Пневмония ситуационная задача

Клиническая задача: двусторонняя пневмония и дыхательная недостаточность у молодой женщины Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Авдеев Сергей Николаевич,

Текст научной работы на тему «Клиническая задача: двусторонняя пневмония и дыхательная недостаточность у молодой женщины»

Клиническая задача: двусторонняя пневмония и дыхательная недостаточность у молодой женщины

Больная П., 25 лет, поступила в пульмонологическое отделение в конце марта 2004 г. с жалобами на выраженную одышку (при минимальном физическом напряжении — разговоре, приеме пищи), лихорадку до 39°С, сухой кашель и слабость.

Анамнез заболевания. Около месяца назад повысилась температура тела (до 37,5-38,0°С) и появилась незначительная одышка. Эти симптомы были расценены как острая респираторная инфекция, лечилась самостоятельно без использования антибиотиков, однако лихорадка сохранялась, постепенно нарастала одышка, присоединился непродуктивный кашель. Больная обратилась к участковому врачу и с подозрением на пневмонию была госпитализирована в терапевтическое отделение. При рентгенологическом исследовании были выявлены двусторонние легочные инфильтраты. Проводилась антибактериальная терапия цефотаксимом внутривенно, затем ципрофлоксацином, но, несмотря на терапию, персистиро-вала лихорадка, прогрессировала одышка, и пациентка была переведена в пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни. Социальный статус благополучный, замужем. Курение и злоупотребление алкоголем отрицает. В возрасте 17-18 лет принимала наркотики, но от зависимости удалось освободиться. Аллергических реакций не отмечала.

Объективный статус. При поступлении в пульмонологическое от-

Сергей Николаевич Авдеев —

докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва.

деление состояние было расценено как тяжелое. Обращали на себя внимание тахипноэ (ЧД до 26/мин), наклонность к ортопноэ. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Отеков нет. В легких выслушивалось равномерно ослабленное везикулярное дыхание, рассеянная скудная крепитация, больше в нижних отделах, притупления при перкуссии не отмечено. Ритм сердца правильный, тоны несколько приглушены, тахикардия до 98/мин, АД 110/80 мм рт. ст. В остальном физикальное обследование без особенностей.

Данные инструментального обследования. При пульсоксиметрии -выраженная гипоксемия (сатурация гемоглобина кислородом 70% при дыхании воздухом), причем сатурация еще больше снижалась при минимальной физической нагрузке (до 63%). Газы артериальной крови (исходно, при дыхании воздухом): РаО2 36 мм рт. ст., РаСО2 33 мм рт. ст., pH 7,46, альвеоло-артериальный градиент Р(А-а)02 70 мм рт. ст.

В клиническом анализе крови: анемия (гемоглобин 118 г/л), повыше-

ние СОЭ до 50 мм/ч, нормальное чис-

Рентгенограмма грудной клетки.

62 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru

ло лейкоцитов 5,0 х 109/л и лейкоцитарная формула; в биохимическом анализе крови — повышение ЛДГ до 920 Ед/л (при норме до 410 Ед/л).

При рентгенографии грудной клетки (рисунок) были выявлены диффузные двусторонние интерстициальные легочные инфильтраты, с преимущественным поражением нижних и средних отделов, а также верхней доли справа. Синусы свободны, сердце в размерах не увеличено.

Больной было назначено лечение: моксифлоксацин внутривенно, инфу-зионная терапия, кислород, затем ре-

спираторная поддержка (СРАР-тера-пия 9 см водн. ст.). На фоне терапии удалось добиться некоторого облегчения диспноэ (ЧД 22-23/мин) и улучшения оксигенации крови (повышение РаО2 до 62 мм рт. ст.), однако сохранялась стойкая высокая лихорадка до 39°С. Посевы крови оказались стерильными.

Поскольку мокрота отсутствовала, то с целью получения материала для бактериологического анализа на 4-е сутки нахождения больной в отделении была проведена фиброброн-хоскопия с выполнением бронхоаль-

веолярного лаважа (БАЛ) и трансбронхиальной биопсии. При визуальном осмотре во время бронхоскопии слизистая бронхов гиперемирована, отечна, отделяемое слизистое, скудное. Цитологическое исследование жидкости БАЛ: нейтрофилы — 76%, лимфоциты — 2%, макрофаги — 21%, эозинофилы — 1%, скопления пенистовидных масс.

Каков предполагаемый диагноз? Какие детали анамнеза следует выяснить? Какое обследование и терапия показаны данной больной?

Книги издательства “АТМ

Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.

В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.

Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.

Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 168 с.

