Операция выбора при язве желудка

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор метода операции при язвенной болезни желудка

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода операции при язвенной болезни желудка

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

МАКСИЯН ЮРИЙ ИВАНОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.27 — хирургия)

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин В. А.

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Буянов В. М.

Доктор медицинских наук, профессор Самохвалов В. И.

Ведущая организация — ММСИ им. А. Н. Семашко.

Защита диссертации состоится й. 1985; М.М. Богер. 90S). В связи с развитием опасных для жизни осложнений и малой Мектйвно. :ью консррватирчой терапии у П-ЗС^ больных ЯБЖ воз-икают показания к оперативному лечению ( И. В. Климинский о со-вт. .1982; R.B. Adklns е„ al..ld85; J L.Herrlngton бь J.L.Sawy-rs. ,1987). Рео.льтать последнего в значительной мере зависят т правильного выбора метода ог^рации.

Многие исследор-^ли считают резекцию желудка по методу ильрот I наиболее обоснованной операцией у больных с различны-и типами язв жг-лудка [согласно классификации JohnsonJ ( С. аят с с^авт. ,1975; А. 1. Земляной. 1986; \.А. Шалимов и ч.Ф. Са-нко. 1987; В.Н. Чернышев и И.К. Александ; эв. 1992. K.-J. P^gu-t,1986; J.R. Slewer’ etal,.196j; . Schweizer et 1..1990). ужеые ДПК на большом протяжении, ■ явления Д1 деностаза. низ. я окализация одной из сочетьнных яг . подоз^гше v^ малигниза-ию. выраженный спаечнкЧ процесс пилоробульбарной области явлр -тся . по мнению большинства хирургов оказанием к резекции же-уд»а с гастрогчт юанастомоз^м (ГЭА) на выключенной по Ру пт-е кишю:. которая дает хорошие функциональные результаты в от-аленном периоде после оп.рации и предупреждает развитие реф-тас-гастрита ( Р В. Вахпдов с ccibt. , 19ЕЗ; Н. 0. Никол^в о со-В-.Л^ЭО; И.Ю. Ибадов, 1991; В.Н. Чер’-пиев и И.К. Александров. 992; S. Duca et г 1.1986; J. .. Herrl»gton. 1986; Z. Popovicl. 988).

Органосохраняющие операции, получившие широкое распространение в лепнин больных с дуоденальными язвами, при ЯБЖ используются редко в связи с высокой частотой возникновения рецидивов (13-30% и более) после различных вариантов ваготомии с иссечением язвы желудкь и дренирующими желудок операциями или без ни» а такжц в связи с риском несвоевременной диагностики злокачественной трансформации язвы ( B.C. Помело: с соавт.,1982; Н. М. Кузин. 1987; А. А. Курып-шиБ.В. Румянцев, 1992: H.D. Becker et al. 1J82; G. Het тег et R.K. T^lchmann,1987).

Данные литера-уры сьлдетельствуют о том. что до настоящего времени отсутствуют аргументированные критерии выбора как метода резекции желудка, так и различных органосохраняющих операций. Стандартный подход как к самой болезни, так и типу операции по повод,, нее, без учета исего комплекса современных предс-тавг^ний ои этиологии и патогенеза ЯБЖ и прогнозировангл возможных послеоперационных осложнений, зачастую ведет к неудов-лет. арительным результатам хирургического лечения данной категории больных. Изложенные обстоятельства опредепили цель и задачи нашего исспедсзания.

Обоснование принципов индивидуального выбора оптимального метода операции при язвенной болезни желудка.

1. Обосновать оптимальный комплекс методов выявления основных патофизиологических расстройств, присущих язвенной болезни желудка.

2. Произвести сравнительный аналт клинико-морфологических особенностей язв желудка в зависимости от их размеров.

3. Дать сравнительную оценку эффективности различных операций при язвенной болезни желудка.

4. Разработат. патогенетически обоснованные критерии выбора оптимального метода операции на о> ювании клинических и функциональных результатов исследования у больных с различными тлпага язв желудка по классификации H.D.Johnson.

5. Обосновать хирургическую тактику у больных с гигантскими язвами желудка и повышенным операционным риском.

Разработан алгоритм комплексного обопедования больных ЯЬЖ, что позволило патогенетически обоснованно и дифференцированно подоити .к вылол. .¡шш селективной проксимальной ваготоги (СПВ) с иссечь..ием лзвы из просвета желудка ил., без вмешательства на язве желудка, а также к различным вариантам резекции желудка сохраняющие или выключающие п-ссаж пим ..о двенадцатиперстной кишке (ЛПК).

Проведена сравнительная клиниы-морфологическая характеристика я^а желудка различных размеров, при 1 горой выявлены «ринципиаль1″‘ новые патоморфологические особенности vлы,-.poгe-неза гигантск х язв желудка.

Разработаны критерии выбора оптимального метода оперативного вмеак.; ельства на осг^вании анализа резпьтатов использования традиционных и новых неинвазивных методов исследования, а также с учетом ближайших и отдах лшых результатов различных способов хирургического лечения ЯБЖ.

„ана комплексная морфолог»ческая характеристика рецид!.^ных язв после СПВ с щ- г^видной резекцией желудка и возможных при—шн их разггчя.

Разработана сис-ема кимплек н й диагностики ЯБЖ позволяйся л определенной степени дифферинцированнс лодходить к вы ру способа резекции желудка, а так». различи’ •:/ варг нтов органо-сохраняющих операций с вагогомией,-

Конкретизированы показание к оргг’осохраняющим операциям, чт позволит гш. :ть частоту послеоперационных осложнений, ^рг • ки временной и стойкой нетрудоспособности, а также улучшавшие функциональные результаты. Локазана-целесоС^азность применения «ПВ в наиболее ранних стадиях развития соболевания.

«оказаны определенные преимущестг — примене..ля при ЯБЖ операций, предотвращающих или уменьшающих дуодено- чли еюногаст-ральнЛ рефлюкс, важнейший фактор неудовлетворительных результатов операти»ного лечения.

i3paL .¿таны принципы индивидуального выбора оптимального метода оперативного вмешательства з зависимости от конкр этных проявлений заболезания. которые позволят повысить эффективность хирургического лечения больных желудочными язвами.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты выпеченной работы реализованы в практической работе отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН и кафедры усовершенствования ьрачей ММА им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Материалы, основные положения и выводы работы доложень’ на П Европейском конгрессе хирургов по актуальным проблемам хирургии (Варна. 1993). на научной конференции «Новое в гастроэнтерологии». посвященной академику В. X. Вг.¿иленко ( июнь 1993). на объединенной научной конференции сотрудников отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (1994).

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста. илюстрирована 5 рисунками и 20 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих: об эр литературы и анализ собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 240 источников, из них 115 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов обследование и хиру «ического лечения 440 больных ЯБЖ, оперирс-здных в Инс.д-туте хирургии имени ‘.Р Виш: звского PAL., с 1973 г ■ 1ГЧ2 годы. Из них. 380 бол»’тых составили группу ретроспекгизнэго анализа. 60- просекп.^ного наблюдения. В анализируемых груглах различия по полу, возрасту, продолжительности заболевания и другим особенностям б»яи несущественнч.

У 171 (38,992) больных выявлены язвы малой кривизны желудка I тип), у 135 (30,7%)- сочетали: язвы желудка и двенадцатиперстной к ши (II тип) и у 134 (30,456) — язвы г-чвратника или надпривратничовой зоны (IL тип), по классификации Н.D. Johnson. 1965.

Среди общего числа больных мужчин было 387 (87,9%), женщин — 53 (12,’

I М-Ж 1 12 3 51 9 • 66 6 20 3 150 21

1х М Ж 3 21 47 6 42 6 8 2 121 14

III м ж 12 1 30 з ■ 37 2 25 10 12 2 116 18

Итого: 17(3.9) 69(15.7) 152(34.5- 155(35.2 ,47(10.7) 440(100)

Несовпадение суммарного ..оказ теля частоты различных ос-‘ ложнений ЯБЖ и общего числа больных с осложненным течением заболевания связано с тег что у 89 (20,2%) больных наблюдались сочетание нескольких осложнений, причем более часто при гигантских 1ювах желудка (39,2%). чем при язвах желудка меньших размеров (16.4%).

