История болезни по офтальмологии зрелая катаракта

Учебная история болезни. Клинический диагноз: OD: незрелая осложнённая (лучевая) катаракта, OS: артифакия, вторичная плёнчатая катаракта, иридо-хрусталиковая верхняя синехия

Страницы работы

Фрагмент текста работы

основании жалоб больного (на прогрессирующее снижение зрения), анамнеза болезни жизни(ожог после работы у жаровой печи, прогрессирующее снижение зрения в течение 1,5 лет. Хрусталик прозрачен за счет того что белки составляющие его структуру являются водо-растворимыми. Под действием инфракрасного излучения происходит активизация аутолизных процессов и переход белков из водо-нерастворимых в водо-растворимое состояние, хрусталик начинает мутнеть), данных объективного исследования (хрусталик: OD: мутный, гидратирован, помутнение диффузное. OS: артифакия, верхняя иридо-хрусталиковая синехия, Visus OD 0,1; OS 0,25 Sph +1.0 d =0,3) данных инструментальных методов исследования (ВГД 18.10.06: OD 18 OS 19 (10 г. тон. Маклакова) норма, Консультация ЛОР: практически здоров; онкоосмотрен 19.10.06. УЗИ: передне-задний размер: OD 23,5 мм OS 23,2 мм. Хрусталик правого глаза повышенной эхогенности, умеренная витреальная деструкция обоих глаз исследование в проходящем свете – ослабление рефлекса с глазного дна) с учётом проведённого дифференциального диагноза можно поставить Заключительный диагноз:

Основной: OD: незрелая осложнённая (лучевая) катаракта, OS: артифакия, OU: Папилломатоз век; ФК 2, гр.уч. 5

Осложнения: OS: вторичная плёнчатая катаракта, иридо-хрусталиковая верхняя синехия.

Психологический покой, подготовка к операции.

Необходимо оперативное лечение: OD факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ 20,5 Д

В послеоперационном периоде:

Rp. Indometacini 0.025

D.t.d. N 30 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь после еды 3 раза в день.

Rp. Sol. Dexamethasoni 0.1% – 10ml

D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 2-4 капли 3 раза в день.

Rp. Sol. Laevomycetini 0.25% – 10ml

D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 2-4 капли 3 раза в день.

Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов:

Rp. Sol. Glucosi 40% – 50ml

D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 2-4 капли 3 раза в день.

Rp. Sol. Riboflavini 0.01% – 10ml

D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 1-2 капли 2 раза в день.

Протокол операции 25.10.06

С целью премедикации за 30 минут до операции введено:

Sol. Promedoli 2% 1,0 ml

Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,5 ml

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 ml

Операция – факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ 20,5 Д

Метод обезболивания: комбинированное.

Обработка операционного поля. Ретробульбарная анестезия, акинезия. Блефаростат. Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрез конъюнктивы. Гемостаз. Вскрыт лимб 10 град. на 11 часов. Предварительные микрошвы. Передний капсулорексис. Факоэмульсификация, аспирация, ирригация хрусталиковых масс. Разрез продлён по лимбу до 90 град. Кислород в ПК. Эндокапсулярно импл. ИОЛ 20,5

На склеральные края лимбальной раны положено 6 микрошвов. Конъюнктива и субконъюнктива адаптированы непрерывным шёлковым микрошвом. Под конъюнктиву введён Sol. Dexoni 0,3 ml.

Капли актовегина в конъюнктивальную полость. Асептическая бинокулярная повязка.

24.10.06 Жалобы на снижение зрения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: OD: Visus 0,1. Передняя камера средней глубины. Роговица чистая, прозрачная, блестящая, сферичная, нормальных размеров, чувств. сохранена. Радужка без особенностей. Хрусталик мутный, гидратирован, помутнение диффузное. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей. Рефлекс глазного дна ослаблен.

