Вопрос — ответ

image

Иногда нам кажется, что мы ведем здоровый образ жизни, заботимся о своем самочувствии и уж наверняка подходим на роль доноров. Но при посещении Центра крови – получаем медотвод от кровосдачи. Почему это происходит и какие противопоказания мы можем упустить из виду при подготовке к донации? Давайте разберем подробнее.

Противопоказания к сдаче крови

Существуют две группы противопоказаний, которые могут стать причиной недопуска к донации: относительные и абсолютные. К первой группе относятся заболевания или факторы, оказывающие временное влияние на организм донора, и по истечении определенного срока человек может повторно пройти осмотр и сдать кровь. А вот при наличии абсолютных противопоказаний стать полноценным членом донорского движения, к сожалению, невозможно.

Относительные противопоказания

Причиной возникновения относительных (временных) противопоказаний может быть подозрение на возникновение у донора гемотрансмиссивных заболеваний, которые развиваются после паразитарного заражения или взаимодействия с носителем инфекции. Поэтому донорами временно не смогут стать следующие категории людей:

  • Перенесшие трансфузии (переливания) крови и ее компонентов или оперативные вмешательства, в том числе и аборты) менее чем за 6 месяцев до сдачи крови
  • Прошедшие курс иглорефлексотерапии (иглоукалывания), либо нанесение татуировки (в том числе и татуажа). В этом случае медицинский отвод от донорства будет составлять 1 год с момента окончания процедур
  • Пробывшие продолжительное время за границей (более 2 месяцев). Данной категории людей нельзя сдавать кровь и ее компоненты в течение полугода (6 месяцев)
  • Посещавшие такие экзотические зоны с жарким и влажным климатом, как страны Азии, Африки, Южной и Центральной Америки сроком более чем на 3 месяца автоматически получат недопуск к кровосдаче сроком на 3 года с момента возвращения
  • Контактировавшим с людьми, больными гепатитом группы B или C нельзя сдавать кровь в течение 1 года

Кроме того, временно нельзя сдавать кровь людям, перенесшим такие заболевания, как:

  • Малярия (при отсутствии симптомов и отрицательных результатах иммунологических тестов) – медотвод на 3 года
  • Брюшной тиф – недопуск к сдаче крови на 1 год после полного выздоровления и отсутствия осложнений
  • Ангина, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), грипп, острое респираторное заболевание (ОРЗ) – отвод на 1 месяц после выздоровления
  • Другие заболевания инфекционной этиологии – запрет к сдаче крови и компонентов на полгода (6 месяцев) после выздоровления
  • Воспалительные процессы в острой или хронической фазе – медотвод на 1 месяц с момента устранения симптомов
  • Вегето-сосудистая дистония (ВСД) – недопуск сроком на 1 месяц
  • Аллергия в фазе обострения – отвод на 2 месяца после купирования симптомов

Помимо всего вышеперечисленного к относительным противопоказаниям относится:

  • Удаление (экстракция) зуба – медотвод от сдачи крови на 10 дней
  • Период беременности и лактации. Беременным женщинам запрещается сдавать кровь в течение 1 года после рождения малыша, а кормящим – 3 месяца после окончания периода лактации
  • Менструация – 5 дней с момента окончания
  • Прививки – отвод от кровосдачи на срок от 10 дней до 1 года (в зависимости от вида вакцины)
  • Прием лекарственных препаратов (анальгетики – отвод на 3 дня с момента окончания приема, антибиотики – 2 недели)
  • Употребление алкоголя – недопуск к сдаче крови на 48 часов после приема
  • Изменение биохимических показателей крови – отвод на срок от 1до 3 месяцев

Абсолютные противопоказания:

