Мероприятия по раннему выявлению туберкулеза

Организация раннего выявления туберкулеза легких

Раннее выявление туберкулеза легких — это один из основных разделов деятельности противотуберкулезного диспансера, который обеспечивает методическое руководство туберкулинодиагностикой, бактериологической диагностикой туберкулеза и флюорографией органов грудной полости в учреждениях общей сети здравоохранения. Диспансер выполняет оснбвную работу по планированию раннего выявления туберкулеза, контролю за учетом населения, своевременностью и качественным проведением профилактических обследований. Важнейшими задачами диспансера являются обследование всех подозрительных на туберкулез больных, проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и сходных с ним заболеваний, воспитание в медицинских работниках настороженности в отношении туберкулеза, обучение всех звеньев общей сети здравоохранения организации раннего выявления туберкулеза и методикам проведения различных видов профилактических обследований.

В литературе нет единой трактовки понятия «раннее выявление». Если понимать под этим термином активное выявление патогенетически ранних форм туберкулеза, то тогда главной задачей следовало бы считать тщательное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков. Но у взрослых выявляют не патогенетически, а клинически ранние начальные формы туберкулеза. Такие формы считаются своевременно выявленными, независимо от времени, прошедшего от заражения до появления морфологических признаков заболевания. Поэтому можно говорить, что профилактическое обследование взрослых рассчитано не на раннее, а на своевременное выявление туберкулеза. Раннее выявление этой инфекции безусловно можно отнести к профилактическим мероприятиям, потому что оно направлено на охрану и укрепление здоровья коллектива и всего общества. Специфическая, санитарная и химиопрофилактика туберкулеза прямо предупреждает возникновение и распространение заболевания путем создания невосприимчивости к нему населения, основанной на иммунизации вакциной БЦЖ и применении лечебных средств, а также на проведении дезинфекционных мероприятий и устранении возможности контактов детей, подростков и больших групп здорового населения с заразными больными. А своевременное выявление туберкулеза способствует возможно более раннему обнаружению заболевания и препятствует его распространению. Поэтому плановая флюорография является не только проверочным, но и профилактическим мероприятием не по названию, а по существу. Флюорография (фотографирование светящегося рентгеновского экрана) дала возможность проводить сплошные проверочные осмотры взрослого населения и при этом своевременно выявлять не только туберкулез, но и другие заболевания легких. Внедренная в практику здравоохранения спустя 40 лет после открытия рентгеновских лучей, флюорография в течение последующих 50 лет заняла первое место по частоте применения среди других рентгеновских методик. За это время благодаря флюорографии удалось выявить и привлечь к лечению основную массу больных туберкулезом легких во всем мире. Многолетние постоянные мероприятия по раннему выявлению вместе с высокоэффективным этиотропным лечением привели к значительному уменьшению заболеваемости туберкулезом во всем мире.

В последнее время, однако, во многих странах появились сомнения в необходимости массовых флюорографических обследований. Специалисты в США и в некоторых европейских странах считают, что при профилактической флюорографии выявляется лишь небольшая часть всех заболевших, поэтому затрата крупных материальных средств и повышение средне-значимой лучевой нагрузки на население не оправдывают себя. Туберкулез, по их мнению, следует искать лишь среди больных людей, у которых уже наступил прорыв защитных сил организма и появились клинические симптомы заболевания, а также среди так называемых групп риска — людей, ранее переболевших туберкулезом или другими легочными заболеваниями с сохранившимися большими остаточными изменениями в легких или больных хронически текущими заболеваниями различных органов и систем, ослабляющими организм.

Другие авторы считают, что низкая эффективность профилактической флюорографии связана с неразрешимыми организационными затруднениями, а не с недостатками методики, что при выполнении определенных условий с помощью флюорографии можно успешно выявлять практически всех больных туберкулезом легких, а также с другими заболеваниями органов грудной полости, в первую очередь раком, ранние стадии которого поддаются лечению у большинства больных. Это подтверждается многолетним применением массовой профилактической флюорографии в Ленинграде. На основании этого опыта, а также материалов экспедиционных выездов авторов в различные районы страны, в том числе труднодоступные, и написана эта книга.

В настоящее время в нашей стране начинается работа по массовой диспансеризации всего взрослого населения. Изучение и использование опыта флюорографических обследований сыграют большую положительную роль в решении этой важнейшей задачи, а массовая флюорография послужит своевременному выявлению и диагностике не только заболеваний легких, но и других органов и систем.

Мероприятия по раннему выявлению туберкулеза

Раннее выявление туберкулеза

Туберкулез инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующиеся развитием клеточной аллергии, специфического воспаления в различных органах и тканях.

Третья часть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза, ежегодно 10 млн.человек заболевают открытой формой туберкулеза, 60% приходится на развивающиеся страны, 3-4 млн ежегодно умирают от туберкулеза, что составляет 6% от всех смертельных случаев во всем мире. Ежегодно в мире прирост заболеваемости составляет 4%.

Возбудитель туберкулеза — микобактерия (палочка Коха). Насчитывают 71 вид микобактерий, однако вызывают заболевание только 4, из них самый распространенный в России это человеческий вид. Гораздо реже встречается бычий вид, который вызывает туберкулез крупного рогатого скота, но может поражать и человека при употреблении в пищу молока от животного, больного туберкулезным маститом. Животные подвержены заболеванию как человеческим, так и обычным видом микобактерий. Серьезной проблемой становится рост пораженности туберкулезом домашних животных, особенно кошек и собак, заражающихся человеческим видом микобактерий. Как правило, это скрытые источники инфекции.

Заражение в подавляющем количестве случаев происходит воздушно-капельным путем, реже контактно-бытовым или пищевым.

При заражении возбудителем туберкулеза не все сразу заболевают туберкулезом. Для развития заболевания имеет большое значение неблагоприятные факторы, которые ослабляют сопротивляемость организма человека к инфекции.

Факторы риска: тесный контакт с больным туберкулезом (использование общей посуды, постельных принадлежностей и т.д.), плохие социально- бытовые условия, плохое питание, частые респираторные заболевания, хронические заболевания легких, почек, желудочно-кишечного тракта и др. органов и систем, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция.

Легче предупредить заболевание, нежели его вылечить. В нашей стране разработан целый комплекс профилактических мероприятий, позволяющий предупредить заболевание. Особое значение придается раннему выявлению туберкулеза. В первую очередь это ежегодные профилактические флюорографические осмотры на туберкулезнаселения старше 15 лет. Это бесплатное безопасное обследование, целью которого является выявление начальных ограниченных формы туберкулеза, предупреждение дальнейшего распространеня инфекции и, в случае выявления туберкулеза, быстрое его излечение. Необходимо помнить, что это достигается только при ежегодном обследовании.

У детей и подростков в возрасте до 18 лет с целью раннего выявления заболевания используются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики — пробы Манту. Эта диагностическая проба позволяет своевременно выявить период первичного заражения туберкулезной инфекцией или нарастание реакции у тубинфицированных, что свидетельствует о появлении факторов риска заболевания туберкулезом. В этих случаях дети и подростки обследуются у фтизиатра и при необходимости им проводятся профилактические мероприятия с целью предупреждения заболевания.

