Лечение трофических язв в нижнем новгороде

Оглавление:

Трофические язвы лечение и диагностика в Нижнем Новгороде

Трофическая язва — это крайняя степень нарушения питания кожи и часто возникает как осложнение варикоза, а проблемы с венами на ногах есть почти у половины населения нашей страны. В более редких случаях трофические изменения могут возникать и при выраженных отеках на ногах (при лимфостазе).

Первые симптомы

Первыми симптомами язвы могут быть чувство жжения, зуда кожи голени, появление пигментации (потемнение) кожных покровов. Кожа в зоне гиперпигментации становится болезненной, приобретает глянцевый, блестящий вид и истончается. Вскоре образуется болезненная ранка, которая быстро увеличивается в размерах и трансформируется в трофическую язву. В дальнейшем на поврежденную поверхность попадают бактерии, что приводит к формированию гнойного воспалительного процесса.

Почему не стоит пытаться лечить язву в домашних условиях?

В случае с трофической язвой большинство людей начинает лечиться дома, используя различные примочки, мази, народные средства, и не задумываясь о том, что они могут быть противопоказаны. В результате происходит резкое ухудшение состояния, увеличение язвы в размерах и лечение может затянуться на более длительное время. Поэтому при первых симптомах появления трофической язвы необходимо обязательно обратиться в клинику для консультации и обследования.

Может ли язва зажить самостоятельно?

Неспособность к самостоятельному заживлению язвы заложена в её названии. Трофическая — возникшая в результате нарушения питания тканей. Это означает, что в зоне трофической язвы резко снижена способность к самостоятельному заживлению.

Длительное наличие трофических язв резко снижает качество жизни пациента. Хроническая инфекция приводит к развитию тяжелого дерматита, экземы. Нарушение питания тканей создает благоприятные условия для развития грибковых заболеваний мягких тканей. Нередко гнойный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая подкожную клетчатку, мышцы, кости. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к воспалению и снижению подвижности голеностопного сустава. Одним из опасных осложнений трофической язвы является ее злокачественное перерождение.

Как проходит лечение трофических язв?

В клинике «Центр Флебологии» проводится комплексное лечение трофических язв при варикозе, которое состоит из нескольких этапов. Такой подход позволяет добиться эффективных результатов в кратчайшие сроки и избежать развития рецидива.

Диагностика. На консультации пациенту проводится дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Диагностика необходима, чтобы определить степень поражения венозной системы.

Заживление язвы. Чтобы язва начала заживать, необходимо улучшить венозный или лимфатический отток от ноги. Для этого проводятся процедуры прессотерапии, бандажирование специальными бинтами. Используется местная терапия: применение высокотехнологичных покрытий для раневых поверхностей, которые подбираются специалистами в соответствии с фазами заживления язв. При необходимости проводится бактериологическое, гистологическое и цитологическое обследование.

Заключительный этап. Когда язва зажила, далее следует устранение причины появления трофической язвы, т. е. лечение варикоза. Для этого применяются как малоинвазивные методики, так и безоперационное лечение — эндовазальная лазерная коагуляция или склеротерапия. Выбор метода лечения зависит от того, в какой степени находится варикозная болезнь. Такое последовательное лечение позволяет устранить варикоз и предупредить повторное возникновение трофической язвы.

В каких случаях необходимы другие виды лечения?

Людям с посттромбофлебитической болезнью и лимфостазами могут быть рекомендованы повторные (профилактические курсы) консервативного лечения. Обязательным условием для всех категорий пациентов является ношение компрессионного трикотажа, класс компрессии которого определяется лечащим врачом. Для записи на консультацию в клинику «Центр Флебологии» в Нижнем Новгороде обращайтесь по телефону указанному на сайте.

Полное исцеление от трофических язв – медицина сегодняшнего дня!

— Ваш медицинский центр «Плазма», как нам известно, представляет собой амбулаторно-поликлиническое учреждение. В каких направлениях Вы оказываете медицинскую помощь?

— Уникальность нашего медицинского центра для Нижнего Новгорода в том, что мы занимаемся трофическими язвами различных видов, венозными язвами, диабетическими, длительно не заживающими раны, лечим стрептодермию и фурункулы. Кроме того, сейчас успешно развивается направление по лечению микробной экземы, которая возникает на фоне диабета. Язвы в 90% случаев появляются на фоне диабета, а это, в свою очередь, нарушение эндокринной системы. Поэтому здесь у нас сразу проводится прием эндокринолога. Поскольку от язв страдают сосуды, у нас проводится УЗИ, во время которого врачи проверяют состояние сосудистой системы. По проблемам с венами принимает врач флеболог. В планах также наладить и прием офтальмолога.

— Как давно существует клиника? В чем особенность Вашего лечения? Почему к Вам приходят люди, которые не получили помощи в других медицинских учреждениях?

— Уже два года существует наша клиника. Мы проводим лечение уникальным аппаратом, которого больше нет в Нижнем Новгороде ни у кого. Этот аппарат бесконтактно воздействует на пораженные участки мягких тканей плазменным потоком аргона. Доказано, что, благодаря плазменному воздействию, раны и язвы заживают во много раз быстрее.

К сожалению, в других медицинских учреждения лечение трофических язв и ран происходит по старой системе. По-хорошему язвы нужно лечить около 2-х месяцев, а по стандарту здравоохранения получается 2 недели. Там быстро ставят капельницы, быстро делают перевязки и выписывают, а потом люди опять приходят. Бывали случаи, когда к нам приходили люди, которым вообще советовали лечь на операцию по ампутации той части организма, где язвы особо прогрессировали. У нас в клинике эти пациенты вылечились и до сих пор благодарны нам за это. Обычно мы проводим лечение индивидуально, собираем консилиум врачей эндокринолога, флеболога, хирурга, назначаем лечение, делаем процедуры и обрабатываем раны плазменным потоком.

— Каким образом работает Ваш аппарат, и какие он дает результаты по сравнению с другими методами лечения?

— Данная технология сочетает в себе озонирование, ультразвуковое и ультрафиолетовое воздействие на рану, вызывает многократное ускорение заживления дефекта мягких тканей.

Сам принцип работы аппарата таков: через дугу пропускается газ аргон особой очистки 99 градусов по Цельсию, он переходит в четвертое состояние вещества, то есть в плазму. То есть происходит ионизация газа, то есть добавление еще одного электрона. В природе молния и солнце состоит из плазмы, а мы с помощью этого аппарата направляем плазму в мирное русло. В других клиниках лечение проводят по старинке, врачи лечат сосуды при атеросклерозе или ставят капельницы, делают перевязки. Мы используем комплекс мер, в том числе и обработка ран плазменным потоком, который с успехом используется в США и Европе.

При применении плазмы к язвам происходит подсушивание раны, обеззараживание, исчезает отек, ранка затягивается быстрее, а лейкоцитарный вал становится больше, что способствует быстрейшему заживлению. Процедура имеет асептическое, иммуностимулирующее и противоотечное действие.

— Приходилось ли Вам стакиваться со сложными медицинскими случаями? Какие результаты давало лечение в вашей клинике?

