Локальный протокол по туберкулезу

Клинический протокол Классификация случаев и лечение туберкулеза

Транскрипт

1 Клинический протокол Классификация случаев и лечение туберкулеза Приоритетные мероприятия 1. Использовать: — Новые рекомендации ВОЗ по классификации случаев ТБ; -Стандартизованный режим лечения для всех случаев ТБ; — Стандартную схему терапии препаратами второго ряда при устойчивости к рифампицину по результатам теста Xpert MTB/RIF, до получения данных посева на лекарственную чувствительность МБТ 2. Организовать лечение ТБ с учетом нужд и пожеланий пациента. 3. Приоритет амбулаторного лечения ТБ (для пациентов без МЛУ ТБ) и сокращение длительности госпитализации. В настоящее время традиционная система классификации пациентов c ТБ (четыре категории) отменена. Вместо этого, каждый случай определяется на основе наличия или отсутствия бактериологического подтверждения и далее классифицируется по следующим критериям: 1. локализации поражения, 2. истории предыдущего лечения 3. результаты тестирования чувствительности к ПТП 4. ВИЧ статусе. Каждый случай ТБ определяется как бактериологически подтвержденные случаи, при положительном результате любого из бактериалогических методов (микроскопия, посев, ПЦР) и «клинически установленные случаи ТБ» когда врач ставит диагноз активный ТБ и принимает решение назначать полный курс лечения без бактериологического подтверждения. В зависимости от локализации туберкулезного процесса случаи туберкулеза подразделяются на туберкулез легких, когда имеет место поражение паренхимы легких, и внелегочный туберкулез, когда поражен любой другой орган без поражения ткани легких. Случаи сочетания легочного и внелегочного ТБ должны быть классифицированы, как туберкулез легких. Милиарный туберкулез классифицируется, как туберкулез легких, т.к. поражение, как правило, локализуется в легких. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов (средостения и/или корней легких), или туберкулезный плеврит, при отсутствии рентгенологических изменений в легких, определяется как случай внелегочного ТБ.

2 Классификация случаев туберкулеза в зависимости от проводившегося ранее лечения: Настоящая классификация несколько отличается от варианта, включенного в клиническое руководство и отражает рекомендации Всемирной Организацией Здравоохранения 2013 году, которые вышли после публикации клинического руководства по ТБ для ПМСП1. 1. Новый случай Больной ТБ, который никогда ранее не получал противотуберкулезные препараты или получал их не более одного месяца. 2. Ранее леченый (повторное лечение) Больной ТБ, который получал лечение противотуберкулезными препаратами один или больше месяцев в прошлом. Далее они классифицируются на основании результатов последнего по времени курса лечения. А. Рецидив Больной ТБ, у которого выявлен ТБ с бактериовыделением, который получал ранее лечение и считался излеченным или успешно завершившим лечение. Б. Неэффективное лечение Впервые выявленный больной ТБ, у которого результаты бактериоскопии мазка мокроты остаются положительными на 5 месяце лечения или более после начала лечения. В. Потерян для последующего наблюдения (перерыв лечения по старому определению)1 Больной ТБ, у которого выявлен ТБ с бактериовыделением, и который прервал лечение более двух месяцев. Г. Другой ранее леченый больной. Больной ТБ, который получал ранее лечение, но результат последного курса лечения не известен или не задокументирован. 3. История предыдущего лечения неизвестна Случай ТБ, который не укладывается ни в одну из ранее перечисленных групп. Пациенты с положительным результатом микроскопии мазка после второго или последующего курса лечения в настоящее время не классифицируются, как хронический случай Вместо этого, они должны классифицироваться по результатам последнего по времени курса лечения: рецидив, потерян для последующего наблюдения или неэффективное лечение и по результату культурального обследования на наличие ЛУ-ТБ. Классификация случаев туберкулеза по результатам ТЛЧ. 1. Новой категорией является «рифампицин устойчивый случай» на основе результата обследования Xpert MTB/RIF. С целью быстрого лечения таких больных эффективными препаратами, рекомендуется назначать стандартную схему лечения ПТП 2-го ряда от МЛУ-ТБ до подтверждения другим методом. Другие категории включают: 2. моно-резистентный туберкулез 3. поли-резистентный туберкулез 4. туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) 5. туберкулеза с широкой устойчивостью к лекарственным препаратам (ШЛУ-ТБ) ВИЧ статус. 1 Каждый случай ТБ должен классифицироваться еще по статусу ВИЧ Definitions and reporting framework for tuberculosis 2013 revision. World Health Organization WHO/HTM/TB/2013.2