В предлагаемой новой книге подробно освещены вопросы определения, классификации, диагностики, патогенеза, функциональной и дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены проблемы медикаментозного лечения ХОБЛ при стабильном течении болезни и при обострениях, а также кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение ХОБЛ.

Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.

Клиническая фармакология бронхиальной астмы (авторы Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская). 160 с.

Монография посвящена фармакотерапии бронхиальной астмы. Рассмотрены и проанализированы с позиций доказательной медицины последние достижения в терапии бронхиальной астмы. В книге излагаются фармакологические механизмы и содержится полная справочная информация о лекарственных препаратах — ингаляционных глюкокортикостероидах, р2-адреномиметиках, теофиллинах, кромонах, антилейкотриенах, антихолинерги-ческих препаратах. Детально освещены вопросы комбинированной терапии и ингаляционных средств доставки препаратов.

Для пульмонологов, терапевтов, клиницистов, врачей общей практики, студентов и аспирантов.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте

Атм сферА. Пульмонология и аллергология 4*2004

ИГА ситуационные задачи

Девочка Р., 3 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома.

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 34 лет. Беременность вторая (первая – выкидыш), протекала с токсикозом в первом триместре, во втором и третьем триместрах выявлено повышение содержания сахара в крови, в третьем триместре имели место повышение артериального давления и отеки. Роды преждевременные на 36-й неделе, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином, 1-й период 13 часов, 2-й – 1 час, безводный промежуток – 4 часа. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 55 см, окружность головы – 37,5см, грудной клетки – 36,5 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Закричала после отсасывания слизи и проведения первичных реанимационных мероприятий.

После рождения состояние расценено как тяжелое. Крик слабый, стонущий. Выражены стигмы дисэмбриогенеза: короткая шея, лунообразное лицо, широкие плечи, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки на лице и верхнем плечевом поясе. Лануго, низко расположенное пупочное кольцо. Кожные покровы с цианотичным оттенком, дистальный цианоз, периоральный цианоз. Выражен общий отечный синдром. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 180 в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у реберного края. В неврологическом статусе отмечалось угнетение рефлексов, гиподинамия. В родильном доме проводили инфузионную терапию с включением 10% растворов глюкозы и альбумина, 25% сернокислой магнезии внутримышечно. На 3-й день жизни ребенок переведен в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, вялая, не кричит, периодически стонет, сосет вяло, срыгивает, поза «лягушки». Кожные покровы бледные, иктеричные, мраморные, выражен акроцианоз. Пастозность мягких тканей, отеки на ногах. Пупочная ранка без воспалительных явлений. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 152 в минуту, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – у реберного края. В неврологическом статусе: ребенок вялый, двигательная активность снижена, рефлексы новорожденного угнетены, при нагрузке появляется тремор подбородка.

Общий анализ крови: Нb-222 г/л, Э-6,6×10 12 /л, ц.п. – 0,97, Л-10,2×10 9 /л, п/я-3%, с-56%, э-1%, л-33%, м-7%, СОЭ-2 мм/час.

Сахар крови: сразу после рождения – 2,5 ммоль/л, в возрасте 3 дней – 3,0 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: общий белок – 51,0 г/л, билирубин: непрямой – 270 мкмоль/л, АЛТ – 39 Ед/ мл, АСТ – 33 Ед/мл, прямой – 26 мкмоль/л, мочевина — 5,0 ммоль/л, калий — 6,0 ммоль/л, натрий — 135 ммоль/л, кальций –1,02 ммоль/л.

Вопросы.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза?

3.Какова динамика уровня сахара в крови новорожденного? Оцените уровень сахара в крови данного ребенка.

4.В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок? Ожидаемые результаты?

5.Какие изменения можно выявить при ЭхоКГ-исследовании ребенка?

6.Какие изменения возможны на нейросонограмме?

7.Какие особенности могут быть выявлены при УЗИ органов брюшной полости ребенка?

8.Каков механизм развития данного состояния у этого больного?

9.Какие осложнения возможны в течение этого заболевания?

11.Каков прогноз у этого ребенка?

12.К какой группе здоровья относится этот ребенок?

13.Как следует проводить профилактические прививки этому ребенку?

14.Как должна наблюдаться беременная с сахарным диабетом врачом женской консультации?

