История болезней шизофрения

История болезней шизофрения

Клиническая картина непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в пубертатном периоде, более разнообразная и сложная, чем у детей допубертатного возраста, и более сходная с той, которая наблюдается у взрослых. Однако и здесь возрастные особенности подростка нередко могут играть роль фактора, способствующего возникновению болезни и формированию ее клинических проявлений.

На этот факт психиатры разных стран обратили внимание еще в начале прошлого века. Была описана особая форма юношеского психоза, отличающаяся от психических заболеваний зрелого возраста тяжелым течением и исходом в слабоумие. Особенности психопатологической картины юношеской формы психоза были уточнены Геккером, который, подчеркнув связь заболевания именно с пубертатным периодом, назвал его гебефренией.

Важно отметить, что и Э. Крепелин, объединивший ряд психозов в группу преждевременного слабоумия (dementia praecox), считал несомненным, что в возникновении этого заболевания наряду с наследственным фактором большую роль играют особенности биологической фазы развития — периода полового созревания. Такого же мнения придерживался и французский психиатр Б. Морель, описавший особую форму юношеского психоза под названием «demence preсохе».

В последние годы понятие «юношеская шизофрения» значительно расширилось за счет других, менее прогредиентных клинических вариантов этого заболевания. Но положение Э. Крепелина о четырех клинических вариантах юношеского психоза было подтверждено и в исследованиях современных психиатров. Так, при описании психопатологической картины злокачественной формы юношеской шизофрении Р. А. Наджаров, М. Я. Цуцульковская подчеркивают, что в зависимости от степени выраженности негативной симптоматики и характера продуктивных психических расстройств здесь можно выделить те же четыре клинических варианта.

Наши клинические наблюдения подтверждают, что в большинстве случаев выраженные гебефренические проявления возникают на фоне негативной симптоматики, обусловленной ранее начавшимся вялотекущим шизофреническим процессом. Уже задолго до манифестной стадии болезни у этих больных отмечались выраженные психические нарушения, проявляющиеся главным образом в нарушении психической продуктивности, в снижении интересов и потере эмоциональной связи с родными. Нередко у этих больных обнаруживается и патология влечений (агрессивность, стремление истязать животных, избивать более слабых детей).

С началом препубертатного периода болезненный процесс обостряется. Больные становятся более раздражительными, злобными; нередки враждебное отношение к матери, бредовые идеи отравления. У некоторых больных возникают кататонические и параноидные состояния со слуховыми галлюцинациями, симптомами психического автоматизма. На более поздних фазах развития болезненного процесса у многих наблюдаются выраженное эмоциональное опустошение, патологические влечения, разлаженность деятельности с эйфорией, дурашливостью; иногда возникают фантастические бредовые идеи. На этом этапе болезни обычно уже ставится диагноз гебефренической формы шизофрении.

Для этих больных характерно не только быстрое формирование дефекта, но и резистентность к терапии.

Клиническим примером может служить история болезни Вали, 15 лет.

Дядя его по линии отца странный, тетка лечилась в психиатрической больнице, мать малообщительная, мнительная. Отец погиб на фронте, был веселым, энергичным человеком.

Раннее развитие протекало нормально. Тяжелых заболеваний не было. В школу пошел в возрасте 7 лет, считался любознательным, способным, умным ребенком, увлекался шахматами, много читал. Изменения поведения возникли в 12 лет, когда стал грубым, непослушным, отказывался делать уроки, надолго уходил из дома. С 14 лет началось ускоренное физическое и половое развитие. Стал сексуальным в отношении матери: стремился лечь к ней в постель, открыто занимался онанизмом. В то же время был враждебен к матери, жесток с ней, груб, при замечаниях нецензурно бранился.

Через год начал говорить, что он уродлив: у него тонкие ноги, большой живот. Рассматривая себя в зеркало, приговаривал: «Я сумасшедший, я псих». Стал неряшливым. При замечаниях заявлял матери, что специально делает все ей назло. Издевался над ней: бил, мочился в комнате и брызгал на мать. Обвинял в том, что из-за нее он плохо учится и такой урод, что она его погубила. Не разрешал матери прикасаться к его пище, посуде. Часто мыл руки, боялся заразы. Обжигал хлеб на огне. Школу продолжал посещать, но, по наблюдению педагогов, потерял ко всему интерес, стал вялым и в то же время крайне недисциплинированным, непослушным. Вскоре перестал заниматься совсем. Весь день ничего не делал, пристрастился к игре в карты на деньги. Перестал ходить в школу, обманывал мать и педагогов. Подолгу пропадал из дома.

