Ювенильная глаукома

Ювенильная глаукома

Одним из тяжелых заболеваний органов зрения является глаукома, сопровождающаяся увеличением внутриглазного давления и при отсутствии лечения приводящая к слепоте. Особой разновидностью первичной формы патологии является ювенильная (юношеская) глаукома, развивающаяся в возрасте от 10 до 35 лет.

В свою очередь, ювенильная глаукома имеет несколько подвидов. Во-первых, это юношеская глаукома, своей симптоматикой схожая с сенильной формой. При этой разновидности болезни не происходит патологических изменений лимба, склеры и роговицы, страдает только радужка и ее прикорневой участок. Основные признаки данного подвида болезни совпадают с сенильной глаукомой – возрастает внутриглазное давление, сужаются поля зрения, острота зрения существенно снижается. Чаще всего страдают мужчины.

Во-вторых, выделяют ювенильную глаукому, обусловленную врожденными патологиями структур переднего отрезка глаза. Симптомы обычно выражены в слабой степени и определяются степенью развития основного заболевания. Своевременная диагностика такой глаукомы крайне затруднена.

Глаукома часто провоцируется миопией. Поскольку в данном случае основной патологией является близорукость, на ее фоне глаукому сложно диагностировать. Установлено, что миопия значительно увеличивает риск развития глаукомы (так, при высокой степени близорукости вероятность возникновения глаукомы повышается в 14 раз). Чаще всего юношеская глаукома носит наследственный характер (наличие дефектного гена в 1 хромосоме). В некоторых случаях глаукома в молодом возрасте становится следствием неправильного питания (нехватка витаминов и микроэлементов) и сахарного диабета.

Симптомы юношеской глаукомы и ее диагностика

Выявление ювенильной глаукомы сопряжено с серьезными трудностями, особенно у детей, поскольку ребенок не всегда может осознать и объяснить возникающие проблемы со зрением. Помимо этого, сложно выявить глаукому, которая развилась на фоне других патологий глаз.

Тем не менее, существуют симптомы, которые характерны для глаукомы, в том числе юношеской:

  • рост внутриглазного давления (часто давление поднимается в вечернее время);
  • патологии глазного нерва;
  • ухудшение зрительной функции;
  • уменьшение угла обзора;
  • выпадение полей зрения.

При наличии признаков глаукомы врач назначит комплексную диагностику, которая включает тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию и оптическую когерентную томографию переднего отдела глаза, периметрию и т.д. Полное обследование по поводу юношеской глаукомы можно пройти в нашей офтальмологической клинике.

Лечение ювенильной глаукомы

При выявлении юношеской глаукомы на начальной стадии заболевания может эффективно применяться медикаментозная терапия препаратами следующих групп:

  • средства, снижающие давление;
  • миотики;
  • диуретики;
  • средства для нормализации внутриглазного давления;
  • препараты, снижающие выработку глазной жидкости;
  • лекарства, улучшающие циркуляцию жидкости.

Некоторые современные лекарственные средства (дуотрав, комбиган, ксалаком, азарга) обладают комбинированным эффектом.

Если консервативное лечение оказалось недостаточно результативным, а заболевание прогрессирует, показана хирургическая операция. Сегодня существует несколько хирургических методик эффективного лечения глаукомы:

  • трабекулэктомия;
  • вискоканалостомия;
  • лазерная иридэктомия;
  • лазерная трабекулопластика;
  • имплантация дренажа и т.д.

Бояться хирургического вмешательства не стоит, поскольку современная офтальмология позволяет провести операцию быстро и с высокой точностью. Болевые ощущения при таких операциях минимальны или вообще отсутствуют, а восстановление происходит в кратчайшие сроки.

Люди, страдающие ювенильной глаукомой, должны соблюдать ряд рекомендаций:

  • избегать переутомления и стрессов;
  • отводить достаточно времени на ночной отдых (это не менее 8 часов в сутки);
  • отказаться от алкоголя и курения;
  • употреблять достаточное количество жидкости;
  • исключить крепкий чай и кофе;
  • избегать длительной работы за компьютером и просмотра телевизора;
  • поддерживать достаточную освещенность в помещениях.

Следование этим рекомендациям позволяет существенно замедлить развитие глаукомы.

Открытоугольная ювенильная глаукома

Открытоугольная ювенильная глаукома – наследственная форма этого офтальмологического заболевания, характеризующаяся постепенным повышением внутриглазного давления. Симптомы проявляются в детском или подростковом возрасте, сводятся к болезненности глаз, светобоязни, миопии и другим нарушениям зрения (например, астигматизму). Диагностика открытоугольной ювенильной глаукомы производится традиционными офтальмологическими методиками (тонометрией, эластонометрией, периметрией), а также молекулярно-генетическими анализами. Лечение этого заболевания осуществляется хирургическим путем, консервативная терапия оправдана только в случае слабовыраженных форм или при подготовке к операции.

