клинические данные свидетельствуют о том, что кобамамид как препарат с выраженными анаболическими свойствами эффективен при лечении соматического неблагополучия, возникающего вследствие длительного голодания у больных нервной анорексией.

Хорошая переносимость кобамамида, отсутствие осложнений дают основание рекомендовать его для комплексного лечения больных нервной анорексией в клинической практике. Кобамамид рекомендуется назначать в таблетках от 0,0005 до 0,003 г в сутки в течение до 3 мес на первый курс лечения. Поддерживающие дозы (амбулаторно) —по 0,0005 г 3 раза в день (продолжительность — до 1/2 мес). Внутримышечные инъекции — ежедневно по 1 мл в течение 1/2 мес (первый курс лечения) и повторный курс лечения — через 3—4 мес.

Второй (специфический) этап наиболее сложен, так как терапия здесь направлена на заболевание в целом. Выбор метода лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома. Однако при этом надо учитывать и особое соматическое состояние больных.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным надзором и контролем за соматическим состоянием мы увеличивали дозы нейролептиков.

Больным шизофренией с синдромом анорексии (учитывая некоторую их вялость после выхода из кахексии) назначали френолон (по 20—30 мг утром и днем) и тизерцин (25—50 мг на ночь). Выбор френолона обусловлен его малой токсичностью, а также седативным, антианксиозным и стимулирующим аппетит действием.

Иногда показан курс инсулинотерапии. Этот метод более сложен для практического осуществления, так как больные нередко после купирования состояния гипогликемии (завтрак) пытаются вызвать рвоту, и, таким образом, возникает опасность повторных шоков.

Для больных шизофренией с извращенным «пищевым поведением» (стремлением съесть как можно больше продуктов для «более полноценной и приятной рвоты», вызываемой произвольно) оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно) в комбинации с инсулином. Выбор аминазина или стелазина определялся, с одной стороны, их противорвотным, а с другой — анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты стабилизировали в какой-то мере так называемый уровень пищевого насыщения.

Попытки использовать психотерапию у больных шизофренией не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении варьировала от 2 до 7 мес. Масса тела у больных в среднем увеличивалась на 9 кг, у них нормализовалось соматическое состояние, однако полной критики к заболеванию не было. Они по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. Будучи выписанными на амбулаторное наблюдение и лечение, они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно стационировались в психиатрическую клинику, причем иногда в состоянии выраженной кахексии. Анализ повторных стационирований позволяет прийти к выводу, что ре-госпитализация особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как именно они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.

Ведущим методом лечения больных с пограничными состояниями являлось сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. Учитывая то, что у больных этой группы в первые дни пребывания в больнице возникали выраженные реакции протеста, что они бурно реагировали на сам факт госпитализации, всем им уже на стадии неспецифического лечения давали небольшие дозы нейролептиков (10 мг френолона) или транквилизаторов (10 мг элениума). Кроме того, эти больные на всем протяжении лечения получали терапевтические дозы инсулина (8—16 ME).

Ознакомьтесь так же:  Лечение заикания у взрослых в екатеринбурге

На этапе специфического лечения, кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали более высокие дозы нейролептиков, в частности до 20—30 мг в сутки френолона. Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал более эффективному проведению психотерапии. Методы психотерапии, проводимой абсолютно всем больным этой группы, варьировали от рациональной и суггестивной до аутотренинга. При этом обязательно учитывались личностные особенности больных.

При наличии истерических черт, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, наиболее показаны суггестивные методы психотерапии. Именно поэтому больным нервной анорексией с истерическими чертами характера мы назначали внушение в гипнотическом сне или в бодрствующем состоянии. Во всех случаях были получены довольно хорошие результаты.

Больным с преобладанием астенических или психастенических черт характера показана так называемая рациональная психотерапия по Дюбуа—Дежерину. Смысл такого подхода заключался в ежедневном тщательном разъяснении больным сущности их заболевания. Основной задачей этого метода лечения было добиться, чтобы больные осознали, что их болезнь — это временное, преходящее состояние.

Четверо больных, в преморбиде которых отмечались истерические и психастенические черты, оказались резистентными как к суггестивной, так и к рациональной психотерапии. С этими больными проводили сеанс аутотренинга в модификации Лебединского — Бортник. Этот метод лечения позволял не только значительно снизить аффективную напряженность больных, но и снять различные неприятные вегетативные ощущения, столь характерные для нервной анорексии.

Перечисленные психотерапевтические методы использовались в рамках комплексного лечения больных не только в стационаре, но и в дальнейшем — на этапе их реадаптации вне стационара.

У больных, находившихся в стационаре в среднем 2—3 мес, масса тела обычно увеличивалась на 10—11 кг, соматическое их состояние значительно улучшалось. Однако после выписки из больницы все они нуждались в поддерживающем медикаментозном лечении и психотерапии ввиду возможности повторного возникновения у них склонности к ограничению в еде.

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах болезни. У большинства больных синдром нервной анорексии развивался в рамках пограничных состояний, остальные страдали шизофренией.

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре. Но необходимости в проведении всех мероприятий в полном объеме на этапе неспецифического лечения не было. Наилучшие результаты получены от применения дробных доз френолона, аминазина и трифтазина в сочетании с психотерапией. При проведении последней большое внимание уделялось работе не только с больными, но и с их родителями, чтобы создать наиболее приемлемый «внутрисемейный климат» и правильный режим для больных. Период выздоровления в этих случаях был более продолжительным, чем при стационарном лечении, и во многом зависел от отношения близких к болезни и степени их участия в лечении.