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

  1. Диабетическая эмбриофетопатия. Коньюгационная желтуха. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения. Физическое развитие дисгармоничное за счет увеличения веса на 2 коридора. Гр. зд. 2Б. Группа риска по развитию эндокринных нарушений.
  2. Необходимо дообследование матери для исключения сахарного диабета либо ожирения, что могло спровоцировать развитие метаболических нарушений у ребенка.
  3. После рождения уровень глюкозы крови ребенка в течение 30 минут резко снижается из-за гиперинсулинизма. Критическим считается снижение глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л. В первую очередь на это реагируют клетки ЦНС, изменения в ЦНС носят необратимый характер. Без коррекции уровень глюкозы самостоятельно не нормализуется.
  4. Ребенок нуждается в динамическом наблюдении неонатолога и невролога.
  5. На ЭХО-КГ возможно гипоксические изменения миокарда, необходимо исключить ВПС, т.к. у 6-8% новорожденных диабетическая эмбриофетопатия сопровождается формированием пороков развития.
  6. Возможно появление очагов лейкомаляции, нарушение мозгового кровотока.
  7. Характерна макросомия и гепатомегалия, гиперплазия панкреас.
    1. Во время беременности повышенный уровень глюкозы крови компенсируется повышением выработки инсулина плодом. После рождения поступление глюкозы от матери прекращается, а панкреас ребенка продолжает вырабатывать избыточное количество инсулина. Уровень глюкозы крови стремительно падает, что требует проведения неотложных мероприятий.
    2. Самое опасное осложнение – гипогликемическое поражение ЦНС. В последующем возможно развитие СД у ребенка.
Ознакомьтесь так же:  Простуда и частое мочеиспускание

10. Контроль глюкозы крови каждые 3 часа после рождения. Введение 5% раствора глюкозы из расчета 1мг/кг веса ребенка. Кормить ребенка грудным молоком каждые 3 часа без ночного перерыва. Обязательный контроль глюкозы крови.

11. При адекватной терапии и неврологической реабилитации прогноз для жизни благоприятный.

12. Группа здоровья 2Б.

13. Необходим индивидуальный график вакцинации ребенка. Противопоказаний к БЦЖ нет.

14. Во время беременности уровень глюкозы крови должен быть в норме у здоровой женщины, а при СД гликемия не более 10 ммоль/л.

Задача 2.

Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефритом. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 7 часов. Задние воды зеленые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.

При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно – дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Рs 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка пальпируется на 1,5 см. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены.

Общий анализ крови: Нb – 180 г/л. Эр – 5,5х10 12 /л, Ц.п. – 0,9, тромб –208,0х10 9 /л, Лейк – 23,1х10 9 /л, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 4%, п/я –13%, с – 50%, э – 5%, л – 11%, м – 15%, СОЭ – 4 мм/час.

Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 55 мм рт.ст., рСО2 – 70 мм рт.ст., рН – 7,21, ВЕ — -18 ммоль/л, АВ – 9 ммоль/л, SВ – 8 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л.

Иммуноглобулины: IgG – 1200 мг % (норма 400-1450 мг %), IgМ – 80 мг % (норма 0).

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз данному ребенку.
  2. Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.
  3. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме у этого ребенка?
  4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
  5. В консультации каких специалистов нуждается данный ребенок?
  6. Что лежит в основе классификации дыхательной недостаточности?
  7. Какие факторы являются ведущими в патогенезе дыхательной недостаточности при пневмонии?
  8. Назначьте лечение.
  9. Чем обусловлен выбор антибиотика при лечении внутриутробных пневмоний?
  10. Назовите антибиотики, наиболее эффективные при лечении внутриутробной пневмонии.

Ответы на вопросы ситуационной задачи 3.

  1. Внутриутробная двухсторонняя пневмония. ДН 2-3 ст.
  2. Юная первородящая, у матери обострение очага хронической инфекции во время беременности в третьем триместре. Нет данных об обследовании на ВУИ матери во время беременности. Зеленые околоплодные воды свидетельствуют об внутриутробной инфекции.
  3. На рентгенографии возможно выявление мелкоочаговых теней, характерно двухстороннее поражение.
  4. При внутриутробной пневмонии необходимо выявить возбудитель. В данном случае, скорее всего возбудитель – это флора матери, нежели вирусного генеза. Поэтому спектр дифференциальной диагностики включает всю внутриутробную патологию.
  5. Ребенок нуждается в консультации и дистанционном наблюдении реаниматолога.
  6. Период инфицирования, этиологический фактор, тип, тяжесть, течение.
  7. В патогенезе пневмонии 2 ведущих звена: гипоксия и интоксикация.
  8. Решить вопрос о необходимости ИВЛ или необходимости другой респираторной поддержке, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия. Обратить внимание на моменты ухода.
  9. Выбор антибактериальной терапии диктует возбудитель – вирус или бактерии, а так же период инфицирования.
  10. Предпочтение отдают неинвазивным формам выпуска защищенных пенициллинов в случае бактериальной флоры.

