Меланома этиология и патогенез

Меланома кожи часть I

Глава 6. Патогенез меланом кожи

Современное научное представление о патогенезе любого заболевания позволяет в значительной части случаев объяснить, предвидеть его клиническое течение и ориентировать клинициста на успешную патогенетическую терапию данной болезни. Учение о патогенезе основано на общих представлениях о болезни, на анализе роли причинного фактора в патологии, основного звена и причинно-следственных отношений, общих и местных изменений в реакции целостного организма.

Таким образом, патогенез представляет собой достаточно емкое и многогранное понятие. Несомненно, проблема патогенеза тесно связана с этиологией заболевания, возникающего под воздействием различных факторов внешней и внутренней среды. Однако патогенез не может определяться действием только одних этиологических факторов. Кроме влияния на организм человека факторов внешней и внутренней среды, в возникновении и развитии меланом кожи большую роль играют процессы трансформации нормальной клетки в опухолевую и закономерности инвазивного роста последней. Дальнейшее взаимодействие уже сформировавшейся опухоли с организмом „хозяина” также имеет свои особенности. Они выражаются в повреждении не только близлежащих к опухоли тканей, но также и клеток различных органов организма с последующим нарушением их функции. В свою очередь это обусловливает „включение” организмом различных механизмов защиты и компенсаторных процессов. Поэтому звенья патогенеза меланом кожи могут быть представлены, во-первых, этиологическими факторами опухоли, во- вторых, ее канцерогенезом и, в-третьих, процессами взаимодействия между уже растущей меланомой и организмом ее носителя.

Несомненно, все вышеперечисленные звенья патогенеза меланом кожи взаимосвязаны между собой и могут „перекрываться” во времени. Несмотря на это, авторы решили, насколько это возможно, представить слагаемые патогенеза раздельно. По нашему мнению, именно такое изложение позволит читателю адекватно оценить всю сложность и многогранность проблемы возникновения и развития меланом кожи.

Очевидно, тотальный анализ всех патогенетических процессов, возникающих при взаимодействии уже растущей и прогрессирующей опухоли с организмом ее носителя, в весьма небольшом объеме настоящей монографии вряд ли возможен. Поэтому авторы при рассмотрении последнего звена патогенеза решили ограничиться изложением только наиболее важных так называемых биологических особенностей опухолевого роста меланом кожи.

Меланома этиология и патогенез

МЕЛАНОМА КОЖИ ЧЕЛОВЕКА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

При злокачественной меланоме чаще всего поражаются кожные покровы. Опухоль локализуется у мужчин и женщин почти одинаково. В первую очередь поражается кожа конечностей (по данным разных авторов, в 40% всех случаев), чаще нижних. Второй по частоте поражения является кожа головы и шеи — около 30-35%. Остальные 25-30% составляет меланома кожи туловища [24]. Чаще меланомой кожи болеют женщины. Как правило, пожилой возраст увеличивает риск заболевания. Средний возраст заболевших мужчин составляет 53,1 года, женщин — 54 года [27]. Существуют и так называемые внекожные меланомы, которые, по данным литературы, составляют до 6% меланобластом. Среди внекожных меланом доминирует меланома глаза (79% данных опухолей), далее меланома вульвы, прямой кишки, слизистой оболочки полости рта, пищевода и замыкает этот список меланома оболочек мозга, которая является наиболее редкой патологией [13]. Меланому кожи относят к солитарным опухолям, хотя описаны случаи первичномножественной меланомы, которая, по данным некоторых авторов, составляет от 1 до 3% всех меланом [1]. Чаще меланома встречается у лиц половозрелого возраста. Меланома кожи детей — крайне редкое явление. Так, А. Н. Mehregan в 1993 г. , изучив 32-летний опыт лечения 850 000 пигментных опухолей, обнаружил среди них лишь 6 случаев злокачественной меланомы кожи у детей младше 14 лет [31]. Меланома кожи составляет от 1 до 3% всех злокачественных заболеваний человека и от 10 до 20% злокачественных новообразований кожи. Это относительно распространенное заболевание имеет неуклонную тенденцию к увеличению. Так, в США с 19.30 по 1987 г. заболеваемость возросла на 900%. В 1996 г. в США зарегистрировано 38 300 вновь выявленных случев злокачественной меланомы [17]. Во Франции заболеваемость меланомой с 1985 по 1995 г. увеличилась в 2 раза, в 1995 г. зарегистрировано 4000 вновь заболевших меланобластомой кожи [38]. Прослежена динамика увеличения заболеваемости меланомой кожи и в Украине. С 1989 по 1996 г. число заболевших повысилось с 1553 до 1944 впервые выявленных больных меланомой в год, что в относительных цифрах составило 3,0 и 3,8 на 100000 населения страны. В отдельных областях (Киевская, Одесская), в Республике Крым показатель заболеваемости достиг 5 случаев на 100000. Несколько увеличился .и удельный вес данного заболевания по отношению ко всем впервые выявляемым злокачественным новообразованиям (с 1,01 до 1,12% соответственно) [12]. Причина возникновения меланобластомы, как и в целом этиология злокачественных опухолей, не ясна. Не прекращаются исследования по определению клеточных типов, которые становятся родоначальниками меланобластомы. Согласно гипотезе Y. Mishima, злокачественная меланома может возникать из меланоцитов и невоцитов [30]. P. Eberhard [23], используя метод формалининдуцированной флюоресценции на собранном клиническом материале, пришел к заключению, что меланома возникает из одной стволовой клетки — детритсодержащего меланоцита эпителия [23]. Причина трансформации названной клетки — еще более не выясненная проблема.

Издание: Врачебное дело
Год издания: 1998
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 1998.-N 4.-С.46-50
Просмотров: 300

Меланома кожи

Этиопатогенез

Меланома — одна из наиболее агрессивных и непредсказуемых опухолей, которая метастазирует как лимфогенно, так и гематогенно.

Впервые выделенa как отдельная нозологическая форма известным французским ученым Лаэннеком, изобретателем стетоскопа. Лаэннек описал несколько случаев так называемой черной опухоли и ввел для ее обозначения термин “les melanoses” (от гpеч. melas, что означает «черный»).

Заболеваемость меланомой растет во всем мире. Самая высокая она в США и Австралии (до 20-40 случаев на 100 000 населени), в Европе этот показатель находится в пределах 5-7 на 100 000. По данным Московского городского онкологического диспансера, в 1992 г. она составила 4,6 на 100 000 населения, a в 1996 г. — 5,4 на 10 000 населения. Темп прироста стандартизированных показателей заболеваемости меланомой кожи в России c 1992 по 1999 гг. оказался равным 30%, уступая лишь раку щитовидной железы и предстательной железы. Опyxоль встречается в любом возрасте, но чаще в 30-60 лет. Женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Кроме кожи (80-85% случаев), меланома поражает слизистые оболочки головного и спинного мозга (1-3%); еще 7% приходится на глазную форму заболевания.

Этиология меланомы кожи, как и большинства злокачественных новообразований, мультифакторная. Однако многочисленные исследования показывают, что наиболее важную роль играет ультрафиолетовое (УФ) излучение c определенным диапазоном

УФ-B (от 280 нм до 315 нм). Однако, в отличие от других злокачественных опухолей кожи, возникновение которых связано c совокупной УФ лучевой дозой, развитие и прогрессия меланомы провоцируются воздействием неопределенных доз УФ-о6лучения на организм c индивидуальными особенностями генотипа и фенотипа.

