Как ставить диагноз шизофрения

Как ставить диагноз шизофрения

Портал для родственников душевно больных людей

Как устанавливается диагноз?

До того, как начать лечение, пациент имеет право получить полное представление о том, чем он болен, о том, какие методы лечения его болезни существуют, а также о том, почему врач считает разумным применить именно данный метод лечения, а не какой-нибудь другой. Важно подчеркнуть, что Закон требует предоставить пациенту всю эту информацию в доступной для него форме.

Иными словами, доктор должен позаботиться о том, чтобы пациент ясно понимал, о чем ему рассказывают. И тут чаще всего возникает недоуменный вопрос: «На каком основании Вы поставили этот диагноз? Ведь помимо беседы, Вы не использовали никаких дополнительных методов исследования! Откуда же берется уверенность, что Вы правильно распознали болезнь?»

То, что психиатр чаще всего не располагает возможностью опереться в своей диагностической работе на результаты так называемых объективных методов исследования — истинная правда. Излишне говорить, что это не вина его, а беда: насколько было бы легче, если бы, например, шизофрению можно было бы распознать по анализу крови! Но таких анализов нет, и психиатру в своей диагностической работе чаще всего приходится опираться не на лабораторные, а на так называемые клинические данные.
В этом-то и заключается специфика работы врача-психиатра.

Но этого мало. Ведь клинические данные тоже бывают разные: одно дело, когда врач располагает так называемыми объективными признаками болезни (бледность, чрезмерная худоба, боль при прощупывании живота и т.п.) Казалось бы, совершенно другую — гораздо меньшую — ценность имеет рассказ пациента; а ведь психиатр практически только на него и опирается!

Вот люди и удивляются, и спорят. «Ну, хорошо, — говорят они. — Допустим, в деревне у терапевта нет возможности послать больного на рентген. Но ведь если больной жалуется на кашель, врач не скажет сразу, что у него воспаление легких, а послушает стетоскопом или хоть ухом, и услышит в легких определенные хрипы. На этом основании будет поставлен диагноз! А психиатру что-то наговорили, и, пожалуйста — диагноз готов! Да мало ли что можно наговорить!»

Попробуем разобраться.

Заметим для начала, что к тому моменту, когда опытный терапевт заканчивает расспрос пациента и приступает к выслушиванию его легких с помощью стетоскопа, диагноз у него может быть уже практически готов: жалобы и облик больного уж очень характерны. Данные выслушивания только подтверждают (и, конечно, уточняют) диагноз. Но самое интересное даже не в этом.

Стоит подумать о том, откуда врач знает, что именно те хрипы, которые он слышит в груди больного, свидетельствуют о воспалении легких? Ведь мало ли, что можно услышать, прижав стетоскоп к телу! Одежда шуршит, волоски на коже пациента трутся о мембрану и издают звуки, курит больной последние сто лет, и от этого у него в груди целый оркестр пищит и свистит. Как же врач выделяет хрипы, которые говорят о воспалении легких?

Он их узнает. Он просто слышал такие звуки очень много раз, и теперь он узнает их точно так же, как узнают люди на улице своих знакомых. Ведь когда мы встречаем на улице Ивана Ивановича, мы не требуем у него паспорт, прежде чем поздороваться! Вот так и терапевт узнает эти хрипы «в лицо». Но не только терапевт узнает хрипы; любой врач обязан «узнавать в лицо» симптомы болезней, с которыми он имеет дело. Иначе он просто не сможет работать. Психиатр — не исключение. Он работает именно так.

Не имеет значения то обстоятельство, что психиатр сталкивается с другими проявлениями болезни — не с болями или другими неприятными ощущениями в теле, а с нарушениями взаимоотношений с окружающим миром.

Важно то, что имеющиеся расстройства вызваны болезнью; поэтому они стандартны, как и их описание в устах больного. Поэтому его рассказ так же узнаваем, как хрипы в легких, возникающие при их воспалении.

ТАК КАК ЖЕ ВСЕ-ТАКИ?

Как распознают отдельные признаки болезни. Объективность психопатологических симптомов.
Как распознают синдром, или почему на вопросы врача больной чаще всего отвечает «Да».
Как же все-таки диагностируют психические заболевания ?

Когда мне было лет десять, моя мама очень поздно приходила домой. Жить было трудно, и она вечно брала «сверхурочную работу». К ее приходу я уже ложился спать, но, дожидаясь ее, не засыпал и радовался, услышав в тишине ночной улицы стук маминых каблуков.

Как описать, чем стук ее каблуков отличался от стука каблуков других женщин? Я не знаю. Не берусь. Но узнавал я его безошибочно. Мне кажется, я бы и сегодня его узнал.

О том, почему медицине нельзя научиться заочно.

В медицинских институтах не бывает заочного отделения. Нашей профессии заочно научиться нельзя. Конечно, все симптомы, все синдромы и все болезни описаны в учебниках и руководствах. Эти описания необходимы. Они дают возможность примерно представить себе, как выглядит то или иное расстройство, узнать каково его происхождение и значение.

Но распознать симптом по описанию в учебнике невозможно, как невозможно узнать человека по его описанию в милицейской «ориентировке» («рост средний, лицо овальное, волосы русые. »)

Совершенно необходимо, чтобы преподаватель говорил студенту-медику: «Приложи стетоскоп вот сюда. Нет-нет, чуть левее. Чуть выше. Слышишь шум?». Совершенно необходимо, чтобы преподаватель повторял это много раз, потому что много раз студент будет удивляться и говорить, что у сегодняшнего больного шум совсем не такой, как у вчерашнего.

И только со временем, вдосталь поспорив с преподавателем, он вдруг умолкнет, потому что однажды, выслушивая очередного пациента, он вдруг услышит нечто очень знакомое. Он вспомнит, что это «знакомое» было у всех больных, которых его заставляли выслушивать. Что шумы, которые он у них слышал, отличались друг от друга не больше, чем меняется человек, когда снимает пижаму и надевает пиджак и галстук. Он поймет, что научился узнавать симптом, как узнают походку матери.