Таблица 2 Частота осложнений при ябж

Вид осложнения Тип .¡звы желудка нис. больных и %) Всего: №

I п-171 II П-135 III 11=134

Стеноз 3(1.7) 29(21.5) 101(75.4) 133(30.2)

Кровотечение 49(28.6) 41(30.4) 35(26.1) 125(28.4)

Перфорация 6(3.5) 29(21.5) 26ЦУ.4) 61(13.9)

Малигнизация 29(16.9) 7(5.2) 7(5.2) 43(9.8*

Пенетрация 55(3°. 2) 31(23.0) 34(25.4) 120(27.3)

Итого: 142 137 203 482

Язвы желудка размерами до 2 см выявлены у

/1 (61.6%) больных. крупные (от 2 до 3 см) — у 89 (20 2%). гигантские (3 см и более) — у 7 л (16.8Я) больных.

Гигантские язвы желудка вст эчались чаще, чем язвы желудка меньых размеров.у больных пожилого возраста, нередко (61%) с отягощенным соматически статусом. Течение гигантских язв желудка характеризовалось очень частым развитием ос: жнений (9355). 3’iü относится в первую очередь к гигантским язвам желуд-к*1 I типа, которые локализовались преимущественно в проксимальных отделах .„елудка. У 44% v.khx больных, в связи с тяжелыми осложнениями, возникло необходимость в оперативном лечении уже на первом голу заболевания.

. Гигантские язвы желудка II типа обнаружены ;, больных боле; молодого воз4 юта и локализовались преимущественно в .гастальных отделах желуде. У болыпинс ва из «их (8JS) возникли показания к хирургическому лечению в более поздние сроки (бпее 5 лет).

Как и большинство гигантских язв, «истигные» язвы привратника и надпривратниковой зоны отличались непродолжительным и осложненным течением.

Комплексное обследование Сильных до- и в отдаленные сроки (от ; до 13 лет) пос i различных типов оперативных вмешательств. помимс клинического обследгзания включало в себя как обычные (фиброгастрос^.опия (ФГС) с множественной гастробиопсиеи из 4-5 участков краёв и дна язвы, исслед вание желудочн 1 секреции. ■ полипозиционная рентгенография желудка и ДГЫ. так и специальные методы обследования (количественный радионуклидный ме-1од диагностики ДГР на сцинтиляционной гакла-камере с с»М-гастросцинтиграфия и периферлческая г з;..пьют’ шая электро-г^строду денография).

Эндоск-пи еское исслед01 дние желудка и начальных отдпог ДПК проводилось посредством фиброгастродуоденоскопов фирмы «Olympus» (Япониях .

Рентгенологическое исследовг.лие верхних отделов ж лудочно-кишеч’-пго тракта выполнялось по станд ртной методике с испо»ь-зованием рентгеноконтрастной ьлвеси сучь^ата бария на установ-сах с .¿лектронно-ог-тическими преобразователями.

Кисло.опродуцируюшая функция желудка определялась методом непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак и после парентерального введения стимуляторов. В качестве стимуляторов желудочной секреты практически у всех больных применялся пен-T.v астрин в дозе- 0.006 мг/кг.

Количественная радионуклидам диагностика дупденогастраль-ного ре,люкса осуще твлялась на гэ»ма-камере после внутривенного введения «Бром^ида», . меченый «»Тс активностью 111-185 МБк. Исследование проводилось по методике разработанной и’Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Колнчеитаенная оценка ьоторно-эвакуторной функции желудка

прс вводилась на сцинтиляционной гамма-камере с ЭВМ после приема внутрь радиофармпрепарата коллоид активностью 148-1.85 МБк. Строились кривые «активность-зремя» из «зоны интереса», расположенной в области антрального отдела желудка и осуществлялась математическая обработка полеченных данных.

Оценка сократите..аной способности желудка и двенадцатиперстной кишки производилась на компьютерно-вычислительном комплексе, обеспечивающий регистрацию электрического сигнала с наложенных на конечности электродов, а также хранение, обработку и до;../ментальное представление получаемой информации.

Морфологическое исследование дна язвы, слизистой ее кра^в, окружающей ульцерозный дефект зоны (4-5 см) и операционного материала производили методом световой чикроскопии после окраски 1’ематокси»чн-эозином и по Ван-Гизс.;у.

Исследование Helicobacter pylori (HP) t биоптьгах слизистой оболочки прои зодили уреазным тестом.

Статистическая обработка данных проводилась на ПЭВМ типа РСАТ с помощью статистического пакета CSS. Для проьлрки достоверной разницы между средними е группах использовали t-критерий Стьюдента с коэффициентом доверия р=0,95.

РЕЗУЛ1’„ кГИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С цель- обоснования принциг^в индивидуального выбора метода ог.:-ращш у больных с язвами желудка различных типов, выделения среди многочисленны па1, „генетическил факторов сановных, доминирующих. дс товерно определяющих не только развитее и течение заг 1леБ>.ния, но и влияющих на исхс ц различных операций, нами проведен анализ ближайших и отд°пенных результатов различных методов ^езекции желудк^ г органосихр шющих операций.

Показаниями к операции в анализированной серии больных лились: желудочно-кишечные кровотечения (22 больных) перфорация язвы больных), стеноз (133 больных), ма^лпшзация язг • (43 больных) У остальных 233 (54.1%) больных основным ползанием к операцг’ было ог-‘утст^че эффекта о консервативной тера-пг частые обострения язвенной болезни, а также подозрения на мппигнизац :ю или пёче-храш’ю язвы.

Резекция желудка выполнена 269 (61%) больным, раз-..1чные органосохраняющие операции- 17х (39%; (табл.3).

Летальность после резекции желудка составила 1,8% (5 больных), ,т причин не связанных с ‘ефектами техники операции. ле гтаносохраняющю’ операций летальных исходов не было.

В ближайшем послеоп1 рационном периоде различные осложнения чаще наблюдали no’ie резекции желудка (у 18,5%), чем после, ор-ганосохрляющих операцы (у 15,7%). Из осложнений, нгтосредс-твенно связанных с техникой операции,в б чжайшем лослеоперчци-онном периоде чаще вг^го v24 наб: .д выявляли г :тростаз, кото, Л после резекции желудка по Пеан-Бильр г т, нередко t ..-п^пненной у больных с язва.-,»! же луд: а II tip; ôî»1 обусловлен хроническими нарушения'»‘ дуоденальной проходимосгл. После ствг Ливой ваготомии (СТВ) или СПВ с ;ли»овитноП резекцией желудка—пепесеченирм ств’ тов блуждаю»‘,их нервов и выраженной деформэ’и-ей желу; :а но типу «пес шых часов». •Отдаленные результаты «5 мес-14 лет), п^ле различных операций, по «шкале»‘ Visiez (допол-рнная д; ными iracipyMc ;та..оныу методов исследования) прослежены у 356 ‘81,8%) бсльных.

табли.,а 3 Характер оперативных вмешательств при ЯБЖ

Вид операции Число Тип язвы желудка

опериро- I II II.

но Пеан-Бильрот I 129 67 ¿3 19

по Габеррру-Финне! 26 2 3 16

по Гофм.-Финстереру 77 42 24 И

по Бильрот П-Ру Л Ю 16 6

проксимальная резелц. 3 3 — —

Органосог\ oneD&ami: 50 _ 18 32

спв- до 46 — 4 42

ств-ияж(К1..;)- до 2 L 12 8 8

Ci гментарная резекция 3 3 — —

Всего: 4 ¿о 171 135 134

Примечание: а) ИЯЖ-иссечение язвы из просвета желудка, б) КРЖ-кл!. эвид- оя резекция желудка, ь) ДО-дренчрующая операция

Лучшие отдаленные результаты (табл.4) резекции желудка (Vlslck I-II) выявлены после восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта антирефлюксным ГЭ.’ на выключенной по Ру петле тощей к..шки (у 87%) и у ле>: больных поел»1 резекции желудка с гермино-латеральным гастродуоденоанастомозом (ГДА) по Габереру-Финнею. Худшие (Vlslck III-IV)- после резекции желудка с Г.П.А конец в конец ;.з Пеан-Бильро. I и резекции желудка с ПА по Гофмейстеру-Финстереру (только у 59% и 44% больных, соответственно).