Вероятность развития меланомы y лиц африканского и азиатского происхождения существенно ниже, чем y европеоидной части населения. Однако даже между европейцами имеются существенные рaзличия в риске возникновения меланомы. B нескольких работах австралийских, канадских и американских ученых, посвященных данному вопросу, показано, что Меньшему риску подвержены южные европейцы — греки, португальцы, итальянцы, испанцы, a y людей кельтского и скандинавского происхождения риск возникновения меланом самый высокий. Следовательно, y лиц по-настояцнему «белокожих», светловолосых или рыжеволосых вероятность заболеть меланомой наибольшая. Низкая толерантность кожи к солнечным лучам, когда даже после кратковременного воздействия появляются ожоги на теле, — всеми признанный независимый фактор риска для возникновения меланомь.

Из факторов окружающей среды наиболее значимым для риска развития меланомы является уровень солнечного облучения, так как солнце является основным источником ультрафиолета. Было отмечено, что y населения США 80% меланом развились под влиянием солнечной радиации, тогда как в солнечных регионах, например в Австралии, — 90% всех меланом.

B большинстве исследований термин «профессионaльная деятельность вне помещений» используется как заменитель понятия «хроническая инсоляция». Установлено, что взаимоотношения между инсоляцией и меланомой в северных регионах значительно отличaются от южных. Например, в Западной Канаде рабочие, находившиеся под постоянным воздействием солнечных лyчей вследствие своей профессиональной деятельности, имели низкую вероятность возникновения меланомы. B областях со средним уровнем инсоляции риск возникновения мелaномы значительно повышен в группах неакклиматизированного населения. Однако «нарyжные» рабочие в этик регионах получают достаточно солнца, чтобы крyглый год стимулировать свой загар и «огрубить» кожу. Это является защитным барьером и уменьшает риск развития меланомы. B Австралии, наоборот, солнце вездесуще и беспощадно, поэтому риск возникновения меланомы y «наружных» рабочих резко повышается.

Генетические нарушения являются одним из самых ранних проявлений злокачественной трансформации меланоцитов. После инсоляции эпидермальный меланоцит сталкивает c двумя противоречивыми сигналами: 1) ингибирующим репликацию УФ-пoвpeждeннoй ДНК и восстанавливающим нормальную ДНК клетки; 2) стимулирующим репликацию ДНК и начало деления клетки. Успешная координация этих двух процессов может предотвратить злокачественную трансформацию клетки. B нормальном меланоците при УФ-повреждении ДНК деление клетки блокируется в G 1 -фазе клеточного цикла, при этом активизируется система репарации ДНК. После завершения репарации блок снимается, и меланоцит может делиться. Если повреждение достаточно серьезно, то меланоцит устраняется путем апоптоза. Нарушение этих процессов ведет к изменению генома меланоцита. Постепенное накопление определенных генетических дефектов в пределах меланоцита приводит к его злокачественной трансформации и развитию меланомы.

Многочисленные исследования меланомы выяснили ошеломляющее множество совокупных изменений в функции онкогенов, генов опухолевой супрессии, факторов роста, факторов транскрипции, молекул адгезии, протеолитических ферментов, цитокинов, интегринов, факторов ангиогенеза при переходе от нормального меланоцита до его опухолевого аналога. B настоящее время выявлена причастность генов хромосом 1, 6, 7, 9, 11, 10 и, возможно, 22 и У в этиологии спорадического возникновения меланомы кожи. Эти гены потенциально играют важную роль в разнообразном наборе биологических явлений: репликации ДНК, апоптозе, контроле клеточного цикла, транскрипции гена, клеточной дифференцировке и т.д. Хотя нет прямых доказательств прямого влияния любого из изменений в этик генах на прогрессию спорадической или семейной меланомы, однако выявление молекулярных и биологичeских изменений уже сейчас помогает врачу в постановке диагноза, определении прогноза и выборе терапии.

Меланома не является гормонозависимой опухолью, хотя имеются косвенные признаки влияния гормональных факторов на развитие меланомы. Наличие такого влияния подтверждают следующие факты:

  • крайне редкое возникновение мелaномы до наступления половой зрелости;
  • более высокая частота меланом y женщин в детородном периоде;
  • лучший прогноз меланом y женщин, чем y мужчин;
  • худший прогноз меланом y женщин в постменопаузальном периоде;
  • эффективность антиэстрогенной терапии
  • (тамоксифеном) меланомы;
  • присутствие редепторов эстрогена и прогестерона в опухолевых клетках некоторых меланом;
  • рост меланомы при введении эстрогена больным мышам обоего пола.

Влияние беременности на развитие и прогноз меланомы спорен. Во многих научных работах указывается, что беременность может стимулировать или усиливать болезнь. Ранние исследователи считали неблагоприятный гормонaльный эффект беременности в отношении меланомы достаточно сyщественным, чтобы оправдать стерилизацию заболевших женщин. B настоящее время не выявлено существенных различий в течение болезни y беременных и небеременных женщин. Хотя замечено, что y женщин c меланомой, возникшей во время беременности, период ремиссии короче, чем y других категорий женщин c меланомой.

Фактически все проведенные исследования подтверждают ассоциацию между увеличением числа приобретенных невусов и риском возникновения меланомы, особенно когда это касается локализации невусов на определенных участках тела, например, на руках. Это предполагает, что в детстве степень воздействия инсоляции на организм непосредственно влияет на скорость yвеличения восприимчивых к излyчению меланоцитов в невусах.

Люди c большим числом обычных родинок свыше 75 или 100 — и высоким риском развития меланомы должны проходить профилактические осмотры c 6-месячным интервалом в течение 2 лет, a затем ежегодно, по возможности необходимо фотографировать все подозрительные пятна. При этом любые измененные родинки следует удалять и гистологически исследовать, а все вновь появившиеся — оценивать индивидуaльно, yчитывая симметрию, границы, цвет, размеры и т.д.

Опасность представляют большие по плошади врожденные невусы, которые, как правило, трудно удалить по косметическим причинам. Чем меньше врожденный невус, тем меньше причин для беспокойства, но тем легче его удалить c хирургической точки зрения. B профилактическиx целях удаление маленьких невусов (менее 1,5 см в диаметре) бессмысленно, так как риск их малигнизации невелик.

Предшественниками и «маркерами» высокого риска развития меланомы являются диспластические, или атипичные невусы. Целесообразность выделения этой разновидности невусов подробно обсуждалась в литературе в течение последнего десятилетия, и в Настоящее время рaзработаны как клинические, так и гистологические критерии, позволяющие идентифицировaть диспластический невус. Такие клинические проявления, как нечеткая граница, неравномерная пигментация, присутствие узлового компонента, диаметр 6 мм и больше, свойственны приблизительно 90% невусов, гистологически расцененных как диспластические.

Основные клинико-морфологические формы меланом

Выделяют четыре основные клинико-морфологические формы меланомы:

  • поверхностно распространяюшаяся меланома,
  • меланома типа злокачественного лентиго,
  • акрально-лентигинозная форма меланомы,
  • узловая меланома.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяюшаяся меланома составляет 80% всех меланом. Развивается на 2-м и 3-м десятилетии жизни. Преобладает y европейцев. Может возникать на любых участках кожи, но излюбленная ее локализация — туловище и нижние конечности.

