Кардиоренальный синдром это

Журнал «Почки» 01(2012)

Вернуться к номеру

Кардиоренальный синдром: патофизиология, верификация, подходы к лечению

Авторы: Дзяк Г.В., академик НАМН Украины, д.м.н., профессор; Каплан П.А., к.м.н., доцент — Днепропетровская медицинская академия
Рубрики: Кардиология, Нефрология

Связь кардиальной и почечной патологии давно привлекает внимание как кардиологов, так и нефрологов. Высокий риск кардиальной смерти при терминальной почечной недостаточности отмечен уже вскоре после внедрения в клиническую практику гемодиализа [1], но только за последнее десятилетие стало ясно, что любое повреждение почки, как острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью. Эти данные, полученные в крупных рандомизированных исследованиях [2–8], стали основой концепции хронической болезни почек (ХБП), разработанной под эгидой NKF (National Kidney Foundation, США) [9] и явившейся началом последующих исследований кардиоренальных взаимодействий по всему миру [10–12].

За последнее время в связи с ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии, увеличением продолжительности жизни кардиологических пациентов и применением интервенционных методов обследования и лечения растет и частота развития острой почечной недостаточности (ОПН) [13]. Группа экспертов Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) разработала понятие острого почечного повреждения (ОПП) и дала его определение. Для своевременного выявления, оценки тяжести и лечения почечной дисфункции была предложена многоуровневая классификационная система RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease), в дальнейшем модифицированная экспертной группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) [14, 15].

Необходимость раннего выявления поражения почек при сердечно-сосудистой патологии и сахарном диабете для оценки риска, выработки стратегии и тактики ведения пациентов способствовала появлению таких понятий, как «кардиоренальный синдром» (КРС) (P. Ledoux, 1951), «кардиоренальный анемический синдром» (D.S. Silverberg, 2003) и «кардиоренальный континуум» (V.J. Dzau et al., 2005) [16–19]. Об этом свидетельствует и изменение диагностических критериев и оценка значимости нарушения функции почек в рекомендациях ESC/ЕSH [20]. Однако отсутствие точного определения и единых представлений о патофизиологических механизмах кардиоренальных взаимодействий и клинических проявлениях создают сложности для своевременной диагностики и лечения.

Определение и классификация

На согласительной конференции ADQI в Венеции в 2008 г. C. Ronco с соавт. была представлена классификация, в которой выделялось пять типов кардиоренального синдрома [24].

Определение.Кардиоренальный синдром — это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого. Таким образом, КРС включает острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка. Особенностью явилась декларация о принципиальной неоднородности кардиоренального синдрома и выделение основных пяти его типов в зависимости от наличия острой/хронической сердечной недостаточности (СН), а также первичности/вторичности возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу.

Острый КРС (1-го типа)характеризуется внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к острому повреждению почек (ОПП), встречается при остром коронарном синдроме (ОКС) в 9–19 % случаев [25, 26], а при кардиогенном шоке — в 70 % случаев [27]. Острая сердечная недостаточность (ОСН) и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) осложняются развитием ОПП у 24–45 % пациентов [28–31]. ОПП обычно развивается в первые дни госпитализации: 50 % — в первые 4 дня, 70–90 % — в первые 7 дней [32]. При ОДХСН и ОКС развитие ОПП ассоциируется с более высокой общей и кардиальной смертностью, более продолжительной госпитализацией, частотой регоспитализаций и прогрессированием ХБП при ее наличии. При СН летальность обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая является не менее значимым прогностическим фактором, чем фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), а ОПП протекает тяжелее у пациентов со сниженной ФВЛЖ по сравнению с пациентами, имеющими сохраненную ФВ [33–36]. Риск неблагоприятных исходов растет вне зависимости от устойчивости ОПП, даже незначительное повышение креатинина сыворотки (на 0,3 мг/дл — 26,6 мкмоль/л) ассоциируется с ростом смертности, при этом более тяжелое ОПП ассоциируется с более высоким риском смерти. Развитие ОПП при остром КРС 1-го типа обусловлено прежде всего нарушением перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса и/или значительного повышения венозного давления. Часто развивается резистентность к диуретической терапии: при этом применение высоких доз или комбинаций диуретиков может быть дополнительным ятрогенным механизмом прогрессирования ОПП. При гиперволемии, резистентной к диуретикам, несмотря на оптимизацию сердечного выброса, возможно использование экстракорпоральной ультрафильтрации [37]. Наличие ОПП с гиперкалиемией или без нее ограничивает применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонистов альдостерона среди пациентов с СН и инфарктом миокарда, что может отрицательно влиять на исходы заболевания [38]. Однако при тщательном мониторинге функции почек и уровня калия потенциальная польза от назначения этих препаратов часто перевешивает риск.

Хронический КРС (2-го типа)характеризуется наличием хронической кардиальной патологии, приводящей к прогрессированию ХБП. Почечная дисфункция широко распространена среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН, 45–63,6 %) [39, 40] и является независимым негативным прогностическим фактором в отношении развития систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, сердечно-сосудистой смерти, при этом выявлен биологический градиент между выраженностью почечной дисфункции и ухудшением клинических исходов [41, 42]. Одним из основных факторов повреждения при хроническом КРС, прежде всего при ХСН, считается длительная гипоперфузия почек, которой предшествуют микро- и макроангиопатии, хотя и не выявлена прямая связь между снижением ФВЛЖ и СКФ, показателями центральной гемодинамики и уровнем креатинина сыворотки [43, 44]. Также для КРС 2-го типа характерны выраженные нейрогормональные нарушения: повышение продукции вазоконстрикторов (адреналина, ангиотензина, эндотелина), изменение чувствительности и/или высвобождения эндогенных вазодилататоров (натрийуретических пептидов, оксида азота). Функциональное состояние почек также может ухудшаться вследствие терапии ХСН. Вероятность развития почечной дисфункции у больных с кардиальной патологией значительно выше, чем в популяции, а сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска повышает вероятность развития ХБП почти в 4 раза [8]. Артериальная гипертензия (АГ) — давно известная и частая причина развития ХБП, при этом развитие гипертензивного нефросклероза значительно ускоряется при наличии таких обменных нарушений, как гиперурикемия, гипергликемия и дислипидемия [45, 46]. Даже при неосложненном течении эссенциальной гипертензии (по данным исследования РIUMA) умеренное снижение СКФ ведет к удвоению риска кардиальной смерти, а АД в пределах 130–139/85–89 мм рт.ст. ассоциируется с ростом риска развития микроальбуминурии (МАУ) более чем в два раза по сравнению с пациентами с более низкими показателями.