3 инфекции: ВИЧ положительный пациент, ВИЧ отрицательный пациент, и пациент с неизвестным статусом ВИЧ инфекции (отсутствует результат обследования на ВИЧ и пациент не наблюдается у врача по ВИЧ). Как только статус ВИЧ инфекции становится известным, надо реклассифицировать по результату. ПЕРЕЧЕНЬ показаний и к стационарному лечению больных туберкулезом (в т.ч. детей и подростков). Показания к госпитализации больных туберкулезом 1. Больные активным туберкулезом, общее клиническое состояние которых оценивается как тяжелое и средне-тяжелое* независимо от их бактериологического статуса 2. Состояния, когда необходимы лечебно-диагностические манипуляции, которые невозможно провести в амбулаторных условиях, сложные случаи, при которых пациенты нуждаются в интенсивном медицинском наблюдении 3. Пациенты с ТБ с ММ+, при проживании их в условиях большого скопления людей (приют для бездомных, дом престарелых, пенитенциарные учреждения, многодетная семья и т.д.) 4. Отягощающие социальные факторы (по решению врачебного консилиума) 5. Случаи туберкулеза, требующие коррекции химиотерапии при непереносимости препаратов, которую невозможно провести в амбулаторных условиях 7. Отрицательная клинико-рентгенологическая динамика течения туберкулеза, возобновление бактериовыделения на любом сроке лечения 8. Наличие показаний к оперативным вмешательствам при ТБ/ЛУ-ТБ. *В случае госпитализации по тяжести состояния, больные с предполагаемыми симптомами туберкулеза должны быть изолированы от других пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза. ПЕРЕЧЕНЬ показаний к амбулаторному лечению больных туберкулезом (в т.ч. детей и подростков*) Показания к амбулаторному лечению больных туберкулезом 1. Наличие доступа к качественной контролируемой химиотерапии; 2. Удовлетворительное состояние больного ТБ 3. Больные, отказывающиеся от лечения в условиях стационара. *Решение об амбулаторном лечении больных туберкулезом детей и подростков принимает врачебный консилиум с учетом социальных факторов. При проведении амбулаторного лечения детям разрешено посещать детские коллективы. ПЕРЕЧЕНЬ cостояний, не требующих обязательной госпитализации

4 Нет необходимости в госпитализации следующих больных : 1. при подозрении на туберкулез для обследования с целью установления диагноза, за исключением случаев с тяжелым, либо осложненным течением или при наличии сопутствующих заболеваний (в т.ч. дети и подростки) 2. лиц с неактивными туберкулезными изменениями или для определения активности туберкулезного процесса 3. лиц, имеющих инвалидность по туберкулезу или его последствий, приведших к инвалидности, с целью освидетельствования или переосвидетельствования МСЭК (в т.ч. дети и подростки)* 4. больных с ВИЧ/ТБ, за исключением случаев с тяжелым общим состоянием пациентов либо случаев, требующих проведения медицинских вмешательств, невозможных в амбулаторных условиях (в т.ч. дети и подростки) 5. больных МЛУ-туберкулезом, не получающих химиотерапию по различным причинам (неблагоприятные исходы ЛУ-ТБ, отсутствие ПВР и социальные условия, и др.) * Обследование лиц с инвалидностью и посттуберкулезными изменениями (в т.ч. детей и подростков) для прохождения МСЭК должно проводиться в амбулаторных условиях. ПЕРЕЧЕНЬ показаний к выписке из стационара (в т.ч. детей и подростков) Показания к выписке больных туберкулезом 1. В случаях ТБ с сохраненной чувствительностью МБТ к ПТП (в т.ч. для детей): клиническое улучшение состояния больных, удовлетворительная переносимость ПТП 2. Для больных ЛУ-ТБ или при отсутствии подтверждения лекарственной устойчивости (отсутствие ТЛЧ по разным причинам): клиническое улучшение состояния больных, хорошая переносимость ПТП и контрольные отрицательные результаты мазка микросокпопии мокроты на МБТ с промежутком 30 дней 3. Наличие доступа к качественной контролируемой химиотерапии на амбулаторном уровне Лечение туберкулеза 1. Впервые выявленный (новый случай) пациент с туберкулезом легких должен получить химиотерапию по стандартной схеме, в течение 6-месяцев с включением рифампицина (2HRZE/4HR). 2. Если тест Xpert MTB/RIF недоступен решение по поводу госпитализации должно основываться на результатах микроскопии мазка мокроты: ММ- (БК-) пациенты должны получать лечение амбулаторно; рекомендуется госпитализировать ММ+ (БК+) пациентов до конверсии мазка мокроты при проживании в условиях большого скопления людей. 3. При отсутствии показаний к госпитализации, пациенты с впервые выявленным туберкулезом и отсутствием лекарственной устойчивости МБТ по результатам быстрого молекулярного теста (Xpert MTB/RIF или Хайн-тест), могут получать лечение в амбулаторных условиях, не зависимо от результатов микроскопии мазка мокроты. 4. Если пациент с положительным результатом мазка мокроты на КУБ предпололожительно чувствительным к противотуберкулезным препаратам был госпитализирован, то рекомендуется повторять микроскопию мокроты каждые 2 недели с целью решения вопроса выписки пациента из стационара после конверсии мазка.