Симптомы (точнее, клинические симптомы, то есть те, которые можно обнаружить при расспросе и осмотре больного, а не путем анализов) распознаются именно так — узнаванием. Это в равной мере относится ко всем симптомам — простым и сложным, соматическим и психопатологическим. Психопатологические симптомы, точно так же, как симптомы соматические, существуют объективно. Их нельзя выдумать. То, что такой симптом выявляется с помощью расспроса или наблюдения, а не с помощью стетоскопа, не делает его менее узнаваемым.

То, что психопатологические симптомы тоже распознаются «узнаванием», обычно вызывает недоумение. «Как же так? — говорят оппоненты. — Если человек бледен или худ, мы понимаем: доктор это видит. Если у него шум в сердце или хрипы в легких, мы тоже понимаем: доктор их слышит через свою трубочку. Наверное, правда, что шумы и хрипы бывают разные, и мы согласны, что врач должен уметь узнавать эту разницу.

Но ведь и худоба, и бледность, и шумы, и хрипы существуют объективно. Они не зависят от того, что говорит больной. А ваши так называемые психопатологические симптомы — это что такое? То, что больной рассказывает? Но ведь он что хочет, то и рассказывает! Проверить ведь ничего нельзя! О каком же узнавании может идти речь? А если он просто выдумывает?»

В возражениях оппонентов есть своя правда. Люди, действительно, могут выдумывать — и здоровые, и больные.

Когда я был студентом и начал изучать психиатрию, я получил первого в своей жизни больного. Мой пациент выглядел мрачно, горло у него было перевязано грязным бинтом. Я примостился рядом, и он поведал мне свою историю — вот уж, действительно, «нет повести печальнее на свете»!

Он служил в армии, а когда вернулся, оказалось, что мать его умерла, дом сгорел, а невеста вышла за другого. Он этого дела не выдержал и — глупо, конечно, — но решил умереть. И перерезал себе горло. Умереть не умер, а попал в психиатрическую больницу («у нас ведь, сами знаете, если на себя руки наложил, значит, сошел с ума»),

Я был возмущен. На следующий день я докладывал своего больного на занятии. Наш преподаватель (он был умный человек и хороший психиатр) внимательно слушал. Я кончил пламенную речь и замолк. «Ну, коллега, — сказал он, — что же вы замолчали? Ваше заключение?» Я стоял, многозначительно по-тупясь. «Говорите, — ободрил меня преподаватель, — не стесняйтесь. Вы, видимо, полагаете, что произошла ошибка, и что парень лежит в больнице напрасно?» Я с достоинством согласился, что именно так я и думаю. «Бывает, — сказал он, — давайте посмотрим».

Позвали больного. «Здравствуйте, — сказал преподаватель. — Ну, как шпионы?» «Кошмар, — ответил больной. — Допекли меня совсем. Вчера один приходил под видом студента. Ну, я ему такого наплел. »

Не стану описывать, что я почувствовал. В свое оправдание могу только сказать, что этот первый свой опыт я запомнил на всю жизнь.

В чем заключалась моя ошибка?

Нетрудно было догадаться, что раз мне предложили поговорить с больным, то уж, наверное, какие-то психопатологические расстройства у него есть. В истории, которую рассказал больной и которую я так незадачливо пересказал на занятии, нельзя было узнать ни одного симптома. Я обязан был сообразить, что это значит: пациент не хочет их со мной обсуждать (почему не хочет — другой вопрос). Я должен был расспрашивать пациента снова и снова и, если бы мои старания так и не увенчались успехом, должен был честно сказать, что ни одного симптома выявить не смог.

Все, что говорит врачу больной, можно разделить на две части. К первой относится все то, что не имеет отношения к симптомам болезни — неважно, правдивы эти рассказы или нет. Вторая часть содержит описание симптомов.

Обе части принципиально отличаются друг от друга. Все что относится к первой из них, — продукт жизненного опыта каждого человека. Поэтому рассказы, составляющие эту часть разнообразны, как сама жизнь. Симптом — явление, которое с жизненным опытом больного не связано. Оно — продукт болезни, и у тысяч людей, заболевших этой болезнью, — старых и молодых, умных и глупых, образованных и неграмотных, — возникает одно и то же явление.

Поэтому во второй части своих рассказов все больные говорят одно и то же. От их личных качеств, разумеется, зависит, как они это делают, но (в принципе) это та самая разница, которую мы слышим у разных больных с одним и тем же шумом в сердце. Конечно, бойкий на язык и молчаливый будут описывать
Знаете, как в сложнейшем сплетении звуков симфонии вдруг слышишь знакомую тему? Примерно того же ждет и психиатр, расспрашивая своего пациента.

«Ну, что же, довольно убедительно звучит, — скажут оппоненты. А ведь вы, психиатры, все равно слышите только рассказ. Сколько бы ни говорить о его шаблонности, рассказ есть рассказ, и это очень ненадежная штука. А что, если ваш женоубийца просто прочитал про бред ревности в учебнике и потом говорил то, что в таких случаях полагается?

Щум в сердце по своей воле не создашь, а пересказать учебниик Дело не больно хитрое! О какой же объективности можно тут говорить?»

Ознакомьтесь так же:  Гайморит лопнул

Конечно, описание бреда ревности (и любого другого психопатологического симптома) можно прочесть в книжке и добросовестно пересказать все прочитанное. Поэтому кажется, что симулировать психическое расстройство не составляет большого труда и, следовательно, все разговоры об объективности этих симптомов — просто борьба за честь мундира. Однако это только кажется.

Шум в сердце — это не просто звук, которого не должно быть в норме. Это особый звук, он имеет свой характер, свой оттенок, свою локализацию. Описать все эти детали невозможно; поэтому нельзя стать врачом, читая учебник; поэтому преподавателю приходится много раз смотреть, куда прикладывает свой стетоскоп студент, и требовать, чтобы он переместил его «чуть левее» или «чуть выше».

