Эндогенная группа депрессий

Эндогенная депрессия

От автора: Данная статья является фрагментом из моей книги ,»Как победить депрессию. 10 шагов к полноценному сну», поэтому в статье рассматривается с точки зрения значимости при бессоннице.

Некоторые клиенты обращаются к психологам с жалобами на явно эндогенную депрессивную симптоматику, но стремятся ограничиться только психотерапией. В результате превращаются в очень трудных клиентов и сами много месяцев несмотря на самую качественную психотерапию не могут вернуться к полноценной жизни.

Очень важно для психолога выделить из группы депрессивных клиентов тех, у кого депрессия именно эндогенная и перенаправить их к профильному специалисту — врачу-психотерапевту.

Тема депрессий очень широка и, скорее всего, ей будет посвящена отдельная книга. Сейчас нас интересует депрессия только с точки зрения нарушений сна, но без краткого описания комплекса симптомов нам не обойтись.

Для начала разделим все виды депрессий по причине их возникновения на три основные группы: эндогенные, симптоматические и психогенные.

Эндогенные депрессии возникают без достаточной внешней причины и являются результатом особенностей работы головного мозга. Предрасположенность к их возникновению заложена еще при рождении, а внешние проблемы являются лишь провокацией.

Пример. Клиент Н., 31 год.

— Что-то мне этой осенью совсем плохо стало. Я вообще не люблю осень, каждый раз что-нибудь происходит, я и в депрессию влетаю. Сплю три-четыре часа за ночь. В первой половине дня тоска в груди как камень, работать не могу, общаться не хочется. Одно желание – забиться в угол и что бы ни кто не трогал. К вечеру немного легче. Засыпаю не сразу, но приемлемо. А потом посреди ночи просыпаюсь и понимаю, что наступает новый день полный мучений.

— Вы сказали «каждый раз что-нибудь происходит». Что произошло на этот раз?

— Да не такая уж и трагедия – аквариумная рыбка умерла, довольно редкая, дорогая, но вполне заменимая. Попереживал пару дней, а потом вместо того, что бы новую купить, спать перестал и аппетит снизился. Еда стала безвкусной, как трава. Двенадцать килограмм на месяц потерял. Жена сначала завидовала, а потом решила, что это перебор, к Вам послала.

— Когда-нибудь с этой проблемой к врачам обращались?

— Нет. Сам из депрессии вылезал, но вот только месяца через четыре. Два раза из-за этого хорошую работу потерял. В прошлом году уволили потому, что не достаточно улыбался клиентам. Нелепо, но факт. Нынешняя работа тоже связана с общением с клиентами. А я стал неприветлив и торможу.

— К сожалению, без препаратов быстро из такой депрессии не выйти. Вы согласны принимать антидепрессанты?

— Делайте что надо. Я на все согласен, лишь бы быстрее вернуться к нормальной жизни.

Эндогенные депрессии могут быть разной степени выраженности, от легкого снижения настроения в начале каждой осени до очень глубоких с полным отсутствием сна в течение нескольких дней и снижением веса на десятки килограммов.

Если депрессия возникает «на ровном месте» или ее выраженность гораздо превышает повод, по которому она возникла, то, скорее всего это именно эндогенная депрессия.

Для таких депрессий так же характерно (но не обязательно) изменение настроения в течение суток, когда наиболее тяжело утром, а затем человек «расхаживается».

Без лечения она может длиться несколько месяцев, а то и лет, при этом лишает человека не только работы, но и большинства социальных связей.

От эндогенной депрессии следует лечиться медикаментозно у врача-психиатра или врача-психотерапевта. Для улучшения сна при депрессии этого типа применяют антидепрессанты со снотворным эффектом (феварин, ремерон, леривон и другие) или снотворные препараты в комплексе с другими антидепрессантами.

Еще раз подчеркну:

Любые снотворные лекарства и антидепрессанты следует принимать только по назначению врача-психиатра или врача-психотерапевта.

Эндогенная группа депрессий

ДИКАЯ

ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ЗАТЯЖНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

(ВОПРОСЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ, КЛИНИКИ И НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА)

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре психиатрии Российской

медицинской Академии последипломного образования

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Тиганов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Вертоградова Ольга Петровна