Острый ренокардиальный синдром (КРС 3-го типа)характеризуется первичным, внезапным нарушением функции почек (например, при остром гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, острой обструкции мочевыводящих путей), которое приводит к острому нарушению функции сердца (СН, аритмиям, ишемии). ОПП часто наблюдается у госпитализированных пациентов и пациентов ОИТ, достигая 9 и 35 % соответственно. Распространенность ОПП при коронароангиографии и кардиохирургических вмешательствах составляет от 0,3 до 29,7 % [47, 48] и ассоциируется с высокой смертностью.

ОПП влияет на функциональное состояние сердца посредством нескольких механизмов [24]. Перегрузка жидкостью может привести к развитию ОСН, гиперкалиемия — к возникновению аритмий и остановке сердца, уремическая интоксикация снижает инотропную функцию миокарда и ведет к развитию перикардита. Развивающийся при почечной недостаточности ацидоз, способствуя возникновению легочной вазоконстрикции и правожелудочковой недостаточности, оказывает отрицательный инотропный эффект и, помимо электролитных расстройств, повышает риск развития аритмий. Кроме того, ишемия почек может сама по себе провоцировать воспаление и апоптоз кардиомиоцитов. Особой формой этого типа КРС является стеноз почечных артерий [49]. В патогенезе развития ОСН или ОДХСН в таких случаях играют роль диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с длительной АГ из-за гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), задержка натрия и воды на фоне нарушения функции почек и острая ишемия миокарда, обусловленная повышенной потребностью его в кислороде на фоне периферической вазоконстрикции. Блокада РААС является необходимым компонентом терапии таких пациентов, однако при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки применение этих препаратов может привести к декомпенсации почечной недостаточности. При тяжелом ОПП, требующем заместительной почечной терапии, может развиться гемодинамическая нестабильность в виде гипотензии, нарушений ритма и проводимости, ишемия миокарда, обусловленная быстрым перемещением жидкости и электролитов при диализе.

Хронический ренокардиальный синдром (КРС 4-го типа)— это ситуация, когда первичное хроническое поражение почек приводит к нарушению функции сердца (гипертрофии желудочков, диастолической дисфункции и/или повышению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий). В последние десятилетия растет распространенность хронических нефропатий во всем мире. По данным популяционных исследований, распространенность почечной патологии в США, Европе и Японии составляет 10–13 %, достигнув в группах высокого риска 20 % [50, 51]. Основной причиной поражения почек за последние годы являются сахарный диабет 2-го типа (СД) и АГ, заметную роль играют атеросклероз, ХСН и ожирение, то есть заболевания, распространенность которых в последние десятилетия резко возрастает. У больных с недиализной ХБП распространенность кардиальной патологии, общая и кардиальная летальность коррелируют с тяжестью почечной дисфункции [52]. Растет интерес к патогенетической роли относительного или абсолютного дефицита эритропоэтина при ХБП, который может стать причиной активации процессов апоптоза, фиброза и воспаления в миокарде [53]. Клинические исследования показали, что назначение эритропоэзстимулирующих препаратов пациентам с ХСН, ХБП и анемией приводит к улучшению функционального состояния сердца, уменьшению размеров ЛЖ и снижению уровня мозгового натрийуретического пептида [54]. В настоящее время доказано первостепенное значение достижения целевого АД для замедления прогрессирования почечной дисфункции у больных ХБП, а в качестве препаратов выбора в этих ситуациях рекомендуется применение блокаторов РААС в максимально переносимых дозах.

Вторичный КРС (5-го типа)характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии вследствие острых или хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого, и наоборот. Примерами таких состояний являются сепсис, диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, саркоидоз. Данные о распространенности 5-го типа КРС весьма скудны вследствие большого количества острых и хронических предрасполагающих состояний.

Сепсис — наиболее частое и тяжелое состояние, влияющее на функцию сердца и почек. Он может приводить к ОПП, одновременно вызывая глубокое угнетение миокарда, механизмы развития этих состояний до конца не изучены. Распространенность ОПП при сепсисе составляет 11–64 %, а частота повышения тропонина — 30–80 %, их сочетание ассоциируется с увеличением смертности по сравнению с наличием только одного из состояний [58–60].

Ознакомьтесь так же:  Передается ли гепатит в ребенку

Развитие функциональной депрессии миокарда и неадекватный сердечный выброс ведут к дальнейшему ухудшению функции почек, как при 1-м типе КРС, а ОПП влияет на функциональное состояние сердца, как при КРС 3-го типа, в результате чего возникает порочный круг, неблагоприятно влияющий на состояние обоих органов. При лечении этой патологии применяются те же принципы, что и при КРС 1-го и 3-го типов. Предварительные данные по применению интенсивной заместительной почечной терапии среди пациентов с сепсисом показали, что очищение крови может играть большую роль в улучшении функционального состояния миокарда при обеспечении оптимального клиренса, однако в настоящее время не разработаны оптимальные схемы профилактики и лечения ОПП у пациентов в критическом состоянии.