При обследовании в больнице: высокий рост; по половому созреванию соответствует половозрелому мужчине. Кисти рук холодные, цианотичные. Со стороны внутренних органов отклонений нет.

В неврологическом статусе: легкая слабость конвергенции слева, повышение сухожильных рефлексов.

Психический статус: во время беседы не смотрит на собеседника. Лицо маловыразительное, иногда неадекватная улыбка. Го. юс грубый. Никаких жалоб не высказывает. Считает себя совершенно здоровым, говорит, что его оклеветала мать, она сама сумасшедшая. Он ее ненавидит, хотел бы, чтобы она умерла. Когда остается один в комнате, слышит оклики и звонки. В отделении задевает слабых детей, нецензурно бранится. Дурашлив, гримасничает, онанирует. В классе вял, пассивен, безынициативен. Прожорлив, много пьет. Ни к кому не привязан. Настроение колеблется: то вялость и безразличие, то пустая веселость и дурашливость.

По катамнестическим данным: в течение года был в состоянии тяжелого кататонического ступора. И в настоящее время находится в больнице с диагнозом кататоно-гебефренической формы шизофрении. Бездеятелен, пассивен, дурашлив, бредовое отношение к матери сохраняется.

Как видно из приведенной истории болезни, клинические проявления шизофрении у больного были неодинаковыми на разных этапах развития заболевания. В начальной стадии преобладали психопатоподобный синдром с повышенной и извращенной сексуальностью, выраженная враждебность к матери, носящая бредовой характер и бредовые дисморфофобические идеи. Все эти проявления характерны для больных шизофренией подростков с дисгармонически ускоренным половым созреванием. На более поздних этапах возникли бредовые и кататонические проявления. В настоящее время отчетливо выступают гебефренные черты. Наши наблюдения, так же как и исследования других клиницистов, дают основание утверждать, что гебефренные проявления нельзя считать самостоятельной формой юношеского психоза, о которой писал Геккер. Они представляют собой своеобразный симптомокомплекс психических расстройств, свидетельствующий о большой тяжести течения шизофренического процесса: о грубых нарушениях эмоциональной сферы, патологии влечений, разлаженности деятельности.

Второй симптомокомплекс, характерный для пубертатного и юношеского возраста, был описан Кальбаумом под названием гебоидофрении. Им было установлено, что в клинических проявлениях этого симптомокомплекса есть ряд признаков, общих с картиной гебефрении. Это резко выраженное эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близким и потерей интереса к окружающему, снижение психической активности, отсутствие побуждений к деятельности, расторможение грубых влечений. Но в отличие от гебефрении гебоидофрения протекает более благоприятно, и в клинической картине болезни продуктивные психические расстройства не занимают ведущего места, а иногда и совершенно отсутствуют.

Психопатоподобные состояния с патологией влечений и антисоциальными проявлениями были описаны и другими психиатрами (С. С. Корсаков, В. В. Чиж, Т. Е. Сегалов).

В нашей клинике особенности этого варианта шизофрении изучались К. С. Лебединской. Было отмечено, что манифестные проявления болезни возникают, как правило, в пубертатном периоде, протекающем бурно, с резкими эндокринными сдвигами, дисгармонически ускоренным половым созреванием. Подростки обращали на себя внимание не по возрасту высоким ростом, преждевременной возмужалостью, диспластичностью телосложения. У многих наблюдались и вегетативно-сосудистые расстройства: повышенная жажда, булимия, патологические ощущения со стороны сердца, немотивированный субфебрилитет.

По преморбидным особенностям этих больных можно было разделить на две группы. К первой группе относились подростки, которые еще с детства отличались злобностью, жестокостью. Они всегда стремились причинять неприятности окружающим, делать всем назло, все портить.