OS: Visus 0,25 Sph +1,0d=0,3. Передняя камера средней глубины. Роговица чистая, прозрачная, блестящая, сферичная, нормальных размеров, чувств. сохранена. Радужка дистрофична. Артифакия. Верхняя иридо-хрусталиковая синехия. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей. Рефлекс глазного дна розовый

Психологически подготовлен к операции.

26.10.06 Жалобы на отёчность глаз.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

OU кожа вокруг глаз отёчна, несколько сантиметров вокруг глаз выражена гиперемия, шелушение кожи. Это можно связать с аллергической реакцией на местное применение новокаина.

OD: Visus 0,2 Sph +1.0 d =0,4. Передняя камера средней глубины. Умеренная послеоперационная иньекция коньюнктивы глазного яблока, роговица прозрачная. Состояние швов нормальное. Артифакия. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей.

OS: Visus 0,25 Sph +1,0d=0,3. Передняя камера средней глубины. Роговица чистая, прозрачная, блестящая, сферичная, нормальных размеров, чувств. сохранена. Радужка дистрофична. Артифакия. Верхняя иридо-хрусталиковая синехия. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей. Рефлекс глазного дна розовый

По причине аллергической реакции дополнительно назначено:

История болезни по офтальмологии зрелая катаракта

  • ФИО:
  • Дата поступления: 29.10.01
  • Возраст: 72 года (18.05.29 г)
  • Пол: женский
  • Место работы: пенсионерка
  • Место жительства:
  • Диагноз при поступлении в клинику:

    Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

    Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

    Общие жалобы . На момент поступления общих жалоб нет.

    Специальные жалобы . Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения “пелены” перед глазами.

    Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения “пелены” перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

    Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе “Полет” в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

    Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

    Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

    Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

    Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

    Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

    Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

    Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

    Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

    Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

    Исследование органов кровообращения .

    При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

    Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

    Исследование органов дыхания .

    Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

    При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

    Исследование органов пищеварения .

    Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

    Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

    Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

    Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

    Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

    Исследование почек, мочевого пузыря .

    Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

    История болезни офтальмологии зрелая катаракта

    Тема: История болезни по офтальмологии -катаракта

    Фамилия, имя, отчество: Иванова Ивана Ивановича

    Профессия: маляр-штукатур. В настоящее время на пенсии.

    Домашний адрес: Неизвестно

    Дата и время поступления в стационар: 18.11.2007г 9.00

    Клинический диагноз: Набухающая катаракта правого глаза.

    Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

    Жалобы на снижение зрения, «пелену» перед глазами, мелькание «мушек», нечеткость контуров предметов.

    а) История возникновения данного заболевания

    Больной себя считает в течение месяца, когда утром после пробуждения заметила, что зрение затуманено. Через несколько дней стала отмечать несильную боль в правом глазу и правой половине головы. Боль появлялась преимущественно в вечерние часы, длилась около получаса, проходила самостоятельно. Обратилась к окулисту поликлиники №9. Направлена в клинику микрохирургии глаза.

    Ознакомьтесь так же:  Лазерное лечение глаукомы лазерная трабекулопластика

    б) Семейный анамнез : У матери была катаракта. По соматическим заболеваниям не отягощен.

    в) Перенесенные заболевания : В 1960г. аппендэктомия.В 1961 г. перенесла туберкулёз легких. Прошла курс лечения. Снята с диспансерного учета.

    В течение 3 лет страдает от опоясывающего лишая. Во время данного пребывания в клинике выявлены признаки сахарного диабета 2 типа.

    ОПИСАНИЕ ЛЕВОГО ГЛАЗА

    Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено Рост ресниц правильный на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых желез.

    Поля зрения при определении контрольным метом в пределах нормы.V=0,5

    ОПИСАНИЕ ПРАВОГО ГЛАЗА

    Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено Рост ресниц правильный: на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых желез. Орбита — форма обычная, края ее при пальпации без деформации, гладкие. Положение глазного яблока в орбите правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной около 1,5 мм. Роговина — прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной пленкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена Горизонтальный диаметр 12 мм. Передняя камера уменьшена. Радужка — в цвете не изменена серо-голубого цвета, рисунок рельефный, крипты ее выражены.