Задача 3.

Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.

Ребенок от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-33-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Оценка по Апгар 2-3 балла.

Состояние после рождения тяжелое за счет СДР (первичные диссеминированные ателектазы), ДН П ст., церебральная ишемия II ст. (синдром угнетения).

На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились приступы апноэ по 15-20 с, сопровождавшиеся цианозом. С четвертых суток — приступы клонико-тонических судорог.

На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоятельно не сосет. Кормится через зонд. Часто срыгивает. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание самостоятельное, не ритмичное. Находится на ИВЛ в режиме интермиттирующей вентиляции. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 46 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 152 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. Диурез в норме. Рефлексы новорожденного не вызываются. Тонус мышц асимметричен: слева больше, чем справа. Сухожильные рефлексы слева оживлены, отмечается судорожная готовность. Большой родничок 3х3 см, пульсация повышена, отмечается расхождение сагиттального шва на 0,2 см, малый родничок открыт.

Общий анализ крови: Нb — 90 г/л. Эр — 2,5х10 12 /л, Ц.п. — 1,0, Лейк -9,8х10 9 /л, п/я — 3%, с — 44%, э — 0%, л — 47%, м — 6%, СОЭ — 10 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, белка и глюкозы нет, лейкоциты — 3-4 в п/з.

Исследование ликвора (4-е сутки жизни): цвет — кровянистый, цитоз повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поля зрения), подсчет невозможен.

Нейросонография (4-е сутки жизни): мозговая паренхима слабо дифференцирована на борозды и извилины. Левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости — эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10 мм. Расширены полости прозрачной перегородки, большой цистерны, 3-го желудочка.

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз.
  2. Какие синдромы можно выделить в клинике данного заболевания?
  3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.
  4. Необходимо ли проведение люмбальной пункции в динамике? Если да, то какие изменения могут быть в ликворе?
  5. С какими специалистами необходимо проконсультировать девочку?
  6. Каков прогноз для жизни и здоровья ребенка?
  7. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза?
  8. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
  9. Нуждается ли ребенок в переливании эритроцитарной массы? Как правильно провести эту процедуру?

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

1.Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени с двух сторон, острый период; судорожный синдром; гидроцефальный синдром; синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности; апноэ центрального генеза; анемия; Недоношенность, 32-33 недели гестации. Гр.зд.2 Б. Группа риска по ВУИ.

2. У ребенка можно выделить следующие неврологические синдромы: судорожный, гидроцефальный, угнетения, вегето-висцеральных нарушений.

3. Возможно развитие двигательных нарушений, мышечной дистонии, прогрессирование гидроцефального синдрома, отставание в психомоторном развитии в раннем возрасте. В более старшем возрасте возможно формирование вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений, отставание в нервно-психическом развитии.

4. Повторное проведение люмбальной пункции необходимо с лечебной и диагностической целью. При нарастании гидроцефального синдрома ликвор будет вытекать струей под давлением. По изменению цвета ликвора возможно судить о течении и разрешении кровоизлияния.

5. Неонатолог, невролог и реаниматолог. При возникновении окклюзионной гидроцефалии необходимо лечение и наблюдении у нейрохирурга.

6. Прогноз для жизни и здоровья сомнительные. Полного выздоровления не ожидается. Прогноз для здоровья будет зависеть от динамики заболевания.

7. Дополнительно к клинической картине необходимо проведение: НСГ и УЗДГ головного мозга, КТ головного мозга, консультации невролога и нейрохирурга, исследование глазного дна. Данные исследования необходимы в динамике.

8. Необходимо провести диагностику с нейроинфекцией вызванной внутриутробной возникшей патологией (ЦМВ, ВПГ и др.). В всязи с этим необходимо проведение обследование матери и ребенка на данную патологию: ПЦР крови, мочи или слюны, иммуноглобулины М и G к возбудителям, определение авидности.

9. Ребенок не нуждается в переливании эритроцитарной массы, т.к. показатели гемоглобина у него более 80 г/л.

Задача 4.