Важно отметито, что плохие результаты после резекции желудка по Пеан-Бильрот I чаще всего наблюдали у больных оперированных по поводу сочетанных язв ж.лудка и ДПК (у 57%, (при язвах желудка I и IIх типов только у 32% и 27% больных,соответственно), и были обусловлены постгастрорезекционными синдром-ми средней и тяжелой степени тяжести, а в 3 наблюдениях рецидивом лзвенной болезни. Последние, как правило, сочетались со щелочным рефлкжс-гастрихом, различно? степени тяжести вследствие интенсивного ДГР, более выраженный у больных оперированных по поводу язв желудка II типа.

Таблица 4 К’-‘нико-инструмр тальн т оценка отдаленных результатов оперативных

ьмеш? гельств у осш чых язвами желудка различных типов (чис о Сольных и %)

Вид операции L .его оСслед. 5-Х (%) 1 тип (п=1р7) II тип (n=117) III тип (n=no)

I > isick^ IV I Visick xl ■ III IV I x ‘.sick II III IV

Ре^ ^кщ.: елуда : .ю Цеан-Еильрот i 108(84) ^(32) 19(36) 14(26) 3(6) 3(8) 14(35) . J (40 7(17) ¿(20) 6(53) 3(20) : У)

по Габеоеру-tf чн. Г»(85) — Г 100) — i’ .50) 3(50) — — 6(43) 8(57) — —

г Гофм.-Финстер. 63(8е) 3.J) 13(3ь; 15(42) 5(14) 1(5) 7(37) 8(42) 3(16) — 4(50) 3(35) 1(15)

по ^ильрот II- у 28(90) 5(63) 3(37) — — 6(43, 7 30) 1(7) — • 3(F») 3(50) — —

Тргачос» ¿.опер.: спв 41С )■ — — — — 5(33) 5(33) 2(14) 3(20) Я (35) 10(38) 2(8) 5(19)

СП°- 1J0 . ‘ 37(80) — — — — 1(33) — — (67) 5(15) 10(29) 7(21) 12(35)

• з- кис 10(91) — 1(2П1 1(20) 3(60) — 1(201 — |4(8°) — — — —

спв-ияж 29(«‘3) 10(50) 9(45) — 1(5) 5(56) 3f33) — 1(11) — — — —

СТВ-И°Ж(КРЖ)» до 18(6^ 1(10) 3(30- 5(50) 1(10) 1(12) 1(12) 4(50) 2(26) — — — —

! ore 356(о2) 36(2/; 50(37) 35(26) 13(10): ;21)42(Уо) 31 (26) 22 (18) 26 (P.5) 43 (42) 17(16)21(19)

Поете шый и интенсивный ДГР после резекции желудка по Пе-ан-Бильрот I. по-видимому, jyc.nB.rieH удалением привратника, а у больных оперированных по поводу язв двойной локализации присутствием хроничес.лх нарушений дуоденальной проходимости, так ка» у этих I льных отмечено его сочетания с низкими показателями моторной активности ЛПК после пищевой наг-узки (в среднем 1,^+0,1; п^и Р 0,05).

Ознакомьтесь так же:  Бегом от гастрита

Прг ЭВМ-гастросцинтиграфии эвакуация^ меченой пищи у больных язвами желудка I типа наступала знаг :тельно позже, чем в друга., сравниваема г уппс. на фоне резко сниженных показателях частоты и амплитуды сокпащений антрального отдела желудка. У пациентов ; язвами желудка II типа : редненый показатель на-ча.г эвакуации меченой пищи из желу. са оказался значительно инке сравнительно аналогичного пказате..л предыдущей группы. Ь то же время, период полувыве„эния маркпоа у этих Сильных достовер-• чо превыша. время полувыведения пищи у больных с язвами желудка I тииа и л;п контрольной группы (Р 0.05), у больных с язвами желудка II типа- были статистичес -ки -остоверно зна1 тельни пике (Pw.05j. чем в предыдущей группе И V ЛИЦ Контрольно!, группы.

■ У больных с язвами желудка IIх типа осложненные стенозом, после пищевой нагрузки, при лк эй стадии стеноза, имелось ‘зе-. лчение е несколько раь моторной акт: зности желудка (Р 2,5 цикл/мин—-

Возгэст больного Продолжительность болезни Осложнения язвенной болезни Тип язвы желудка

Р: лмеры язвь. желудка Подозрения на малигнизацию «ери^льцерозноэ. воспаление

Дуоденогастр аный реАшокс

Период .юлувиьедени.ч пищи

Частота сокращений ан1.;ума

Амплитуда сокращении антрума

Спектраи-«ая г; .отность ДПК (после лицевой нг-рузки)

—не учитывается— 10-15 лет———-

(реже III) (реже II)

N [«»и снижена периодич. постоянн. интенс в. интенсив.

1.^имечанме: а) о — менее/бс..ее; б)+- есть/нет; в) ± -не выражено; г) И-норма; д) И, иссечение язеы иа просвета желудка ‘

лением епрерывност» желудочно-кишечного тракта по Пеан-Бильрот I. по Габерер йшнею и с ГЭА на выключенной по Ру петле кишки).

Исодя из- проведенных нами исследований, лримеьение СПВ обосновано редко, преимущественно у бсьных молодого возраста с язвами желудка II-III типов, с непродола, .гельным и неосложнен-ным течением язвеыой болезни в тех случаях, когда язва желудка небольших размеров и находится в стадии эпителизации или к мо-мен.у операции зарубцевалась; при полной уверенности в ее доб-

I жа^ственности, отсутствии ДГР или периодическом, неинтенсивном его характере, отсутствии деформации желудка и выраженных моторно-эвэ»уаторных нару_.эый желудка и ДПК.

В отличие от изолированной СПВ СПВ с иссечением : звы из просвета желудка показана больным язв; чи желудка i типа (, зже

II типа), в тех случаях, когда размеры язвы нр превышают 20 мм ■ и нет выраженного периульцерозного воспаления.

Ло чаше»у . нению, резекция желудка по Пеан-Бильрот I пок’ -зана больным язвами желудка I типа (реже ТН типа) с прод: тельным и осложненным течением язвг’ной болезни, когда размеры ‘ язвы- желудка превышпт 20 ь.л с выраженным.периульцерозным воспаление»» присут твует периодический, интенсивный ЛГГ на фоне снижения частиты и амплитуды сокращений антрального отде-а же-. •. лудка и чормальной моторной активности ДПК Увеличение спект-, • рально,1 плотности ДПК после пищевой не рузки к тощ ;совой : э менее чем в 1,5 раза).

В отл чие от способа Пеан-Бильрот I. резекция желудка с ГДА конец в бок по Габереру-Финнею показала бо:; ,ным с язвам.. желудка Л1 типа (Deine II типа), с г.¡риодическим интенсивным ДГР на фоне нормальных или несколько сниженных показателях моторной активности антра. ьного от; ла I. злудка : ли ДПК.

На наш ззгляд, рзекция желудка с ГЭА на выключенной по Ру петле тоцЗй кищки показала особенно больным молодого или среднего возраста с язвами желудка II ¿ипа .реже I тига) с лнтель-» чым и осложненным течеш: м язвенной болезы: с постоянным и интенсивным ДГР вследствие выраженных нарушений дуоденальной проходимости v увеличение сиект<альной п;этности ЛПК после пищевой , нагрузки к тощаковой менее чгч в 1 5 раза) или антрального отдела желудка; а также независимо от типа язьы л^лудка в тех случаях, к.гда выяв.-чются дивертикулы ДПК.