доктор медицинских наук Михайлова Наталья Михайловна

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 3 октября 2005 года

На заседании диссертационного совета Д 001.028.01

В Научном центре психического здоровья РАМН

По адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра

психического здоровья РАМН

Автореферат разослан ___________ 2005 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема существования длительных депрессивных состояний не является новой: описания «хронических меланхолий», встречаются у психиатров уже в 70 годах XIX века. Ещё основоположник учения об аффективных психозах Эмиль Крепелин указывал на возможность развития своеобразного «депрессивного дефекта», под которым понимал состояния, «которые никогда не кончаются, возникают после длительных депрессий, сопровождаются утомительным течением болезни со многими флюктуациями», а в тяжёлых случаях — «экзацербациями в виде приступов» (Е. Kraepelin , 1904). Однако и в настоящее время длительные депрессии, являясь «своего рода вызовом психиатрии» ( J . Scott , 1988) остаются объектом непрекращающихся дискуссий, а их исследование — одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной и зарубежной психиатрии. Значительный интерес исследователей к этой проблеме возникает не только благодаря их широкой распространённости среди депрессивных состояний — до 30 — 35% (по прогнозам на 2001 год ( Kessler и соавт, 1994; Robins , Kulbok , 1995) и высокому уровню психосоциальных нарушений у больных, страдающих длительными эндогенными депрессиями, но и обуславливается сложностью и нерешённостью многих спорных вопросов, связанных с их клинико — психопатологической неоднородностью, систематикой и нозологической оценкой этих состояний.

Если обратиться к современной статистике депрессии вообще, то можно убедиться в том, что далеко не все депрессивные фазы обнаруживают тенденцию к обратному развитию. В 40% случаев начавшаяся фаза и через год по — прежнему отвечает критериям депрессии (Н. Pincus , 2001), в 20% случаев она тянется более 2 лет (Н. Pincus , 2001) и в 17% случаев депрессия продолжается в течение всей жизни ( R . Kessler , 1994).

В процессе изучения этих длительных депрессивных состояний психиатры давали им различные названия, которые терминологически отражали не только их временные и клинико — психопатологические признаки. Их именовали как «протрагированные депрессии» ( W . Schulte , 1969), «затяжные депрессии» (О.П. Вертоградова с соав., 1978; А.Л. Пчелина, 1979; Р.Я. Бовин, И.О. Аксёнова, 1989; W . Coryell , 1989; А.С. Дмитриев, 1991; А.Б. Смулевич, 2002), «хронические депрессии» ( MB . Keller , P . W . Lavori , J . Rice et al ., 1986; J . H . Kocsis et al ., 1988; A . A . Пуховский, 1992; А.Б. Смулевич, 2002; L . P . Riso , R . K . Miyatake , M . E . Thase , 2002; S . G . Kornsten , 2002), «необратимые депрессии» ( N . E . Lehman , 1969), «двойные депрессии» (М. В. Keller , R W . Shapiro , 1982), «характерологическая дисфория» ( D . N. Klein , 1980), а также «неизлечимые депрессии» (К. Achte , 1974) и «терапевтически резистентные депрессии» (К. Achte , E . Kruger , M . Nitzache , J . Kuhn et al . 1988; H . Helmchen , 1991; C . H . Мосолов, 1995). Такое обилие терминов, применяемых ко всякому случаю длительно текущей депрессии, несомненно связано с разночтениями психиатров в оценке содержания этих состояний. К настоящему моменту большинство психиатров и вовсе не склонны разделять понятия затяжных и хронических депрессий.

До сих пор отсутствует общепринятое определение этих состояний, наблюдаются разногласия в оценке их не только временных критериев, но и особенностей их психопатологии, динамики и прогноза, клинических особенностей и нозологической оценки заболеваний, в картине которых они формируются. По — прежнему сохраняет актуальность тема «несовершенства» существующей классификации длительных депрессивных расстройств, в результате чего «диагностические критерии их продолжают оставаться предметом дискуссий» ( S . G Ko rn sten , 2002).

Ранее отечественными психиатрами, впервые была предложена типология длительно текущих депрессий (Н.П. Панюшкина, 1980; А.Л.

Пчелина, 1980; А.А. Пуховский, 1992; А.С. Тиганов, 1997), исходящая из особенностей их клинической картины и динамики, однако клиническая сущность длительных депрессий, их прогноз и систематика не получили окончательного освещения и нуждаются в дальнейшем уточнении.

Всё перечисленное обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось проведение клинико — психопатологической дифференциации длительных многолетних депрессий для определения прогноза этих состояний, их нозологической оценки и места в современной систематике эндогенных заболеваний. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

— исследование особенностей психопатологической структуры и динамики длительных эндогенных депрессий и проведение их типологической дифференциации на затяжные и хронические;

Ознакомьтесь так же:  Что такое гайморит и его симптомы как лечить

— изучение клинических особенностей заболеваний,

протекающих с формированием затяжных и хронических депрессий, выявление наиболее значимых клинических показателей прогноза этих состояний;

— разработка дифференциально — диагностических
критериев разграничения и условий формирования
затяжных и хронических депрессий;

— определение критериев нозологической оценки
заболеваний с картиной затяжных и хронических
депрессий;

— обоснование наиболее адекватных подходов к выбору
терапии затяжных и хронических эндогенных депрессий.