Больной Р., 1 месяц, поступил в отделение с жалобами на рвоту, срыгивания, утомляемость при сосании, значительное снижение аппетита, общую вялость и отсутствие динамики веса.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов. Беременность протекала на фоне анемии в триместре, ОРВИ на сроке 35 недель. Роды в срок, физиологически. По скринингу УЗИ патологии плода не отмечалось. Вес при рождении 2,800 кг., рост 49 см., Ок.гол 34 см., Ок.гр. 35 см. Период ранней адаптации протекал на фоне синдрома угнетения. Выписан из родильного дома на 8 сутки. Мама отмечает вялое сосание ребенка, делает 3-4 перерыва в еде. При патронаже участковый врач назначил контрольное взвешивание, диету матери. Планировался осмотр невролога. В течение 5 дней динамики веса не было, у ребенка усилились срыгивания, появилась рвота. Мать отметила, что ребенок стал тяжело дышать. Ребенок госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях — отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах — влажные хрипы. ЧД — 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС — 160 уд/мин. Печень +4 см по правой среднеключичной линии, селезенка +1,5 см. Мочится мало, стул оформлен.

Общий анализ крови: Нb — 100 г/л, Лейк – 6,3 х 10 9 /л, п/я — 2%, с -48%, э — 1%, б — 1%, л — 40%, м — 8%, СОЭ -10 мм/час.

Ознакомьтесь так же:  Патогенез столбняка основан на

Общий анализ мочи: удельный вес — 1015, белок, глюкоза — отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в п/з, эритроциты — отсутствуют.

Вопросы:

  1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку?
  2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание? Какие вирусы тропны к миокарду?
  3. Какие изменения могут быть на ЭКГ?
  4. Назначьте лечение данному ребенку.
  5. Какие дополнительные обследования необходимо провести? Какие показатели по данным эхокардиограммы могут быть изменены?
  6. Какой из механизмов действия сердечных гликозидов используется в данной ситуации, если Вы рекомендуете их назначить?
  7. Какие диуретики Вы назначите больному и почему?

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

  1. Ранний врожденный кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени. Дифференциальная диагностика с ВПС.
  2. Предполагается вирусная этиология заболевания. ECHО- и Коксаки-вирусы, ЦМВ, вирус краснухи.
  3. На ЭКГ мы можем отмечать низкий вольтаж зубцов, нарушения ритма сердца.
  4. Щадящий режим, все манипуляции в кроватке. Питание через соску, к груди не прикладывать. Кислородотерапия (теплый увлажненный кислород). Кардиотрофная терапия, лечение СН (дигоксин, мочегонные).
  5. Биохимические тесты: КФК, ЛДГ, острофазовые пробы. ЭХО-КГ. Возможно вирусологическое обследование. На ЭХО-КГ возможно увеличение толщины миокарда, снижение сократительной способности сердца, возможно определение очагов фиброза и склероза. Изменение структуры клапанного аппарата.
  6. Положительный инотропный эффект (повышает силу сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный эффект (снижает ЧСС).
  7. Ребенку показано назначение калий сберегающих диуретических препаратов (верошпирон). Данный препарат оказывает лечебное действие на 3-е сутки, поэтому с первых суток необходимо назначить фуросемид и верошпирон, а с 3-х суток фуросемид отменить. При лечении СН необходим контроль диуреза.

Задача 5.

Даша Р., 8 мес, поступила в отделение респираторной инфекции детской больницы по поводу ОРВИ с жалобами на частый сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 37,8°С.

Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, водянки. Роды в срок, самостоятельные. При рождении вес 3400 г, рост 53 см, оценка по Апгар 8-8 баллов. Ребенок с 2 мес на искусственном вскармливании смесью «Нан», получает прикормы в виде каш, картофельного пюре, фруктовый сок. Витамин Д по 500 МЕ через день.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести, беспокойство, снижение аппетита. Кожа бледная, влажная, подкожная клетчатка развита избыточно, имеется облысение затылка. Голова с выраженными теменными буграми, Б.Р. 2х2 см, края его мягкие. Зубов нет. Тонус мышц снижен, ребенок самостоятельно не сидит. В области грудной клетки утолщения на границе хрящевой и костной части ребер. Заложенность носа. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Дыхание жесткое, по всей поверхности легких масса сухих и разнокалиберных влажных хрипов. ЧД – 32 в мин, ЧСС – 124 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, короткий систолический шум на верхушке. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены.

В ОАК: эр-3,8х10, Нв-102 г/л, цп-0,85, Л-3,1х10, э-2%, п/я-3%, с/я-25%, лф-62%, м-8%, СОЭ-3 мм/ч.

Са крови-2,3 ммоль/л, Р-1,2 ммоль/л, ЩФ-500 ед/л.

ОАМ без патологии.

Задание к задаче.

1) Предварительный диагноз.

2) Какие анамнестические факторы способствовали данной патологии?

3) Основные направления лечения ребенка.

4) Дайте характеристику лабораторных изменений.

5) Может ли рахит влиять на течение респираторной инфекции?

6) Что входит в специфическое и неспецифическое лечение рахита?