Во второй группе были дети малообщительные, застенчивые, сензитивные, послушные, чрезмерно привязанные к родным, особенно к матери. Болезненный процесс у них чаще начинался медленно, постепенно. Подростки становились грубыми, резкими, снижалась их успеваемость, утрачивался интерес к занятиям. Они жаловались, что им стало трудно учиться, «все надоело». Иногда патология поведения обнаруживалась уже в начальной стадии болезни. Педагоги и родители замечали, что подростка «как будто кто-то подменил». Ранее спокойный, скромный мальчик с началом периода бурного полового созревания становился грубым, дерзким, вызывающе вел себя в классе, дурачился, не давал заниматься другим. Обычно этих детей приходилось переводить на индивидуальное обучение, но в конце концов они отказывались заниматься вообще. Некоторые из них сами отмечали перемену в себе: «Я стал не такой, как все, злобный к людям, не могу быть среди них».

Трудности поведения этих подростков особенно проявлялись дома. Они становились черствыми, злобными, жестоко избивали младших братьев и сестер. Очень часто наблюдалось враждебное отношение к матери, которой они предъявляли различные обвинения: «плохо воспитала», «подорвала здоровье, так как всю жизнь держала в духоте» и т. д. Иногда же возникали бредовые идеи отравления, появлялась подозрительность в отношении пищи, отказ от домашней еды.

Характерным является и то, что злобное, жестокое отношение к окружающим обычно имеет выраженный садистический оттенок. К. С. Лебединская приводит ряд примеров, характеризующих садистичность этих больных. Так, больной 15 лет, встречая мать, возвращающуюся с работы, говорил ей с преувеличенной нежностью: «Мамочка, чудная, изумительная» и, помогая снять пальто, пытался ее душить, старался вывернуть больную руку. Другой, обнимая двух старых, воспитавших его теток со словами «милые, очаровательные тетушки», выталкивал их зимой раздетыми в парадное.

В клинической картине шизофрении с гебоидным синдромом есть ряд особенностей, общих для всех больных этой группы:

1) эмоциональное оскудение, утрата привязанности и появление враждебности, агрессивности к ранее любимым близким людям;

2) патологические влечения, основным из которых является повышенная извращенная сексуальность, нередко направленная на близких (мать). У некоторых больных отмечается склонность к бродяжничеству, поджогам. Агрессивные, разрушительные тенденции проявляются также в нелепых шалостях.

Извращенность влечений выражается и в особом стремлении к тому, что вызывает у здоровых людей брезгливость, отвращение. Эти больные коллекционируют грязные, ненужные вещи, хлам, который собирают в мусорных ящиках и хранят в комнате. Они жестоко избивают родных, если те пытаются что-либо выбросить. Часто отказываются мыться, сменить белье.

Эмоционально холодные, замкнутые, они обычно не имеют друзей, но охотно сближаются с антисоциальными личностями и нередко участвуют в воровстве и сексуальных эксцессах. Следует отметить, что на ранних этапах заболевания эти состояния часто неправильно трактуются психиатрами и обычно диагностируются как проявления психопатии. При отсутствии достаточных клинических наблюдений и анамнестических данных такие ошибки возможны и нередки при судебно-психиатрической экспертизе. Но при тщательном анализе клинической картины наряду с гебоидными проявлениями удается выявить ряд типичных признаков шизофрении. Так, у большинства больных уже на ранних стадиях болезни отмечаются нарастание замкнутости, отгороженности, эмоциональное обеднение, утрата привязанности к близким, родным. У некоторых больных обнаруживаются аутистические тенденции, иногда — особый интерес к отвлеченным вопросам. У многих имеются и негрубо выраженные расстройства мышления: неспособность сосредоточиться, эпизодические ощущения пустоты в голове, наплывы мыслей. Экспериментально-психологическое обследование наряду с высоким интеллектом выявляет нарушения целенаправленности мышления, склонность к мудрствованию и резонерству.

Ознакомьтесь так же:  Стресс после алкоголизма

На более поздних этапах развития болезненного процесса возникают и продуктивные психические расстройства — бредовые идеи отношения, преследования. Нередко они сочетаются с бредоподобными фантазиями агрессивного содержания либо вырастают из последних. Так, больной с идеями преследования рассказывает о себе, что он член бандитской шайки, убил 100 человек, теперь удрал из этой банды и боится мести. Относительно часто на фоне эйфорического настроения отмечается фантастический парафренный бред. В этом отношении характерна следующая история болезни.

