Пневмония с распадом легких

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему: Современная лучевая диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого

Автореферат диссертации по медицине на тему Современная лучевая диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого

На правах рукописи

Дунаев Алексей Петрович

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО АБСЦЕССА

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ Д110 «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шейх Жанна Владимировна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Владимир Николаевич

Кармазановский Григорий Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава РФ, заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения.

Китаев Вячеслав Михайлович — д.м.н., профессор, ИПК врачей ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом клинической радиологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится 2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « //i ¿У- 2014

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого является актуальной проблемой современной радиологии. Несмотря на последние достижения медицинской практики и появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония сохраняется чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. По частоте летальных исходов пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний. В 20-25% случаев пневмония является причиной смерти и занимает пятое место среди ее причин [Слепцова Н. М., 2008]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Частота заболеваемости пневмонией составляет 10-15 случаев на 1 ООО взрослого населения (687 тыс. случаев в год) [Чучалин А.Г.,1995, 2002]. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализированных пациентов с острой патологией приходится на пневмонии (Меньшикова И.В.,2007).

В последние годы сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония (ДП) и острый абсцесс легкого (OAJI) (Гостищев В.К., и соавт. 2001, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. 2002). Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста. Временная потеря трудоспособности при этих заболеваниях зарегистрирована в 30-40% случаев (Муромский Ю.А. с соавт. 1998 г., Hirshberg В et al. 1999 г). Инвалидизация при данных заболеваниях составляет от 5,3-23% больных (Шойхет Я.Н. и соавт., 2000). Летальность при деструктивной пневмонии достигает 15%, при остром абсцессе легкого от 25% до 28% (Синопальников А.И., 2002).

Одним из основных, наиболее важных и распространенных методов исследования воспалительных заболеваний легочной ткани является рентгенография. Преимуществами метода рентгенографии в диагностике деструктивных процессов в легких, по мнению многих авторов, является небольшая лучевая нагрузка, достаточная высокая информативность и доступность (Бондарев А.В. и соавт. 2001, Niederman M.S. et al. 2001, Власов П.В. 2006).

Вместе с тем данные традиционной рентгенографии в диагностике пневмоний, нередко представляют значительные

трудности, в связи и тем, что гипердиагностика может достигать 1636%, а гиподиагностика пневмоний составляет 2%-33% (Труфанов Г.Е. и соавт., 2008).

В настоящее время в диагностике заболеваний органов дыхания шире используют компьютерную томографию (КТ), потому что данный метод лучевой диагностики является наиболее точным, т.к. расширил возможности выявления деструктивных процессов в легких и позволил уточнить макроструктуру зон патологических изменений. Речь идет о точном определении локализации, распространенности процесса, выявлении деструкции на фоне консолидации легочной ткани, что в целом дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, подобрать наиболее эффективное лечение (Кармазановский и соавт. 2012 г.). Зачастую встречается необоснованность назначения клиницистами КТ, без предварительного проведения рентгенографии, которая также позволяет получить информацию по ДП и OAJ1, что влечет за собой дополнительную лучевую нагрузку на больного, перегружает дополнительной работой сотрудников отделения и увеличивает затраты на лечения пациента.

Все вышеперечисленное требует разработки оптимального диагностического алгоритма обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого, который обеспечит раннюю и точную диагностику деструктивных изменений в легочной ткани на разных этапах патологического процесса, с целью сокращения сроков обследования и улучшения прогноза заболевания, что в целом определяет актуальность темы данного исследования.

Степень разработанности проблемы

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе проблема острых гнойных процессов в легких освящена в специальных работах и диссертациях. Данные заболевания рассматривались зарубежными учеными: Bartlett J.G. 1974, Mangino J.E., Procop М. 1999, Torrens А. 1997, Webb W.R. 1992,1996,2009 и др., российскими учеными: Власов П.В. 2008, Тюрин И.Е. 1996, Кармазановский Г.Г. 2012, Котляров П.М. 2001, Лукомский Г.И. 1956, Молчанов Н.С. 1973, Гембицкий Е.В. 1983, Синопальников А.И. 2001, Чучалин А. Г. 2007, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. 2002, Шойхет Я.Н. 2007 и др. и постоянно являются предметом изучения научно-исследовательских институтов и практического

здравоохранения, как в Российской Федерации, так и за рубежом. До сих пор нет единого мнения в вопросах патогенеза деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого (Шойхет Я.Н. с соавтор, Чурилин Р.Ю. 2012 г). Сведения об использовании КТ в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, по данным современных источников литературы, немногочисленны и противоречивы.