Различают 3 основных пути выявление туберкулеза у населения:

  1. при массовых профилактических обследованиях в соответствии с планом диспансеризации населения;
  2. в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении больных за медицинской помощью;
  3. у лиц, находящихся под наблюдением в противотуберкулезногм учреждении с различными хроническими заболеваниями;

В настоящее время в Липецкой области 75% больных туберкулезом выявлено при профилактических флюорографических осмотрах и 70% детей при туберкулинодиагностике. В остальных случаях туберкулез выявляется при обращении к врачу с жалобами на слабость, кашель, потливость, невысокую температуру, потерю аппетита, когда заболевание уже приобрело распространенный и запущенный характер.

МБУЗ Род-Несветайского района «ЦРБ»

Профилактика и раннее выявление туберкулеза

Ежегодно 24 марта проводится Всемирный день борьбы с туберкулезом. Мероприятия, проводимые в день борьбы с туберкулезом направлены на повышение уровня информированности и знаний широких слоев населения, общественности об этом заболевании, мерах общественной и личной профилактики туберкулеза.

Туберкулез- инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи воздействия. Характеризуется хроническим волнообразным стечением с преимущественным поражением легких, интоксикацией организма.

На сегодняшний день туберкулез остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения он ежегодно поражает более миллиона человек. К сожалению и в нашем районе, обстановка по туберкулезу продолжает оставаться напряженной.

В 2013году отмечен рост выявленных заболеваний туберкулезом в запущенной форме с 46,1 до 50 на 100 тыс.человек. На этом же уровне остался показатель смертности 30,0 на 100 тыс.населения, в абсолютных цифрах.

Сложившаяся эпидемуазация по туберкулезу обусловлена следующими факторами:

  • Рост числа случаев заболевания туберкулезом, вызванные микотуберкулеза, устойчивыми и противотурбелинными препаратом;
  • Увеличение количества случаев ВИЧ-инфицированного туберкулеза;
  • Социально-экономическая нестабильность ;
  • Рост социально-незащищенных групп населения (беженцы, вынужденные переселенцы, прибывшие из ИТУ, бомжи, неработающие население;
  • Рост тяжелой патологии среди населения (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, наркомания)
  • Недостаточная настороженность в отношении туберкулеза мед.работников общей лечебной сети и низкий охват населения флюроографии.

И только раннее выявление туберкулеза может привести к эффективному лечению туберкулеза и выздоровлению больного.

Для детей одним из методов раннего выявления туберкулеза является туберкулдиагностика. В 2013 охват детей детей туберкулезом туберкулдиагностика составил 98,6проц не выявлено.

У взрослых одним из методов раннего выявления туберкулеза является флюорография.

Флюографическое обследование, которое проводится с 15 летнего возраста снижает риск риск выявленных запущенных форм туберкулеза.

В соответствии с постановлением правительства РФ №892 от 25.12.2001»О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ установлены порядок и сроки проведения профилактиктических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза».

Ведущее место в профилактике туберкулеза у детей и подростков отводится вакцинации и ревакцинации. Данная прививка предупреждает развитие тяжелых клинических форм туберкулеза, при этом заболеваемость среди привитых в 10-12 раз ниже, чем у не привитых.

Заражение туберкулезом происходит от больного человека через воздух. Бактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку дыхательных путей, проникают в легкие, в кровь. Источником заражения могут стать и больные животные.

Большую опасность в развитии туберкулеза составляют семейные контакты. Поэтому больного необходимо госпитализировать в стационар. Если нет такой возможности, то моментально оградить контакт больного со здоровым. Уборка помещений производится с применением дезинфицирующих средств.

Укрепляйте свое здоровье, занимайтесь физической культурой, избегайте стрессов, не злоупотребляйте алкоголем, курением. Включайте в свой рацион : мясо, рыбу, яйца, молоко, сыр, свежие овощи, фрукты.

Помните-предупредить туберкулез легче, чем его лечить!

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом

Перельман М. И., Корякин В. А.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения.

Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

Ранними своевременно выявленными формами туберкулеза считают:

  • ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции, туберкулезная интоксикация),
  • неосложненный первичный туберкулез органов дыхания,
  • диссеминированный,
  • очаговый,
  • инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением,
  • экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

  • кавернозный,
  • фиброзно-кавернозный туберкулез,
  • диссеминированный,
  • очаговый,
  • инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением,
  • острый милиарный туберкулез,
  • туберкулему в фазе распада,
  • казеозную пневмонию,
  • цирротический туберкулез,
  • осложненный первичный туберкулез,
  • силикотуберкулез.

Использование того или иного метода определяется его информативностью, возможностью диагностировать у большинства обследованных туберкулез в наиболее ранней стадии болезни.

В широкой практике используются 3 основных метода массового обследования населения на туберкулез с целью раннего его выявления:

  • туберкулиновые пробы (проба Манту с 2 ТЕ);
  • флюорография органов грудной полости;
  • исследование мокроты на наличие МБТ.

Основным методом обследования детей на туберкулез является туберкулиновая проба. Дети заболевают в результате первичного инфицирования МБТ, которое устанавливается по появлению реакции на туберкулин.

Методами обследования подростков являются туберкулиновая проба и флюорография органов грудной полости, поскольку подростки заболевают как первичным, так и вторичным туберкулезом легких.

У взрослых, которые заболевают локальными формами туберкулеза органов дыхания, методом обследования на туберкулез является флюорография или (при невозможности выполнить флюорографию) микробиологическое исследование мокроты на МБТ.

Туберкулинодиагностика является основным методом выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет. Детям старше 12 лет и подросткам для этой цели наряду с туберкулиновой пробой проводят флюорографию.

На территориях, где у детей туберкулезная инфекция выявляется в раннем периоде (период виража туберкулиновой реакции) и у них не диагностируют локальные формы туберкулеза, разрешается до 15-летнего возраста проводить только туберкулиновые пробы.

При плохой эпидемической обстановке обследуют на туберкулез с помощью туберкулиновой пробы детей до 7 лет, а в дальнейшем используют оба метода (туберкулиновая проба и флюорография).

С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцинированных БЦЖ при рождении, проба Манту с 2 ТЕ проводится с 12-месячного возраста систематически 1 раз в год независимо от результата предыдущей пробы.

Детям, не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год с 6-месячного возраста до вакцинации БЦЖ, а затем 1 раз в год.

Подросткам проба Манту с целью раннего и своевременного выявления туберкулеза ставится ежегодно 1 раз.

У взрослых, инфицированных МБТ, туберкулиновая проба ставится с целью выявления лиц с гиперергической реакцией, нуждающихся в углубленном обследовании на туберкулез.

Оптимальной организационной формой проведения туберкули- нодиагностики при плановых профилактических осмотрах детей, подростков и взрослых является обследование специальной бригадой, состоящей из врача и специально обученных сестер, располагающих необходимым инструментарием, в том числе и безыгольными инъекторами, позволяющими качественно и в больших коллективах выполнять туберкулиновые пробы.