На основание разработанных нами принципов обследования и критериев выбора метода операции оперированы 60 больных язвами желудк. различных типов, составивших группу проспективного наблюдения. У всех этих больных в отдаленные сроки после операции получены хорошие и отличные результать’

1. В выборе оптимального, патогенетически обоснованного метода : грургического лечения язвенной болезни желудка кардинальными факторами являются: возраст больного, продолжительность и наличие осложнений •язвенной болезни, локализация и размеры язвы, ее доброкачественность, характер дуоденогастрального рефлюкса и показатели моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Гигантские язвы желудка чаще всего встречаются лиц пожилого возраста и локализуются преимущественно в проксимальных отделах, а при расположении их » дистальных отделах, нередко сочетгэтся с дуоденальными язвами и протекают з тяжелыми осложнениями.

3. По морфологической характеристике гигантские *зьы желудка имеют все признаки хронических язв желудка в центральной части и острых на периферии (центрифугьльное прогрессирование). При центрипиталь’ном прогрессировал!™ происходит слияние расположенных рядом язв желудка, на что указывает наличге в дне гигантских „зв желудка вертикальных гладкомышечных тяжей, соединявшие ранее мышеч: ую оболочку с мышечьой пластинкой слизистой оболочки и маркирующие край «первичной» язвы желудка.

4. У пациентов молодого возраста с непродолжительным и не -осложненным течением заболевания, при небольших размерах язвы и . полной уверенности в ее доброкачественности, с периодическим и неинтенсивным дуоденогастральным рифлюксо;; обосновано использование селективной проксимальной ваготомии, а у больных с дли- • тельным .. осложненным течением язвенной болезни, при крупных и

гигантских Я31 jc желудка и неуверенности в ее доброчачес -j — , -ности, с постоянным ил» периодическим интенсивна., дуодиногаст-ральным рефлюксом обоснована резекция желудка.

лудп I и III типа обоснован способ Бильрот I с анастомозами конец в конец или конец в бок. При постоянном дуоденога: тральном рефлюкгч вследствие ь_;рыкенных нарушений дуоденальной про-хог’мости или антрального отдела жег.’дка, как правило, присущих больным с язвами желудка II типа (г же I типа) целесообрг. ,ен метод Бильрот II с анастопзом на петле по Ру.

елек,гив.;ая проксимальная и стволовая вг»ото’пш с юл; новидной резекцией желудка или дренирующими желудок операциями в отдаленные сроки часто приводят к рецидиву язвы, а резекция желудка по Гофмейстер;-Финст^реру и по Бильрот I (у больных язвами желудка II тпа) более чем у полоыны иолышх сопровождается пазвг «нем цостгастрорезекционных си» чромов, что обог ‘овы-вает необходимость ограничениого их использования.

1. Показания к плановому хирургическому лечению при язвенной болезни желудка по относительным показаниям (малый эффект о/ медикаментозной терап..и, част обострения . звенной боль^ни)-должнн быть расширены а методами выбора в этих случаях должны стать орга.1осохраняющие операции.

2. Пр» выбора метода хирургического лечения язвенной болезни желудка большое значение имеет состояние моторно-эваг’а-торнои функции желуцкс’-. Рад.лнуклндньЛ метод диагностики ДГР ЭВМ- гастросцинтиграфия и перт’фериичская компьютерная электро, гастроцуоденография существенно дополняют данные рентгенологического исследования.

3. Проведение интенсивной противоязвенной терапии до операции с целью уменьшения размеров язвы желудка и периульцероз-ного в.спадения, улучшения моторно-звакуаторной функции желудка, что создает более благоприятные условия и расширяет^возможности выполнения органосохранягощих операций.

4. В ближайшем лослеоперационном периоде целесообразно продолжить дооперационную противоязвенную терапию.

5. Обязательным условием применения СПВ при язвешпй болезни яг 1удка является выполнение срочного и планового гистологического исследования иссеченной ‘ язвы, независимо от данных гастробиопсии. ■

6. При гигантских язвах желудка, язвах привратника показано оперативное лечение в связи с осложненным течением язв эт й локализации у большинства больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль современных методов исследования в выборе способа операции при язвенной болезни желудка // В кн. Развитие ^дей академика В.X.Василенко в современной гастроэн-эрологьл (к 96-летию со дня рождения). Москва, 1993.-Ч.2.-С.35-36 (соавт. Послов B.C., Гордеев В.Ф.).

2. Vagotomy’ In the treatment of stomach ulcer ‘/ European Federation congress. Varna.-1993.-September 5-8 (Pomllov V.S.. Koublshkln V. A., Budaev К. u. etal.).

3. Клинико-морфологическт’е особенности гигантских язв желудка // Арх:в патологии.-II 3.-C.3-8 (соавт. Аруин Л.И., Сарки-сов Д. С., Помелов B.C., Кубы»тшн В. А.).

4. Результаты органосохраняюмх операции при язвенной болезни желудка // Хирургия.принята в печать (соАвт.Помелов В.С..’ Кубкшкин В. А.. Будаев К.Д., Гордеев В. Ф.).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ЯКОВЧЕНКО АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ

ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава». Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Борис Анатольевич Наумов

доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Липницкий доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Асташов

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита диссертации состоится «

На заседании диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. М. Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

2,0. Для исследования взаимосвязей между признаками вычисляли парный коэффициент корреляции Р1геоп. Расчеты проводили с помощью программы 81аЙ5Йса, 2000. Положения, выносимые на защиту

1. Кпинико-анатомическое обоснование ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

3. Тактика хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования в практику Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками или поперечными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 л/ф ММА им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7 и № 79 г. Москвы. Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 л/ф ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факульте-

та ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006, 2008), на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Геленджик, 2008), на VII и VIII съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2007,2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка (включает 389 источников, из них 156 отечественных и 233 зарубежных авторов) и приложений. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 60 рисунками. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 6 в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

В клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (на базе ГКБ № 7 и № 79) с января 1986 года по январь 2006 года находилось на лечении 4651 больной с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация язвы, стеноз пилородуоденального отдела), из них у 341 больного (7,33%) выявлены сочетанные осложнения язв двенадцатиперстной кишки.

По данным клиники в последние годы отмечается не только значительное увеличение больных с осложнениями язвенной болезни, но и увеличение числа больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки (рис.1).

Рис. 1. Число госпитализированных больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

Сочетанные осложнения рассматривали на основании ведущего осложнения, которое определяло тактику хирургического лечения — перфорации язвы или кровотечения из язвы. Перфорацию язвы с сочетанными осложнениями наблюдали у 138 (40,47%) больных, кровотечение из язвы с сочетанными осложнения-

ми у 203 (59,53%). Мужчин было 218 (63,93%), женщин — 123 (36,07%) — соотношение 1,8:1. Средний возраст больных составлял — 42,16 ± 3,1 лет.

Анатомические исследования по изучению топографии блуждающих нервов в зависимости от варианта расположения внутренних органов, проведены на 160 трупах людей обоего пола (мужчин -111, женщин — 49), возраст 20 — 75 лет, на базе морга НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Методы исследования Клинические методы исследования

При поступлении всем больным с пептическими язвами, осложненными кровотечением выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом «Olympus GIF-Q20», которая, позволяет установить локализацию язвы, размеры язвы, стеноз пилородуоденального отдела и активность кровотечения по классификации J.A.H. Forrest.

Рентгенологическое исследование Больным с клинической картиной перфорации язвы для подтверждения диагноза производили обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости. При отсутствии свободного газа в брюшной полости больным выполняли ультразвуковое исследование (наличие жидкости в брюшной полости) или ЭГДС. Отсутствие свободного газа в брюшной полости и отрицательных результатах ультразвукового исследования при обнаружении язвы (ЭГДС), инсуфлировали воздух в двенадцатиперстную кишку, после чего дополнительно выполняли рентгенологическое исследование.

При отсутствии свободного газа в брюшной полости и невозможности выполнения ЭГДС больным производили диагностическую лапароскопию.

Диагностика Н. Pylori Для уточнения характера морфологических изменений исследовали биопсийные материалы иссеченной язвы двенадцатиперстной кишки.

Определение Н. pylori осуществляли морфологическим методом, на основании иммуногистохимических исследований и иммуноферментным анализом концентрации антигена Н. pylori в кале в послеоперационном периоде.