5 5. Прием противотуберкулезных препаратов для впервые выявленных пациентов с ТБ легких осуществляется ежедневно в течение всего курса лечения. 6. Рекомендуется применять комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами для предупреждения монотерапии. 7. При наличии доступности к быстрому молекулярному тесту для определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выбор схемы лечения должен основываться на результате этого исследования. 8. Если результат теста Xpert MTB/RIF показал устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, то необходимо начинать лечение по схеме для МЛУ-ТБ (препаратами второй линии) сразу после обсуждения на консилиуме, еще до получения подтверждения диагноза МЛУ-ТБ другими методами тестирования на лекарственную чувствительность. 9. При подозрении на МЛУ-ТБ, если тест Xpert MTB/RIF недоступен, то следует начинать эмпирическое лечение препраратами второго ряда до получения результата исследования на чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам после рекомендаций врачебного консилиума по МЛУ-ТБ. 10. Нельзя начинать лечение МЛУ-ТБ препаратами второго ряда (эмпирический или основанный на результатах анализа на лекарственную устойчивость) при недостаточном количестве препаратов в противотуберкулезных учреждениях рассчитанных на полный курс лечения (20-24 месяцев). 11. Пациентам с повышенным риском развития изониазид индуцированной периферической нейропатии (сахарный диабет, алкогольная зависимость, ВИЧ, нарушение питания, хронические заболевания печени, почечная недостаточность, беременным женщинам) следует профилактически назначить пиридоксин (10-25 мг/день) на период лечения ПТП. 12. Не существует достаточной доказательной базы рекомендовать рутинное назначение других витаминов с целью улучшения исходов лечения ТБ среди ВИЧ-отрицательных пациентов 13. Не рекомендуется назначать гепатопротекторы в целях профилактики или лечения лекарственного гепатита. 14. Не существует достаточной доказательной базы для назначения пищевых добавок ВИЧ — отрицательным пациентам с ТБ, включая высоко-энергетические добавки и витамины (за исключением пациентов с факторами риска, обуславливающими необходимость введения пиридоксина). 15. Действие кумыса и кобыльего молока на клинические исходы туберкулеза недостаточно изучено, чтобы рекомендовать рутинное его назначение. 16. Следует с большой осторожностью подходить к назначению дополнительных лекарственных препаратов или пищевых добавок к основной рекомендованной схеме противотуберкулезной терапии. особенно если их клиническая польза не подтверждена высококачественными клиническими исследованиями (собачье мясо, жиры диких животных). 17. Гормональные препараты применяются при лечении некоторых тяжелых форм туберкулеза, например: туберкулезный менингит, туберкулезный перикардит, и туберкулезный плеврит. С этой целью наиболее часто применяется преднизолон. Схемы противотуберкулезной терапии Схемы лечения предусматривают две фазы противотуберкулезной терапии начальную (интенсивную) фазу лечения и поддерживающую фазу лечения. Интенсивная фаза (2-3 месяца) Первая фаза лечения туберкулеза, когда больной в зависимости от назначенного ему режима лечения принимает 4-5 основных противотуберкулезных препаратов. У большинства