Патофизиологические механизмы

Нормальные кардиоренальные взаимоотношения представлены A. Guyton (1990) в виде гемодинамической модели, в которой почки осуществляют контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции процессов экскреции и реабсорбции натрия, а сердце контролирует системную гемодинамику [61]. Центральными звеньями этой модели являются РААС, эндотелийзависимые факторы и их антагонисты — натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин-кининовая система. При поражении одного из органов происходит активация РААС и симпатической нервной системы, развиваются эндотелиальная дисфункция и хроническое системное воспаление, образуется порочный круг, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого из органов, ремоделированию миокарда, сосудистой стенки и почечной ткани, росту заболеваемости и смертности. Таким образом, прямые и косвенные влияния каждого из пораженных органов друг на друга могут приводить к появлению и сохранению сочетанных расстройств сердца и почек через сложные нейрогормональные механизмы обратной связи [62]. Более того, в этот порочный круг включается анемия, которая есть у многих пациентов с КРС, частота ее выявления повышается с увеличением функционального класса ХСН по NYHA, а уровень гемоглобина обратно пропорционален размерам левого желудочка сердца и выраженности ГЛЖ [63, 64].

Важно помнить и о возможных ятрогенных причинах развития КРС. Неконтролируемое увеличение диуреза на фоне диуретической терапии может привести к гиповолемии и уменьшению преднагрузки, а применение вазодилататоров может вызывать гипотензию. Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, иАПФ и АРА II также могут вызывать снижение перфузии почек.

Диагностика кардиоренального синдрома

Биомаркеры

Ранняя диагностика КРС позволяет своевременно начать необходимое лечение, предупредить развитие осложнений и снизить летальность, а иногда и предотвратить развитие кардиоренальной патологии. Однако клинические симптомы появляются только на поздних стадиях дисфункции, а повреждение клеток, развивающееся вследствие молекулярных изменений, манифестирует прежде всего экспрессией биомаркеров (рис. 1) [65]. При КРС 1-го и 3-го типов выявление острого повреждения миокарда обычно не вызывает затруднений. В настоящее время НУП (BNP, NT-proBNP) являются признанными и используемыми маркерами ОСН и ОДХСН, а также независимыми предикторами сердечно-сосудистых событий и смертности от любой причины, в том числе и среди пациентов с почечной недостаточностью. Также отмечается высокая корреляция значений NT-proBNP с уровнем СКФ (r = –0,55), хотя при ОСН эта связь становится менее сильной (r = –0,33) [24, 32, 66]. Тропонины используются в качестве чувствительных маркеров повреждения миокарда. Однако повышение уровней тропонинов наблюдается и у пациентов с ХБП без клиники ОКС, обусловленное, по-видимому, как снижением их клиренса, так и возможным повреждением миокарда в условиях уремии [67, 68]. Тем не менее повышение уровней тропонинов ассоциируется с увеличением смертности при ХБП и играет прогностическую роль при КРС 4-го типа [69]. Также для раннего выявления повреждения миокарда можно использовать определение концентраций миелопероксидазы (маркера нарушения метаболизма кардиомиоцитов, окислительного стресса и воспаления) и провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли a, интерлейкинов-1 и -6), способствующих повреждению и апоптозу кардиомиоцитов [70]. Непростой задачей является ранняя диагностика ОПП при КРС 1-го и 3-го типов, поскольку повышение креатинина сыворотки, которое в настоящее время является критерием диагноза ОПП, наблюдается на фоне уже развившегося повреждения почек. По современным представлениям, идеальный маркер КРС должен появляться на ранних стадиях заболевания, указывать на время повреждения и тяжесть процесса, обладать прогностической силой, высокой чувствительностью и специфичностью, а также желательна возможность его использования для стратификации риска, классификации КРС и мониторирования эффективности терапии, а возможно, и в качестве терапевтических целей. Кроме того, такой маркер должен быть экономически доступным для применения в клинической практике. Наиболее ранним маркером, выявляемым в крови и моче пациентов с ОПП, является ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин (neutrophil gelatinase-associated lipocalin — NGAL), появление которого опережает повышение уровня креатинина у пациентов на 48–72 часа [71, 72]. Цистатин С превосходит креатинин в диагностике почечной дисфункции, коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП, потребностью в ЗПТ и госпитальной летальностью при операциях на сердце, при этом повышение уровня цистатина С в сыворотке крови является маркером снижения СКФ, а в моче указывает на канальцевую дисфункцию.

По данным сравнительного исследования чувствительности цистатина С и NGAL у пациентов с ОПП после кардиохирургических вмешательств, оба биомаркера позволяли спрогнозировать ОПП за 12 часов до повышения сывороточного креатинина, при этом предсказательная ценность NGAL превосходила цистатин С на более ранних сроках [73], а определение обоих маркеров позволяло оценивать как структурные, так и функциональные изменения почек. Молекула почечного повреждения (kidney injury molecule 1 — KIM-1) — белок, обнаруживаемый в моче после ишемического или токсического повреждения проксимальных канальцев, является высокоспецифичным маркером ишемического ОПП [74], а повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-18 (IL-18) в моче также специфично для острой ишемии почечной ткани и не характерно для нефротоксического повреждения, ХБП и инфекции мочевых путей [75]. Экскреция лизосомального фермента N-ацетил-b-d-глюкозаминидазы (NAG) с мочой является чувствительным и ранним качественным и количественным маркером канальцевого повреждения [76]. Одновременное исследование трех биомаркеров (матриксной металлопротеиназы-9, NAG и KIM-1) в моче у больных после кардиохирургических операций повышает чувствительность метода. Ранними маркерами почечного повреждения при 2-м типе КРС являются появление и нарастание МАУ и протеинурии, С-реактивного белка (СРБ), повышенные уровни НУП, ГЛЖ, снижение ФВЛЖ и СКФ — другими словами, появление и персистирование факторов риска развития и прогрессирования хронической сердечной и почечной дисфункции. Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХБП (КРС 4-го типа) ассоциируются с повышением плазменных уровней таких специфических биомаркеров, как тропонины, асимметричный диметиларгинин (ADMA), ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI 1), гомоцистеин, НУП, СРБ, сывороточный амилоидный белок А, альбумин, модифицированный ишемией, что свидетельствует о связи между хроническим субклиническим воспалением, прогрессированием атеросклероза и негативными сердечно-сосудистыми и почечными исходами.

