Современные методы лечения псориаза — Стандарты лечения в поликлинике

Содержание

catad_tema Псориаз — статьи image —> Статьи Комментарии —> Клинические рекомендации

Псориаз

МКБ 10: L40 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 3 года) ID: 234 Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Утверждены Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.) Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, академик Российской академии наук, г. Москва.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научной работе, доктор медицинских наук, член-корреспондент Российской академии наук, г. Москва.
  3. Бакулев Андрей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Саратов.
  4. Жилова Марьяна Борисовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Москва.
  5. Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Москва.
  6. Олисова Ольга Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Москва.
  7. Хобейш Марианна Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Санкт-Петербург.
  8. Чикин Вадим Викторович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, г. Москва.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомедаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи;
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств Описание
А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Медицинская помощь больным псориазом оказывается врачами-дерматовенерологами в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Стандарт медицинской помощи больным псориазом (высокотехнологичная медицинская помощь). Утвержен приказом Минздравсоцразвития России № 433 от 30 мая 2006 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Псориаз является хроническим заболеванием кожи, которым страдают 1% населения России. Имеется наследственная прерасположенность к развитию псориаза.

2. При псориазе на коже появляются локальные или распространенные узелки и (или) бляшки красного цвета, которые приподнимаются над поверхностью кожи и сопровождаются шелушением. В основе высыпаний лежат процессы нарушения ороговения, воспаление, а также чрезмерное образование мелких сосудов в коже. Возможно поражение ногтевых пластинок и суставов.

3. Наиболее часто псориаз дебютирует в молодом возрасте. В ряде случаев заболевание может прогрессировать со временем.

4. На сегодняшний день не существует средств и (или) методов терапии, которые позволяют полностью излечить пациентов от псориаза. Однако, используемые в настоящее время современные терапевтические средства и (или) методы позволяют существенно уменьшить клинические проявления заболевания, увеличить длительность ремиссии. К ним относятся: местные средства (например, мази, гели, шампунь), методы фотолечения, а также целый ряд лекарственных препаратов общего действия. Выбор необходимого Вам средства или метода терапии должен быть осуществлен специалистом-дерматовенерологом. В период выраженного прогрессирования (обострения) псориаза в ряде случаев целесообразно освобождение от трудовой деятельности.

5. В диете рекомендуется ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).

Приложение Г.

Приложение Г1. Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом

Исследования До лечения 1-й месяц

1 раз/нед.

2–3-й месяцы каждые

2 недели

После

4-го месяца каждые

2–3 месяца

Общий анализ крови

Показатели функции печени

Креатинин/мочевина

Осадок мочи

Анализ мочи на беременность Ультразвуковое исследование печени

Рентгенография грудной клетки Определение антител к гепатитам В, С

Х Х Х Х Х Х

Х Х

Х Х Х Х Х

Х

Х

Х

Х Х Х Х

Приложение Г2. Контроль лабораторных показателей во время лечения ацитретином

Исследования Интервал в неделях
До лечения  

1

 

2

 

3

 

4

 

6

 

8

Общий анализ крови1

Показатели функции печени2

Показатели функции почек3

Триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности4

Х Х Х

Х

Х

Х

Х Х Х

Х

Х Х Х

Х

Х Х Х Х Х

Х

Анализ мочи на беременность Х Ежемесячно в течение 2 лет после окончания лечения
Глюкоза крови Х

Примечания. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аланинаспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза. 3 Креатинин, мочевина. 4 Желательно определить дважды (за 2 нед. до лечения и непосредственно перед лечением).

Приложение Г3. Профилактика побочных реакций ацитретина

Побочные реакции Меры профилактики
Сухость кожи и слизистых оболочек Использование увлажняющих средств (включая слизистую оболочку носа), глазных капель, не носить контактные линзы
Диффузная алопеция Информировать пациентов об ее обратимости
Повышенная фоточувствительность Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами
Повышение уровней сывороточных липидов и/или печеночных проб Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемические средства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости прекратить лечение
Боли в мышцах и костях Рентгенологическое исследование, применение НПВП, ограничение физической активности

Приложение Г4. Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином

 

Исследования

Интервал в неделях
До лечения 2 4 8 12 16
Общий анализ крови1

Показатели функции печени2

Электролиты3

Сывороточный креатинин

Мочевина

Анализ мочи

Мочевая кислота

Анализ мочи на беременность

Холестерин, триглицериды4

Магний5

ХХХХХХХХХХ Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Примечания. 1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин. 3 Натрий, калий. 4 Рекомендуется определять за 2 нед. до лечения и в день назначения терапии (натощак). 5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах).