Ознакомьтесь так же:  Заражение бешенством у людей симптомы

6 пациентов конверсия из ММ+ в ММ- происходит в течение первых 2-3-х недель после начала стандартизованного курса противотуберкулезной терапии. Поддерживающая фаза лечения (4-5 месяцев) Во вторую фазу лечения туберкулеза, уменьшается количество принимаемых препаратов по сравнению с интенсивной фазой. В этот период идет уничтожение персистирующих форм M.tuberculosis, что обеспечивает полное уничтожение возбудителя болезни с дальнейшим уменьшением воспалительных изменений. Уничтожение персистирующих форм возбудителя предупреждает развитие рецидива после окончания курса терапии. Таблица 1 Дозы противотуберкулезных препаратов и их режим приема Рекомендуемые дозы Препарат Изониазид Ежедневный прием Доза (интервал) Макс. доза мг мг/кг веса 5 (4-6) 300 Рифампицин 10 (8-12) 600 Пиразинамид 25 (20-30) — Этамбутол 15 (15-20) — Стрептомицин 15 (12-18) 1. Стандартные схемы лечения — Новые случаи ТБ без устойчивости к рифампицину или рифампицину/изониазиду по результатам молекулярного теста, могут начинать прием стандартной схемы противотуберкулезных препаратов первого ряда, по схеме 2HRZE/4HR, как это показано в Таблице 1. Эта схема также применима для лечения новых случаев ТБ там, где быстрый молекулярный тест не доступен и где пациент не находится в группе повышенного риска МЛУ ТБ. — В случаях если пациент ранее получал лечение при сохраненной чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого ряда, лечение проводиться по схеме 3HRZE/5-6HR, по решению фтизиатра. 2. Использование противотуберкулезных препаратов в особых случаях 2 Беременность Применение стрептомицина во время беременности может привести к развитию у ребенка стойкой потери слуха, поэтому необходимо использовать вместо него этамбутол. Во время лечения МЛУ-ТБ всем женщинам настоятельно рекомендуется пользоваться противозачаточными средствами2. Рекомендуется не прерывать беременность на фоне лечения противотуберкулезными препаратами. Во время беременности пациентка может принимать противотуберкулезные препараты. К моменту родов она может быть не опасна для своего ребенка (в зависимости от статуса выделения в мокроту МБТ и срока лечения), также сама может ухаживать за ним. Более подробное описание приведено в КР по Менеджменту лекарственно-устойчивого туберкулеза.

7 Почечная недостаточность Можно без опасений применять рифампицин, изониазид и пиразинамид. Необходимо избегать применения стрептомицина и этамбутола, если имеется возможность использовать другие препараты, так как они выводятся почками. Если же их применение неизбежно, то необходимо давать эти лекарства больному в меньшей дозировке и с большими интервалами между их приемами. Заболевания печени Большинство противотуберкулезных препаратов могут вызывать повреждения печени. Решения о пересмотре стандартных терапевтических схем у пациентов с хроническими заболеваниями печени должны приниматься совместно соответствующими специалистами. Побочные действия противотуберкулезных препаратов В процессе противотуберкулезной терапии очень важно осуществлять клинический мониторинг за состоянием больного. o Необходимо информировать больных о проявлениях наиболее частых побочных реакций и проинструктировать о необходимости сообщения врачу при их появлении. o Необходимо целенаправленно спрашивать больных о таких симптомах при каждой встрече. Побочные реакции на препараты должны регистрироваться в медицинской карте пациента. Побочные эффекты можно разделить на тяжелые и легкие (см. таблицу). В целом, легкие побочные эффекты можно лечить симптоматически, не прерывая прием противотуберкулезных препаратов. Появление тяжелых побочных эффектов требует прекращения приема соответствующего препарата и направления пациента к районному фтизиатру. Кожный зуд без высыпаний можно лечить симптоматически с помощью увлажняющих кремов и перорального приема антигистаминных препаратов. Появление сыпи с зудом или без него считается тяжелым побочным эффектом, который требует прекращения приема всех противотуберкулезных препаратов, которые затем должны по очереди возобновляться в схеме лечения под наблюдением фтизиатра после их устранения. Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и их лечение (из Руководства по лечению туберкулеза ВОЗ, 4-я редакция) 3 Побочный эффект Тяжелые Кожная сыпь с или без зуда Вероятно вызвавший препарат Стрептомицин, изониазид, рифампицин Лечение Прекратить прием соответствующего препарата (ов) и направить к фтизиатру Прекратить прием противотуберкулезных препаратов Снижение слуха Стрептомицин Прекратить инъекции стрептомицина Головокружение (вертиго с нистагмом) Желтуха, гепатит Стрептомицин Изониазид, пиразинамид, рифампицин Прекратить инъекции стрептомицина Прекратить прием противотуберкулезных препаратов (превышение уровня трансаминаз 3 Перечень побочных эффектов от приема ПТП 2 ряда и их купировании приведено в КР по МЛУ-ТБ