В связи с развитием лучевой диагностики и установки в лечебные учреждения современных рентгеновских аппаратов клиницисты стали необоснованно направлять больных как для первичной диагностики изменений в грудной клетке, без проведения рентгенографии, так и частого назначения КТ для динамики патологического процесса в легких. Чрезвычайно важно, чтобы радиологическое сообщество поставило задачу уменьшения доз облучения. Основной компонент оптимизации безопасности пациентов — непрерывный энергичный процесс оценивания, направленный на ограничение неправомерного использования КТ. Необходимость решения поставленных задач предопределила выбор темы исследования, ее цель и задачи.

Повышение эффективности методов лучевой диагностики у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

1. Уточнить и дифференцировать рентген-семиотику поражений легких при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

2. Систематизировать КТ-семиотику изменений легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

3. Оценить сравнительную информативность методов традиционной рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого.

4. Определить возможности КТ в оценке эффективности проводимого лечения на разных стадиях патологического процесса у больных с деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 237 больных с полостными образованиями в легочной ткани у больных клинико-рентгенологической картиной деструктивной пневмонии и острого абсцесса легких. У 142 (59,9%) больных имела место деструкция легочной ткани, возникшая на фоне различной этиологии пневмонии, а у 95 (40,1%) был диагностирован острый абсцесс легкого на разных стадиях его развития.

Исследования проводились на кафедре лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации с декабря 2009 по декабрь 2013 гг.

Обследовано 133 мужчин и 104 женщины в возрасте от 18 до 89 лет. Средний возраст больных составил 56±5,4 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке №1.

I Деструктивная пневмония мужчины

I Деструктивная пневмония женщины

I Острый абсцесс легкого мужчины

8 Острый абсцесс легкого женщины

21-30 31-40 41-50 51-60 старше лет лет лет лет 60 лет

Рис. 1. Распределение больных ДП и О АЛ по полу и возрасту.

Из представленной диаграммы видно, что основной контингент больных деструктивной пневмонией находился в возрасте 41-50 лет средний возраст 44±0,5 года, а острым абсцессом легкого — в возрасте 51-60 лет средний возраст 56±0,2 года.

Длительность заболевания составляла от 3 недель до 2 месяцев. Клинические симптомы у больных с острой деструкцией легких носили характер как общих, так и частных проявлений. Симптомы

интоксикации были выявлены у 142 (100%) больных деструктивной пневмонией и у 95 (100%) больных острым абсцессом легкого. Основными клиническими симптомами были интермитирующая (быстрое, значительное повышение температуры, которое держится несколько часов, с быстрым её падением до нормальных значений) и ремитирующая (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С, без снижения до нормальных цифр) лихорадки, что было выявлено у 142 (100%) больных ДП и у 92 (88,8%) больных ОАЛ; повышенная потливость у 120 (85%) больных ДП и у 73 (77,7%) больных ОАЛ; общая резкая слабость ДП — у 142 (100%) больных, ОАЛ — у 86 (91,1%) больного; кашель различной интенсивности у 132 (93,4%) больных ДП и у 71 (75%) больного при ОАЛ, с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты у 124 (88%) больного ДП и у 88 (93,3%) больных ОАЛ. У 8 (17,7 %) больных острым абсцессом легкого определялась наличие локальной болезненности при надавливании на ребро в области, соответствующей локализации абсцесса. Боль в грудной клетке регистрировалась у 99 (76%) больных ДП и у 92 (97,7%) больных ОАЛ; одышка в 137 (97,8%) случаях при ДП и в 60 (64,4%) случаях при ОАЛ; лейкоцитоз у 142 (100%) больных ДП и 95 (100%) больных ОАЛ; повышенное СОЭ у 122 (93,4%) больных ДП и у 86 (91,1%) больного ОАЛ. Также имели место чувство дискомфорта и боли в грудной клетке, боли в животе, диспептические расстройства. Симптомы, выявленные у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого представлены в таблице №1.