Толя, 15 лет. Раннее развитие правильное. В дошкольном возрасте был двигательно беспокойным, драчливым, упрямым. Учился удовлетворительно. В возрасте 14 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым, дерзким. Избивал мать, бабушку, требовал, чтобы бабушка раздевалась догола. Воровал вместе с другими подростками и был направлен в колонию для трудновоспитуемых. Через 2 года возвратился домой. Был эйфоричен, сказал матери, что у него есть тайна: при помощи машины он становится властелином мира. В состоянии двигательного возбуждения был направлен в психиатрическую больницу.

Вопрос о течении шизофрении с гебоидным синдромом в настоящее время нельзя считать решенным. В некоторых исследованиях указывается на благоприятный исход. Отмечается, что патологическое поведение со временем начинает сглаживаться, больные адаптируются, становятся трудоспособными.

Наши клинические наблюдения также показывают, что в тех случаях, когда сохраняется вялое, малопрогредиентное течение шизофрении, когда отсутствуют обострения и нет новых продуктивных психических расстройств, болезненный процесс приостанавливается. После нескольких лет (от 5 до 10), в течение которых в клинической картине шизофрении преобладает гебоидный психопатоподобный синдром, постепенно наступает улучшение. Больные становятся более спокойными, устойчивыми и работоспособными. При высоком интеллекте или одаренности в какой-либо области социальная реадаптация происходит легче и лучше. Большое значение имеют семейная ситуация и отношение к больному родственников. Об этом свидетельствует приводимая ниже история болезни.

Андрей, 14 лет. Родился в легкой асфиксии. Раннее развитие нормальное. В возрасте 5 лет перенес операцию грыжесечения. Был подвижным, веселым, любознательным. Отличался склонностью к необычным шалостям: мазал лицо клюквой, часто мешал отцу заниматься, портил его работы (хотя был к нему очень привязан). С детьми играть не умел, начатую игру не доводил до конца. В возрасте 5 лет самостоятельно научился читать, поступил сразу во 2-й класс, учился отлично. Хорошо рисовал, получал премии за рисунки. Физически отличался от сверстников: наблюдались ожирение, до 13 лет—гипогенитализм и евнухоидные пропорции тела. Пубертатный период протекал бурно, половое созревание было ускоренным.

С 13 лет снизилась успеваемость, во время занятий ездил в метро. Начал говорить, что родители к нему плохо относятся. Стал непослушным, грубым, дерзким. Стремился «изводить» родных: ложился на пол, чтобы мешать им ходить по комнате, бросал их вещи, громко выкрикивал одну и ту же фразу. Начал воровать: взял дома облигации, у соседей — заготовки обуви. Стал неряшливым, нечистоплотным, не хотел умываться. Был направлен в клинику.

При поступлении во время беседы с врачом несколько смущен. Считает себя здоровым, но говорят, что не может понять, что с ним случилось: «Появилась какая-то робость, тягостное ощущение при общении с людьми, все время хочется быть одному». Стало казаться, что к нему плохо относятся; когда входит в трамвай, все по-особенному смотрят. Считает себя некрасивым: «Маленький лоб, глаза, как у кошки». Больше всего интересуется вопросами философии и религии. Стремится к «хорошему», но не может удержаться, чтобы не взять понравившуюся ему вещь. Неохотно говорит о матери и сестре, не любит их, к отцу относится лучше.

В отделении больше лежит в постели. Временами становится двигательно беспокойным, дурачится, кривляется. Был выписан с диагнозом: патологически протекающий пубертатный период.

После выписки из больницы, по словам родителей, стал невыносимым: избивал мать и сестру, доводил до слез отца. Сам говорил, что, нанося им побои, испытывает большое удовольствие. По малейшему поводу вступал в драку, бросал вещи, грозил родным, что убьет их. Вновь стал воровать из дома вещи, продавал их, чтобы купить билет в театр.

Вторично поступил в клинику. В беседе с врачом держится манерно, отворачивается. Свое неправильное поведение дома отрицает или оправдывает. Жалуется, что болит голова. Трудно сосредоточиться во время занятий, «пусто в голове». В отделении ничем не занимается, иногда рисует. Пишет роман «О 40-м веке». Повторяет прежние высказывания, что все к нему плохо относятся.

Был выписан по просьбе родителей.

Дома возникли состояния возбуждения: бил родных, швырял вещи, разбил посуду, разрубил топором дверь к соседям. Вновь был помещен в больницу. Лечился аминазином, стал спокойнее, но убежал домой.