Морфологические методы Биопсии, полученные после иссечения язв при оперативных вмешательствах, фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Lilli, затем

заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по В. Slater для выявления Н. pylori.

Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомии оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Logiq-400MD» производства фирмы «General Electric» (США). Скорость опорожнения желудка определялась по времени, за которое объем (или площадь) антрального отдела возвращались к исходному уровню (до приема пищи).

Оценка эффективности хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Для оценки количественных показателей оперативных вмешательств изучали интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения, летальность, частоту рецидивов язвы, патологические синдромы, интегративную оценку по модифицированным шкалам А. Н. Visick и D. Johnston в модификации факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова (H.H. Крылов).

Оценка качества жизни Качество жизни, изученное у больных после оперативных вмешательств, позволяет судить о достоинствах или недостатках той или иной операции.

Для изучения качества жизни использовали анкету Е. Eypasch и соавт. (GIQLI -gastrointestinal quality of life index), модифицированную H.H. Крыловым — индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова (ИЮК ФХК), который состоит из 38 вопросов и предназначен для изучения, как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов.

В последующем этих больных обследовали в различные сроки (4-8 лет) после операции (средние сроки обследования 5,6 лет).

Методы исследования анатомического материала Анатомическое препарирование Брюшную полость вскрывали срединным разрезом от мечевидного отростка до лобкового сочленения с последующим отделением брюшной стенки от реберных дуг. Обследование начинали с осмотра органов брюшной полости с целью выявления патологических изменений, которые бы резко меняли топографию. Диоптография

Брюшную полость вскрывали описанным выше способом. Над вскрытой брюшной полостью устанавливали столик из оргстекла для диоптографии, на котором была укреплена отмытая рентгеновская пленка 30×40 см.

Рентгенологическое исследование анатомического материала

Рентгенанатомия желудка и двенадцатиперстной кишки изучена комплексным методом: сначала выполняли рентгенологическое исследование, потом выполнялось анатомическое препарирование для определения расположения внутренних органов и способов их фиксации и параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-анатомическое обоснование ваготомии и дренирующих вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Возможны анатомические варианты блуждающих нервов, при которых трудно достигнуть адекватной ваготомии или сохранить непересеченными нервы Ьа1аце1 при использовании традиционной техники выполнения стволовой, селективной или проксимальной желудочной ваготомии.

Висцеронорма — 101 (63%). Передний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола переднего из ветвей пищеводного сплетения на 3-5см выше диафрагмы, в среднем 1,7см (68,6%); по отношению к срединной оси пищевода выше диафрагмы — на 1,6 см медиальнее правого края пищевода; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы — на 1,1см медиальнее правого края пищевода. Задний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола из ветвей пищеводного сплетения на 1,8 выше диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода выше диафрагмы — на 0,4см медиальнее правого края пищевода; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы — на 0,2см медиальнее правого края пищевода.

Ознакомьтесь так же:  Паразиты в кишечнике симптомы лечение народными средствами

Долиховисцероз — 45 (28%). Передний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола переднего из ветвей пищеводного сплетения на 0,3 см ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы — на 0,6 см медиальнее правого края пищевода. Задний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола заднего из ветвей пищеводного сплетения на 0,2 см ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы — на 1,1 см медиальнее правого края пищевода.

Висцероптоз — 14 (9%). Передний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола на 1,5 ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы — на 0,1см медиальнее правого края пищевода. Задний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола заднего из ветвей пищеводного сплетения на 1,4см ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода выше диафрагмы — на 0,9 см медиальнее правого края пищевода.

При долиховисцерозе и висцероптозе формирование стволов происходит ниже пищеводного отверстия диафрагмы и связи с этим, 2 раза чаще встречаются коммуникантные и возвратные ветви к телу и дну желудка, с разнообразными вариантами отхождения и, следовательно, выполнение селективной ваготомии рекомендуется выполнять с обязательной полноценной ревизией кардиального отдела желудка. При долиховисцерозе и висцероптозе происходит опущение внутренних органов, в том числе и желудка с пищеводом, следовательно, увеличение длины пищевода до 3-5 см упрощает оперативное вмешательство на блуждающих нервах.

Техника выполнения пилоропластик

При расположении перфоративной или кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки около привратника (менее 1 см) при наличии других сочетанных осложнений (язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки или пенетрации в поджелудочную железу) производим пилоропластику типа Aust (иссекаем переднюю полуокружность пилорического сфинктера с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, ушиваем язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, затем сшиваем стенку желудка и двенадцатиперстной кишки с реконструкцией привратника). У больных с перфоративной или кровоточащей язвой передней стенки двенадцатиперстной кишки (на расстоянии 1 — 2 см от привратника) при наличии других осложнений (язва на задней стенки двенадцатиперстной кишки или пенетрации в поджелудочную железу), производим иссечение язвы двумя полуовальными разрезами в поперечном направлении до привратника, ушиваем язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, затем рассекаем серозную оболочку и мышцы привратника до слизистой оболочки на протяжении 1,5 см и формируем пилоропластику типа Е.С. Judd — F.W. Rankin. При расположении перфоративной или кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки (менее 1 см) ближе к малой или большой кривизне желудка при наличии других осложнений (вторая язва на задней стенки или пенетрация в поджелудочную железу) производим ее иссечение с передней полуокружностью привратника и частично задней стенкой двенадцатиперстной кишки и желудка, ушиваем язву задней стенки и выполняем пилоропластику типа F. Holle с реконструкцией привратника. При сочетании перфоративной или кровоточащей язвы и формирующегося стеноза привратника выполняем иссечение рубцово-измененных тканей передней полуокружности привратника с частичным иссечением задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки по малой и большой кривизне (разрез в виде «бабочки»). Восстанавливаем заднюю стенку

по малой и большой кривизне отдельными узловыми швами. Ушиваем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки — пилоропластика типа F. Holle.

После выполнения пилоропластики производим заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка.

Техника выполнения дуоденопластик

Применение дуоденопластики возможно только у тех больных, у которых язва при наличии других осложнений (вторая язва на задней стенке, пенетрации в поджелудочную железу или малый сальник, стеноз двенадцатиперстной кишки) располагается в двенадцатиперстной кишке, дистальнее 2,5 см от привратника.

При расположении кровоточащей язвы на большой кривизне двенадцатиперстной кишки в сочетании с развитием стеноза, формирующих деформационные карманы, выполняем дуоденопластику по типу пилоропластики Finney с ушиванием язвы со стороны слизистой оболочки кишки, после мобилизации кишки по Kocher. При расположении кровоточащей язвы на задней стенке и формирующегося стеноза двенадцатиперстной кишки производим рассечение кишки в продольном направлении, ушиваем язву задней стенки двенадцатиперстной кишки и выполняем дуоденопластику по типу пилоропластики Heineke-Miculicz. При расположении перфоративной язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки и второй язвы на задней стенке производим иссечение язвы в поперечном направлении, ушивание язвы задней стенки и дуоденопластика по типу пилоропластики Aust. При расположении перфоративной язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, осложненной протяженным стенозом, производим иссечение стенки кишки (по типу «бабочки») и выполняем дуоденопластику по типу пилоропластики F. Holle. При атипичной перфорации постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки при сочетанных осложнениях (пенетрации язв задней стенки в сочетании со стенозом или перфорации гигантской язвы передней стенки в сочетании со стенозом) в клинике рекомендуем выполнять ушивание язвы задней стенки после мобилизации кишки по Kocher, иссечение гигантской язвы передней стенки и ушивание стенки кишки в продольном направлении с пилорической эксклюзией и наложением желудочно-кишечного анастомоза на короткой петле.

Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация язвы, кровотечение, стеноз пилородуоденального отдела, пенетрация) возникают в стадии прогрессирования язвы на фоне нарастающей деструкции тканей, когда приходится оперировать больных с выраженной воспалительной инфильтрацией стенки двенадцатиперстной кишки.