Инструментальные методы диагностики КРС

Применение многих современных визуализирующих методов исследования ограничено высоким риском развития нефропатии при использовании рентген-контрастных препаратов у пациентов с почечной дисфункцией. В настоящее время наиболее перспективными неинвазивными методами являются мультифотонная микроскопия почек, позволяющая изучать патофизиологические процессы при ОПП на клеточном уровне и оценивать эффекты проводимой терапии, а также фазовоконтрастная магнитно-резонансная томография, дающая возможность оценивать кровоток в сосудах почек [24, 32]. Перспективным представляется использование метода биоимпедансного векторного анализа в сочетании с определением некоторых биомаркеров, прежде всего NGAL и НУП, что позволит более точно определять степень гидратации и контролировать ее при проведении диуретической терапии.

Подходы к лечению кардиоренального синдрома

Многие специалисты склоняются к поливалентному подходу к лечению пациентов с кардиоренальным синдромом. Нужно отметить, что в большинстве клинических исследований, посвященных различным стратегиям лечения острой и хронической СН, острая почечная недостаточность, тяжелая почечная дисфункция, а иногда и ранее документированный диагноз ХБП являлись критериями исключения. Все это обусловливает ограниченность данных по этой проблеме и требует продолжения исследований в этом направлении.

Диуретики

Диуретики широко применяются в лечении пациентов с острой и хронической СН. Однако эффективность их у пациентов с КРС ограничена развитием резиститентности и иногда нестабильной гемодинамикой [78]. В то же время применение петлевых диуретиков может повышать риск внезапной сердечной смерти и тромбоэмболических осложнений [79].

Антагонисты рецепторов вазопрессина

Антагонисты рецепторов вазопрессина в настоящее время считаются перспективными в лечении пациентов с КРС [77, 80]. Селективная блокада V2-рецепторов способствует увеличению диуреза (преимущественно за счет воды) [59] без сопутствующей активации РААС и симпатоадреналовой системы, гипотензии, гипокалиемии и стимуляции жажды [81, 82].

В настоящее время прошли первые этапы клинических испытаний два антагониста рецепторов к вазопрессину: кониваптан (conivaptan) — неспецифический антагонист V1a- и V2-рецепторов и толваптан (tolvaptan) — селективный непептидный антагонист V2-рецепторов [83, 84], причем кониваптан одобрен FDA для клинического применения [85].

Антагонисты аденозина

Антагонисты аденозина считаются перспективной группой препаратов, позволяющих повысить выживаемость почечной ткани, что теоретически может найти свое применение при кардиоренальном синдроме. Однако опыт клинического применения этих препаратов весьма ограничен. Так, антагонист A1-рецепторов KW-3902 продемонстрировал способность не только к сохранению почечной функции, но и к реверсии резистентности к диуретикам у пациентов с декомпенсированной СН и кардиоренальным синдромом [86].

Инотропные препараты

Несмотря на то что фармакологическая инотропная терапия при острой и декомпенсированной хронической СН существенно улучшает клинический статус пациентов, серьезными факторами, ограничивающими ее применение, остаются проаритмогенный и проишемический эффекты [77, 87, 88]. Но несмотря на все их преимущества, терапевтическое окно при их применении остается достаточно узким. Так, в исследовании OPTIME-CHF милринон повышал риск наступления смертельного исхода [89]. До сих пор нет четких рекомендаций по оптимальному дозированию милринона и других препаратов этого класса, длительности лечения и оценке риска наступления нежелательных клинических исходов при их применении [90, 91].

Левосимендан

Левосимендан относится к группе сенситизаторов кальция [92]. Препарат обладает позитивным инотропным эффектом, сравнимым с добутамином, а также ассоциированным с повышением величины СКФ [77, 93, 94]. Левосимендан зарегистрирован и применяется в Европе и в Украине, однако не все современные клинические рекомендации рассматривают его как лекарственное средство с доказанным позитивным влиянием в отношении ближайшей и отдаленной выживаемости [95]. Несмотря на благоприятный терапевтический профиль, остается неясной роль левосимендана при ОСН, вызванной острым инфарктом миокарда, и кардиоренальном синдроме, а доказательства его безопасности в отношении возможного проаритмогенного эффекта требуют более серьезного внимания [96, 97].

Антагонисты РААС

Сегодня окончательно не ясна роль ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона и антагонистов рецепторов к ангиотензину II в предотвращении возникновения кардиоренального синдрома. Представители этих классов препаратов рекомендованы на различных стадиях кардиоваскулярного и кардиоренального континуума, в том числе при ХСН, нефропатии различной этиологии, оказывают органопротекторный эффект и позитивно влияют на клинические исходы. Доказанным фактом является их позитивное влияние на выживаемость и риск повторных госпитализаций, связанных с ХДСН. Исследований же, посвященных их роли в лечении КРС, не проводилось.

Ознакомьтесь так же:  Можно ли беременным чай с лимоном при простуде

Прямые ингибиторы ренинарекомендованы в настоящее время с антигипертензивной целью. Однако, учитывая их благоприятный терапевтический профиль и результаты клинических исследований, существует необходимость в исследованиях по оценке их влияния на твердые клинические конечные точки, такие как выживаемость и кардиоваскулярная/общая смертность у пациентов с ХСН. В исследовании ALOFT алискирен продемонстрировал способность к снижению уровня мозгового НУП плазмы у пациентов с ХСН, что ассоциировалось со значительным снижением выраженности митральной регургитации, улучшением трансмитрального кровотока и снижением конечно-диастолического объема левого желудочка [98]. В настоящее время проводятся клинические исследования ATMOSPHERE (у пациентов с ХСН) и ASTRONAUT (у пациентов с ОСН) по изучению влияния алискирена на твердые конечные точки. По завершении этих исследований можно будет оценить перспективы использования прямых ингибиторов ренина у больных с СН и возможной профилактики развития КРС при СН.