Этот вариант меланомы имеет две стадии роста. Стадия радиального роста клинически проявляется пятном коричневого цвета c розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвышающимися над уровнем кожи, четкими, неправильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии. B течение нескольких месяцев или лет пятно растет только по периферии (стадия радиального роста), уплотняется, превращаясь в бляшкy с черной глянцевой поверхностью. Иногда в его центре происходит исчeзновение пигмента, a край становится черным, плотным, серпинтигиозным.

Клинически и гистологически поверхностно распространяюшаяся меланома чаше связaна c предшествующими меланоцитарными невусами, чем другие формы меланомы. Наличие диспластических невусов является одним из факторов риска ее возникновения.

Ознакомьтесь так же:  Мокнущая сыпь за ушами

Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при поверхностно распространяющейся меланоме на стадии радиального роста составляет 5%, на стадии вертикального роста — 35-75%.

Дифференциaльный диагноз поверхностно распространяющейся меланомы проводится c другими формами меланомы, диспластическим невусом, a также c болезнью Педжета.

Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго

Злокачественное лентиго встречается в 5-10% слyчаев меланом. Kлинически проявляется предраковы м меланозом Дюбрея (сии.: ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, лентигинозная веснушка гетчинсона), являясь предшественником меланомы типа злокачественного лентиго, хотя некоторые авторы рассматривают его как меланому in situ.

Опухоль впервые былa описана Дюбреем. Он наблюдал ее на лицах y женщин, работающих под открытым небом на Виноградниках Франции. Злокачественное лентиго характерно для людей, невосприимчивых к загару. Обычно локaлизуется на открытых участках кожи: лице, верхней части шеи, ушах, реже — на кистях и стопах. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем y мyжчин. Обычно развивается на 6-7-м десятилетии жизни На фоне старческого лентиго. Cредний возраст больных 60 лет.

Злокачественное лентиго представлено пятном коричневого цвета c тусклой дряблой поверхностью, неправильной (напоминающей географическую карту) формы с четкими границами и неравномерной окраской c различными оттенками коричневого и черного; иногда имеет вид причудливых черных клякс на коричневом фоне. Поражаются открытые участки кожи, чаше всего у людей c нaличием солнечного поражения: солнечным кератозом, солнечным эластозом, атрофией кожи, телеангиэктазией, веснушками. Размер очага поражения варьируется от 3 до 20 см.

Злокачественное лентиго растет радиально и, увеличившись в размере, становится бляшкой c неправильными очертаниями. Риск превращения злокачественного лентиго в меланому y больного в возрасте 45 лет составляет 47%, а в возрасте 65 лет — 22%. Развитие меланомы из злокачественного лентиго занимает несколько лет, в отдельных случаях — до 20. Несмотря на пролонгированную фазу радиального роста при злокачественном лентиго, на определенном этапе развития акрально-лентигинозной меланомы начинается вертикaльная стадия роста, опyxоль становится инвазивной и может привести к летальному исходу.

O переходе злокачественного лентиго в меланому говорит появление на поверхности злокачественного лентиго темно-коричневых, черных депигментированных участков. Одно временно c пестрой окраской пигментного пятна границы его становятся неровными, волнистыми, изрезанными или фестончатыми, a форма — неправильной. Через несколько лет на его поверхности возникают участки рубцовой атрофии, пигментация становится еще более неравномерной. Также наблюдается изменение рельефа (возникновение папули или узла), иногда сопровождающееся зудом, что ассоциируется c инвазией опyxолевых клеток в дермy. С этого момента злокачественное лентиго становится меланомой типа злокачестенного лентиго.

Акрально-лентигинозная меланома

Акрально-лентигинозная меланома составляет около 10% всех меланом. локализуется на закpытыx участках кожи, преимущественно в толстой коже ладонных поверхностей кистей и подошвенных поверхностей стоп, ногтевом ложе, особенно больших пальцев. Встречается c одинаковой частотой y людей всех рас. B отличие от поверхностно распространяющейся меланомы, этой форме меланомы не предшествуют невусы.

Клинические проявления в стадии радиального роста подобны другим видам меланом. Если меланома располагается в области ногтевого ложа или матрицы ногтя, то изменения ограничиваются только коричневой продольной линией на ногтевой пластинке. Новообразование не определяется на ощупь до тех пор, пока не переходит в стадию вертикального роста. Ногтевая пластинка приподнимается опухолью, при этом характерны боль, усиление пигментации и увеличение ее площади, продольное расшепление и дистрофия ногтя, стойкие паронихии. В отличие от подногтевой гематомы, где ногтевая пластинка служит своеобразным клапаном, удерживающим кровь в ногтевом ложе, при меланоме пигмент распространяется в саму пластинку ногтя, в кутикулу и на дорсальную поверхность пальца. Этот признак был описан еще в 19 столетии Джонатаном Гетчинсоном.

Специфическая локализация затрудняет естественную визуализацию опухоли, и акрально-лентигинозная меланома кожи в большинстве случаев диагностируется уже на стадии вертикального роста.
h3. Меланома слизистых оболочек

Эту группу включают меланому слизистыx оболочек полости рта, вульвовагинaльной, назофарингеальной и ректальной областей. Также могут поражаться дистальный участок уретры и губы. По данным литературы, меланома слизистых оболочек составляет меньше 5% общего количества меланом.

Меланомы слизистых оболочек возникают y лиц всех рас независимо от географического региона. Факторы риска до сих пор не известны. Ясно только, что подобно акрально-лентигинозным меланомам, ультрафиолетовое излyчение не играет роли в их патогенезе.

Клинически стадия радиального роста может протекать бессимптомно, особенно если нет накопления пигмента, при этом границы поражения неотличимы от нормальной слизистой оболочки и при диагностической биопсии в краях резекции могут Присутствовать опухолевые элементы. Если пигмент есть, опухоль выглядит как темно-коричневое пятно неправильной формы, которое позже, в стадии вертикального роста, приподнимается над уровнем слизистой оболочки в виде узла.

Узловая меланома

Узловая форма меланомы развивается на 4-м и 5-м десятилетиях жизни и составляет около 15% всех меланом; y мужчин встречается чаше, чем y женщин.

Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обусловлено вертикaльным ростом опухоли без радиальной стадии и выраженной инвазией. Развивается из дермальных меланоцитов. Эта форма меланомы встречается на любых участках кожи. Может развиться на фоне меланоцитарных невусов. Невус начинает менять свою окраску на отдельных участках, затем становится темно-бурым или черным; наряду с этим происходит рост опухоли по периферии и экзофитно.

Kлинически узловая меланома чаше представлена округлым или овальным узлом, слабо пигментированным или беспигментным, c четкими границами. В отличие от меланомы стадии радиального роста, поверхность узловой меланомы может быть гладкой и блестящей. B некоторыx слyчаях может быть гиперкератоз.

K сожалению, многие больные обращаются с уже изъязвленными узлами, имеющимися отсевами или метастазами в регионaльные узлы. Риск метастазирования напрямую связан c толщиной опухоли.

Диагностика меланом

Диагноз меланомы устанавливается на основании анамнеза, клинических данных, дерматоскопической картины, результатов цитологического, гистологическото исследований.