8 Спутанность сознания (если есть желтуха, возможна острая печеночная недостаточность) Большинство противотуберкулезных препаратов более 3 раз) Прекратить прием противотуберкулезных препаратов Нарушения зрения Этамбутол Прекратить прием этамбутола Шок, пурпура, острая почечная недостаточность Рифампицин Прекратить прием рифампицина Снижение диуреза Стрептомицин Прекратить инъекции стрептомицина Легкие Анорексия, тошнота, боль в животе Пиразинамид, рифампицин, изониазид Продолжить прием противотуберкулезных препаратов, проверить их дозы Давать препараты во время еды или перед сном, посоветовать пациенту глотать таблетки каждую по отдельности, запивая маленькими глотками воды. Если симптомы персистируют или ухудшаются, или появилась упорная рвота, или признаки кровотечения, следует считать побочный эффект тяжелым и направить к фтизиатру. Боль в суставах Пиразинамид Аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофинак и др.) или парацетамол Чувство жжения, онемения или покалывания в кистях и ступнях ног Изониазид Пиридоксин мг в день Сонливость Изониазид Успокоить, давать препарат перед сном Оранжевая/красная моча, слезы Гриппоподобный синдром (температура, озноб, недомогание, головная боль, боль в костях) Рифампицин Прерывистый прием рифампицина Успокоить. Сказать пациенту, что такое может быть в начале лечения, и это нормальное явление Перейти от прерывистого к ежедневному приему рифампицина Поддержка приверженности к соблюдению терапевтического режима 1. Лечение под непосредственным наблюдением должно проводиться, как часть более широкого пакета услуг по лечению пациента, направленного на удовлетворение его потребностей. 2. Лечение под непосредственным наблюдением должно осуществляться гибко, с возможностью адаптации проведения в разных условиях, наиболее удобных для пациента. 3. Каждому пациенту должен быть найден приемлемый для него помощник в лечении. Этим человеком может быть медицинский работник из ближайшего медучреждения, работник

9 общественного здравоохранения или обученный и работающий под контролем член местного сообщества (например, сотрудник, бывший больной ТБ, сосед, религиозный лидер и др.). 4. Для поддержки приверженности к соблюдению терапевтического режима рекомендуется проводить частое и индивидуальное обучение пациента по вопросам, связанным с его заболеванием. 5. Госпитализация с целью соблюдения лечебного режима должна применяться только в случаях, когда применение других мер стимуляции приверженности и поддержки невозможно. Значение поддерживающих взаимоотношений между медицинским работником и пациентом с ТБ важно, доказательством чего является то, что в качестве основной причиной несоблюдения пациентами терапевтического режима названы плохие отношения лечащего врача и пациента. Успех лечения во многом зависит от того как организовано лечение и отвечают ли эти условия потребностям пациента, создания обстановки, в которой пациент может свободно высказать свои опасения, потребности, вопросы и желания, касающиеся лечения. Работники здравоохранения должны учесть наиболее важные факторы для каждого отдельного пациента и сделать все возможное, чтобы помочь пациентам преодолеть эти препятствия или успешно пройти лечение. Столь же необходимо, чтобы медучреждения проанализировали свои внутренние процессы (как организованы их услуги) и постарались выявить проблемные зоны и разрешить проблемы, которые создают препятствия к успешному лечению ТБ. Организация лечения под непосредственным контролем Чтобы добиться излечения больного и предотвращения развития лекарственной устойчивости МБТ, необходимо, чтобы больной в действительности принимал лечение. Аккуратность лечения больного при химиотерапии означает, что больной принимает каждую дозу препарата в соответствии с назначенной ему схемой лечения. Невозможно заранее предсказать, кто из больных окажется настолько дисциплинированным, что сможет самостоятельно принимать лекарства. Хотя наличие некоторых факторов (бездомность, внутривенное потребление наркотиков, алкоголизм) позволяет предположить слабую приверженность к лечению, большинство пациентов, не соблюдающих режим, не имеет этих факторов риска. Единственный способ добиться уверенности в аккуратности лечения больных проводить лечение под непосредственным контролем. Это означает, что медицинский работник или иное уполномоченное лицо каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки, обычно это называется непосредственный контроль лечения (НКЛ или «DOT»). Общественные помощники в проведении лечения В ряде исследований в качестве значительного препятствия к соблюдению лечебного режима были названы трудности доступа к учреждениям здравоохранения. В Кыргызстане, где в сельской местности не хватает медицинских работников, следует рассмотреть вопрос вовлечения лиц, не имеющих медицинского образования, общественных помощников для наблюдения за противотуберкулезной терапией. Выясняется, что нет никаких различий в эффективности НКЛ организованных в медицинских учреждениях или на дому, если наблюдение проводит медицинский работник или подготовленный общественный помощник. Работа общественного помощника в проведении лечения должна быть приемлемой для пациента. На практике, пациент с большей вероятностью будет соблюдать режим предписанной терапии, если он сам участвовал в выборе своего помощника в лечении.