  • CПИД, носительство ВИЧ-инфекции
  • Сифилис врожденный или приобретенный
  • Вирусные гепатиты, положительный результат исследования на маркеры вирусных гепатитов
  • Туберкулез – все формы
  • Бруцеллез
  • Сыпной тиф
  • Туляремия
  • Лепра
  • Эхинококкоз
  • Токсоплазмоз
  • Трипаносомоз
  • Филяриатоз
  • Ришта
  • Лейшманитоз
  • Злокачественные новообразования
  • Болезни крови
  • Органические заболевания ЦНС
  • Полное отсутствие слуха и речи
  • Психические заболевания
  • Наркомания, алкоголизм
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Облитерирующий эндартериит, неспецифический аортоартериит, рецидивирующий тромбофлебит
  • Эндокардит, миокардит
  • Пороки сердца
  • Бронхиальная астма
  • Бронхоэкратическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз в стадии декомпенсации.
  • Ахилический гастрит
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Хронические заболевания печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии
  • Калькулезный холецистит с повторяющимися приступами и явлениями холангита
  • Цирроз печени
  • Диффузные и очаговые поражения почек
  • Мочекаменная болезнь
  • Диффузные заболевания соединительной ткани
  • Лучевая болезнь
  • Болезни эндокринной системы, в случае выраженного нарушения функций и обмена веществ
  • Прочие острые и хронические тяжелые гнойно-воспалительные заболевания
  • Остаточные явления увеита (ирит, иридоциклит, хориоретинит)
  • Высокая миопия (6Д и более)
  • Трахома
  • Полная слепота
  • Распространенные заболевания кожи воспалительного и инфекционного характера
  • Генерализованный псориаз, эритродермия, экземы, пиодермия, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы
  • Грибковые поражения кожи (микроскопия, трихофития, фавус, эпидермофития) и внутренних органов (глубокие микозы)
  • Гнойничковые заболевания кожи (пиодермия, фурункулез, сикоз)
  • Остеомиелит острый и хронический
  • Оперативные вмешательства по поводу резекции органа (желудок, почка, желчный пузырь, селезенка, яичники, матка и пр.) и трансплантации органов и тканей.

imageДля выяснения причин аллергической реакции рекомендуется пройти комплекс исследований для выявления аллергена.Где можно получить услугу? Исследование уровня иммуноглобулинов в крови при аллергии позволяет оценить состояние организма и степень тяжести аллергического заболевания.Подробнее… Для того чтобы результаты медицинских услуг были максимально достоверными, необходимо правильно к ним подготовиться.Как подготовиться? Некоторые лаборатории оказывают медицинские услуги на дому.Вызвать специалиста на дом… Спецпредложения, скидки и акции помогут существенно сэкономить на медицинских услугах.Посмотреть текущие акции…

Аллергикам приходится избегать определенных продуктов, медикаментов и вести весьма осторожный образ жизни — не проводить много времени на улице в период цветения, менять постельное белье несколько раз в неделю, избегать контактов с животными и т.д. Но многие люди вообще не знают, на что у них аллергия. Самостоятельно вычислить, что именно вызвало сыпь или аллергический ринит, сложно, ведь мы каждый день сталкиваемся с сотнями веществ. Чтобы выяснить, какие из них являются аллергенами именно для вас, нужно пройти анализы на аллергию.

Аллергия — это нарушение в работе иммунной системы, при которой последняя агрессивно реагирует на самые безобидные вещества. Аллергии имеют свойство проявляться неожиданно — если у вас никогда не было проблем с арахисом или домашней пылью, это еще не значит, что так будет всегда. У аллергии множество симптомов — зуд, отеки, сыпь, конъюнктивит, кашель и ринит, а в тяжелых случаях — отек дыхательных путей и анафилактический шок. Поэтому аллергия может быть смертельно опасна и выяснить, что именно ее вызывает, жизненно необходимо.

Общий клинический анализ крови на выявление аллергии

Если вы подозреваете, что у вас аллергия, врач для начала назначит общий анализ крови на аллергию. Он сдается утром натощак, то есть последний прием пищи должен быть за 12 часов до анализа и не позже.

Этот анализ направлен в первую очередь на подсчет особых клеток — эозинофилов. В крови здорового человека содержание этих клеток не превышает 5%. Если их намного больше, это дает право подозревать аллергию. Но не только — повышенные эозинофилы характерны также для некоторых паразитарных поражений, так что, помимо анализа на аллергию, врач назначит еще и анализ на выявление паразитов. Если же их не обнаружат, тогда методом исключения предполагают именно аллергию. В этом случае врач даст направление на иммуноглобулин Е.