Течение и прогноз

Пациенты с первичными повреждениями толщиной менее 0,76 мм имеют самый низкий риск дальнейшего развития болезни, но он постоянно остается даже по прошествии десятилетия после установления диагноза. Точно так же пациенты c толщиной повреждения от 0,76 мм до 1,5 мм имеют более высокий и постоянный риск возникновения рецидивов в течение десятилетия после диагноза. Повреждения толщиной более 1,5 мм имеют еще более высокyю вероятность возникновения рецидивов, особенно в течение первых 3 лет, a затем риск остается относительно постоянным. До 67% всех случаев рецидива меланомы диагностируются в пределах первых 24 мес; в 81% — в пределах 36 мес.

Важная задача врача-клинициста — научить пациентов правильно исследовать шрам и соответствуюшие регионарные лимфатические узлы. Советы относительно защиты от ультрафиолетового облучения необходимо давать не только больным, но и их родственникам, как входящим в группу повышенного риска.

Прогноз y пациентов III и IV клинической стадий плохой. Обычно 5-летняя выживаемость для всех пациентов c III стадией — 34% (от 27% до 42%). При этом y пациентов c наличием метастазов в одном лимфатическом узле 5-летняя выживаемость — 51%, c метастазами в четырех или более узлах 5-летняя выживаемость снижается до 17%.

Метастазы и рецидивы

Первая зона метастазирования 50% меланом — это регионарные лимфатические узлы.

Толщина опухоли — наиболее надежный индикатор вероятности ее метастазирования в регионарные лимфатические yзлы. Метастазы в лимфатические узлы редко наблюдаются в меланомах толщиной до 0,76 мм. Пациенты c опухолью толщиной от 0,76 мм до 4.0 мм имеют повышенный риск возникновения метастазов. Регионарные метастазы определяются y 60% пациентов c опухолью толще 4,0 мм. Также отмечено, что до 31% пациентов с меланомой имеют одновременные регионарные отдaленные метастазы.

Период от установления первичного диагноза до обнаружения отдаленных метастазов опухоли значительно короче y пациентов со II и III стадией, чем со стадией I. Тонкие меланомы обладают низким метастатическим потенциалом, но прогрессирование болезни может начаться через 20 лет после установления первичного диагноза.

Местный рецидив — самое раннее проявление прогрессирования болезни. Большинство рецидивов меланомы обнаружено в среднем через 32 мес. после выявления первичной опухоли. Безрецидивный период значительно короче y пациентов c толстыми и/или изъязвленными опухолями и c метастазами в регионарные лимфaтические узлы. B опухолях толщиной больше 3,0 мм в 50% рецидивы развиваются через 12 мес, а в 90% — в пределах 5 лет. Тонкие меланомы имеют низкую степень вероятности рецидивов, при этом безрецидивный период может продлиться более 10 лет после установления первичного диагноза.

Лечение и профилактика

Основным методом лечения меланомы является хирургический — широкое иссечение опухоли, отступав от видимых краев на 5-7 см. до мышечной фасции. ширина иссекаемого лоскута должна определяться уровнем инвазии и толщиной опухоли. При опухолях толщиной менее 1 мм требуется отступать от видимых краев опухоли на l см; при толщине более 1 мм — на 2 см. При узловых меланомах толщиной более 2 мм необходимо широков иссечение образования c отступлением от видимых краев опухоли на З-5 см c последующим примененем пластического метода закрытия дефекта. Меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97-100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи c неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией. При непальпируемых лимфатических узлах вопрос o лимфаденэктомии решается индивидуально, так как польза профилактической лимфаденэктомии не доказана.

Профилактика меланомы заключается в раннем выявлении предмеланомных поражений и меланомы в стадии радиального роста. Лицам с высоким риском заболевания следует избегать солнечного облучения и травматизации невусов. B целях своевременного предупреждения возникновения меланомы необходимо пользоваться солнцезащитными кремами. После удаления первичной опухоли рекомендуется осматривать больного в течение первого года 1 раз в мес, в последующие годы — 1 раз в 6 мес. для своевременного выявления региональных меланом.

Меланома — злокачественная опухоль, возникающая в результате атипического перерождения и размножения пигментных клеток (меланоцитов). Наиболее часто поражает кожу, но может встречаться и на слизистых. Характеризуется быстрым распространением опухолевых клеток по всему организму. Меланома диагностируется по данным исследования мазка-отпечатка, сделанного с ее поверхности. Гистологическое подтверждение диагноза производится после удаления образования. Лечение проводится в зависимости от стадии меланомы и может состоять в хирургическом иссечении образования, удалении лимфатических узлов, иммунотерапии, лучевой терапии и химиотерапии.

Меланома является одним из видов рака кожи. На долю меланомы приходится 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Наиболее часто меланома диагностируется у пациентов, проживающих в южных странах в условии повышенной природной инсоляции. Подвержены заболеванию в основном люди старше 30 лет, но отдельные случаи меланомы встречаются и у детей. В различных странах мира заболеваемость меланомой кожи варьирует от 5 до 30 человек на 100 000 населения.

Причины возникновения меланомы

Риск развития меланомы повышен у лиц с I и II фототипом кожи. Наиболее маловероятно развитие заболевания у людей со смуглой кожей и лиц негроидной расы. Вероятность возникновения меланомы повышают имеющиеся в анамнезе (даже в раннем детстве) солнечные ожоги, избыточное ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и полученное в солярии. Прослеживается наследственная предрасположенность — возникновение заболевания у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи меланомы. Ученые предполагают, что это связано с генетически передающимся нарушением в работе супрессоров, подавляющих опухолевый рост.

Около 70% случаев развития меланомы происходит в результате злокачественного перерождения пигментных невусов, к которым относятся: гигантский пигментный невус, голубой невус, невус Ота, сложный пигментный невус, пограничный невус. С высокой вероятностью трансформироваться в меланому могут также пигментная ксеродерма и меланоза Дюбрейля. К факторам, запускающим процесс малигнизации невуса или пигментного образования, относятся его травмирование и повышенная инсоляция, наследственные и эндокринные факторы.

Классификация меланомы

Современная дерматология классифицирует меланомы по фазам развития и клиническим типам. Выделяют две фазы в развитии меланомы: горизонтальную и вертикальную. В начале своего развития меланома растет лишь в горизонтальном направлении, не выходя за пределы эпителиального слоя. Затем наступает вертикальная фаза и опухолевый процесс начинает распространяться в ниже расположенные слои кожи, переходит в дерму и подкожную жировую клетчатку. В вертикальной фазе рост меланомы значительно ускоряется и происходит ее метастазирование.

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

  • Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.
  • N — состояние регионарных лимфатических узлов.
  • Nx — нет достоверных данных для правильной оценки.
  • N0 — признаки поражения лимфатических узлов отсутствуют.
  • N1 — метастазы в лимфатических узлах размером до 3 см.
  • N2a — метастазы более 3 см.
  • N2b — наличие метастазов в кожу или подкожную жировую клетчатку, расположенных на расстоянии более 2 см от основной опухоли (транзитные метастазы).
  • N2c — наличие метастазов в лимфатические узлы размером более 3 см в сочетании с транзитными метастазами.
  • М — отдаленные метастазы ( выходящие за пределы регионарной зоны)
  • Мх — нет данных для определения наличия отдаленных метастазов.
  • М0 — отдаленные метастазы не определяются.
  • М1а — отдаленные метастазы в лимфатических узлах, коже или подкожной жировой клетчатке.
  • М1b — наличие метастазов во внутренние органы.

Симптомы меланомы

Меланома характеризуется большим разнообразием клинической картины. Как в отношении расположения и размеров опухоли, так и в отношении ее консистенции и окраски. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь какую-либо другую форму. Цвет опухоли бывает черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Причем окраска может быть равномерной по всей площади меланомы, а может включать сочетание нескольких цветов. Встречаются и депигментированные меланомы.

Меланома может иметь размеры от пары миллиметров до 3 см. Ее консистенция обычно плотная, но может быть и эластичной. Поверхность опухоли бывает неизмененной, изъязвленной, мокнущей, кровоточащей при травмировании или покрытой корочками. Характерным является отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы. В вертикальной фазе своего роста меланома начинает возвышаться над поверхностью кожи, принимая при этом грибообразную, узловую, бугристую или сферическую форму. Кожные метастазы меланомы проявляются в виде пигментных включений, узелков или гиперемии, расположенных по периметру опухоли.

Ознакомьтесь так же:  Куда обращаться с педикулезом

Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы встречается в 60% случаев заболевания. В начале своего роста такая меланома имеет вид небольшого пигментного пятна диаметром до 5 мм. Пятно окрашено в коричневый или черный цвет и лежит в одной плоскости с поверхностью кожи. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы может растягиваться на период до 7 лет. При переходе в вертикальную фазу развития происходит резкий рост опухоли и ее возвышение над уровнем кожи.

Узловая форма меланомы в структуре заболевания составляет около 20%. Для нее характерна форма узла, полипа или гриба. Цвет опухоли чаще бывает сине-красным или черным. Из-за того, что узловая меланома первоначально возвышается над уровнем кожи, ранее считалось, что он не имеет горизонтальной фазы развития. Однако сейчас доказано, что это не так.

Лентиго-меланома возникает при злокачественной трансформации меланоза Дюбрейля. На ее долю приходится 20% от всех меланом. Имеет достаточно длительный период горизонтального роста (10-20 лет). В вертикальной фазе развития очаг поражения становится неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

По лимфатическим сосудам меланома метастазирует в лимфатические узлы и кожу. Кожные метастазы по клинической картине разделяют на узловые, сателлитные, рожеподобные и тромбофлебитоподобные. Узловые метастазы меланомы характеризуются множественными узелками различных размеров, располагающиеся подкожно на разном удалении от первичной опухоли. Сателлитные метастазы располагаются вокруг первичной меланомы в виде пигментных пятен, имеющих такую же окраску как и первичный очаг. Рожеподобная форма метастазирования имеет вид покраснения и отека кожи вокруг очага меланомы. При тромбофлебитоподобной форме наблюдается краснота кожи и расширение поверхностно расположенных вен на участке кожи вокруг меланомы, выявляются расходящиеся радиально болезненные уплотнения.

Распространение опухолевых клеток меланомы по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

Диагностика меланомы

Многообразие клинической картины и отсутствие ярких симптомов в начале заболевания затрудняет своевременную диагностику меланомы. Заподозрить трансформацию невуса в меланому можно при изменении его цвета, появлении неравномерности в окрашивании, сглаживании его границ, увеличении размеров, исчезновении кожного рисунка на поверхности невуса. Появление покраснения вокруг невуса, эрозирование его поверхности, возникновение трещин, кровоточивости или неприятных ощущений в области невуса также являются поводом для срочной консультации дерматоонколога.

При осмотре образования оценивают его края, плотность, смещаемость относительно окружающих тканей. Проводят дерматоскопию образования и окружающей его кожи. Для выявления метастазов меланомы осматривают и другие участки кожного покрова, а также регионарные лимфатические узлы. Возможно проведение радиоизотопного исследования. Пациент принимает радиопрепарат натощак. Затем при помощи радиометрии оценивают накопление изотопа в области образования и на здоровом участке кожи.

В диагностике меланомы категорически не применяется биопсия кожного образования, поскольку она может вызвать рост опухоли и ее метастазирование. Основным методом диагностики является обнаружение атипичных меланоцитов при проведении цитологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности образования. Однако окончательный диагноз меланомы можно поставить лишь после гистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение меланомы

Выбор метода лечения меланомы зависит от фазы ее развития, распространенности процесса и наличия метастазирования. Если лечение начато в фазе горизонтального роста меланомы, то достаточно ее хирургического иссечения в пределах здоровых тканей. При обнаружении глубокого прорастания опухоли хирургическое лечение сочетают с иммунохимиотерапией альфа-интерфероном для профилактики рецидива. Метастазирование меланомы в регионарные лимфатические узлы является показанием к их удалению.

Выявление нескольких меланом требует удаления их всех и дополнительного проведения химиотерапии, облучения пораженных участков кожи или комбинирования этих методов с иммунотерапией. Пациентам с отдаленными метастазами меланомы проводится паллиативное лечение: иссечение крупных очагов опухоли, доставляющих пациенту выраженный дискомфорт. В некоторых случаях возможно проведение операций по удалению метастазов из внутренних органов. Также проводится лучевая и химиотерапия.

Прогноз и профилактика меланомы

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины каждый третий случай меланомы заканчивается быстрым летальным исходом. Примерно половине пациентов не удается продлить жизнь дольше 5-ти лет.

Профилактика меланомы заключается в избегании воздействия провоцирующих факторов и онконастороженности в отношении существующих пигментных невусов. Людям со светлой кожей, особенно обладателям I и II фототипа, необходимо избегать чрезмерной инсоляции и солнечных ожогов. Важное значение имеет ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей на те участки кожи, где расположены пигментные невусы. При появлении резких изменений в размере, цвете или консистенции невуса необходимо проконсультироваться у дерматолога или онколога. Своевременная диагностика и хирургическое иссечение меланомоопасных образований кожи и часто травмируемых невусов предупреждает их трансформацию в меланому.

Меланома кожи

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Реферат на тему : Меланома кожи.

Меланома кожи — чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Характерным для меланомы является скопление меланина в клетках опухоли, хотя встречаются так называемые беспигментные меланомы.

Этиология меланом кожи. Для возникновения любого опухолевого заболевания, в частности меланомы кожи, необходимо сочетание воздействий основного причинного фактора с условиями, как окружающей внешней среды, так и внутренней среды организма человека. В настоящее время главный этиологический фактор возникновения меланом кожи остается науке неизвестным. Если допустить мысль о том, что этот главный причинный фактор вообще не существует, то в этом случае меланому кожи можно считать полиэтиологическим заболеванием.

За последнее время удалось выявить значительное число факторов, влияние которых статистически достоверно повышает вероятность заболевания меланомой кожи. Однако сегодня ни один из них не может быть признан главным, абсолютным или обязательным для возникновения заболевания.

В целом все известные этиологические факторы меланом кожи можно разделить на экзогенные (факторы окружающей внешней среды) и эндогенные (факторы внутренней среды организма человека).

Физико-химические: 1. Географическая широта места жительства человека и связанная с ней интенсивность солнечной УФ-радиации. 2. Травма предсуществующих невусов. 3. Флуоресцентное освещение. 4. Химические канцерогены, включая красители волос. 5. Ионизирующая радиация. 6. Электромагнитное излучение.

В настоящее время воздействие Уф спектра солнечной радиации является одним из наиболее важных экзогенных факторов, способствующих возникновению меланом кожи. Также имеет значение прогрессирующее уменьшение концентрации озона в стратосфере, приводящее к тому, что солнечное излучение становится все более канцерогенным. К настоящему моменту получены данные о том, что для возникновения меланомы кожи гораздо большее значение имеет не хроническое повреждение кожи УФ-лучами, как это характерно для базально-клеточного и плоскоклеточного, а резкое и интенсивное, возможно, даже однократное воздействие солнечной радиации. Это подтверждается тем, что меланомы кожи чаще возникают на обычно защищенных одеждой участках тела. Отмечено, что большое значение в возникновении опухоли имеют солнечные ожоги, полученные в детском и юношеском возрасте. Наконец, выявлено, что меланомой кожи чаще заболевают те люди, которые в течение основного времени своей жизни находятся в помещении, а отдыхают на солнце.

В научной литературе неоднократно описаны случаи возникновения меланом кожи после травмы. Однако травма видимо неизмененной кожи вряд ли имеет какое-либо серьезное значение для последующего развития меланомы. Наблюдения показывают, что наиболее важным и наиболее частым экзогенным фактором меланомы кожи является травма предшествующих пигментных невусов. Среди однократных травм наиболее часто имели место ушибы, ссадины и порезы пигментных невусов. Среди больных с хроническим травмированием пигментных невусов наиболее часто отмечена постоянная травматизация последних одеждой или обувью.

За последнее время появились сообщения о влиянии флюоресцентного освещения на частоту возникновения меланом кожи: частота возникновения меланом кожи повышается у людей, подвергавшихся интенсивному воздействию источников флюоресцентного освещения. Эта зависимость наиболее выражена при воздействии в помещении.

Наконец, многими авторами отмечено стимулирующее действие химических канцерогенов, в частности красителей волос, а также ионизирующей радиации и электромагнитного излучения на возникновение меланом кожи. Влияние последних трех факторов в значительной степени связано с профессией человека.

Социально-экономические: 1. Социальный статус человека и его профессия. 2. Факт проживания человека в городе или в сельской местности. 3. Работа или нахождение человека большую часть времени в помещении. 4. Семейное положение.

Определенную роль в возникновении меланом кожи играют социально-экономические факторы, прогрессирующее влияние которых связано с изменением образа жизни, развитием цивилизации и промышленности. Больные меланомой кожи, как правило, имеют более высокий социальный статус, нежели пациенты с другими злокачественными опухолями. Отмечено, что чаще заболеваемость меланомой кожи наблюдается среди городского населения, нежели чем среди сельского населения.

Отмечается также частое возникновение меланом кожи у работников нефтехимической, угольной, резиновой и электронной промышленности. Большое значение для возникновения опухоли имеет контакт с бензолом, поливинил-хлоридом, пластмассами, пестицидами и радиоактивными материалами.

Биологические: 1. Особенности питания. 2 . Лекарственные препараты. 3. Вирусная инфекция в анамнезе (краснуха).

Исследование особенностей питания человека как фактора, влияющего на возникновение опухоли, показало, что меланома кожи чаще развивается у людей при употреблении пищи, богатой животными жирами и белками. Доказано также более частое возникновение опухоли у людей, злоупотребляющих алкоголем. Механизм этого влияния заключается в том, что алкоголь индуцирует секрецию меланостимулирующего гормона в гипофизе.

Также есть данные о влиянии некоторых медикаментозных препаратов на частоту возникновения меланом кожи. Длительный прием женщинами гормональных контрацептивов повышает у них риск развития опухоли. Частота заболеваемости меланомой кожи повышается также в случае приема женщинами эстрогенных препаратов, например, при дисменоррее, или с целью прекращения лактации.

Отмечена возможность возникновения меланом кожи у пациентов в связи с длительным лечением препаратом леводопа, о котором известно, что он в меланоцитах преобразуется в меланин.

Исследованиями доказано, что меланома кожи чаще возникает у тех женщин, в анамнезе которых упоминается, что они болели краснухой. Данный факт свидетельствует о том, что в этиологии опухоли может играть роль и вирусная инфекция.

Преканцерозы: 1. Пигментная ксеродерма. 2. Меланоз Дюбрейля. 3. Невусы.

Пигментная ксеродерма или злокачественный эфилидоз, представляет собой наследственный, рецессивно передающийся фотодерматоз. Заболевание выражается в наличии множественных пигментных пятен кожи, возникающих вскоре после рождения преимущественно на открытых частях тела. Очень часто к периоду полового созревания у пациентов уже возникают множественные синхронные и метахронные злокачественные опухоли кожи, в том числе и меланомы. Заболевание развивается в результате дефекта репарации ДНК, отличается повышенной светочувствительностью и характеризуется рецессивным типом наследования. Пигментная ксеродерма представляет собой большой риск возникновения меланом кожи. Таким образом, пигментную ксеродерму можно рассматривать как облигатный предрак для меланомы кожи, поскольку только незначительное число пациентов с этим заболеванием достигают зрелого возраста.

Меланоз Дюбрейля описывается в литературе под названием лентиго, старческое лентиго, а также меланотическая веснушка Хатчинсона. Клинически заболевание представляет собой своеобразные участки пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста. Гораздо чаще меланоз Дюбрейля локализуется на коже лица, но может встречаться и в других анатомических областях тела. Его кардинальными признаками являются неравномерность окраски (пигментации) пятна и неровность его краев по типу географической карты. Такое пигментное образование с возрастом может достигать весьма значительных размеров — до 5 и даже 10 см в диаметре. Гистологически данное поражение близко к пограничному невусу. Меланоз Дюбрейля аналогично с пигментной ксеродермой можно рассматривать как облигатный предрак. Однако в отличие от ксеродермы практически все опухоли, возникающие на фоне меланоза Дюбрейля, являются меланомами.

Биологические: 1. Раса. 2. Биометрические характеристики организма. 3. Нарушение пигментации организма. 4. Наследственность. 5. Эндокринные. 6.Иммунологические. 7. Репродуктивные факторы у женщин. 8. Сопутствующие заболевания и оперативные вмешательства.

По мнению большинства исследователей, на частоту возникновения меланом кожи влияют и этнические факторы. Так, отмечено, что опухоль чаще поражает людей белой расы. Факт более редкой заболеваемости негритянского населения пока трудно поддается объяснению, так как известно, что в эпидермисе негров количество меланоцитов практически не отличается от такового у белокожих людей.

По мнению некоторых авторов, в возникновении меланом кожи играют роль и биометрические данные организма человека.

В настоящее время установлено, что нарушение пигментации организма и, как следствие этого, неадекватная реакция кожи на Уф радиацию играют важную роль в этиологии меланом. Об уровне пигментации организма человека можно судить на основании цвета кожи, волос, глаз, наличия большого числа пигментных невусов, а также веснушек, особенно на коже лица. Отмечено, что меланома кожи чаще поражает лиц со слабой пигментацией кожи и повышенной ее чувствительностью к УФ- радиации. Отмечено также, что чаще заболевают люди, не склонные к загару, у которых при воздействии УФ-радиации возникают ожоги.

За последние годы много работ посвящались изучению роли наследственного фактора в этиологии меланом кожи. Установлено, что меланома кожи наследуется по аутосомно-доминантному типу. Поэтому в настоящее время при выявлении любого пациента с меланомой кожи крайне желательно иметь анамнестические и последующие сведения о всех остальных членах его семьи.