Несиритид

Несиритид — рекомбинантный мозговой НУП, в лечении ОСН обладающий благоприятным гемодинамическим эффектом и проявляющий натрийуретическую, ренопротективную активность, а также способствующий реверсии васкулярного и кардиального ремоделирования [99, 100]. Установлено, что длительная внутривенная инфузия несиритида способствует уменьшению выраженности нейрогуморальной активации, преимущественно за счет влияния на РААС, а также ассоциируется с дозозависимыми вазодилатацией, увеличением натрийуреза, диуреза и ингибированием секреции вазопрессина и эндотелина-1 [99]. Клинический эффект несеритида оказался сопоставимым с традиционно применяемой внутривенной инфузией негликозидного инотропного средства или нитроглицерина [101, 102]. Существуют предположения, что ренопротекторные эффекты несиритида, основанные на предотвращении снижения почечной функции за счет блокады локальной ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем, могут благоприятно влиять как на ближайший, так и на отдаленный прогноз у пациентов с СН [102–104]. Необходимо отметить, что у пациентов с ОСН внутривенная инфузия несиритида не приводит к снижению СКФ и повышению плазменного пула креатинина [105]. Особое значение имеет потенцирование эффекта диуретиков, особенно у пациентов с развившейся острой почечной недостаточностью (ОПН) на фоне декомпенсации СН [105, 106]. В исследовании ASCEND-HF препарат не показал преимуществ по влиянию на конечные точки (смерть, госпитализация в связи с СН) через 30 дней и 6 месяцев после лечения пациентов с ОСН, хотя позитивно влиял на выраженность одышки и никак не влиял на функцию почек [107], что предопределило его место в последних Европейских рекомендациях по лечению ОСН [77]. Тем не менее вопрос о целесообразности применения несиритида и его эффективности в профилактике КРС остается открытым.

Ультрафильтрация

Процедура ультрафильтрации показана пациентам с документированной рефрактерностью к петлевым диуретикам. В то же время предполагается, что ультрафильтрация может предотвратить прогрессирование кардиоренального синдрома уже на ранних стадиях, что было изучено у пациентов с ХДСН в исследованиях RAPID-CHF и UNLOAD [108, 109]. В этих исследованиях ультрафильтрация способствовала быстрой реверсии симптомов СН, снижению массы тела, но не оказывала позитивного влияния на функцию почек. Ожидается, что исследование CARRESS-HF позволит установить преимущества ультрафильтрации в отношении функции почек у пациентов с ХДСН и КРС [110].

Заключение

Кардиоренальные синдромы — это проблема не только кардиологов и нефрологов, для ее решения необходимо объединение усилий специалистов различного профиля, а также проведение больших, хорошо спланированных исследований, которые позволят лучше понять механизмы, оценить чувствительность и специфичность существующих методов ранней диагностики, а также разработать принципы эффективной профилактики и лечения этих тяжелых состояний.

Кардиоренальный синдром это

Острый кардиоренальный синдром: эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение

Острый кардиоренальный синдром (КРС) — состояние, при котором внезапное ухудшение функции сердца приводит к острому почечному повреждению. Развитие КРС ассоциируется с возрастанием риска неблагоприятных исходов у больных острым коронарным синдромом и острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. В обзоре обсуждаются эпидемиологические данные, механизмы развития, прогностическое значение острого КРС. Рассматриваются современные подходы к диагностике КРС, включая биомаркеры, возможные профилактические и терапевтические стратегии. В последние годы кардиоренальные взаимоотношения привлекают к себе все большее внимание, что связано со значительным ростом распространенности сердечно-сосудистой и почечной патологии, ожирения, сахарного диабета, увеличением продолжительности жизни больных с этими заболеваниями и все более частым применением интервенционных методов диагностики и лечения. Значение кардиоренальных взаимодействий и необходимость раннего выявления нарушений функции сердца и почек подтверждается появлением таких наднозологических понятий, как кардиоренальный синдром, кардиорено-метаболический синдром, кардиоренальный анемический синдром и кардиоренальный континуум. Кардиоренальный синдром (КРС) — это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов приводит к острой или хронической дисфункции другого.

Издание: Клиническая фармакология и терапия
Год издания: 2013
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2013.-N 4.-С.11-17. Библ. 79 назв.
Просмотров: 262

Кардиоренальный синдром у кардиологических больных — Искендеров Б.Г.

Год выпуска: 2014

Автор: Искендеров Б.Г.