Анализ крови для определения общего иммуноглобулина E

Иммуноглобулины — антитела, которые обезвреживают чужеродные клетки. Это, можно сказать, солдаты нашей защитной системы. Однако их деятельность порой оборачивается против нас. Чтобы выяснить, не случилось ли это и с вами, назначают анализ на содержание общего иммуноглобулина Е. Чтобы результаты были точными, следует подготовиться к обследованию — за 3 дня до анализа лучше избегать физических нагрузок, стрессов и перегревания, не употреблять алкоголь. За 12 часов до анализа нельзя есть и не рекомендуется курить.

Иммуноглобулин Е содержится в крови в очень небольших количествах. Его уровень меняется с возрастом. Вот нормы уровня этого иммуноглобулина для разных категорий:

  • Новорожденные (до 2 лет) — 0–64 мМЕ/мл.
  • Дети от 2 до 14 лет — 0–150 мМЕ/мл.
  • Дети старше 14 лет — 0–123 мМЕ/мл.
  • Взрослые до 60 лет — 0–113 мМЕ/мл.
  • Взрослые старше 60 лет — 0–114 мМЕ/мл.

Если уровень иммуноглобулина Е слишком высок для возрастной категории пациента, значит, в теле идет аллергическая реакция. Чем выше эта цифра, тем больше контактов с аллергеном.

Анализ крови для обнаружения специфических иммуноглобулинов G и E

Если предыдущие анализы помогали лишь выявить сам факт наличия аллергии, то анализ крови для обнаружения специфических иммуноглобулинов G и E дает уже более точную информацию о заболевании. Правила подготовки к сдаче крови на специфические иммуноглобулины G и E такие же как и для анализа на общий иммуноглобулин. Но само исследование в лаборатории проводится совсем иначе.

Кровь делят на маленькие порции и смешивают ее с различными аллергенами — компонентами пыльцы растений, спор плесени, шерсти и перьев домашних животных, разных пищевых продуктов и химических веществ. Количество исследуемых веществ может доходить до 190! После этого специалисты исследуют образцы крови и вычисляют иммунный ответ. Чем он выше, тем более опасен для вас определенный продукт или вещество. Реакция может быть трех типов — низкая, средняя и высокая. Низкий ответ означает, что вещество безопасно, средний — что вам следует избегать вещества или по крайней мере не увлекаться им, если речь идет о пище, а высокий — что именно этот продукт вызывает аллергическую реакцию и контакты с ним нужно полностью исключить.

Результаты вам выдадут в виде большой таблицы, и вы сами сможете увидеть, какие вещества для вас опасны.

КстатиСреди пищевых продуктов аллергию чаще всего вызывают орехи, арахис (он относится не к орехам, а к бобовым), красные ягоды, курица, яйца, морепродукты и сыр.

Кожные аллергопробы как метод диагностики аллергии

Кожные аллергопробы — наглядный способ диагностики аллергии. Врач при помощи специального инструмента делает на коже руки маленькие царапинки и наносит на кожу препарат из панели возможного аллергена. Реакция возникает уже через 20 минут — если на месте царапины появилось покраснение или отек, то этот продукт является аллергеном, если нет — то опасаться нечего. Недостатки этого метода — некоторый (впрочем, небольшой) риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также возможность сделать лишь 10–15 проб за раз.

Так как количество возможных аллергенов огромно, их в лабораторной диагностике группируют в так называемые панели.

Что такое аллергическая панель и как врач назначает необходимую группу анализов

Как мы уже говорили, выявить аллерген бывает довольно сложно — как минимум потому, что аллергию могут вызывать сотни самых разных веществ, от пищевых продуктов и шерсти животных до компонентов косметики и бытовой химии. При этом список самых распространенных аллергенов различается от страны к стране, от региона к региону, и даже в разных социальных группах он различен. Маловероятно, что жителю Норильска грозит аллергия на манго, а причина страданий горожанина — лошадиный пот. К тому же не все вещества одинаково опасны. Чтобы не тратить время на ненужные исследования, все аллергены делят на группы — так называемые аллергические панели. Эти группы включают в себя самые распространенные и опасные аллергены, с которыми определенный человек действительно имеет шанс столкнуться в реальной жизни.