    В области зрачка определяется помутнение с четкими неровными контурами серо-белого цвета с перламутровым оттенком. В проходящем свете определяется темная тень. Хрусталик мутный.

    ВГД при пальпации в норме (Тн)

    Поля зрения при определении контрольным метом в пределах нормы.V=0,004(видит пальцы на расстоянии 20см от лица.)

    На основании жалоб,данных анамнеза, объективного исследования поставлен предварительный диагноз. Набухающая катаракта правого глаза.

    Заболевания хрусталика (катаракта) | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

    Катаракта представляет собой помутнение или изменение цвета вещества хрусталика, распространяющееся на отдельные его части или охватывающее весь хрусталик.

    В зависимости от локализации помутнения уменьшается светопроводимость хрусталика и, как следствие, снижается острота зрения.

    Помутнение хрусталика служит одной из основных причин возникновения слепоты. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 40 млн слепых людей, причем у 50% из них причиной слепоты послужила катаракта. В развитых странах распространенность катаракты среди людей в возрасте старше 50 лет составляет около 15%, в развивающихся странах данный показатель значительно выше (например, в Индии он достигает почти 40%).

    В зависимости от локализации помутнения катаракта бывает:

    В зависимости от происхождения катаракта бывает:

    • врожденная (имеет стационарный характер и не поддаются медикаментозному лечению);
  • приобретенная:— возрастная (70% случаев);— осложненная (связана с различными заболеваниями глаза; 20% случаев):
  • обусловленная патологическими изменениями в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболочки, вторичная глаукома);
  • обусловленная патологическими изменениями в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки);

    — обусловленная общими заболеваниями (эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ и др.);

    — токсическая (например, при отравлении нафталином, спорыньей, динитрофенолом, таллием, лактозой и др.);

    — травматическая (обусловлена механическими и химическими повреждениями хрусталика);

    Стадии катаракты (в зависимости от выраженности помутнения и степени снижения остроты зрения):

    • начальная;
  • выраженная (незрелая);
  • зрелая;
  • перезрелая.
    • стационарная;
  • прогрессирующая (наиболее часто).

    Принятые к настоящему времени различные классификации катаракты имеют, как правило, рабочий характер; некоторые из них разработаны с целью использования в клинической практике, другие — в эпидемиологических исследованиях или испытаниях ЛС.

    Новая классификация Национального института здравоохранения США, как и аналогичная ей классификация Японской научной группы по изучению эпидемиологии катаракты, построена с учетом факторов риска возникновения катаракты, локализации помутнения (капсула, корковые слои, ядро хрусталика) и степени помутнения (до 10 степеней).

    Инволюционные процессы, обусловленные возрастными изменениями в органах, клетках и на молекулярном уровне, не являются непосредственной причиной возникновения помутнений в хрусталике, но могут способствовать этому процессу.

    Факторы риска развития катаракты:

    • географические условия;
  • особенности питания (в том числе несбалансированное питание);
  • недостаточное количество или отсутствие микроэлементов в пище;
  • наличие общих заболеваний (сахарный диабет, диарея, гипокальцемия);
  • наличие заболеваний органа зрения (увеиты и т.д.);
  • длительное применение некоторых ЛС (ГКС, производные фенотиазина, мочегонные и др.);
  • ионизирующее, ультразвуковое и инфракрасное излучение;
  • воздействие химических веществ.

    Установлена связь между некоторыми факторами риска, типом помутнений и их локализацией. Большинство ЛС, оказывающих влияние на ткани хрусталика, способствуют развитию заднекапсулярной катаракты. Снижение антиоксидантной активности в хрусталике наиболее часто способствует возникновению помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

    Катаракта после воздействия ионизирующей радиации развивается в рефлектирующих зонах под передней и задней капсулами, между ядром и корой хрусталика. Истинная диабетическая катаракта (у молодых больных) имеет вид снежных хлопьев и локализуется под передней капсулой хрусталика.