Ознакомьтесь так же:  Очень вырос в целом мире гриппа вирус три четыре

Основные клинические симптомы при ДП и ОАЛ

Симптомы Деструктивная пневмония (п=142) Острый абсцесс легкого (п=95)

Общая интоксикация 142 95

Лихорадка 142 92

Общая слабость 142 41

Выделение мокроты 124 88

Симптомы Деструктивная пневмония (п=142) Острый абсцесс легкого(п=95)

Кровохарканье 25 9

Боль в грудной клетке 99 92

Потливость 120 73

Симптомы интоксикации были характерны как при деструктивной пневмонии, так и при остром абсцессе легкого. Однако, кашель и кровохарканье преобладали при ДП по сравнению с

У 69 (48,5%) больных ДП и у 51(53,6%) больных ОАЛ был выявлен возбудитель при бактериологическом исследовании клинического материала: мокроты, бронхиального смыва, плеврального пунктата.

При ДП в большинстве случаев выявлялся Pseudomonas aeruginosae — у 21 человек (30,4% от 69 больных).

При ОАЛ преобладающим возбудителем был St.aureus, его частота встречаемости составила 33,3% (у 17 больных из 51).

Как следует из проведенного анализа, для Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes значимых различий в частоте встречаемости возбудителя найдено не было. В тоже время было обнаружено, что острый абсцесс легкого может вызываться Peptostreptococcus, тогда как в случаях деструктивной пневмонии этот возбудитель не встречается. Аналогично Pseudomonas aeruginosae встречается в 30% случаев деструктивной пневмонии и не встречается при остром абсцессе легкого. Частота встречаемости возбудителей в двух последних случаях достоверно различаются (р где обозначает

стандартное отклонение при верной нулевой гипотезе н<>‘Р\°*Р2 .

Общая вероятность успеха равна р= ^ +„* , где X] и х2 — число

наступления события в обоих группах. Тогда среднеквадратичное отклонение р^г р)(1/п . Вычисленная таким образом

величина 2 имеет стандартное нормальное распределение, что позволяет вычислить уровень значимости, р.

Для проведения расчетов и построения графиков в настоящей работе использовали свободно распространяемый бесплатный пакет для статистического анализа данных II, версия 3.0 [www.r-project.org]. Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики. Различия считали достоверными при р 2 суток в предшествующие 90 дней;

в) пребывание в других учреждениях длительного ухода;

г) хронический диализ в течение >30 суток;

д) обработка раневой поверхности в домашних условиях;

е) иммунодефицитные состояния/заболевания.

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, которое возникает во внебольничных условиях или позднее 4 недель после выписки из него, а также диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода, отделениях длительного медицинского наблюдения > 14 суток и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) [22,57,63,140].

Выделяют четыре патогенетических механизма, обусловливающие развитие ВП с различной частотой [57,60]:

— аспирация секрета ротоглотки;

— вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

— гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

— распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Главный путь инфицирования респираторных отделов легких, который является основным патогенетическим механизмом развития ВП — это аспирация секрета ротоглотки. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и создаются благоприятные условия для развития ВП. Массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов в отдельных случаях могут быть самостоятельным патогенетическим фактором [57,82,112,136].

Ингаляция микробного аэрозоля является вторым путем по частоте встречаемости развития ВП, который играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Меньшее значение по частоте встречаемости имеют гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции [87,179].

От 8 до 30% случаев заболевания приходится на атипичные микроорганизмы [57,127]:

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

-Klebsiellapneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

Вирусы типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторно синцитиальный вирус редко вызывают поражен

Абсцесс легкого

Симптомы абсцесса легкого

Абсцесс легкого является инфекционным процессом и вызывается бактериями или грибами. Наиболее часто причиной абсцесса легкого служат бактероиды, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка, пневмококк, грибы, а также смешанная флора.
Микроорганизмы попадают в легкое через бронх или с током крови из имеющихся в организме очагов инфекции.

Обычно абсцессы развиваются:

  • как осложнение пневмонии (воспаление легких);
  • при закупорке бронха (опухолью, инородным телом) и нарушении проходимости по нему, что ведет к застаиванию слизи в нижних отделах и присоединению инфекции;
  • при попадании в дыхательные пути желудочного содержимого;
  • на фоне сепсиса (тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное попаданием микроорганизмов в кровь и характеризующееся развитием гнойных воспалительных очагов в различных органах).

Предрасполагающие факторы:

  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • переохлаждение;
  • нарушения со стороны иммунной системы (снижение защитных сил организма);
  • наличие хронических заболеваний дыхательной системы (например, хронический бронхит – воспаление бронхов);
  • грипп.

Врач пульмонолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).
  • Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).
  • Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
  • Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).
  • Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).
  • Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.
  • Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.
  • Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.
  • Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи.