Когда студент научится улавливать все эти детали, он сможет идентифицировать шум в качестве определенного симптома, отличая его от других, более или менее на него похожих, — например, он научится отличать шум в сердце от тех звуков, которые возникают от прикосновения стетоскопа к телу больного. Их очень много, этих звуков, и, кстати говоря, они — по неопытности студента — с большим успехом «симулируют» сердечные шумы. Преподаватель сначала не понимает, о чем студент спрашивает (сам он этих звуков просто не слышит), а когда поймет, — удивится: «О чем ты говоришь?! Это же просто волосок прошелестел по мембране стетоскопа!»

Поэтому медицине нельзя научиться заочно. Слишком много мелочей — очень важных мелочей! — встречается на каждом шагу, и эти «мелочи» решают дело. Именно они делают каждый симптом самим собой и позволяют его узнать.

Так что симулянту придется не просто пересказать учебник. Он должен знать не только что рассказать, но и как рассказать. Он должен учесть все «мелочи», чтобы его рассказ содержал все оттенки и детали, присущие тому симптому, о котором идет Речь. Если мы имеем дело не с симулянтом, а с больным человеком, все эти детали и оттенки всегда содержатся в его рассказе. Они и придают этому рассказу объективный характер.

О том, почему так трудно симулировать.

Но все-таки, — спросит оппонент, — все-таки очень интересно: можно симулировать психическое расстройство? Ведь об этом столько говорят и пишут, столько об этом фильмов и книг.

Теоретически — можно. Можно представить себе блестящего актера, который одновременно — блестящий психиатр. Можно представить себе, что успех симуляции для него — жизненная необходимость. Наконец, можно представить себе, что симулировать ему придется не слишком долго. Тогда — пожалуй.

Практически это почти невероятно. Разве что психиатр неопытен или ему все равно. Такие варианты мы обсуждать не станем, потому что если человек делает свою работу плохо, то может случиться все, что угодно.

Но ведь это еще не все. С «узнавания» симптома работа только начинается. Ни один врач — конечно, и психиатр в том числе, — не строит диагностические предположения на основании только одного симптома.

Симптомы никогда не появляются в одиночестве. Их непременно сопровождают «родственники». Нетрудно понять почему: ведь представление об изолированном, чистеньком, препарированном симптоме — не более чем абстракция, придуманная людьми, чтобы легче было изучать предмет. Когда человек заболевает, у него возникает болезненное состояние, которое всегда состоит из многих симптомов. В природе симптом существует только в структуре синдрома.

Распознавание симптома — это только самое начало диагностической работы, ее первый, скорее даже не первый, а предварительный ее этап. Сделав это, врач определяет направление своих дальнейших размышлений (как говорят, «очерчивает круг дифференциальной диагностики»). Он ведь знает, в структуре каких синдромов этот симптом может возникнуть1. И он начинает задавать пациенту вопросы, смысл которых состоит в выявлении других симптомов, тех, которые в данном случае составляют его «родню».

Родственники бывают разные — близкие и дальние, по отцу и по матери, тетки и племянники, сватья, зятья, невестки и так далее. Когда с ними встречаешься, ведешь себя по-разному, потому что одна компания может сильно отличаться от другой: все зависит от того, какие именно родственники собрались за столом. Примерно так же обстоит дело и с симптомами.

У каждого из них тоже много «родни», и он встречается то в одной «компании», то в другой. Подобно хозяину застолья, «поведение» симптома зависит от «компании»: в структуре каждого синдрома симптом приобретает характерные особенности, отличные от тех, которые обнаруживаются у него в структуре другого.

Поэтому, как только симптом распознан, врач задает пациенту новые вопросы, направленные на то, чтобы определить имеющиеся у него особенности симптома: они подскажут, какова его «сегодняшняя компания», или хотя бы позволят исключить из дальнейших размышлений некоторые из тех, которые в принципе возможны.

У больного человека все подобные особенности обязательно выявляются. Симулянту придется их выучить и изобразить. Разумеется, ему придется выучить и «состав компании», на которую указывают эти особенности, а через несколько минут он столкнется с необходимостью «представить каждого из ее членов», то есть описать те другие симптомы, из которых складывается данный синдром.

И каждый раз придется описывать новые особенности, — ведь они есть у всех симптомов, из которых состоит синдром, и у каждого симптома эти особенности свои. Обмануть опытного психиатра — воистину непосильная задача.

Во время консилиума, когда несколько врачей осматривают пациента, и каждый задает ему свои вопросы, бывает очень занятно подсчитывать, насколько часто пациент отвечает «Да». Чем опытнее врач, тем чаще такие ответы. Тем чаще пациент с изумлением восклицает: «Доктор! Откуда вы знаете. Это именно так и есть!»

Опытный врач, сам того не осознавая, уже с первых минут беседы с больным распознает и учитывает множество деталей, — точно так же, как мы поступаем, узнавая в толпе своего знакомого. Как больной держится, как разговаривает, свободен он или напряжен, откровенен или скрытен, доверчив или подозрителен, — все эти тонкости непременно принимаются во внимание, потому что они могут быть важными «подсказками», определяющими направление дальнейших расспросов.

Эти «подсказки» — тоже симптомы. Пока пациент излагает свою основную жалобу, — ту, которая привела его на прием, — врач распознает не только тот симптом, о котором говорит пациент, но и несколько других. В результате та «компания», в которой встретился основной симптом, становится для врача более или менее понятной. Дальнейшие его вопросы направлены на то, чтобы уточнить сложившееся у него представление, подтвердить или опровергнуть предположение о том конкретном синдроме, который определяет состояние пациента.

Зачем врачу это нужно?