    Патогенез сложен и зависит от типа катаракты. Врожденные катаракты возникают при нарушении развития хрусталика, локализуются в местах его эмбриональной дифференцировки (в швах, субкапсулярно и т.д.). Эти катаракты имеют стационарный характер и не поддаются медикаментозному лечению.

    При наиболее распространенном варианте приобретенной катаракты — возрастной — помутнения локализуются в коре хрусталика и имеют вид стрел, направленных к экватору хрусталика. Разволокнение хрусталика связывают с нарушением водно-солевого баланса. Волокна хрусталика связаны между собой посредством протеогликанов, через которые осуществляется гельфильтрация питательных веществ и воды в волокна, с одной стороны, и выведение отработанных питательных веществ и воды — с другой. Нарушение этих процессов с возрастом может приводить к расширению межволоконных микропространств, в которых могут накапливаться мутные белково-солевые комплексы или формироваться водяные вакуоли. Этому также способствует снижение аккомодирующих свойств хрусталика.

    Клинические признаки и симптомы

    Диагноз катаракты устанавливают на основании характерных жалоб больных на прогрессирующее снижение остроты зрения вдаль и вблизи, а также результатов биомикроскопического исследования (выявление помутнений в различных слоях хрусталика).

    Характер помутнения зависит от особенностей патологического процесса (дегенерация, воспалительные реакции, возникающие в ответ на механическое или химическое повреждение).

    При воспалительной реакции наблюдаются разжижение вещества в швах хрусталика, нестабильность помутнений (определяется при тщательном биомикроскопическом исследовании), легкая опалесценция клеток хрусталика вокруг помутнений, что свидетельствуют о наличии отека.

    При нарушении обменных процессов (дегенерация) помутнения всегда фиксированы, у них четкие границы, они располагаются в слоях хрусталика в виде пластов.

    Следует отметить, что при катарактах, возникающих на фоне воспалительных процессов, помутнения локализуются чаще всего в интерстициальном веществе между волокнами и в швах хрусталика, а при дегенеративных катарактах поражаются клетки хрусталика. Соответственно можно выделить клеточные и межклеточные формы катаракт. Такое подразделение имеет большое значение при выборе вида патогенетического лечения.

    Таким образом, для выбора наиболее эффективного лечения необходимо четко установить вид катаракты: воспалительная (острая или хроническая), дегенеративная (возрастная или при различных общих заболеваниях), токсическая и т.д. При определении характера поражения хрусталика учитывают данные анамнеза (воздействие радиации, токсичных веществ, наличие сопутствующих заболеваний).

    На следующем этапе определяют локализацию помутнений (капсула хрусталика, корковые слои, ростковая зона, ядро). Хрусталик состоит из однотипных клеток, при этом наиболее молодые из них находятся в поверхностных слоях, ближе к капсуле. Возраст клеток, как и плотность вещества хрусталика, увеличивается по направлению к ядру. Четкая граница плотности проходит между ядром и пограничными слоями капсулы и коры хрусталика. Именно в этих пограничных зонах наиболее часто возникают первые признаки помутнения.

    Это объясняется тем, что лучи света, ионизирующая радиация и звуковые волны отражаются на границе плотности сред, поэтому именно в этих зонах происходит наибольшая трансформация энергии различных видов излучения, что приводит к повреждению вещества хрусталика и формированию помутнений. Повреждения волокон хрусталика могут быть обратимыми и необратимыми; последние, в свою очередь, подразделяются на стационарные (непрогрессирующие) и прогрессирующие.

    Симптомы начальной катаракты:

    • снижение остроты зрения;
  • появление небольших помутнений в различных слоях хрусталика.

    Симптомы выраженной (незрелой) катаракты:

    • выраженное снижение остроты зрения (до сотых долей единицы);
  • выраженные помутнения в различных слоях хрусталика;
  • распространенные водяные вакуоли;
  • ослабленный рефлекс глазного дна;

    Симптомы зрелой катаракты:

    частичная резорбция волокон хрусталика.