— Трофическая язва может вести себя непредсказуемо. У меня было несколько пациентов, у которых она заживала за 4 сеанса обработки плазмой. Было несколько сложных случаев, например, пришла к нам женщина, которой хотели отрезать палец из-за раны. У нас же рана зажила за 2 сеанса. Еще один уникальный случай — к нам обратился мужчина, который всю жизнь работал на вредном производстве в Дзержинске. Там всю смену необходимо было носить защитный костюм и противогаз, у него возникла следующая беда — язва на стопе. Дошло до такого состояния, что были видны кости и сухожилия. В поликлинике по месту жительства и в областной клинике врачи говорили ему, что надо ампутировать. Он в панике прибежал к нам. У нас в клинике заживление раны было достигнуто полностью за несколько месяцев. На фоне сосудорасширяющих, снятия интоксикации, плазменных процедур рана затянулась, и мы сохранили человеку ногу.

Заживление раны зависит от ее размера и состояния сосудов, однако действие нашего лечение дает весьма положительные результаты.

— Занимаетесь ли Вы лечением причин возникновения язв?

— Причины в основном у всех одинаковые — это сахарный диабет. Он не лечится полностью, он поддается коррекции. Такое лечение назначает наш эндокринолог.
Еще одной причиной появления язв может стать варикоз. Он возникает по причине нарушения кровообращения в венах. Варикоз можно лечить операбельным путем и безоперабельным. Ко второму относятся препараты, стабилизирующие давление в венах, компрессионный трикотаж, мышечная гимнастика. Для такого лечения нужен стационар, и мы планируем в будущем развиваться до такого уровня.

— Врачу пациент должен в первую очередь доверять. Какие врачи работают у Вас?

— В штате медицинского центра работают 15 врачей различных специальностей, из них 4 кандидата медицинских наук. Я кандидат медицинских наук, работал заведующим хирургическим отделением в больнице Семашко, стаж 15 лет, хирург первой категории. Владимир Сахаров — главный врач также имеет первую врачебную категорию и огромный стаж работы. Эндокринолог Людмила Суворова — кандидат наук, ассистент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей. Врач флеболог Владимир Башкуров имеет 1-ую категорию. Врач УЗИ Казенкова Наталья Ивановна работает также в областной клинической больнице. В скором времени думаем запускать направление офтальмологии, уже даже нашли отличного врача на это место.

Наши врачи заботятся о каждом пациенте с особым вниманием, недаром мы собираем консилиум, чтобы прописать верное и результативное лечение каждому больному. Дополнительным преимуществом нашего медицинского центра является возможность выезда специалистов на дом для проведения консультаций с использованием портативной ультразвуковой установки, а также проведение лабораторных исследований любых видов. Мы делаем все для здоровья и удобства наших пациентов.

Медицинский центр «Плазма»

Похожие клиники

11 отзывов
ул. Коминтерна, д. 139
Экспресс-запись

Выражаю сердечную благодарность главному врачу медицинского центра «Плазма» Ваганову Илье Григорьевичу и всему персоналу клиники за чуткое и добросовестное отношение к людям, обратившимся в этот центр. Узнали о нем совершенно случайно после 4-месячного лечения трофической язвы, 2-месячного пребывания в стационаре и долгих скитаний по клиникам, в которых от нас просто отказались, отправляли домой и предлагали лечиться самостоятельно. Не надеясь на положительный результат, оказались в этой клинике. После разговора с Вагановым Ильей Григорьевичем и первой процедуры аргоном, как-то сразу появилась надежда, на коротком дыхании решили вопрос о пребывании в Нижнем Новгороде, т. к. мы из другого города, и началось лечение. При каждом посещении клиники и разговором с Ильей Григорьевичем, поднималось настроение, мы просто забывали о своей проблеме. После 4-х процедур уже был виден результат. Теперь мы точно знали, что надо продолжать лечение. 18 дней каждодневного лечения в клинике без выходных дали свой результат — язва стала затягиваться кожей и нам разрешили ехать домой и приезжать на лечение 2 раза в неделю. Сначала как-то мы плохо себе это представляли, т. к. живем далековато, но в дальнейшем все разрешилось. И вот радость — все зажило! Огромное спасибо Вам, Илья Григорьевич, за Ваше чуткое отношение к людям, отзывчивость и доброту. Спасибо всем медицинским сестрам, которые отлично выполняют такую тяжелую работу, особенно Марине, администраторам Юле и Наташе, которые помогут и раздеться, и чаем напоят, если надо, и добрым словом поддержат. Очень бы хотелось, чтобы именно такие люди были в нашей медицине. Огромное Вас спасибо. С уважением, Мокеев Геннадий Валерьевич.

Огромное спасибо Ваганову Илье Григорьевичу! Настоящий Профессионал (именно с большой буквы) своего дела!

Отличные врачи и медперсонал! Здоровья, удачи, улыбок, цветов, счастливых пациентов!

Случайно в интернете узнал про ценр Плазма. У меня сахарный диабет. На правой голени была экзема, которая развилась на фоне диабета. Лечил в течении 6 месяцев, улучшений не было. Доктор Ваганов И. Г. предложил процедуру аргона с мазью. Так как живу в области сделали 1 процедуру с аргоном. Перевязки с мазью делал дома в течении недели. Сам не ожидал такого эффекта, сошла корочка. От экземы не осталось и следов. Спасибо доктору Ваганову Илье Григорьевичу и сестричке Зифе. С уважением Крупин Вячеслав Анатольевич. 14. Февраля. 2018г.

Хочу выразить сердечную благодарность всему персоналу клиники Медицинский центр «Плазма» и лично её руководителю — главному врачу Ваганову Илье Григорьевичу за человеческие отношения к проблемам больных пациентов, за высокий уровень медицинского профессионализма и желание до последней возможности бороться за здоровье человека, обратившихся к ним за медицинской помощью. Для моей жены, Еськиной Ирины, посещение данной клиники стало счастливым случаем. Хирурги в Поликлинике №34 по месту жительства и в Центральной городской больнице №5 говорили в один голос с полным безразличием к судьбе женщины, что необходимо отрезать стопу ноги, синдром диабетической стопы не лечится, а Ваганов И. Г. убедил меня и мою супругу, что он может вылечить и сохранить стопу. Свои обещания Ваганов И. Г. реально выполняет, он не волшебник, за одно-два посещения он не может вылечить обширные язвы на фоне сахарного диабета, процесс лечения растягивается не на один месяц, но результат налицо — стопа и палец правой ноги у моей Ирины зажили уже полностью, а на левой ноге видно, что процесс заживления ран находится в заключительной стадии. Мне не хочется обожествлять Ваганова И. Г. как врача, но именно про таких говорят в народе «врач от бога». Хочу пожелать профессиональных и коммерческих успехов клинике Медицинский центр «Плазма», а нам, если подведёт здоровье, больше таких компетентных и человечных врачей, как Ваганов И. Г.! С уважением, Еськин Александр Александрович.

Медицинский центр «Плазма» города Нижнего Новгорода специализируется на лечении трофических поражений различной этиологии. «Плазма» является поликлиническим учреждением, в котором квалифицированные специалисты оказывают помощь в области флебологии, эндокринологии, хирургии, проводят лабораторную диагностику. В составе учреждения располагается эндокринологическая, подиатрическая служба. Ведется сотрудничество с рядом кафедр НижГМА. Специалисты используют высокоэнергетические технологии (плазменный поток аргона) для бесконтактной обработки трофических поражений. Данный метод используется в Великобритании и множестве стран Западной Европе. Врачи медицинского центра «Плазма» выезжают на дом, используют портативную ультразвуковую установку для проведения консультаций. На дому проводят лабораторные исследования. В штате учреждения ведет деятельность 15 врачей различных специальностей, среди которых четыре кандидата медицинских наук.

Ознакомьтесь так же:  Шишка внизу живота и боль

До медицинского центра «Плазма» можно добраться на общественном транспорте. Учреждение располагается по адресу ул. Голованова, д.11.

Медицинский центр «Плазма»

Медицинский центр «Плазма» представляет собой амбулаторно — поликлиническое учреждение, оказывающее квалифицированнрованную медицинскую помощь по специальностям: хирургия, эндокринология, флебология и лабораторная диагностика.

Центр открыт на специально оборудованных площадях и расположен по адресу: г. Нижний Новгород, Приокский район, улица Голованова, дом 11, помещение 3.

Лечение трофических язв, рожистого воспаления, других осложнений сахарного диабета, ожогов и рубцов новейшими плазменными технологиями в медицине. Так же в нашей клинике ведут приём:

— Подиатр ( специализируется именно по диабетической стопе )
— Хирург
— Эндокринолог
— Флеболог ( склерозирование вен )
— Все виды анализов

Основным направлением научно — клинической деятельности центра является лечение трофических поражений различной этиологии.

В своём составе центр имеет подиатрическую, эндокринологическую службы, врача — флеболога. Осуществляется сотрудничество медицинского центра с сотрудниками ряда кафедр НижГМА.

Эксклюзивным преимуществом является использование высокоэнергетической технологии бесконтактной обработки трофических поражений плазменным потоком аргона, применяемой в Великобритании и ряде других стран Западной Европы.

Дополнительным преимуществом нашего медицинского центра является возможность выезда специалистов на дом для проведения консультаций с использованием портативной ультразвуковой установки а также проведение лабораторных исследований любых видов.

В штате медицинского центра работают 15 врачей различных специальностей, из них 4 кандидата медицинских наук.

Лечение трофических язв в Нижнем Новгороде

Причины возникновения

Нарушение кровоснабжения участка кожи ведет к развитию расстройств микроциркуляции, недостатку кислорода и питательных веществе и грубым метаболическим нарушениям в тканях. Пораженный участок кожи некротизируется, становится чувствительным к любым травмирующим агентам и присоединению инфекции.

Спровоцировать возникновение трофической язвы на ноге способны такие факторы риска:

  1. Проблемы венозного кровообращения: тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей и прочее (обе болезни способствуют застою крови в венах, нарушая питание ткани и вызывая омертвение)— язвы появляются на нижней трети голени;
  2. Ухудшение артериального кровообращения (в частности, при атеросклерозе, сахарном диабете);
  3. Некоторые системные заболевания (васкулиты);
  4. Любые виды механического повреждения кожи. Это может быть не только обычная, бытовая травма, но и ожог, обморожение. В эту же область включены язвы, которые образуются у наркозависимых людей после инъекций, а так же последствия облучения;
  5. Отравление токсическими веществами (хромом, мышьяком);
  6. Кожные заболевания, например, хронические дерматиты экзема;
  7. Нарушение местного кровообращения при продолжительной неподвижности вследствие травмы или болезни (образуются пролежни).

При постановке диагноза очень важна болезнь, которая вызвала образование, поскольку тактика лечения трофической язвы на ноге и прогноз в значительной степени зависит от характера основной венозной патологии.

Симптомы трофической язвы

Образованию язвы на ноге, как правило, предшествует целый комплекс объективных и субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечностях.

Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, «жара», а иногда зуда кожи голени. В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации.

Отдельные язвы могут сливаться между собой, образуя обширные дефекты. Множественные запущенные трофические язвы в отдельных случаях могут образовывать единую раневую поверхность по всей окружности голени. Процесс распространяется не только вширь, но и вглубь.

Профилактика

Основным профилактическим средством для предупреждения возникновения трофической язвы является немедленное лечение первичных заболеваний (нарушения кровообращения и оттока лимфы).

Необходимо не только применять лекарства внутрь, но и наносить их наружно. Местное воздействие поможет остановить патологические процессы, подлечить существующую язву и предотвратить последующее разрушение тканей.

Чем опасно заболевание

Прогрессирующая трофическая язва может со временем занимать значительные участки кожи, увеличивать глубину некротического эффекта. Гноеродная инфекция, попавшая внутрь, может провоцировать появление рожистых воспалений, лимфаденита, лимфангита, септических осложнений.

В дальнейшем запущенные стадии трофических язв могут перерастать в газовые гангрены, и это стает поводом срочного оперативного вмешательства. Длительно незаживающие раны, подвергшиеся воздействию агрессивных веществ — салициловая кислота, деготь, могут развиваться в злокачественные перерождения – рак кожи.

Лечение трофической язвы на ноге

При наличии трофической язвы на ноге одним из главных этапов лечения является выявление причины заболевания. С этой целью необходимо проконсультироваться у таких врачей, как флеболог, дерматолог, эндокринолог, кардиолог, сосудистый хирург или терапевт общего профиля.

Поздние стадии заболевания лечатся обычно в хирургических стационарах. Однако помимо выявления и устранения причины возникновения трофической язвы, необходимо также не забывать о ежедневном уходе за поражённой областью.

Как лечить трофическую язву нижних конечностей? Используют несколько вариантов, в зависимости от запущенности патологического процесса.

  1. Консервативная терапия, когда больному назначают такие препараты, как флеботоники, антибиотики, антиагреганты. Они помогут вылечить большую часть симптомов заболевания. Больным часто предписывают следующие лекарственные препараты: Токоферол, Солкосерил, Актовегил. Такое медикаментозное лечение может назначать только врач.
  2. Местная терапия, при помощи которой можно вылечить повреждения тканей и кожи. При диабете используют мази, содержащие антисептики и ферменты. Эти средства заживляют раны и оказывают местное обезболивание. Мази, усиливающие кровообращение запрещено наносить на открытую поверхность трофической язвы. Такие мази, как Диоксиколь, Левомеколь, Куриозин, Левосин оказывают ранозаживляющее действие. Мазь наносят на компресс и ли делают специальные повязки.
  3. Хирургическое вмешательство, которое производится после заживления язв. В ходе него восстанавливается кровоток в венах в области поражения. Такая операция включает шунтирование и флебэктомию.

Для обработки ран используют такие препараты: Хлоргексидин, Диоксидин, Эплан. В домашних условиях можно использовать раствор фурацилина или перманганата калия.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение трофических язв нижних конечностей показано при обширных и тяжелых поражениях кожи.

Операция заключается в удалении язвы с окружающими нежизнеспособными тканями, и дальнейшего закрытия язвенного дефекта, на втором этапе проводят операцию на венах.

Есть несколько различных хирургических методов:

  1. Вакуумная терапия, которая позволяет быстро удалить гной и уменьшить отёк, а также создать влажную среду в ране, что будет сильно мешать бактериям развиваться.
  2. Катеризация – подходит для язв, которые не заживают в течение очень долгого времени.
  3. Чрезкожное прошивание – подходит для лечения гипертонической язвы. Его суть в разобщении венозно-артериальных фистул.
  4. Виртуальная ампутация. Отсекается плюсневая кость и плюснефаланговый сустав, но анатомическая целостность стопы не нарушается – зато удаляются очаги костной инфекции, что позволяет эффективно бороться с нейротрофической язвой.

При размере язвы менее 10 см², рану закрывают собственными тканями, подтягивая кожу в сутки по 2-3 мм, постепенно сближая края и за 35–40 дней полностью ее закрывая. На месте раны остается рубец, который необходимо оберегать от любых возможных травм. Если площадь поражения больше 10 см², применяют кожную пластику, используя здоровую кожу больного.

Медикаментозная терапия

Курс лечения препаратами обязательно сопровождает любую операцию. Лечение медикаментами делится на несколько этапов, в зависимости от стадии протекания патологического процесса.

На первом этапе (стадия мокнущей язвы) в курс лекарственной терапии входят такие препараты:

  1. Антибиотики широкого спектра действия;
  2. НПВС, к которым относятся кетопрофен, диклофенак и т.п.;
  3. Антиагреганты для внутривенных инъекций: пентоксифиллин и реопоглюкин;
  4. Противоаллергические препараты: тавегил, супрастин и пр.

Местное лечение на данном этапе направлено на очищение язвы от отмершего эпителия и болезнетворных микроорганизмов. Оно включает в себя такие процедуры:

  1. Промывание раны растворами антисептиков: марганцовки, фурацилина, хлоргексидина, отварами чистотела, череды или ромашки;
  2. Использование повязок с лечебными мазями (диоксиколь, левомиколь, стрептолавен, и пр.) и карбонета (специальной повязки для сорбции).

На следующем этапе, который характеризуется начальной фазой заживления и формированием рубцов, в лечении применяются заживляющие мази при трофических язвах — солкосерил, актевигин, эбермин и пр., а также препараты-антиоксиданты, например, толкоферон.

Также на этом этапе используются специально разработанные для этого раневые покрытия свидерм, гешиспон, альгимаф, альгипор, аллевин и др. Обработка изъявленной поверхности проводится куриозином. На финальных этапах медикаментозное лечение направлено на ликвидацию основного недуга, который спровоцировал появление трофической язвы.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

На правах рукописи 0034а*■

Васягин Андрей Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД — 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (ректор — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре хирургии ЦПК и ППС (зав. кафедрой — доктор медицинских наук Мухин А.С.)

доктор медицинских наук Мухин Алексей Станиславович Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович

доктор медицинских наук, профессор Доброквашин Сергей Васильевич

Ведущее учреяздение — ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_ 2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава и соцразвития РФ» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «__»_2008 года

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии встречаются у 3 — 4 человек на 1000 населения (Богачев В.Ю., 2002; Adam DJ., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003, Stucker M., 2003). Лечение венозных трофических язв представляет собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее носит глобальный характер. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена распространенностью среди работоспособной и социально-активной возрастной группы, длительным рецидивирующим течением, приводящими к снижению качества жизни и трудоспособности пациентов, высоким уровнем стойкой инвалидизации больных и значительными экономическими затратами. Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов (Douglas V., 2001; Arseculeratne M., Cherry G., 2003; Nemeth K.A., 2003, 2004; Budgen V., 2004). Они являются причиной бытовых и косметических неудобств, приводят к социальной дезадаптации, создавая серьезные психологические проблемы.

Малая эффективность существующих средств лечения венозных трофических язв требует проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению дефекта. Наличие большого числа методик (более 200) свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности и указывает на то, что совершенного метода лечения не существует (Гостищев В. К., 1991; Доброквашин C.B., 2003, 2006). Результаты лечения, несмотря на большое количество предложенных методов, нельзя признать удовлетворительными, так как при консервативном лечении заживление язв затягивается на многие месяцы и даже годы, а ремиссия продолжается не более 2-3 лет (Овчинников В.А., 2007, 2008). В отдаленном периоде после оперативного лечения частота рецидивов венозных трофических язв нижних конечностей колеблется от 28 до 70 % (Аскеров Н. Г., 1999; Gloviczki Р., 2001).

Причины неудовлетворительных результатов лечения трофических язв нижних конечностей связаны с преувеличением значения местного их лечения и недооценкой патогенетических механизмов возникновения

трофических расстройств (Цуканов Ю.Т., 2001, Швальб П.Г., 2002). В настоящее время не имеется четких стандартов и отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению больных с венозными трофическими язвами (Савельев B.C., 1998; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Стойко ЮМ., 2002; Beigan J., 2002), нет универсального комплекса лечебных мероприятий, позволяющих эффективно повлиять на заживление трофического дефекта, исходя из современных представлений о патогенезе хронической венозной недостаточности, а хирургические способы нередко противоречивы. (Кириенко А. И., 1998; Светухин А. М., 1999; Яблоков Е. Г., 1999; Савельев B.C., 2000; БреховЕ. И., 2003; Покровский A.B., 2006; Iafratti М. D., 1997; Johnson S., 2003).

На фоне неудовлетворительных результатов лечения этой социально значимой патологии нерешенными остаются вопросы разработки и использования новых технологий и средств патогенетической направленности у данной категории больных. Всё это свидетельствует о необходимости совершенствования лечебных мероприятий в этой области хирургии. Таким образом, в настоящее время, учитывая возможности современных хирургических методик и способов консервативной терапии, сохраняется необходимость постоянного поиска оптимальных методов лечения трофических язв венозной этиологии.

Цель исследования — разработать и обосновать применение стандартизированного универсального протокола комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии. В связи с этим определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность предложенного стандартизированного протокола лечения венозных трофических язв по сравнению с существующими методами и средствами лечения.

2. Предложить рациональный способ хирургического лечения при хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств, внедрить его в клиническую практику и оценить результативность.

3. Изучить влияние производных кверцетина на течение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.

4. Провести исследование состояния микроциркуляторного русла и местного иммунитета в зоне трофического дефекта мягких тканей при выполнении различного рода лечебных воздействий. Научная новизна

1. Предложен универсальный стандартизированный протокол комплексного лечения венозных трофических язв.

2. Впервые изучены изменения микроциркуляторного русла с использованием высокочастотной допплеровской флоурометрии при выполнении различного рода лечебных воздействий.

3. Впервые изучено влияние производных кверцетина на скорость заживления язвенного дефекта.

Практическая значимость работы

1. Обосновано использование предлагаемого стандартизированного универсального комплексного подхода в лечении трофических язв венозной этиологии и доказана его высокая эффективность.

2. Применение эффективных малоинвазивных способов хирургического лечения длительно незаживающих венозных трофических язв наряду с активным очищением язвенной поверхности существенно улучшает результаты лечения, уменьшая сроки эпителизации.

3. Выбрано наиболее рациональное средство системной патогенетической флеботропной терапии на основе производных кверцетина, позволяющее достоверно сократить сроки заживления трофических язв венозной этиологии при комплексном использовании.

4. Предложено новое комбинированное средство местного лечения венозных трофических язв — лекарственная смесь, состоящая из ксимедона, гидрокортизона гемисукцината и борной кислоты, ускоряющая процессы очищения язвенной поверхности и репарации в измененных тканях.

Ознакомьтесь так же:  Можно арбуз при язве желудка

Внедрение в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику сосудистого отделения городской больницы №13, хирургических отделений городских клинических больниц №12 и №40 г. Н. Новгорода и хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, а также негосударственной клиники «Персона» медицинского центра «Нижфарм». Материалы диссертации включены в лекционный курс

для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ. Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Третьем Международном хирургическом конгрессе (Москва, февраль, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, апрель, 2008), Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, май, 2008), 7-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, май, 2008), 19-й (XXIII) международной конференции Российского общества ангиологов (Краснодар, июнь, 2008), заседании Нижегородского областного хирургического общества (Н.Новгород, апрель, 2008). Апробация диссертационной работы состоялась 16.06.2008 года на расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 194 отечественных и 111 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенный стандартизированный протокол лечения трофических язв венозной этиологии оптимален и универсален.

2. Применение раннего оперативного лечения при открытых трофических язвах венозной этиологии в сочетании с активной обработкой язвенной поверхности и использованием малоинвазивных методик лечения патогенетически оправдано и позволяет ускорить процессы репарации трофических дефектов.

3. Использование новых местных и системных консервативных средств патогенетической терапии в комплексном лечении венозных трофических

язв стимулирует местный иммунитет измененных тканей, усиливает перфузию кожи в области дефекта, что способствует эпителизации язв.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 152 человек с открытыми венозными трофическими язвами нижних конечностей в возрасте от 35 до 68 лет, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в больницах №12, 13 и 40 г.Нижнего Новгорода и БСМП г.Дзержинска, а также негосударственной клиники «Персона» медицинского центра «Нижфарм» в период с 2003 по 2007 г.г. Среди включенных в исследование было 132 женщины и 20 мужчин. Средний возраст больных составил 53,7 ± 6,6 года, все обратившиеся за помощью были социально активны и трудоспособны. Ранее все пациенты получали местное лечение в виде различных мазей, бессистемно принимали флеботоники, дезагреганты, антибиотики и биологически активные добавки к пище. Существенного улучшения самочувствия и уменьшения площади язвы у больных не было. Со временем все отмечали субъективное ухудшение качества жизни. Причинами развития декомпенсированной хронической венозной недостаточности с возникновением открытой трофической язвы были варикозная болезнь — у 127 больных (83,6%), посттромбофлебитическая болезнь — у 25 пациентов (16,4%).

Критерием включения в исследование являлось наличие язвенного дефекта голени венозной этиологии, срок существования которого был не менее 3 месяцев. Время от момента образования трофического дефекта кожи голени до обращения за специализированной флебологической помощью составило от 5 месяцев до 7 лет. У большинства пациентов трофический дефект существовал 3 — 5 лет. Средний срок существования язвы до начала лечения составил 38,8 ± 18,7 месяца.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы сравнения. Выделены основная группа — 78 пациентов (51,3%) и контрольная группа — 74 больных (48,7%). Рандомизация производилась случайным образом при помощи генератора случайных цифр. Такое распределение произведено на основании проводимых лечебных

мероприятий, программа выполнения которых определялась индивидуально в зависимости от площади трофической язвы, давности язвоносительства и степени выраженности воспалительных изменений в параульцерозных тканях. В свою очередь обе группы разделены на подгруппы. В первую основную подгруппу включены пациенты (п=70) с площадью трофической язвы, не превышающей 10 см2. Вторая основная подгруппа — это пациенты с большей площадью язвенного дефекта (п=8). Для каждой основной подгруппы была подобрана контрольная подгруппа (соответственно п=67 и п=7). Лечебный подход в контрольной группе осуществлялся на основании общепринятых международных рекомендаций, в основной группе — согласно предложенному оригинальному универсальному комплексному протоколу. Пациенты сравниваемых групп были репрезентативны по возрасту, полу, основному заболеванию, длительности язвоносительства и площади трофических поражений кожи. Это позволило провести сравнительный анализ результатов лечения, проводимого в каждой группе.

Средний срок существования язвы до начала лечения составил в основной группе 39,2 ± 17,8 месяца, в контрольной — 38,5 ± 19,2 месяца. Средний возраст больных в основной группе составил 54,6 ±7,1 года, в контрольной — 53,2 ± 6,3 года.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие окклюзии венозной системы без признаков реканализации, тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 80 и младше 18 лет, беременность, нежелание или невозможность соблюдения протокола исследования. Критерии оценки результатов: заживление трофических язв или уменьшение их размеров через 8 недель терапии. Неудовлетворительным результатом лечения признавали уменьшение площади язвы менее чем на 50% за 8 недель лечения.

Используемый в исследовании диагностический комплекс включал в себя общеклиническое обследование, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, посев раневого отделяемого, лазерную допплеровскую флоурометрию, планиметрическое измерение площади язвенного дефекта. Дополнительно проводилась оценка динамики

субъективных проявлений заболевания с использованием шестибалльной визуальной аналоговой шкалы.

Всем больным производилось ультразвуковое диагностическое исследование вен нижних конечностей с целью подтверждения венозной этиологии образования трофических язв. Методом выбора являлось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым допплеровским картированием. Обследование выполнялось на сканерах «ALOKA 5500» (Япония), «ESAOTE MEGAS» (Италия) и «SONIX ОР» (Канада) с использованием мультичастотных электронных датчиков конвексного и линейного типов частотой от 4 до 12 МГц.

С помощью визуальной аналоговой шкалы путем опроса оценивалась степень выраженности боли в области трофической язвы, периферического отека тканей, чувства тяжести в нижних конечностях, судорожного синдрома до и после лечения. Изучение параметров качества жизни основывалось на исследовании таких показателей как интенсивность боли, изменение физической активности пациентов, уменьшение или исчезновение отека голени и стопы, возможность носить привычную обувь, купирование явлений дерматита и ассоциированной экземы, очищение язв больших площадей от некротических тканей.

В каждой из выделенных групп проводился метод бактериологического анализа. До начала лечебных мероприятий осуществлялся забор язвенного отделяемого для проведения бактериологического исследования. Последующие взятия материала осуществлялись на 2, 5, 10, 15 и 20 дни лечения, а также после проведенного курса терапии.

Для планиметрии язвы, а также изучения в динамике скорости уменьшения площади и эпителизации трофического дефекта в % за сутки был использован метод Б.Н. Постникова (1949).

Изучение состояния микроциркуляторного звена кровообращения в области трофических язв проводилось с использованием метода лазерной допплеровской флоурометрии с компьютерной обработкой первичных данных. Применялся лазерный анализатор капиллярного кровотока (аппарат «JIAKK-01» производства НПО «Лазма», Россия). Регистрируемый лазерной допплеровской флоурометрией сигнал

характеризовал кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Исследование проводилось в области дефекта в течение стандартного времени (1,5 мин.) с помощью лазера красного диапазона.

Отдаленные результаты лечения через 1-4 года оценивались методом анкетирования и путем контрольных осмотров.

Обработка полученных экспериментальных и клинических данных проводилась путем статистического анализа с использованием методов непараметрической статистики: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий и Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок; метод ср (угловое преобразование Фишера), критерий Стьюдента. При оценке качественных эффектов применялся точный метод Фишера. Расчеты проводились с применением компьютерной программы 81аЙ5Йса 6.0.

Проведение лечебных мероприятий осуществлялось в течение 8 недель. Предложенная лечебная программа в основной группе представляла стандартизированный универсальный подход к лечению венозных трофических язв с четкой патогенетической направленностью и состояла из: ранней оперативной коррекции извращенного венозного кровотока; активного механического удаления нежизнеспособных тканей; препарата ксигидробора для местного лечения; пневмокомпрессии нижних конечностей; компрессионого трикотажа; использования поливалентного флеботропного средства на основе производных кверцетина (Антистакс®). Раннее механическое удаление патологических грануляций и фибринозного налета являлось принципиальным, что диктовалось необходимостью уменьшения бактериальной обсемененности язвы. Адекватная и скорейшая очистка язвенной поверхности достигалась ежедневным мытьем пораженной конечности в 5% растворе поверхностно-активного моющего средства, затем язвенная поверхность обрабатывалась слабым раствором перманганата калия и местно применялась комбинированная лекарственная смесь, содержащая в разных прописях ксимедон, гидрокортизона гемисукцинат и борную кислоту.

Наполнитель для лекарственной смеси подбирался в зависимости от доминирующей фазы раневого процесса.

В основной группе больных использовалось компрессионное лечение. Применялись средства постоянной эластической компрессии и метод импульсной пневмокомпрессии. Методика пневмокомпрессии предполагала использование давления в камерах аппарата не ниже 120 мм рт.ст. и не менее 10 сеансов в режиме «бегущей волны» на протяжении 8-недельного курса терапии, что позволяло эффективно купировать отечный синдром.

В комплексном лечении использовался сухой экстракт красных листьев винограда (препарат Антистакс®), содержащий производные кверцетина. Препарат применялся у больных из основных групп в дозировке 720 мг в сутки (4 капсулы) при однократном приеме утром до еды на протяжении 10 суток, далее по 2 капсулы в сутки до 8 недель.

Оперативное лечение с целью ликвидации извращенного венозного кровотока было проведено всем 78 больным основной группы. Открытая трофическая язва не являлась противопоказанием к выполнению оперативного пособия, которое проводилось в максимально ранние сроки, не дожидаясь полной эпителизации язвенного дефекта. В основной группе объем операции выбирался индивидуально в зависимости от выраженности варикозной трансформации, протяженности рефлюкса по поверхностным и глубоким венам, наличия несостоятельных перфорантных вен. Вмешательство ограничивалось уровнем выраженных трофических нарушений. В области липодерматосклероза, атрофии кожи, выраженной гиперпигментации разрезы кожи не проводились. Средняя продолжительность от начала терапии до оперативного лечения в 1 основной подгруппе составила 16,4±1,8 дня, во 2 основной подгруппе-19,7±2,4 дня. В зависимости от локализации патологических венозных рефлюксов, степени трофических изменений кожи голеней, скорости заживления трофического дефекта и площади язвы применялись комбинированная флебэктомия, состоящая из кроссэктомии, парциального проксимального стриппинга большой подкожной вены и надфасциальной диссекции перфорантных вен, склеротерапия, абразивная обработка язвенной поверхности с последующей аутодермальной пластикой (табл.1).

Вид выполненного оперативного пособия

Комбинированная флебэктомия 78

Абразивная обработка язвенной поверхности 8

Аутодермальная пластика (при площади язвы более 10см2) 6

Были использованы различные варианты хирургической ликвидации извращенного венозного кровотока и склеротерапии (рис.1).

30 25 20 15 10 5 0

Рис. 1. Комбинации выполненных оперативных вмешательств, где:

КЭ — кроссэктомия; ПС — парциальный проксимальный стриппинг; ДПВ -надфасциальная диссекция перфорантных вен; СТ — склеротерапия

Комбинированная флебэктомия, включающая выполнение кроссэктомии и парциального проксимального стриппинга при наличии вертикального сброса крови, была проведена у 31 пациента (39,7%). При смешанном венозном рефлюксе кроссэктомия и парциальный проксимальный стриппинг дополнялись надфасциальной диссекцией перфорантных вен голени, маркированных при дооперационной

□ Количество выполненных вмешательств

ультразвуковой визуализации. Такая комбинация была выполнена у 37 человек (47,4%). Только надфасциальная диссекция перфорантных вен на голени в зоне отсутствия трофических расстройств была выполнена 10 больным (12,8%) при изолированном горизонтальном патологическом венозном рефлюксе. При расположении несостоятельных вен на голени в зоне трофических нарушений выполнялась склеротерапия в изолированном варианте или в сочетании с флебэктомией. Компрессионная «классическая» склеротерапия выполнена у 22 человек (28,2%), эхосклеротерапия — у 13 пациентов (16,7%).

Учитывая сложности спонтанной эпителизации трофических язв при исходной площади более 10 см2, у пациентов второй основной подгруппы была произведена абразивная очистка язвенных поверхностей с щадящим дозированным удалением некротизированных тканей, обширных наслоений фибрина и патологических грануляций, тормозивших процессы репарации. Активный подход в очищении язвенной поверхности осуществлялся специальным абразивным устройством в течение 15-20 секунд при частоте вращения рабочей части устройства 1500 оборотов в минуту до появления капиллярного кровотечения и дополнял комбинированную флебэктомию у этих больных. У 6 из 8 больных с размерами трофического дефекта более 10 см2 после абразивной очистки одномоментно было применено кожно-пластическое закрытием язвы аутодермальным свободным расщепленным лоскутом. Осложнений аутодермопластики не было. Приживление трансплантатов отмечено у всех пациентов второй основной подгруппы. Все мероприятия, проводимые в основных подгруппах больных, выполнялись как последовательно, так и параллельно.

Эффективность лечения оценивали также и по динамике клинической картины раневого процесса, данных лабораторных и бактериологических исследований. Клинические наблюдения, проводимые в процессе лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии, позволили отметить выраженный положительный лечебный эффект от применения предложенного универсального комплексного подхода у пациентов основной группы. В основных подгруппах отмечены значительно лучшие показатели динамики раневого процесса, быстрее

купировались симптомы перифокального воспаления. Уже на 4-е сутки лечения исчезали признаки экземы и дерматита, мацерации кожи, что способствовало улучшению психического статуса пациента, повышению двигательной активности. Отмечено быстрое стихание болей в основных подгруппах, что нашло отражение в результатах использования шестибалльной визуальной аналоговой шкалы. При сравнимых показателях в основной и контрольной группах до начала лечения отмечено резкое снижение субъективных болевых проявлений в конце терапии в основной группе.

Идентификация микрофлоры, определение чувствительности бактерий к антибиотикам и определение показателей бактериальной обсемененности язвы проведены у всех 152 больных. У 26 пациентов (17,1%) микрофлора язв была представлена монокультурой, у 126 (82,9%) — в виде различных ассоциаций. Среди микроорганизмов преобладали штаммы стафилококка, которые высевались у 108 больных (71,1%). При посевах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделялся Staphylococcus aureus (его доля составила 38,5% и 63,5% соответственно). Другими наиболее частыми возбудителями, выделенными в монокультуре и ассоциациях, были стрептококки (15,4% и 20,6% соответственно) и палочка сине-зеленого гноя (19,2% и 28,6%). Остальные микроорганизмы встречались реже. Преобладали ассоциации золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Степень микробной обсемененности была сопоставима в контрольной и основной группах к началу лечения. Количество микроорганизмов на 1 см2 поверхности трофических язв до начала лечения варьировало в широких пределах — от 29 до 257 колоний. У всех наблюдался умеренный и большой рост микрофлоры до начала лечения. «Чистых» язвенных поверхностей выявлено не было. Закономерности между бактериальной обсемененностью трофических язв и видом микрофлоры, причиной и сроком заболевания, а также размерами патологического очага выявлено не было.

Через двое суток после начала лечения в основных подгруппах бактериальная обсемененность язв уменьшалась на 55,44 ± 5,38% (р<0,05), а в контрольных подгруппах - на 19,57 ± 3,49% (р<0,05). К 10 суткам лечения в основной группе у большинства больных высевалось небольшое

количество колоний (до 10 на 1 см2), а к 15-м суткам практически все язвенные поверхности становились «чистыми». В контрольных подгруппах процесс очищения шел медленнее, даже через 20 дней лечения у 28,4% больных (21 человек) полного очищения язв не наступало, что отрицательно сказывалось на репаративном процессе. Присоединения госпитальной микрофлоры в процессе лечения отмечено не было. Таким образом, бактериологические исследования свидетельствовали о резком снижении обсемененности тканевого дефекта микрофлорой. Во всех случаях в основной группе отмечено подавление роста синегнойной палочки и патогенного стафилококка.

Ознакомьтесь так же:  Полип в 12перстной кишке лечение

В качестве основного критерия оценки эффективности проводимой терапии была выбрана скорость заживления язвы, выраженная в уменьшении площади дефекта по отношению к исходному. Результаты произведенных планиметрических исследований в основной группе выявили, что на фоне проводимого комплексного лечения с использованием рациональной фармакотерапии язвенные дефекты сокращались в среднем до 91,31 ± 2,27 % (р<0,05) от исходной площади на 7 сутки, до 76,24 ± 4,58 % (р<0,05) на 14 сутки, до 48,46 ± 6,32 % (р<0,05) на 28 сутки и до 14,74 ± 9,12% (р<0,05) к концу лечения. Площадь язвенного дефекта в контрольной группе сокращалась в среднем до 95,83 ± 2,68% (р<0,05) на 7 сутки, до 88,51 ± 4,91% (р<0,05) на 14 сутки, до 71,52 ± 5,82 (р<0,05) на 28 сутки и до 51,15 ± 6,92% (р<0,05) к концу лечения.

контрольная группа(п=74) основная группа(п=78)

Рис. 2. Сравнительная диаграмма ряда показателей раневого процесса в основной и контрольной группах (р<0,05)

В первой основной подгруппе по завершении использования комплексного универсального протокола лечения наблюдалось значительное уменьшение средней площади дефектов голени (рис.3).

До лечения Завершение

До лечения Завершение

□ Первая основная подгруппа (п=70) □ Втора я основная группа (п=8)

Первая контрольная подгруппа (п=67) ШВторая контрольная группа (п=7)

Рис 3. Динамика изменения площади тканевого дефекта (в см2) у пациентов основной и контрольной групп (р<0,05)

Таким образом, при сопоставимых средних площадях обеих подгрупп до начала лечения, в первой основной подгруппе к концу лечения произошло сокращение язвенных дефектов более чем в 7 раз. Площадь язв в первой контрольной подгруппе сократилась в среднем в 2,5 раза. Более значимые результаты получены в подгруппе с площадью язвы более 10 см2. Если во второй контрольной подгруппе площадь язв уменьшилась в 2 раза, то во второй основной подгруппе средняя площадь язвенного дефекта к концу лечения была в 11 раз меньше исходных показателей.

Изучая влияние фармакологических средств, входящих в предложенный нами протокол лечения венозных трофических язв, можно отметить, что трофические дефекты у пациентов основных подгрупп, принимавших в комплексном лечении флеботоник Антистакс®, достоверно заживали быстрее на 36,41 ± 7,72% (р<0,05), чем у пациентов контрольных подгрупп. Необходимо отметить, что препарат очень хорошо переносился больными. Побочных эффектов, связанных с длительным приемом производных кверцетина, не было выявлено ни в одном случае.

С помощью методики лазерной допплеровской флоурометрии проведена оценка состояния микроциркуляторного русла у 66 пациентов с трофическими язвами до начала лечения и по окончании основного курса терапии. 34 пациента были из 1-й основной подгруппы и 32 пациента из 1-й контрольной подгруппы. До начала лечения индексы микроциркуляции в основной и в контрольной группе достоверно не отличались. Динамика изменения микроциркуляторного русла у больных контрольной группы выражалась в возрастании показателя микроциркуляции с 12,1 ± 0,04 пф.ед. (р<0,05) до начала лечения до 12,3 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) на 20 сутки и 12,6 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) по прошествии 8 недель лечения. У больных основной группы по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрировалось возрастание показателя микроциркуляции с 11,8 ± 0,04 пф.ед. (р<0,05) до начала лечения до 15,5 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) на 20 сутки и 18,6 ± 0,03 пф.ед. (р<0,05) через 8 недель терапии. Отмечалось повышение индекса микроциркуляции у больных с трофическими язвами и в основной и в контрольной группах, при этом в основной группе среднее значение индекса достоверно увеличивалось по сравнению с контрольной и

исходными показателями, что свидетельствует об усилении перфузии кожи нижних конечностей на фоне лечения.

Исследование состояния неспецифической резистентности организма проводилось путем анализа иммунных и биохимических показателей, сравниваемых в динамике до начала и во время проведения лечебных мероприятий. Сравнение проводилось среди 42 больных из основной группы и 40 больных из контрольной группы. Среди анализируемых биохимических показателей принимались во внимание такие специфические белки как а- и у-глобулины, ревматоидный фактор, серомукоид, церулоплазмин и С-реактивный белок, являющиеся факторами «острой фазы» и косвенно отражающие степень активности воспалительного процесса в организме, а также циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины. В основной группе к 20 дню лечения достоверно снизились все показатели «острой фазы» воспаления в венозной крови области трофического дефекта (в среднем на 24,8 ± 2,9%, р<0,05). В контрольной группе аналогичные показатели составили 11,8 ± 2,4% (р<0,05). Особенно показательно уменьшилось содержание ревматоидного фактора и С-реактивного белка (в среднем на 33,0 ± 3,2% в основной группе и на 15,9 ± 1,7% - в контрольной). Также в ходе лечения нормализовались иммуноглобулины классов А, М, Б, а к 20-му дню в основной группе на 31,8 ± 2,7% уменьшились и нормализовались показатели циркулирующих иммунных комплексов в венозной крови (в контрольной группе на 12,1 ± 1,1%).