Обычно используют 4 основные аллергологические панели. Каждая из них включает в себя самые распространенные аллергены своего класса:

  • Панель пищевых аллергенов: лесной орех, грецкий и миндальный орехи, арахис, молоко, белок и желток яйца, казеин, картофель, сельдерей, помидор, морковь, краб, треска, апельсин, яблоко, пшеничная и ржаная мука, соя и кунжутное семя.
  • Панель ингаляционных аллергенов: пыльца ольхи, 2 типа клещей домашней пыли, эпителий и шерсть большинства домашних животных.
  • Смешанная панель: основные пищевые и ингаляционные аллергены.
  • Педиатрическая панель: главные аллергены детского возраста — молоко, яичный белок и желток, шерсть и эпителий домашних животных, пыльца березы, некоторые травы, клещи домашней пыли и др.

Особенности анализов на аллергию у взрослых и детей

В некоторых случаях анализы на аллергию для детей и взрослых проводятся по-разному. Так, например, детям до 3 лет не делают кожные аллергопробы, выявить аллергию у малышей можно только при помощи анализа крови. Также неэффективен и анализ крови на общий иммуноглобулин Е для младенцев в возрасте до полугода — это связано с тем, что иммунитет еще находится в стадии формирования. Кроме того, как было сказано выше, для детей используется специальная педиатрическая панель, включающая в себя именно те аллергены, с которыми обычно сталкиваются дети.

Существует мнение, что аллергия — болезнь современности. И отчасти это действительно так. Высокие гигиенические стандарты улучшили наше здоровье, но, с другой стороны, чрезмерная забота о чистоте не позволяет детскому иммунитету формироваться правильно. Свой вклад привносит и плохая экологическая обстановка, а также широкое применение пестицидов и медикаментов для выращивания растений и животных, распространение пищевых добавок и ароматизаторов.

Где можно сдать анализы на аллергены

Проще всего обратиться в одну из многочисленных диагностических лабораторий. О том, как это происходит, рассказывает эксперт сети лабораторий «Инвитро»:

«В нашей лаборатории проводят огромное количество иммунологических исследований как на определенные группы распространенных аллергенов, так и на отдельные вещества. Их список огромен, и я просто не могу перечислить тут все. Также у нас можно сдать анализ крови на иммуноглобулины. Вы можете обратиться в лабораторию по направлению врача или по собственной инициативе — в последнем случае я советую пройти определение специфических иммуноглобулинов по одной из аллергологических панелей.

Пройти анализ у нас очень просто — вы записываетесь и приходите в удобное для вас время. Никаких очередей — все наши отделения (а их более 800 по всей стране и даже в странах СНГ!) работают по удобному графику.

Обычно результат анализа бывает готов в тот же день, иногда — на следующий. У нас есть собственные технические мощности и большой штат специалистов, поэтому результат можно получить так быстро. Маленькие компании часто отдают анализ на аутсорсинг в другие лаборатории, и поэтому у них сроки могут быть больше.

Результат вы можете получить любым удобным для вас способом — в личном кабинете на нашем сайте, по телефону (для соблюдения конфиденциальности мы просим назвать оператору кодовое слово), в распечатанном виде с курьером или в нашем филиале, по электронной почте. Если нужно, мы сами можем перевести результат на английский — иногда это требуется для лечения за границей.»

P.S. «Инвитро» — крупнейшая сеть коммерческих диагностических лабораторий, охватывающая всю страну. Сеть работает уже более 20 лет и постоянно расширяется. Результаты исследований независимой лаборатории «ИНВИТРО» признаются всеми медицинскими учреждениями России.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-015932 от 18.04.2018.

– Какие виды сдачи крови существуют? Какой компонент крови важнее сдавать?

– Донорство подразделяется на следующие виды:

▪ донорство цельной крови;

▪ донорство плазмы, в т.ч. иммунной;

▪ донорство клеток крови.

Из крови, которую донор сдал один раз можно выделить несколько лечебных компонентов: плазму, тромбоциты (клетки крови, участвующие в образовании тромба для остановки кровотечения), эритроциты (клетки крови, содержащие гемоглобин и переносящие кислород в органы и ткани организма). В зависимости от показаний,  больному переливается именно те компоненты крови, в которых он нуждается. Таким образом, один человек  в состоянии помочь нескольким больным людям.

– Как часто можно сдавать кровь?