Лечение абсцесса легкого

  • Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты:
    • постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку);
    • вибрационный массаж грудной клетки;
    • дыхательная гимнастика;
    • санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.
  • Медикаментозная терапия:
    • антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса;
    • антисептики;
    • муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту;
    • отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты;
    • дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем;
    • иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии;
    • кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.
  • Хирургическое лечение:
    • пункция — прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх;
    • торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя. Показано при большом размере абсцесса (более 5 см в диаметре) и тяжелом состоянии пациента;
    • удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов.

Осложнения и последствия

  • Переход в хроническую форму.
  • Дыхательная недостаточность – дефицит кислорода в организме.
  • Пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздуха.
  • Эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких).
  • Легочное кровотечение.
  • Распространение гнойного процесса на здоровое легкое.
  • Образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления.
  • Септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге).

Профилактика абсцесса легкого

  • Своевременное и адекватное лечение заболеваний легких (например, пневмонии – воспаления легких).
  • Отказ от курения и употребления алкоголя.
  • Избегание переохлаждений.

Что делать при абсцессе легкого?

  • Выбрать подходящего врача пульмонолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония – это деструктивный воспалительный процесс, сопровождающийся формированием множественных гнойных очагов в легочной ткани. Симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя. Классические проявления абсцедирующей пневмонии включают фебрильную температуру, ознобы, тяжелую интоксикацию, кашель со зловонной мокротой, анорексию, потерю веса. Подтверждающими методами диагностики выступают рентгенография и КТ легких. В лечении абсцедирующей пневмонии сочетаются медикаментозные методы (антибиотики, инфузионная терапия, иммунотерапия), воздействие на очаг инфекции (санационные бронхоскопии, торакоцентез), экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция).

Ознакомьтесь так же:  Когда ветрянка ацикловир помогает

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония – это осложнение пневмонии различной этиологии, характеризующееся образованием внутрилегочных гнойно-некротических полостей. В пульмонологии термином «абсцедирующая пневмония» обозначается период в течении воспаления легких, во время которого на фоне инфильтративных изменений определяются клинические и рентгенологические признаки деструкции легочной паренхимы. Условным отличием абсцесса легкого от абсцедирующей пневмонии принято считать размер гнойной полости: в первом случае ее диаметр превышает 2 см. Если же в легочной ткани имеются мелкие и множественные очаги деструкции или солитарная полость диаметром менее 2 см, говорят об абсцедирующей пневмонии. Чаще всего нагноением осложняются бактериальные и аспирационные пневмонии.

В этиологии абсцедирующей пневмонии главенствующая роль принадлежит золотистому стафилококку, клебсиелле пневмонии (палочке Фридлендера) и другим энтеробактериям; несколько реже возбудителями становятся пневмококк и гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии (фузобактерии, пептострептококки). Эти микроорганизмы способны вызывать деструкцию и некроз легочной ткани с последующим формированием ограниченной гнойной полости.

Основными факторами, способствующими попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с кровеносным или лимфатическим руслом. Аспирационный механизм возникновения абсцедирующей пневмонии чаще всего наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, эпилепсией, инсультом, нарушениями сознания, дисфагией, ГЭРБ и др. Метастатическое гематогенное или лимфогенное абсцедирование легких, как правило, является следствием тяжелого фурункулеза, эндокардита, остеомиелита. Возможными причинами абсцедирования могут быть инородные тела бронхов, опухоли легких. У больных абсцедирующей пневмонией в анамнезе часто имеются указания на фоновую патологию (болезни крови, сахарный диабет, пародонтоз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

В патогенезе абсцедирующей пневмонии наибольшее значение придается видовому классу возбудителя с его антигенным свойствам, чувствительности микроорганизма к антибиотикам, сопутствующим заболеваниям дыхательных путей и организма в целом, нарушающих местную и общую реактивность. Деструкция легочной ткани связана с тем, что патогены (в особенности стафилококк) вырабатывают большое количество ферментов и токсинов, обладающих цитолитическим действием и вызывающих некроз альвеолярных перегородок. Это приводит к образованию множественных полостей, заполненных воздухом и серозно-геморрагическим экссудатом, не имеющих четких границ вокруг очагов распада. В дальнейшем эти полости могут либо эволюционировать в крупный гнойный очаг (абсцесс легкого), либо сливаться, давая начало абсцедирующей пневмонии.

