Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда ‒ проведение процедуры и признаки болезни

Изменения в отведениях ЭКГ

Врачи находят зону инфаркта, определяя ткани органа, просматривающиеся на отведениях ЭКГ:

• V1-V3 – желудочковая стенка спереди и ткани между желудочками;
• V3-V4 – желудочки (спереди);
• I, aVL, V5, V6 – желудочек левый (слева спереди);
• I, II, aVL, V5, V6 – желудочек (сверху спереди);
• I, aVL, V1-V6 – значительное поражение спереди;
• II, III, aVF – желудочки (сзади снизу);
• II, III, aVF, V3-V6 – желудочек левый (сверху).

Это далеко не все возможные участки поражения, потому как локализация инфаркта миокарда может наблюдаться и в желудочке правом, и в задних отделах сердечной мышцы. При расшифровке необходимо обладать максимумом информации со всех электродов, тогда локализация инфаркта миокарда по ЭКГ будет более адекватной.

Так же анализируется площадь поврежденных очагов. Электроды «стреляют» в сердечную мышцу с 12 точек, линии «прострела» сходятся в ее центре. Если обследуется правая часть тела, к стандартным отведениям добавляют еще шесть. При расшифровке особое внимание уделяется данным с электродов поблизости от участка некроза. «Мертвые» клетки окружает область повреждений, вокруг нее располагается ишемическая зона. Стадии инфаркта миокарда отражают масштабность нарушений тока крови и степень образования рубцов после некроза. Реальный размер инфаркта отражает стадия заживления.

Важно! На электрокардиограмме можно увидеть глубину некроза. На изменение зубцов Т и Sвлияет локализация пораженной зоны относительно стенок миокарда.

Варианты инфаркта на ЭКГ

В зависимости от распространенности инфаркт сердечной мышцы может быть крупноочаговым или мелкоочаговым. Каждый из них имеет свои ЭКГ-особенности.

Крупноочаговый, q инфаркт: трансмуральный и субэпикардиальный

Трансмуральным называется разрушение миокарда, которое распространяется на всю глубину стенки. Он характеризуется полным исчезновением R, глубоким и широким Q, повышенным SТ, переходящим в Т, а в отведениях на противоположной стенке дискордантно меняется ST (опускается книзу от изолинии).

Если же осталась неповрежденной какая-то часть стенки, то инфаркт называется субэпикардиальным. В этом случае R присутствует, но он уменьшен. Степень этого снижения основного зубца желудочкового комплекса можно считать индикатором глубины разрушения сердечно мышцы. Параллельно снижению R отмечается возрастание Q.

Мелкоочаговый: субэндокардиальный и интрамуральный

Если зона некроза расположена под внутренней оболочкой сердца (эндокардом), то вектор возбуждения не изменяет свое направление, а импульсы благополучно достигают эпикарда (внешнего слоя). Такие инфаркты не сопровождаются снижением R и появлением аномального Q.

Скопления калия также недостаточно значительные, токи повреждения можно зарегистрировать только в месте проекции зоны разрушения на грудную клетку (смещение ST и Т ниже линии). На противоположной стороне нет отраженных сигналов от этих токов, так как они не в состоянии пройти через кровь и перегородку между желудочками.

Интрамуральный инфаркт возникает при локализации очага повреждения внутри самой стенки желудочка. В таком случае нет выраженного изменения направления движения биоэлектрического сигнала, а калий не доходит до внутренних или внешних слоев сердца. Это означает, что из всех признаков остается только отрицательный Т, который постепенно меняет свое направление. Поэтому диагностировать интрамуральный инфаркт возможно только на протяжении 2 недель.

Подготовка к процедуре

Процедура ЭКГ проводится в медицинских учреждениях в специально оборудованных кабинетах. Здесь обычно располагается стационарное устройство для записи кардиограммы, однако в экстренных случаях могут использоваться и переносные аппараты, если, например, больной вызвал карету скорой помощи на дом.

Для получения точного результата на грудную клетку и голени человека прикрепляются электроды. Чтобы улучшить контакт, врач наносит на кожу прозрачный гель, повышающий проводимость тока. Также важно, что для высокоточных показаний ЭКГ больной должен выспаться. Так как кардиограмма чаще всего назначается на утро, человек должен избегать плотного завтрака. Если ЭКГ проводится в дневное время, больному лучше прекратить употребление пищи за пару часов до проведения процедуры.

Перед ЭКГ запрещены энергетические напитки, чай, кофе, курение, а также некоторые сосудорасширяющие препараты, так как показания могут быть неточными.

Перед походом на сеанс не следует наносить на кожу кремы и лосьоны. Средства могут образовывать жирную пленку, из-за которой уменьшается проводимость электродов.

Проведение ЭКГ при инфаркте

Процедура ЭКГ проводится в следующей последовательности:

1. Больной снимает или расстегивает одежду для лучшего крепления электродов.
2. Далее человек ложится на кушетку.
3. Места крепления электродов обезжириваются при помощи спирта. Наносится специальный гель.
4. Врач включает аппарат и ждет результата в течение 15-20 минут.