Вопрос о том, не симулянт ли перед ним, в реальной работе психиатра возникает редко (если не говорить о специфических ситуациях, таких, например, как судебно-психиатрическая экспертиза). Но, поскольку мы уже заговорили о симуляции, закончим с этой темой. Если у пациента можно выявить только один симптом (каким бы безошибочным ни представлялось его «узнавание»), — врач встретился с симулянтом. Это, как модно сейчас говорить, однозначно. Но этого мало.

Если симулянт описывает несколько симптомов, но их сочетание случайно, не соответствует тому, что бывает в природе, — он немедленно разоблачается. Если он пытается описать целый синдром (надо же, какой молодец!), но составляющие этот синдром симптомы не обнаруживают неповторимой окраски, которая свойственна каждому из них при всяком естественном их сочетании — он опять-таки разоблачается, только чуть позже. Поэтому первая (обычно не слишком актуальная) надобность в квалификации синдрома с учетом особенностей всех составляющих его симптомов — это исключить симуляцию.

В повседневной работе врача идентификация синдрома направлена на решение других, практически гораздо более важных задач. Во-первых, необходимость и характер неотложной помощи больному часто диктуется именно синдромом, а не болезнью. Если у человека случился гипертонический криз (а это синдром, состояние), его нужно как можно скорее устранить; способы борьбы с гипертоническим кризом мало зависят от того, возник ли он в результате гипертонической болезни или заболевания почек. Во-вторых, квалификация синдрома — первый шаг к распознанию болезни.

В психиатрии это особенно трудный этап диагностики. Ведь мы, психиатры, действительно лишены тех огромных диагностических возможностей, которыми располагают другие отрасли медицины. Мы не можем ни высеять микроб, возбудивший болезнь, ни обнаружить недостаток или избыток какого-нибудь вещества в крови пациента.

Поэтому самые распространенные психические болезни (шизофрению, расстройства настроения, неврозы) распознаются только по их клинической картине. Нам пришлось так много говорить о том, что есть болезнь, потому что для психиатра это представление — насущная необходимость, инструмент диагностики, основа его профессионального мировоззрения.

О том, почему психиатр так долго расспрашивает пациента.

Как уже говорилось, диагностические критерии МКБ10 стандартны и просты. Вот, например, как диагностируется в этой системе шизофрения. Приведен список, который содержат перечень двух групп симптомов. В первой из них — четыре самых тяжелых, во второй — пять более легких. Далее сказано, что «обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к первой группе, или двух симптомов из второй группы, которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более».

Всё. Диагностический процесс закончен. Единственное, что мы узнаем из такого диагноза, — у больного был какой-то (или какие-то) из нескольких известных симптомов, и эти симптомы держались у него не меньше месяца. Правда, это мы знаем наверняка. Но, ох, как этого мало. Поэтому психиатр, обладающий нозологическим мировоззрением, прибегает к «двойной бухгалтерии»: он быстро ставит диагноз МКБ10 в официальном документе и долго размышляет над тем, чем же страдает его пациент на самом деле.

Размышлять об этом иногда приходится неделями и месяцами. Есть случаи, которые так и остаются неясными, а есть такие, которые уверенно (но по-разному!) диагностируются представителями разных школ. Но с точки зрения науки, с точки зрения возможности когда-нибудь все-таки узнать точно, что такое психические болезни и отчего они бывают, этот путь представляется более перспективным.

Сделаем рискованное утверждение. Шизофрению тоже можно «узнать в лицо», не утруждая себя длительным исследованием больного. Как это получается, описать невозможно, как, по-видимому, вообще невозможно описать «технологию узнавания». Но это знает каждый опытный психиатр.

Существует даже старый термин, созданный на смеси латинского и немецкого языков, — «Praecox Gefuhl», что в вольном переводе означает «чутье на шизофрению». «Praecox Gefuhl» срабатывает (и подтверждается) настолько часто, что это наверняка не случайность.

Как-то раз одна из крупных представительниц нашей профессии была в кино. На следующий день за чаепитием коллеги обсуждали фильм. «А знаете, — сказала она, — ведь актриса N. больна. Как бы не пришлось нам ее лечить. » Через несколько лет (!) после этого разговора N. поступила в нашу клинику.

Понятно, такое «узнавание» никогда не кладется в основу диагноза. Однако оно существует; это значит, что облик больного шизофренией, его манера держаться и жестикулировать, особенности его походки и речи, — все это содержит подсказки, которые представляют собой тончайшие, никем еще не описанные симптомы. Возможно, именно они и являются специфичными для шизофрении, составляя ядро симптоматики всех ее форм и вариантов. Разумеется, диагноз ставят, основываясь на более структурированной информации.

Вернемся к тому моменту, на котором мы остановились, — к моменту, когда доктор понял, каково состояние его пациента, когда он распознал возникший у него синдром.

Каждый, кого хоть раз в жизни подробно осматривал врач, знает, что он обычно задает вопросы, вроде бы никакого отношения к болезни не имеющие. У психиатра таких вопросов особенно много. Когда и где родились, чем болели, как учились, кем работали, много ли друзей, есть ли дети и во что с ними играете, что предпочитаете кушать на второе и так далее, и тому подобное.

Ознакомьтесь так же:  Маша синдром дауна школа

Получается, что пациент подробнейшим образом рассказывает доктору свою биографию и часто недоумевает — зачем это понадобилось. Помните булгаковского Иванушку, который «попал в какой-то таинственный кабинет затем, чтобы рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем»?

Психиатру биография пациента вовсе не нужна. Он использует ее факты и события, чтобы узнать, каким был пациент в последовательные периоды его жизни. Хорошая история болезни — не биография, а психологический портрет пациента во времени. Такой портрет позволяет понять, когда в душевном состоянии пациента появились первые симптомы, и какие именно.

Если это удастся, мы, во-первых, узнаем, давно ли возникла болезнь, во-вторых, постараемся выяснить, какой синдром возник первым в ее течении. Потом понадобится выяснить, какой синдром возник вслед за первым, какой был следующим, — и так далее, сколько уж их наберется до сегодняшнего дня. Иными словами, психиатр старается восстановить картину болезненного расстройства во всей ее совокупности — так, как требовал еще Крепелин.