Открытоугольная ювенильная глаукома

Открытоугольная ювенильная глаукома (первичная открытоугольная глаукома) – офтальмологическое заболевание, чаще всего имеющее генетическую природу и сопровождающееся нарушением оттока водянистой влаги из передней камеры глаза при ее морфологически неизменных углах. Такая форма повышения внутриглазного давления является наиболее распространенной у лиц в возрасте менее 35 лет, по некоторым данным встречается у 1 человека на 10-15 тысяч населения, мужчины страдают в два раза чаще женщин. Более точно установить встречаемость открытоугольной ювенильной глаукомы не представляется возможным по той причине, что в ряде случаев это состояние бессимптомно протекает на протяжении многих лет и иногда обнаруживается только в пожилом возрасте, что приводит к ошибочному определению патологии как старческой глаукомы.

Более того, у некоторых лиц наличие генетических дефектов не провоцирует развитие явной открытоугольной ювенильной глаукомы, а проявляется лишь бессимптомным повышением внутриглазного давления на протяжении всей жизни. Тем не менее, такая форма глаукомы все равно является потенциально опасной, так как может начать спонтанно прогрессировать и при отсутствии лечения вызывать резкое ухудшение зрения или даже слепоту в течение всего 4-7 лет. Современная генетика выделяет несколько генов, ответственных за развитие открытоугольной ювенильной глаукомы, их мутации практически всегда наследуются по аутосомно-рецессивному механизму.

Причины открытоугольной ювенильной глаукомы

В отличие от других форм врожденной глаукомы – инфантильной и в особенности ранней – открытоугольная ювенильная глаукома практически всегда является генетически обусловленным состоянием и не может быть вызвана внутриутробными поражениями плода. В настоящий момент выявлено несколько генов, дефекты которых приводят к данному заболеванию. Наиболее часто при открытоугольной ювенильной глаукоме обнаруживаются мутации гена CYP1B1, который располагается на 2-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является особый белок – цитохром Р4501В1, принимающий участие в метаболизме сигнальных молекул, которые отвечают за формирование трабекулярной сети глаза. Дефекты этого гена становятся причиной нарушения работы цитохрома, в результате чего происходит аномальное развитие тканей органов зрения, впоследствии, помимо прочего, ведущее к открытоугольной ювенильной глаукоме. В настоящий момент врачи-генетики стараются определить, какие именно мутации CYP1B1 (их известно более 50-ти) обуславливают повышение внутриглазного давления в подростковом возрасте.

Второй по распространенности причиной возникновения открытоугольной ювенильной глаукомы являются дефекты гена MYOC – он расположен на 1-й хромосоме и кодирует структуру белка миоциллин. Экспрессия этого гена происходит преимущественно в органах зрения, миоциллин, как и цитохром Р4501В1, участвует в формировании трабекулярной сети. Помимо открытоугольной ювенильной глаукомы мутации MYOC способны вызывать аналогичное заболевание у взрослых и пожилых лиц. Дефекты как CYP1B1, так и MYOC наследуются по аутосомно-рецессивному механизму. Патогенез развития глаукомы при этих генетических состояниях не имеет характерных особенностей – в результате повышения внутриглазного давления происходит постепенная компрессия основных структур глаза (роговицы, диска зрительного нерва, сетчатки). Это становится причиной их повреждения – постепенно развиваются помутнение роговицы и дистрофия сетчатой оболочки, может наступать атрофия зрительного нерва. Совокупность этих процессов при отсутствии лечения открытоугольной ювенильной глаукомы в конечном итоге может привести к необратимой слепоте.

Симптомы открытоугольной ювенильной глаукомы

В отличие от других форм наследственной глаукомы, при этом состоянии в первые годы жизни ребенка никаких офтальмологических симптомов, как правило, не определяется. Начало развития открытоугольной ювенильной глаукомы обычно приходится на подростковый возраст, но иногда она впервые диагностируется и у взрослых людей. Большинство исследователей в сфере офтальмологии связывает это с длительным бессимптомным течением начального этапа заболевания. Одним из первых проявлений патологии становится повышенная утомляемость зрения, которая переходит в болезненность и чувство распирания в глазах, сопровождающееся головными болями. Подобная симптоматика при открытоугольной ювенильной глаукоме может сохраняться на протяжении нескольких лет без выраженных признаков прогрессирования.

В дальнейшем к вышеперечисленным проявлениям присоединяются нарушения зрения – могут возникать жалобы на наличие «ореолов» вокруг источников света и ярких предметов, «мушек» перед глазами, мутности. Во многих случаях открытоугольная ювенильная глаукома на этом этапе сочетается с миопией (близорукостью), реже – с астигматизмом или косоглазием. Отсутствие каких-либо терапевтических мероприятий приводит к постепенному сужению поля зрения по периферии (периферическая скотома) и снижению способности к темновой адаптации. В запущенных случаях открытоугольная ювенильная глаукома, как и другие формы хронического повышения внутриглазного давления, становится причиной слепоты вследствие отслоения сетчатки или атрофии зрительного нерва.