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Современная кардиология и нефрология между собой тесно интегрированы по вопросам, связанным с общими факторами риска заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы, универсальными патогенетическими механизмами, взаимоотягощающим прогнозом и взаимосвязанной терапевтической стратегией нефро- и кардиопротекции. Численность пациентов с коморбидными кардиоваскулярными и ренальными поражениями имеет устойчивую тенденцию к росту в мире. Этому способствует старение населения планеты, совершенствование диагностических методов, введение «новых понятий» о кардиоренальном синдроме, кардиоренальном континууме, остром повреждении почек, хронической болезни почек, внедрение риск-стратификации нефрологических пациентов и т.д.
Все это свидетельствует о появлении новой междисциплинарной области науки как кардионефрология. В связи с этим первичность заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы носит условный характер (кардиоренальный или ренокардиальный синдром), так как поражение одного органа приводит к необходимости применения превентивных и терапевтических мер относительно другого органа. Этим обстоятельством объясняется выбор названия книги «Кардиоренальный синдром у кардиологических больных», подчеркивая, что в большинстве случаев инициирующим фактором почечной дисфункции являются сердечно-сосудистые заболевания.
Исходя из чрезвычайной важности раннего выявления кардиоренального синдрома, актуальным и эффективным является мониторинг так называемых доклинических (субклинических) и донозологических проявлений кардиоренальных нарушений на этапе факторов риска и первичная профилактика другого «уязвимого» органа.
Огромные гуманитарные потери, фармакоэкономические расходы и социальные проблемы, связанные с реабилитацией пациентов с сочетанной кардиоренальной патологией, являются призывом к активной позиции врачей и пациентов. Залогом будущего успеха должна стать организация совместной и синхронизированной работы кардиологов, нефрологов, эндокринологов и, особенно, врачей терапевтов.
В данной монографии автором подробно изложены некоторые аспекты кардиоренального синдрома, которые в последнее время интенсивно изучаются, в частности, кардиоренальные взаимоотношения у пациентов с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда, в том числе после применения хирургической реваскуляризации миокарда.
Надеюсь, что наш скромный труд будет способствовать популяризации знаний врачей широкого профиля по вопросам выявления, диагностики, лечения и профилактики коморбидных кардиоренальных взаимоотношений, направленных к повышению качества жизни и выживаемости пациентов.

«Кардиоренальный синдром у кардиологических больных»

Механизм развития и особенности кардиоренального синдрома

Автор: кандидат ветеринарных наук Попов Р.А.

Нарушение гемодинамики при хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одним из ключевых моментов запуска патологических процессов в различных системах и органах.

Одновременное возникновение хронической сердечной и почечной недостаточности у человека и животных наблюдается достаточно часто. В то же время причина и следствие часто меняются местами, что представляет большие трудности в работе врача. Выявление закономерностей в этих вопросах представляет большой практический интерес.

Система регуляции почечного кровотока многокомпонентна. В стабилизации его играют роль ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), калликреин-кининовая и простагландиновая системы, симпатическая и парасимпатическая иннервация почки, вазопрессин. Постоянство артериального кровотока обеспечивается изменением сопротивления прегломерулярных сосудов, имеющих адренергическую сосудосуживающую иннервацию, тогда как эфферентная артериола клубочка подобных рецепторов не имеет.

Физиологические эффекты ренина связаны с образованием ангиотензина. Ангиотензин способен воздействовать на микроциркуляцию в почке на всех уровнях ее сосудистой системы, ему принадлежит решающая роль в регуляции почечного сосудистого сопротивления.

Одним из механизмов ускорения темпов прогрессирования почечных заболеваний и развития склеротических процессов в почках является нарушение внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, которые приводят к увеличению проницаемости базальных мембран капилляров клубочков и гломерулосклерозу. Уровень внутриклубочкового давления контролируется системой вазоактивных гормонов и обусловлен тонусом приводящей и отводящей артериол. Нормальное внутрипочечное гидростатическое давление определяется тогда, когда просвет приносящей артериолы примерно в 2 раза превышает просвет отводящей артериолы. В почках наибольшее число ангиотензиновых рецепторов расположено в области выносящих артериол, и поэтому почечный ангиотензин воздействует главным образом на тонус выносящей артериолы, вызывая ее спазм, что приводит к повышению внутриклубочкового давления и увеличению фильтрации. Одновременно усиливается инфильтрация мезангия плазменными белками, что приводит к развитию склеротических процессов в почечных клубочках, известных как фокально-сегментарный гломерулосклероз, который клинически проявляется протеинурией, снижением почечных функций и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Артериальная гипертензия (АГ), как известно, нередко является симптомом таких заболеваний, как гломерулонефриты, наследственный нефрит, поликистозная болезнь почек, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и сахарном диабете, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

АГ усугубляет развитие внутриклубочковой гипертензии, гиперфильтрации и дисфункции медуллярного кровотока. При заболеваниях почек ввиду нарушения ауторегуляции почечного кровотока высокое системное артериальное давление передается на клубочковые капилляры.

Кардиоренальный синдром (КРС) – сочетанное нарушение функциональной способности почек и сердца.

Если рассматривать эту патофизиологическую цепь в обратном порядке, то снижение почечной функции запускает механизм развития ХСН.

В медицине человека выделяются 5 типов КРС (C. Ronco et al. 2008):

Тип 1 – тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенные шок или декомпенсация ХСН) ведет к острому почечному поражению;

Тип 2 – ХСН приводит к ухудшению функции почек;

Тип 3 – быстрое ухудшение функции почек ведет к острой дисфункции сердца (аритмия, ОСН);

Тип 4 – ХПН приводит к гипертрофии миокарда, снижению функции сердца и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений;

Тип 5 – системная патология (например, сепсис) приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункции;

Безусловно, такая классификация вызывает много вопросов и самое основное это трудности дифференциации типов. Кардиоренальный синдром – это висцеральная патология, которая не требует особых доказательств. К сожалению, развитие порочного круга нередко приводит к нарушению обмена веществ и в дальнейшем к расстройству целого ряда органов и систем.

Курация больных животных с хронической сердечной и почечной недостаточностью требует комплексного подхода.

Кардиоренальный анемический синдром: возможности коррекции с помощью железа сахарата

Опубликовано в журнале:
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕФРОЛОГИЯ 4 — 2011

В.В. Фомин, л.В. Козловская, Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова
ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченов» Минздравсоцразвития России, Москва

Обсуждается кардиоренальный анемический синдром; особое внимание уделено роли железа сахарата в его коррекции.