Симптомы абсцедирующей пневмонии

В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Больного беспокоят кашель, лихорадка, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании; рентгенологически определяется очаговая инфильтрация в легких. У детей возможно присоединение абдоминального, нейротоксического или астмоидного синдромов.

При неблагоприятных условиях состояние быстро ухудшается и на следующем этапе развивается собственно абсцедирующая пневмония. Эта стадия сопровождается нарастанием признаков интоксикации (гипертермии до 40°С с ознобами, адинамии, анорексии) и дыхательной недостаточности (одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза). Поскольку в это время в легочной ткани уже формируются микроабсцессы, отмечается появление мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Больной адинамичен, заторможен; кожные покровы бледно-серой окраски; может отмечаться спутанность сознания. При дальнейшем развитии заболевания возникает абсцесс легкого, в течении которого различают стадии формирования и дренирования гнойника.

Осложнения

К числу местных гнойных осложнений, отягощающих исход абсцедирующей пневмонии, относятся эмпиема плевры, пиопневмоторакс, медиастинит. Метастазирование и генерализация инфекции приводят к развитию бактериального перикардита, гнойного артрита, сепсиса и др. Следствием частичной или полной обтурации бронха может явиться ателектаз легкого. При эрозировании сосудов существует риск возникновения легочного кровотечения. При крайне бурном и тяжелом течении септической пневмонии возможно развитие полиорганной недостаточности, требующей проведения интенсивной терапии.

Диагностика

Физикальные данные характеризуются ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахипноэ, тахикардии. В анализах крови – признаки выраженного системного воспаления (значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ). Основополагающую роль в установлении диагноза играют результаты рентгенологического обследования. Вместе с тем, стандартная рентгенография легких не всегда позволяет визуализировать небольшие полостные образования на фоне пневмонической инфильтрации. Поэтому при подозрении на абсцедирующую пневмонию целесообразно прибегать к проведению КТ грудной клетки. В случае формирования абсцесса легкого на снимках определяется толстостенное полостное образование с наличием характерного уровня жидкости и газа.

В рамках дифференциальной диагностики, исключения туберкулеза и рака легких проводится трехкратное исследовании мокроты на ВК (возбудители туберкулеза) и атипичные клетки. Для выделения патогенной флоры осуществляется бакпосев мокроты или промывных вод бронхов с определением антибиотикочувствительности. В ряде случаев для выяснения причин абсцедирующей пневмонии показано проведение диагностической бронхоскопии.

Лечение абсцедирующей пневмонии

Абсцедирующая пневмония сложно поддается лечению и требует сочетания методов терапевтического и хирургического воздействия. Этиотропная терапия строится с учетом чувствительности выделенных патогенов к антибактериальным средствам. Ее длительность может составлять от 4-х недель до нескольких месяцев; вопрос о смене и комбинации препаратов решается пульмонологом индивидуально, с учетом клинико-рентгенологической динамики. Обычно в качестве стартовой терапии абсцедирующей пневмонии используются бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам) и др.

С целью улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические, бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции. Больным абсцедирующей пневмонией требуется тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка. При выраженной гипопротеинемии осуществляется парентеральное введение альбумина, плазмы. В целях детоксикации используется гравитационная хирургия крови (плазмаферез, УФО крови, гемосорбция). Одновременно проводится коррекция дыхательной недостаточности, гиповолемии, нарушений водно-минерального баланса. При подтвержденной стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии эффективно введение гипериммунной антистафилококковой плазмы.

С целью санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков. В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого.

Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая 15–25%. При возникновении осложнений, наличии сопутствующих заболеваний и очагов гнойной инфекции процент неблагоприятных исходов существенно выше. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза легкого, хронического абсцесса легкого.

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония – это очаговая инфекционная гнойно-некротическая деструкция лёгкого, представляющая собой множественные гнойно-некротические очаги распада без чёткого отделения от жизнеспособной легочной ткани. Пациенты с гнойной пневмонией поступают в тяжёлом состоянии в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи сразу же начинают терапию, направленную на уничтожение возбудителя инфекции и уменьшение выраженности признаков заболевания.

Палаты укомплектованы современными кардиомониторами, позволяющими постоянно мониторить работу органов дыхания и кровообращения. Пациентам постоянно измеряют насыщение крови кислородом, проводят оксигенотерапию. При наличии показаний проводят искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппаратов ИВЛ экспертного класса.