Диагностика и лечение открытоугольной ювенильной глаукомы

Диагностика открытоугольной ювенильной глаукомы производится при помощи офтальмологических исследований (осмотра передней камеры и глазного дна, измерения внутриглазного давления), а также молекулярно-генетических анализов. Врач-офтальмолог при осмотре выявляет увеличение горизонтального размера роговицы и увеличение внутриглазного давления. При этом однократное измерение показателя не дает оснований для однозначного определения открытоугольной ювенильной глаукомы – необходимо несколько повторных измерений на протяжении нескольких недель для подтверждения стойкого повышения внутриглазного давления. Значительное количество важной для диагностики информации могут дать различные функционально-нагрузочные пробы – водно-питьевая, пилокарпиновая, проба Краснова.

Ознакомьтесь так же:  Передается ли по наследству дальтонизм

При запущенных формах открытоугольной ювенильной глаукомы у больных будет выявляться сужение поля зрения (наличие «слепых пятен» по периферии), а также изменения на глазном дне. К последним относят экскавацию диска глазного нерва и истончение сетчатки, в ряде случаев обнаруживаются ее разрывы и связанные с ними участки регматогенной отслойки. На любом этапе заболевания врач-генетик может произвести молекулярно-генетическую диагностику открытоугольной ювенильной глаукомы путем секвенирования генов CYP1B1 и MYOC. Поводом для такого исследования может послужить отягощенный наследственный анамнез больного – случаи ранней глаукомы у его родственников.

Лечение открытоугольной ювенильной глаукомы может быть как консервативным, так и хирургическим, но большинство специалистов расценивает второй вариант как наиболее надежный способ устранения этого состояния. Применение лекарственных препаратов (капель на основе пилокарпина, эпинефрина или клонидина) допускается в рамках предоперационной терапии или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Суть операции сводится к формированию более проходимых путей для оттока водянистой влаги, что приводит к снижению внутриглазного давления. В последние годы набирают популярность малоинвазивные лазерные техники устранения открытоугольной ювенильной глаукомы.

Прогноз и профилактика открытоугольной ювенильной глаукомы

Относительно других наследственных форм глаукомы прогноз этого заболевания более благоприятный. Во-первых, оно характеризуется менее выраженными проявлениями и медленно прогрессирует, что дает больше времени для его диагностики и последующего лечения. Во-вторых, развитие открытоугольной ювенильной глаукомы начинается в сознательном возрасте ребенка, когда он уже способен сообщить взрослым о субъективных проявлениях данной патологии, что тоже способствует ее своевременному выявлению. Случаи развития слепоты вследствие этого состояния достаточно редки и регистрируются лишь при длительном пренебрежении симптомами или отказе от лечения по тем или иным причинам. Профилактика первичной открытоугольной ювенильной глаукомы возможна лишь при пренатальной или генетической диагностике в первые годы жизни ребенка, что разумно делать при наличии подобного состояния у родственников.

Ювенильная (юношеская) глаукома

Глаукомой принято называть хроническую патологию глаз, которая проявляется постоянными или временными процессами увеличения показателей внутриглазного давления (ВГД). Ювенильная глаукома возникает в молодом возрасте вследствие врожденных патологий структуры радужной оболочки и угла роговицы, что обусловлено фактором наследственности.

Симптомы ювенильной глаукомы и ее стадии

Клинические проявления данного заболевания весьма различны. Как правило, ему подвержены люди, чей возраст не превышает 35 лет. Часть пациентов начинает обращать внимание на симптоматику болезни по достижению 10 лет, в этот момент иногда выявляются изменения радужки. Юношеская глаукома прогрессирует медленно, роговица при этом не успевает изменить своих размеров.

В медицинской классификации различают три типа юношеской глаукомы:

  • Глаукома, чьи признаки схожи с симптомами первичной глаукомы пожилых.
  • Глаукома с врожденными изменениями переднего отрезка глаза.
  • Глаукома, развивающаяся в миопическом глазу.

При этом, первый тип юношеской глаукомы не провоцирует уплотнения роговой оболочки, склеры или лимба. Для данной формы характерны некоторые изменения в строении радужки, а также развитие атрофии прикорневой зоны радужки. Что касается прочих проявлений, то они весьма схожи с симптомами глаукомы пожилых, для которой характерен подъем давления внутри глаза, некоторые изменения зрительного нерва, сужение полей зрения, частичная утеря функций органов зрения.

Ювенильная глаукома передается наследственным путем по доминантному типу, и поражает, как правило, представителей мужского пола.
Для второго типа ювенильной глаукомы характерно объединение с прогрессирующими заболеваниями системного характера. Болезнь может дать знать о себе в разные сроки, протекая по подобию водянки или без неё. Раннее выявление данной формы бывает затруднительно вследствие стертости основной симптоматики.

Повышение ВГД при ювенильной глаукоме, зачастую происходит в вечернее время.

Диагностика патологии

Диагностирование ювенильной глаукомы, при выявлении врожденной патологии, обычно не вызывает затруднений. Что бы выявить стертые формы болезни проводят гониоскопическое либо топографическое обследование. Большинство пациентов с ювенильной глаукомой имеют в углу передней камеры сохранившиеся фрагменты мезодермальной зародышевой ткани.

Основное условие сохранения и восстановления зрительных функций при ювенильной глаукоме — это раннее диагностирование болезни, своевременное и правильно организованное лечение, а также диспансеризация пациента.