Научная новизна. Для решения поставленных задач в настоящем исследовании впервые применяется новый методологический подход, соединяющий психопатологический анализ длительных многолетних эндогенных депрессий с использованием динамического принципа их исследования. На основе психопатологического анализа структуры длительных депрессий и динамики формирования этих состояний в работе впервые представлена типология депрессивных расстройств и соответствующих ей синдромальных депрессивных картин; проводится анализ соотношения отдельных компонентов депрессивной триады, степень устойчивости их проявлений в картине и динамике длительной депрессии; проанализированы уровень и глубина недепрессивных психопатологических расстройств, наличие и степень их феноменологически родственной связи с депрессивным аффектом. По этим основным параметрам впервые проведена клинико- психопатологическая дифференциация длительных эндогенных депрессий на затяжные и хронические. Впервые в психиатрии представлена клиническая дефиниция затяжных и хронических депрессий, впервые показаны различия между затяжными и хроническими депрессиями, которые заключаются не только в терминологии их названий, но и в психопатологическом содержании и клинической сущности этих состояний.

Впервые описаны виды динамики, выражением которых выступают отдельные типы длительных депрессий — в виде растянутой во времени фазы с картиной затяжной депрессии и в виде хронической депрессии как протрагированного приступа с признаками прогредиентности. В работе впервые приведены диагностические и прогностические аспекты длительных многолетних эндогенных депрессий, доказана их разная нозологическая принадлежность. В диссертации впервые показана разная курабельность длительных депрессий и определён дифференцированный выбор наиболее оптимальных методов психофармакотерапии затяжных и хронических депрессий.

Практическая значимость работы. Типологическая дифференциация длительных многолетних эндогенных депрессий на затяжные и хронические позволила разработать дифференциально — диагностические критерии их разграничения и прогностической оценки. В работе впервые проанализированы виды динамики длительных многолетних депрессий по мере их формирования, включая особенности динамики социально — трудовых показателей, от начальных проявлений до завершения (или выхода в ремиссию) каждого из типов длительных депрессий. Впервые определены диагностические критерии нозологической оценки заболеваний с картиной затяжных и хронических депрессий и научно обоснованы наиболее адекватные дифференцированные подходы к выбору методов психофармакотерапии затяжных и хронических эндогенных депрессий. Результаты исследования значительно расширяют возможности терапии, а также клинического и социального прогноза длительных эндогенных депрессий.

Полученные результаты исследования нашли применение в практической работе соматопсихиатрических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и в клинических отделениях НЦПЗ РАМН. Результаты диссертации также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии РМАПО и высших учебных заведений. Полученные результаты помогут практической деятельности психиатров и врачей учреждений общего профиля, обслуживающих контингент больных, страдающих эндогенной аффективной патологией, что послужит обеспечению более ранней диагностики длительных эндогенных депрессий, решению экспертных (трудовых), прогностических и социально — реабилитационных мероприятий и своевременному адекватному лечению этих состояний.

Публикация результатов исследования.

Основные результаты исследования отражены в 2 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста (основной текст — 209, указатель литературы — 31) и состоит из введения, 6 — и глав (обзор литературы, характеристика материала и методы исследования; особенности психопатологии и динамики длительных эндогенных депрессий; клинические особенности и течение заболеваний, протекающих с формированием длительных многолетних депрессий; клинико — патогенетические закономерности формирования длительных многолетних эндогенных депрессий, вопросы диагностики и прогноза; принципы и методология терапии длительных эндогенных депрессий), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 318 наименований (из них отечественных — 113, иностранных — 205). Работа содержит 19 таблиц. В приложении приведены 3 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на кафедре психиатрии Российской медицинской Академии последипломного образования (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор А.С. Тиганов) на базе ГКПБ № 1 имени Н.А. Алексеева (главный врач — доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев).

В исследование включались больные, отвечающие следующим критериям:

§ Наличие в состоянии больных эндогенных депрессивных синдромов;

§ Продолжительность длительных депрессий к моменту обследования не менее 2 лет (в соответствии с критериями DSM — IV — TR , 2000);

§ Допустимость развития в картине депрессии

продуктивной симптоматики, феноменологически родственной аффекту и/или взаимосвязанной с его интенсивностью.

Всего было обследовано 60 больных (46 женщин и 14 мужчин). В момент обследования 57 больных находились на стационарном лечении в отделениях ГКПБ № 1 имени Н.А. Алексеева (главный врач — профессор, доктор медицинских наук В.Н. Козырев). Трое больных, ранее стационировавшихся в ГКПБ № 1, были обследованы амбулаторно.

Основными методами исследования при проведении работы были избраны клинико — психопатологический, клинико — катамнестический, клинико — терапевтический и клинико — статистический методы. Кроме того были проведены динамический анализ социально — трудового статуса больных, а также анализ их семейного фона. Для определения различий между сравниваемыми величинами использовался критерий Стьюдента( t ). Показатель достоверности различий для малых величин

Эндогенная группа депрессий

Гедевани Екатерина Владимировна

«Эндогенные депрессии с адинамическими расстройствами

(вопросы психопатологии, клиники и дифференциальной диагностики)»

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научный центр психического здоровья»

115522 Москва, Каширское шоссе, 34

Телефон диссовета: (499) 617-70-65

Дата защиты диссертации –13 февраля 2017 г.