В результате этой кропотливой работы психиатр получит материал для диагноза болезни. Ах, если бы можно было просто сделать анализ крови! Сколько времени и сил можно было бы сберечь, сколько сэкономить чернил, потраченных на дискуссии! Но нет такого анализа, и приходится базировать свои диагностические построения совсем на другом принципе.

Каждая болезнь имеет собственный, присущий только ей стереотип развития, учил, вслед за Крепелином, А. В. Снежневский. Что это значит? Мы знаем — один и тот же симптом встречается при разных синдромах. Мы знаем, что и синдром — один и тот же! — может встречаться при разных болезнях. Поэтому и синдром, и, тем более, симптом говорят о диагнозе мало. О нем говорит определенная последовательность появления определенных синдромов.

Проще говоря: допустим, что существуют синдромы А, В, С и О. Если заболевание протекает, как А -»¦ В -* С —> Э, это болезнь «X», если О —»¦ А —1• В —> С, то это болезнь «У», а если Э —> В —¦ С -»А, то это болезнь «2». Для того чтобы решить, которой из этих трех болезней страдает наш пациент, нужно, во-первых, выявить в истории его болезни эти синдромы, а во-вторых, установить, в какой последовательности они у него появлялись. Как только это удастся, диагноз готов. (Разумеется, это всего лишь очень грубая схема.)

Можно, конечно, поставить диагноз «X», не дожидаясь появления синдрома «О» или даже «С». Больной ведь не обязательно будет дожидаться последнего в этой цепочке состояния, он может обратиться за помощью гораздо раньше, к чему кстати говоря, врачи настойчиво призывают. Что тогда получится? Тогда врач сможет ответить на почти обязательный вопрос своего пациента «Доктор, а что со мной будет дальше?»

Будет «С», а потом — «Э». Поставив диагноз болезни, врач получил возможность прогноза. Это очень важно и практически (нужно ведь ответить пациенту на его вопрос), и теоретически, потому что оправдавшийся прогноз подтверждает диагноз. Кроме того, конечно, каждый оправдавшийся прогноз — лишнее доказательство, что психические болезни действительно существуют в природе, а не выдуманы нами, психиатрами.

Таковы критерии распознавания самых частых психических болезней. Наука не стоит на месте, и диагноз некоторых заболеваний — болезни Альцгеймера, например, — теперь можно надежно подтвердить данными компьютерной томографии. Но шизофрения, аффективные болезни и неврозы диагностируются сегодня именно так.

Это создает сложности (и академические, и практические, и социальные), но что же делать. Ведь не всегда же, прежде чем поздороваться с приятелем, мы требуем у него паспорт. Бывает, что и так не ошибаемся.

Отрывок из книги «Психиатрия наука или искуство?»
Ротштейн В.Г.

Диагноз Шизофрения

Диагноз «Шизофрения», наверное, является одним из самых пугающих. Между тем, само по себе слово «шизофрения» на сегодняшний день, по сути, объединяет группу заболеваний, очень различных по своим проявлениям.

Рассмотрим несколько форм этой болезни:

  1. Диагноз — шизофрения параноидная. Основным проявлением этой болезни является бред, развивающийся и усложняющийся в течение многих лет. Как правило, на определённом этапе болезни к бреду присоединяются галлюцинации.
  2. Диагноз — шизофрения шубообразная. Название происходит от немецкого слова schub, сдвиг и никакого отношения к шубам не имеет. В клинике этой болезни также преобладают бред и галлюцинации, однако, в отличие от параноидной шизофрении, болезнь течёт приступами, в промежутках между которыми человек вполне адекватен, работоспособен. Адекватное и своевременно начатое лечение может фактически затормозить развитие болезни, свести к минимуму вероятность повторных приступов.
  3. Диагноз — шизофрения рекуррентная, шизоаффективный психоз – ещё более благоприятно текущие заболевания. Проявляются острыми приступами с бредом и галлюцинациями. В межприступном промежутке пациент фактически не отличается от здоровых.
  4. Диагноз — вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство) – форма шизофрении без бреда и галлюцинаций, проявляющаяся колебаниями настроения, личностным своеобразием, другими негрубыми психическими расстройствами. Пациенты с этой формой болезни часто вовсе не оказываются в поле зрения психиатров.

Что же объединяет все эти заболевания? Их объединяет так называемая негативная симптоматика – группа симптомов, без которых неправомерно ставить диагноз «шизофрения». Эти симптомы включают прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, угнетение желаний, снижение интереса к жизни, нарастающее погружение в мир внутренних переживаний, а также специфические нарушения мышления. Степень выраженности этих симптомов может быть разной в зависимости от формы болезни. Так при вялотекущей шизофрении указанные изменения нарастают медленно, в течение всей жизни, а при простой форме злокачественной шизофрении, не смотря на отсутствие бреда и галлюцинаций, за несколько лет приводят к инвалидности.

Способы диагностики шизофрении

Каковы же «объективные» способы диагностики шизофрении?

К сожалению, на настоящий момент не существует какого-либо исследования позволяющего однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз шизофрении. Существенную роль в диагностике шизофрении играет патопсихологическое обследование – специальные тесты, выявляющее нарушения и особенности мышления, характерные для шизофрении. Предпринимаются попытки увязать некоторые биохимические изменения в крови с шизофренией, однако, до сегодняшнего дня определённого теста не разработано. Ведётся изучение электроэнцефалограммы больных шизофренией. В этой области есть данные о межполушарной асимметрии, которая наблюдается при шизофрении и обнаруживается при усложнённом электроэнцефалографическом исследовании. Существенную роль в диагностике шизофрении приобретает исследование вызванных потенциалов головного мозга. Это обработанная на компьютере запись электроэнцефалограммы при предъявлении пациенту определёных картинок, прослушивании звуков, решении задач и т.д. Разработка методов диагностики шизофрении, основанных на вызванных потенциалах головного мозга, ведётся в институте нейрофизиологии РАН, с которым тесно сотрудничает клиника «Преображение». Уже сейчас, наряду со стандартными, зарекомендовавшими себя диагностическими методиками, клиника может предложить пациентам исследование вызванных потенциалов головного мозга, которому, возможно, будет принадлежать огромная роль в диагностике шизофрении в будущем.