По окончании сеанса больной может дождаться расшифровки кардиограммы, или же результаты передаются его лечащему врачу.

Какие электроды и ответвления используются?

Электроды – это особые датчики, необходимые при проведении ЭКГ для обследования грудной клетки человека. Они служат проводником информации о состоянии сердца, которая впоследствии отображается на мониторе устройства и на бумаге.

Существует два вида электродов для ЭКГ: многоразовые и одноразовые. Первый вид после каждого сеанса необходимо подвергать тщательной дезинфекции. Это нужно, чтобы избежать микробов и бактерий. Одноразовые электроды удобны в использовании, так как их применение сокращает время обследования. Сейчас практически каждое медицинское учреждение использует именно данную разновидность.

Для получения более точного результата ЭКГ применяются отведения, фиксирующие показания электродов. В современной медицине применяется 12 отведений, которые бывают следующими:

• Стандартными. Количество отведений ‒ три.
• Усиленными. Здесь тоже три отведения.
• Грудными. Общее число отведений – шесть.

Стандартные или, как их еще называют, двухполюсные отведения закрепляются на теле человека специальными клипсами на щиколотках. Используется один электрод в качестве заземления, прикрепляемый к правой ноге.

Усиленные двухполюсные или однополюсные отводы формируют систему из шести осей. Стандартное и усиленное отведение имеет угол в 60 градусов. Ось разбивается пополам сердечным электроцентром.

Грудные отводы крепятся на кожный покров больного с помощью шести присосок, которые меду собой соединены лентой. Присоски фиксируют импульсы сердечного поля. На бумажном графике они обозначены буквой «V».

Каждое из шести отведений показывает тот или иной сердечный отдел:

• Стандартные отведения 1 и 2 сообщают результаты с передней и задней стенки. За оба показания отвечает стандартное отведение 3.
• Боковая стенка сердца справа – «аVR».
• Боковая стенка сердца спереди и слева – «аVL».
• Нижняя сердечная стенка сзади – «аVF»
• Правый желудочек сердца – «V1» и «V2».
• Перегородка, расположенная между желудочками, – «V3».
• Верхний отдел сердца – «V4».
• Боковая стенка левого желудочка сердца спереди – «V5».
• Левый желудочек сердца – «V6».

Параметры исследования

Существуют параметры, на которые опирается лечащий врач при исследовании больного с помощью ЭКГ:

• Промежуток «R-R-R». В норме все промежутки между зубцами имеют одинаковое расстояние. Но бывает, что расстояния имеют разные значения. Это может говорить о болезнях сердца: аритмии, слабости синусового узла.
• Частота сердечных сокращений. У здорового человека равна от 60 до 90 ударов в минуту. При увеличенных сокращениях ‒ более 90 уд/мин ‒ ставится диагноз тахикардия. Если ниже 60 уд/мин – брадикардия.
• Сокращение предсердий ‒ зубец «Р». Размещен перед каждым «R» зубцом. Если высота и ширина зубца увеличена сверх 3 и 5 мм соответственно, это говорит об утолщении предсердий. Несколько зубцов, напоминающих пилу, между «R» вершинами, – мерцание миокарда.
• Промежуток «Р-Q». Располагается на схеме между «Р» и «Q». Если во время процедуры ЭКГ показала слишком длинные промежутки (более 1 см), значит, у больного атриовентрикулярная блокада сердца. Промежуток меньше 3 мм – синдром WPW.
• «QRS». Этот комплекс равен длине 0,1 сек. – 5 мм. Расположен после каждого «Т» зубца. Также есть горизонтальная линия. Если ЭКГ показала на схеме увеличение расстояния «QRS», значит, у больного развита гипертрофия миокарда обоих желудочков. Если промежутков нет вовсе, это ‒ пароксизмальная тахикардия.
• «Q» зубец. Указывает вниз. Имеет глубину около 1/4 «R». Данный параметр может и вовсе отсутствовать в показаниях у здорового человека. «Q» зубец, имеющий слишком большую глубину и ширину, указывает на инфаркт миокарда.
• «R» зубец. Есть во всех отведениях. Его высота ‒ 10-15 мм. Параметр может быть разной высоты на всех отведениях, однако если его показатели превышают норму, значит, у человека наблюдается гипертрофия левого желудочка сердца.
• «S» зубец. Тоже присутствует в отведениях. Имеет остроконечный вид с глубиной до 5 мм. Он не должен превышать показания в 20 мм.
• «S-Т» сегмент. Лежит на схеме между «S» и «Т» зубцами. Бывает, что на ЭКГ сегмент отклонился вниз или вверх больше 2 мм. Это говорит о том, что у больного инфаркт миокарда, ишемическая болезнь или стенокардия.
• «Т» зубец. Имеет дугообразный вид. Обращен вниз. Глубина зубца ‒ меньше 1/2 «R» зубца. Если кардиограмма показала высокие и острые «Т» зубцы в обычных отведениях, это значит, что наблюдаются перегрузка сердца и ишемическое заболевание. «Т» зубец слился с «S-Т» сегментом – острый инфаркт.