Дата размещения диссертации

на официальном сайте ФГБНУ НЦПЗ– 28 октября 2016 г

На правах рукописи

Гедевани Екатерина Владимировна

ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ С АДИНАМИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

(вопросы психопатологии, клиники и дифференциальной диагностики)

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва – 2016

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»

Научный руководитель:

Академик РАН, доктор Тиганов Александр Сергеевич медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Зражевская Инна Александровна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное автономное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников

Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующая кафедрой психиатрии и наркологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерациии

Защита состоится 13 февраля 2017 г. в 11:00 на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья» по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья» http://www.ncpz.ru

Автореферат разослан «23» декабря 2016 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы исследования. Значительный интерес исследователей к проблеме эндогенных депрессий вызван их широкой распространённостью и высоким уровнем психосоциальных нарушений у больных, страдающих аффективной патологией. На современном этапе развития психиатрии по-прежнему остаются открытыми вопросы систематики и нозологической оценки эндогенных аффективных состояний депрессивного спектра. Наиболее неопределенным является вопрос клинико-психопатологических особенностей эндогенных адинамических депрессий.

В работах отечественных и зарубежных психиатров можно встретить различные названия этого состояния: «анергическая депрессия» [Нуллер Ю.Л.,Михаленко И.Н.,1988], «аntriebdepression» [Weitbrecht H., 1967, Glatzel J., 1968]. Большинство исследователей, при описании адинамии, избегают самого этого понятия, используя термины «хроническая усталость», «утомляемость», «моторная заторможенность», «гиперсомния» [White P.D.,Goldsmith K., Johnson A. L.,Chalder T., Sharpe M.,2013; Hinshaw D.B.,2002; Marin R.S.,Wilkosz P.A.,2005; Liu X.,Buysse D.J.,Gentzler A.L.,2007].

Многие исследователи, не выделяя адинамические депрессии в самостоятельную группу, описывают адинамический компонент в структуре простых заторможенных, меланхолических, тоскливых депрессий или ограничиваются самым общим описанием психопатологической картины данных состояний [Волошин В.М.,1980; Войцех В.Ф.,1981; Bleuler M.,1972; Martinot M.P., 2001; Razavi N., 2011; Sawa, M., 2012; Parker G., 2013].

Актуальность проблемы адинамических депрессий высока, так как довольно часто они имеют тенденцию к длительному, затяжному или хроническому течению. Тщательный психопатологический анализ адинамических депрессий, распознавание различных вариантов их течения способствует определению прогноза и выбору терапевтической тактики этих состояний. Таким образом, клинико-психопатологическая систематика, нозологическая оценка адинамических эндогенных депрессий, а также их роль в течении эндогенных заболеваний, определяющая их исход, подтверждает актуальность настоящей работы.

Ознакомьтесь так же:  Симптомы невроза у детей в год

Степень разработанности темы исследования. До сих пор обсуждается вопрос нозологической дифференциации эндогенных депрессий с адинамическими расстройствами, что обусловлено малым числом исследований, посвящённых изучению этого варианта депрессий. Некоторые исследователи рассматривают адинамические расстройства исключительно в рамках шизофрении [Б.В. Бурба,1987; G.E. Hogarty,1984, Shanfield S.,1970], не сравнивая их с подобными расстройствами в структуре аффективных заболеваний. Другие расценивают адинамию как проявление глубины депрессивного состояния [Пападопулос Т.Ф.,1975], или не ставят границ между адинамическими депрессивными состояниями и простыми заторможенными и астеническими депрессиями [Вертоградова О.П.,2010]. Наиболее часто в научных трудах говорится о сходстве апатических и адинамических депрессий. Некоторые исследователи считают адинамические депрессии одной из разновидностей апатических [ДикаяТ.И.,2013; Сорокин С.А.,2015]. Таким образом, аффективная природа адинамических расстройств нередко ускользает от взгляда многих исследователей. В силу недостаточной изученности адинамических депрессий не разработана их типологическая классификация, не определена их роль в рамках отдельных нозологических единиц.

Целью настоящего исследования является проведение клинико–психопатологического анализа эндогенных депрессий с адинамическими расстройствами для разработки их типологии, изучения особенностей, связанных с течением заболеваний, в которых они формируются, решения вопросов прогноза и терапии.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Исследование психопатологических особенностей адинамических расстройств в структуре эндогенных депрессий.

2. Выделение критериев разграничения адинамических расстройств и схожих психопатологических образований (апатических и астенических расстройств).

3. Разработка типологии данного вида депрессий.