Приложение Г5. Схема начального титрования дозы апремиласта

День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 и далее
утро утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер
10 мг 10 мг 10 мг 10 мг 20 мг 20 мг 20 мг 20 мг 30 мг 30 мг 30 мг

Приложение Г6. Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика

Тип кожи Данные анамнеза1 Цвет необлученной кожи
I Всегда обгорает, никогда не загорает2 белый
II Обычно обгорает, загорает минимально (с трудом)3 белый
III Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно белый
IV Обгорает минимально, загорает всегда хорошо светло-коричневый
V Обгорает редко, загорает всегда хорошо4 коричневый
VI Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо4 темно-коричневый или черный

Примечания:

1 Указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45–60 мин.

2 Больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки.

3 Больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки.

4 При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует классифицировать более низкой категорией. Тип кожи больных с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи.

Приложение Г7. Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом

Исследования Интервал в неделях
До лечения 2-я неделя 6-я неделя Каждые 8 недель
Общий анализ крови1 Х Х Х Х
Общий анализ мочи Х Х Х Х
АЛТ, АСТ Х Х Х Х
Тест на беременность Х

Примечание. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь Связанные темы: Псориаз — статьи Оценка эффективности многокомпонентного гепатопротектора в комплексной терапии псориаза Активированный пиритион цинка — возможность длительного контроля над псориазом image