Наиболее результативным методом диагностики юношеской глаукомы, является комплексное обследование, которое включает применение специализированных возможностей современной медицины.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Главный врач клиники, офтальмохирург. Специализируется на хирургическом лечении.
Подробнее >>>

Врач-офтальмолог, занимается диагностикой заболевания и послеоперационным ведением пациентов.
Подробнее >>>

Лазерный хирург, основное направление работы — современные лазерные методы лечения глаукомы.
Подробнее >>>

Лечение юношеской глаукомы

Процесс лечения юношеской глаукомы необходимо начинать с гипотензивной медикаментозной терапии. При этом рекомендуется отдать предпочтение лекарственным средствам из простогландиновой группы.

При быстром прогрессировании заболевания и отсутствии результата лекарственной терапии, показано проведение хирургического вмешательства, для предупреждения будущих тяжелых последствий.

Нередко, пациентам назначаются миотические средства в форме капель, которые необходимо закапывать ежедневно по два — четыре раза. При сильном повышении ВГД, назначается антиглаукоматозная операция.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Обратите внимание на нашу специальную программу годового обслуживания для пациентов с диагнозом «Глаукома», которая позволит Вам не только сохранить и улучшить зрение, но и существенно сэкономить!
Высококвалифицированные специалисты, современное оборудование и индивидуальный подход (без утомительных очередей) ждут Вас в Московской Глазной Клинике.
УЗНАТЬ ПОДРОБНОСТИ ПРОГРАММЫ >>>

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Автор статьи: специалист «Московской Глазной Клиники» Миронова Ирина Сергеевна

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Первичная ювенильная глаукома: Патоморфогенез, клинико-функциональные особенности, лечение

Автореферат диссертации по медицине на тему Первичная ювенильная глаукома: Патоморфогенез, клинико-функциональные особенности, лечение

На правах рукописи

Кулешова Ольга Николаевна

ПЕРВИЧНАЯ ЮВЕНИЛЬНАЯ ГЛАУКОМА: ПАТОМОРФОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Новосибирском филиале Федерального государственного учреждения Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Федорова Рос-медтехнологий и Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович доктор медицинских наук, профессор Непомнящих Галина Ивановна

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Шкурупий Вячеслав Алексеевич

доктор медицинских наук Киселева Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Ланий Галина Анатольевна

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2007 г.

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

P l’i п С И Й С К А Я «ОСVДАРСТВЕННАЯ

ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные заболевания глаз являются в настоящее время главной причиной слепоты и слабовиде-ния у детей. В России врожденная глаукома среди причин слепоты составляет 4,2%, слабовидения — 2,2%, инвалидность в связи с глаукомой среди людей молодого возраста (20-39 лет) — 3% (Хватова A.B., 1997; Либман Е.С., 2005). Впервые ювенильная глаукома как самостоятельная клиническая единица была выделена Lohlun в 1913 г. и включала несколько нозологических форм, манифестирующих обычно во втором-третьем десятилетии жизни (Краснов М.М., 1980).

Врожденная первичная глаукома (инфантильная (до 3 лет) и ювенильная) описана в качестве дополнения к классификации А.П.Нестерова и А.Я.Бунина, принятой Всесоюзным научным обществом офтальмологов (1977), в более поздних монографиях (Нестеров А.П., 1982, 1995). Там же выделено понятие «преглаукома (подозрение на глаукому)» как латентная, продромальная стадия глаукомы, которое используется в теоретических и практических исследованиях многими авторами (Нестеров А.П., 1998,2001; Волков В.В., 2004; Устинова Е.И., 2004). Одновременно с этим важна ассоциация врожденных глазных заболеваний, таких как миопия и глаукома, с общей наследственной патологией соединительной ткани. Все большее значение придается изучению патогенеза, клинического полиморфизма, генетической гетерогенности, разработке современных технологий диагностики и патогенетического лечения наследственных заболеваний соединительной ткани (Лисичен-ко О.В., 1986; Соколов Б.П. и др., 1990; Глотов A.B., 1991; Мартынов А.И. и др., 1998; Казанцева Л.С., 1999; Кадурина Т.И., 2000; Рудаков С.С., 2000; Cole W.G. et al., 1987; Beighton P. et al, 1992; Burrus N.P., 1999; Pyeritz R.E., 2000).

Патология органа зрения — распространенное явление при наследственной дисплазии соединительной ткани (Хватова A.B., 1993; Чемоданов В.В. и др., 2004; Bruno L., 1984). На практике все чаще встречаются недифференцированные дисплазии соединительной ткани — большая гетерогенная группа наследственной патологии полигенно-мультифакторной природы, характеризующаяся полиморфизмом клинической картины (Склерене Б.С., 1985; Оганов Р.Г. и др., 1994; Остроумова О.Д., 1995; Яковлев В.М. и др.,

Ознакомьтесь так же:  Виды оперативного лечения катаракты

2004; Клеменов A.B., 2005; Adiakha A. et al., 1988; Cole W.G., 1993).

Первичная врожденная глаукома наследуется по аутосомно-ре-цессивному типу, первичная ювенильная глаукома-по аутосомно-доминантному типу (Хватова A.B., Арестова H.H., 1997; Gerinec А., 1995; Cernea P., Preotecica D., 1995; WuDunn D. et al., 1996; Wolf R.C. et al., 1998; Barascu D. et al., 2004). В настоящее время хорошо известно, что генетический компонент может обусловливать формирование глаукомы. Показано, что ген миоцилина связан с развитием и ювенильной, и открытоутольной глаукомы. Этот белок, продуцируемый клеточными элементами трабекулярной сети таза и склеры (а также миоцитами сердца и скелетных мышц), может влиять на различные биологические функции (Ueda J. et al., 2000). В частности, мутации гена миоцилина обнаруживают у 3-4% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (Fingert J.H. et al., 2002). Среди идентифицированных мутаций этого гена мутация Tyr430His ассоциирована с одной из наиболее тяжелых форм глаукомы, проявляющейся в возрасте 20 лет.

Молекулярные механизмы, ответственные за нормальное и патологическое развитие структур иридокорнеального угла и увеличенную резистентность дренажу жидкости при глаукоме, четко не определены (Smith R.S. et al., 2001).

Все исследования, касающиеся различных видов глаукомы, сфокусированы на дренажной системе глаза, при этом основное внимание уделяется двум структурным составляющим — трабекулярной сети и эндотелию шлеммова канала (Затулина Н.М., 2000; Золотарев A.B., 2007; Parc С.Е. et al., 2000). Последний, наиболее вероятно, играет важную роль в регуляции тока глазной жидкости, так как он формирует границу между компартментами циркуляции внутриглазной и васкулярной жидкостей (Alvarado J.А., 2003; 2005).

Патологические изменения, описываемые при глаукоме, включают в себя утолщения и слияния трабекулярных пластинок, коллапс шлеммова канала, редукцию трабекулярных клеток и уплотнение межклеточного вещества в юкстаканаликулярном регионе, изменения эластических волокон трабекулярной сети глаза, что может представлять патофизиологическую основу для повышения внутриглазного давления (Umihira J. et al., 1994; Rohen J.W. et al., 1988; BullerC., JonsonD., 1994).

Фундаментальный вклад в изучение иммунологических аспектов и изменений в системе антиоксидантной защиты и перекисного

окисления липидов при офтальмопатологии, в том числе и глаукоме, внесли многие исследователи (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1981; Пучковская H.A. и др., 1988; Захарова И.А., 1992; Балашова JI.ML, 1997; Еричев В.П., 1998; Бунин А.Я., 2000; Егоров Е.А., 2001; Ку-рышева Н.И. и др., 2003; СлеповаО.С. и др., 2003; Теплинская Л.Е. и др., 2003; Schwartz М., 2003).

Нестойкий гипотензивный эффект медикаментозного снижения внутриглазного давления у пациентов молодого возраста и, как следствие, падение зрительных функций, позволяет утверждать, что основным видом лечения остается хирургический метод (Качан H.A., 2000; Азнабаев М.Т., 2003; Хватова A.B., 2003). Эффективность хирургического вмешательства в отдаленные сроки наблюдения, по данным разных авторов, колеблется от 46 до 83% (Сидоров Э.Г., 1992; Хватова A.B., 1994; Agarwal Н.С. et al., 1997). Несмотря на значительные успехи хирургии последних лет, вопросы разработки новых методов и способов оперативного лечения нуждаются в совершенствовании (Краснов М.М., 1965; Шмырева В.Ф., 1987; Федоров С.Н. и др., 1989; Бабушкин А.Е., 1990;ЧеглаковЮ.А. и др., 1990; Сидоров Э.Г., 1992; Тахчиди Х.П. и др., 2001; Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., 2001,2007; Molteno А., 1969).

Клинические аспекты и патоморфология ювенильной глаукомы исследованы рядом авторов (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991; Umihara J. et al., 1994; Segawa К., 1995; Furuyoshi N. et al., 1997; Bakunowicz-Lazarczuk A. et al., 2001), но комплексных работ, выполненных на значительном клиническом материале и посвященных детальному анализу структурно-функциональной реорганизации элементов дренажной системы глаза при первичной ювенильной глаукоме, недостаточно.

Таким образом, цельного представления о патоморфогенезе первичной ювенильной глаукомы, ее структурно-функциональных особенностях, не сформулировано, что является принципиально важным в аспекте диагностики и лечения этого заболевания.

Цель исследования: изучить патоморфогенез первичной ювенильной глаукомы на основании комплексного патоморфологичес-кого, биохимического, офтальмологического и клинико-функциональ-ного исследования для оптимизации диагностики и лечения.

1. Изучить клинико-офтальмологические особенности органа зрения у больных первичной ювенильной глаукомой.

2. Провести генеалогический анализ пациентов с первичной ювенильной глаукомой для выявления факта и уточнения типа наследования первичной ювенильной глаукомы.

3. Исследовать состояние опорно-двигательного аппарата и клапанного аппарата сердца при первичной ювенильной глаукоме для выявления фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить про- и антиоксидантный потенциал и состояние гуморального звена иммунной системы у пациентов с первичной ювенильной глаукомой.