Диагноз и разграничение шизофрении

Очень важно вовремя распознать шизофрению, лечить и позаботиться о дальнейшей жизни больного. Поспешное диагностическое навешивание ярлыка часто приводит к терапевтическим погрешностям и ухудшению возможностей реабилитации (так называемый ярлыковый эффект). Диагноз шизофрении врачами ставится слишком часто.

Диагностические трудности возникают там, где процесс болезни развивается постепенно, с длительными продромальными явлениями. Окончательное прояснение наступает лишь при дальнейшем течении. Увереннее шизофрения распознается по основным симптомам: расстройствам мышления, аутизму и амбивалентности; эти симптомы в столь выраженной форме при других заболеваниях не встречаются. Бред, галлюцинации, кататонические проявления сами по себе не могут служить основанием для диагноза шизофрении.

И все же имеются особые критерии параноидно-галлюцинаторных переживаний, которые в сочетании с некоторыми другими признаками указывают на шизофрению: «звучание мыслей; голоса в форме речи и диалога; голоса, которые сопровождают замечания и каждое действие; переживания телесного воздействия; отнятие мыслей и другие способы влияния на мысли; распространение мыслей; бредовые восприятия и все сделанное другими, влияющее на чувства, стремления (потребности) и волю». Эти «симптомы первого ранга» (Шнейдер) являются в основном дополнительными симптомами; они встречаются только у некоторых больных, и то непостоянно. Они могут встречаться и при органических психозах. Этим ограничивается их диагностическая ценность.

Диагностически важнее отдельных симптомов общее впечатление чуждости, отрешенности и недоступности, которое возникает из нарушений Я, дезинтеграции переживаний и поведения больного шизофренией. Наблюдатель не находит контакта с собеседником, который возникает при общении со здоровыми и с другими психически больными. Своеобразным, трудно поддающимся описанию образом больной отделен от наблюдателя, как стеклянной стеной. Больной хотя и говорит, отвечает на вопросы, выполняет приказания, но ведет себя при этом так, как если бы находился один в комнате, т. е. аутично.

Это впечатление со стороны наблюдателя (названное Рюмке чувством шизофрении) в диагностическом отношении спорно. Оно склоняет к диагнозу шизофрении, но диагноз может быть поставлен только после тщательного сбора анамнеза, детального обследования, при возможности наблюдения за течением болезни.

Диагноз шизофрении без личного обследования больного вряд ли возможен. Даже на основе самого лучшего описания симптоматики можно лишь предположительно поставить диагноз шизофрении. Иначе, чем в других областях медицины, где лабораторные, рентгенологические данные или иные технические показатели с достаточной определенностью указывают на диагноз, в психиатрии нужно самому обследовать больного, чтобы создать суждение о диагнозе. К шизофрении это относится особым образом.

К диагностике шизофрении привлекаются и данные психологического тестирования. Однако тесты достижений на определение интеллекта при шизофрении малопоказательны.

Из проективных тестов при шизофрении применяется прежде всего тест Роршаха. Наиболее частые симптомы при этом: ступорозный отказ от задания, колебания между Хорошими и плохими определениями форм, слабая внушаемость, эгоцентричность, контаминации. Но эти признаки для шизофрении не облигатны и не специфичны. Интересным образом они часто встречаются и у психически здоровых родственников.

Несмотря на ограниченное значение, применение теста Роршаха имеет смысл, так как он годится не столько для диагностики, сколько для определения психодинамических связей. Так, тест Роршаха позволяет вскрывать латентный страх у больного шизофренией, у которого напряженность и аутизм перекрывают аффективность. У других больных тест Роршаха выявляет неизвестные прежде бредовые установки. Отнесение к себе и комплексиро-вание ответов могут раскрыть те стороны переживаний больных, которые другими путями трудно обнаружить, например, впервые в тесте Роршаха вскрывается сексуальная или гомосексуальная тематика.

Часто спрашивают, должен ли врач сообщать диагноз шизофрении больному или его родственникам. При этом надо помнить, что во многих случаях больной уже давно думает об этом диагнозе и имеет в голове уже устаревшую информацию, поэтому объективное разъяснение приносит даже облегчение. Следует в деликатной форме поговорить о симптоматике, и особенно о прогнозе болезни. Трудно решать этот вопрос в социальном кругу больного, где всегда можно столкнуться с непониманием и непризнанием.

Разграничение шизофрений предпринимается в трех направлениях — от аффективных психозов, органических психозов и неврозов.

Различение шизофренических и аффективных психозов на основе симптоматики и течения возможно в большинстве случаев. Однако имеются переходные формы этого круга заболеваний, которые диагностически трактуются различно: одни из них диагностируют больше как шизофрению, другие — больше как аффективные психозы. В большинстве случаев при этих психозах с перемежающимися областями симптомов говорят о шизоаффек-тивных психозах. По возможности точное диагностическое определение необходимо в лечебных целях. При этом следует обращать внимание на то, что в течении шизофрении могут возникать меланхолические фазы как вторая болезнь.

Ознакомьтесь так же:  Заболевание алкогольной зависимости

Органические психозы в основном протекают по типу экзогенных реакций, но нередко и с шизофренической симптоматикой. Это относится в основном к фармакогенным и токсическим психозам, злоупотреблению психостимуляторами, наркотическими веществами и к алкоголизму. Кроме того, и при хорее Гентинг-тона, болезни Пика и прогрессивном параличе в начальной стадии могут возникать психозы, а при энцефалитах — в поздней стадии, которые напоминают шизофрению. В таких случаях говорят об органических психозах с шизофреноподобной симптоматикой. Поэтому даже при типичной шизофренической симптоматике вначале необходимо исключить мозговые заболевания и вообще все соматические заболевания, прежде чем ставить диагноз шизофрении.