10 Помощники в лечении должны быть обучены и работать под руководством медицинских работников, а также демонстрировать способность и желание выполнять требования отчетности и сопровождать пациента в регулярных посещениях лечащего врача. Имеются учебные материалы, для обучения медицинских работников тому, как подготовить и руководить работой общественных помощников в проведении лечения; а также справочники для общественных помощников. Мониторинг и контроль лечения 1. Все пациенты должны подвергаться мониторингу, позволяющему оценить эффективность проводимой терапии. 2. Все пациенты должны быть проинструктированы, о необходимости сообщать своему лечащему врачу об устойчивом сохранении или повторном появлении симптомов, или о признаках побочных реакций ПТП. 3. Если пациент пропустил назначенный прием противотуберкулезных препаратов, наблюдающий за его лечением медицинский работник должен связаться с пациентом в течение суток после пропущенного визита в интенсивную фазу лечения, и в течение недели в фазе поддерживающего лечения. 4. Следует ежемесячно мониторировать вес пациента для оценки ответа на лечение и для коррекции суточной дозы ПТП в случае увеличения или его уменьшения. В случае увеличения веса больного если СД не соответствует весу, то создается условие для развития ЛУ-ТБ. В случае уменьшения веса нарастает токсическое действие ПТП. 5. Для контроля эффективности проводимого лечения следует применять бактериологические методы (микроскопияпосев мокроты). 6. Рентгенография органов грудной клетки НЕ является ключевым основанием для контроля и оценки эффективности проводимого лечения. 7. Методы быстрого молекулярного анализа (Хайн-тест, Xpert MTB/RIF) не должны применяться для контроля эффективности проводимого лечения. 8. Все пациенты (с положительным и отрицательным результатом микроскопии) должны повторно пройти микроскопию мазка мокроты в конце интенсивной фазы лечения (через 2 месяца лечения для новых случаев ТБ; и через 3 месяца лечения в случае повторного курса терапии препаратами первой линии). 9. Новые случаи туберкулеза легких, имевшие отрицательный результат микроскопии мазка мокроты в начале лечения и в конце 2-го месяца лечения, не нуждаются в дальнейшем бактериологическом контроле. 10. Новые случаи туберкулеза легких, имевшие положительный результат микроскопии мазка мокроты в начале лечения и в конце 2-го месяца лечения, должны повторно пройти микроскопию мазка мокроты в конце 3-го месяца. Если результат положительный, необходимо исключить устойчивость к ПТП путем экспресс-анализа (Xpert MTB/RIF или Hain при их доступности) и посев мокроты на культуру с определением чувствительности к ПТП. В этот период рекомендуется начать фазу поддерживающего лечения, но по получению результата анализа на чувствительность к ПТП, схема должна быть откорректирована фтизиатром. 11. Пациенты с туберкулезом легких, у которых результат микроскопии мазка изначально был положительным, должны сдать мокроту на микроскопию мазка в конце 5-го месяца лечения и в конце лечения (6 месяцев для впервые выявленных пациентов; 8 месяцев для пациентов, получающих повторное лечение препаратами первой линии). Если какойнибудь из этих результатов положительный, то лечение было неэффективным, и необходимо исключить устойчивость к ПТП путем экспресс-анализа (Xpert MTB/RIF или Hain при их доступности) и посева мокроты с определением чувствительности к ПТП.

Ознакомьтесь так же:  Музыка из нового нид фор спида

11 12. Если в любой момент в течение курса лечения выявляется МЛУ ТБ, лечение объявляется неэффективным, и открывается новая карта лечения. Определение исхода лечения Следующая схема исхода лечения несколько отличается от схемы, приведенной в клиническом руководстве и отражает изменения, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения в 2013 году. 4. В конце курса лечения у всех больных с ТБ кроме тех, которые получают лечение препаратами второй линии (ПВЛ), фтизиатр должен определить результаты специфической терапии по следующим определениям: Исходы Излечение Лечение завершено Неэффективное лечение Больной умер Перерыв лечения («потерян для последующего наблюдения») Результат не оценен Успешное лечение Характеристика Пациенты с туберкулезом легких, у которых результат микроскопии мазка изначально был положительным, но, на момент окончания курса лечения и во время хотя бы одного предыдущего исследования, имевшие отрицательные результаты бактериоскопии и посева мокроты Пациент, завершивший полный курс лечения, но не имеющий отрицательных результатов бактериоскопии мокроты или посева на культуру за последний месяц лечения или во время хотя бы одного предыдущего исследования (микроскопия мокроты могла не проводиться или результат не получен) Пациенты, чьи результаты бактериоскопии мокроты или посева остаются положительными через 5 месяцев лечения и далее. Смерть больного наступила в результате любой причины во время проведения химиотерапии Пациент, который не начал лечиться или чье лечение было прервано в течение 2 месяцев подряд или дольше Больной, у которого исход лечения не определен. Данная группа включает больных, которые продолжают лечения под наблюдением другого медицинского учреждения («переведен»). Сумма случаев излечения и завершенных курсов лечения (для пациентов с изначально положительным результатом бактериоскопии мокроты) Пациенты, у которых в любой момент в течение курса лечения был выявлен МЛУ-ТБ или ТБ устойчивый к рифампицину должны получить лечение ПВР. Такие больные снимаются с когорты больных с ТБ и включаются в анализ когорты больных, получающих лечение ПВР. Схема классификации исхода лечение больных, леченных ПВР включена в КР по МЛУ-ТБ. 4 Definitions and reporting framework for tuberculosis 2013 revision. World Health Organization WHO/HTM/TB/2013.2