7) Дайте рекомендации по коррекции диеты.

8) Какие костные изменения характерны для данного варианта течения рахита?

9) Рекомендации по лечению сопутствующей патологии и ведению в поликлинике.

10) Рекомендации по вакцинации.

Ответы на вопросы задания к задаче:

  1. Рахит 2, подострое течение, период разгара, фосфопенический вариант. Железодефицитная анемия, легкая степень. ОРВИ, острый бронхит.
  2. Анемия и водянка во время беременности, неграмотная специфическая профилактика рахита, раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикормов, отсутствие пофилактики железодефицитной анемии.
  3. Лечение ОРВИ + назначение витамина Д по 2 000 МЕ ежедневно на 2-4 недели под контролем мочи по Сулковичу. Продолжить лечение рахита после выписки витамином Д и неспецифическими методами лечения. Обязательно лечение ЖДА препаратами железа.
  4. Лейкопения, возможно вследствие ОРВИ, признаки легкой степени гипохромной анемии, умеренное снижение Са и Р, повышение уровня ЩФ, что отражает степень тяжести и период течения рахита.
  5. Имеющие место при рахите метаболические нарушения (ацидоз) могут утяжелять течение респираторных инфекций и способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности. При рахите имеет место нарушение синтеза инттерлейкинов-1,2, отвечающих за продукцию гамма- интерферона,- это одна из причин частых респираторных инфекций у детей с рахитом.
  6. Специфическое лечение- это лечение витамином Д. Неспецифическое лечение включает в себя коррекцию витаминного и микроэлементного дефицита, препараты, улучшающие обменные процессы (цитратная смесь, эль-карнитин, липоевая кислота, рибоксин), массаж, гимнастику, реабилитационные мероприятия.
  7. Необходимо ввести мясное пюре по 70-100 гр. ежедневно, овощное пюре, постепенно ввести рыбу ближе к 1 году, каши (греча, овсянка, кукуруза), фруктовое пюре. Смеси только адаптированные, обогащенные железом.
  8. Характерна остеоидная гиперплазия (рахитические «браслетки» и «четки»)-для подострого течения. Для фосфопенического варианта наиболее характерна мышечная гипо- и атония, вегетативные нарушения.
  9. Лечение острого бронхита (противовирусные или препараты интерферона, муколитики-лазолван, ингаляционная терапия). Лечение ЖДА-препараты железа в виде полимальтозного комплекса в дозе 5 мг на кг в сутки. Ребенок должен наблюдаться педиатром в группе риска (коррекция питания, контроль за физическим и нервно-психическим развитием, соблюдением режимных моментов, массаж, прогулки, гимнастика, коррекция витамино-минеральной недостаточности, после лечения рахита перейти на профилактическую дозу вит Д, профилактический прием препаратов железа).
  10. Прививки возможны после окончания лечения рахита, после окончания лечения и профилактического приема препаратов железа, при условии отсутствия частых респираторных инфекций (фактически, не ранее, чем через 3 мес.)

Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

1 Пациент П., 64 года, обратился с жалобами на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренной физической нагрузке, болевые ощущения умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, общую сла­бость, потливость и головную боль. Заболел остро три дня назад, после переохлаждения. При обращении в поликлинику по месту жительства врач назначил гентамицин по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3 таблетки в день, аспирин. На фоне лечения существен­ной положительной динамики не отмечено.

Пациент — бывший военнослужащий, в настоящее время на пен­сии, работает вахтером. Курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки си­гарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеле­ной мокроты, в последние два года появилась одышка при умерен­ной физической нагрузке.

При осмотре выявлено следующее: состояние удовлетворитель­ное, кожные покровы чистые, умеренной влажности, отмечается гиперемия кожи лица. Температура тела — 37,6°С. Подкожно-жи­ровой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфа­тические узлы не увеличены. ЧД в покое — 22 в минуту. Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перку-торно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области — усиление голосово­го дрожания. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки — зона крепитации. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС — 102 в минуту, АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступный паль­пации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.

В анализах крови: гемоглобин — 15,6 г/л, эритроциты — 5,1 млн, гематокрит — 43%, лейкоциты — 14,4 тыс. (п/я — 2%, с/я — 72%), лимфоциты -18%, эозинофилы — 2%, моноциты — 6%, СОЭ — 32 мм/ч.

В анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты густо покрывают поле зрения; эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, БК — отсутствуют; определяются грамположительные диплококки.

На рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях определяются участок затемнения (инфильтрации) легочной ткани в нижней доле правого легкого, эмфизема легких, усиление легоч­ного рисунка за счет интерстициального компонента.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск,

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента по­зволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты дина­мики, вероятнее всего инфекционное) заболевание дыхательных пу­тей. Данные анамнеза (длительное курение, периодический кашель с мокротой, появление одышки) свидетельствуют о наличии у пациен­та недиагностированного хронического заболевания легких — ХОБЛ, что наряду с возрастом (64 года), может быть фактором риска раз­вития пневмонии. В имеющемся конкретном случае провоцирующим фактором является переохлаждение. Данные физического исследо­вания на 2-м этапе диагностического поиска предполагают наличие у пациента двух синдромов — бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение пер­куторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Нали­чие лихорадки, крепитации, изменение дыхательных шумов, тахикар-. дни при отсутствии анамнестических указаний на наличие бронхи­альной астмы с высокой долей вероятности позволяют заподозрить диагноз внебольничной пневмонии (специфичность данного симпто-мокомплекса составляет 92-97%).

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабора­торных исследований также свидетельствуют в пользу наличия ост­рого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличе­ние СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лей­коцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грамположительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверж­дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации легочной ткани).

Таким образом, клинический диагноз пациента: «Внебольнич-ная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения».

В плане дополнительных исследований больному необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациен­ту следует отказаться от курения. С учетом предполагаемой эти­ологии и предрасполагающих факторов следует назначить цефа-лоспорины П-Ш поколения в сочетании с макролидами и муколи-тические средства (амброксол), при необходимости — противовос­палительные средства (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначение бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). Эффективность лечения следует оце­нивать через 48-72 часа, продолжительность антимикробной тера­пии — 5 суток с момента нормализации температуры тела.

Ознакомьтесь так же:  Можно ли беременным чай с лимоном при простуде

2 Пациент Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет выкуривающий до 20-25 сигарет в день, поступил с жалобами на повышение темпера­туры тела максимально до 38,6°С в течение последних суток, с озно­бом, а также на слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой по­ловине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переох­лаждением. В анамнезе — артериальная гипертония, редкие приступы стенокардии напряжения.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Пери­ферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Число дыхательных движений в покое 26 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области — укоро­чение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого дыха­ния и сухих рассеянных жужжащих хрипов справа до уровня угла лопатки определяются участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахи­кардия (ЧСС 100-110 в минуту, определяются экстрасистолы до 5-8 в минуту), АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень, селезен­ка не увеличены. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков нет.

В анализах крови: эритроциты — 4,1 млн, гемоглобин — 11,6 г%, Hct — 46%, ЦП — 0,85, лейкоциты — 18,6 тыс. (п/я — 4%, с/я — 80%), лимфоциты — 12%, эозинофилы — 2%, базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 46 мм/ч, СРВ — +++; рО, — 58%, рС02 — 34% (капил­лярная кровь).

В общем анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, кон­систенция вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные клетки, БК, спирали Куршмана, крис­таллы Шарко-Лейдена, эластичные волокна не обнаружены, при окраске по Граму обнаружены грамположительные диплококки.

В анализах мочи: удельный вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в поле зрения.

Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет за­подозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, ве­роятнее всего, инфекционное) заболевание нижних дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение) предполагают нали­чие у пациента недиагностированного хронического заболевания легких — ХОБЛ, что наряду с возрастом (69 лет), может быть фак­тором риска развития пневмонии. В конкретном случае провоциру­ющим фактором является переохлаждение. Спектр жалоб и данных непосредственного исследования на 2-м этапе диагностического по­иска предполагает наличие у пациента двух синдромов — бронхити-ческого (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной ин­фильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Одышка и периферический цианоз могут указывать на развитие у больного пожилого возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной недостаточности. Лихорадка, крепитация, изме­нение дыхательных шумов, тахикардия при отсутствии анамнести­ческих указаний на наличие бронхиальной астмы с высокой долей вероятности позволяют заподозрить внебольничную пневмонию (специфичность данного симптомокомплекса составляет 92-97%).

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабора­торных исследований также свидетельствуют в пользу наличия ост­рого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лейкоци­тов и кокков). Обнаружение в мокроте грамположительных дипло­кокков позволяет предположить стрептококковую (пневмокок­ковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (нали­чие инфильтрации легочной ткани в области нижней доли правого легкого). Снижение парциального напряжения кислорода в капил­лярной крови свидетельствует о гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности (I типа).

Клинический диагноз: «Внебольничная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелого течения».