– Существуют определенные правила, устанавливающие промежуток времени, через которое донору снова можно сдавать кровь. Это время зависит от вида донорства.

Сдавать кровь можно 1 раз в 2 месяца (через 60 дней), но не более 5 раз в год для мужчин и не более 4 раз в год для женщин.

Сдавать плазму можно 1 раз в 7-14 дней, что определяется объемом сданной плазмы.

Интервалы между различными видами донорства (в днях): кроводача – 60 дней; плазмаферез (доза 250-300 мл) – 7-14 дней; плазмаферез (доза 500-600 мл) – 14 дней; тромбоцитоферез – 14 дней; лейкоцитаферез – 30 дней.

Можно ли кровь сдавать аллергику, если сезонная аллергия на пыльцу, а также на шерсть животных и мед?

Аллергические заболевания в стадии обострения  являются временным противопоказанием к сдаче крови и ее компонентов, через 2 месяца после купирования острого периода вы уже можете сдавать кровь.

Какое обследование проходят потенциальные доноры? Как оно происходит?

Перед кроводачей будущий донор заполняет Анкету, в которой должен максимально честно ответить на вопросы, касающиеся своего здоровья, самочувствия и перенесенных заболеваний. От искренности донора зависит как его здоровье, так и здоровье реципиента-человека, которому будут перелиты его компоненты крови. Специалисты донорского отдела проводят поадресную проверку личности донора с картотеками Единой донорской базы данных по медицинскому отводу от донорства по инфекционным и другим заболеваниям. Начинают осмотр донора с предварительной беседы с целью оценки состояния здоровья донора, исключения его рискованного поведения. Сбор информации проводят с учетом данных Анкеты для донора. Далее проводится тщательное обследование потенциального донора, которое включает в себя измерение веса, температуры тела, пульса, артериального давления, осмотр кожных покровов, видимых слизистых оболочек, оценку психоневрологического статуса донора, пальпацию органов брюшной полости, аускультацию органов грудной клетки.

У донора берут кровь для определения ее групповой и резус-принадлежности, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, содержание гемоглобина скорости оседания эритроцитов, определяют количество билирубина, белки крови и др.

Я сдавал кровь 3-4 раза. В последний раз, когда я пришел сдавать кровь, мне отказали, по причине HBsAg. Что это значит?

Вы должны знать, что по закону даже однократное обнаружение марке­ров вирусных гепатитов (НВsAg и антител к вирусу гепатита С) ведет к пожизненному отводу от донорства, хотя в дальнейшем эти анализы могут и не подтвердиться.

Временное отстранение по подозрению на вирусный гепатит означает, что в вашей крови не определяются НВsAg или антитела к гепатиту С, од­нако обнаружено повышение уровня АлАТ (аланинаминотрансферазы) — особого фермента, характеризующего состояние печени.

При повышении АлАТ врач должен определить, нужно ли Вам пройти дополнительное обследование или нет. Но в любом случае донор должен быть отстранен от сдачи крови, как минимум, на 3 месяца.

При обнаружении каких-либо анализов, подозрительных на наличие ви­русной инфекции, у доноров часто возникают следующие вопросы:

  1. Что это означает?
  2. Опасно ли это для моего здоровья?
  3. Опасно ли это для здоровья близких мне людей?
  4. Почему меня отстранили?

Помочь найти Вам ответ может врач-трансфузиолог в донорском отделе. Обратившись к нему, Вы получите точные рекомендации, как Вам следует поступить даль­ше. Не стесняйтесь спрашивать — его работа заключается в том, чтобы от­ветить на каждый Ваш вопрос, касающийся состояния Вашего здоровья.

Организует ли станция переливания крови выезды на места?

Это один из разделов работы станции переливания крови. Есть доноры, которые приходят на станцию переливания крови, а есть те, которые сдают кровь  по месту работы или учебы. Для организации выезда и проведения Дня донора в организациях, на предприятиях, в вузах нужно согласие администрации и готовность сотрудников, студентов для сдачи крови.

/

Если у вас аллергия, то вы никогда не перепутаете её симптомы с чем-то другим. Вы начинаете чихать, глаза чешутся и слезятся, нос закладывает, в горле першит… Таким образом иммунная система отвечает на внешний раздражитель.