По реакциям на пробу Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы лиц:

  • с отрицательной (отсутствием) реакцией. Не инфицированные МБТ лица: решается вопрос о качестве вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, о показании и сроке ревакцинации (повторная вакцинация при некачественной первой прививке);
  • с сомнительной реакцией. Вакцинированные БЦЖ лица;
  • с впервые выявленной положительной реакцией при наблюдении в динамике. Впервые инфицированные МБТ (первичный период туберкулезной инфекции) или вакцинированные БЦЖ (через 1 год после вакцинации); решается вопрос об инфекционной или поствакцинальной аллергии;
  • с гиперергической реакцией. Инфицированные МБТ;
  • с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм (сомнительная до положительной, а слабоположительная до 12 мм и более). Впервые инфицированные МБТ.

Лица последних 3 групп, т. е. впервые инфицированные МБТ и с гиперергической реакцией на туберкулиновую пробу, как имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом направляются в противотуберкулезный диспансер для целенаправленного обследования на туберкулез.

Появление клинических признаков, похожих на симптомы туберкулеза, в период первичного инфицирования МБТ или при повышенной чувствительности к туберкулину у большинства больных свидетельствует о заражении и заболевании туберкулезом, особенно у проживающих в очаге туберкулезной инфекции.

Первичное инфицирование наступает чаще у детей, не имеющих или имеющих небольшие (2—4 мм) рубцы после вакцинации БЦЖ, у которых слабо выражен противотуберкулезный иммунитет.

В связи с этим первичное инфицирование (вираж) возникает в основном (в 85—90 %) у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.

У остальных 10—15 % детей первичное инфицирование МБТ наступает у вакцинированных БЦЖ с поствакцинальной аллергией на туберкулин. При отсутствии снижения чувствительности к туберкулину через 6 мес наблюдения у них диагностируют первичное инфицирование.

Массовые профилактические флюорографические обследования населения имеют большое значение для раннего выявления туберкулеза.

Ознакомьтесь так же:  К парентеральным гепатитам не относится

Значение флюорографии заметно возрастает в связи с необходимостью ранней диагностики других заболеваний органов дыхания, прежде всего рака легких и хронических неспецифических заболеваний.

Флюорографическая служба в нашей стране представлена самостоятельными рентгенофлюорографическими отделениями, осуществляющими массовые профилактические обследования населения и являющимися центрами диагностики заболеваний органов дыхания, и флюорографическими кабинетами в поликлиниках, где проводятся обследования на туберкулез и другие заболевания легких у поликлинических больных и здоровых лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

В течение года на одной флюорографической установке выполняется 45 ООО исследований в городе и 30 ООО—35 ООО исследований на селе.

Чтение флюорограмм врачами-рентгенологами проводится дважды, с тем чтобы избежать ошибок при их просмотре. Лица, у которых на флюорографической пленке установлены какие-либо подозрительные изменения, направляются на дообследование с целью выполнения стандартных рентгенограмм, при необходимости — томограмм и других рентгенологических исследований легких, лабораторных анализов, изучается анамнез, проводится осмотр.

При выявлении патологического процесса в органах дыхания больной направляется к клиницисту для окончательного установления диагноза заболевания. Одним из основных условий эффективности флюорографических обследований населения является высокий охват лиц, нуждающихся в таком обследовании.

Флюорографические исследования как метод выявления больных туберкулезом органов дыхания среди населения проводятся в следующих случаях:

  • при обращении населения за медицинской помощью в общие и специализированные лечебные учреждения;
  • при групповых и массовых профилактических обследованиях населения;
  • при наблюдении за декретированными («обязательными») контингентами и лицами, находящимися под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью в общие и специализированные лечебные учреждения проводится с помощью диагностической флюорографии.

Среди этого контингента больных, составляющего 50—60 % впервые диагностированных, выявляются, как правило, распространенные запущенные формы туберкулеза.

Все впервые обратившиеся в поликлинику (независимо от причины обращения) должны пройти флюорографическое обследование, сведения о его прохождении вносятся в амбулаторную историю болезни.

При повторном обращении к врачу с жалобами, не связанными непосредственно с органами дыхания, диагностическое флюорографическое исследование легких проводят, если после предыдущего осмотра прошло более полугода.

При обращении с жалобами, характерными для заболевания бронхолегочной системы, флюорографию проводят больному независимо от сроков предшествующего исследования.

Среди больных, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике, выделяются группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Обследование их проводится не реже I раза в год.

В группы риска входят:

  • лица, имеющие остаточные изменения в легких и плевре после излеченного туберкулеза,
  • больные с хроническими многократно повторяющимися бронхолегочными заболеваниями, многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, повторными, атипично протекающими пневмониями,
  • перенесшие экссудативный плеврит,
  • больные с пылевыми профессиональными заболеваниями легких,
  • язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и оперированные по поводу этих заболеваний,
  • больные сахарным диабетом,
  • психическими заболеваниями,
  • алкоголизмом и наркоманией,
  • больные, получающие длительную гормональную или лучевую терапию,
  • больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные.

Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом в зависимости от эпидемиологической ситуации по туберкулезу могут быть дополнены.

Выявление больных туберкулезом в общей лечебной сети может быть успешным, если врачи будут достаточно подготовлены по вопросам фтизиатрии и будут иметь необходимую диагностическую аппаратуру.

Для выявления туберкулеза у больных в поликлиниках и стационарах предложен обязательный диагностический минимум. Он включает расспрос больного о перенесенных и настоящих заболеваниях, осложняющихся туберкулезом, чувствительности к туберкулину и результатах флюорографических обследований органов дыхания, наследственности, бактериологическое исследование мокроты на наличие МБТ, пробу Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов дыхания, анализы крови, мочи.

Флюорографические осмотры планируют в соответствии с наличием и составом контингентов населения, подлежащих диспансеризации, и ее периодичности.

Выявление больных туберкулезом методом исследования мокроты на МБТ. Использование бактериологических исследований в общем комплексе массовых диагностических мероприятий позволяет дополнительно выявить 10—15 % больных туберкулезом легких и провести профилактические меры по санации очага туберкулезной инфекции.

Бактериологические исследования на туберкулез проводят лицам пожилого и старческого возраста, которых нельзя привлечь к флюорографическим осмотрам, нетранспортабельным больным, длительно находящимся на патронажном наблюдении, жителям отдаленных поселков в период между плановыми флюорографическими обследованиями.

Кроме того, исследование мокроты на МБТ показано лицам с посттуберкулезными изменениями после спонтанного или антибактериального излечения, больным с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, перенесшим острые воспалительные заболевания легких с выраженными остаточными изменениями.

С целью бактериологической диагностики туберкулеза созданы центральные бактериологические лаборатории и лабораторные пункты на местах.

При большом распространении туберкулеза значение микробиологического метода обследования возрастает, поскольку с его помощью выявляются эпидемиологически наиболее опасные больные.

Мероприятия по раннему выявлению туберкулеза

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Клинический
противотуберкулёзный диспансер

министерства здравоохранения Краснодарского края

Краснодар, ул. Айвазовского, 95

Горячая линия диспансера:
8 (861) 233-75-73

Раннее выявление туберкулеза и иммунизация населения

Туберкулёз — это социально обусловленное инфекционное заболевание, которое передаётся от человека к человеку воздушно-капельным и воздушнопылевым путём, то есть при разговоре, кашле, чихании. К сожалению, определить по внешнему виду больного, опасного для окружающих его лиц, не представляется возможным.

Туберкулёз не зря называют «коварным» заболеванием. Выраженные симптомы заболевания, проявляются зачастую только при необратимых изменениях в лёгких.

Следует помнить, что при проявлении таких признаков, как:

-быстрая утомляемость и появление общей слабости;

-снижение или отсутствие аппетита, потеря веса;

-повышенная потливость, особенно под утро;

-появление одышки при небольших физических нагрузках;

-кашель или покашливание более 3-х недель с выделением мокроты, возможно с кровью;

-специфический (так называемый лихорадочный) блеск в глазах — необходимо сразу обратиться к врачу!

Основными профилактическими мероприятиями по борьбе с туберкулёзом являются — иммунизация населения туберкулёзной вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, своевременное выявление больных в начальных стадиях заболевания и их лечение.

Вакцинация проводится новорожденным в роддоме и позволяет выработать в организме ребенка специфический иммунитет против туберкулеза. Новорожденного прививают в первые дни жизни в родильном доме, что обеспечивает иммунитет длительностью 5-7 лет. Повторную прививку против туберкулёза проводят в 7 или 14 лет при наличии отрицательной пробы Манту. Этот метод защищает детей от заболевания туберкулёзом довольно эффективно.

В целях раннего выявления туберкулеза среди детей проводят туберкулинодиагностику вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином, которая носит название — проба Манту, ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб. Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Интенсивность ответных реакций в динамике, оценка их с учётом противотуберкулёзных прививок дают возможность своевременно распознать инфекцию, оценить состояние иммунитета.

Для своевременного выявления туберкулёза взрослым проводится флюорографическое обследование населения (не реже 1 раза в 2 года с 15 лет), а профессиональным группам населения и чаще. Лица, поступающие на работу в детские, лечебно-профилактические, образовательные учреждения, на предприятия общественного питания, сферы обслуживания, а также страдающие хроническими заболеваниями органов дыхания, почек, сахарным диабетом, получающие гормональную терапию, проживающие в стационарных учреждениях должны ежегодно проходить медосмотр с обязательной флюорографией легких.

Мероприятия по профилактике туберкулёза и их эффективность возможны только при активном участии населения.

Своевременно проходите флюорографическое обследование в поликлинике по месту жительства, рекомендуйте его своим родственникам и близким людям, не отказывайтесь от профилактических прививок детям!

Раннее выявление туберкулеза

Методические рекомендации для студентов старших курсов лечебного и медико-профилактического факультетов

УДК 616. 24-002.5-084 (075.83)

Рецензенты: Е.П. Куликов, профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО Н.П. Ермошина, доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии

Гринюк И.Л., Добин В.Л., Оськин Д.Н.

К 493Раннее выявление туберкулеза / Авт. И.Л. Гринюк, В.Л. Добин, Д.Н. Оськин; ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава. – Рязань, РИО Ряз ГМУ, 2008, с.17

В методических рекомендациях изложены основные организационные и профилактические мероприятия, полное и своевременное проведение которых обеспечит раннее выявление и предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

УДК 616. 24-002.5-084 (075.83)

© Гринюк И.Л., Добин В.Л., Оськин Д.Н, 2008

ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава, 2008

Содержание

Общие вопросы 5

Выявление больных туберкулезом 7

Организация раннего выявления туберкулеза у взрослого населения 7

Организация раннего выявления туберкулеза у детей 9

Организация раннего выявления туберкулеза у подростков 10

Регистрация, учет и государственное статистическое наблюдение случаев туберкулеза 12

Контрольные тесты 14

Ответы на контрольные тесты 15

Ситуационные задачи 15

Ответы на ситуационные задачи 16

Предисловие

Методические указания составлены в соответствии с требованиями санитарных правил «Профилактика туберкулеза» и Федеральных законов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ, «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ, «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ.

В них изложены основные организационные, профилактические, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, полное и своевременное проведение которых обеспечит раннее выявление и предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

Планирование и проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза осуществляют учреждения здравоохранения общей лечебной сети. Методическое руководство по планированию и проведению мероприятий по профилактике туберкулеза осуществляют противотуберкулезные медицинские учреждения.

Общие вопросы

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или, по крайней мере, своевременным (выявление больных с ограниченным поражением легочной ткани без деструкции и выделения МБТ в окружающую среду).Выявление пациентов с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ.

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъяв­ляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь ока­зывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;

микробиологический (исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек). Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;

туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему лёгких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преиму­щества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких.

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфический диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики. С этой целью используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л).

Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы исследования грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков

Глава I. Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей, что обеспечивает возможность предупреждения развития локального туберкулёза. По данным литературы, заболеваемость туберкулёзом детей в 100% случаев от числа заболевших формируется из групп повышенного «риска», причём 51% из них составляют дети подростки из очагов туберкулёзной инфекции. Таким образом, основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. К группам повышенного риска относятся:

  1. Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.
  2. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.
  3. Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
  4. Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.
  5. Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).
  6. Тубифицированные:
    • с хроническими неспецифическими заболеваниями;
    • с системными заболеваниями;
    • дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;
    • ВИЧ инфицированные;
    • с субфебрилитетом неясной этиологии;
    • дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;
    • не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;
    • дети с послепрививочными осложнениями;
    • дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулинодиагностика и флюорография, причём туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулинодиагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев. Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть.

Глава II. Туберкулинодиагностика.

Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика. Основной её целью является изучение инфицированности микробактериями туберкулёза населения, основанное на применении туберкулиновых проб.

С 1974 г. — используется единая туберкулиновая проба — реакция Манту с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика у детей и подростков осуществляется по следующим направлениям:

  1. Массовая систематическая плановая туберкулинодиагностика
    Цели массовой туберкулинодиагностики: выявление лиц впервые инфицированных МБТ; с гиперрергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор на вакцинацию БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме; отбор на ревакцинацию БЦЖ; ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков. Согласно Приказу министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», туберкулинодиагностика проводится всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста (за исключением детей с медико-социальными факторами риска) ежегодно, независимо от предыдущего результата.
  2. Индивидуальная туберкулинодиагностика
    Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; определение активности туберкулёзного процесса и оценка эффективности противотуберкулёзного лечения.
Ознакомьтесь так же:  39 неделя беременности и грипп

Организация и проведение туберкулинодиагностики.

Планирование и контроль за выполнением плана по полному охвату детей и подростков туберкулинодиагностикой в установленные сроки, контроль за правильностью хранения туберкулина и качеством проводимых туберкулиновых проб осуществляют санитарно-эпидемиологические станции. Они также планируют распределение и своевременно снабжают учреждения общей медицинской сети туберкулином.