У 130 (94%) больных выявили перфорацию язвы в свободную брюшную полость. Значительно реже у 8 (6%) больных наблюдали прикрытую перфорацию. Прободное отверстие при этом прикрывается соседним органом или большим сальником. Наиболее часто в 127 наблюдениях (92%) перфоративные язвы локализовалась по передней и передне-боковой стенкам двенадцатиперстной кишки. Локализация язв по передне-боковой стенкам кишки обусловливает сочетание перфорации язвы с кровотечением, что связано с особенностями сегментарного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. У 16 (11,6%) больных выявлены «зеркальные язвы», при этом перфоративная язва локализовалась на передней стенке, а по задне-боковым стенкам вторые язвы, осложненные пенетрацией или кровотечением. На основании морфологических исследований следует признать, что ушивание перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, учитывая высокую частоту сочетанных осложнений, выраженную зону некроза вокруг язв без тщательной ревизии задней стенки кишки и уточнение в расположении пилорического сфинктера является недопустимым. Более того локализация язвы и пилорического сфинктера определяют возможность выполнения дуоденопластики.

Сочетанные осложнения наблюдали у 138 больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (табл. 1).

Характер сочетанных осложнений у больных с перфоративными язвами

Вид сочетанных осложнений Число больных (п=138) %

Перфорация + пенетрация 31 22,46

Перфорация + стеноз 39 28,26

Перфорация + пенетрация + стеноз 19 13,77

Перфорация + вторая язва задней стенки 22 15,94

Перфорация + кровотечение 18 13,04

Перфорация + пенетрация + стеноз + кровотечение 6 4,35

Перфорация + вторая язва + пенетрация + стеноз + кровотечение 3 2,17

Мужчин было — 94, женщин — 44 (отношение мужчины/женщины 2,1:1). Средний возраст больных составил 41,9±7,2 лет. Длительность язвенного анамнеза —

6,04 ± 0,97 лет. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдали у 125 (90,6%) больных, постбульбарные язвы — у 13 (9,4%) больных. Средний размер перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки составил 13,6 ± 4,8 мм, а диаметр перфорационного отверстия — 3,7 ± 1,6 мм. Распространенность перитонита и характер экссудата у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки представлен в табл.2.

Распространенность перитонита и характер экссудата у больных с сочетанными _осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки_

Отграниченный (инфильтрат, абсцесс) 1 0,73

Местный 16 11,59

Разлитой 121 87,68

Серозный 14 10,14

Серозно-фибринозный 69 50,0

Фибринозно-гнойный 39 28,27

Гнойный 16 11,59

По фазам течения перитонит с отсутствием сепсиса наблюдали у 117 (84,7%) больных. Перитонит с сепсисом у 21 (15,3%) больного, из них тяжелый сепсис у 6 (4,3%) и у 2 (1,4%) — септический шок. Выбор метода оперативного вмешательства определяли на основании Майнгеймского перитонеального индекса (MPI) (К.S. Lunder, 1987). Ретроспективный анализ летальных исходов (n=ll) у больных с перфоративными пептическими язвами после паллиативных (п=26) хирургических вмешательств показал, что у всех больных MPI был более 20 баллов, причем у 7 больных было 20-24 баллов, у 8 — 25-30 баллов и у 11 — более 30 баллов. Представленные данные позволили обосновать выбор метода у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Радикальные операции могут быть выполнены только у больных с MPI менее 20 баллов. Характер оперативных вмешательств с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки представлен в табл. 3.

Xapaicrep оперативных вмешательств у больных с сочетанными осложнениями _перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

— Иссечение язвы и пилоропластика

— Иссечение язвы и дуоденопластика

— Резекция желудка в различных модификациях

— Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой

— Проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой

— Проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой

— Задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка, иссечением язвы и пилоропластикой

— Задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой

Продольные пилоропластики (типа Heineke-Miculicz, Finney) выполнены у 25 (18,1%), поперечные пилоропластики (типа Aust, типа Holle, Judd-Rankin) у 41 (29,7%) больного с сочетанными осложнениями. Дуоденопластика по Tanner -Kennedy выполнены у 7 (5,1%), поперечная (типа Aust, типа Holle и типа Barrozo) у 32 (23,2%) больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

После паллиативных хирургических вмешательств умерло 11 больных (26/11 — 42,3%): у 2 больных — продолжающийся перитонит на фоне сепсиса, у 2 больных — несостоятельность швов пилоропластики (1) и дуоденопластики (1), у 5 больных — острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, у 1 больного — острый инфаркт миокарда и у 1 больного — дыхательная недостаточность на фоне двусторонней пневмонии.

Причиной смерти после резекции желудка у 1 больного (7/1 — 14,3%) была несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

После стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой умер 1 больной (18/1 — 5,6%) умер от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда.

После выполнения проксимальной желудочной ваготомии и задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка в сочетании с иссечением язвы и дренирующей операцией умер 1 больной (87/1 — 1,6%). Причиной летального исхода у больного была тромбоэмболия легочной артерии.

Частота летального исхода после выполнения проксимальной желудочной ваготомии и задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиото-мией тела и кардио-фундального отдела желудка с иссечением язвы и дренирующей операцией достоверно отличалось от этого же показателя после выполнения стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой (р<0,05).

Общая летальность после хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки составила 10,1% (138/14).

Выбор метода хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

Дуоденальные язвы осложняются кровотечением вдвое чаще, чем язвы желудка. Кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки возникает при повреждении сосудов (артерий и вен) подслизистой основы краев язвы, грануляционной ткани дна язвы и аррозии крупных сосудов, расположенных в дне пенетрирующих язв. Характер сочетанных осложнений с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки представлен в табл. 4.

Характер сочетанных осложнений у больных с кровоточащими язвами _двенадцатиперстной кишки_

Вид сочетанных осложнений Число больных (п=203) %

Кровотечение + пенетрация 73 35,96

Кровотечение + стеноз 44 21,67

Кровотечение + пенетрация + стеноз 24 11,82

Кровотечение + вторая язва 58 28,57

Кровотечение + вторая язва + пенетрация + стеноз 4 1,97

Мужчин было 124 (61,08%), женщин 79 (38,92%) (отношение мужчины/женщины 1,6:1). Средний возраст больных составил 42,49±7,3 лет. Длительность язвенного анамнеза — 9,2±0,73 лет. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдали у 184 (90,64%) больных, постбульбарные язвы — у 19 (9,36%) больных. Источником кровотечения у 116 (57,1%) пациентов явилась язва, располагающаяся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, у 58 (28,6%) — на передней стенке, у 6 (3,0%) — на верхней стенке и у 5 (2,4%) на нижней стенке. Кровотечение одновременно из язвы передней и задней стенке у 18 (8,9%) больных. Средние размеры язв составляли 1,61 ± 0,08 см. 75 больных (37,0%) поступили в клинику с активным кровотечением при эндоскопическом исследовании. Больные с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, значительно чаще, чем больные с одним

осложнением — кровотечение, поступают в клинику с активным кровотечением при эндоскопическом исследовании (Forrest IA, п=26 и Forrest IB, п=49) (рис.2).

I Сочетаные осложнения

□ Одно осложн.- кровотечение

Рис.2. Активность кровотечения по J.A. Forrest у больных с одним осложнением язвенной болезни — кровотечение (по А.Ю. Котаеву) и при сочетанных осложнениях кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

У больных с сочетанными осложнениями более выражена тяжесть кровопотери (рис.3), более выражена тяжесть состояния больных (рис.4), чаще возникает рецидив кровотечения и чаще наблюдается персистирующее кровотечение.

Число больных f/Q

Класс — III и IV

□ Сочетанные осложнения О Одно осложн.-кровотечение_I

Рис.3. Тяжесть кровопотери у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв

-10 баллов 11 -13 баллов 14 -16 баллов

□ Сочетанные осложнения □ Одно осложн.-кровотечение |

Рис.4. Тяжесть состояния больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки по классификации Apache — II

В клинике у 203 больных при сочетанных осложнениях кровоточащих язв

двенадцатиперстной кишки выполнены различные оперативные вмешательства

Рис.5. Характер оперативных вмешательств с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

паллиативные хирургические вмешательства (иссечение или ушивание язвы, пилоро- или дуоденопластика)

стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы или ушиванием язвы и пилоропластикой резекция желудка

проксимальная желудочная ваготомия в сочетании с иссечением или ушиванием язвы, пилоро- или дуоденопластикой

варианты проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с иссечением или ушиванием язвы, пилоро- или дуоденопластикой

Показанием к оперативному лечению явилось продолжающееся кровотечение у 17 (8,4%) больных и рецидивное кровотечение у 41 (20,2%) больного (экстренные операции), а также высокий риск повторного кровотечения у 137 (67,5%) (срочные операции). В отсроченном (плановом) порядке оперативные вмешательства выполнены 8 (3,9%) пациентам после

проведения консервативного (эрадикация НР+ больных и заживления язвы после кровотечения) лечения.

Продольные пилоропластики (типа Judd-Horsley, Heineke-Miculicz, Finney) выполнены у 31 (15,3%), поперечные пилоропластики (типа Aust, типа Holle, Judd-Rankin) у 68 (33,5%) больных с сочетанными осложнениями.

Дуоденопластика по Tanner — Kennedi выполнены у 4 (2,0%), типа Jabuley у 4 (2,0%) больных, поперечная (типа Aust, типа Holle) у 32 (15,8%) больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

После паллиативных хирургических (п=41) вмешательств умерло 17 больных (41,46%): причиной смерти у 2 (4,9%) больных было продолжающееся кровотечения из ушитой второй язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, у 1 (2,4%) больного — несостоятельность швов дуоденопластики, у 9 (22%) больных — острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, у 3 (7,3%) больных — острый инфаркт миокарда и у 2 (4,9%) больных — дыхательная недостаточность на фоне двусторонней крупозной пневмонии.

Причиной смерти после резекции желудка (п=23) у 1 (4,4%) больного была несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, у 1 (4,4%) больного тромбоэмболия легочной артерии.

После стволовой ваготомии (п=19) с пилоропластикой 1 (5,3%) больной умер от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда.

После выполнения проксимальной желудочной ваготомии (п=22) или ее вариантов (п=98) в сочетании с ушиванием язвы или иссечением язвы и дренирующими желудок вмешательствами умер 1 (0,8%) больной (120/1). Причиной летального исхода послужила дыхательная недостаточность на фоне пневмонии.

Частота летального исхода после выполнения проксимальной желудочной ваготомии и ее вариантов достоверно отличалось от этого же показателя после выполнения стволовой ваготомии (р<0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

В отдаленные сроки (от 4 до 8 лет) после различных операций, выполненных больным с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки, обследовали 265 больных амбулаторно или в клинике госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова. При сравнении групп больных по полу, возрасту,

длительности язвенного анамнеза, сопутствующим заболеваниям, локализации язвы, диаметру язвенного дефекта достоверных различий не выявлено.

После паллиативных оперативных вмешательств (ПХВ) у больных (п=26) с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечения язвы и эрадикации Н. pylori) у 4 (15,4%) больных эрадикация оказалась безуспешной; в последующем у 6 (23,8%) больных наступила реинфекция Н. pylori и у 3 (14,3 %) больных отмечен рецидив язвы. В контрольной группе (п=20) рецидив язвы возник у 9 (45%) Н. pylori -инфицированных больных.

Ознакомьтесь так же:  Почему болит верх живота

Полученные результаты позволяют заключить, что у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки иссечение язвы и эрадикация Н. pylori может быть рекомендована лишь у ограниченной группы больных, для выявления которых требуются дальнейшие исследования.

Частота рецидивов язв после стволовой ваготомии (СВ) с иссечением язвы и пилоропластикой составила 12,9% (31/4); после проксимальной желудочной ваготомии (ПЖВ) с иссечением язвы, пилоро- или дуоденопластикой составила 5,0% (40/2); после варианта проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) в сочетании с иссечением язвы и дуоденопластикой — 5,66% (53/3); после варианта проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) с иссечением язвы и продольной пилоропластикой — 9,52% (21/2); после варианта проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) в сочетании с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой — 2,22% (45/1).

В отдаленные сроки у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдали низкую частоту патологических синдромов при выполнении проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой или варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоро — или дуоденопластикой (р <0,1).

У 23 (76,7%) больных после резекции желудка (n=30) по Billroth — II при рентгенологическом обследовании наблюдали ускоренное опорожнение культи желудка, которое было отмечено и у многих больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с продольными пилоропластиками.

Оценка вариантов хирургического лечения по шкале Visick выгодно отличает органосохраняющие операции от различных вариантов резекций желудка.

По нашим данным лучшую интегративную оценку по модифицированной шкале D. Johnston получили органосохраняющие операции (146,3-360,7 баллов). И значительно хуже эти показатели были после различных вариантов резекций желудка (488,2-1212,8 баллов). На основании индекса D. Johnston резекция

желудка по Roux имеет предпочтение перед резекцией желудка Billroth -II, вероятно, за счет отсутствия рефлюкс — гастрита, значительно ухудшающего трудоспособности больных. Резекция желудка по Billroth — II по индексу D. Johnston была почти в 10 раз хуже, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии в различных модификациях.

Социальная реабилитация после резекции желудка протекает значительно хуже по сравнению с проксимальной желудочной ваготомии и ее вариантами, после которой наблюдали переход на легкую работу у 2 (5,0%) пациентов (р <0,05).

Лечение больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является весьма актуальной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

На лепестковой гистограмме у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы приближался к форме контура круга, что соответствовало форме и площади диаграммы здоровых лиц (рис. 6).

Рис. 6. Критерии индекса качества жизни после различных видов резекции желудка и варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

Изучение отдаленных результатов и качества жизни после различных оперативных вмешательств показывает значительные преимущества органо-сохраняющих операций по сравнению с резекцией желудка в лечении больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Целью проведения клинико-экономического анализа является рациональное использование финансовых ресурсов для достижения максимальной эффективности и безопасности лечения в сочетании с качеством оказания медицинской помощи. Проведено сравнительное исследование терапевтического и хирургического способа лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Сроки пребывания у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хирургических методах лечения не дифференцировались, а представлены суммарно. Оценка стоимости

проводилась на основании стандарта медицинской помощи обследования и лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки, утвержден приказом МЗ и соц. развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 611.

Из группы статистической обработки были исключены больные с летальным исходом и больные, переведенные в другие отделения. В качестве группы сравнения были взяты больные с рефрактерными язвами двенадцатиперстной кишки, лечение которых осуществлялось терапевтическими методами. Количество наблюдений в каждой группе составило по 70 больных.

Расходы на лекарственные препараты значительно различаются между хирургическими и терапевтическими методами лечения. При различных хирургических методах лечения стоимость антибиотиков, антисекреторных препаратов, препаратов для профилактики осложнений при вмешательствах на органах брюшной полости не отличается. Имеется значительная разница в стоимости различных методов хирургического лечения по лекарственным препаратам для восстановления белковых, водно-электролитных нарушений и энергетических потерь.

Из анализа полной стоимости экономических затрат следует, что прямые и непрямые затраты на 1 больного в сутки в 3,5 раза больше при хирургических методах лечения язв двенадцатиперстной кишки, чем при терапевтических.

Максимальная стоимость на 1 больного в сутки приходится на модификации резекции желудка (8 229,3 руб.) и паллиативные хирургические вмешательства (6 682,9 руб.), минимальна при выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии (4 476,9 руб.). В основном увеличение стоимости при хирургических методах лечения происходит за счет роста прямых затрат, т.е. чем меньше соотношении прямых затрат (резекция желудка — 94%, паллиативные хирургические вмешательства — 92,7%, при оперативных вмешательствах на язве при сочетанных осложнениях — 88,2%), тем ближе данное соотношение к терапевтическим методам (72,6%).

Прямые затраты при терапевтических методах и выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии больше в 2,4 раза, то при определении «затраты — эффективность» это частное составляет уже 1,6. При сравнении прямых затрат на резекцию желудка и на вариант проксимальной желудочной ваготомии то затраты больше только в 1,9 раза, а при оценке по шкале «затраты — эффективность» вариант проксимальной желудочной ваготомии ниже и дешевле модификаций резекций желудка в 3,4 раза (рис.7).