Многие люди считают, что если аллергия не началась в детстве, то и в будущем недуг обойдёт вас стороной. На самом деле, аллергия может проявить себя в любом возрасте. Если это случилось, то для начала нужно выяснить, что является причиной аллергической реакции организма? Какие виды анализов на аллергию существуют? Чем они отличаются между собой и какой выбрать? 

Всемирная организация здравоохранения приводит пугающую статистику – число аллергиков во всём мире увеличивается в геометрической прогрессии. Согласно данным ВОЗ и Всемирной организации по борьбе с аллергией, более 30% жителей планеты так или иначе сталкивались с необычной реакцией иммунной системы на какой-либо раздражитель – будь то пыльца, продукты питания или химические вещества. На данный момент в мире аллергия занимает 4 место по распространённости. Её «обошли» сердечно-сосудистые заболеваний, травмы и новообразования.

Если вы заметили у себя симптомы аллергии, то следует записаться на приём к аллергологу-иммунологу, который внимательно выслушает, соберёт анамнез, проанализирует ваш образ жизни и направит на обследования. Это необходимо, чтобы знать «врага» в лицо (выявить аллергены), понять, против чего бунтует ваш организм, и выбрать методику лечения. Если затянуть с походом к врачу и заниматься самолечением, то это грозит осложнения в будущем (бронхиальная астма, хронический ринит и т.д). 

Существует 2 метода обследования для определения аллергии – скарификационный (кожные пробы) и анализ крови на аллергены. Решение о том, какой способ выбрать для пациента, принимает врач. 

Лабораторное исследование крови

Не забывайте о том, что контакт с «врагом» вашей иммунной системы должен состоятся – в этом случае организм его запомнит. Атипичная реакция начинается после второй встречи с аллергеном, таким образом срабатывает иммунологическая память. Поэтому невозможно с помощью теста на перспективу определить, какие вещества могут стать причиной аллергии.

Как подготовиться к анализу крови взрослым и детям?

  1. Прекратить приём лекарственный препаратов, в том числе гистаминные, за 3-4 дня до забора крови. Если у пациента есть какое-либо заболевания, и приём препаратов прекратить невозможно, то врач должен знать об этом.
  2. За 5 дней ограничьте контакты с собаками, кошками и другими домашними животными.
  3. Кровь сдаётся утром натощак. Накануне откажитесь от курения, кофе и интенсивных физических нагрузок. 

Когда врач назначает анализ на аллергены?

Какими должны быть показатели крови в анализе на аллергены?

Иммуноглобулин: референтные значения 

Классы аллергии

Кожные пробы 

Что лучше: кожная проба или анализ крови?

Врач назначит кожную пробу вместо анализа крови в том случае, если у пациента есть крапивница или иные кожные заболевания, затрудняющие расшифровку результата. Такую диагностику в большинстве случае не проводят детям младше 5 лет и старше 60 лет, а также беременным женщинам.

– Анализ крови – это первый этап диагностики, – объясняет Владимир Никоноров, врач аллерголог-иммунолог МДЦ «ЭЛИСА». – Но вы должны доверять той лаборатории, которая проводит исследование. Это нужно, чтобы быть уверенным в результате. Чем удобна кожная проба? Реакция на аллергены видна сразу на приёме. Но есть меры предосторожности. За 10 дней до проведения скарификационной пробы, человек должен отменить приём гистаминных препаратов, но это не всегда возможно. С анализом крови ограничение составляет 5 дней и для многих это оптимальный вариант. Что касается детей, то для них предпочтительнее кожные пробы, так как многие бояться уколов и инъекций, а страх провоцирует выброс гистамина. Это может повлиять на результат анализа.

Анализы на аллергию: какие бывают?

Аллергопанель – специальная аллергопанель, которая заполняется сывороткой крови пациента и помогает исследовать реакцию сразу на множество аллергенов. Например, в медицинском диагностическом центре «ЭЛИСА» сформированы 6 комплексов из 11 аллергенов.

Кожная проба – на коже врач делает небольшие надрезы, а потом наносит туда раствор (аллергены). Самый быстрый и точный способ определить причину аллергической реакции в кабинете врача.

Автор
Ортопед, травматолог, высшая категория, стаж работы 18 лет.
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации