Клинические формы первичной глаукомы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Клинические проявления и диагностика первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности в Республике Башкортостан

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические проявления и диагностика первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности в Республике Башкортостан

Калентьева Алсу Зуфаровна

На правах рукописи

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЧЕТОМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Калентьева Алсу Зуфаровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЧЕТОМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уфимский НИИ глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

доктор медицинских наук Суркова

Доктор медицинских наук, профессор Брошевская

Доктор медицинских наук Шикунова

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский

институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится « В » ¿^б/Г^Й^/2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр.К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, улица Арцебушевская, 171.

Автореферат разослан « » СёсеУ-Ле/х!009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ^ В.К. Степанов

ВГД — внутриглазное давление.

Ген — последовательность нуклеотидов в ДНК, которая обуславливает определенную функцию в организме или обеспечивает транскрипцию другого гена.

Генетический груз — уменьшение приспособленности популяции, вызванное вредными генами.

ГНД — глаукома низкого давления.

ГУ «Уф НИИ ГБ» АН РБ — Государственное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт» Академии наук Республики Башкортостан.

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота.

ДЗН — диск зрительного нерва.

КПОФ — конформационный полиморфизм однонитевых

ПГ — пигментная глаукома.

ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов.

Праймер — олигонуклеотид, к которому полимераза «пристраивает» новые нуклеотиды в процессе синтеза ДНК или РНК.

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома.

ППОУГ — простая первичная открытоугольная глаукома.

ПЭГ — псевдоэксфолиативная глаукома.

ПЭС — псевдоэксфолиативный синдром.

ПЦР — полимеразная цепная реакция.

РБ — Республика Башкортостан.

СПД — синдром пигментной дисперсии.

СУРБД — система управления реляционными базами данных.

ТВГД — толерантное внутриглазное давление.

УНЦ РАН — Уфимский научный центр Российской Академии наук.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Первичная открытоугольная глаукома является самой распространенной клинической формой заболевания. Значительные территориальные различия статистических показателей характеризуют состояние здоровья населения в РФ в целом и данные по глаукоме в частности (А.П. Нестеров, 2003; М.В. Шевченко с соавт., 2007). Значение глаукомы как одной из основных причин слепоты отмечается практически всеми учеными-офтальмологами. В структуре глазных заболеваний, приведших к слепоте в России, на долю глаукомы приходится около 21% (В.В. Волков, 1999; В.П. Еричев, 2004; Е.С. Либман, 2007). В республике Башкортостан в структуре первичной инвалидности вследствие глазных заболеваний глаукома с 2001 года занимает первое место (В.Е. Ширяев с соавт., 2002). Вопрос качества диспансерного наблюдения — один из аспектов эффективности медицинского обслуживания населения (Е.С.Либман с соавт,, 2000; В.Ю. Семенов, 2004). Привлечение вычислительных средств и проведение многомерного статистического анализа расширяют возможности диспансеризации и мониторинга больных (Т.А.Белецкая, 1999). Однако внедрение информационных технологий в повседневную практику ЛПУ в РБ требует дальнейшего развития и совершенствования.

Несмотря на наличие широкого арсенала современных диагностических методов, проблема ранней диагностики глаукомы еще далека от своего решения, так как ни один из ранних симптомов не является специфичным только для этого заболевания (В. Drum et al., 1986; H.A. Quigley, 2002). Традиционные методы основаны на выявлении уже имеющейся клинически выраженной симптоматики глаукомы (А.П. Нестеров, 1995; Е.А Егоров с соавт., 2003).

Наиболее весомым фактором риска развития первичной открытоугольной глаукомы является отягощенная наследственность (Е.А. Егоров, 1999). Первое упоминание о значимой роли наследственных факторов в патогенезе глаукомы принадлежит Graefe (1869). В литературе имеются единичные сообщения об исследованиях семей с множественными случаями ПОУГ

в родословной. У этих лиц выявлены специфические гены, ассоциированные с развитием данного заболевания (Е.М. Stone et al., 1997; R. Melki et al., 2004). Спектр описанных мутаций в этих генах является специфичным для отдельных популяций (Ю.С.Астахов с соавт,, 2005). В связи с этим, невозможно в целях диагностики опираться на данные, полученные в других регионах (G.Gonq et al., 2004). В Республике Башкортостан, характеризующейся своеобразием генофонда отдельных этнических групп (Э.К. Хуснутдинова, 1999), подобных исследований ранее не проводилось.

Высокая социальная значимость глаукомы как причины необратимой слепоты и инвалидности по зрению и все вышеизложенное аргументирует актуальность проблемы совершенствования методов диагностики ПОУГ, в том числе у лиц с наследственной предрасположенностью.

Цель исследования: Повышение эффективности профилактики и диагностики первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности.

1. Изучить распространенность первичной открытоугольной глаукомы и динамику показателей инвалидности в РБ с 2002 по 2007 гг.

2. Исследовать особенности клинических проявлений первичной открытоугольной глаукомы у больных с отягощенной наследственностью.

3. Разработать автоматизированный регистр больных с первичной открытоугольной глаукомой в Республике Башкортостан.

4. Создать банк ДНК и провести скрининг мутаций и полиморфизмов генов миоцилина, цитохрома Р 450 у больных первичной открытоугольной глаукомой в РБ.

Впервые изучена распространенность ПОУГ в РБ, выявлена неравномерность показателей в различных районах, изучена динамика показателей инвалидности вследствие глаукомы за период с 2002 по 2007 гг.

Исследованы клинические признаки глаукомы и дана оценка их особенностей у больных с отягощенной наследственностью.

Впервые создан банк ДНК и проведен скрининг мутаций и полиморфизмов генов миоцилина, цитохрома Р450 у больных ПОУГ.

Выявление особенностей клинических проявлений глаукомы с наследственной предрасположенностью способствует ранней диагностике заболевания и своевременному лечению.

Автоматизированный регистр ПОУГ позволяет формировать базу данных, автоматизировать ведение медицинской документации и осуществлять контроль диспансерного наблюдения. Использование регистра в районах и городах РБ дает возможность проводить мониторинг ПОУГ в республике, вести отчетную документацию в лечебно- профилактических учреждениях.

Выявление мутаций в генах миоцилина, цитохрома Р450 служит основой для преморбидной диагностики ПОУГ у родственников пробандов.

Положения, выносимые на защиту

1. В регионах республики Башкортостан наблюдается неравномерность распространенности ПОУГ. Наиболее высокие показатели отмечаются преимущественно в районах и городах, расположенных по западной и юго-западной границе республики. Наблюдается тенденция к увеличению доли ПОУГ в структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз.

2. Клиническими особенностями ПОУГ у пациентов с отягощенным анамнезом являются раннее появление жалоб, более тяжелое течение в каждом последующем поколении, сходство клинических проявлений у кровных родственников, преобладание псевдоэксфолиативной формы над пигментной.

3. Автоматизированный регистр для ПОУГ позволяет формировать базу данных и автоматизировать ведение медицинской документации, контролировать диспансерное наблюдение.

4. У лиц с семейным анамнезом первичной открытоугольной глаукомы показано тестирование мутации 0368Х гена миоцилина.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ассоциации офтальмологов РБ (Уфа, 2006), научно-практической конференции в НИИ ГБ РАМН (Москва, 2008). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 22 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 7 статей, в том числе 3 — в рецензируемых ВАК журналах. Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных «Автоматизированный регистр. Первичная открытоугольная глаукома» от 1.10.2008г. №2008620363 в Федеральном институте промышленной собственности.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, микрохирургического отделения МБУЗ КБ №1 г. Стерлитамак, микрохирургического отделения ЦГБ г. Сибай.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста, содержит 6 таблиц и 20 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 156 источников, в том числе 91 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика клинического материала и пациентов

В исследование вошли результаты обследования пациентов с ПОУГ находившихся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней в период 2006-2008 гг. Эпидемиологические исследования по ПОУГ проведены на основании данных отчетов районных и городских окулистов РБ. Исследования динамики показателей первичной инвалидности проведены на основании данных филиала №10 главного бюро медико-социальной экспертизы по РБ с 2002 по 2007 гг. В исследование отбирались пациенты с установленным диагнозом ПОУГ, находившиеся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней. Всего было обследовано 138 пациентов с ПОУГ, а также 80 человек группы контроля. Первую группу составили 37 пациентов с ПОУГ с отягощенной наследственностью по данному заболеванию. В эту группу включали больных, если в родословной имелось не менее двух случаев ПОУГ при степени родства 1-Й. Родственники этой группы пациентов (11 человек) прошли углубленное офтальмологическое обследование. Вторую группу — 101 человек составили пациенты с ПОУГ без отягощенной наследственности. Их кровные родственники -28 человек так же прошли углубленное обследование. Контрольную группу составили 80 человек в возрасте 70-80 лет с возрастной катарактой без признаков глаукомы. Обследованы члены 14 семей пациентов группы с отягощенной наследственностью, отобранных по пробанду с ПОУГ. В работе использованы образцы ДНК крови больных ПОУГ и членов их семей. Взятие крови осуществлялось во втором хирургическом отделении Уфимского НИИ глазных болезней и при соблюдении необходимых условий для транспортировки доставлялось для анализа в лабораторию молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН.

Острота зрения определялась при помощи таблиц Сивцева-Головина. Бесконтактная тонометрия выполнялась тонометром Торсоп (Япония). Электротонография осуществлялась электротонографом ТНЦ-100-С (Россия).

Электрофизиологические исследования проводились на аппарате КНСО 4-88 (Россия). Электрическую чувствительность зрительного анализатора определяли путем подачи прямоугольных электрических импульсов длительностью Юме при частоте 0,5 Гц с постоянным повышением амплитуды. При измерении электрической лабильности увеличивали частоту следования импульсов до момента слияния мельканий или исчезновения фосфена. Биометрия проводилась с помощью метода А-сканирования. Измеряли глубину передней камеры, толщину хрусталика, длину передне-задней оси глаза. Биомикроскопия выполнялась на щелевой лампе фирмы Karl Zeiss (Германия). При исследовании особое внимание обращали на наличие псевдоэксфолиативного синдрома, синдрома пигментной дисперсии, других дистрофических изменений радужки. О наличии псевдоэксфолиативного синдрома у обследованных судили на основании обнаружения абсолютных и косвенных признаков ПЭС. Абсолютными признаками синдрома является наличие эксфолиативных отложений по краю зрачка, на поверхности хрусталика. Косвенными признаками являются снижение подвижности зрачка вследствие ригидности радужки, трансиллюминация зрачкового пояса радужки, дисперсия пигмента во влаге передней камеры, факодонез при явном отсутствии в анамнезе контузии глаза (R.Ritch,2001). О наличии синдрома пигментной дисперсии судили на основании обнаружения следующих биомикроскопических данных: распыление пигмента на задней поверхности роговицы в виде веретена Крукенберга, на передней поверхности радужки, на передней поверхности хрусталика; глубокая передняя камера,

прикорневой пролапс радужки и иридодонез; периферические щелевидные дефекты радужки;

скопление пигмента на поверхности трабекулы и в ее отверстиях при широком профиле радужно-роговичного угла.

Осмотр глазного дна выполнялся прямой офтальмоскопией ручным офтальмоском фирмы HEINE (Германия). Некоторым больным (14 пациентов) проводили определение структурных изменений ДЗН методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT-III (Heidelberg Engineerihg,

Ознакомьтесь так же:  Чем обработать глаз если ячмень

Germani). Особое внимание обращали на состояние неврального ободка ДЗН в темпоральных отделах, степень перипапиллярной атрофии и направление расширения экскавации ДЗН. При проведении гониоскопии степень пигментации структур угла передней камеры оценивалась традиционно по шкале 5-ти степеней от 0 (отсутствие пигментации) до 4-х (выраженная пигментация). Поля зрения исследовали методами стандартной кинетической периметрии и стандартной автоматизированной периметрии на периметре по пороговой программе 30-2.

Проведено молекулярно-генетическое исследование 257 человек (138 пациентов больных ПОУГ, 39 человек их кровныхродственников и 80 человек группы контроля), включающее выделение геномной ДНК, амплификацию исследуемых участков генов методом полимеразной цепной реакции, анализ конформационного полиморфизма однонитевых фрагментов ДНК, клонирование с последующим секвенированием. Исследование проводилось совместно с сотрудниками лаборатории молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН (зав. отделом геномики, член корреспондент АН РБ, доктор биологических наук, профессор Э.К. Хуснутдинова). Для поиска мутаций были выбраны IS, 3S экзоны гена миоцилина, а также 3 экзон гена CYP1B1, в пределах которых локализованы часто встречающиеся мутации и полиморфизмы, ассоциированные с ПОУГ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0», программного обеспечения MS Excel X (Microsoft). Значимость различий внутри группы оценивалась по критерию Вилкоксона, между группами — по критерию Манна-Уитни. Различия считались значимыми при р

Ш иыроки®051-200) В очень 2001

LJ’IEfllb ННЗК E9.il

P покяП iSI-100> jâpl cjKsuffifi 1101-150) ¡Ц DHCOKHi)<15!-200) Я O'iifubsujcnjudifcBbicIto

Рисунок 1. Распространенность П0УГ no районам и городам Республики Башкортостан

Наиболее высокая распространенность ПОУГ отмечалась преимущественно в районах и городах, расположенных по западной и юго-западнойграницахБашкортостанасТатарстаномиОренбургской областью, а именно в Мелеузовском (293,8), Федоровском (210,2), Кугарчинском (150,4), Зиянчуринском (155), Салаватском (177), Карамаскалинском (171,6) районах, городах Октябрьском (256,5) и Сибае (152,3). Наиболее низкая распространенность ПОУГ отмечается преимущественно в районах северного и центрального регионов Башкирии, а именно в Аскинском (23,7), Илишевском

(33.1), Благовещенском (41,1), Балтачевском (44,3), Благоварском (48,4), Аургазинском (41,1) и Уфимском (46,6) районах (рис. 1).

Изучена заболеваемость ПОУГ в Республике Башкортостан. Показатель в среднем по республике составлял 10,9 случаев на 10000 населения у лиц старше 40 лет. Разброс показателя составляет от 2,8 до 28,8 на 10000 населения старше 40 лет. Высокая заболеваемость ПОУГ отмечалась в районах центрального региона республики, а именно Благоварском (32,3), Архангельском (28,8), Стерлитамакском (25,9), Иглинском (19,9), в городах Уфа

(19.2), Октябрьский (18,4). Низкая заболеваемость выявлена в

Караидельском (1,8), Илишевском (2,8), Куюргазинском (3,4), Шаранском (3,5), Аургазинском (3,8) районах, городах Агидель (3,6), Сибай (5,5).

Инвалидность вследствие глаукомы в республике Башкортостан. Проанализированы экспертные материалы офтальмологических бюро медико-социальной экспертизы в динамике за 2002-2007гг. Установлено, что в период с 2002 по 2007 года резко возросла доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз с 24,6% до 39,5% (рис.2). По РФ за анализируемый период рост этого показателя — с 20% до 35%.

В динамике абсолютных чисел впервые признанных инвалидами вследствие первичной глаукомы наблюдался значительный скачок к 2005 году (рис.3). Уменьшение количества впервые освидетельствованных в 2006 и 2007 годах объясняется в большей степени социально-экономическими причинами из-за снижения потока обращаемости в бюро МСЭ после увеличения их количества вследствие монетизации инвалидов в 2004 году.

В структуре утяже/гения групп инвалидности по зрению в республике за 2002-2007 гг. стабильно ведущей остается первичная глаукома. Так на 2003 год этот показатель составил 42,9%, в 2004 году-40,4%, в 2005 году-41,3%, в 2006 году 42%, а в 2007 году 39,4%.

Таким образом, высокая распространенность ПОУГ в РБ требует принятия активных мер в республике для снижения заболеваемости и инвалидности.

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Ш прелсдстпия травм

Штабеле вам н я сетчатки и зрительного лсрпа

Рисунок 2. Динамика доли первичной глаукомы в структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз в РБ за 2002-2007 гг.

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Рисунок 3. Динамика количества первично признанных инвалидами по зрению вследствие глаукомы по РБ за 2002-2007 гг.

Особенности клиники ПОУГ у пациентов с отягощенной наследственностью. Возраст манифестации заболевания — важный критерий в оценке роли генотипа в возникновении заболеваний с наследственной предрасположенностью и характеризует степень стойкости механизмов гомеостаза при воздействии факторов окружающей среды. В первой группе у 18,92% пациентов начальные признаки патологического процесса появлялись в возрастном промежутке от 51 до 55 лет. Во второй группе для 25,74% пациентов этот возрастной промежуток составил 66-70 лет. Средний возраст манифестации в группе с отягощенным анамнезом достоверно отличается (7=3,28, р<0,002) от такового в группе без отягощенного анамнеза (57,72±1,9 и 65,35±1,02 соответственно). Следовательно, у пациентов, в роду которых имелись больные ПОУГ, механизмы гомеостаза менее стойки и меньшие силы провоцирующих факторов и в более ранние сроки способны инициировать развитие патологического процесса.

Частота клинических форм ПОУГ. Нами исследованы клинические разновидности ПОУГ: псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) и пигментная глаукома (ПГ), простая первичная открытоугольная глаукома (ППОУГ). В выборке больных из РБ в группе с отягощенной наследственностью преобладающей клинической формой является ПЭГ (56,8%). В группе без отягощенной наследственности у превалирующего количества больных (45,5%) диагностирована ПГ (рис.4).

И ПГ ■ ПЭГ □ ППОУГ

Рисунок 4. Распределение больных с ПОУГ по клиническим формам заболевания

Клинические проявления ПОУГ с наследственной предрасположенностью. С целью определения роли генетических факторов, как предрасполагающих к развитию заболевания, поиска ранних признаков глаукомы и наследования ведущих ее симптомов мы провели офтальмологическое и клинико-генеалогическое обследование членов семей 14 пациентов из группы с отягощенным анамнезом. Наряду с кровными родственниками пробандов с установленным диагнозом, так же обследованы члены семей

без нарушений зрительных функций. При офтальмологическом обследовании последних обнаружены дегенеративные изменения, свидетельствующиеопредрасположенностикразвитиюзаболевания, или о начальном глаукоматозном поражении. Дегенеративные процессы проявлялись следующим образом: расширение крипт радужки, истончение поверхностного и пигментного ее листков, псевдоэксфолиативный синдром с отложениями образований по зрачковому краю радужки и передней поверхности хрусталика, синдром пигментной дисперсии с распылением пигмента на передней поверхности радужки, хрусталика, в углу передней камеры, на эндотелии роговицы. Офтальмоскопическое исследование глазного дна и НЯТ выявили побледнение и сужение неврального ободка ДЗН в темпоральных отделах, расширение перипапиллярной атрофии, вертикальное расширение экскавации ДЗН. Установлено, что первые признаки дистрофии у прямых родственников пробандов, как правило, появлялись в юношеском возрасте, тогда как у здоровых — после 40 лет, что согласуется с исследованиями Шикуновой Р.П. (1991), Курышевой Н.И. с соавт. (2004). Кроме общепринятых офтальмологических методов проводилось медико-генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследования. Окончательный ответ относительно типа наследования ПОУГ в этих семьях может дать молекулярно-генетическое исследование пробандов, больных и здоровых членов их семей. За наследственный характер заболевания у обследованных пациентов говорит следующее: наличие заболевания в ряду трех-четырех поколений, сходство клинических проявлений со стороны переднего отрезка глаза и глазного дна при обследовании родственников пациентов больных ПОУГ. В истории заболевания в ряду поколений некоторых семей четко прослеживался феномен антиципации. Он заключался в том, что в каждом следующем поколении наследственное заболевание проявлялось в более раннем возрасте и протекало тяжелее. В связи семейно-наследственным характером заболевания рекомендовано динамическое наблюдение всех родственников, в роду которых есть больных ПОУГ. Это важно для ранней диагностики и профилактики развития глаукомы.

Разработка документации для учета больных первичной открытоугольной глаукомой. Нами была составлена формализованная карта (ФК), на основе которой разработан «Автомати-

зированный регистр. Первичная открытоугольная глаукома». Последний выполнял следующие основные функции: формирование базы данных и автоматизация ведения медицинской документации по больным с ПОУГ и их родственникам; определение круга лиц из группыриска,подлежащихмедико-генетическомуконсультированию и молекулярно-генетической диагностике; ведение, управление и контроль диспансерного наблюдения за больными и их семьями; мониторинг ПОУГ в республике; ведение отчетной документации в лечебно-профилактическом учреждении по ПОУГ; группировка данных по различным критериям для анализа и оценки динамики ситуации по ПОУГ на территории РБ.

Главная форма разделена на шесть частей: в первой — приводятся сведения о пациентах и их родственниках, во второй — общий список больных, в третьей — заложена возможность формирования определенных выборок, в четвертой — статистический анализ, в пятой и шестой частях — диаграммы состояния распространенности по городам и районам республики. В разделе «общая» имеются закладки, позволяющие перейти в следующие подразделы: общие сведения, наследственность, анамнез заболевания, социально-трудовой анамнез, диспансеризация, сопутствующие заболевания, данные молекулярно-генетического обследования (рис.5).

Рисунок 5. Раздел « Общие сведения»

Раздел «данные клинического осмотра» содержит поля для внесения результатов объективного осмотра и функциональных исследований (рис.6).

I I K«tn. ■ Ei 1С [ F I

Рисунок 6. Раздел «Данные клинического осмотра»

Данный регистр разработан на основе высокопроизводительной 32-разрядной системы управления реляционными базами данных (СУРБД) Microsoft Access 2003. Программа защищена

паролями ограничения доступа.

Все отчетные формы могут быть использованы для работы ЛПУ, так как соответствуют требованиям, предъявляемым к оформлению медицинской документации. Для практического использования регистра необходимо наличие только компьютера и соответствующего программного обеспечения.

Молекулярно-генетическое исследование первичной откры-тоугольной глаукомы. Проведен скрининг мутации Q368X гена миоцилина у больных ПОУГ и в контрольной группе. При молекулярно-генетическом исследовании образцов ДНК больных нашей выборки в третьем экзоне гена миоцилина у одного пациента с ПОУГ из группы с отягощенным анамнезом обнаружена нонсенс-мутация — Q368X. Наличие мутации было подтверждено ферментативным гидролизом эндонуклеазой Taal (рис. 7).

Рисунок 7. ПДРФ анализ 3 экзона гена миоцилина пациента К.

1. Образец ДНК не подвергшийся рестрикции ферментом Таа1 (контроль);

2. Образец ДНК, содержащий мутацию С>368Х в гетерозиготном состоянии

Выписка из амбулаторной карты: пациент К. — 50 лет, башкир. Впервые обратился за помощью к офтальмологу по месту жительства в январе 2006 после того, как ослеп левый глаз. На момент осмотра установлен диагноз: 011 Открытоугольная глаукома IV В-С. Острота зрения

ОБ-ргЛ.тсеЛа; ОБ-О. Биомикроскопически определяется псевдоэксфолиативный синдром, больше выраженный в левом глазу с отложением псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужки, на передней капсуле хрусталика. Постепенное снижение зрения заметил 2 года назад. К офтальмологам не обращался. Брат пробанда ослеп на оба глаза в возрасте 48 лет вследствие глаукомы. В группе без отягощенного анамнеза и в группе контроля мутация С>368Х не была обнаружена.

Установлено, что частота мутации С2368Х среди пациентов из РБ с семейным анамнезом заболевания составляет 1,35% и

сопоставима с данными, полученными при исследовании других популяций, что указывает на целесообразность её тестирования у лиц с семейным анамнезом ПОУГ.

Проведен скрининг мутации 11368Н гена цитохрома Р450 у больных ПОУГ и в контрольной группе. С целью выявления мутации 11368Н гена цитохрома Р450 был проведен рестрикционный анализ 3 экзона в 138 образцах ДНК больных ПОУГ, а так же их родственников и в 80 образцах ДНК группы контроля. Мы не выявили мутацию Я368Н гена цитохрома Р450 ни у одного из обследованных пациентов и здоровых индивидов из группы контроля. Следовательно, мутация 11368Н в гене цитохрома Р450 не характерна для больных ПОУГ из РБ.

1. Повышению эффективности профилактики и диагностики первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности способствуют проведение диспансеризации у лиц с отягощенной наследственностью по ПОУГ в возрасте от 30 лет, внедрение автоматизированного регистра в лечебно-профилактических учреждениях, молекулярно-генетическое исследование для преморбидной диагностики заболевания у кровных родственников пробанда.

Ознакомьтесь так же:  Птеригиум глаза отзывы

2. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы у лиц старше 40 лет в Республике Башкортостан в среднем составляет 102,3 случая на 10000 населения. Заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой по республике составляет в среднем 10,9 на 10000 населения у лиц старше 40 лет. В структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз глаукома превалирует в течение всего исследуемого периода, наблюдается тенденция к увеличению ее доли с 24,6% в 2002 году до 39,5% в 2007 году. В структуре утяжеления групп инвалидности по зрению в республике за 2002-2007 гг. стабильно ведущей остается первичная глаукома, и доля ее составляет от 39,4% до 42,9% .

3. У пациентов группы с отягощенной наследственностью преобладающей клинической формой первичной открытоугольной глаукомы является псевдоэксфолиативная глаукома (56,8%), а в группе без отягощенной наследственности — пигментная глаукома (45,5%). Клинико-генеалогическое исследование семей,

в которых первичная открытоутольная глаукома установлена в нескольких поколениях, выявило сходство клинических проявлений заболевания, прослеживается феномен антиципации. Средний возраст манифестации заболевания в группе больных с отягощенным анамнезом достоверно меньше (2=3,28, р<0,002) такового в группе без отягощенного анамнеза (57,72±1,9 и 65,35±1,02 соответственно).

4. Разработан автоматизированный регистр «Первичная открытоутольная глаукома» в Республике Башкортостан, функциями которого являются формирование базы данных по больным с ПОУГ и их родственникам, определение круга лиц из группы риска, подлежащих медико-генетическому консультированию, ведение и контроль диспансерного наблюдения, мониторинг ПОУГ в республике.

5. Создан банк ДНК пациентов с ПОУГ в РБ. В результате молекулярно-генетического анализа установлено, что частота мутации 0368Х гена миоцилина в группе с отягощенной наследственностью составляет 1,35%, что указывает на целесообразность её тестирования у лиц с семейным анамнезом заболевания.

1. Внедрение Автоматизированного регистра ПОУГ показано в поликлиниках, глаукомных кабинетах, офтальмологических отделениях ЛПУ районов и городов Республики Башкортостан.

2. У лиц с отягощенной наследственностью по первичной открытоугольной глаукоме необходимо проведение диспансерных мероприятий у лиц в возрасте от 30 лет.

3. При наличии семейного анамнеза заболевания ПОУГ необходим молекулярно-генетический анализ гена миоцилина. Выявление мутации (>368Х у пробанда служит основой для преморбидной диагностики ПОУГ у его кровных родственников.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Анализ работы проведенной в ходе месячника по борьбе с глаукомой в Республике Башкортостан / З.А. Даутова, Э.Г. Кудоярова, Х.Г. Файзуллина, А.З. Сафина // Юбилейный сборник Уфимского НИИ глазных болезней.- Уфа, 2006. — С. 26-27.

2. Инвалидность вследствие глаукомы в Республике Башкортостан / В.К. Суркова, А.З. Сафина, Н.Г. Саяпов, Л.К. Булатова // Глаукома. — 2007. — № 2. — С. 54-57.

3. Сафина, А.З. Этнические и наследственные аспекты первичной открытоугольной глаукомы (Обзор литературы) / А.З. Сафина, Л.У. Джемилева // Проблемы офтальмологии. — 2007. -№ 1. — С. 50-54.

4. Сафина, А.З. Динамика показателей первичной инвалидности вследствие глаукомы в Республике Башкортостан /

A.З. Сафина // Инновационные технологии в офтальмологии: сб. научн. трудов. — Уфа, 2007. — С. 67-68.

5. Сафина, А.З. О наследственности при первичной открытоугольной глаукоме / А.З. Сафина, В.К.Суркова // Офтальмология. — 2007. — Т. 4, № 3. — С. 62-65.

6. Автоматизированный генетический регистр. Первичная открытоугольная глаукома (АГР ПОУГ): свидетельство РФ о государственной регистрации базы данных / А.З Калентьева,

B.Э. Яфаев, В.К. Суркова. — № 2008620363 от 1.10.2008 г.

7. Суркова, В.К. О роли генетической предрасположенности к развитию первичной открытоугольной глаукомы / В.К. Суркова, А.З. Сафина, О.И. Оренбуркина // Глаукома. — 2007. — № 4. — С. 21-22.

8. Суркова, В.К. Наследственная предрасположенность у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / В.К. Суркова, Э.К. Хуснутдинова, А.З. Калентьева // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: матер. Междунар. науч.-практич. конф. — Уфа, 2008. — С. 318-320.

Калентьева Алсу Зуфаровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЧЕТОМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.08.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 3.0719.09.

Отпечатано методом ризографии на ГУП «Уфимский полиграфкомбинат». 450001, г. Уфа, пр. Октября, 2.

Глаукома: причины и проявления

Глаукома — это хроническое заболевание глаза, при котором повышается внутриглазное давление. Если глазное давление вовремя не снизить до нормы, гибнет зрительный нерв, что приводит к необратимой слепоте.

Существуют глазные заболевания, которые развиваются незаметно, но в итоге приводят к полной потере зрения. Классический пример — глаукома.

Глаукома — это хроническое заболевание глаза, при котором повышается внутриглазное давление. Если глазное давление вовремя не снизить до нормы, гибнет зрительный нерв, что приводит к необратимой слепоте.

Глаукома довольно распространенное заболевание: по статистике 14-15% всех слепых на земном шаре потеряли зрение именно по этой причине. В основном, от глаукомы страдают те, кому за 40, однако от болезни не застрахованы и молодые люди (юношеская глаукома), и даже младенцы (врожденная глаукома).

Внутриглазное давление повышается в тех случаях, когда нарушено выведение внутриглазной жидкости. Различают три основных типа глаукомы: первичную, врожденную и вторичную.

Наиболее часто встречается первичная глаукома. Появляется она в кажущихся ранее здоровыми глазах без явных причин, как правило, у лиц старше 40 лет.

Существуют факторы риска, влияющие на возникновение и прогрессирование глаукомного процесса. Выделяют местные факторы – миопическая рефракция (близорукость) и общие – возраст старше 60-65 лет, наследственность, сахарный диабет, гипотония, заболевания щитовидной железы, нерной системы и др.

Врожденная глаукома может быть обусловлена аномалиями эмбрионального развития глаза — дисгенезом угла передней камеры, а также следствием других глазных заболеваний (опухоли, воспаления, травмы), перенесенные до или во время родов.

Вторичная глаукома является следствием конкеретного предшествующего заболевания глаз. Ее причинами могут быть:

  • воспалительные заболевания глаз: кератит, увеит, склерит;
  • дислокация (сдвиг) хрусталика;
  • катаракта;
  • дистрофические заболевания глаз: прогрессирующая атрофия радужки, последствия гемофтальма и т.д.;
  • контузии, ожоги, ранения глаза;
  • хирургические вмешательства на глазах;
  • опухоль глаза.

Также существует такое понятие как «гипертензия глаза» — повышение внутриглазного давления неглаукомного характера. От глаукомы гипертензию глаза отличает доброкачественное течение, отсутствие поражения зрительного нерва. Гипертензия глаза может быть вызвана различными заболеваниями местного или общего характера, возрастным дисбалансом оттока и продукции водянистой влаги, интоксикацией организма, эндокринными нарушениями, длительным приемом больших доз гормонов и т.д.

Что происходит?

В наших глазах постоянно образуется особая жидкость, по научному водянистая влага. Она сосредотачивается в передней (между роговицей и радужкой) и задней (между радужкой и хрусталиком) камерах глаза. В углу передней камеры расположена сложная дренажная система, через которую водянистая влага покидает глаз и уходит в кровеносное русло. Баланс между образованием и оттоком водянистой влаги и определяет внутриглазное давление — давление, которое оказывает содержимое глазное яблока на его стенки. У большинства здоровых людей оно колеблется от 16 до 22 миллиметров ртутного столба.

При глаукоме в больном глазу циркуляция нарушается, жидкость накапливается и внутриглазное давление начинает расти. В результате этого глазное яблоко начинает давить на зрительный нерв, вызывая его разрушение. При этом человек начинает хуже видеть. Затем нарушается периферическое зрение, в результате чего ограничивается зона видимости. Если зрительный нерв погибает, возникает полная слепота — причем изменения эти необратимы. При глаукоме бывает и внезапная потеря зрения в результате острого приступа.

Выделяют две основные формы глаукомы: открытоугольную и закрытоугольную. При закрытоугольной форме жидкость внутри глаза накапливается из-за того, что радужка перекрывает угол передней камеры глаза, то есть нет доступа к естественной дренажной системе глаза. При открытоугольной форме этот доступ открыт, но нарушены функции самой дренажной системы. Существует также смешанная глаукома и глаукома с нормальным внутриглазным давлением (при этом кровообращение в глазном нерве резко ухудшено).

Как проявляется?

Открытоугольная глаукома в большинстве случаев возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений. Так как поле зрения сужается постепенно (процесс может продолжаться несколько лет), человек иногда совершено случайно обнаруживает, что у него видит только один глаз, а второй ослеп. 15-20% больных отмечают появление радужных кругов при взгляде на источник света (например, на светящуюся лампочку), переодическое затуманивание зрения. Эти симптомы обычно появляются при повышении внутриглазного давления и могут сопровождаться болью в голове и надбровной области.

Как правило, открытоугольная глаукома поражает оба глаза, в большинстве случаев протекая асимметрично. Основной признак заболевания — сужение периферического поля зрения, которое обычно начинается с носовой стороны, а затем концентрически охватывает периферические отделы вплоть до полной потери зрения. Также больные могут отмечать ухудшение способности видеть в сумерках. Падение остроты зрения говорит о тяжелой запущенной стадии болезни, сопровождается почти полной атрофией зрительного нерва.

Закрытоугольная глаукома составляет 20-25% случаев заболевания первичной глаукомой. Эта форма глаукомы нередко сопровождается болью, чувством дискомфорта, тяжести и напряжения в глазу, а также зрительными нарушениями: периодическое затуманивание зрения, появление ореолов вокруг источников света. Боль обычно локализируется в надбровье, височной области, половине головы.

Именно закрытоугольной глаукоме возможен острый приступ — резкое повышение давления в глазу. Чаще всего он возникает под влиянием провоцирующих факторов, таких, как нервное перенапряжение, переутомление, длительное пребывание в темноте, медикаментозное расширение зрачка, длительная работа в положении с наклоном головы, прием большого количества жидкости. Острый приступ глаукомы проявляется болью в глазу и голове, затуманиванием или резким снижением зрения, появлением радужных кругов при взгляде на свет. Резко выраженный приступ сопровождается тошнотой, рвотой, слабостью и общим ухудшением состояния, иногда — болями, отдающими в область сердца и живота. Именно поэтому его часто путают с другими заболеваниями и упускают время. А медицинская помощь в таком случае должна быть оказана в ближайшие сутки, иначе может наступить безвозвратная слепота.

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Автор: Егоров Е.А. (УНИИФ — филиал ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, Екатеринбург)

Для цитирования: Егоров Е.А. ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // РМЖ. 1998. №15. С. 2

В статье изложены основные положения об одном из самых серьезных офтальмологических заболеваниях – глаукоме.

The paper outlines the main points of glaucoma, a serious eye disease. It lists current treatments: drug, laser, antihypertensive surgical therapies and considers promises of their development.

Е.А. Егоров — кафедра глазных болезней РГМУ, Москва
Ye.A. Yegorov — Departament of Eye Diseases RSMU, Moscow

Г лаукома является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Это заболевание относится к самым серьезным, приводящим к полной необратимой потере зрения. В настоящее время около 10 – 15% больных глаукомой, даже при адекватном лечении, обречены на слепоту.
Первичная глаукома – это хроническое многофакторное заболевание глаза, которое характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва и сужением поля зрения. Она поражает 1,5 – 2,5% всего населения в возрасте старше 40 лет. В настоящее время в России общее число больных различными формами глаукомы превышает 500 тыс. человек.
Первичная глаукома имеет три основные формы: закрытоугольную, открытоугольную и смешанную.
Закрытоугольная форма глаукомы характеризуется узким или закрытым строением угла передней камеры глаза, при котором корень радужной оболочки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла – трабекулу. В результате этого доступ внутриглазной жидкости в склеральный синус (шлеммов канал) затруднен и отток жидкости существенно ухудшен.
Открытоугольная форма глаукомы, как понятно из названия, имеет открытый или широкий профиль угла передней камеры глаза и свободный доступ водянистой влаги к дренажной зоне. Основное сопротивление оттоку находится непосредственно в самих путях оттока – трабекуле, склеральном синусе, коллекторных каналах, интрасклеральном сплетении.
Смешанная форма глаукомы сочетает узкое строение угла передней камеры глаза (затруднение доступа жидкости к дренажной системе глаза) и ухудшение проницаемости для внутриглазной влаги фильтрационной зоны (трабекулы и других структур).
Кроме первичной глаукомы, значительно реже встречаются врожденная, юношеская, сосудистая, гиперсекреторная, с низким давлением и различные формы вторичной глаукомы.

Ознакомьтесь так же:  Кто вылечил неврит слуховых нервов

Патогенез первичной глаукомы

Ее патогенез включает в себя два основных аспекта: гидродинамический и метаболический. Первый из них начинается с ухудшения оттока водянистой влаги из глаза и повышения ВГД.
Подъем уровня ВГД приводит к снижению перфузионного внутриглазного артериального давления и ухудшению гемоциркуляции глаза. Длительное повышение офтальмотонуса свыше 21 – 22 мм рт. ст. (истинное ВГД) или 26 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД) приводит к повреждению двух механически слабых структур – решетчатой пластинки склеры и трабекулярной диафрагмы в дренажной системе глаза.

Образование и реабсорбция внутриглазной жидкости

Решетчатая пластинка склеры состоит из нескольких порций, причем последняя кзади является самой толстой и жесткой. Отверстия в каждой отдельной пластинке формируют канальцы, через который и проходят пучки нервных волокон.
Смещение слоев решетчатой пластинки относительно друг друга при ее прогибе кзади под воздействием повышенного ВГД приводит к повреждению (пережатию) нервных волокон и сосудистой сети, проходящих через канальцы. В большей степени страдают периферические нервные волокна, так как смещение пластинок относительно друг друга более выражено на периферии.
Таким образом, при повышении ВГД в заднем отделе глаза нервные волокна страдают от прямого механического повреждения и в результате нарушения микроциркуляции крови в этой зоне. Частичная блокада склерального синуса смещенной под влиянием повышенного ВГД трабекулой является ведущим моментом в патогенезе открытоугольной глаукомы.
При повышении офтальмотонуса ухудшается отток жидкости и по онтогенетически наиболее древнему добавочному увеосклеральному пути оттока.
Метаболические механизмы, участвующие в патогенезе глаукомы, можно разделить на первичные и вторичные. Первичные механизмы предшествуют повышению ВГД и продолжают действовать и после нормализации офтальмотонуса. Вторичные метаболические нарушения возникают в результате прямого механического действия на гемодинамику глаза высокого ВГД.
Среди причин возникновения метаболических сдвигов выделяют гемоциркуляторные нарушения, ведущие к ишемии и гипоксии. К метаболическим нарушениям, ведущим к возникновению и развитию глаукомы, относят также псевдоэксфолативную дистрофию в переднем сегменте глаза, перекисное окисление липидов, нарушения обмена гликозаминогликанов.
Отрицательное влияние на состояние и метаболизм дренажной системы глаза оказывает возрастное снижение активности цилиарной мышцы, сосудистая сеть которой участвует в питании бессосудистой трабекулярной диафрагмы.
Существование двух основных механизмов глаукоматозного процесса определило два основных подхода к ее медикаментозному лечению. Один из них имеет целью снижение ВГД, другой направлен на коррекцию гемоциркуляторных и метаболических изменений.

Поскольку безопасный для зрительного нерва уровень ВГД у больных глаукомой часто бывает пониженным, то оптимальной следует считать его величину на 3 – 5 мм рт. ст. ниже верхней границы нормы. Следовательно, одним из принципов лечения глаукомы должно быть дозируемое и контролируемое воздействие на гидродинамику глаза.
Еще один принцип лечения глаукомы, которого целесообразно придерживаться, заключается в следующем. В глазу существуют различные механизмы, регулирующие циркуляцию водянистой влаги, микроциркуляцию крови, метаболические процессы. Лечебные воздействия не должны их продолжительное время чрезмерно угнетать.
К гипотензивным лекарственным средствам относятся миотики (пилокарпин), b- адреноблокаторы (тимолол малеат, бетаксолол), a- адреноагонисты (клонидин, апраклонидин, бримонидин), препараты адреналина (эпинефрин битартрат, дипивалил эпинефрина), производные простагландинов (латанпрост, унопростон) и ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид гидрохлорид).
Главное достоинство миотиков заключается в патогенетической обоснованности их воздействия на ВГД. Суживая зрачок и оттягивая корень радужки от угла передней камеры, они улучшают доступ водянистой влаги к дренажной системе глаза. Одновременно растягивается трабекулярная диафрагма, повышается ее проницаемость, расширяется шлеммов канал.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b -адреноблокаторы. Последние делят на неселективные, блокирующие оба типа b -адренорецепторов, и селективные, действующие преимущественно на b -2-адренорецепторы. Из препаратов первой группы наибольшее распространение получил тимолол малеат, второй группы – бетаксолол.
Из других средств, снижающих продукцию водянистой влаги, значительное распространение получили a -адреноагонисты. В эту группу входят клонидин, апраклонидин и бримонидин. По выраженности гипотензивного действия эти препараты приближаются к тимололу.
Значительный прогресс достигнут в создании препаратов, ингибирующих карбоангидразу при местном применении. По выраженности действия на секрецию водянистой влаги и на ВГД дорзоламид сопоставим с b -адреноблокаторами и ацетазоламидом.
Особое место среди глазных гипотензивных препаратов занимает адреналин. Адреналин кратковременно снижает продукцию водянистой влаги, но главным образом улучшает ее отток. Наибольшее применение в настоящее время имеет 0,1% раствор дипивалата эпинефрина, который в 17 раз превосходит биодоступность адреналина. Это позволило снизить концентрацию активного вещества в глазных каплях с 1,2 до 0,1% и соответственно уменьшить частоту и выраженность побочных явлений.
Из последних достижений офтальмофармацевтики следует отметить внедрение производных простагландина F2 a латанопроста и унопростона. Эти уникальные по механизму действия препараты активируют увеосклеральный путь оттока жидкости из глаза, практически не оказывают побочных действий и обладают высокой гипотензивной эффективностью.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b -блокаторы, но даже при полной нормализации ВГД с их помощью следует добавить инстилляции 1 – 2 раза в день одного из холиномиметиков в минимальной концентрации. Это позволит улучшить отток водянистой влаги из глаза, не вызывая стойкого и полного спазма цилиарной мышцы. Для уменьшения отрицательного влияния феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2 – 3 мес.
Для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений используют общее и местное лекарственное лечение, физиотерапию, хирургическое вмешательство на сосудах и зрительном нерве. В комплекс лекарственного лечения включают вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, иммуномодуляторы, витамины и другие средства, влияющие на обменные процессы.