Морфология сегмента ST и зубца Т в норме

Так как основными критериями подхода к выбору лечебной тактики острых коронарных синдромов являются изменения сегмента ST, то следует хорошо представлять морфологию сегмента ST и зубца Т в норме и патологии.

Сегмент SТ — это отрезок электрокардиограммы между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Он соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением.

В отведениях от конечностей сегмент ST расположен на изолинии (изолиния — интервал между концом зубца T и началом зубца Р следующего сердечного цикла) с небольшими колебаниями в пределах ±0,5 мм. Изредка, в III стандартном отведении, снижение сегмента ST может превышать у здоровых людей 0,5 мм, особенно если последующий зубец T низкой амплитуды или отсутствует. В грудных отведениях VI- V3 допустима элевация SТ не более 3,5 мм, при этом сегмент SТ имеет форму «дугой вниз». У здоровых людей такой подъем сегмента ST, как правило, сочетается с глубоким зубцом S и высоким положительным зубцом Т. В грудных отведениях V4-V5-V6 допустима небольшая депрессия ST не более 0,5 мм.

Описаны пять вариантов смещений сегмента ST ниже изолинии: «горизонтальная», «косонисходящая», «косовосходящая», «корытообразная» и депрессия сегмента ST «дугой вверх».

В типичных случаях миокардиальная ишемия проявляется на электрокардиограмме депрессией сегмента ST. При ишемической болезни сердца депрессия сегмента ST чаще характеризуется как «горизонтальная», «косонисходящая» или «корытообразная». Существует достаточно обоснованное мнение, что именно горизонтальное смещение сегмента ST наиболее патогномонично для ишемической болезни сердца. Как правило, степень депрессии сегмента ST обычно соответствует выраженности коронарной недостаточности и тяжести ишемии. Чем она больше, тем серьезнее поражение миокарда. Депрессия сегмента ST > 1 мм свидетельствует об ишемии миокарда, а более 2 мм — о повреждении или некрозе миокарда. Тем не менее, этот критерий не является абсолютно достоверным. Глубина депрессии сегмента ST в любых отведениях зависит не только от степени коронарной недостаточности, но и от размера зубца R, а также может варьировать от частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. Диагностически значима депрессия SТ более 1 мм в точке и в 2 отведениях электрокардиограммы и более. Косонисходящая депрессия ST менее типична для пациентов с ишемической болезнью сердца. Она также часто наблюдается при гипертрофии желудочков, блокаде ножки пучка Гиса, у пациентов, принимающих дигоксин и т.п.

Для оценки сегмента ST важен не только факт смещения сегмента ST, но и его продолжительность во времени. У больных с неосложненной стенокардией смещение сегмента ST носит преходящий характер и наблюдается только во время приступа стенокардии. Регистрация депрессии сегмента ST более продолжительное время требует исключения субэндокардиального инфаркта миокарда.

ЭКГ при инфаркте миокарда свидетельствует о том, что острое повреждение или инфаркт миокарда может приводить не только к депрессии ST, но и к смещению сегмента SТ вверх от изолинии. Дуга сегмента ST при этом в большинстве случаев имеет форму выпуклостью в сторону смещения. Такие изменения сегмента SТ наблюдаются в отдельных отведениях ЭКГ, что отражает очаговость процесса. Для острого повреждения и инфаркта миокарда характерны динамические изменения ЭКГ.

Зубец T соответствует периоду реполяризации желудочков (то есть процессам прекращения возбуждения в желудочках). В связи с этим форма и амплитуда нормального зубца T весьма вариабельны. Зубец Т в норме:

• должен быть положительным в отведениях I, II, AVF;
• амплитуда в I отведении должна превышать амплитуду в III отведении;
• амплитуда в усиленных от конечностей отведениях составляет 3-6 мм;
• продолжительность 0,1-0,25 с;
• может быть отрицательным в отведении VI;
• амплитуда V4 > V3 > V2 > VI;
• зубцы Т должны быть конкордантны комплексу QRS, то есть, направлен в ту же сторону, что и зубец R

В норме сегмент SТ плавно переходит в Т-волну, в связи с чем конец сегмента ST в начало зубца Т практически не дифференцируется. Одним из первых изменений сегмента ST при миокардиальной ишемии бывает уплощение его конечной части, в результате чего граница между сегментом ST и началом зубца становится более четкой.

Изменения зубца Т менее специфичны и менее чувствительны, чем отклонение сегмента ST для диагностики недостаточности коронарной перфузии. Инверсия зубца Т может наблюдаться и при отсутствии ишемии как вариант нормы, либо вследствие других сердечных или внесердечных причин. Наоборот, инверсия зубца T иногда отсутствует при наличии ишемии.

Поэтому анализ морфологии сегмента ST и зубца Т проводится в комплексе с оценкой всех элементов ЭКГ, а также клинической картиной заболевания. При различных патологических состояниях сегмент ST может смешаться как вниз, так и вверх от изолинии.