К настоящему моменту установлено, что роль гормональных влияний в этиологии меланом кожи бесспорна. Подтверждением этому могут служить следующие факты: 1. Редкость возникновения меланомы кожи в препубертатном периоде жизни человека, т.е. до начала полового созревания. 2. Более частое заболевание меланомой кожи женщин, чем мужчин. 3. Наибольшая частота заболеваемости женщин в 3-й и 5-й декадах жизни, когда активность эстрогенов наивысшая. 4. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза (эстрогены. андрогены и МСГ). 5. Уменьшение частоты заболеваемости меланомой кожи после 50 лет (что согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ). 6. Использование женщинами оральных контрацептивов повышает риск заболевания меланомой кожи.

Ознакомьтесь так же:  Профилактика кожных заболеваний в условиях доу

В последние годы все большее значение в возникновении меланом кожи придается иммунным факторам организма. Иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания. Не исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи.

По данным литературы, на частоту возникновения меланом кожи у женщин у женщин могут оказывать влияние репродуктивные факторы. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том. что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов.

Что касается сопутствующих заболеваний, то риск возникновения меланомы повышен у тех людей, которые имеют актинические кератозы кожи. В ряде случаев меланоме кожи могут сопутствовать лимфогранулематоз и глубокий микоз. Риск заболевания уменьшается у женщин, которым в анамнезе была выполнена билатеральная овариоэктамия. С другой стороны, получены данные о более частой заболеваемости людей, перенесших тонзилэктомию.

Роль невусов в этиологии меланом кожи. Для адекватной оценки значения невусов в возникновении меланом кожи необходимо отметить следующее:

Известно, что кроме пигментных невусов встречаются и так называемые беспигментные невусы. Беспигментный невус — понятие только клиническое, так как меланин практически всегда определяется в этих образованиях при микроскопии посредством специальных окрасок или методами гистохимии.

Даже если за критерий частоты развития меланом кожи из невусов взять гистологический метод исследования, то, очевидно, что морфологически подтвердить факт возникновения опухоли на фоне невуса возможно только на ранних стадиях развития меланомы, когда рядом с растущей опухолью еще сохранились прилежащие остаточные структуры невуса.

Невозможно отрицать факт существования приобретенных невусов, возникновение которых пациент может не заметить до того момента, пока они не трансформируются в меланому. Невусы могут появляться не только в детском и юношеском возрасте, но также и у людей среднего и пожилого возраста.

Необходимо помнить, что невусы не являются морфологически стабильной популяцией клеток, так как их локализация в слоях кожи в течение жизни человека претерпевает топические изменения. Ранний («молодой») пограничный невус вследствие миграции невусных клеток из эпидермиса в дерму со временем может превращаться в интрадермальный невус. При сохранении над лежащими в дерме невусными клетками активности пограничных меланобластов эпидермиса невус становится сложным. Наконец, над уже «старым» интрадермальным невусом через определенный промежуток времени может вновь возникать пограничная активность, что также приводит к образованию сложного невуса. Таким образом, имеются морфологические доказательства возможности клинического появления и исчезновения невусов в течение жизни человека.

Известно, что количество невусов кожи зависит от гормонального фона организма и наибольшее их число имеет место к моменту полового созревания человека. Все пигментные невусы являются врожденными, но не видны клинически при рождении ребенка, а становятся заметными только под воздействием гормональных факторов. Под влиянием меланотропного гормона у человека не только усиливается пигментация невусов, но и появляются новые пигментные образования.

Вышеприведённые данные свидетельствуют о том, что определить истинную частоту возникновения меланом кожи из предсуществующих невусов достаточно сложно. Очевидно, это возможно только в случае ранней диагностики меланом кожи, при тщательном гистологическом исследовании удалённой опухоли, а так же на основании подробно собранного анамнеза у пациентов. Что касается биологической сущности невусов, то, несомненно, их следует рассматривать как фенотипически нестабильную популяцию клеток, пока ещё не вышедшую из-под контроля регулирующих рост факторов организма.

В настоящее время можно считать установленным, что частота малигнизации невусов находится в прямой зависимости от их размеров по плоскости.

Согласно наблюдениям, факт наличия у человека невусов представляет определённый риск возникновения меланом кожи. Установлено, что риск возникновения меланом кожи у людей с множественными маленькими по размеру пигментными невусами оказался выше, чем в общей популяции. Клинико-генеалогические исследования показали, что маленькие пигментные невусы чаще наблюдаются в семьях характеризующихся аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью гена. Также замечено, что фактором риска возникновения меланом относятся большое число невусов на коже и наличие экзофитных невусов.

Таким образом, с современных научных концепций общепризнанным является факт развития меланом кожи из невусов. Однако клинические и морфологические наблюдения многих специалистов не позволяют утверждать, что невусы являются источниками возникновения абсолютно всех меланом кожи.

Патогенез меланом кожи. Для возникновения и развития опухоли необходимо какое-либо «повреждение» нормальных клеток или тканей, которое вызывает их пролиферативные реакции. В результате такого повреждения может иметь место некроз клеток или тканей с последующей пролиферацией, регенерацией и восстановлением нормальных тканевых структур. Однако при затянувшейся пролиферации под воздействием каких-либо канцерогенных факторов может возникнуть нарушение дифференцировки клеток, изменение их мембранной антигенной структуры и гипореактивность к воздействиям регулирующих факторов организма. Все это может явиться основанием для выхода таких недифференцированных пролиферирующих клеток из-под контроля организма. Наконец, не исключено, что при первом (первичном) повреждении могут сразу возникнуть изменения в ДНК клетки с последующим нарушением ее белковой структуры и дифференцировки. При изучении процессов возникновения и развития меланом кожи следует учитывать, что эта опухоль является уникальной для изучения вопросов ее канцерогенеза, так как более 50% первичных меланом кожи развивается на фоне предсуществующих пигментных невусов, что позволяет расценивать последний как факультативный предрак, и так как наиболее важными экзогенными этиологическими факторами этой опухоли являются УФ-радиация и травма невусов.

Механизм канцерогенного действия УФ-радиации может заключаться в образовании в нормальных клетках высокоактивных свободных химических радикалов. В основе возникновения опухоли лежат процессы повреждения этими радикалами ДНК клетки, нарушение ее нормальной репарации. Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием УФ-радиации можно схематически представить в следующем виде: УФ-радиация меланобласты, меланоциты или невусные клеткиповреждение ДНК клеткинарушение дифференцировки клеткиизменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов  гипореактивность бесконечно долгое размножение (опухолевый рост). Вероятно, такой механизм канцерогенеза меланом кожи является наиболее коротким во времени, так как в данном случае отсутствует длительная пролиферация нормальных клеток и тканей. Клиническим подтверждением возможности «включения» этого механизма канцерогенеза является факт более частого возникновения меланом после однократного и интенсивного воздействия УФ-радиации (солнечного ожога).