Симптомы гнойной пневмонии полностью напоминают признаки тотального воспаления лёгких. Для диагностики гнойной пневмонии в Юсуповской больницы используют клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования, выполняют компьютерную томографию. На рентгенограммах врачи Юсуповской больницы вначале определяют однородное затемнение без абсцессов. Пациентов лечат в клинике терапии эффективными антибактериальными препаратами. Но как только на рентгенограммах или томограммах появляется одна или несколько полостей, их переводят в торакальное хирургическое отделение клиник-партнёров.

Причины абсцедирующей пневмонии

Патологический процесс при абсцедирующей пневмонии начинается с деструкции и расплавления легочной ткани. В лёгких образуются множественные очаги сливного характера. В них вначале отсутствуют полости, содержащие жидкость и воздух. Эти очаги не ограничены капсулой.

Основными возбудителями абсцедирующей пневмонии являются золотистый стафилококк, клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) и другие энтеробактерии. Реже гнойную пневмонию вызывает гемолитический стрептококк и пневмококк, анаэробные бактерии (пептострептококки, фузобактерии).

Основными факторами, которые способствуют попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с лимфатическими и кровеносными сосудами. Аспирационный механизм возникновения гнойной пневмонии чаще всего имеет место у лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, инсультом, эпилепсией, дисфагией и нарушениями сознания. Возбудители пневмонии могут попасть в лёгкие гематогенным или лимфогенным путём из очагов инфекции в организме.

Возрастает риск развития абсцедирующей пневмонии у больных сахарным диабетом, заболеваниями крови, пародонтозом. Способствует образованию гнойных очагов в лёгких приём цитостатиков и глюкокортикоидных гормонов. Абсцедирующая пневмония развивается в случае инфицирования особо агрессивными штаммами микроорганизмов. Разовьётся ли гнойное воспаление лёгких, зависит от состояния иммунной системы человека, чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, наличия сопутствующих заболеваний, нарушающих местную и общую реактивность.

Симптомы абсцедирующей пневмонии

В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Пациентов беспокоит лихорадка, кашель, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании. На рентгенограммах определяется очаговая инфильтрация в лёгких.

Состояние быстро пациента быстро ухудшается. Нарастают признаки интоксикации (гипертермия до 40°С с ознобами, адинамия, отсутствие аппетита) и дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз). В это время в легочной ткани формируются микроабсцессы. Появляется мокрота с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Развивается клиническая картина абсцедирующей пневмонии:

  • адинамия;
  • заторможенность;
  • спутанность сознания.

При дальнейшем развитии заболевания формируются абсцессы лёгкого.

Диагностика абсцедирующей пневмонии

Диагноз гнойной пневмонии подтверждается во время рентгенологического обследования. Абсцесс на рентгенограмме выглядит следующим образом:

  • в легочной ткани имеется полость просветления;
  • нечёткий округлый контур с перифокальными воспалительными очагами;
  • уровень затемнения в проекции распада за счёт инфильтрата;
  • исчезновение горизонтального уровня при дренировании абсцесса.

При абсцедирующей пневмонии могут быть видны несколько полостей распада легочной ткани, которые сливаются между собой. Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет врачам Юсуповской больницы убедительно установить характер нагноения лёгкого, провести дифференциальный диагноз, определить локализацию гнойника.

Ознакомьтесь так же:  Лучшие куры для клеточного содержания

Лабораторные методы исследования направлены на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления. В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение скорости оседания эритроцитов. С первых дней болезни нарастает анемия. В биохимических анализах крови наблюдается гипопротеинемия, связанная с потерей белка и нарушением синтеза белков в печени. Повышается уровень С-реактивного протеина, креатинкиназы, трансаминаз, содержание глюкозы в крови.

В моче отмечается умеренная альбуминурия (появляется белок), иногда обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры. При бактериологическом исследовании крови в случае сепсиса выявляются микроорганизмы в крови. Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет ориентировочно судить о причине деструкции.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей проводят в случае наличия плевральных осложнений для адекватного и безопасного дренирования плевральной полости. Фибробронхоскопия позволяет определить локализацию дренирующего бронха и осуществлять ряд лечебных мер. Во время диагностической бронхоскопии врачи производят забор содержимого бронхов (мокроты, гноя из полости абсцесса, бронхоальвеолярных промывных вод) на цитологическое и бактериологическое исследование, для определения чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. При наличии клинических и рентгенологических признаков пиоторакса проводят диагностическую пункцию плевральной полости.