12 Приложение 1: Памятка в помощь пациенту (для использования на амбулаторном уровне, после постановки диагноза ТБ)

13 Приложение 2: Памятка в помощь пациенту (для использования на амбулаторном уровне, после постановки диагноза ТБ) Если Вам поставили диагноз «туберкулез», где Вам лечиться? Обязательной госпитализации подлежат только больные с тяжелыми формами туберкулеза, тяжелым состоянием или требующие хирургических вмешательств, выполнение которых возможно только в стационаре. Только ваш врач может определить тяжелую форму или нестабильное состояние. Кого НЕ следует госпитализировать? Больных туберкулезом легких в удовлетворительном состоянии, в мокроте которых, не найдены бактерии туберкулеза (при микроскопии). Эти больные должны лечиться в амбулаторных условиях. Больные с туберкулезом легких с наличием бактерий туберкулеза в мокроте (выявленных при микроскопии) должны понимать возможные преимущества и недостатки госпитализации по сравнению с амбулаторным лечением, чтобы принять наиболее верное решение относительно места лечения. Как Вам сделать выбор? Независимо от того, где проводится лечение в стационаре или амбулаторно (дома) Нужно принимать противотуберкулезные препараты (таблетки) 1 раз в сутки Лекарства нужно принимать непрерывно в течение длительного времени (6-8 месяцев) o o Первые 2 месяца, по 4 препарата каждый день Последние 4-6 месяцев, по 2 препарата 3 раза в неделю или каждый день Только эти конкретные противотуберкулезные препараты (таблетки) необходимы для лечения туберкулеза легких! Если у вас возникли побочные эффекты, врач может порекомендовать препараты для устранения этих симптомов). Нет необходимости применения других мер таких, как физиотерапия, массаж, травы. Медицинский работник (или в некоторых случаях, член семьи или знакомый) должен наблюдать за каждым приемом противотуберкулезных препаратов Важно соблюдать определенные меры для снижения риска передачи инфекции: o Проветривать помещение, открывая форточку/окно o Соблюдать гигиенические правила при кашле o Избегать длительного, тесного контакта с другими людьми в течение первых двух недель терапии Риск передачи инфекции быстро снижается в течение первых двух недель терапии

14 В чем преимущества амбулаторного лечения? Вы можете находиться дома и продолжать заниматься большей частью своих обычных дел Вы сможете избежать риска заражения лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, которые могут передаваться внутри больницы При амбулаторном лечении риск заражения домочадцев инфекцией туберкулеза уменьшается c началом приема лекарств. Стационарное лечение удобно Если тяжело добираться до медучреждения за лекарствами каждый день, а дома нет условий для приема ежедневной дозы лекарств под наблюдением Если не соблюдаются рекомендации врача, чтобы снизить риск передачи инфекции членам семьи в течение первых двух недель лечения Если вам негде жить.

Обновления клинического протокола оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Основные изменения

В Украине продолжается работа над разработкой нового клинического протокола оказания медицинской помощи больным туберкулезом, где будут учтены все современные международные рекомендации, которые имеют достаточную доказательную базу, с учетом нынешних и будущих реалий нашей страны. Протокол базируется на адаптированной клинической установке «Туберкулез», проект которой был опубликован для общественного обсуждения на сайте Минздрава Украины (moz.gov.ua) 31 января 2018. Разработка протокола происходит под руководством министерства здравоохранения Украины с привлечением специалистов ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Яновского АМН Украины», ГУ «Центр общественного здоровья МОЗ Украины», Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, представителей неправительственных организаций, в частности PATH, Всеукраинской Сети ЛЖВ, Альянса общественного здоровья.