4. Изучение закономерностей течения адинамических депрессий и их прогностическая оценка, взаимосвязь адинамических расстройств с другими проявлениями депрессивного синдрома.

5. Определение нозологических критериев оценки депрессий с адинамическими расстройствами.

6. Определение оптимальной терапевтической тактики эндогенных адинамических депрессий в зависимости от их структуры и нозологической принадлежности.

Научная новизна исследования. В отличие от существующих ранее подходов к квалификации адинамических расстройств, которые большинством исследователей не рассматривались самостоятельно [Бобров А.С.,2010; Вертоградова О.П.,1980; Шаманина В.М.,1978; Dubini A., 1997; Garg S.,2013; Muller P.,1981; Schrijvers D.,2009] в работе проведен детальный анализ адинамических расстройств, являющихся самостоятельными психопатологическими образованиями.

Впервые, в отличие от используемых ранее принципов систематики [Вертоградова О.П. и соавт.,1978; Коцюбинский А.П., 2015; Краснов В.Н.,2011; Мосолов С.Н.,2008; Овсянников С.А.,Цыганков Б.Д.,2001; Ясперс К.,1997; Hamilton M.,1960; Benazzi F.,1997; Swann A.C. et al.,1999; Vollmayr B., Henn F.A.,2003; Y.Wang et al. 2008; Jiménez-Maldonado M.E. et al.,2013], были выявлены психопатологические особенности эндогенных адинамических депрессий и разработана их типология.

Впервые предложено разграничение адинамических депрессий на две обособленные группы: простые адинамические депрессии, с типичной психопатологической структурой, ограниченной аффективным уровнем расстройств; полиморфные адинамические депрессии, с явлениями структурной атипии, проявляющейся в дисгармоничности депрессивной триады и участием расстройств неврозоподобного и субпсихотического регистра. В рамках группы, отличающейся чертами полиморфизма, были описаны не выделявшиеся ранее, «конъюгированный» и «волатильный» варианты адинамических депрессий.

В отличие от исследований, представленных по данной проблеме ранее [Тиганов А.С.,1999; Бурба Б.В.,1987], проведенное диссертационное исследование позволило обнаружить корреляции между типологическими вариантами депрессий и конкретными заболеваниями, с привлечением в качестве основного — психопатологического метода, а также использованием клинических подходов и стандартизированных оценочных критериев.

Впервые единым инструментом обследованы разные категории пациентов, в проекции от начальных этапов (инициальный этап, манифестное состояние, ремиссия) до относительно отдаленных стадий заболевания, что позволило доказать нозологическую и прогностическую специфичность психопатологической структуры и клинического течения адинамических депрессий.

В отличие от предложенных ранее принципов терапии [Аведисова А.С., 2004; М.П. Андрусенко, Морозова М.А.,2001; Медведев В.Э.,2010; Музыченко А.П. и соавт.,2002; Незнамов Г.Г. и соавт.,2001; Kelly K., Posternak M., Alpert J.E., 2008; Lecrubier Y. et al., 1997; Quintin P., Thomas P.,2004; Von Logau F.,1991], в диссертационном исследовании впервые предложены новые варианты подхода к лечению, основанные на психопатологических особенностях структуры различных вариантов адинамических депрессий, с учетом их лекарственной резистентности.

Теоретическая и практическая значимость исследования Результаты исследования вносят научный вклад в развитие учения об аффективной психической патологии, и способствуют решению актуальной для клинической психиатрии задачи, заключающейся в разработке типологии эндогенных адинамических депрессий, а также установлении особенностей динамики этих состояний и течения эндогенных заболеваний, протекающих с формированием адинамических депрессий. Полученные данные способствуют определению прогноза заболеваний, выбору специфической терапевтической тактики. Результаты исследования могут быть использованы при обучении, повышении квалификации врачей-психиатров и медицинских психологов. Методологические принципы, на базе которых построено исследование, могут применяться для дальнейших научно-практических разработок в данной области.

Теоретико-методологическую основу составили основные положения о психопатологической картине аффективных состояний, работы, посвященные описанию клиническо-динамических особенностей эндогенных заболеваний [Снежневский А.В.,1983; Тиганов А.С, 2008; Смулевич А.Б., 2003; Пантелеева Г.П.,1999].

Методология и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (научный руководитель – академик РАН, профессор А.С. Тиганов) ФГБНУ НЦПЗ (директор – д.м.н., профессор Т.П.Клюшник) в период с 2011 по 2016 гг. Общая когорта пациентов составила 65 пациентов (21 мужчина, 44 женщины), госпитализированных по поводу депрессии с превалированием адинамических расстройств, формирующиеся в рамках эндогенных заболеваний аффективного круга (25 наблюдений) и шизофрении (40 наблюдений). Всего было обследовано 65 пациентов (21 мужчина, 44 женщины). По МКБ-10 были представлены следующие рубрики: F20.0, F20.4, F 21, F31, F32, F33.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: эндогенные депрессии, протекавшие с доминированием адинамических расстройств; возраст пациентов от 18 до 65; депрессии, глубина которых была умеренной и тяжелой, и обуславливала необходимость госпитализаций (от 14 до 36 баллов по шкале Гамильтона). Критериями исключения являлись: психотические состояния на момент исследования; адинамические расстройства, возникавшие эпизодически, и не определявшие в целом картину депрессивного состояния; наличие тяжелых органических поражений ЦНС, злоупотребления психоактивными веществами, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

В соответствии с целями и задачами данного исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический и статистический методы.

Положения, выносимые на защиту:

1.Адинамические расстройства, формирующиеся в рамках эндогенных депрессий, отличаются неоднородностью, что связано с различной представленностью идеаторного, моторного и волевого компонентов адинамии. Преобладание одного из компонентов адинамии оказывает влияние на структуру депрессии. Данная особенность позволила разработать типологическую классификацию адинамических депрессий.

2.Типологические варианты адинамических депрессий, имеющих различный характер течения, коррелируют с конкретными нозологическими формами, что имеет непосредственное отношение к решению вопросов прогноза.

3.Определение типологической разновидности адинамических депрессий, а также анализ течения заболевания, в рамках которого формируются адинамические депрессии, способствует выбору дифференцированной терапевтической тактики.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, комплексной методикой обследования, включающей клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, и статистический методы, что позволило достичь поставленных изначально задач. Результаты подтверждены статистическим анализом.

Основные положения диссертации представлены на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского в НЦПЗ РАМН (22 мая 2013 г.). Апробация диссертации состоялась «11» июля 2016 года на межотделеньческой конференции ФГБНУ НЦПЗ.

Внедрение результатов исследования. Результаты данного исследования нашли применение в практической работе психиатрической клинической больницы №1 им. Алексеева, филиал «Психоневрологический диспансер №1» и филиал «Психоневрологический диспансер № 23, в 13-м психиатрическом отделении ГБУЗ «ПКБ №15 ДЗМ» города Москвы.

Публикация результатов исследования. Результаты исследования изложены в 7 научных публикациях (из них 1 в соавторстве), 3 статьи размещены в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста (основной текст 152 страницы, приложение 19 страниц) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 206 наименований (из них отечественных – 96, иностранных – 110). Приведено 6 таблиц и 3 клинических наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе настоящего исследования была принята во внимание концепция, в соответствии с которой разделение адинамических депрессий осуществляется согласно преобладающему типу торможения: идеаторный, моторный и смешанный варианты адинамических депрессий [Тиганов А.С.,1999; Бурба Б.В.,1987]. Психопатологический анализ адинамических расстройств проводился с привлечением описанного деления, наряду с чем был выделен волевой компонент, который является неизменной составляющей адинамии.

Таким образом, к психопатологическим параметрам адинамии можно отнести:

моторный компонент, проявляющийся в субъективно тяжело переживаемом чувстве бессилия, мышечной вялости, физической слабости, объективно представленный медлительностью, скованностью движений, потребностью принять неподвижное положение тела. При достижении высшей интенсивности данного компонента отмечается выраженная двигательная заторможенность, в виде депрессивного субступора;

идеаторный компонент субъективно переживаемый в виде интеллектуального торможения, инертности, недостаточной скорости мыслительных процессов, и объективно представленный замедлением темпа и увеличением продолжительности пауз в речи;

волевой компонент характеризующийся отсутствием способности реализации ранее намеченных действий.

Ознакомьтесь так же:  Внутренний насморк у ребенка чем лечить

На основании наличия двух или трех из описанных параметров представляется возможным констатировать факт наличия адинамии в структуре депрессивного симптомокомплекса [Гедевани Е.В., 2016].

Останавливаясь на выделении в настоящем исследовании волевого компонента, следует подчеркнуть, что это позволяет разграничить адинамические и апатические расстройства. Практически все исследователи, занимавшиеся изучением воли и ее нарушениями [Павлов И.П.,1973;Сеченов И. М.,1952; Выготский Л. С.,1983; Басов М. Я.,2007; Крылов В.И. 2014; Salamone J.D., 2010], выделяют в волевом акте две составляющие: формирование побуждения и его реализацию. Тщательный анализ жалоб пациентов с адинамическими депрессиями, в которых апатические расстройства были представлены эпизодически, и адинамические расстройства играли основополагающую роль, показал именно неспособность к проявлению активности, невозможность достижения уже сформированных целей вследствие крайней пассивности и заторможенности. Депрессии, в структуре которых присутствовали также и апатические расстройства характеризовались преобладанием волевых нарушений на этапах формирования побуждений и осознавания целей, проявлениями феномена ангедонии.

Нельзя не отметить сходство адинамии с явлениями астенического синдрома, заключающееся в подобии клинической картины, жалобах пациентов на вялость, слабость, как физическую, так и моральную. Однако, астенические (и астеноподобные расстройства) характеризуются повышенной утомляемостью, явлениями раздражительной слабости, астенического идеаторного ментизма, аффективной лабильностью, а также метеочувствительностью, то есть отличаются изменчивостью и сопряжены с воздействием некоторых внешних неблагоприятных факторов. Изменение интенсивности адинамических расстройств не имеет четкой взаимосвязи с какими-либо внешними воздействиями, они характеризуются известной автономностью.

На основании проведенного исследования, с учетом параметров адинамии и психопатологических особенностей депрессий, протекающих с преобладанием адинамического радикала, были выделены две типологические группы:

• 1 группа простых адинамических депрессий характеризуется типичной психопатологической структурой, гармоничной представленностью всех компонентов адинамии (25 человек, 38,5%).

• 2 группа полиморфных адинамических депрессий отличается структурной атипией, неоднородной представленностью компонентов адинамии, преобладанием моторного или идеаторного компонента. Расстройства аффективного регистра в полиморфных адинамических депрессиях сочетаются с расстройствами неврозоподобного и субпсихотического уровней (40 человек, 61,5%).

Симптоматика простых адинамических депрессий (25 наблюдений, 38.5%) не выходит за рамки аффективного регистра. Глубина депрессии определяется степенью выраженности адинамических расстройств. На высоте депрессивного состояния больные отмечают невозможность реализации тех или иных действий вследствие выраженной физической вялости, потребности принять горизонтальное положение тела. Присутствуют жалобы на замедление мыслительных процессов, неспособность формирования своевременного ответа на происходящее. Частыми жалобами являются констатация труднообъяснимого препятствия к деятельности, переживание неспособности вовлечься в какие-либо виды активности. При меньшей глубине депрессии пациенты тяготятся наличием этих расстройств, считают, что должны занимать себя, чтобы не лежать, стараются активно «преодолевать бессилие». При наибольшей глубине депрессии в ряде случаев отмечается выраженное идеомоторное торможение, которое можно квалифицировать как явления депрессивного субступора.

В исследованных депрессивных состояниях адинамические расстройства не представлены изолированно, однако они характеризуются высокой интенсивностью. Ряд психопатологических расстройств тесно взаимосвязан с адинамией хронологически, меняясь лишь по степени выраженности. В соответствии с преобладающим аффектом, сопутствующим адинамии, депрессии можно разделить на апато-адинамические, тревожно-адинамические и тоскливо-адинамические. Во всех наблюдениях имеют место идеи малоценности. В ряде наблюдений идеи малоценности достигают сверхценного уровня, отмечается появление суицидальных мыслей. В большинстве депрессий имеют место астенические расстройства, представленные эпизодически. Однако, именно интенсивность адинамических расстройств определяет клиническую картину и уровень тяжести депрессивных состояний.

На протяжении простых адинамических депрессий отмечается постепенное возрастание интенсивности всех представленных расстройств и постепенное ее угасание. Выход из депрессивного состояния осуществляется литически. В целом картина описанных адинамических депрессий соответствует проявлениям классической циркулярной депрессии.

В структуре эндогенных полиморфных адинамических депрессий (40 наблюдений, 61.5%) присутствуют расстройства иных психопатологических регистров: невротического (в виде обсессивно-фобической симптоматики и/или явлений деперсонализационного круга) и субпсихотического (в виде малосистематизированных идей отношения и преследования). Также регистрируются сенесто-ипохондрические расстройства, тяжесть которых определяется сверхценным уровнем. В отличие от простых адинамических депрессий, где отчетливо представлены моторный и идеаторный компоненты, в полиморфных адинамических депрессиях преобладает только один из них. На первый план выступает волевой компонент адинамии, в виде пассивности и бездействия. Причину подобного бездействия пациенты назвать затрудняются, наиболее часто связывая низкую активность с мучительным чувством бессилия.

Соответственно особенностям психопатологической структуры адинамических депрессивных состояний этой группы, она разделена на конъюгированный¹ и волатильный² варианты.

Конъюгированный вариант адинамической депрессии (19 наблюдений) характеризуется сочетанием явлений адинамии с другими психопатологическими расстройствами, в результате чего формируется устойчивый симптомокомплекс. В одних случаях наблюдается сочетание адинамии с астенией или апатией и расстройствами деперсонализационного круга (деперсонализационно-адинамический симптомокомплекс). В других — симптомокомплекс отличается более сложной структурой, представлен сочетанием адинамии с иными аффективными радикалами, расстройствами _____________________________________________________________________________________

1. конъюгированный (от лат. conjugo, conjugatum — соединять) — сопряженный.

2. волатильный (от лат. volatilis «летающий; стремительный; мимолётный») — изменчивый, неустойчивый, нестойкий.

деперсонализационного и сенесто-ипохондрического круга. Депрессивная триада при конъюгированном варианте адинамической депрессии отличается дисгармоничностью: преобладает либо моторное, либо идеаторное торможение.

Из расстройств деперсонализационного круга наиболее часто регистрируются явления моральной ипохондрии. Поведение пациентов сопровождается формированием «ограничительного» мировоззрения в виде особого распорядка дня, дозирования нагрузок, «распределения сил на выполнение необходимых дел». В соответствии с преобладанием аффективного радикала, сопутствующего адинамии, депрессии можно разделить на астено-адинамические, апато-адинамические, тревожно- адинамические и тоскливо-адинамические. При образовании симптомокомплекса адинамии с явлениями сенесто-ипохондрического

синдрома и расстройствами деперсонализационного круга, при развитии тоскливо-адинамических и астено-адинамических депрессий, отмечается явное преобладание идеаторной адинамии, а также специфическая локализация сенестопатий — в области головы и грудной клетки. В этих депрессиях присутствует тоскливый аффект с явлениями витальности. В апато-адинамических и тревожно-адинамических депрессиях сенестопатии локализуются в области брюшной полости или тазовых органов, также присутствуют явления деперсонализации. В большинстве депрессий с участием ипохондрических расстройств они практически достигают бредового регистра: постепенно формируются особые концепции, связанные с наличием адинамических, сенестопатических и деперсонализационных явлений, которые трактуются пациентами как симптомы некоего невыявленного заболевания. Конъюгированный вариант полиморфных адинамических депрессий характеризуется малой изменчивостью клинической картины. Интенсивность депрессивных состояний сохраняется на одном уровне, подвергаясь лишь незначительным суточным колебаниям. Динамика депрессивного состояния носит характер сходный с описанием хронических динамически-инертных депрессий [Дикая Т.И.,2005].

Волатильный вариант эндогенных полиморфных адинамических депрессий (21 наблюдение) характеризуется неустойчивостью психопатологической картины, широкой представленностью психопатоподобных расстройств истерического круга, которые придают своеобразие адинамическим расстройствам. Моторный или идеаторный компоненты адинамии, по ходу развития депрессии, проделывают определенную динамику — от достаточно высокой степени выраженности до практически полного их отсутствия. Жалобы на бессилие и трудности реализации интеллектуальной деятельности имеют место вне зависимости от того регистрируются ли адинамические расстройства объективно. На первом плане в картине депрессии — волевой компонент адинамии, в виде выраженной пассивности. Среди депрессий волатильного варианта наиболее часто регистрируются тревожно-адинамические, реже наблюдаются апато-адинамические и тоскливо-адинамические. Симптоматика депрессий определяется неврозоподобными расстройствами обсессивно-фобического и деперсонализационного круга. Достаточно широко представлена конверсионная симптоматика, в том числе и конверсионная адинамия [Субботская Н.В.,2015], которая проявляется в ощущениях физической вялости и слабости, наиболее выраженной в области конечностей. В целом волатильный вариант полиморфных адинамических депрессий отличается постоянной изменчивостью как психопатологической картины, так и интенсивностью представленных в них расстройств. Депрессии подгруппы волатильного варианта носят затяжной характер.

Анализ течения заболеваний, на протяжении которых отмечалось формирование исключительно простых адинамических депрессий (25 наблюдений, 38.5%), позволил квалифицировать их как заболевания аффективного круга (биполярное аффективное расстройство и рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10), что подтверждалось также наличием продолжительных ремиссий и достаточно высокими социально-трудовыми показателями.

Простые адинамические депрессии, формировавшиеся в рамках аффективных заболеваний, протекали по типу клише. Например, если манифестная фаза была представлена апато-адинамической депрессией, все повторные депрессивные состояния также являлись апато-адинамическими, если манифестной являлась тоскливо-адинамическая депрессия то все последующие депрессии были тоскливо-адинамическими. Исключение составляли только тревожно-адинамические депрессии, которым в ряде наблюдений предшествовали манифестные тревожные депрессии.

Уровень тяжести простых адинамических депрессий различался и определялся, в первую очередь, степенью интенсивности адинамических расстройств, а также сочетанием адинамических расстройств с другими аффективными радикалами. Тревожно-адинамические депрессии, как манифестные, так и повторные, характеризовались наибольшей тяжестью среди всех адинамических депрессий. Практически все тревожно-адинамические депрессии, как правило, нуждались в стационарном лечении.

Полиморфные адинамические депрессии (40 наблюдений, 61,5%) развивались в рамках шизофрении с приступообразно-прогредиентным типом течения. Несмотря на отсутствие психотических приступов в некоторых наблюдениях, негативные расстройства имели место во всех наблюдениях этой группы, что проявлялось выраженными личностными изменениями, значительным снижением социально-трудовых показателей. Оценка негативных расстройств проводилась клинически, а также с учетом результатов шкал PANSS и SANS (x²=1.681, p

About the Author: admin