—> Современные методы лечения псориаза
Псориаз обыкновенныйПрофиль: терапевтический, специальность — дерматовенеролог.Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).Цель этапа: регресс кожных высыпаний (значительное уменьшение инфильтрации, шелушения).Длительность лечения: 35 дней.Коды МКБ:L40 Псориаз обыкновенный L40.3 Пустулез ладонно-подошвенный L40.4 Псориаз каплевидный L40.9 Псориаз неуточненный.Определение: Псориаз — это хронический рецидивирующий генотипический дерматоз мультифакториальной природы, с преимущественной локализацией эпидермальных папул, симметрично расположенных на разгибательных поверхностях конечностей, в области волосистой части головы, с возможным поражением ногтевых пластинок, суставов.Классификация:1. Псориаз обыкновенный (вульгарный)2. Псориаз экссудативный3. Псориаз себорейный4. Псориаз рупиоидный5. Псориаз экзематоидный6. Псориаз бородавчатый7. Псориаз фолликулярный8. Псориаз ладоней и подошв9. Псориаз ногтей10. Псориаз пустулезный11. Псориаз артропатический12. Эритродермия псориатическая.По течению (стадии): прогрессирующая, стационарная, регрессирующая.Факторы риска: Отягощенный семейный анамнез, травма (физическая, химическая), эндокринные расстройства (беременность, менопауза), психогенные факторы (психоэмоциональный стресс), метаболические нарушения, инфекция (напр.: гемолитический стрептококк в миндалинах), применение некоторых лекарственных средств (напр.: бета- андреноблокаторы, антималярийные средства), злоупотребление алкоголем.Критерии диагностики:1. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, имеющие склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.2. Преимущественная локализация — разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.3. Псориатическая триада:- феномен «стеаринового пятна»: характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина;- феномен «терминальной пленки»: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;- феномен «кровяной росы» (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании, после отторжения «терминальной пленки» на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.4. Симптом «наперстка» — точечные углубления на поверхности ногтевых пластинок. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.Перечень основных диагностических мероприятий:1. Микрореакция2. Общий анализ крови (6 параметров)3. Общий анализ мочи4. Кал на яйца глистПеречень дополнительных диагностических мероприятий:1. Определение АЛТ2. Определение АЛТ3. Определение билирубина4. Определение сахара крови5. УЗИ органов брюшной полости.Тактика лечения:1. Десенсибилизирующая терапия (30% натрия тиосульфат 10,0 внутривенно ежедневно — курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция глюконат 10,0 внутривенно ежедневно — курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция хлорид 10,0 внутривенно ежедневно — курсовая доза 10-15 инъекций) — по показаниям.2. Антигистаминная терапия (при выраженном зуде): хлоропирамин 25 мг, цетирезин 10 мг, кетотифен 1 мг.3. Глюкокортикоиды местного применения: бетаметазон 0,1% мазь,метилпреднизолон 0,1 % мазь, триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь, гидрокортизон 1 % мазь. На область лица и кожных складок следует наносить только слабые глюкокортикостероиды (класс II). Для лечения кожных поражений другой локализации достаточно эффективными средствами считают только сильные и очень сильные глюкокортикостероиды местного применения (классы III-IV). При прогрессирующем псориазе не следует назначать местные или системные глюкокортикостероиды, так как это может вызвать ухудшения заболевания вплоть до развития эритродермической или пустулезной форм, плохо поддающихся лекарственной терапии.4. Салициловая кислота (мазь). Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу, ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.5. Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний    и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладаютпротивовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза применяются 5-10% нафталановые мази и пасты. Часто нафталановая нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.6. 5% серно-дегтярная мазь, обладающая рассасывающим свойством.7. Пиритионат цинка. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов    ишампуней. Обладает антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойствоопределяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь (применяют 3 раза в неделю), при поражениях кожи — аэрозоль и крем (наносят 2 раза в сутки). Препарат хорошо переносится, разрешен для применения с 3- летнего возраста.8. Кальципотриол, аналог витамина D3, зарегистрирован в качестве лекарственного средства в виде мази, крема и раствора для втирания в волосистую часть кожи головы. Кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. Не рекомендуют наносить на лицо и гениталии. Максимально еженедельно можно применять 100 гр. мази, крема или раствора.9. Ретинола ацетат (114 мг, драже) по 1 драже через 12 часов в течение 1 месяца.10. В случае упорного течения артропатического, пустулезного псориаза, при отсутствии эффекта от проводимой терапии назначается метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, подавляющий клеточный митоз. Назначается в таблетках: 5 мг через 8 часов (15 мг в сутки) — 1 раз в неделю, 2-3 курса; инъекционно 25-50 мг 1 раз в неделю-3-4 инъекций на курс лечения, с учетом противопоказаний.11. При выраженной форме псориаза в качестве лечения используют фототерапию. Значительное место в лечении псориаза принадлежит длинноволновым УФ-лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (в стационарной стадии).Перечень основных медикаментов:1. 30% натрия тиосульфат, амп2. 10% кальция глюконат, амп3. 10% кальция хлорид, амп4. Хлоропирамин 25 мг, табл5. Цетирезин 10 мг, табл6. Кетотифен 1 мг, табл7. Бетаметазон 0,1 % мазь8. Метилпреднизолон 0,1 % мазь9. Триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь10. Гидрокортизон 1 % мазь.11. Салициловая кислота 2% мазь12. Ретинол 114 мг, драже13. Активированный уголь 0,25 г, табл.Перечень дополнительных медикаментов:1. 5% серно-дегтярная мазь2. 5-10% нафталановые мази и пасты3. Пиритионат цинка в виде аэрозоли, крема, шампуни4. Кальципотриол (мазь, крем, раствор)5. Метотрексат, таб по 2,5 мг; фл. по 0,005; 0,05 и 0,1 г.6. Преднизолон 5 мг амп, табл.7. Дексаметазон 4 мг амп.Критерии перевода на следующий этап:При эффективности лечения: диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца.Критерии перевода в стационар: медленная динамика и отсутствие регресса кожных высыпаний, отсутствие эффекта проводимой терапии.
—>Категория—>:Стандарты лечения в поликлинике | —>Добавил—>:bob (27.06.2013)
—>Просмотров—>:26057 | |
—>Всего комментариев—>: 1
Спам 1Lena   (24.11.2016 17:47) [Материал] Мне очень помогает при обострении псориаза негормональное средство крем Урелия 50, Использую его точечно — наношу только на пораженные участки. Убирает зуд и шелушение, смягчает пораженные участки. Очень спасает при обострении.

—>

Автор
Ортопед, травматолог, высшая категория, стаж работы 18 лет.
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации