Низкие тромбоциты при гепатите в

Гепатит форум

Обмен знаниями, общение и поддержка людей с гепатитом

Хронический гепатит Б + цирроз С, болеет мама, прошу совет

Хронический гепатит Б + цирроз С, болеет мама, прошу совет

Сообщение Alex_Ross » 31 авг 2016 17:11

Доброго времени суток, форумовчане! Я здесь новенький, много чего не понятно, поэтому если буду спрашивать глупости не стоит на меня злится. Причина регистрации на данном ресурсе печальна – болеет мама, беготня по местным врачам (провинция 36 региона) особого результата не дает, дошло до того, что получил на руки чужой анализ крови, при этом доктора уверяли что это ОАК моей матери.
Предистория. В апреле 2016 года моя мама , пенсионерка 1958г, без вредных привычек, 78 кг при 174 см обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в левом подреберье и нездоровый желтоватый цвет лица (надо отметить что для домашних цвет ее кожи привычен и мало менялся много лет, в отсутствии жалоб на самочувствие со стороны мамы). Терапевт отправила ее на ОАК, «печеночные» и вич гепатиты..
Результаты озадачили – СОЭ 60, повышен билирубин 58, и АлАТ АсАТ не в порядке. На вопросы о гепатите терапевт отмахнулась «откуда он у вас?», СОЭ списали на давнее заболевание – артрит, которое время от времени напоминает о себе. Прописано было Омез и что — то противовоспалительное. В последствии запросив в лабораторию результаты на гепатиты обнаружили там положительный результат на гепатит B.
До этого, мама сделала УЗИ органов брюшной полости и результат просто убил – признаки образования (гемангиомы) левой доли печени 17х14 мм, спленомегалии, расширения селезеночной вены, диффузные изменения поджелудочной…. Мама впала в депрессию…


Следом провели КТ в местной больнице, результат еще более шокирующий, за непродолжительное время образование стало диаметром 36 мм….


КТ (1).jpg

КТ (2).jpg

В этот же день я узнал о положительном результате на гепатит Б, знакомый педиатр посоветовала обратится к инфекционистам, которые поставили диагноз ХГБ, маму госпитализировали, провели лечение, УЗИ органов брюшной полости и странным образом ничего не нашли.


госпитализация апрель 2016.jpg

Через месяц после выписки сдали кровь на ОАК и печеночные, обнаружили билирубин 180 и типичный для мамы ОАК. повторили и получили чужие результаты (не будем об этом).
В августе с огромным трудом удалось уговорить маму съездить в областной центр в диагностический центр, где сделали КТ органов брюшной полости (планировали МРТ но в последний момент аппарат якобы сломался),


Заключение КТ 17-08-2016 (1).jpg

Заключение КТ 17-08-2016 (2).jpg

сдали кровь на расширеный анализ,

17.08.2016 09-27 ЛД Анализ крови (1).jpg

17.08.2016 09-27 ЛД Анализ крови (2).jpg

ПЦР =3710 копий /мл,

ПЦР 17-08-2016.jpg


17.08.2016_09-27_ЛД_Анализ_мочи.jpg

через неделю сдали кровь еще раз,


24.08.2016_08-46_ЛД_Анализ_крови (1).jpg

24.08.2016_08-46_ЛД_Анализ_крови (2).jpg

сделали УЗИ малого таза и щитовидки (и там и там есть проблемы). Попали на консультацию к гепатологу и фиброскан – диагноз неутешительный — хронический гепатит Б с низкой вирусной нагрузкой в стадии репликации с исходом в цирроз печени (С по Чайльд- Пью, фиброз F4 (13.1кПа). ПВТ не показана. Назначена госпитализация раз в 3 мес, верошпирон+урсосан 0,75 в день, при госпитализации Гептрал в/в, Гепа Мерц.


Узи 24-08-16.jpg

Фиброскан.jpg


заключение, лечение 31-08-2016.jpg

Да, диагноз поставлен без ФГС, т.к мама категорически отказывается его проходить, вплоть до полного отказа от какого то бы ни было лечения.
Пожалуйста, посмотрите результаты анализов, потратьте на совет 10 минут. Заключение гепатолога выглядит как отписка, назначенное лечение, как минимум странное. Почему не показана ПВТ (АсАт АлАт превышают норму, фиброз F4) В организме воспаление судя по СОЭ, ревма-фактору и С-реактивному белку.
Подскажите каких анализов еще не хватает? Как подтвердить или опровергнуть цирроз, или как с ним жить. Заранее спасибо!!

Форум на Остановке.

Общение гепCников, эскулапов и примкнувших к ним.

до и после ПВТ низкие тромбоциты.

до и после ПВТ низкие тромбоциты.

Добрый вечер. Павел Александрович.не знаю как поступить .закончила ПВТ месяц назад. сделала УЗИ вчера.
https://pp.userapi.com/c638318/v6383183 . RpIMQg.jpg
пол года назад тоже само может даже чуть хуже.
тромбоциты низкие были как до ПВТ так и после:
перед пвт: F3 АЛТ 76 АСТ 59 тромбы 77 билируб. 17.8 гемогл. 134
старт 13.12.16 соф+дак+рибы с-з

ПЦР 5 нед. -(60)
АЛТ 22 АСТ 24 тромбы 126 билируб. 35 гемогл.117
ПЦР 6 нед ультра 25.01- -(10) ура!

10 нед.
АЛТ 17
АСТ 21
Билируб. 31 гемоглаб 128 тромбы рухнули -96
12 нед- финиш 06.03.17
ПЦР качес -не обнаружено
в общем я снова в таком состоянии прибываю (печальном).
кто говорит сходить к гастроэнтерологу. урсосан начать принимать. или подождать полгода как после ПВТ пройдет. хотела сделать слепое зондирование дома.( есть застой желчи) но теперь вообще сомневаюсь. что лучше теперь для меня сейчас.Спасибо.

Форум на Остановке.

Общение гепCников, эскулапов и примкнувших к ним.

F4, тромбоцитопения. ПВТ невозможна?

F4, тромбоцитопения. ПВТ невозможна?

Здравствуйте!
Помогите пожалуйста советами и рекомендациями.
У мужа ВИЧ + гепатит С, о диагнозах узнали в конце ноября 2011 года, когда его положили в ЛОКБ с тромбоцитопенией. По срокам заражения два предположения – около 10 лет назад половым путем (?) либо 23 года назад (?) при операции на почках, было ли тогда переливание крови – никто не знает, он лежал в больнице один, ему было 7 лет, он не помнит, знает только, что лежал в реанимации «под аппаратом», его мама не знает. Другие варианты еще более мифичны – типа кабинет стоматолога. Мужу 30 лет, рост 190, вес 72 кг, алкоголь не употребляет.
В ноябре 11 года он обратился к терапевту из-за появления петихий на коже и слизистых рта, сдал общий анализ крови, тромбоциты 3*10в9. Госпитализировали, начали лечить преднизолоном, попутно взяли все анализы. После получения положительных анализов по ВИЧ и ВГС выписали «в связи с неэффективностью лечения» и тромбоцитами в районе 25-30*10 в 9, преднизолон постепенно отменили.
По ВИЧ: сдал иммунограмму и нагрузку 13.12.11 СД4 300, ВН 1,1*10в5, 63800коп/мл, тромбоцитопению посчитали клиническим проявлением ВИЧ, поэтому с середины декабря начали АРВТ (кивекса + калетра) Через 3 недели СД4 686, через 5 недель после старта 830, сейчас 788. Тромбоциты на ВАРТ не выросли 🙁 ВН сказали раз в год проверяют при хороших СД4.

Значительно больше беспокоит ситуация с гепатитом.
Генотип 1 (букву почему-то не определяли), ВН 1,4*10в5 МЕ, 350 000коп/мл (от 20.02.12).
В ноябре трансаминазы были в норме, подскочили на преднизолоне, потом снизились (динамика АЛТ, АСТ и тромбоцитов в конце сообщения). УЗИ в ноябре 11 года показало, что все более-менее в норме (конец сообщения) Субъективно печень не беспокоила. Примерно через месяц после начала ВАРТ снова скачок трансаминаз, врач назначала по очереди фосфоглиф и гептрал.
Примерно с марта стала ощущаться постоянная тяжесть в правом подреберье, то слабее, то сильнее.
УЗИ от 04.04.12 из Боткина: Диффузная перестройка печени без УЗ признаков портальной гипертензии. Деформация желчного пузыря. (подробности в конце сообщения).
Фиброскан от 04.04.12 из Боткина: Среднее значение 17,1 (от 11,4 до 27), F4.
По фиброскану все врачи, с которыми говорили, сказали, что в данном случае ошибки нет, муж худощавый, да и остальные анализы не блещут (
Местный инфекционист, которая занимается ВИЧ, не имеет опыта по ХГС (только сейчас у нас начали брать анализы и выдавать терапию) и направила мужа на консультацию к гастроэнтерологу отделения ХВГ НИИ гриппа. Заключение: Цирроз печени, ВГС + ВИЧ, ст. компенсации класс А (5б) по Чайл-Пью. Тромбоцитопения.
Назначила: диета №5, урсосан 2 капс на ночь 6 мес, гепа-мерц 1 пакет 1 раз в день 2 мес., креон 1 капс.*3 раза 1 месяц. Деринат 1,5% 5 мл в/м через день.
Затребовала более развернутый анализ, чем те, что обычно делали по направлениям от местного инфекциониста (тоже в конце сообщения).

Деринат она назначила с целью поднять тромбоциты, чтобы начать ПВТ. Прокололи, через 2 недели, как она велела, сдали анализ, результат нулевой, изменений никаких
А печень стала болеть все сильнее. Понятно, что уже очень-очень нужно лечиться, но как лечиться с такими тромбоцитами? Соответственно, главный мой вопрос: существуют ли способы поднять тромбоциты перед началом лечения и удерживать их на уровне, позволяющем продолжать ПВТ? Нашла какие-то данные по тромбопагу, цена убила, понимаю, что даже если вложимся по полной, осилим 2-3 месячных курса. Есть ли смысл пробовать или этого будет мало для полноценной терапии? Может, есть у кого-то опыт вытягивания больных с циррозом и такими низкими тромбоцитами? Повторный прием гастроэнтеролога только в июне, если бы до этого времени получить какую-то информацию, можно было более продуктивно общаться, задавать вопросы. Хочется услышать мнение по поводу поддерживающей терапии, беспокоит, что несмотря на тщательное соблюдение всех назначений, печень беспокоит все сильнее. Ну и понимать перспективы без ПВТ, если она окажется невозможной…
Заранее спасибо.
Если нужны какие-то подробности — напишу, пыталась максимально сжато изложить полугодовую историю.

Ознакомьтесь так же:  Анализы бесплатно на вич спид

== 26 май 2012, 01:20 ==

Последние анализы (16.05.12):
СД3 1497, СД4 788, СД8 662, СД4/СД8 1,19
Протромбиновый индекс 94
WBC 6,4*10в9
RBC 4.84*10в12
HGB 155g/L
HCT 0,409L/L
MCV 84.5fL
MCH 32.0pg
MCHC 379g/L
PLT 29*10в9, микроскоп 38*10в9
Нейтрофилы: палочкоядерные 2, сегментояерные 54
лимфоциты 34
моноциты 8
СОЭ 30
щелочная фосфотаза 189
Гамма ГГТ 129,2
Железо 29,4
Билирубин общий 26,9
билирубин прямой 16,4
билирубин непрямой 10,5
АЛТ 224
АСТ118
Холестерин 4,1
Креатинин 0,08
Глюкоза 4,8
Общий белок 76
Триглицериды 2,41
Амилаза 357
Альбумин 38,1

Динамика анализов АЛТ, АСТ, тромбоциты:
18.11.11________________________60____32___3
28.11.11 (10 дней преднизолона)__120____43___20
19.12.11 _______________________ 53____35___5
31.01.12 (1,5мес. АРВТ)__________305___196__49
21.02.12________________________295___214__184
21.03.12________________________172___94___35
03.04.12________________________182___90___35
16.05.12________________________224___118__38

УЗИ от 24.11.11, делали в ЛОКБ, в выписке все очень кратко:
Печень = 4,5 см, контур ровный, структура однородная. ВВ 1,2см, CB 0,8см, холедох 0,6см. Желчный пузырь 8,5*2,6см. Поджелудочная железа нормальных размеров, контур ровный, эхогенность выше печени. Надпочечники N. Почки: правая 9,4*3,9, паренхима 1,6 см, левая 14,8*6,8см, контуры ровыне, толщина паренхимы 1,9 см. 0,0см. ЦЭК не расширеню Чашечки N/ Без конкрементов. Абдоминальные узлы не лоцируются.

УЗИ от 04.04.12, делали в Боткина:
Печень: размеры: прав.доля КВР 147, толщина 120, Лев.доля толщина 67, не увеличена, контуры ровные, структура однородная. Сосудистый рисунок обеднен на уровне вен 4 порядка, эхогенность повышена, дистальное ослабление звука отс., внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена 11, селезеночная вена 7, холедох 4, нижняя полая вена 21мм.
Ск-ть кровотока: воротная вена 25 (N-23-30) см/с, селезеночная вена: по направлению и фазности кровоток в норме.
Желчный пузырь: 56*24мм, толщина стенки 3мм, конкременты – нет, перегиб в теле.
Поджелудочная железа: головка 18, тело 9, хвост 14, не увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность равная печени, проток железы 1 мм.
Селезенка: длина 84, ширина 46, не увеличена, структура однородная.
Свободная жидкость в брюшной полости – нет.
Лимфоузы брюшной полости – не визуализируются.
Заключение: Диффузная перестройка печени без УЗ признаков портальной гипертензии. Деформация желчного пузыря.

Тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом c Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бакулин И. Г., Шарабанов А. С., Моляренко Е. В., Яковлева Е. В.

В обзоре приведен современный взгляд на проблему тромбоцитопении у больных хроническим гепа- титом С, в том числе в качестве нежелательного явления при проведении противовирусной терапии. По данным литературы проанализирована частота развития тромбоцитопении , представлены основ- ные факторы патогенеза, обсуждены возможные варианты лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бакулин И. Г., Шарабанов А. С., Моляренко Е. В., Яковлева Е. В.,

Текст научной работы на тему «Тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом c»

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ C

Бакулин И. Г.1, Шарабанов А. С.1, Моляренко Е. В.2, Яковлева Е. В.1

1 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

2 Поликлиника № 2 Управления делами Президента РФ

Бакулин Игорь Геннадьевич 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 Тел.: 8 (499) 168-95-78 E-mail: [email protected]

В обзоре приведен современный взгляд на проблему тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С, в том числе в качестве нежелательного явления при проведении противовирусной терапии. По данным литературы проанализирована частота развития тромбоцитопении, представлены основные факторы патогенеза, обсуждены возможные варианты лечения.

Ключевые слова: тромбоцитопения; хронический гепатит С; нежелательные явления; противовирусная терапия.

This article represented a modern view on the problem of thrombocytopenia in patients with chronic hepatitis C, including it’s role as an adverse event of antiviral therapy. According to the literature the prevalence was analyzed and the main aspects of pathogenesis, possible ways of treatment of thrombocytopenia were discussed.

Keywords: thrombocytopenia; chronic viral hepatitis C; adverse events; antiviral therapy.

Начало XXI века ознаменовано существенным повышением эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С (ХГС). Создание пегилированного интерферона-а (ПегИФН-а) и применение его в комбинации с рибавирином позволило достигать элиминации вируса более чем у половины больных. При этом частота устойчивого вирусологического ответа (УВО), который определяется как отсутствие РНК вируса гепатита С в течение 6 месяцев (24 недели) после завершения противовирусной терапии (ПВТ), у больных, инфицированных генотипом 1 вируса, составила более 50%, а у больных, инфицированных 2-м или 3-м генотипом, — 76 — 88%, что значительно превышает частоту достижения УВО при лечении стандартным интерфероном (ИФН-а) в комбинации с рибавирином (35 — 36 и 61 — 79% соответственно) [1; 2]. Несмотря на довольно высокую эффективность ПВТ,

у значительной части пациентов возникает ряд нежелательных явлений (НЯ), которые могут снижать качество жизни, приверженность к лечению и приводить в итоге к снижению дозы противовирусных препаратов или их отмене, что сопровождается снижением частоты формирования УВО [1; 3; 4].

Одно из важных мест в многообразном спектре НЯ при ПВТ занимают гематологические НЯ, в том числе тромбоцитопения (ТП), которая наряду с поражением щитовидной железы, интерферонин-дуцированной депрессией, аутоиммунными заболеваниями может стать непреодолимым препятствием для врачей и пациентов при проведении ПВТ. Вследствие этого перед современной медицинской наукой и практикующими врачами стоит задача коррекции и профилактики ТП с целью минимизации случаев снижения доз и отмены противовирусных препаратов.

Известно, что ТП является редким, но грозным НЯ при проведении ПВТ. Однако не следует забывать, что ТП может быть клиническим проявлением заболевания печени как такового. Отмечено, что ТП — один из первых признаков далеко зашедшего прогрессирующего хронического заболевания печени [5; 6], что может быть обусловлено развитием синдрома гиперспленизма как следствия портальной гипертензии и проявления длительности патологического процесса в гепатобилиарной системе. В то же время при ряде острых поражений печени также отмечаются клинически значимые изменения клеточного состава периферической крови. Так, ТП диагностируется у 52% больных фульминантным гепатитом, у 16% больных острым гепатитом, в 6% случаев хронических заболеваний печени с мягким и умеренным фиброзом и в 64 — 76% больных с развившимся циррозом печени [7]. По данным ряда исследований, степень тяжести и частота развития ТП выше у больных циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии [8; 9].

Клиническое значение ТП заключается в развитии ряда осложнений у больных ХГС, основным из которых является повышенный риск развития кровотечений при проведении некоторых инвазивных диагностических и лечебных манипуляций (пункционная биопсия печени, эндоскопия, трансплантация печени) [5; 10]. При ретроспективном анализе 60000 пациентов с хроническими заболеваниями печени в США было выявлено наличие ТП у 3,86% больных ХГС. Среди этих пациентов у 27% имелись клинические проявления в виде кровотечений и 9% из них нуждались в переливании тромбомассы [11]. Кроме того, клинически значимое кровотечение возникает у 0,35 — 0,5% пациентов при проведении пункционной биопсии печени, являющейся основным методом определения стадии фиброза. Однако наличие ТП является противопоказанием

для пункционной биопсии печени и не позволяет морфологически подтвердить диагноз у пациентов данной категории [5; 12].

Еще один аспект клинического значения ТП заключается в возможности оценки прогноза эффективности лечения пациентов ХГС. Последние данные указывают на то, что уровень тромбоцитов у больных ХГС перед началом ПВТ является предиктором формирования УВО на лечение. Так, при анализе данных 2749 наивных пациентов получены убедительные доказательства, что с нарастанием степени тяжести ТП у пациентов перед началом лечения уменьшается частота УВО и, напротив, возрастает процент рецидивов (табл. 1) [13].

В патогенезе ТП можно выделить два основных механизма: повышенное разрушение тромбоцитов и нарушение их образования (рис. 1).

Повышенное разрушение тромбоцитов связано с синдромом гиперспленизма и аутоиммунными нарушениями [14].

Ознакомьтесь так же:  Показатели мочи при туберкулезе

Под гиперспленизмом понимают синдром, обусловленный наличием портальной гипертензии при ЦП, в результате чего происходит задержка и разрушение форменных элементов крови в гипертрофированной селезенке, при этом ТП является наиболее частым вариантом цитопении [10]. Вместе с тем гиперспленизм как проявление ЦП не является единственным фактором в развитии ТП, так как она наблюдается у пациентов и без ЦП [9].

В основе аутоиммунного механизма разрушения тромбоцитов лежит образование антитром-боцитарных антител, направленных против поверхностных антигенов тромбоцитов, что наиболее

ЧАСТОТА УСТОЙЧИВОГО ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА (УВО, %) И РЕЦИДИВОВ (%)

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ СТЕПЕНИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ И ГЕНОТИПА ВИРУСА

Общая группа Количество тромбоцитов, кл./мкл

менее 100 000 100000 — 150 000 0 0 ‘ О 00 0 0 5 Более 200 000

Все пациенты УВО 55,1 21,1 39,9 57,1 58,1

рецидив 17,0 44,8 29,6 17,0 14,5

Генотип 1 УВО 44,0 16,4 27,5 44,9 47,7

рецидив 21,9 50,0 23,1 21,6 20,2

Генотип 2 УВО 77,2 33,3 62,5 86,5 75,9

рецидив 12,0 50,0 23,1 8,2 10,1

Генотип 3 УВО 68,1 33,3 57,1 66,8 71,6

рецидив 12,7 50,0 25,3 14,8 9,2

№05/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

Нарушение образования тромбоцитов Повышенное разрушение тромбоцитов

Недостаточный синтез тромбопоэтина в поврежденной печени Портальная гипертензии, спленомегалин и синдром гиперспленизма (при развитии цирроза печени)

Миелосупрессия (прямое воздействие вирус, ИНФ-индуцированная тромбоцитопения) Антитромбоцитарные антитела и циркулирующие имунные комплексы

Снижение количества циркулирующих тромбоцитов

Рис. 1. Основные механизмы развития тромбоцитопении при хроническом гепатите С

часто наблюдается при хронических заболеваниях печени аутоиммунной и вирусной этиологии [15]. Связывание этих антител с тромбоцитами приводит к тому, что иммунная система организма воспринимает их как чужеродный объект и способствует их поглощению клетками ретикулоэндотелиальной системы в печени и селезенке [16]. Аналогичный иммунный механизм предполагается и при ХГС, когда в развитии ТП основную роль играют антитела, формирующиеся в ответ на появление в крови тромбоцитов, связанных поверхностными антигенами с вирионом ИСУ [17]. Описаны случаи, когда аутоиммунные нарушения приводили к ТП, характеризующейся быстрой отрицательной динамикой уровня тромбоцитов до уровня менее 30000 кл./мкл в течение первых 8 недель лечения, что требовало назначения глюкокортикостероидов [18].

Нарушение образования тромбоцитов связано с подавлением костномозгового кроветворения, а также со снижением активности и уровня тромбо-поэтина. Подавление костномозгового кроветворения является одной из частых причин ТП при вирусных заболеваниях печени вследствие прямого действия вирусов или в результате противовирусного лечения [17]. Помимо вируса гепатита С миелосу-прессия встречается при других инфекциях (вирус Эпштейн — Барра, ВИЧ, парвовирус), алкогольном поражении печени [5; 17]. При этом мегакариоциты подвергаются прямой атаке вируса или токсического агента, что ведет к снижению продукции тромбоцитов [19]. В ряде исследований показана корреляционная связь между снижением вирусной нагрузки при ПВТ и повышением количества тромбоцитов [17; 20], что подтверждает вирусиндуцированный характер ТП у больных ХГС.

Печень является основным органом, где происходит синтез тромбопоэтина, роль которого

проявляется в регулировании созревания и диффе-ренцировки мегакариоцитов в тромбоциты в костном мозге. Исследования in vitro показали, что в отличие от большого числа цитокинов, участвующих в регулировании кроветворения, тромбопоэтин оказывает влияние на все стадии дифференцировки мегакариоцитов и синтеза тромбоцитов (рис. 2) [21; 22].

Однако у больных ЦП вследствие снижения числа нормально функционирующих гепатоци-тов возникает недостаточность тромбопоэтина, уменьшается его активность [17]. В исследовании L. Adinolfi и соавт. (2001) показана обратная корреляция уровня тромбопоэтина и стадии фиброза печени, на что указывает минимальная его концентрация в сыворотке у больных ЦП [23]. Кроме того, было показано достоверное повышение уровня тромбопоэтина после проведения ортотопической трансплантации печени у больных ЦП, что может свидетельствовать о недостаточном синтезе тром-бопоэтина у пациентов данной категории до трансплантации печени [24].

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Данные центральных регистрационных исследований 3-й фазы с использованием ПегИФН-а-2а и ПегИФН-а-2Ь показали, что содержание тромбоцитов снизилось приблизительно у 20 — 30% пациентов в период комбинированного лечения ПегИФН-а и рибавирином. Среднетяжелая и тяжелая ТП, определяемая как содержание тромбоцитов меньше 50000 кл./мкл, отмечалась у 1 — 4% пациентов. Следует отметить, что ряд исследователей указывает на то, что ТП встречалась несколько чаще при терапии ПегИФН-а и рибавирином по сравнению с ПВТ

Мультипотентная клетка -предшественник

Мультипотентная клетка-предшественник мегакариоцита

Интерлейкин-6 Интерлейкин -11 Тромбопоэтин

Рис. 2. Роль тромбопоэтина в образовании тромбоцитов (K. Kaushansky, 1998)

обычными интерферонами и рибавирином. Так, приводятся данные, что при проведении противовирусного лечения с использованием ПегИФН-а-2а и рибавирина ТП с уровнем тромбоцитов менее 50000 кл./мкл встречалась в 5% случаев, при терапии ИФН-а и рибавирином — в 2% случаев, при применении ПегИФН-а-2Ь и рибавирина среднетяжелой и тяжелой ТП выявлено не было [1; 2].

При этом авторы указывали, что степень снижения числа тромбоцитов колебалась от 10 до 50% от исходного уровня. Однако корреляционный анализ между частотой кровотечений и снижением числа тромбоцитов не выявил взаимосвязи между указанными параметрами, а риск развития кровотечения даже при тромбоцитопении 25000 — 50000 кл./мкл отмечен как крайне низкий. В то же время было показано, что у пациентов ЦП в исходе ХГС клиническими проявлениями ТП могут служить такие проявления геморрагического синдрома, как кровоточивость слизистых носа и десен, образование экхимозов в месте венепункций [25].

Еще одно исследование имело своей целью проанализировать закономерность связи между количеством тромбоцитов и частотой развития кровотечений у больных ХГС при проведении ПВТ. Авторы приводят данные о 321 пациентах, которым проводилось противовирусное лечение ПегИФН-а и рибавирином. Частота ТП с количеством тромбоцитов менее 50000 кл./мкл была выявлена у 31 (9,7%) пациента, кровотечения отмечены в 27 случаях (8,4%), среди которых преобладали минимальные по своей клинической значимости кровотечения из слизистой носа и десен. Только один случай (ввиду гастроинтестинальной ангиодисплазии) был расценен как тяжелый, однако он не ассоциировался с ТП в момент кровотечения у данного пациента. Таким образом,

у больных ХГС на фоне ПВТ с тяжелой ТП (меньше 50000 кл./мкл) не возникло ни одного случая клинически значимого кровотечения.

На основании этих данных возможен пересмотр рекомендаций о модификации дозы ПегИФН-а при проведении ПВТ [26].

В исследовании M. Sulkowski [27] сравнивалась частота развития ТП по степеням тяжести (от 0 до 4) при различных режимах ПВТ (рис. 3). Полученные данные позволили сделать вывод

0 том, что тяжелая и среднетяжелая ТП (2-я и 3-я степени) достоверно чаще развивалась при проведении монотерапии ПегИФН-а-2а, а наибольший процент пациентов, не достигших снижения количества тромбоцитов менее 100000 кл./мкл, наблюдался при проведении ПВТ стандартным ИФН и рибавирином.

В исследовании IDEAL, где сравнивалась эффективность 2 режимов противовирусного лечения ПегИФН-а-2Ь (1,0 и 1,5 мкг /кг/нед) в сочетании с рибавирином (800 — 1400 мг/ сут и ПегИФН-а-2а 180 мкг/нед в сочетании с рибавирином 1000 — 1200 мг/сут в течение 48 недель), было показано, что степень снижения уровня тромбоцитов была более значительной в группе ПегИФН-а-2а по сравнению с группами ПегИФН-а-2Ь (1,0 и 1,5 мкг / кг / нед). При этом указывается, что клинических проявлений ТП зарегистрировано не было. Количество больных, которым потребовалось снижение дозы ПегИФН по поводу ТП, составило

1 — 2%; отмена ПВТ зарегистрирована у 5 больных, получавших ПегИФН-а-2а.

Опыт отечественных исследователей, изучавших эффективность и безопасность 48-недельной терапии ПегИФН-а-2а и рибавирином у 242 наивных больных ХГС, показал, что частота развития ТП как НЯ составила 0,8% [28].

№05/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

Степень 1 (75-100)

Рис. 3. Частота развития тромбоцитопении по степени тяжести в зависимости от режима противовирусной терапии ^. Sulkowski, 2005)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

В настоящее время тактика ведения больных ХГС с сопутствующей ТП и получающих ПВТ основана, как правило, на модификации дозы ПегИФН-а [29 — 31]. Частота такой модификации составила около 3 — 6% из числа пациентов, принимавших участие в центральных регистрационных исследованиях 3-й фазы, которым потребовалось снижение дозы или отмена препарата из-за развития ТП [1; 2].

В соответствии с инструкциями к лекарственным препаратам (ПегИФН-а-2а и ПегИФН-а-2Ь) [30; 31] рекомендуется снижение дозы на 50% при содержании тромбоцитов ниже 50000 в 1 мкл в случае ПегИФН-а-2а и 80000 в 1 мкл при использовании ПегИФН-а-2Ь, и отмена ПВТ при снижении содержания тромбоцитов ниже 25000 и 50000 в 1 мкл соответственно (табл. 2). Однако такое снижение дозы, особенно в первые 12 недель противовирусного лечения, сопровождается снижением вероятности достижения эффективности терапии, то есть УВО (рис. 4) [7].

При сравнении двух групп пациентов, получавших ПВТ стандартной комбинацией ПегИФН-а/рибавирин и монотерапию ПегИФН-а, были получены данные, указывающие на достоверное снижение частоты УВО в обеих группах при снижении суммарной полученной дозы ПегИФН-а на 20%. Также исследователи указывают на то, что у больных ХГС с прогрессирующим фиброзом или ЦП снижение дозы ПегИФН-а может оказаться особенно неблагоприятным с точки зрения прогноза УВО на лечение [7].

Ознакомьтесь так же:  Содержание кур и гусей вместе

Кроме того, хотелось бы обсудить юридический аспект, касающийся назначения препаратов ПегИФН-а. В настоящее время в клинической практике используются два ПегИФН-а — пегинтерферон а-2а (Пегасис; Hoffman-La Roche) и пегинтерферон а-2Ь (Пег-Интрон; Schering-Plough). В информации по назначению ПегИФН-а-2а и ПегИФН-а-2Ь имеются различия по рекомендуемому количеству тромбоцитов, считающемуся безопасным для начала ПВТ: > 90 000 кл. / мкл и > 100 000 кл. / мкл соответственно.

Указанные «пороги безопасности» нередко ставят в безвыходное положение врачей перед принятием решения к проведению ПВТ у пациентов ЦП при наличии ТП. Следует также указать, что это противоречит возможности назначения ПВТ у больных с вирусиндуцированной ТП. Все вышеизложенное обуславливает необходимость изменения существующих подходов, а также требует поиска новых методов коррекции ТП как перед началом, так и в процессе проведения ПВТ.

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Развитие медицинской науки способствовало совершенствованию подходов к лечению ТП при заболеваниях печени. Наряду с заместительной терапией, хирургическими методами, такими как спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии, в последнее время наибольшее развитие получают фармакологические методы коррекции ТП. Учитывая достаточно большой риск развития различных осложнений при оперативных методах лечения, фармакотерапия может рассматриваться как наиболее перспективный путь в лечении ТП.

Трансфузия тромбомассы длительное время расценивалась как «золотой стандарт» для коррекции ТП, особенно в неотложных случаях, являясь наиболее быстрым способом увеличить содержание тромбоцитов (на 10000 — 20000 кл. / мкл за одно переливание) и эффективно снизить риск развития кровотечения [5; 14]. Этот метод обычно использовался перед назначением диагностических и терапевтических процедур либо хирургических вмешательств у пациентов с ТП. Уровень тромбоцитов, согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии, Британского комитета стандартов в гематологии и Американского общества анестезиологов, при котором показаны профилактические переливания тромбомассы, составляет менее 50000 кл./мкл для инвазивных процедур у пациентов с ЦП и от 50000

ИЗМЕНЕНИЕ РЕЖИМА ПВТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ПегИФН-а Количество тромбоцитов (кл./мкл) Рекомендуемое действие

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Низкие тромбоциты при гепатите в

Хронический гепатит С (ХГС) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека [6]. Применение современной комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС позволяет добиться у многих пациентов полной элиминации возбудителя [3, 4, 5], однако, актуальной проблемой при этом остается развитие нежелательных явлений (НЯ), среди которых особое место занимают гематологические осложнения [1, 7]. Одним из наиболее серьезных гематологических синдромов у больных ХГС является КПТ-ассоциированная тромбоцитопения, развитие которой значительно увеличивает риск возникновения состояний, угрожающих жизни пациентов [1, 2]. К сожалению, многие стороны патогенеза данного НЯ этиотропного лечения хронической HCV-инфекции остаются практически не изученными.

Цель исследования – детально изучить патогенез и клинические проявления КПТ-ассоциированной тромбоцитопении у больных ХГС.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 228 больных ХГС, имевших показания к КПТ. Генотип HCV 1a встречался у 3,5 %, 1b – 51,3 %, 3а – 28,9 % и 2а – 16,2 % человек. Уровень вирусной нагрузки (ВН) у 30,3 % пациентов составил 5 МЕ/мл, у 46,1 % – 3×10 5 – 6×10 5 МЕ/мл и у 23,7 % > 6×10 5 МЕ/мл. Всем испытуемым была назначена КПТ согласно современным международным стандартам. 51,3 % пациентов получали рибавирин в сочетании с пегилированными α-интерферонами (пег-ИНФ-α), 48,7 % – в сочетании с «короткими». В ходе работы наблюдаемым лицам был выполнен ряд высокоспециализированных исследований. Определение показателей гемограммы проводилось методом автоматического гематологического анализа («Advia 2120i» (Siemens)) непосредственно перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24 и 48 (лица, инфицированные 1-м генотипом HCV) недель КПТ. Внутриклеточная ультраструктура тромбоцитов ПК изучалась с помощью трансмиссионной электронной микроскопии на просвечивающем электронном микроскопе «Tecnai G2 Spirit BioTWIN» (Philips, Нидерланды). Уровень человеческого тромбопоэтина (THPO) исследовали методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов Human Thrombopoietin Quantikine ELISA Kit (R&D Systems, США) на спектрофотометре xMark (Bio-Rad, США). Определение антител к поверхностным антигенам (GP IIa-IIIb) базальной мембраны тромбоцитов в сыворотке крови осуществляли путем постановки реакции непрямой иммунофлюоресценции. При этом использовались диагностические наборы «Thrombocytes IIFT» (EUROIMMUN AG, Германия) с меченными ФИТЦ вторичными антителами к антитромбоцитарным IgG человека. Характер флуоресцентного свечения оценивался на микроскопе Olympus СХ41 (Япония). Результат реакции выражался в титрах. Перечисленные выше методы исследования проводились дважды: перед началом и сразу после завершения или вынужденного прекращения КПТ. Помимо этого у испытуемых лиц методом «ПЦР в реальном времени» было выполнено изучение однонуклеотидных ДНК-полиморфизмов (SNP) гена рецептора тромбопоэтина MPL, в частности частота точковых мутаций W515L/K (rs121913615/121913616). Для генотипирования SNP использовали аллель-специфичные зонды наборов реагентов «SNP-Скрин» (Синтол, РФ). Заключительным этапом явился тщательный статистический анализ полученных результатов, который был выполнен после полного завершения клинико-лабораторно-инструментального мониторинга всех пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного лечения УВО в общей сложности был достигнут у 155 (68,0 %) пациентов, из них 64 (41,3 %) были инфицированы 1-м; 34 (21,9 %) – 2-м и 57 (36,8 %) – 3-м генотипами HCV. Среди получавших пег-ИФН-α-2а (n = 117) частота УВО составила 54,7 % (n = 64); получавших «короткие» ИФН-α (n = 111) – 82,0 % (n = 91). У больных, инфицированных 1-м генотипом HCV (n = 125), УВО отмечался в 51,2 % (n = 64) случаев; у инфицированных 2-м (n = 37) и 3-м (n = 66) генотипами HCV – в 91,9 % (n = 34) и 86,4 % (n = 57) случаев соответственно. Проведение КПТ прекращалось при отсутствии через 12 недель лечения РВО и/или развитии у пациентов тяжелых НЯ противовирусной терапии. В итоге, из 228 больных ХГС полностью закончили курс КПТ 163 человека (71,5 %). У 8 пациентов (3,5 %) терапия была отменена уже через 8 недель лечения исключительно по причине развития тяжелых гематологических осложнений КПТ. У 57 больных ХГС (25,0 %) было зафиксировано отсутствие РВО, причем у 9 из них (3,9 %) параллельно наблюдалось развитие к 12-й неделе КПТ тяжелых осложнений со стороны системы крови, также требовавших отмены терапии.

При изучении степени тяжести КПТ-ассоциированной тромбоцитопении нами была использована классификация Всемирной организации здравоохранения, согласно которой выделяют легкую (Тр 150–75×10 9/л ), умеренную (Тр 74–50×10 9/л ) и тяжелую (Тр 9/л ) степени тромбоцитопении. В результате было установлено, что на разных этапах КПТ тромбоцитопения в общей сложности развилась у 30,3 % пациентов, при этом легкая степень отмечалась у 16,2 %; умеренная – у 10,5 % и тяжелая – у 3,5 % больных ХГС.

Объективные изменения в виде геморрагий в местах инъекций, появления петехиальной сыпи на нижних конечностях, частых носовых кровотечений, гематурии были выявлены исключительно у лиц с умеренной и тяжелой степенью тромбоцитопении. У 21,4 % пациентов, начиная с 20 недели КПТ, было зафиксировано развитие спленомегалии.

Легкая степень тромбоцитопении через 4 недели КПТ была зафиксирована у 8,3 %, через 8 недель – у 11,8 %, через 12 – у 15,0 %, через 24 – у 29,4 % и через 48 (пациенты с 1-м генотипом HCV) – у 34,8 % больных ХГС. Умеренная степень тромбоцитопении через 12 недель КПТ отмечалась у 1,4 % больных ХГС, через 24 недели – у 8,0 % и через 48 недель – у 11,1 % пациентов. Развитие тромбоцитопении тяжелой степени было выявлено у 3,6 % больных ХГС через 12 недель лечения, совпав при этом с отсутствием РВО у данной категории лиц (табл. 1).

Все участники исследования в зависимости от минимального количества тромбоцитов, зафиксированного у каждого пациента за весь период КПТ (Трmin), были разделены на три группы. В 1-ю группу (n = 159) вошли лица, у которых Трmin на протяжении КПТ оставался в пределах допустимой нормы, т.е. > 150×10 9/л . 2-я группа (n = 37) включала больных ХГС с легкой степенью КПТ-ассоциированной тромбоцитопении: Трmin в пределах 75–150×10 9/л . 3-ю группу (n = 32) составили лица с умеренной и тяжелой степенью тромбоцитопении: Трmin 9/л . Средний показатель Трmin в 1-й группе оказался равен 176,03 ± 2,77; во 2-й – 127,89 ± 3,45 и в 3-й – 64,69 ± 2,03×10 9/л .

Проведенный корреляционный анализ позволил установить наличие умеренной обратной ассоциативной связи между Трmin и такими исходными показателями пациентов как возраст, индекс массы тела (ИМТ), величина ВН и индекс фиброза (ИФ), что же касается количества Тр перед началом КПТ, то в данном случае была получена сильная прямая ассоциативная связь (табл. 2).

Характер распределения больных ХГС в зависимости от количества тромбоцитов перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24, 48 недель от начала КПТ и через 24 недели после окончания КПТ

About the Author: admin