От неврозов шизофрению отличить легче. Сомнения могут возникать впервые, когда, с одной стороны, при неврозах неожиданно появляются состояния возбуждения или терапевтической резистентности, а с другой — при начинающейся шизофрении нехарактерные инициальные симптомы приводят к мысли о неврозах. И здесь имеются перемежающиеся области.

Пограничные психозы (пограничные синдромы, краевые психозы, псевдошизофрении, псевдоневротические шизофрении) стоят между неврозами и шизофрениями. Эти относительно редкие психозы возникают в основном в подростковом возрасте. Симптоматологически их определяют ипохондрические переживания, состояния отчужденности, яркие идеи отношения и часто депрессивные состояния с суицидальностью. Также могут возникнуть амбивалентность и аутизм, но расстройства мышления и расстройства Я выражены меньше, чем при шизофрениях. Выраженный бред и дополнительные шизофренические симптомы редки или встречаются как кратковременные психотические эпизоды. Наряду с этим встречаются различные невротические нарушения, а их психопатологическое описание столь разнородно, что для такой пограничной симптоматики неудивительно. Пациенты считают себя больными.

Течение длительное, с малыми сдвигами в симптоматике. Лечение затруднительно, часто бывает резистентность к лечению. Психодинамически здесь приложима интерпретация расщепленной и пограничной личности.

Классификация по МКБ 10: так же как шизотипическое расстройство — F21.

Как ставят диагноз шизофрения

У меня праздник – целый месяц на курсах повышения. И такая жажда знаний обуяла, что даже побывал на «клиническом разборе» в одном из обычных женских отделений нашей многострадальной Сабурки. Для тех, кто не знает, «клинразбор» это показательное выступление какого-нибудь кафедрального сотрудника, показывающего в присутствии интернов и врача-докладчика, как ставят диагноз шизофрения.

Так получилось, что я порядком соскучился по таким мероприятиям – последний раз принимал в них участие лет 6 назад. Вот почему, вызывая недоумение преподавателя и группки апатичных курсантов, поплёлся вместе со всеми на практику. При этом сразу же оговорюсь, что опыта для критических высказываний в сторону современной харьковской психиатрии у меня, на мой взгляд, достаточно. Как-никак 10 лет работы в двух психиатрических больницах и десяток разных отделений за спиной.

Как стать психически больным.

Есть мнение, что психбольными не становятся, а рождаются. Но, на самом деле всё гораздо проще – нужно хотя бы раз побывать на лечении в Сабурке. Причём совершенно неважно, с каким диагнозом. Для соседей, родных и знакомых вы всё равно навсегда станете «психом», а для врачей в 99% случаев «шизофреником». И, если от недалёкого обывателя ничего другого и ожидать не приходится, то в отношении профессионалов не всё так очевидно. Попробуем разобраться, как ставят диагноз шизофрения:

  1. Больная К., 49 лет. Из меддокументации известно следующее. Первичная госпитализация из онкологического стационара, где находилась по поводу патологии щитовидной железы. Через 7 дней после успешной операции узнала, что диагноз рака подтвердился. Стала тревожной, не спала, вела себя неадекватно, замечала на себе действие «камер слежения». Была направлена в 3 ХОКПБ.

На приёмном покое уже была «спокойна», так как по пути успела получить 6 кубиков аминазина. Выписалась на следующий же день. Психических расстройств не обнаруживала и от дальнейшего лечения категорически отказалась. Диагноз после первой госпитализации: расстройство адаптации, то есть ситуативная реакция на эмоциональный стресс.

Повторное поступление через три месяца в начале марта, так как, со слов матери, стала агрессивной, сексуально расторможенной, питалась отдельно, закрывалась в своей комнате и посыпала пороги квартир солью. Первое время была на инъекционном трифтазине с аминазином, сейчас получает азапин по 25 мг два раза и трифтазин в драже до 20 мг в сутки. Находится на заместительной терапии тиреоидными гормонами. Скоро ей снова получать радиоактивный йод.

При осмотре была немного заторможена, лицо пастозное и гипомимичное, что всё же было расценено, как побочное действие нейролептиков. Диссимулировала, то есть отрицала всё, что, по её мнению, могло привести к установлению диагноза шизофрения. Там, где скрыть факты было невозможно, старалась их приуменьшить («у себя только чуть-чуть посыпала против порчи – в книжке прочитала»). С матерью отношения наладились, хотя первое время даже передачи от неё не принимала.

В общем, сложный случай! Вроде бы и солидная эндокринная причина есть, и стресс, и климакс на подходе (цикл через раз), и отсутствие, со слов метра, каких-либо клинических нарушений мышления, но ведь наша цель поставить диагноз шизофрения. Тут-то на помощь психиатрам и должен прийти психолог, а, если не придёт, так сам – дурак. Но в нашем случае патопсихологическое заключение было написано очень умно: «латентные признаки», «нельзя исключить эндогенный процесс» и т.д. и т.п.

Что же в результате? После зачитывания вердикта психолога, профессор вновь обретает твёрдую почву под ногами. «Шизофрения – как и было сказано». И укрепившись духом в вере своей, учёный психиатр решается сотворить чудо доброты – вместо страшного диагноза он ставит лишь «Бредовое расстройство органического происхождения (шизофреноподобное). И хотя обывателю эти тонкости вряд ли доступны, главное верить, что мы помогли больной избежать стигматизации.