Лазерное лечение глаукомы

Лазерные методы коррекции ВГД и послеоперационных осложнений играют важную роль в комплексном лечении глаукомы. Различают лазерные операции при закрытоугольной и открытоугольной формах глаукомы.
Для лечения закрытоугольной глаукомы применяют лазерную иридэктомию, которая восстанавливает сообщение между задней и передней камерами глаза. Лазерная иридэктомия, произведенная своевременно, может полностью излечить больного закрытоугольной глаукомой.
Основным видом вмешательств при открытоугольной глаукоме является лазерная трабекулопластика, которая относится к тракционным методам и направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям.
Лазерные прижигания структур угла передней камеры глаза вызывают сморщивание тканей, растяжение трабекулярного аппарата, раскрытие склерального синуса и улучшение оттока внутриглазной жидкости.
Кроме того, в настоящее время применяют операцию гидродинамической активации оттока (ГАО). В отличие от трабекулопластики ее выполняют с помощью импульсного лазера с перфорирующим эффектом – ИАГ-лазера. ГАО вызывает расширение межтрабекулярных пространств, удаляет пигмент и эксфолиации из толщи трабекулы, а также частично приводит к ее истончению. Эффект операции проявляется и в случаях, когда повторные аргон-лазерные вмешательства не дают гипотензивного действия.
Лазерные вмешательства используют и для борьбы с послеоперационными осложнениями, коррекции дефектов хирургических вмешательств. К ним относятся гониоспазис при функциональном блоке угла передней камеры глаза, реперфорация при несквозной колобоме радужной оболочки, пластика фильтрационной подушечки при избыточной наружной фильтрации, коагуляция гифемы при развитии послеоперационных кровотечений в переднюю камеру глаза.

Гипотензивное хирургическое лечение

Достижения в лекарственном гипотензивном лечении значительны, но их не следует переоценивать. Наибольшее распространение получили фильтрующие операции, с помощью которых создаются новые пути оттока водянистой влаги из глаза.
Условно все операции можно подразделить на несколько видов в зависимости от конкретного механизма действия и точки воздействия.
1. Операции, направленные на устранение зрачкового или ангулярного блока, освобождение угла передней камеры глаза от мезодермальной ткани или гиниосинехий (гониотомия, диатермогониопунктура “ab interno”, фильтрующая иридоциклоретракция).
2. Внутренняя или наружная фистулизация шлеммова канала (синусотомия, глубокая непроникающая склеротомия, трабекулэктомия, клапанная трабекулотомия).
3. Хирургические вмешательства на цилиарном теле, способствующие угнетению продукции внутриглазной влаги (циклокриоаппликация циклодиатермия).
4. Хирургическая стимуляция увеосклерального оттока (синусотомия с циклодиализом, гониоциклодилатация).
Операции, направленные не на замену естественных путей оттока, а на их стимуляцию (синусотомия, непроникающая склерэктомия), используют реже, так как они дают менее надежные результаты. Ограниченное применение получили циклодеструктивные операции, при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции водянистой влаги.
Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Частота этого послеоперационного осложнения в отдаленные сроки достигает 20 – 30%. Еще чаще неудачные исходы фистулизирующих операций отмечены при так называемой рефракторной глаукоме. В эту группу включают неоваскулярную, афакичную и юношескую глаукому, а также все случаи первичной и вторичной глаукомы, требующие повторной операции.

Методы повышения эффективности хирургии глаукомы

Два новых подхода в хирургии глаукомы позволили уменьшить частоту неудачных исходов при фистулизирующих операциях.
Один из них заключается в иссечении участка склеры и эписклеры в зоне хирургического вмешательства. Уменьшение количества клеточных элементов в этой зоне сопровождается ослаблением фибробластической реакции на операцию.
Второй, более радикальный подход связан с использованием антиметаболитов во время или после хирургического вмешательства. Одним из наиболее перспективных способов повышения эффективности хирургического лечения глаукомы в последние годы признают внедрение цитостатиков фторурацила и митомицина. Экспериментальные исследования показали подавляющее действие этих метаболитов на фиброцеллюлярную и коллагеновые структуры после антиглаукоматозных операций.
В результате применения цитостатиков в послеоперационном периоде формируется разлитая аваскулярная фильтрационная подушка. Существенно повышается гипотензивная эффективность антиглаукоматозных операций, особенно в случаях, когда больные уже неоднократно оперировались, или в молодом возрасте.
Использование антиметаболитов существенно уменьшает частоту фиброзного перерождения фильтрующих путей в послеоперационном периоде.
Интраоперационное применение митамицина дает больший эффект, чем применение 5-фторурацила. Однако, в отличие от 5-фторурацила, митомицин нельзя применять в послеоперационном периоде. Впервые показана эффективность антиметаболитов при непроникающих операциях типа синусотомии. Это позволяет расширить показания к операциям такого типа и, в частности, использовать их при далеко зашедшей глаукоме.
Следует проявлять осторожность при использовании антиметаболитов из-за их токсического действия на роговицу.

Перспективы в развитии методов лечения глаукомы

Дальнейший прогресс в создании новых лекарственных средств, снижающих продукцию водянистой влаги, представляется маловероятным. Действительно, уже существующие средства снижают продукцию влаги на 30 – 55%, а при комбинированном использовании – на 50 – 55%. Дальнейшее снижение продукции влаги может привести к тяжелым последствиям: возникновению катаракты, эндотелиальной кератопатии, ухудшению состояния трабекулярного фильтра.
Основной целью патогенетически ориентированной терапии глаукомы является не снижение продукции влаги, а улучшение ее оттока.
Возможности улучшения оттока вследствие спазма цилиарной мышцы, по существу, исчерпаны. Поэтому основные усилия целесообразно направить на разработку лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, обеспечивающих “гимнастику” трабекулярного фильтра, улучшение его питания, нормализацию метаболизма, уменьшение содержания гликозаминогликанов, улучшение оттока через эндотелиальный слой шлеммова канала, активизацию увеосклерального оттока влаги.
Представляется перспективной разработка новых лазерных фильтрующих операций, которые в настоящее время находятся в стадии планирования и экспериментальных исследований.
Нуждаются в совершенствовании и более полной клинической проверке методы лекарственного, физиотерапевтического и хирургического лечения глаукоматозного поражения зрительного нерва.

Представлены сведения о различных группах диуретических препаратов, описаны их фармакодина.

About the Author: admin