5. Провести биохимический анализ состава гликозаминоглика-нов юкстаканапикулярной ткани и глубоких слоев склеры при первичной ювенильной глаукоме в сопоставлении с ее структурными изменениями.

6. Выполнить светооптическое и ультраструктурное исследование клеточных и внеклеточных элементов дренажной системы глаза по операционному материалу пациентов с первичной ювенильной глаукомой.

7. Выполнить светооптическое и ультраструктурное исследование компонентов дренажной системы глаза по операционному материалу пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения сравнительного анализа.

8. Разработать алгоритм ведения и лечения больных первичной ювенильной глаукомой с использованием модифицированной операции непроникающей глубокой склерэкгомии с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнкгивальной ткани и оценить его эффективность.

Научная новизна. Впервые представлена концепция пато-морфогенеза первичной ювенильной глаукомы как генетически детерминированного патологического процесса, основу которого составляет системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, реализующаяся офтальмопатологией (ювенильной глаукомой и миопией), вертебропатологией и аномалиями клапанного и хордового аппарата сердца. Структурно-метаболические изменения соединительнотканных компонентов юкста-каналикулярной зоны и склеры обусловливают дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся дисфункцией дренажной системы глаза, синхронизированной с атрофией зрительного нерва.

Впервые установлена генетическая гетерогенность первичной ювенильной глаукомы, которая является неоднородным, мульти-факторным по типу наследования заболеванием, развитие и течение которого обусловлено наследственной предрасположенностью (полигенный тип наследования — 62%, аутосомно-доминантный -26% случаев).

При первичной ювенильной глаукоме установлена высокая частота выявл яемости внешних (деформация и функциональная нестабильность позвоночника, плоскостопие, изменения кожи) и внутренних (пролапсы митрального и трикуспидального клапанов сердца, аномально расположенные хорды и трабекулы, аневризма межпред-сердной перегородки) признаков дисплазии соединительной ткани.

Впервые установлено, что у пациентов с первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой в сыворотке крови имеется высокий уровень малонового диальдегида в 24-40%, низкий уровень витаминов А и Е в 90-93% случаев. Кроме того, первичная ювенильная глаукома сопровождается активацией иммунного реагирования и аутоиммунных процессов с достоверным повышением концентрации иммуноглобулина А и уровнем циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у 95% больных, а также достоверно высоким уровнем лактоферрина и аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК.

Впервые по данным биохимического анализа юкстаканалику-лярной ткани и глубоких слоев склеры обнаружены изменения качественного и количественного состава гликозаминогликаиов — тенденция снижения содержания свободных протеогликанов и достоверное нарастание количества коллаген-связанных протеогликанов и уроновых кислот, что свидетельствует о биохимическом дисбалансе соединительной ткани, определяющим развитие дегенеративно-дистрофических процессов всех компонентов дренажной системы глаза и ее дисфункцию.

На всех стадиях глаукомного процесса выявлена диффузная аномальная реорганизация соединительной ткани дренажной системы глаза, характеризующаяся сочетанием дегенеративно-дистрофических и очаговых фиброгенных изменений, определяющих функциональную несостоятельность соединительной ткани в целом. Патология соединительнотканной основы обусловливает дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиальной выстилки дренажной системы глаза и интрасклеральных нервных волокон.

На основании данных офтальмологического обследования больных первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой выявлены дополнительные признаки, оптимизирующие постановку диагноза. Представлена комплексная клинико-диагностическая программа по первичной ювенильной глаукоме, включающая в себя комплексное офтальмологическое исследование, в том числе оптическую когерентную томографию с оценкой морфометрических параметров диска зрительного нерва. Разработан и апробирован новый модифицированный метод лечения первичной ювенильной глаукомы «непроникающая глубокая склерэкгомия с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани».

Практическая значимость. В результате проведенных исследований создан алгоритм ведения и лечения пациентов с первичной ювенильной глаукомой, включающий в себя определение дополнительных признаков заболевания, выявление внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

На основании данных оптической когерентной томографии определены наиболее значимые параметры изменений головки зрительного нерва, позволяющие оценить наличие атрофии и динамику изменений при первичной ювенильной глаукоме: толщина слоя пе-рипапиллярных нервных волокон, отношения диаметра и площади экскавации к диаметру и площади диска зрительного нерва, площадь нейроретинального пояска.

Обоснована необходимость медико-генетического консультирования пациентов: выявление риска заболевания в семьях, имеющих больных глаукомой и миопией, исключение наследственных соединительнотканных поражений, являющихся фоном для развития оф-тальмопатологии (которые могут сыграть роль предрасположенности к патологии глаз).

Высокая частота выявляемое™ патологии опорно-двигательной системы и клапанного аппарата сердца диктует необходимость диспансерного наблюдения и проведения корригирующих мероприятий больным первичной ювенильной глаукомой врачом-ортопедом и кардиологом.

Разработанный метод хирургического лечения первичной ювенильной глаукомы позволяет достичь долговременной компенсации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций за счет формирования стабильной интрасклеральной полости с профилактикой рубцевания субконъюнктивальной полости.

Проведение нейропротекторной терапии в послеоперационном периоде обеспечивает стабилизацию зрительных функций в отдаленные сроки.

Внедрение в практику. Теоретические и практические положения, развиваемые в диссертационном исследовании, внедрены в работу Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий», кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Новосибирского Государственного медицинского университета Росздрава, глазных отделений Муниципальной городской клинической больницы № 1 и ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Ознакомьтесь так же:  Что помогает от катаракты

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998,1999,2000, 2002,2003,2004), городском обществе детских офтальмологов (Новосибирск, 2000), областном обществе офтальмологов (Новосибирск, 2000), научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2001), «Брошевские чтения-2002» (Самара, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Кемерово, 2003), на Евроазиатской конференции по хирургии (Екатеринбург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею Краевой Офтальмологической больницы (Красноярск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Новосибирск, 2006,2007), на международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья-2006» (Краснодар, 2006), на международном конгрессе «Доказательная медицина- основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006), на IV и V международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии *НКТ клуб Россия — 2006,2007», на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (М., 2007), на V съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (М„ 2007), на межлабораторной конференции ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий» (Ново-

сибирск, 2007), научной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий» (Москва, 2007).

Публикации. Опубликованы 43 научные работы, из них 8 в рецензируемых журналах по списку ВАК; получено 2 патента на изобретения в Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), характеристику клинических наблюдений и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (5 глав), обсуждение полученных результатов (1 глава), выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 80 рисунками (диаграммы, микрофото- и электронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное исследование 203 больных (406 глаз) с первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой, прогрессирующей приобретенной миопией и первичной открытоугольной глаукомой, в Новосибирском филиале «ФГУ МНТК «Микрохирургия таза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий» и ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН в период с 1998 по 2006 годы.

Все наблюдения разделены на 4 группы (табл. 1). 1-ю группу составили 46 пациентов (92 глаза) с диагнозом первичная ювениль-ная преглаукома (подозрение на глаукому) в возрасте от 11 до 21 года (15,6±5,4 лет, юношей 16, девушек 30). Эти пациенты находились под наблюдением в течение 2-3 лет, имели колебания внутриглазного давления, флюктуацию дефектов в центральном поле зрения и изменения диска зрительного нерва, относящиеся к косвенным признакам глаукомы. Все больные этой группы имели прогрессирующую приобретенную миопию.

П-я группа — 85 больных (170 глаз) с первичной ювенильной глаукомой начальной, развитой, далекозашедшей и терминальной стадий в возрасте от 12 до 35 лет (23,8±7,8 года), 43 мужчины и 42 женщины. Компенсация внутриглазного давления и зрительных фун-

Таблица 1. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

_ Пол Методы исследования — —

Группы э § Возраст « ); осевая анизометропия (41%); появление миопии в возрасте старше 18 лет (34%).

При оптической когерентной томографии выявлено достоверное различие морфометрических параметров диска зрительного нерва между нормой, преглаукомой и стадиями первичной ювенильной глаукомы. Ранними проявлениями ювенильной глаукомы являются: уменьшение толщины слоя пе-рипапиллярных нервных волокон, увеличение отношения диаметра экскавации к диаметру диска, увеличение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и уменьшение площади нейроретинального пояска.

2. Первичная ювенильная глаукома является по типу наследования неоднородным, мультифакторным заболеванием. Генеалогическая интерпретация родословных пробандов доказала в 62% случаев полигенный тип наследования, при этом в формировании фенотипа значительное место занимают миопия и дисплазия соединительной ткани, в 26% — аутосомно-доминантный тип, в 12% — спорадические случаи заболевания.

3. При первичной ювенильной глаукоме внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани проявлялись патологией опорно-двигательного аппарата в 100% случаев. Дисплазия соединительной ткани I степени выявлена у 16%, II степени — 80%, III степени — 4% пациентов. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца обнаружен у 73% больных. Сколиоз, плоскостопие, пролапс митрального клапана у больных первичной ювенильной глаукомой встречается достоверно чаще в сравнении с популяцией.

4. При первичной ювенильной преглаукоме и глаукоме в сыворотке крови определялось высокое содержание малонового диальдегида в 24-40%, низкий уровень витаминов А и Е в 90-93% случаев наблюдения, что свидетельствует об активации перекисного окисления липидов и снижении уровня антиоксидантного потенциала. Для первичной ювенильной глаукомы характерна активация иммунных, деструктивно-дегенеративных процессов и аутоиммунного реагирования, о чем свидетельствует достоверное повышение у 95% больных иммуноглобулина А, циркулирующих иммунных комплексов, лактоферрина и антител к антигенам нативной ДНК.

5. По данным биохимического анализа, при первичной ювенильной глаукоме выявлено существенное изменение качественного и количественного состава гликозаминогликанов — тенденция снижения содержания свободных протеогликанов и достоверное нарастание количества коллаген-связанных протеогликанов и уроновых кислот, что свидетельствует об аномальной реорганизации соединительной ткани юкстаканаликулярной зоны и глубоких слоев склеры на фоне конверсии синтетических процессов, подтвержденное результатами структурного анализа операционного материала.

6. При первичной ювенильной глаукоме эндотелий дренажной системы глаза (шлеммова канала, коллекторных канальцев и водяных вен) подвергался дегенеративно-дистрофическим изменениям с компенсаторной гипертрофией и пролиферацией на начальных стадиях глаукомного процесса и некробиозом и десквамацией на развитой и терминальной стадиях. Пиноци-тозная функция эндотелиоцитов прогрессивно снижалась, белоксинтезирующий и митохондриальный компартменты цитоплазмы редуцировались, формировались аутофагосомы, что в целом отражало процесс дегенерации эндотелиоцитов.

Юкстаканаликулярная ткань на начальных стадиях первичной ювенильной глаукомы имела тенденцию к усилению фиброза с последующей деградацией соединительной ткани (изменения тинкториальных свойств и деструкция коллагеновых и эластических волокон, редукция клеточных элементов), завершающейся атрофией данного слоя.

На всех, в том числе начальных, стадиях первичной ювенильной глаукомы выявлены деструктивные изменения в периваскулярных нервных стволах. В цитоплазме миелинизированных отростков нервных клеток доминировали многочисленные крупные очаги деструкции цитоплазматиче-ских органелл с формированием гетерогенных аутофагосом и миелиновых фигур.

7. При первичной ювенильной глаукоме, по сравнению с первичной открытоугольной, более выражены дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиальной выстилки дренажной системы глаза, более интенсивны процессы метаболизма и катаболизма соединительной ткани кжстаканаликулярной зоны и склеры, составляющие основу активного фиброгенеза. Кроме того, в меньшей степени выражены пигментная имбибиция наружной стенки шлеммова канала и клеточная инфильтрация кжстаканаликулярной ткани и склеры.

8. Алгоритм ведения и лечения больных первичной ювенильной глаукомой включает в себя: диспансерное наблюдение; раннее выполнение модифицированной операции непроникающей глубокой склерэктомии с ин-трасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани; проведение послеоперационной нейропротекторной терапии; и обеспечивает в отдаленные сроки стойкий гипотензивный эффект у 86% и сохранение зрительных функций у 88% пациентов.

9. Первичная ювенильная глаукома является генетически детерминированным патологическим процессом, основу которого составляет системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, реализующаяся офтальмопатологией, вертебропатологией и аномалиями клапанного и хордового аппарата сердца. Структурно-метаболические изменения соединительнотканных компонентов юкстаканаликулярной зоны и склеры обусловливают дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся дисфункцией дренажной системы глаза, синхронизированный с атрофией зрительного нерва.

1. При прогрессирующей приобретенной миопии при наличии осевой анизометропии и изменений глазного дна в виде асимметрии цвета диска зрительного нерва и величины экскавации, расширенной физиологической экскавации показано дополнительное обследование пациентов с проведением тонометрии, тонографии, пахиметрии, статической и кинетической периметрии, гониоскопии, оптической когерентной томографии диска зрительного нерва. Для ранней постановки диагноза первичной ювенильной глаукомы рекомендуется использовать следующие дополнительные признаки: позднее появление миопии; появление анизометропии на глазах с ранее одинаковой рефракцией; асимметрия внутриглазного давления, тонкая роговица, дисгенез угла передней камеры; асимметрия в состоянии диска зрительного нерва (гиперемия, сдвиг сосудистого пучка, расширенная физиологическая экскавация) и снижение толщины слоя нервных волокон по данным оптической когерентной томографии. Диспансерное наблюдение за пациентами с первичной ювенильной преглаукомой целесообразно проводить с периодичностью 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет.

2. При первичной ювенильной глаукоме рекомендуется исследование головки зрительного нерва с помощью оптического когерентного томографа, которое обеспечивает точный документальный контроль за течением заболевания. Уменьшение толщины слоя нервных волокон является первым и наиболее ранним признаком начальной глаукомы. Томографически определяемые анатомические факторы риска развития и прогрессирования глау-комной атрофии при первичной ювенильной глаукоме следующие: наличие увеличенной экскавации диска в сочетании с его малым размером; уменьшение нейроретинального пояска в сочетании с его краевым расположением; сочетание увеличенной экскавации с асимметрией (уменьшением) в толщине слоя нервных волокон по сравнению со вторым глазом.

3. Предложенный способ оперативного лечения первичной ювенильной глаукомы рекомендуется для внедрения в клиническую практику, он характеризуется технической простотой, малой травматичностью и стабильным функциональным результатом. Показания к модифицированной операции: интолерантное внутриглазное давление при всех стадиях первичной ювенильной глаукомы, выраженный субконъюнктивальный слой и склера. Противопоказания: хрупкая, тонкая конъюнктива и тонкая склера.

4. Для выявления внешних и внутренних признаков дисплазии соединительной ткани пациентам с первичной ювенильной глаукомой рекомендуется медико-генетическое консультирование, диагностическое обследование и диспансерное наблюдение врача-ортопеда (1 раз в год) и кардиолога (1 раз в 2 года) с проведением корригирующих мероприятий.

About the Author: admin