    Симптомы частичной резорбции хрусталиковых волокон (морганиевая катаракта):

    • неравномерность глубины передней камеры глаза;
  • иридофакодонез;
  • складчатость капсулы хрусталика;
  • край ядра хрусталика виден в плоскости зрачка.

    Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

    Диагноз катаракты несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

    • определение остроты зрения;
  • биомикроскопическое исследование;
  • исследование в проходящем свете.

    В условиях специализированных клиник проводят:

    • шаймфлюг-фотографирование оптических срезов хрусталика;
  • микроденситометрию изображений оптических срезов хрусталика.

    Дифференциальный диагноз проводят с помутнениями передних отделов стекловидного тела при заднекапсулярных катарактах (по данным биомикроскопиче¬ского и ультразвукового биомикроскопического исследований).

    Общие принципы лечения

    Ознакомьтесь так же:  Кто исправил близорукость

    Осложнения и побочные эффекты лечения

    Наиболее частым осложнением при применении перечисленных препаратов служит возникновение аллергических реакций.

    Ошибки и необоснованные назначения

    Ошибки при проведении терапии могут быть связаны с неправильной постановкой диагноза катаракты или несвоевременным началом хирургического лечения. В этом случае возможно развитие стойкого снижения остроты зрения в результате развития факогенных глауком.

    Оценка эффективности лечения

    Критериями оценки эффективности служат отсутствие прогрессирования помутнений хрусталика и/или их частичная или полная резорбция.

    В настоящее время, несмотря на лекарственное лечение, у большинства больных помутнение хрусталика прогрессирует. Поэтому хирургическое вмешательство служит единственным способом радикального лечения данного заболевания.

    SOS Варикоз

    История болезни по офтальмологии тромбоз

    История болезни по офтальмологии — Катаракта

    Омская государственная медицинская академия

    Кафедра глазных болезней огма

    Зав. кафедрой – проф. Косых Н. В.

    Дата поступления в клинику: 29.10.01

    Возраст: 72 года (18.05.29 г)

    Место работы: пенсионерка

    Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

    Диагноз при поступлении в клинику:

    Зрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

    Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Дпт

    Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

    Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый.

    Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того больная также заметила снижение зрения левого глаза.

    Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом оптической лаборатории.

    Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

    Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

    Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

    Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

    Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

    Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

    Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

    Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

    Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

    Исследование органов кровообращения.

    При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

    Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

    Исследование органов дыхания.

    Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

    При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

    Исследование органов пищеварения.

    Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

    Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

    Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

    Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

    Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

    Исследование почек, мочевого пузыря.

    Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

    Отделы глаза Правый глаз Левый глаз

    Глазница и окружающие ткани Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный

    Положение глаз Положение глаз правильное, движения в полном объеме. Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

    Веки Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны. Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

    Слезные органы и слезовыводящие пути Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

    Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

    Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

    Конъюнктива Бледно-розового цвета, подвижная Бледно-розового цвета, подвижная

    Склера Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

    Роговица Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет. Роговица гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

    Передняя камера Средняя камера, влага прозрачная Средняя камера, влага прозрачная

    Радужка и зрачок Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Реакция зрачка 3 мм, реакция на свет сохранена. Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Реакция зрачка 3 мм, реакция на свет сохранена

    Хрусталик Располагается в обычном месте; отмечается

    История болезни по офтальмологии : Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ

    Основной: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

    Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1

    Общие сведения.

    Дата поступления: 23.09.2010

    Возраст: 70 лет (22.03.1940 г)

    Место работы: пенсионер

    Зрелая сенильная катаракта OD.Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

    Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1

    Название операции: Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

    Жалобы

    Жалобы на время курации: состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз

    Жалобы при поступлении::

    Жалобы на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

    Anamnesis morbi

    Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано

    В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.