Рис. 7. Гистограмма соотношения «затраты — эффективность» в зависимости от хирургических или терапевтических методов лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки

пхв — паллиативные хирургические вмешательства (иссечение или ушивание язвы,

пилоро- или дуоденопластика)

РЖ — резекция желудка

св — стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы или ушиванием язвы и

пжв — проксимальная желудочная ваготомия в сочетании с иссечением или

ушиванием язвы, пилоро — или дуоденопластикой

впжв — вариант проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с иссечением или

ушиванием язвы, пилоро — или дуоденопластикой

со — сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки —

хирургические методы лечения

Тер. — терапевтические методы лечения

Непрямые расходы могут равняться прямым расходам на лечение.

1) На основании клинико-анатомических исследований блуждающих нервов в верхнем этаже брюшной полости при различных расположениях органов (висцеронорма, долиховисцероз, висцероптоз) предложены усовершенствованные варианты техники выполнения стволовой ваготомии, селективной ваготомии, проксимальной желудочной ваготомии и варианта проксимальной желудочной ваготомии (задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка).

2) Обоснование выбора метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки включает использование Майнгеймского перитонеального индекса. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индекса менее 20 баллов.

3) Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой и последующей эрадикации НР (НР+ больные)) не могут быть альтернативой радикальным хирургическим

вмешательствам (реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет — 23,1%, частота рецидива язв — 19,2%).

4) На основании изучения интраоперационных и послеоперационных осложнений, летальности и качества жизни, операцией выбора у больных с соче-танными осложнениями перфоративных и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки является задняя стволовая ваготомия в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, с иссечением язвы пилоро- или дуоденопластикой (послеоперационные осложнения: СВ — 35,1%, РЖ — 48,7%, ПЖВ — 20%, ВПЖВ — 9,6%; летальность: ПХВ -41,8%, СВ — 5,4%, РЖ — 10%, ПЖВ — 5%, ВПЖВ — 1,2%).

5) Индекс качества жизни у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдался наиболее высоким после выполнения проксимальной желудочной ваготомии в сочетание с иссечением язвы и дуоденопластикой или после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой (индекс качества жизни с ПЖВ — 146,3 балла и ВПЖВ с дуоденопластикой — 153,1 балла). Учитывая техническую сложность выполнения проксимальной желудочной ваготомии в экстренной ситуации операцией выбора следует считать заднюю стволовую ваготомию в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетание с иссечением язвы и пилоро- или дуоденопластикой.

6) Учет клинико-экономических факторов в использовании разнообразных методов лечения является важнейшим аспектом современной гастроэнтерологии и позволяет снизить затраты на лечение. Ориентация на стоимость конкретного вида лечения не может служить надежным экономическим показателем, поскольку расходы на лекарственные средства при терапевтических методах около 30%, а при хирургических от 52 до 72%. При органосохраняющих операциях расходы на лекарственные средства на 20% меньше, чем при различных модификациях резекции желудка.

1. На основании клинико-анатомических исследований, сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качество жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и

кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора в экстренной ситуации у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.

2. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты пилоропластик предложенных в клинике (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах).

3. Наиболее оптимальными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты дуоденопластик предложенных в клинике (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

4. При выборе метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки необходимо использовать Майнгеймский перитонеальный индекс. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индексе менее 20 баллов.

5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой или дуоденопластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные) могут быть использованы только при высоком риске летального исхода (Майнгеймский перитонеальный индекс более 20 баллов).

6. Экстренные операции необходимо выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции по срочным показаниям следует выполнять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низким риском летального исхода).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яковченко A.B. Способ наложения венозного спленоренального анастомоза в зависимости от варианта расположения внутренних органов // Морфогенез и регенерация. Сборник научных трудов к 80-летию Д.А. Сигалевеча. / Курский государственный медицинский университет. — Курск. — 1999. — С. 100-101.

2. Яковченко A.B. Особенности топографии сальниковой сумки в зависимости от варианта расположения внутренних органов // Материала 4-й Российского

научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2002. — № 2-3. С. 151.

3. Агзамов Ф.М., Наумов Б.А,, Яковченко A.B. Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. — № 5. — С. 89-93.

4. Агзамов Ф.М., Чувилин O.A., Наумов Б.А., Яковченко A.B. Выбор метода операции у больных с перфоративными пептическими язвами // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2006. — №2. — С. 96-101.

5. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Агзамов Ф.М., Белых E.H., Алексеев B.C., Яковченко A.B., Волков Д.А. Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006. — №1. — С. 79-80.

6. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко A.B., Алексеев B.C., Ересько Ф.А. Выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки при различных вариантах сочетанных осложнений // Тезисы 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2007. — С.365 -366.

7. Чернооков А.И., Яковченко A.B., Наумов Б.А., Волков Д.А., Агзамов Ф.М. Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки при различных вариантах сочетанных осложнений // Тезисы 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М., 2007. — С.362 -363.

8. Чернооков А.И., Яковченко A.B., Наумов Б.А. Выбор метода операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных вариантах сочетанных осложнений // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008.-М., 2008. — С.63-64.

9. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко A.B., Белых E.H., Алексеев B.C. Выбор метода операции у больных с постбульбарными язвами, осложненными кровотечением // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008.-М., 2008. — С. 214-215.

10. Наумов Б.А., Яковченко A.B. Математическая модель прогноза риска рецидива кровотечения у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008. — М., 2008. -С. 61-62.

п. Наумов Б.А., Яковченко A.B., Белых E.H., Алексеев B.C. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008. — М., 2008. — С. 212-213.

12. Наумов Б.А., Яковченко A.B., Чернооков А.И. Выбор метода пилоропластики у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Доклад на 10-ом юбилейном Международном Славяно — Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2008». 14-16 мая. 2008. -20 с.

13. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Топография блуждающих нервов в зависимости от варианта расположения внутренних органов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 2008. — № 2-3. — С. 137-138.

14. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Особенности оперативного лечения больных при сочетанных осложнениях кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 2008. — № 2-3,- С. 137.

15. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Особенности оперативного лечения больных при сочетанных осложнениях перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2008. — № 2-3. — С. 137.

16. Наумов Б.А., Яковченко A.B., Чернооков А.И. Выбор метода пилоропластики у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2008. — № 2-3. — С.84-85.

17. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Эпидемиология сочетанных осложнений язвенной болезни желудка III типа и двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-2008. — № 2-3.- С. 138.

18. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Эндоскопический гемостаз у больных при сочетанных осложнениях кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2008. — № 2-3.С. 138.

19. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Белых E.H., Яковченко A.B., Алексеев B.C., Волков Д.А. Качество жизни больных язвенной болезнью пожилого возраста, осложненных кровотечением, после оперативных вмешательств // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2008 — t.XVIII.- №5 — С. 41.

20. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Герасимов А.Н., Яковченко A.B., Ересько Ф.А. Прогнозирование вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2008 — №5 — t.XVIII — С. 42.

21. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко A.B., Алексеев B.C., Волков Д.А. Тактика хирургического лечения больных пожилого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2008 — №5 — t.XVIII — С. 42.

АД — артериальное давление

ВВП — внутренний валовый продукт

ВПЖВ — вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) в сочетании с иссечением или ушиванием язвы пилоро- или дуоденопластикой ДПК — двенадцатиперстная кишка

ИКЖ ФХК — индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА

им. И.М. Сеченова НПВП — нестероидные противовосвалительные препараты ПЖВ — проксимальная желудочная ваготомия в сочетании с иссечением или

ушиванием язвы пилоро- или дуоденопластикой ПХВ — паллиативные хирургические вмешательства (иссечение или

ушивание язвы, пилоро- или дуоденопластика) РЖ — резекция желудка

РФ — Российская Федерация

СВ — стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы или ушиванием

язвы и пилоропластикой ФХК — факультетская хирургическая клиника ММА им.И.М. Сеченова

HP — Helicobacter pylori

MPI — Мангеймский перитонеальный индекс

Заказ № 144-а/09/09 Подписано в печать 23.09.2009 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,5

About the Author: admin