Лечение абсцедирующей пневмонии

Врачи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение гнойной пневмонии у взрослых с применением методов терапевтического и хирургического воздействия. После установки диагноза пульмонологи начинают антибактериальную терапию. Её длительность может составлять от четырёх недель до нескольких месяцев. Вопрос о смене и комбинации препаратов врач решает индивидуально, учитывая клинико-рентгенологическую динамику. При абсцедирующей пневмонии в качестве стартовой терапии пневмонии используют бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин клавулановая кислота, ампициллин сульбактам). Все антибиотики вводят внутривенно.

С целью улучшения дренажа гнойного очага назначают муколитические, отхаркивающие, бронхолитические препараты, делают лекарственные ультразвуковые ингаляции с помощью небулайзера. Пациентам с абсцедирующей пневмонией в Юсуповской больнице обеспечивают тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка. Если его количество в крови уменьшено, внутривенно вводят альбумин, плазму.

В целях детоксикации используют плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбцию. Одновременно проводят коррекция дыхательной недостаточности, нарушений водно-минерального баланса, гиповолемии. При подтверждённой стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии внутривенно вводят гипериммунную антистафилококковую плазму.

С целью санации гнойных очагов используют лечебные бронхоскопии, по показаниям проводят пункцию или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением антибиотиков и протеолитических ферментов. В случае невозможности консервативного излечения абсцедирующей пневмонии торакальные хирурги в клиниках-партнёрах выполняют резекцию поражённых отделов лёгкого.

Записаться на приём к пульмонологу можно, позвонив по телефону +7 (499) 750 00 04. В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, имеющие опыт лечения гнойно-воспалительных заболеваний лёгких. Пульмонологи для комплексной терапии гнойной пневмонии применяют наиболее эффективные препараты, обладающие минимальной выраженностью побочных эффектов. Тактика ведения пациентов с абсцедирующей пневмонией всегда обсуждается на заседании Экспертного Совета. Благодаря сотрудничеству Юсуповской больницы с ведущими пульмонологическими клиниками пациенты имеют возможность получить инновационное лечение.

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония – это деструктивный воспалительный процесс, сопровождающийся формированием множественных гнойных очагов в легочной ткани. Симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя. Классические проявления абсцедирующей пневмонии включают фебрильную температуру, ознобы, тяжелую интоксикацию, кашель со зловонной мокротой, анорексию, потерю веса. Подтверждающими методами диагностики выступают рентгенография и КТ легких. В лечении абсцедирующей пневмонии сочетаются медикаментозные методы (антибиотики, инфузионная терапия, иммунотерапия), воздействие на очаг инфекции (санационные бронхоскопии, торакоцентез), экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция).

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония – это осложнение пневмонии различной этиологии, характеризующееся образованием внутрилегочных гнойно-некротических полостей. В пульмонологии термином «абсцедирующая пневмония» обозначается период в течении воспаления легких, во время которого на фоне инфильтративных изменений определяются клинические и рентгенологические признаки деструкции легочной паренхимы. Условным отличием абсцесса легкого от абсцедирующей пневмонии принято считать размер гнойной полости: в первом случае ее диаметр превышает 2 см. Если же в легочной ткани имеются мелкие и множественные очаги деструкции или солитарная полость диаметром менее 2 см, говорят об абсцедирующей пневмонии. Чаще всего нагноением осложняются бактериальные и аспирационные пневмонии.

В этиологии абсцедирующей пневмонии главенствующая роль принадлежит золотистому стафилококку, клебсиелле пневмонии (палочке Фридлендера) и другим энтеробактериям; несколько реже возбудителями становятся пневмококк и гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии (фузобактерии, пептострептококки). Эти микроорганизмы способны вызывать деструкцию и некроз легочной ткани с последующим формированием ограниченной гнойной полости.

Основными факторами, способствующими попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с кровеносным или лимфатическим руслом. Аспирационный механизм возникновения абсцедирующей пневмонии чаще всего наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, эпилепсией, инсультом, нарушениями сознания, дисфагией, ГЭРБ и др. Метастатическое гематогенное или лимфогенное абсцедирование легких, как правило, является следствием тяжелого фурункулеза, эндокардита, остеомиелита. Возможными причинами абсцедирования могут быть инородные тела бронхов, опухоли легких. У больных абсцедирующей пневмонией в анамнезе часто имеются указания на фоновую патологию (болезни крови, сахарный диабет, пародонтоз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