Ключевые слова: анемия, хроническая болезнь почек, кардиоренальный синдром
Keywords: anemia, chronic kidney disease, cardio-renal syndrome

Ознакомьтесь так же:  Диагностика и профилактика малярии

Общепризнанно, что в последние десятилетия продолжительность жизни пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. ее терминальными стадиями, значительно увеличилась [1, 2]. Во многом именно поэтому ведущее значение в структуре причин смертности этих больных приобрели сердечнососудистые осложнения, включая связанные с анемией [3]. О возможности развития анемии у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) известно давно. Длительное время считали, что угнетение эритропоэза при стойком ухудшении функции почек обусловлено преимущественно токсическим действием накапливающихся конечных продуктов азотистого обмена или иных «уремических ядов» на костный мозг и/ или эритроциты. После открытия эритропоэтина стало ясно, что почки активно модулируют пролиферацию красного кровяного ростка, именно поэтому связь между снижением функции почек и анемией получила новое патогенетическое обоснование [1].

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволили уточнить механизмы развития и проявления, а также обосновали способы лечения изменений сердечнососудистой системы, наблюдаемых при анемии, обусловленной ХПН. Для обозначения существующей взаимосвязи между ХПН, анемией и ХСН предложен термин «кардиоренальный анемический синдром».

В своей первой монографии «Анемия брайтиков» Е.М. Тареев (1929) указывал: «. почки и патогенетически, и по клинической симптоматике связаны самым тесным образом с сосудами и сердцем. MacCrae предложил рабочую схему патогенеза указанных нарушений кардио-васкуло-ренальной системы в виде треугольника, в различных углах которого помещаются почки, сердце и сосуды («triple alliance»). Этот треугольник можно повернуть любой стороной, и мало имеет значения, какой угол окажется наверху» [4]. В настоящее время кардиоренальный анемический синдром также обозначают в виде треугольника с той лишь разницей, что наряду с ХПН и хронической сердечной недостаточностью ( ХСН) в структуру его введена анемия [5]. Таким образом, кардиоренальный анемический синдром в целом может быть соотнесен с общепризнанной классификацией кардиоренального синдрома [6, 7].

Каждый из углов кардиоренального анемического треугольника равнозначен: так, при ХБП всегда развивается поражение сердечно-сосудистой системы. В свою очередь у больных тяжелой ХСН, как правило, регистрируют ухудшение функции почек. В обеих названных популяциях пациентов наблюдают анемию, развитие которой определяется дефицитом продукции эритропоэтина почками вследствие необратимого уменьшения массы функционирующей почечной ткани или относительной ишемией почечной ткани вследствие снижения сердечного выброса (ХСН) [8].

Анемию выявляют у подавляющего большинства больных ХБП. По данным A. Levine et al. (1999), не менее чем у 80 % пациентов, у которых клиренс креатинина не превышал 25 мл/мин, зарегистрировано стойкое снижение гемоглобина [9]. Анализ Бостонского регистра показал, что анемию нередко обнаруживают и при меньших значениях сывороточного креатинина: среди больных с умеренной гиперкреатининемией (2,1-3,0 мг/дл) ее частота составляла 50 % [10].

Тяжелая ХСН (III—IV функциональные классы [ФК] по классификации NYHA) часто также ассоциирована с анемией. J.A. Ezekowitz et al. (2003) наблюдали анемию у 17 % из 12 65 больных ХСН; сердечно-сосудистая смертность в группе со сниженным уровнем гемоглобина возрастала на 34 % по сравнению с пациентами без анемии [11].

Развитие анемии при хронических заболеваниях почек определяется несколькими составляющими. При «большой» протеинурии иногда регистрируют значительные потери эритропоэтина, трансферрина и ионизированного железа в составе пула белков, экскретируемых с мочой [12]. По мере прогрессирования почечной недостаточности структуры, продуцирующие эритропоэтин, постепенно замещаются фиброзной тканью, что сопровождается утратой ими гормонпродуцирующих свойств [13, 14].

Ведущее значение в развитии анемии при ХСН имеет гипоперфузия почечной ткани, связанная со снижением сердечного выброса. Нарастающая ишемия эндотелиоцитов перитубулярных капилляров и фибробластов, локализующихся в тубулоинтерстиции, обусловливает снижение продукции ими эритропоэтина [15, 16].

Дополнительным фактором, способствующим формированию анемии при ХСН, являются гиперпродукция фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), оказывающего депрессорное действие на продукцию эритропоэтина, костномозговойэритропоэз и высвобождение железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы [17].

Снижение уровня гемоглобина у больных ХПН и ХСН может быть индуцировано лекарственными препаратами. Анемия может быть значительно усугублена длительным приемом аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах, поскольку при этом существенно возрастает вероятность желудочно-кишечных кровотечений, в т. ч. «субклинических», длительное время остающихся нераспознанными. Кроме того, снижение концентрации гемоглобина могут вызывать и ингибиторы АПФ, особенно первые представители этого класса (каптоприл, эналаприл), способные тормозить процессы костномозгового кроветворения [18].

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и увеличение секреции вазопрессина наблюдают уже на ранней стадии анемического поражения миокарда [19, 20]. Наряду с названными факторами угнетать сократительную функцию миокарда могут и многие другие, в частности ФНО-а [17]. Прогрессирующее снижение сократимости миокарда является следствием эксцентрической гипертрофии с последующей дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ); у больных терминальной почечной недостаточностью в их развитие вносят вклад колебания объема циркулирующей крови во время процедур гемодиализа и эпизоды интра- и синдиализной гипотензии.

У больных ХСН наблюдается неуклонное падение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), связанное с глобальным уменьшением кровотока в почечной ткани, хотя темп его невелик (не более 1 мл/мин/мес). Ухудшение функции почек при ХСН редко бывает выраженным и, как правило, обратимо при компенсации нарушений сократимости миокарда.

Анемия в значительной степени определяет высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего нарушений сократимости миокарда, при ХБП [2]. Установлена прямая корреляция между выраженностью анемии и увеличением массы миокарда ЛЖ(ММЛЖ) [21]. По результатам наблюдения за канадской когортой больных предиализной ХПН снижение уровня гемоглобина на 10 г/дл повышало вероятность возрастания ММЛЖ в 1,3 раза [9]. Считают, что роль анемии как фактора риска гипертрофии ЛЖ сопоставима с артериальной гипертонией и сахарным диабетом [22].