Пациент относится к третьей категории риска (IIIа). С учетом клинической картины показана госпитализация. В плане дополни­тельных исследований необходимо предусмотреть проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациенту следует отка­заться от курения. С учетом предполагаемой этиологии и наличия факторов, модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ), следует назначить в качестве эмпирической терапии цефалоспорины II-III поколения в сочетании с макролидами и муколитические средства (амброксол), при необходимости — противовоспалительные средст­ва (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначе­ние бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаля­ций). С учетом гипоксемии целесообразно проведение кислородо-терапии. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 часа, продолжительность антимикробной терапии — пять суток с момен­та нормализации температуры тела. Следует рассмотреть вопрос о вакцинации противопневмококковой вакциной.

3 Пациент К., 72 года, находится в урологическом стационаре по по­воду аденомы предстательной железы. На четвертые сутки после цистостомии отмечено повышение температуры тела максимально до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось выраженной слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением.

Больной курит в течение 50 лет по пачке сигарет в день, в те­чение 20 лет страдает артериальной гипертонией, 15 лет — са­харным диабетом 2-го типа, в последние 4-5 лет отмечает прис­тупы стенокардии напряжения, соответствующие II ФК (по CCS).

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число ды­хательных движений в покое 30 в минуту. При пальпации груд­ной клетки — умеренно выраженная болезненность в паравертебральных точках, перкуторный звук коробочный, слева ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В этой же области определяется усиление голосового дрожания и шепотная пекторолалия. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, слева ниже угла лопатки определяется зона влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия (до 110-115 ударов в минуту), мягкий систолический шум на верхушке, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области правого подреберья и эпигастрия. Печень, селезенка не увели­чены. Область цистостомического дренажа не изменена, моча отходит свободно, обычного цвета. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков не выявлено.

В анализах крови: эритроциты — 4,6 млн, гемоглобин — 15,1 г%, Hct — 43%, ЦП — 0,83, лейкоциты — 16,4 тыс. (п/я — 4%, с/я — 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы — 2%, базофилы — 0%, моноциты -2%), СОЭ — 42 мм/ч, СРБ — +++. Креатинин — 1,1 мг/дл, глюкоза -138 мг/дл.

В анализах мочи (по дренажу): удельный вес — 1018, белок -0,023 д, сахара нет, лейкоциты — 4-6-8 в поле зрения.

Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, вероятнее всего, инфекционное) заболевание нижних дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение) предполагают наличие недиагностированного хронического заболе­вания легких — ХОБЛ, что наряду с возрастом больно­го — 72 года и имеющимся у него сахарным диабетом может быть фактором риска развития пневмонии. При этом развитие клинической симптоматики более чем через 48 часов после госпитализации свидетельствует в пользу внутрибольничной инфекции.

На 2-м этапе диагностического поиска анализ данных непосредственного исследования предполагает наличие у пациента двух синдромов — бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Одышка и периферический цианоз могут указывать на развитие у пациента пожилого возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной недостаточности. Наличие лихо­радки, слизисто-гнойной мокроты, крепитации, измене­ние дыхательных шумов, тахикардия с высокой долей вероятности позволяют заподозрить внутрибольничную пневмонию. Результаты лабораторных исследова­ний также свидетельствуют в пользу наличия острого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с боль­шим содержанием лейкоцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грамположительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз «пневмония» подтве­рждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (инфильтрация легочной ткани в области нижней доли левого легкого). Снижение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови свидетельствует о гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности (1 тип).

Таким образом, клинический диагноз «Внутрибольничная (нозокомиальная) левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелого течения». Больной относится к третьей категории риска (III a). В плане дополнительных исследований необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проводимости. Пациенту следует отказаться от курения. Учитывая тот факт, что оперативное лечение проводилось в минимальном объеме (цистостомия) при отсутствии интубации и ИВЛ, а также развитие клинических проявлений в пределах пяти суток после госпитализации, можно предполагать, что этиология пневмонии связана с обычной распространенной пневмококковой инфекцией (это косвенно подтверждает наличие грамположительных кокков в анализе мокроты). С учетом тяжести состояния и наличия факторов модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ, СД) пациенту следует назначить в качестве эмпирической терапии карбапенем в сочетании с фторхинолоном. Кроме того, возможно назначение муколитических средств (амброксол), при необходимости — противовоспалительных средств (аспирин), а также, после проведения ФВД, бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). С учетом гипоксемии целесообразно проведение кислородотерапии. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 часа, продолжительность антимикробной терапии — пять суток с момента нормализации температуры тела. В качестве профилактических мер следует убедить пациента в необходимости отказа от курения и рассмотреть вопрос об иммунизации противопневмококковой вакциной.

About the Author: Doctor