Больная С., 45 лет. Сразу обратила на себя внимание «очарованность», с которой докладчица говорила о пациентке: «Вы должны её помнить… вы её смотрели много раз». Больная была на лечении в 2006 году и врач на полном серьёзе считала, что престарелый профессор не мог забыть то, что было почти 9 лет назад. А тогда был выставлен диагноз «Шизотипическое расстройство». С тех пор в больницу до настоящего случая не обращалась. Имеет высшее образование, мужа и взрослого сына. Рабочий стаж стремится к нолю.

В общем, так и не вспомнив С., научный работник решил сразу перейти к осмотру. На первый же вопрос типа «А чё это вы тут делаете?», она сказала, что поставила себе диагноз шизофрения и без группы инвалидности ей очень трудно. Я реально чуть под стул не упал. Но на этом С. не остановилась! Как лучшая ученица, которая хорошо вызубрила урок, она стала докладывать, что ей кажется, что с ней что-то происходит, она и мир вокруг неё меняется, «выйду на улицу, а там все листочки дрожат», а ещё из головы «пропадают мысли», «пустая голова».

Другие жалобы были совсем другие. Она описывала это как «ноги ходят», «дискомфорт в ногах». Врачи отделения тоже стали наперебой подтверждать, что больная, лёжа в постели, сучит ногами. Преподаватель, надо отдать ему должное, сразу расценил это, как синдром беспокойных ног. Другой симптом пациентка описала не менее ярко: «Когда я ложусь на кровать, она как будто меня выталкивает, и я продолжаю ходить».

В переводе на врачебный язык это обычная для больных, сидящих на нейролептиках, неусидчивость. Ту же причину, возможно, имеют и «беспокойные ноги». И действительно, С. принимает в небольших дозах флюанксол, который, несмотря на слабое антипсихотическое действие, вызывает выраженные экстрапирамидные расстройства. Но врачи отделения расценили это, как навязчивости, на том основании, что отмена препарата ничего не дала. Неужели им не известно, что при поздней дискинезии отменять нейролептики уже поздно!?

Когда же С. не спрашивали напрямую о её болезни, она раскрепощалась и, не стесняясь рассказывала, что «у мужа работа есть, а зарплаты нет», что «сын закончил Университет им. Каразина, а работать не хочет». Её эгоцентризм просто убивал. Человек, который ни дня не трудился для семьи, упрекает своих домашних в неудачливости и лени. Короче, на мой взгляд, пациентка с истерией метасимулировала в рентных целях шизофрению.

Стоит ли говорить, что эта мысль не встретила всеобщего одобрения. Только одна студентка, которая выделялась из всей остальной аморфной массы смышлёными глазами и быстротой реакции, призналась, что посчитала пациентку за «истеричку». Главным же контраргументом научного работника было то, что «неопытные психотерапевты» часто видят симуляцию там, где опытные психиатры за километр чуют шизофрению. Опять же помог психолог.

Но прежний диагноз решили не менять, тем более что «шизотипическое расстройство» это тоже маскировка, но уже для знаменитой вялотекущей шизофрении. Да и дело тут серьёзнее – группа, пенсия, деньги как ни как. Вот почему опытный старый психиатр всё сделал правильно и не стал спешить с изменением диагноза, несмотря на всю свою любовь к человечеству.

Как помочь психически больному человеку.

Итак, поставить дигноз шизофрении ИМХО с одной стороны сложно, а с другой невероятно просто. «Удобнее» всего это делать, когда нет очевидной причины психоза (травмы головы, нейроинфекции, интоксикации, тяжёлой соматической болячки или эмоционального стресса), симптоматика непонятна (по врачебному «полиморфна»), наследственность отягощена, психологи нашли «данные свидетельствующие об эндогении», лицо шизофреническое (одна студентка именно так определила пациентку С.), «до 25 лет девственница», или «решил фамилию просто так поменять» (это уже из профессорского юмористического наследия).

Что же касается шизотипического личностного расстройства, или по старому латентной (вялотекущей) шизофрении, то её, как и веру в Бога, в принципе нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть. На то она и латентная, то есть скрытая, что ни четырёх «а» Блейлера (апатия и абулия), ни хоть чего-нибудь из симптомов первого ранга Шнайдера (синдром Кандинского-Клерамбо) нет по определению. Критерий прогредиентности (прогрессирования) оценить также очень трудно — может жизни не хватить. Более того, по аналогии с чайником Рассела, доказать, что «шизы» нет гораздо труднее, чем найти что-то типа «истинного начала».

Таким образом, научному исследованию данная тема пока недоступна, так как не выполняется условие фальсифицируемости Поппера. То, что нельзя опровергнуть, не имеет отношения к науке и является плодом мифотворчества и художественной литературы, наподобие опусов о детской сексуальности доктора Фрейда. И не нужно зря раздувать щёки, воображая себя знатоком человеческих душ и чуть ли не мессией, призванным помочь психически больному человеку. На мой взгляд нужно честно сказать, что мы не знаем пока с чем имеем дело. Но в жизни часто всё наоборот! Почему так происходит? Это вопрос.

Я уже давно не считаю всех вокруг себя идиотами, и поэтому предположу, что описанная здесь шизофренологическая направленность лишь «поздний побочный эффект» старой советской зомбирующей школы им. А.В. Снежневского. Но ведь когда-то даже в СССР практиковались другие подходы. В 1967 г. в Ленинграде диагноз шизофрения ставили в 3 раза реже, чем в Москве и в 2 раза реже, чем украинские корифеи (Полищук, Плотичер, Татаренко).

Интересно, что аналогичный диагностический семинар проведённый спустя 40 лет, да ещё и с привлечением психиатров из Западной Европы, был почти единодушным. Вот что МКБ-10 животворящая делает! Но были ли эти диагнозы на самом деле верными или просто всех врачей поставили в одни и те же жёсткие рамки? Может опять не мы таки — жисть така? Лучше давайте больше думать о том, как реально помочь психически больному человеку, а не о том, как правильнее закамуфлировать его «страшный диагноз». И тщательнее, коллеги, тщательнее!

About the Author: admin