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и ​​связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности — проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода — квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза — основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб — одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Обновленный алгоритм диагностики туберкулеза у ВИЧ+

Для ВИЧ+ пациентов с выраженной иммуносупрессией (количество СD4 ниже 100 кл / мл) или ВИЧ+пациентов в тяжелом состоянии, независимо от уровня CD4 с симптомами туберкулеза впервые в Украине и фактически впервые в Европе предусмотрена диагностика ТВ с помощью LF-LAM теста. Данный тест позволяет выявить антигены микобактерий в моче пациента за 25 минут. Методика идентична методике быстрых тестов на беременность или экспресс диагностике ВИЧ. Такой тест позволит повысит выявление туберкулеза у ВИЧ/СПИД-пациентов, диагностика туберкулеза у которых осложнена и имеет особенности и-за отсутствия бактериовыделения и внелегочных локализаций туберкулеза. Имплементацией этой методики будет с 2018 года заниматься БО «Сеть ЛЖВ».

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.
Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.
Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Ознакомьтесь так же:  Синдром дубина-джонсона или синдром ротора

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом.
На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно — это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима — от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного — год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза
Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

Наша миссия

Мы люди, живущие с ВИЧ, объединились ради жизни

Мы стремимся к позитивным изменениям качества жизни ВИЧ + людей, всячески способствуем реализации прав и обязанностей людей, живущих с ВИЧ, включая право на самоопределение и право на участие в принятии решений, влияющих на их жизнь.

Туберкулез органов дыхания у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда [1].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, врачи скорой и неотложной помощи, фтизиатры, торакальные хирурги, врачи-лаборанты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности [25]:

Классификация

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

— легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД — GPP);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД — GPP).

— гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД-GPP).

Диагностические критерии

— боли в боку, усиливающаяся при кашле или наклоне.

аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, сухие хрипы над зоной поражения, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов, шум трения плевры).

рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) — см.таблицу 1.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [6-11]

Таблица – 2 . Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких.

Таблица – 3 . Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Таблица – 4 . Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Таблица — 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

Таблица – 7 . Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 8 . Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 9 . Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 10 . Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных[2,3].

— проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

— пациентам, беспричинно пропустившим 7 суточных доз ПТП в течение календарного месяца, оформляются документы на принудительное лечение [11].

— после хирургического вмешательства на органах дыхания.

Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема.

Изониазид (H) +рифампицин (R) +этамбутол (E).

Таблица – 12. Суточные дозы КПФД для взрослых с учѐтом весовых диапазонов пациентов [12] (УД — А).

Курс приема препаратов:
— прием препаратов проводится ежедневно;
— суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе –7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю, кроме воскресенья);
— в случае проведения ИФ лечения амбулаторно — прием ПТП 6 дней в неделю, кроме воскресенья.
— в случае возникновения признаков непереносимости ПТП суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

— клапанная бронхоблокация дренирующего бронха при бронхоплевральных свищах, рецидивирующем кровохаркании, легочном кровотечении, отсутствии конверсии мокроты и рентгенологической динамики в легком (сохранение или увеличении полости деструкции) [22].

— после клапанной бронхоблокации [22]

— лечебная и дыхательная гимнастика;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций:
— профузное лѐгочное кровотечение;
— напряжѐнный пневмоторакс.
— эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:
— неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулѐзную химиотерапию;
— повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

— все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.

Противопоказания к операции [16]:
— тотальное деструктивное поражение обоих легких;
— нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра;
— легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
— ИМТ до 40-50% от нормального веса;
— тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
— активный ТБ бронхов;
— острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания)[16-24]:

Туберкулома легкого:
— выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
— туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
— изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

Первичный туберкулезный комплекс:
— формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
— нарушение бронхиальной проходимости;
— наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
— бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии).

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
— одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
— одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез:
— при наличии деструкции;
— с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Кавернозный туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Первичный туберкулезный комплекс.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Виды оперативных вмешательств:
— лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)

Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
— торакопластика (МКБ 9- 33.34);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны;
— легочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
— резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
— полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).

Послеоперационные осложнения.
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
— трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Экссудативный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
— дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
— торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
— диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
— нагноение послеоперационной раны.

Панцирный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
— плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
— декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

Спонтанный пневмоторакс.
Виды оперативных вмешательств:
— дренирование плевральной полости (МКБ 9 — 34.04).

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— нагноение послеоперационной раны.

Казеома плевры.
Виды оперативных вмешательств:
— другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

— дренирование плевральной полости (МКБ 9 — 34.04);
— торакостомия (МКБ 9 — 32.36) — при наличии большого диаметра бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой неадекватна;
— декортикация (МКБ 9 — 34.51);
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) с резекцией легкого;
— плевропневмонэктомия (МКБ 9- 32.50). К

Комбинированные вмешательства:
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
— плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
— торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.

Послеоперационные осложнения:
— внутриплевральное кровотечение;
— бронхиальные свищи;
— остаточная плевральная полость;
— нагноение послеоперационной раны.

— в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента.

— применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД — GPP).

About the Author: admin