Полученные результаты свидетельствуют в пользу предложенного комплексного подхода к лечению венозных язв, который оказывает достоверно значимое влияние на состояние местного гуморального иммунитета в области трофического дефекта голени, способствуя снижению воспалительного процесса, уменьшению повреждающего действия иммунных факторов, что в свою очередь благоприятствует стимуляции процессов репарации поврежденных тканей, клинически облегчая проявления хронической венозной недостаточности.

Положительный результат лечения (полное и частичное более 50% площади заживление трофических язв) был получен в основной группе у 71 больного (91,0%). Соответственно в 1 основной подгруппе этот

показатель был равен 91,4% (средняя скорость эпителизации составила 2,9%/сут), во 2 основной подгруппе — 87,5% (средняя скорость эпителизации — 2,6%/сут). В процессе терапии эпителизацию не выявили у 5 пациентов контрольных подгрупп. Положительный результат в контрольных подгруппах составил 62,2% (46 больных). Средняя скорость эпителизации составила 1,4%/сут.

Отдаленные результаты от 6 месяцев до 4 лет после завершения курса лечения прослежены у 130 пациентов (86%), из каждой группы у 65 человек. В основной группе полное заживление язв отмечено у всех больных, рецидивов язв не наблюдалось. У 8 пациентов (12%) контрольной группы отмечен возврат венозных трофических язв. Сравнительная оценка отдаленных результатов подтверждает эффективность предложенного комплексного протокола (табл. 2).

Сравнение отдаленных результатов различных комплексных подходов к лечению венозных трофических язв, имеющих патогенетическую направленность

Предлагаемые оригинальные метода Рецидивы трофических язв, %

Лазеротерапия + управляемая абактериальная среда (Сергеев Н.А., 2007) 1,7

Аутовенозная пластика (Баринов В.Е., 2003) 6,5

Аллогенные фибробласты (Мельцова А.Ж., 2006) 12,6

Таким образом, предлагаемый универсальный комплексный протокол лечения трофических язв венозной этиологии позволяет достоверно ускорить процесс заживления язвенных дефектов по сравнению с применением стандартных подходов, улучшить результаты лечения венозных язв и целесообразен для широкого использования.

1. Разработанный стандартизированный комплексный протокол лечения венозных трофических язв, включающий коррекцию венозного кровотока и патогенетические средства системной и местной терапии, является оптимальным и универсальным.

2. Открытая трофическая язва не является противопоказанием к выполнению ранней оперативной коррекции извращенного венозного кровотока. При этом используются и малоинвазивные методики, и активный подход к очищению язв.

3. Применение в качестве средства патогенетической терапии производных кверцетина в комплексном лечении венозных язв оправдано, позволяет сократить процессы репарации на 5 — 8 суток и ускорить заживление трофического дефекта кожи на 36,4 %.

4. Использование предложенного комплексного подхода к лечению трофических язв приводит к достоверному увеличению среднего значения индекса микроциркуляции в зоне дефекта в 1,6 раза. При стандартном лечении интегральный показатель состояния микроциркуляторного русла практически не изменяется.

5. Применение универсального протокола лечения венозных язв приводит к снижению содержания циркулирующих иммунных комплексов в области трофического дефекта в 2,75 раза, снижению содержания иммуноглобулинов в 1,86 раза и в 2,12 раз — содержания белков острой фазы воспаления, по сравнению со стандартным подходом.

6. За 8 недель использования предложенного комплексного лечебного подхода на 28,8 % увеличивается число полностью заживших и эпителизировавшихся более чем наполовину язв, а впоследствии заживают все язвы. Рецидивов трофических язв в отдаленном периоде до 4 лет не отмечено.

1. Для широкого использования в практической деятельности рекомендуется стандартизированный универсальный комплексный подход к лечению трофических язв венозной этиологии, который возможно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. При выборе способа оперативного лечения открытых венозных трофических язв предпочтение следует отдавать малоинвазивным

методикам. Для обработки длительно незаживающих трофических дефектов более 10 см2 необходимо использовать активное очищение язвенной поверхности.

3. Для практического использования рекомендуется наиболее оптимальное средство системной патогенетической терапии на основе производных кверцетина — сухой экстракт красных листьев винограда (препарат Антистакс®), который должен применяться в течении 8 недель по схеме 720 мг первые 10 дней и 360 мг — оставшиеся дни.

4. Для местной терапии венозного трофического дефекта после промывания и дезинфицирования язвы рекомендуется новая лекарственная смесь, состоящая из ксимедона, гидрокортизона гемисукцината и борной кислоты, которая наносится на дефект тонким слоем 1 раз в сутки и закрывается стерильной циркулярной повязкой. Продолжительность лечения составляет 35-40 дней.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Кверцетин и его производные — эффективность в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 269-270 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

2. Изменения микроциркуляции и возможности их коррекции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 216 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г.).

3. Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 266 — 267 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

4. Протокол лечения венозных трофических язв. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля

2008 года; с. 267 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

5. Устройство для обработки поверхности трофической язвы. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 268 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

6. Причины рецидива трофических язв венозной этиологии. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва; 21-24 февраля 2008 года; с. 268-269 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

7. Лечение трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях. Нижегородский медицинский журнал 2008; №1: с. 40 — 44 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

8. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии. Флебология 2008; №3; т.2: с. 15 — 21 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

9. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозной этиологии. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти выдающегося хирурга, академика Л. В. Полуэктова. г. Омск, апрель 2008 г., с. 84 (соавт. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Мухин A.C.).

10. Оценка эффективности препарата Антистакс® в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти выдающегося хирурга, академика Л. В. Полуэктова. г. Омск, апрель 2008 г., с. 85 (соавт. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Мухин A.C.).

11. Усовершенствование технологии обработки поверхности трофической язвы. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти выдающегося хирурга, академика Л. В. Полуэктова. г. Омск, апрель 2008 г., с. 86 (соавт. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Мухин A.C.).

12. Возможности комплексного лечения трофических язв венозной этиологии. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического

форума, г. Хабаровск, 28 — 30 Мая 2008 г., с. 78 — 79 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

13. Возврат трофических язв венозной этиологии. Причины и пути решения. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума, г. Хабаровск, 28 — 30 Мая 2008 г., с. 80 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э.).

14. Перечень обязательных мероприятий в лечения венозных трофических язв. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума, г. Хабаровск, 28 — 30 Мая 2008 г., с. 81 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

15. Антистакс® — новый препарат для лечения трофических язв венозной этиологии. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16-18 июня 2008 г., с. 181-182 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

16. Анализ причин возврата трофических язв венозной этиологии. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16-18 июня 2008 г., с. 185 — 187 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э.).

17. Новый протокол лечения венозных трофических язв. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16-18 июня 2008 г., с. 182 -184 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

18. Способ комплексного лечения трофических язв венозной этиологии. Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов. 19-я (XXIII) международная конференция г. Краснодар, 16 — 18 июня 2008 г., с. 187 — 188 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

19. Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы 7-ой научно-практической конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 15-16 мая 2008 г., с. 59 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин A.C.).

Подписано к печати 21.10.08. Формат 60×8471«. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 140.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

About the Author: admin