    Anamnesis vitae

    Родился в Алтайской области. Рос и развивался соответственно возраста, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 9 классов школы, затем переехал в Сургут, поступил в училище и после окончание его работал агрономом. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

    Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания. Артериальная гипертензия в течении долгого времени,

    Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.

    Операция по поводу паховой грыжи, операция факоэмульсификации от 24.09.10

    Травм, гемотрансфузий не было.

    Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

    Вредные привычки отрицает.

    Status praesens

    Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, осанка сутуловатая.

    Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

    Кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности, сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка слабо — развита, равномерно. Отеков нет. Волосы и ногти без особенностей.

    Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над лимфоузлами не изменена.

    Исследование органов кровообращения.

    При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

    Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/80.

    Исследование органов дыхания.

    Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, глубина средняя, частота – 17 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

    При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.

    Исследование органов пищеварения.

    Полость рта: Язык не увеличен, умеренно влажный, чистый.

    Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

    Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

    Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

    Ознакомьтесь так же:  Миопия минус 10

    Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

    Исследование почек, мочевого пузыря.

    Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

    Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

    Нервная система и органы чувств

    Сознание ясное, речь не изменена. Память и регулярность сна в норме. Снижена работоспособность. Больной ориентирован в пространстве и во времени.

    Острота зрения для: Visus OD = 0,5., Visus OS = 0.4.

    Поле зрение при помощи периметрии

    Поле зрения: (объект: цвет белый, величина 0,5 см?)

    Заключение: границы периферического поля зрения правого глаза в норме, а левого глаза – сужены.

    Клиническая рефракция: 03.10.10

    Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

    Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

    Status localis

    Глазница и окружающие ткани

    Представляет собой 4 х -угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.

    Представляет собой 4 х -угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.

    Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

    Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

    Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

    Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.

    Слезные органы и слезоотводящие пути.

    Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

    Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

    При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

    Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

    Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

    При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

    Бледно-розового цвета, подвижная.

    Бледно-розового цвета, подвижная.

    Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

    Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

    Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

    Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

    Средней глубины; влага отечная

    Средней глубины; влага прозрачная

    Радужка и зрачок

    Радужка в цвете и рисунке не изменена, Зрачок в центре, черный, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

    Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается. Зрачок в центре, серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

    Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

    Прозрачное, занимает весь объем глазного яблока.

    Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

    Рефлекс с глазного дна розовый

    Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре;

    Зрелая сенильная катаракта OD

    Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходимо проведение следующих дополнительных исследований:

    Лабораторные и инструментальные данные

    Общий анализ крови

    Гемоглобин 150 г/л

    Лейкоциты 6?10 9 /л

    Лейкоцитарная формула

    Лимфоциты

    Моноциты

    Миело­циты

    Юные

    Палочко­ядерные

    Норма

    1

    3

    4

    3

    23

    6

    Границы

    0-1

    2-4

    0-3

    3-5

    51-67

    20-25

    4-8

    Найдено при исследовании

    Заключение: показатели в пределах нормы.

    Общий анализ мочи

    Заключение: показатели в пределах нормы.

    При микроскопическом исследовании:

    Эпителиальные клетки – отсутствуют

    Лейкоциты – единичные в поле зрения

    Эпителий 0-1 в поле зрения

    Заключение: показатели в пределах нормы.

    Биохимический анализ крови

    Общий белок — 89,6 гр/л

    Билирубин общий – 10,0

    Тимоловая проба – 9

    Сахар –3,8 ммоль/л

    Протромбиновый индекс – 110%

    Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

    Флюорография органов грудной полости

    В легких патологических изменений нет.

    Флюорография придаточных пазух

    Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

    Тонометрия: OD 24 мм.рт.ст. OS 19 мм.рт.ст

    Заключение: ВГД в пределах нормы.

    Диагноз: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

    -Помутнение роговицы (макула, лейкома).

    -Дегенерация жёлтого пятна.

    -Атрофия зрительного нерва.

    -Приступ глаукомы — жалобы на иррадиирующие боли, часто предшествуют продромальные приступы, перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов, чувствительность роговицы понижена, передняя камера мелкая, зрачок шире чем на другом глазу, внутриглазное давление повышено.