По данным 10-летнего катамнеза: 3 года был труден по поведению—воровал дома и у соседей, был сексуален, бродяжничал, но все же учился в художественной школе. Посещал ее плохо и в срок не закончил. Затем состояние улучшилось. Сдал экстерном экзамены за школу и поступил в Институт прикладного искусства. Окончил его своевременно, получив специальность художника-монументалиста. В возрасте 21 года женился, имеет ребенка; семейная обстановка благоприятная. Хорошо работает, есть товарищи.

В приведенном выше клиническом наблюдении диагноз шизофрении был поставлен не сразу. При первом обследовании предполагалось, что речь идет о психопатоподобном синдроме при дисгармонично протекающем периоде полового созревания. Однако динамика психопатологических проявлений оказалась более сложной. Симптомы патологического поведения постепенно нарастали, принимая все более брутальный и нелепый характер. Наряду с психопатоподобным состоянием в клинической картине появлялись бредовые идеи отношения, расстройства мышления. Это дало основание поставить диагноз шизофрении.

Благоприятный исход заболевания через 10 лет после его начала можно объяснить тем, что болезненный процесс на всем протяжении протекал вяло, без грубых психотических обострений. Высокий интеллект больного, его художественная одаренность, благоприятная семейная ситуация способствовали хорошему исходу.

Однако не всегда шизофрения с психопатоподобным (гебоидным) синдромом протекает благоприятно. На более поздних стадиях может наступить обострение непрерывно вяло протекающего шизофренического процесса. В этих случаях клиническая картина становится более сложной, а течение — неблагоприятным. Клиническим примером может служить история болезни 15-летнего Бори.

В семье по обеим линиям больные шизофренией. Роды у матери и раннее развитие ребенка протекали без особенностей. Мальчик рос вялым, медлительным, моторно неловким. В школу пошел в возрасте 7 лет. Учился удовлетворительно. Товарищей не имел. С 12 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым, агрессивным, злобным по отношению к родителям. Хуже успевал в школе. Часто неадекватно смеялся. С 15 лет стал еще более замкнутым и злобным. Жестоко избивал мать. Открыто занимался онанизмом. Перестал посещать школу, мотивируя тем, что у него глисты. Дома большую часть времени проводил в уборной.

При поступлении в клинику жалуется на постоянные позывы к дефекации. Просит разрешения больше быть в туалете, так как боится, что не удержит кал. В отделении молчалив, ни с кем не общается. Сексуален, пристает к няням. При встрече с родными груб, бьет мать. После лечения аминазином стал несколько спокойнее. Был выписан домой. Там продолжал ругать и избивать мать. Появилась наклонность к бродяжничеству — стал уходить из дома, возвращался поздно. Дома ничем не интересовался, отказывался от всякой работы. Много рассуждает. Говорит, что хочет жениться.

Еще дважды поступал в клинику. После лечения становился менее злобным в отделении, но дома вновь жестоко избивал родителей, уходил. Был опять направлен в психиатрическую больницу.

По катамнестическим данным через 3 года: находился в психиатрической больнице в течение 2 лет. При поступлении был двигательно возбужден, суетлив, малодоступен. В отделении по ночам кричал, пел, проявлял повышенную сексуальность. Постоянно жаловался, что его избивают. В настоящее время эмоционально туп, бездеятелен, приспособить его к труду не удается.

В начальной стадии болезни, в 13-летнем возрасте, в клинической картине преобладали ипохондрический и психопатоподобный синдромы. Болезненный процесс очень скоро обострился, и через 2 года уже возникли выраженные признаки эмоционального опустошения, на фоне которых нарастали и гебоидные проявления. Дальнейшее прогредиентное течение болезни привело к быстрому распаду личности и деятельности. Клиническая картина приобрела некоторые черты, типичные для простой формы шизофрении.

У других больных на более поздних стадиях непрерывно текущей шизофрении с психопатоподобным (гебоидным) синдромом возникали и парафренные состояния.

Клиническим примером может служить история болезни Володи, 15 лет.