В настоящее время анемию рассматривают как один из ведущих предвестников развития ХСН, а также смерти больных терминальной почечной недостаточностью. Ретроспективный анализ, включивший около 22 тыс. пациентов, находившихся на программном гемодиализе, показал, что сердечно-сосудистая смертность при уровне гемоглобина, не превышающем 8 г/дл, в 2 раза превосходит аналогичный показатель в группе больных с более высоким показателем гемоглобина — 10—11 г/дл [23]. По нашим данным, среди больных с уровнем гемоглобина 10 г/дл, начало лечения эритропоэтином на предиализном этапе). Причиной смерти были острый коронарный синдром, ХСН, нарушения ритма сердца, а также мозговой инсульт [24].

Анемия, нередко формирующаяся при тяжелой ХСН, вносит существенный вклад в дальнейшее ухудшение сократимости миокарда и в конечном итоге — в увеличение смертности этих больных. Показано, что смертность больных ХСН при наличии анемии существенно возрастает: при снижении гематокрита до 36—39 % показатель смертности составил 33,8 %, при дальнейшем уменьшении гематокрита — 36,7 %; смертность была особенно высокой у больных с величиной гематокрита, не превышавшей 30 %: в течение одного года наблюдения погибли 50 % больных этой группы [25].

При обследовании пациентов с ХСН III—IV ФК (NYHA) установлено, что даже умеренное уменьшение уровня гемоглобина ( 2 (р = 0,0008). При дальнейшем снижении уровня гемоглобина ИММЛЖ, напротив, продолжал возрастать, в среднем — на 1,6 + 7,9 г/м 2 . Зависимость между показателями гемоглобина и ИММЛЖ выглядела следующим образом: увеличение гемоглобина на 1 г/дл сопровождалось уменьшением ИММЛЖ на 4,1 г/м 2 .

Анемия оказалась одной из детерминант неблагоприятных исходов, оцениваемых по частоте госпитализаций и смерти, обусловленных ХСН. В группе больных с уровнем гемоглобина 14,9 г/дл (27 %) [29].

Таким образом, анемия всегда ухудшает прогноз у пациентов с ХПН и/или ХСН. Эта закономерность представляется тем более важной, что названные состояния часто сочетаются.
Результаты исследований последних лет позволяют наряду с артериальной гипертонией и протеинурией рассматривать анемию среди т. н. неиммунных механизмов прогрессирования почечной недостаточности при ХБП. Повреждение структур почечной ткани при анемии связывают с хронической гипоксией, первоочередной мишенью которой считают структуры почечного тубулоинтерстиция [30]. Молекулярно-клеточные аспекты участия анемии в формировании почечной недостаточности требуют дальнейшего детального уточнения. С этой точки зрения была проанализирована популяция больных диабетической нефропатией, включенных в исследование RENAAL. В зависимости от уровня гемоглобина выделено три группы: в первой этот показатель не превышал 11,3 г/дл, во второй — находился в диапазоне 11,3—12,5 г/дл, в третьей — составил более 13,8 г/дл. Риск терминальной почечной недостаточности оказался наивысшим у больных первой группы. В целом снижение гемоглобина на 1 г/дл увеличивало вероятность необратимого ухудшения функции почек на 11 % [31].

Снижение патологически увеличенного сердечного выброса среди больных терминальной почечной недостаточностью при проведении регулярных гемотрансфузий было впервые продемонстрировано M.S. Neff et al. в 1971 г. [32]. В последующие 30 лет были разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные препараты для лечения анемии у пациентов с ХПН — рекомбинантный человеческий эритропоэтин и железосодержащие комплексы. Благодаря их использованию удается добиваться коррекции анемии с одновременным улучшением сократительной функции миокарда, уменьшением выраженности гипертрофии ЛЖ и в итоге — увеличением выживаемости больных.

P. Jungers et al. (1997) наблюдали снижение сердечного индекса с 4,4 до 3,4 л/мин/м 2 при повышении гематокрита с 20 до 30 % [33]. Повышение уровня гемоглобина с 10 до 14 г/дл, достигнутое при терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином, сопровождалось достоверным снижением сердечного выброса и конечного диастолического диаметра ЛЖ [34]. Преимущества препаратов рекомбинантного человеческого эритпропоэтина и активаторов рецепторов к нему, широко использующихся в настоящее время, не вызывают сомнения.

Тем не менее одной из основных причин неудовлетворительного ответа на терапию эритропоэтином у больных ХБП, в т. ч. ее терминальной стадией, является дефицит железа. Эффективность терапии парентеральными препаратами железа пациентов с ХПН многократно подтверждена; продемонстрированы некоторые преимущества высоких доз [35]. В настоящее время считают, что парентеральные препараты железа следует применять еще в додиализном периоде, что не только улучшает качество жизни больных, но и продлевает период до начала хронического гемодиализа [36]. G. Sander-Plassmann et al. (1995) добились уменьшения потребности в эритропоэтине на 50—70 %, полностью устранив дефицит железа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью [37].

Эффективность сахарата железа в лечении анемии у больных ХПН, находившихся на программном гемодиализе, изучалась в проспективном исследовании North American Clinical Trial. Пациентам последовательно вводили 10 доз сахарата железа. Уже после 3-й инъекции отмечено увеличение уровня гемоглобина, которое стойко сохранялось в течение 5 недель после прекращения лечения. На фоне терапии сахаратом железа не наблюдались изменения АД и отсутствовала необходимость коррекции дозы эритропоэтина, что косвенно свидетельствуето благоприятном влияния этого препарата на сердечно-сосудистый прогноз [38].

Накоплен определенный опыт применения железа сахарата у пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. В многоцентровое клиническое исследование United States Iron Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group [39] были включены пациенты на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе с анемией, получавшие препараты эритропоэтина и имевшие уровень сывороточного ферритина

About the Author: Medic