Фтизиопедиатры ведут организованно-методическую работу по раннему выявлению туберкулёза, а также осуществляют важную работу по квалифицированному обследованию на туберкулёз лиц, направленных в диспансер и наблюдающихся в группах «риска». Массовая плановая туберкулинодиагностика осуществляется бригадным методом. Специальным приказом бригада формируется из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений и состоит из трёх человек — врач и две медсестры, подготовленные по специальной программе в противотуберкулёзном диспансере, имеющие доступ к работе по туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ (приложение 1). Бригада работает по утверждённому графику постановки, чтения пробы, а также проведения ревакцинации БЦЖ. В городах проба Манту с 2ТЕ ставится несколькими бригадами детям детских комбинатов, ясель, детских садов, школ, подросткам профтехучилищ, техникумов и т.д., в сельской местности — выездными бригадами, организованными в районных и участковых больницах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту 2ТЕ ставится в детской поликлинике, на фельдшерско-акушерском пункте. Ежегодно туберкулинодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детей и подростков данного района, города, области и т.д.

Проба Манту с 2ТЕ проводится всем практически здоровым детям и подросткам, независимо от результатов предыдущей пробы. Проба ставится на предплечье. Рекомендуется проводить пробы в одно и то же время года согласно графику работы бригады.

Запрещается постановка пробы на дому! Нельзя проводить туберкулинодиагностику в детских коллективах в момент карантина по инфекционным заболеваниям. После снятия противопоказаний реакция Манту с 2ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения симптомов или сразу после снятия карантина. Детям из социально-дезадаптированных семей, многодетных семей, семей мигрантов и беженцев пробу Манту с 2ТЕ следует ставить, начиная с 6-месячного возраста. Интервал между любой профилактической прививкой и пробой Манту с 2ТЕ —не менее четырёх недель или 2 недели после пробы Шика и Y-глобулина. Детям, не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту с 2ТЕ ставится независимо от эпидемиологической ситуации данного района 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста. Детям и подросткам из очагов туберкулёзной инфекции, не заражённых туберкулёзом, проба Манту с 2ТЕ проводится 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев.

Проба Манту с 2ТЕ производится до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.), так как они могут влиять на чувствительность к туберкулину, а после профилактических прививок туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки. Также следует учитывать, что перенесённые заболевания могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи ребёнка к туберкулину. Это затрудняет оценку реакции и может привести к неправильной постановке диагноза «виража» или «гиперергии». Здоровым, давно инфицированным туберкулёзом, а также детям и подросткам с поствакцинальной аллергией другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки её результатов. В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулёза другие прививки должны проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после его выявления.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приёмниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, пробу Манту с 2ТЕ проводят при поступлении ребёнка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику. Детям и подросткам из социальных групп риска, имеющим медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном наблюдении. Результаты пробы Манту с 2ТЕ у детей и подростков, посещающих детские учреждения, фиксируются в учетной форме №063/у и в медицинской карте ребёнка №026/у, у неорганизованных детей — в учётной форме №063/у и в истории развития ребёнка ф.112/у. При поступлении ребенка в детский сад, ясли, комбинаты, школы, стационар, санаторий заносят данные о предыдущих реакциях Манту с 2ТЕ. При этом отмечается: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) использование правой или левой руки; г) результат пробы Манту с 2ТЕ фиксируется обязательно в виде размера инфильтрата в миллиметрах. При поступлении ребёнка в стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребёнка (ф.№112/у или ф. №026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (ф. №063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребёнком 15-летнего возраста, а также по месту учёбы подростка в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.

При массовом обследовании детей на туберкулёз учитывают следующие противопоказания для постановки пробы Манту с 2ТЕ: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, включая 2 месяца реконвалесценции, аллергические состояния, бронхиальная астма, идиосинкразия, эпилепсия. Все эти противопоказания носят относительный характер и при подозрении на туберкулёз, при неблагополучном эпидемиологическом окружении туберкулинодиагностика проводится, несмотря на противопоказания.

Препарат туберкулина для пробы Манту.

Для постановки проб используют готовые к употреблению растворы туберкулина ППД-Л (purified protein derivative).

ППД-Л — очищенный путём ультрафильтрации, осаждённый трихлоруксусной кислотой, омытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микробактерий туберкулёза человеческого типа. Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулинопротеины А, В, С), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, а липиды выполняют для них роль защитной субстанции. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нём выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию в предварительно сенсибилизированном организме.

Туберкулин выпускается в ампулах по 3 мл (30 доз) и во флаконах по 5 мл (50 доз) в стандартном разведении (в 0,85% растворе натрия хлорида), активностью 2ТЕ в 0,1 мл в виде бесцветной прозрачной жидкости со стабилизатором 0,005% твином-80 и фенолом в качестве консерванта. Твин представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата.

Стерильность достигается наличием в растворе 0,01% хинозола. Препарат сохраняет свои свойства 12 месяцев при хранении в темноте, закрытом и сухом месте при температуре от +2 до +8 С°. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, что обеспечивает обследование 5 000 человек.

Наряду с описанным туберкулином, существует сухой очищенный туберкулин порошок белого цвета с растворителем в виде физиологического раствора. Выпускается в ампулах, в которых содержится 50 000 ТЕ. Срок годности — 5 лет.

Для выявления в РНГА специфических антител к антигенам выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой — порошок красно-коричневого цвета. Этот иммунологический тест используется для определения активности процесса и эффективности лечения.

Рекомендации по использованию инструментария и технике проведения пробы Манту.

При постановке пробы на Манту с 2ТЕ необходимо использовать одноразовые однограммовые шприцы. Для каждого обследуемого должен быть отдельный шприц и игла. Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампул производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту. Набирают 0,2 (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2-х часов. Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, т.к. у эмоциональных лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. Проба Манту с 2ТЕ проводится на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки кожи 70° этиловым спиртом строго внутрикожно, вводится 0,1 мл раствора туберкулина (одна доза). При этом в коже образуется маленький плотный инфильтрат белого цвета до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина выливается. Пробу Манту производится по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Результаты пробы оценивают врачи или обученная медсестра, проводившая эту пробу.

Рекомендации по оценке результатов пробы Манту с 2ТЕ.

Результаты пробы Манту с 2ТЕ оценивают через 72 часа путём измерения инфильтрата в миллиметрах. Прозрачной бесцветной миллиметровой пластмассовой линейкой измеряют поперечный к длиннику руки диаметр инфильтрата. Гиперемию измеряют только при отсутствии инфильтрата. Специфическая инфильтрация при введении туберкулина — это инфильтрат (папула), неспецифическая реакция — это гиперемия, отёчность, исчезающая обычно через 48 часов.

Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, или гиперемии, или при наличии укол очной реакции (0-1 мм); сомнительной — при папуле 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной — при наличии папулы диаметром 5 мм и более. При этом различают слабоположительную (папула 5-9 мм), средне-интенсивную (папула 10-14 мм) и выраженную (папула 15-16 мм) реакцию.

Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с размером папулы 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также реакции с везикулами, некрозом, лимфангоитом, независимо от размера инфильтрата.