Поступил в больницу в связи с тем, что отказывался учиться, стал грубым, злобным. Отец раздражительный, холодный к детям и жене, сексуально распущенный, циничный. Прадед по линии отца был странным. Дядя по линии отца лечился в психиатрической больнице. Раннее развитие мальчика правильное, но рос чрезмерно подвижным, суетливым, ломал и разбрасывал игрушки. Отмечались нарушения сна, головные боли; с раннего возраста — упорный онанизм. С детьми играть не умел, умышленно толкал их, играл один в войну. Школу посещает с 7 лет. В 1-м классе режиму не подчинялся, во время урока выкрикивал какие-то слова, пел песни. С 2-го класса поведение улучшилось. С 5-го класса стал грубым, вновь часто срывал уроки, высказывал неприязнь к некоторым преподавателям, хуже стал учиться. Часто отказывался идти в школу («надоело, неинтересно»), в то же время начал увлекаться чтением энциклопедии, иностранных журналов. Когда учился в 7-м классе, неожиданно исчез из дома, уехал в Одессу. Мотивировал свой побег тем, что не может жить дома, так как отец обижает мать. Был подозрителен, тревожен. Говорил, что за ним следят какие-то люди, собирался опять убежать из дома. Был направлен в больницу.

При обследовании: рост значительно превышает возрастную норму; законченный половой метаморфоз. В соматическом состоянии отклонений не отмечено. Неврологически — недостаточность конвергенции слева.

Психический статус: во время беседы держится свободно, развязно. Самооценка повышена, настроение с оттенком эйфории. Много рассуждает о питании, требует молочной пищи, боится потолстеть. В отделении нарушает режим. Некритичен, дурашлив, говорит, что он особый человек, способный к переустройству мира, борец за справедливость.

Точную дату начала болезни в данном случае установить трудно. Еще в допубертатном возрасте у мальчика отмечались определенные отклонения в поведении. В периоде полового созревания, которое было ускоренным и дисгармоничным, психопатоподобные расстройства стали значительно более грубыми. При обследовании обращали на себя внимание резкое снижение критики, эйфория с парафренными идеями величия.

Ознакомьтесь так же:  У ребенка кашель и насморк с температурой чем лечить

При наличии продуктивных расстройств диагноз шизофрении обычно не представляет больших затруднений, но на ранних стадиях болезни нередки диагностические ошибки. Их вероятность усиливается в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на перенесенные мозговые заболевания (инфекции, травмы головного мозга). Для отграничения психопатоподобных состояний при шизофрении от таких же проявлений у подростков, перенесших инфекции и травмы головного мозга, важно знать, что антисоциальные поступки и жестокость при шизофрении проявляются на эмоционально холодном фоне. Здесь нет повышенной аффективной возбудимости — вспыльчивости, раздражительности, которая так характерна для психопатоподобного синдрома органической природы. В пользу шизофрении говорят иногда и нерезко выраженные, но типичные расстройства мышления (резонерство, бесплодное мудрствование), нарастающая замкнутость, потеря эмоциональной привязанности к близким, бездеятельность при высоком интеллектуальном развитии.

Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Рубен, 15 лет, поступил в клинику с жалобами родителей на немотивированные поступки, жестокость и повышенную сексуальность. Единственный ребенок в семье. Материальные условия хорошие. Отец добрый, отзывчивый, раздражительный, но легко успокаивающийся. Брат мальчика 20 лет от первого брака отца болен шизофренией, находится в психиатрической больнице. Мать вспыльчивая, ранимая. Мальчик развивался нормально. В возрасте 1,5-2 лет перенес тяжелую дизентерию; несколько месяцев не ходил и не говорил; были единичные судорожные припадки. С 2 лет вновь начал ходить и говорить, хорошо запоминал стихи. Был подвижным, добрым, ласковым, очень привязанным к бабушке. В возрасте 3 лет после падения с небольшой высоты (с кровати) была однократная рвота. С годами становился все более подвижным, болтливым. Временами же примерно в течение недели вдруг переставал отвечать на вопросы, как бы уходил в себя. Был направлен в больницу, где находился 2 месяца и был выписан с диагнозом: шизофреноподобный синдром на почве перенесенного энцефалита. После выписки был некоторое время спокойнее, но затем снова стал чрезмерно подвижен, многоречив, раздражителен. Появилось увлечение трамваями: рассматривал их часами, рисовал варианты вагонов разных выпусков. Отмечались нелепые шалости: разливал на пол кисель, мочился в комнате, смеялся: «Пусть бабушка убирает». Был повторно помещен в ту же больницу и выписан с диагнозом: патологическое развитие характера на органическом фоне. Вскоре после выписки поступил в школу. Учился хорошо, хотя часто жаловался на приступы головной боли. В 4-м классе получил похвальную грамоту. Попеременно увлекался историей, географией, пением. Отмечались хорошие способности к математике. Но в поведении оставался крайне трудным: драчливым, раздражительным, к бабушке относился с насмешкой. С 5-го класса пропал интерес к учебе, перестал готовить уроки, избивал одноклассников, обнажал половые органы. Появилась жестокость в обращении с родными. Издевался над бабушкой. В книгах выбирал места с описанием убийств, зверств. Десятки раз перечитывал их вслух, заставляя слушать мать и отца. Ловил кошек, приносил домой, кормил, ласкал, облизывал, клал к себе в постель, а потом мучил: зажимал голову животного крышкой ящика и наслаждался его криком. Был исключен из школы и направлен в клинику.

При поступлении многоречив, держится без чувства дистанции. Во время беседы совершает много лишних движений: размахивает руками, гримасничает, хотя мимика недостаточно выразительна. Без смущения рассказывает о том, как жестоко избил ногами девочку. Показывает детям свои половые органы. Ничего плохого в своем поведении не видит. Свои поступки совершал обдуманно, желая позабавить детей. Не жалеет об исключении из школы («можно сколько хочешь гулять»). Говорит, что ему все безразлично, никого не любит и не жалеет, даже родителей («чего их жалеть, ведь они еще не умерли»). По-настоящему любит кошек, за котенка готов убить человека. Еще ему нравятся деньги и все самое жестокое. Ему нужны острые ножи, чтобы защищаться и нападать. Он будет делать стрелы с огненными наконечниками, чтобы поджечь школу и другие здания. Не тяготится пребыванием в клинике. В отделении развязен в обращении с персоналом, исподтишка обижает слабых детей, старается причинить им боль, дразнит. Облил мальчика кофе, помочился на кровать другому. Свое поведение всячески оправдывает. Бездеятелен, любые занятия ему быстро надоедают. На вопрос, бывает ли ему тяжело, ответил: «Я ничего тяжелого не поднимаю».

По физическому развитию соответствует возрасту. В области груди и бедер повышенное отложение жира. В неврологическом состоянии очаговой симптоматики не выявляется. Спинномозговая жидкость без особенностей, глазное дно в норме. Получал курсы дегидратационной терапии, фенобарбитал, в дальнейшем — нейролептики (главным образом аминазин).

Дифференциальный диагноз в данном случае должен быть проведен между психопатоподобными состояниями органической природы (в связи с перенесенными тяжелыми инфекциями и черепно-мозговой травмой) и психопатоподобными проявлениями при вялотекущей шизофрении. В пользу органической природы заболевания говорят анамнестические данные о перенесенных мозговых заболеваниях, о приступообразных головных болях, сопровождающихся рвотой, и о судорожных припадках, появившихся после заболевания дизентерией. Наблюдавшиеся у больного психопатоподобные проявления — повышенные и извращенные влечения, двигательная расторможенность, злобность, жестокость — также нередко встречаются в клинической картине резидуальных состояний после мозговых заболеваний.

Однако наблюдаемая у больного патология влечений по своей характеристике больше соответствует гебоидным проявлениям при шизофрении: влечения носят извращенный характер, сопровождаются выраженным садистическим оттенком. Кроме того, уже в раннем детстве у больного периодически возникали немотивированные состояния мутизма, характерные для шизофрении. Типичны для шизофрении особые интересы мальчика (увлечение энциклопедией, не соответствующими возрасту книгами, маршрутами трамваев), бездеятельность, несмотря на хороший интеллект. Наиболее же типичны для шизофрении отчужденность и отсутствие контакта с детьми. В отличие от резидуальных состояний после перенесенных мозговых заболеваний отмечается несомненное прогрессирование болезни, начавшейся еще в дошкольном возрасте. Выраженное ухудшение, как и у других больных шизофренией, наступило в пубертатном периоде.

Приведенные в этой лекции данные об особенностях юношеской формы психоза, названного К- Кальбаумом «гебоидофренией», указывают на большую роль пубертатной фазы развития в формировании клинической картины этого заболевания. Наблюдения К- С. Лебединской над больными, страдающими шизофренией с гебоидным синдромом, подтверждают, что сущность возрастного влияния заключается в нарушениях церебрально-эндокринного баланса, приводящего к бурно, дисгармонически протекающей фазе пубертатного развития. В пользу этого говорит та соматическая почва, на которой обычно возникает гебоидный синдром при шизофрении (дисгармонически ускоренное половое созревание, обменные нарушения).

Анализ клинических проявлений, наблюдающихся у этих больных, убедительно доказывает, что возрастной фактор нельзя рассматривать только как проявление особой окраски картины болезни. Модифицирующее влияние возрастной фазы здесь более значительно. Оно проявляется не только в клинической картине, но и в особенностях патогенеза болезненного состояния.

История болезни — Шизофрения, параноидная форма

1) Ф. И. О. больного: Москалёв Василий Иванович

3) Профессия и место работы: не работает, инвалид второй группы

4) Дата и время поступления: 18.11.2003

5) Семейное положение: холост

6) Место жительства: г. Смоленск ул. Брестская 5-5

7)Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больной замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ему трудно говорить об этом, что этот разговор может ему повредить. Настроение больного при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больной стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больного о голосах он заявил, что его никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждал обратное. Голоса говорят больному, чтобы он совершил самоубийство. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больного.

Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации( видит чертиков, которые его обступают, но ничего не делают и не говорят).

Больной так же жаловался на то, что один из пациентов отделения «переодетый милиционер и хочет посадить его в тюрьму». Пациент считает, что этот больной его преследует и ночью хочет его арестовать.

При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания.

Сведения о наследственности.

Деда и бабку со стороны отца больной не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больному. Страдала сахарным диабетом. Мать больного добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больного хорошие. 2 года назад мать больного перенесла операцию на желчных путях. Отец больного злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больному было 3 года. О болезнях матери и отца больной не осведомлен. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.

Больной – единственный ребенок в семье, родился от первой беременности. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больного обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. В школу пошёл с 7 лет. Учиться не нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимым предметом в школе были физкультура. Оценки по этой дисциплине всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больной успевал плохо.

Окончил 8 классов, работал рабочим на стройке. Периодически употреблял спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получал травмы головы, сознание не терял. Не употребляет спиртное уже около года. Употребление наркотиков отрицает.

Сейчас больной не работает т.к. инвалид 2-ой группы.

История жизни записана со слов больного.

История настоящего заболевания.

Болезнь началась около восьми лет назад, когда без видимых причин появились голоса, которые приказывали покончить с собой. Голоса шли из головы, были с металлическим оттенком. В это время больной пытался повеситься, но неудачно. Тогда же появились галлюцинации, «появились какие то тени». Был госпитализирован в СОПБ. Лечился там, около восьми месяцев. В дальнейшем неоднократно лечился в СОПБ и СГПБ.

Последнее обострение началось около недели назад, когда появились страхи, бессонница, слуховые обманы, императивного характера принуждающие к суициду, постоянно думал о самоубийстве, был госпитализирован.

Данные взяты из карты стационарного больного.

Ознакомьтесь так же:  Проблема взаимоотношения учителей и учеников

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Масса тела: 78 кг

Температура тела:36,8 С.

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio. Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.

систолическое 125 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 50 мм. рт. ст.

1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

2) Palpatio . Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких в пределах нормы.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.

Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.

Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

Язык по средней линии, глотание не нарушено.

Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних конечностей.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Больной лежит в кровати, одет неряшливо.

Куратора встретил спокойно.

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Есть сонливость.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни и жалоб выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают совершить суицид». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных слуховых галлюцинаций.

Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и больно проявляла усталость, в виде потери нити разговора). При беседе выявляется патологическая прикованность больного к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больного на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больной стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.

В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечала: «Я ходил к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем и бреда преследования.

Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. На вопрос о причине этого больной ответил, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове или услышит «милиционер» и посадит меня в тюрьму ». Также во время разговора неоднократно высказывал мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больного в этих утверждениях невозможно.

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

При сборе анамнеза больной не употребляла общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в ее семье.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения. С началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.

Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности

Больной не опрятен в прическе, одежде.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

Поведение больного во время беседы несколько скованное.

About the Author: admin