Резюмируя, можно сказать, что синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при наличии нелепого, вычурного «рвотного поведения», является резистентным ко всем видам терапии. Эти больные очень нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методы (в комбинации с медикаментозным лечением), что возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, в то время как больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность.

Особое место в психокоррекционной работе с больными нервной анорексией независимо от ее нозологической принадлежности занимает семейная психотерапия. Почти все авторы работ, посвященных проблеме нервной анорексии, отмечают неблагополучную ситуацию в семьях этих больных (отсутствие должного контакта с родителями, особенно матерью, непонимание родителями состояния больного подростка, несложившиеся отношения между родителями). Именно это и вызывает необходимость самой активной семейной психотерапии, направленной на изменение межличностных отношений и имеющей своей целью устранение эмоциональных нарушений у членов семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979].

Мы проводили психотерапию с близкими родственниками и в первую очередь с родителями больных нервной анорексией. Однако надо сказать, что такие мероприятия должны охватывать не только указанную категорию больных, но и всех страдающих дисморфоманическими расстройствами, учитывая опыт подобной работы с больными, страдающими различными психозами и пограничными расстройствами [Воловик В. М., 1972; Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973, 1979].

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больные нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями должны немедленно стационироваться независимо от того, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении.

Препараты лечение анорексии

Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа [ Bernstein J . S ., 1964, 1972; Frahm П., 1965; Fra — zier S . П., 1965; Meyer J ., 1971; Garfinkel P . R . et al ., 1973; Tissot A ., 1973; Lucas A . R . et al ., 1976].

В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта [ Needleman H . L ., Waber D ., 1977; Brotman A . W . et al ., 1984], соли лития [ Gross H . A . et al ., 1981; Stein G . S . et al ., 1982], антиконвульсанты [ Rau , 1977; Moore S . Z ., Rakes S ., 1982]. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой [ Crisp А. Н., 1980; Ploog D . et al ., 1981; Porot D ., 1981; Cinciripini P . M . et al ., 1983].

Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар [Коркина М. В., 1963; Мишо Л., 1962, 1967; Карапетян Э. Э., 1974; Марилов В. В., 1974; Kay D . W . К., Shapiro L ., 1965; Theander S ., 1970; Pier — loot R ., 1982].

Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека.

Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода).

Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных.

Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре.

Схематически лечение можно разделить на два этапа: I этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии), II этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания.

Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного,, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи.

Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B 12 и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день.

Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью.

Ознакомьтесь так же:  Погода при неврозе

На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты

(в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут).

Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных.

Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось.

Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое.

У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения.

Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты.

Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона.

С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны.

При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут).

Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом.

В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами.

Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.

В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения.

На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания.

Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи.

В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение.

Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела.

Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация).

Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела.

Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле.

Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме.

После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении.

В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок.

Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания.

Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду.

Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания.

Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании.

Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии.

Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам.

Ознакомьтесь так же:  При ангине бывает насморк и кашель

Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией.

Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии.

Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения.

Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом.

Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.

Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения.

Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра.

Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике.

Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала.

Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения.

Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний.

Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела.

Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных.

Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима.

Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде.

Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств).

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифического лечения» не было. Наилучшие результаты были получены от применения малых доз френолона (до 15 мг), аминазина (до 50 мг) и трифтазина (до 10 мг) в сочетании с психотерапией. Большое внимание уделяли работе не только с больными, но и с их родственниками, чтобы создать наиболее приемлемый «семейный климат» и обеспечить правильный режим жизни больных.

Необходимо подчеркнуть, что при амбулаторном лечении выздоровление занимало больше времени и во многом зависело от отношения родственников к больной и их участия в лечении.

Синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при нелепом, вычурном рвотном поведении, резистентен ко всем видам терапии. Эти больные нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методики в комбинации с медикаментами, что возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, а больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больных нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями следует немедленно госпитализировать независимо оттого, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении. Наилучший результат в лечении больных с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации достигается при своевременной диагностике данной патологии.

В наших многочисленных (с 1961 г.) публикациях по проблеме нервной анорексии приводилось подробное описание основных 4 этапов синдрома (дисморфофобический, или преданоректический; дисморфоманический; кахектический и этап выхода из кахексии). Однако при специальном анализе динамики вторичных соматоэндокринных сдвигов в процессе лечения и реабилитации возникла необходимость уточнить последний этап, а именно выделить такие его стадии, как выход из кахексии (от начала лечения до исчезновения признаков кахексии), нормализация соматоэндокринного состояния (от исчезновения признаков кахексии до восстановления менструаций), стабилизация соматопсихического состояния.

Как уже подчеркивалось, сложное сочетание психических и соматоэндокринных расстройств при нервной анорексии требует комплексного подхода к лечению больных. Наряду с общесоматическими лечебными мероприятиями используется психофармакотерапия и психотерапия, при этом удельный вес каждого из этих методов зависит от этапа болезни.

Анализ закономерностей динамики нервной анорексии в процессе лечения дает основание считать оптимальной терапию больных на стадии кахексии в условиях психиатрического стационара до достижения массы тела, равной ВПМ. Ближайшей задачей после выписки является стабилизация этой массы, при которой восстанавливается менструальная функция. Следует подчеркнуть, что гормональная терапия для восстановления менструальной функции нецелесообразна ранее, чем через 2— 4 мес после достижения ВПМ.

About the Author: admin