    -Острый иридоциклит — преобладают боли в глазу, глаз заболевает внезапно, преобладает перикорнеальная инъекция, чувствительность роговицы не изменена, передняя камера средней глубины или глубокая, зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками), внутриглазное давление нормальное, понижено, лишь иногда повышено.

    -Закрытоугольная глаукомы происходит при наличии функционального (или относительного) зрачкового блока, который возникает в глазах с чрезмерного передним положением хрусталика. При этом радужка плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Угол передней камеры суживается. Во время каждого приступа повышается внутриглазное давление; образуются спайки между радужкой и корнеосклеральной стенкой угла передней камеры (гониосенехии) выявляемые при гониоскопии — заболевание приобретает хронический характер. У данного больного отсутствуют признаки функционального зрачкового блока — нет уменьшения глубины передней камеры (глубина =3 мм) и сужения ее угла., нет также признака бомбажа радужки. Внутриглазное давление в норме. Так же нет клиники, характерной для острого или подострого приступа закрытоугольной глаукомы — больной не жалуется на боли в глазу, и связанные с ними боли в голове.

    Необходимо так же провести дифференициальный диагноз с острой непроходимостью артерии сетчатки.

    Общими симптомами этих заболеваний является потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется (остается нормальным). При острой непроходимости центральной артерии сетчатки снижение остроты зрения происходит внезапно. Вследствие внезапного прекращения притока крови. У больного снижение остроты зрения происходило постепенно.

    Обоснование клинического диагноза

    Жалобы при поступлении::

    Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

    Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано

    В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.

    данных офтальмологического статуса:

    Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

    Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

    Исследование в проходящем свете: Линза распологается в центре, фиксирована.

    Рефлекс по периферии равномерно розовый.

    Исследование в проходящем свете: Помутнение хрусталика. Розовый рефлекс с глазного дна ослаблен

    Выделены следующие симптомы:

    Пожилой возраст пациентов;

    Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

    Прогрессирующее снижение зрение;

    медленное снижение остроты зрения

    Исходя из всего выше перечисленного, можно поставить диагноз:

    Основное заболевание: Зрелая катаракта OD. Операция фокоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

    План лечения больного

    I Консервативное лечение.

    Препараты, предупреждающие развитие катаракты

    2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

    II Хирургическое лечение.

    Экстракапсулярная экстракция катаракты

    Интракапсулярная экстракция катаракты.

    После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:

    Коррекция контактными линзами

    Имплантация искусственного хрусталика

    План лечения данного больного

    Dexazoni — 0.5 ml+. Gentamycini – 20 мг п\б в OD 1 раз в день, 5 дней.

    Ung.Hidrocortisoni 0,5% (5г) 2 раза в сутки

    Tinct.Riboflavini 0,01% 10 ml. По 2 капли каждый глаз 2 раза в сутки

    Дневник

    состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз

    Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

    Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

    OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. Склеральный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, отечная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.

    Dexazoni — 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг п.б\ в OD.

    Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Лечение по листам назначения

    Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС 71 в мин., ЧДД 16 в мин., АД 130 и 80 мм.рт.ст., температура тела 36,6 . Повязка сухая, отделяемого нет.

    Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

    Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

    OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. послеоперационный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.

    Dexazoni — 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг п.б\ в OD.

    Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Готовиться к выписке.

    Острота зрения правого глаза корригируется (Visus OD =0,5 sph convex (+)1.0 дптр = 0,1)

    Через 2 месяца целесообразно провести экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза.

    История болезни в офтальмологии: метод. пособие/ сост. Э.Ю.Санторо; под.ред. В.В.Дарвина. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2008. — 61 с.

    Сомов Е.Е. Глазные болезни и травмы. СПб.: С. – Петербургское медицинское издательство, 2001.

    Пучковская Н.А. Атлас глазных болезней. М.:-Медицина, 1981

  • About the Author: admin