В патогенезе абсцедирующей пневмонии наибольшее значение придается видовому классу возбудителя с его антигенным свойствам, чувствительности микроорганизма к антибиотикам, сопутствующим заболеваниям дыхательных путей и организма в целом, нарушающих местную и общую реактивность. Деструкция легочной ткани связана с тем, что патогены (в особенности стафилококк) вырабатывают большое количество ферментов и токсинов, обладающих цитолитическим действием и вызывающих некроз альвеолярных перегородок. Это приводит к образованию множественных полостей, заполненных воздухом и серозно-геморрагическим экссудатом, не имеющих четких границ вокруг очагов распада. В дальнейшем эти полости могут либо эволюционировать в крупный гнойный очаг (абсцесс легкого), либо сливаться, давая начало абсцедирующей пневмонии.

Симптомы абсцедирующей пневмонии

В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Больного беспокоят кашель, лихорадка, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании; рентгенологически определяется очаговая инфильтрация в легких. У детей возможно присоединение абдоминального, нейротоксического или астмоидного синдромов.

При неблагоприятных условиях состояние быстро ухудшается и на следующем этапе развивается собственно абсцедирующая пневмония. Эта стадия сопровождается нарастанием признаков интоксикации (гипертермии до 40°С с ознобами, адинамии, анорексии) и дыхательной недостаточности (одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза). Поскольку в это время в легочной ткани уже формируются микроабсцессы, отмечается появление мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Больной адинамичен, заторможен; кожные покровы бледно-серой окраски; может отмечаться спутанность сознания. При дальнейшем развитии заболевания возникает абсцесс легкого, в течении которого различают стадии формирования и дренирования гнойника.

Осложнения

К числу местных гнойных осложнений, отягощающих исход абсцедирующей пневмонии, относятся эмпиема плевры, пиопневмоторакс, медиастинит. Метастазирование и генерализация инфекции приводят к развитию бактериального перикардита, гнойного артрита, сепсиса и др. Следствием частичной или полной обтурации бронха может явиться ателектаз легкого. При эрозировании сосудов существует риск возникновения легочного кровотечения. При крайне бурном и тяжелом течении септической пневмонии возможно развитие полиорганной недостаточности, требующей проведения интенсивной терапии.

Диагностика

Физикальные данные характеризуются ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахипноэ, тахикардии. В анализах крови – признаки выраженного системного воспаления (значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ). Основополагающую роль в установлении диагноза играют результаты рентгенологического обследования. Вместе с тем, стандартная рентгенография легких не всегда позволяет визуализировать небольшие полостные образования на фоне пневмонической инфильтрации. Поэтому при подозрении на абсцедирующую пневмонию целесообразно прибегать к проведению КТ грудной клетки. В случае формирования абсцесса легкого на снимках определяется толстостенное полостное образование с наличием характерного уровня жидкости и газа.

В рамках дифференциальной диагностики, исключения туберкулеза и рака легких проводится трехкратное исследовании мокроты на ВК (возбудители туберкулеза) и атипичные клетки. Для выделения патогенной флоры осуществляется бакпосев мокроты или промывных вод бронхов с определением антибиотикочувствительности. В ряде случаев для выяснения причин абсцедирующей пневмонии показано проведение диагностической бронхоскопии.

Лечение абсцедирующей пневмонии

Абсцедирующая пневмония сложно поддается лечению и требует сочетания методов терапевтического и хирургического воздействия. Этиотропная терапия строится с учетом чувствительности выделенных патогенов к антибактериальным средствам. Ее длительность может составлять от 4-х недель до нескольких месяцев; вопрос о смене и комбинации препаратов решается пульмонологом индивидуально, с учетом клинико-рентгенологической динамики. Обычно в качестве стартовой терапии абсцедирующей пневмонии используются бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам) и др.

С целью улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические, бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции. Больным абсцедирующей пневмонией требуется тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка. При выраженной гипопротеинемии осуществляется парентеральное введение альбумина, плазмы. В целях детоксикации используется гравитационная хирургия крови (плазмаферез, УФО крови, гемосорбция). Одновременно проводится коррекция дыхательной недостаточности, гиповолемии, нарушений водно-минерального баланса. При подтвержденной стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии эффективно введение гипериммунной антистафилококковой плазмы.

С целью санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков. В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого.

Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая 15–25%. При возникновении осложнений, наличии сопутствующих заболеваний и очагов гнойной инфекции процент неблагоприятных исходов существенно выше. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза легкого, хронического абсцесса легкого.

About the Author: admin