Однако необходимо помнить, что на интенсивность положительных реакций влияет ряд факторов: соматическая патология, аллергическая настроенность, фаза овариального цикла, индивидуальная чувствительность кожи, экологические факторы, нарушения в методике постановки пробы, неправильное хранение и транспортировка туберкулина.

Кроме местной реакции, при введении туберкулина, могут отмечаться общие и очаговые реакции.

Общие реакции чаще наблюдаются при введении больших, чем 2ТЕ, концентраций туберкулина и проявляются ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры тела, могут сопровождаться изменениями показателей гемограммы, протеинограммы и другими.

Педиатрам необходимо обеспечить своевременное обследование (сроком 6 дней) детей, подлежащих консультации фтизиатра, в детской поликлинике с использованием рентгенотомографических, клинических исследований. Дети и подростки, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, результатах туберкулиновых проб по годам, контакте больным с туберкулёзом, флюорографическом обследовании окружения ребенка, перенесённых, хронических и аллергических заболеваниях, предыдущих обследованиях у фтизиатра, данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи), заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Таблица 1. Рекомендации по подбору контингента детей и подростков, подлежащего направлению к фтизиопедиатру после массовой туберкулинодиагностики

  1. С гиперергическими реакциями на туберкулин (папула 17 мм и более, с везикуло-некротическими реакциями) независимо от срока после БЦЖ
  2. Впервые положительная реакция Манту 2ТЕ (папула 5 мм и более)
  3. Выраженная положительная чувствительность к туберкулину (папула 15-16 мм)
  4. В случае увеличения размера предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более

При клинических явлениях, подозрительных в отношении туберкулёза, направление к фтизиатру производится независимо от возраста, интенсивности и динамики туберкулиновой чувствительности.

Рекомендации по оценке результатов пробы Манту с 2ТЕ для дифференциальной диагностики

С целью клинической диагностики туберкулёза в стационарных и амбулаторных условиях используют также пробу Манту с 2ТЕ. Туберкулёз часто протекает под маской ОРВИ, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, миокардита с узловатой эритемой, гепатита, интоксикации с упорным субфебрилитетом или частыми конъюктивитами и фликтенами.

При дифференциальной диагностике туберкулёза и неспецифического заболевания следует исключить технические погрешности в постановке и чтении пробы, при сомнении в качестве пробы необходимо повторить её. Большее диагностическое значение имеет отрицательная туберкулиновая проба, которая в большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма позволяет отказаться от диагноза туберкулёза. Следует также помнить, что реакция на туберкулин может быть сниженной или даже отрицательной (отрицательная анергия) при очень тяжёлых формах туберкулёза (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, в премортальном состоянии). Иногда реакция на туберкулин снижается или даже временно угасает после тяжёлых детских инфекций, вызывающих анергию, и при упадке питания (кахексии). В остальных случаях при стойко отрицательных туберкулиновых пробах следует думать о неспецифических процессах.

Дифференциально-диагностическое значение положительной пробы Манту с 2ТЕ ограничено в связи с тем, что положительная реакция Манту с 2ТЕ может быть как у больного туберкулёзом, так и у переболевшего активным туберкулёзом даже много лет тому назад; у инфицированных здоровых людей и вакцинированных БЦЖ до 3-5 лет тому назад. Большее дифференциально-диагностическое значение имеет впервые положительная реакция Манту с 2ТЕ, выявленная после отрицательных проб в процессе динамического наблюдения (вираж), которая при наличии изменений в лёгких в сочетании с симптомами интоксикации всегда должна настораживать в отношении первичного локального туберкулёза.

Гиперергическую реакцию на туберкулин следует расценивать как сигнал для обследования на туберкулёз. При обследовании лиц с такими реакциями можно обнаружить: 1) контакт с больными туберкулёзом; 2) локальный туберкулёз; 3) остаточное изменение после перенесённого туберкулёза. В части случаев усилению туберкулиновых реакций с появлением гиперергии у давно инфицированных лиц способствуют неспецифические заболевания (хронические очаги инфекции, аллергозы, вызывающие парааллергию к туберкулину). Необходимо выявлять и лечить такие заболевания, Это может привести к снижению реакции до нормергических. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приёма десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после неё). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо её дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения за ребёнком (приложение 2).

Диагностические мероприятия при постановке ребёнка на учёт в диспансерную группу включают: туберкулинодиагностику (проба Манту с 2ТЕ, накожная градуированная проба), рентгено-томографическое обследование, общие клинические анализы крови и мочи.

Глава III. Первичное туберкулёзное инфицирование у детей и подростков

С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергичесиким. Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.

Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.

При попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от входных ворот инфекции и путей проникновения, происходит рассеивание инфекции с током крови по всему организму. В эксперименте в первые же сутки МБТ можно выделить из органов забитых животных. Между защитными силами организма и внедрившейся инфекцией происходит борьба, количество бактерий постепенно увеличивается, достигая обычно максимума к четвёртому дню. Начиная с седьмого дня в силу естественной сопротивляемости организма к инфекции в органах начинаются процессы самоочищения (к четвёртому дню МБТ выделяются всеми секреторными и экскреторными органами с мочой, слюной и т.д.). К 20-21 дню органы очищаются от инфекции. МБТ сохраняются лишь в костном мозге, там они находят условия для своего существования, размножаются, накапливаются, и на 4-6-8-й неделе наступает новая волна рассеивания инфекции из костного мозга. Чем массивнее и вирулентнее инфекция, тем короче период до появления второй волны рассеивания, и наоборот.

Ознакомьтесь так же:  Дешевые лекарства от простуды список

Повторное попадание МБТ в кровеносное русло во время второй волны рассеивания действует как разрешающий фактор в сенсибилизированном организме и вызывает иммуноаллергическую перестройку. При постановке в это время туберкулиновой пробы удается обнаружить её вираж, то есть переход из отрицательной в положительную.

Судьба второй волны рассеивания обычно тоже благоприятна: организм чаще всего справляется с инфекцией, и о заражении в таком случае судят лишь по положительной туберкулиновой пробе, заболевание туберкулёзом не развивается. При наличии в организме мест с пониженной сопротивляемостью в результате предшествующих воспалительных процессов, травм и так далее микробактерии туберкулёза задерживаются в этих местах. Зачастую таким местом являются входные ворота инфекции. При аэрогенном пути распространения это миндалины, лёгочная ткань, лимфоузлы средостения, где формируется локальный туберкулёзный процесс.

Таким образом, предаллергический период заканчивается появлением виража туберкулиновой пробы, после чего начинается аллергический период.

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам.

1 тип. У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.

Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ.

При наличии поствакцинальной аллергии к БЦЖ ПТИ диагностируется по нарастанию чувствительности к туберкулину на 6 мм и более или при меньшей степени нарастания реакции, но при формировании папулы 12 мм и более, характерной для инфекционной аллергии у недавно вакцинированных БЦЖ детей. О первичном инфицировании можно говорить на основании сравнения не менее двух проб. По одной положительной пробе нельзя говорить о первичном инфицировании, так как понятие «первичное инфицирование» включает в себя недавнее заражение (до 1 года). Если время появления положительной туберкулиновой пробы неизвестно или первичное заражение произошло более 1 года тому назад, следует говорить о туберкулёзном инфицировании, опуская термин «первичное».

Ранний период первичного инфицирования выделяется из общего понятия «инфицированность», потому что является наиболее опасным для ребёнка. Именно в этот период решается вопрос, справятся ли защитные силы организма с внедрившейся инфекцией или инфекция окажется сильнее, у ребёнка разовьётся локальный процесс. В дальнейшем, если на данном этапе (в течение 1 года после заражения) не наступает заболевание туберкулёзом, между защитными силами организма и туберкулёзной инфекцией вырабатываются определённые взаимоотношения, проявляющиеся положительной туберкулиновой пробой — состояние инфицированности. В более поздние сроки заболевание туберкулёзом развивается значительно реже, обычно лишь при резком срыве сопротивляемости (массивная экзогенная и инфекция, ослабление защитных сил организма в результате тяжёлых интеркуррентных заболеваний).

Таким образом, период первичного инфицирования является наиболее угрожающим для ребёнка. В этом периоде возможность развития локального туберкулёза наибольшая. В связи с этим проводится большая профилактическая работа по выявлению первичного заражения у детей и подростков и предупреждению у них заболевания локальными формами туберкулёза. Выявление первичного инфицирования у детей и подростков проводится по внутрикожной пробе Манту с 2ТЕ (разведение туберкулина 1:5000). При качественной туберкулинодиагностике и БЦЖ первичное инфицирование выявляется у 0,3-1,5% детей, гиперергическая реакция у 0,1-0,5%, причём у детей раннего возраста — 0,05-0,3% и 0,05-0,25% соответственно. Отрицательно реагирующих 30-45%, из них 50-60% детей раннего и дошкольного возраста и 40-30% школьников.

Туберкулиновые пробы ставят в детских учреждениях или в детских поликлиниках. После чтения реакции педиатр детского учреждения выбирает детей, нуждающихся в обследовании и направлении к фтизиатру. Обследование включают в себя общие анализы крови и мочи, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и томограммы корней лёгких, флюорографию членов семьи в 6-дневный срок и, при патологии в моче, — двухкратно посев на МБТ. Обследование у этих детей должно быть проведено не позже 6 дней с момента выявления указанной пробы. По окончанию обследования на туберкулёз ребёнок направляется к фтизиатру с рентгено- и томограммами и подробной выпиской (данные о вакцинации, ревакцинации БЦЖ, величине рубца или его отсутствии, сведения о всех предыдущих туберкулиновых пробах, данные о перенесённых заболеваниях и проводимой терапии). Фтизиатр решает вопрос о диагнозе и наблюдении.

Диагноз первичного туберкулёзного инфицирования ставится в следующих случаях:

  • при переходе пробы Манту с 2ТЕ из отрицательной в положительную (папула 5 мм и более);
  • при увеличении размера реакции с образованием папулы 12 мм и более (в течение первых 2-3 лет после вакцинации БЦЖ), что характерно для инфекционной аллергии.

Таким образом, если у ребёнка отмечаются только изменение чувствительности к туберкулину (вираж пробы), а клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не обнаруживают каких-либо признаков активного туберкулёзного процесса в лёгких, почках, внутригрудных лимфоузлах, ставится диагноз: первичное туберкулёзное инфицирование. При его установлении наблюдение ведётся по VI А группе диспансерного учёта в течение года, с учётом медико-социальных факторов риска из очагов смерти — в течение 2 лет. На каждого ребёнка в детском отделении тубдиспансера заводится амбулаторная карта, в которой фиксируются все данные о динамике наблюдения и лечения ребёнка. При первичном туберкулёзном инфицировании назначают превентивной терапии в течение трёх месяцев изониазидом и пиразинамидом. Доза изониазида — 8-10 мг/кг массы тела ребёнка, но не более 0,5 в сутки, подросткам — 0,6 г; при противопоказаниях к изониазиду — фтивазид — 20-30 мг/кг массы тела, не более 0,9 в сутки, приразинамид — 25 мг/кг, но не более 1,5 г в сутки. В отдельных случаях, при отсутствии медико-социальных факторов риска, лечение проводится одним препаратом — изониазидом. Превентивное лечение проводят в организованном порядке в детских учреждениях, для неорганизованных детей препарат выдают на руки на 7 дней, причём с матерью проводят разъяснительную беседу о цели превентивной терапии, о важности систематической даче ребёнку препарата на протяжении всего периода лечения. Явку матери за препаратом или посещение ребёнка медсестрой используют для контроля за регулярностью приёма лекарства и его переносимостью. Рекомендуется проводить лечение в условиях санаторных детских яслей, санаториях. Посещение фтизиопедиатра во время превентивного лечения — 3 раза в месяц, затем — 2 раза в год.

Дети и подростки, ранее инфицированные туберкулёзом, с гиперергической реакцией на туберкулин наблюдаются по VI Б группе учёта — 1 год, с учётом медико-социальных факторов риска, а также из очагов смерти — 2 года. Им проводится 3 месячный курс превентивной терапии.

Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение папулы на 6 мм и более) наблюдаются по VI В группе учёта в течение года. Назначается курс превентивного лечения в течении 3 месяцев.

В случае виража, гиперергии или усиливающейся на 6 мм и более туберкулиновой чувствительности другие профилактические прививки проводятся через 6 месяцев после их выявления.

Глава IV. Флюорография

Флюорография (ФГ) — способ рентгенологического исследования, при котором рентгеновское изображение фотографируется с флюоресцирующего экрана на фотоплёнку. Главным достоинством ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. ФГ экономичнее рентгенографии в 70 раз, пропускная способность флюорографического кабинета в 10 раз больше таковой рентгеновского кабинета.

Основной целью ФГ является проведение профилактических обследований населения для раннего выявления туберкулёза и других лёгочных заболеваний.

Помимо туберкулёза, при массовых обследованиях всё чаще выявляются опухоли лёгких (злокачественные и доброкачественные), пневмонии, пылевые фиброзы, хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЗЛ), заболевания сердца и крупных сосудов, костного скелета грудной клетки, диафрагмы. ФГ на сегодняшний день остаётся единственным доступным методом диагностики периферического рака лёгкого в доклинической стадии. Современная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу, возросшая распространённость рака и ХНЗЛ позволяют считать флюорографию эффективным методом профилактического обследования здорового населения.

Флюорографические осмотры всего населения проводятся 1 раз в год, начиная с 15-летнего возраста.

Принцип прохождения флюорографии — территориальный (по месту прописки и жительства). Составление плана массовых ФГ-обследований осуществляется в городах областного подчинения главными врачами территориальных поликлиник, медсанчасти, заведующими рентгенологическими отделениями этих учреждений, главными врачами городских противотуберкулёзных диспансеров и городских органов санэпиднадзора. В сельских районах план составляется заместителем главного врача района по оргметодработе совместно с зав. рентгенологическим отделением ЦРБ, главным врачом районной СЭС и главным врачом районного противотуберкулёзного диспансера.

Численность проживающего населения уточняется участковыми медицинскими сёстрами на основании данных ЖЭКов и подворных обходов. На всё население с 15-летнего возраста заводится флюорографическая картотека, в которой регистрируется результат обследования. Не подлежат флюорографическому осмотру беременные и кормящие женщины, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, нетранспортабельные лица. Для раннего выявления туберкулёза у них используется иммуноферментный анализ (ИФА) — обнаружение в крови противотуберкулёзных антител; у нетранспортабельных кашляющих пациентов исследуется мокрота на возбудитель туберкулёза.

При организации массовых осмотров населения важно выделение групп риска заболевания туберкулёзом и раком лёгких. Эти лица должны быть приглашены на флюорографию в первую очередь. К числу постоянных факторов риска заболевания туберкулёзом относятся хронические болезни у человека: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХНЗЛ, хронический алкоголизм и наркомания, пылевые заболевания лёгких, а также длительное лечение большими дозами кортикостероидных гормонов. Кроме того, высокий риск заболевания туберкулёзом имеют инфицированные туберкулёзом лица; люди с остаточными посттуберкулёзными изменениями в лёгких; лица, контактирующие с больными туберкулёзом людьми и животными; лица, длительно (более двух лет) не обследовавшиеся рентгенологически; мигранты; социально-неблагополучные (прибывшие из мест лишения свободы).

В результате изучения флюорографической плёнки у 2-5% людей обнаруживаются отклонения от нормы. Пациенты с выявленными клинически значимыми изменениями вызываются на дообследование в поликлинику (ЦРБ), где им проводят клинико-рентгенолабораторное дообследование и, при необходимости уточнения диагноза, направляют в специализированное учреждение (противотуберкулёзный, онкологический диспансер и другие). Установлен жёсткий срок дообследования в поликлиниках (ЦРБ): 10-14 дней. В течение этого времени необходимо добиться 100% явки пациентов на дообследование общей участковой сетью.

В заключение необходимо отметить, что единственной группой здоровых людей, подлежащих профилактическому флюорографическому обследованию два раза в год, являются контактные с больными туберкулёзом людьми и животными. Это IV группа диспансерного наблюдения у врача-фтизиатра. Соблюдение кратности обследования контактных возлагается на участкового (районного) фтизиатра.

Глава V. Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА) — это метод серологической диагностики, основанный на определении противотуберкулёзных антител в биологических жидкостях (сыворотка крови, капиллярная кровь, спинномозговая и плевральные жидкости). Уровень противотуберкулёзных антител в диагностическом материале зависит от активности и распространённости туберкулёзного процесса, от генетически детерминированной способности к синтезу антител у обследуемых лиц, реакции на перекрёстные антигены других микробов (Литвинов В. И. и другие, 1988).

Возможности применения.

Метод может быть использован:

  • для первичного тест-отбора лиц, подлежащих дообследованию при массовых обследованиях населения на туберкулёз;
  • для раннего выявления туберкулёза внелёгочной локализации (туберкулёз мочеполовой и костной системы);
  • для дифференциальной диагностики туберкулёза и неспецифических заболеваний органов дыхания;
  • для контроля за эффективностью проводимого лечения;
  • для выявления реактивации туберкулёза.

Характеристика метода.

Метод основан на взаимодействии антител в изучаемом объекте с антигеном, сорбированном на твёрдой фазе (полистироловых планшетах). Оценка реакции проводится с помощью меченых антител против иммуноглобулинов того вида (животных или человека), от которого получен исследуемый образец. Количественный учёт реакции ведётся на специальной фотометрической аппаратуре. Метод иммуноферментного анализа отличается относительной простотой, экспрессностью, воспроизводимостью результатов и безопасностью работы. Использование данного метода позволяет обнаружить противотуберкулёзные антитела у 65-90% больных туберкулёзом лёгких и внелёгочной локализаций (костной системы, мочеполовой и др.) при 5-14% положительных реакций у здоровых лиц и больны неспецифическими заболеваниями лёгких. Показатель выявления туберкулёза с помощью серологического скрининга (ИФА) составляет 0,42 на 1000 обследованных.

Организация обследования населения методом иммуноферментного анализа.

Наиболее целесообразным является применение метода серологического скрининга для обследования групп риска, используя готовую базу и кадры лабораторий по обследованию на ВИЧ-инфекцию. Результаты серологического обследования методом иммуноферментного анализа должны фиксироваться в амбулаторных картах, контрольных картах диспансерного учёта. В случае получения положительного результата, реакция ИФА проводится повторно. При подтверждении положительного результата ИФА на туберкулёз информация о данных лицах передаётся заведующим поликлиниками по месту жительства пациентов. Заведующие поликлиниками обязаны обеспечить флюорографическое дообследование всех серопозитивных лиц, исключая беременных женщин. Обследование беременных рентгенологическим методом должно проводиться только по клиническим показаниям после консультации фтизиатра. При отсутствии клинических признаков лёгочного заболевания у беременных флюорографическое обследование должно проводиться сразу после родов.

Контингенты, рекомендуемые к обследованию данным методом:

  1. Беременные женщины в послеродовом периоде.
  2. Венерические больные.
  3. Больные, страдающие хроническим алкоголизмом.
  4. Наркоманы и гомосексуалисты.
  5. Лица из мест лишения свободы.
  6. Пациенты, состоящие на учёте в поликлиниках по следующим категориям:
    • сахарный диабет;
    • ХНЗЛ;
    • хронические заболевания ЖКТ;
    • хронические заболевания мочеполовой сферы;
    • женщины, страдающие бесплодием;
    • нетранспортабельные больные.
  7. Лица III группы диспансерного учёта в случае подозрения на реактивацию туберкулёзного процесса.

Иммунохроматографический тест для диагностики туберкулёза.

Метод представляет собой быстрый качественный скрининговый тест, направленный на выявление антител у человека к микобактериям туберкулёза в сыворотке крови, плазме и цельной крови. Данный метод характеризуется уникальным сочетанием коньюгата иммуноглобулинов человека с красителем и белками штамма БЦЖ для специфического oбнаружения антикоховских антител.

Результат реакции учитывается визуально в течение 10-15 минут. Чувствительность иммунохроматографического теста на туберкулёз в сыворотке крови составила 72%, специфичность — 77,5%. Обнаружена высокая степень корреляции испытуемого теста с методом иммуноферментного анализа. Метод рекомендован для практического использования в скрининг-диагностики туберкулёза при массовых обследованиях в группах риска заболевания туберкулёзом.

Литература

  1. Приказ №109 от 21.03.2003 г. МЗ РФ М. 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
  2. Литвинов В.И., Гильбурд Б.Ш., Черноусова Л.Н., Дононович О.Л., Куликовская Н.В. Радиоиммунологическое и иммуноферментное определение противотуберкулёзных антител Пробл. туб. — 1988 — Ю-С. 71-73.
  3. Приказ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок».
  4. Приказ №712 от 17.09.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок».
  5. Современные подходы к вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей. — МЗ РФ от 14.04.98 г., №1100/769-98-173.

© 2010—2019, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

About the Author: admin