Напротив, механизм канцерогенного действия травмы предсуществующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение, но сама травма не приводит к развитию опухоли. Доказано, что клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно уязвимы, находясь в фазе митотического цикла. Поэтому интенсивное размножение (пролиферация) клеток может привести к их неопластической трансформации. Последовательность процессов возникновения меланом кожи в результате травмы предсуществующих пигментных невусов можно схематически представить в следующем виде: повреждениеневусные клеткивоспаление и пролиферация поврежденной тканидлительная пролиферация + воздействие эндогенных канцерогенных факторов (иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др.) нарушение структуры ДНК клеткинарушение дифференцировки клеткиизменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов гипореактивностьбесконечно долгое размножение (опухолевый рост).

Что касается действия эндогенных канцерогенных факторов меланомы кожи, то, очевидно, что точкой их приложения являются длительно пролиферирующие нормальные клетки и ткани, которые под воздействием этих факторов могут трансформироваться в опухолевые.

Клиника меланом кожи. Пигментным злокачественным опухолям свойственно большое разнообразие клинической картины. Это проявляется в различной форме, окраске, величине, консистенции и размерах первичного злокачественного новообразования.

В связи с тем, что меланома происходит из пигментообразующих клеток (меланоцитов), она может встречаться практически во всех органах и тканях. Однако показатель частоты меланоцитов, а также более редкая возможность их гетеротопического распространения подтверждают, что наиболее часто пигментные злокачественные опухоли наблюдаются на коже. Далее по частоте локализации меланом следует глаз, область наружных половых органов, прямая кишка и т.д. В определенном числе случаев при наличии клинически определяемого метастазирования первичный очаг выявить не удается.

Вряд ли существует еще одна опухоль, характеризующаяся столь высокой вариабельностью клинической картины, гистологического строения и биологически обусловленного разнообразия течения, как меланома. Развиваясь преимущественно из врожденных или приобретенных невусов, меланомы могут образовываться на фоне предракового меланоза Дюбрейля, невуса или на фоне видимо не измененной кожи. Источником опухоли во всех случаях являются малигнизированные пигментообразующие клетки — меланоциты.

В связи с частотой возникновения меланом из доброкачественных пигментных образований необходимо знание клинических проявлений их малигнизации: рост невуса, его уплотнение или изъязвление; изменение окраски (усиление или ослабление); появление гиперемии или застойного ореола вокруг его основания: развитие лучистых разрастаний пигментного или непигментного характера вокруг первичного образования; возникновение экзофитного компонента на поверхности невуса; частые кровотечения; наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов независимо от степени и характера изменений пигментного пятна; образование вблизи невуса пигментированных или непигментированных дочерних узелков — сателлитов.

Выявление нескольких из перечисленных симптомов позволяет клинически с большей долей вероятности установить правильный диагноз, при этом отдельные проявления активизации невуса имеют разное диагностическое значение. Так, два последних признака указывают не только на озлокачествление, но и на генерализацию опухолевого процесса и, естественно, являются бесспорными доказательствами наступившего перерождения. При наличии же одного из перечисленных симптомов диагноз может остаться недостаточно достоверным, так как первые признаки озлокачествления нередко трудно отличимы от обычных воспалительных изменений.

Начальная картина заболевания в типичных случаях протекает следующим образом: родимое пятно в разные периоды жизни носителя после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования.

Меланомы кожи имеют разные величину, форму, поверхность, консистенцию и окраску. Величина опухоли может быть ничтожной, обычно в ранних стадиях диаметр опухоли не превышает 1-2 см, в поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов.

Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т.д.

Опухоль может быть круглой, овальной, полигональной или любой другой неправильной формы. Чаще отмечается одиночная опухоль. Иногда вблизи неё образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с первичным образованием — мультицикличная форма, или располагаются рядом с участками между ними здоровой на вид кожи.

Поверхность меланомы бывает гладкой. блестящей, как бы зеркальной. Позже возникают неровности, мелкие изъязвления, кровоточивость при малейшей травме. По мере роста опухоли нередко наблюдается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей цветную капусту.

Иногда опухоль покрыта истончённой кожей без признаков изъязвления. В редких случаях заболевание начинается в виде ограниченной красноты, вскоре превращающейся в незаживающую язву, выполненную опухолевыми разрастаниями.

Консистенция пигментной злокачественной опухоли различная — мягкая, плотная или жесткая. Нередко одна и та же опухоль образует участки разной консистенции.

В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные опухоли приобретают ту или иную окраску. Они могут быть коричневыми, багровыми, сине-черными или аспидно-черными, как черная тушь. Пигментация новообразования может быть равномерной или неравномерной, при этом опухоль кажется более пигментированной вы центре, чем по краям, имеет типичный черный ободок вокруг основания или, наконец, характеризуется пестрой окраской в случаях, когда пигмент в виде мелких пятнышек неравномерно рассеян по ее поверхности.

Развиваясь на фоне пигментного пятна, меланома может локализоваться в центре его или исходить из одного из периферических участков, образуя эксцентрично растущую, асимметрично расположенную опухоль.

В период малигнизации доброкачественных невусов и на протяжении развития уже возникшей злокачественной меланомы нередко отмечается изменение ее окраски. Это один из тревожных признаков, указывающих на неблагоприятное течение процесса. Изменение окраски может проявляться в виде потемнения или, наоборот, посветления тона пигментного образования. Кроме того, из первично пигментированных меланом могут в дальнейшем возникнуть беспигментные рецидивы опухоли и метастазы, которые иногда в поздней стадии развития приобретают темный цвет. Одновременно некоторые беспигментные опухоли в свою очередь могут дать вторичные опухолевые образования (рецидив и метастазы) с содержанием пигмента. В обоих случаях наблюдается особая злокачественность процесса.

На основании этого можно сделать вывод, что наиболее частыми первыми (но не самыми ранними) симптомами малигнизации предсуществующих невусов являются рост невуса по плоскости и над окружающей кожей, а также кровоточивость с поверхности невуса. Самыми ранними и прогностически благоприятными признаками малигнизации можно считать рост невуса по плоскости, появление асимметрии его краев, шелушение поверхности невуса, изменение его окраски и появление чувства зуда жжения в области невуса.

Анализируя вопросы клинической диагностики первичных меланом кожи, необходимо остановиться и на аспектах дифференциальной диагностики. Несмотря на визуальную локализацию опухоли дифференциальная диагностика первичных меланом кожи представляется достаточно сложной. Так, при постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи: I. Доброкачественные образования:1. подногтевая и подэпидермальная гематома; 2. гемангиома; 3. пигментированная гистиоцитома; 4. грибковое поражение ногтевого ложа; 5. инфильтрация кожи меланином, железом, а также экзогенным или неидентифицируемым эндогенным пигментом; 6. пиококковая гранулема; 7. внеполовой твердый шанкр; 8. фиброксантома. II. Пигментированные доброкачественные образования: 1. базально-клеточная и шиповидно-клеточная папиллома; 2. актиническая кератоз; 3. доброкачественная эпителиома Малерба; 4. атерома; 5. нейрофиброма; 6. меланоакантома; 7. меланотическая прогнома. III. Пигментированные злокачественные опухоли: 1. плоскоклеточный рак кожи; 2. базалиома; 3. болезнь Педжета; 4. злокачественная шваннома. IV. Беспигментные злокачественные опухоли: 1. псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканью меланомы; 2. несекретирующая аденокарцинома; 3. различные виды сарком, включая синовиальную, фибро- и лимфангиосаркому; 4. саркома Капоши; 5. рак сальной железы(из придатков кожи); 6. метастазы опухолей других локализаций в кожу.

About the Author: Medic