Гиперчувствительный (аллергический) пневмонит

Аллергическая пневмония — не точное определение пневмонии, вызванной воздействием определенных антигенов. Эти заболевания теперь известны как экзогенный аллергический альвеолит (EAA) или гиперчувствительный пневмонит (HP).

Она отличается от классической пневмонии прежде всего тем, что не затрагивает бронхиальное дерево. Для развития пневмонии нужны специфические антигены, поэтому не все аллергии могут перерасти в такое заболевание.

Этиология

Несмотря на то, что ВОП встречается как дома, так и на рабочем месте, количество пациентов в последней группе все же преобладает. Существует ряд профессий, контактирующих с потенциальными аллергенами, и они очень склонны к развитию гиперчувствительной пневмонии.

Итак, давайте рассмотрим профессии, которые могут спровоцировать аллергию и развить пневмонию:

  1. Сельское хозяйство:
    • птицеводы;
    • животноводы;
    • Зерновые хозяйства (уборка зерна, уборка урожая);
    • Сбор сахарного тростника.
  2. Пищевая промышленность:
    • производство молочных продуктов;
    • сыроделы;
    • пивоварни;
    • производство дрожжей, солода;
    • выращивание грибов (шампиньоны, вешенки).
  3. Текстильная и швейная промышленность, в основном связанная с переработкой:
    • меховые и хлопчатобумажные изделия;
    • конопля;
    • лен.
  4. Фармацевтическая и химическая промышленность для производства:
    • красители;
    • пластмассы;
    • моющие и дезинфицирующие средства;
    • фармацевтические препараты.
  5. Деревообрабатывающая промышленность:
    • Деревообработка (шлифование, контакт с пентахлорфенолами);
    • бумажное производство.
  6. Машиностроение:
    • Литейные рабочие;
    • слесари;
    • фермеры.
  7. Сварщики (электрические и газовые) и литейщики.
  8. Обработка металла:
    • сталелитейные заводы;
    • болгарки;
    • токари.
  9. Промышленность строительных материалов:
    • крановщики;
    • штукатуры.
  10. Горнодобывающая индустрия:
    • комбинировать операторов;
    • сверла;
    • водители погрузчиков.

этиологический фактор

Патогенный фактор

Аллергический альвеолит может быть результатом воздействия органических частиц (микроорганизмов, белковые компоненты), а также может развиться в сочетании с раздражающими неорганическими частицами (красители, промышленная пыль и т. д.).

Ранее мы говорили о гиперчувствительной пневмонии как о профессиональном заболевании. Однако в повседневной жизни при длительном контакте с аллергенами это заболевание тоже может развиться.

Наиболее подвержены пневмонии жители крупных городов, которые ежедневно сталкиваются с автомобилями внутреннего сгорания, вредными выбросами заводов в атмосферу, строительной пылью и так далее.

Домашняя пыль — это особая группа, которая является смешанной, то есть содержит как органические частицы (эпителий животных, волосы, слюна, бытовая химия), так и минеральные вещества.

Олег Круглов

Гиперчувствительный пневмонит, также известный как экзогенный аллергический альвеолит, представляет группу заболеваний представляющих иммунологически индуцированное воспаление легочной паренхимы легких вызываемое при вдыхании аллергенов. Аллергенами могут являтся как органические так и неорганические частицы, которые формируют гаптены, сенсетизирующие пациента.

Описано более 200 различных антигенов, вызывающих развитие гиперчувствиетльного пневмонита, включая микроорганизмы, белковые молекулы животного или растительного происхождения, определенные химические и органические соединения. Интересный факт, курение частично защищает от развития гиперчувствительного пневмонита, предположительно за счет ингибирующего действия никотина на макрофаги и лимфоциты.

Патология

Тригерные частицы как правило имеют размеры 1-5 микрометров. Гистопатологически процесс представляет собой хроническое воспаление бронхов и перибронхиальных тканей, часто с формированием слабоотграниченных гранулем и наличием гигантских клеток в интерстиции или альвеолах. Позднее формируется фиброз и развивается.

В большинстве случаев когда гиперчувствительный пневмонит развивается остро и внезапно, встречаются следующие гистологические признаки выраженность и сочетание которые вариабельна.

  • бронхиолит: клетки характерные для хронического воспаления выстилают мелкие дыхательные пути, иногда приводя к извъязвлению эпителия
  • диффузные хронические инфильтраты в интерстиции: представленные преимущественно лимфоцитами и плазмацитами, но иногда встречаются эозинофилы, нейтрофилы и тучные клетки
  • слабоотграниченные неказеозные гранулемы в интерстиции: состоят из лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных гистиоцитов с или без гигантских многоядерных клеток
  • гигантские многоядерные клетки в альвеолах или интерстиции

Подтипы

В зависимости от времени начала выделяют три широкие категории:

  • острый гиперчувствительный пневмонит
  • подострый гиперчувствительный пневмонит
  • хронический гиперчувствительный пневмонит

В большинстве случаев гиперчувствительный пневмонит развивается спустя годы после ингаляции тригерного агента.

Читайте также Диагностика гиперчувствительного пневмонита ATS/JRS/ALAT 2020

Рентгенография

В популяционном исследовани было доказано, что рентгенография обладает низкой чувствительностью для диагностики заболевания [1]. У большинства пациентов данные рентгенографии были без особенностей [3]. 

Компьютерная томография

Несколько признаков заболевания встречаются при компьютерной томографии не зависимо от стадии заболевания:

  • гомогенное снижение воздушности по типу матового стекла: двустороннее и симметричное, но иногда пятнистое(patchy?) с концентрацией в средних отделах и основании легких или с бронховаскулярным распределением
  • матовое стекло представлено хроническим воспалением интерстиция, но в иногда может отражать фиброз или организующую пневмонию
  • многочисленные округлые центрилобулярные очаги диаметом <5 мм в диаметре (иногда с четкими границами и мягкотканной плотностью)</li>
  • снижение плотности и снижение васкуляризации отдельных вторичных долек: снижение плотности сохраняющееся при сканировании на выдохе указвает на воздушную ловушку, которая вызвана бронхоальвеолярным воспалением и обструкцей — все это может приводить к формированию мозаичного паттерна
  • признак головки сыра: чередование неоднородных (patchy?) зон матового стекла, зон неизмененной легочной ткани, воздушных ловушек 

К другим сопутствующим признакам относят:

  • не выраженная лимфоаденопатия
  • расширение легочной артерии
  • центрилобулярная эмфизема
  • при формировании фиброза может быть ретиклярный паттерн, в основном в средних отделах легких, или по всем отделам с относительным щажением верхушек и оснований

Дифференциальный диагноз

За счет разнообразоной картины дифференциальноый диагноз проводится не для гиперчувствительного пневмонита как такового, но для конкретного выраженного паттерна:

  • дифференциально диагностический ряд для центрилобулярных узелков
  • дифференциально диагностический ряд для снижения воздушности по типу матового стекла

Литература

  1. Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE. Hypersensitivity pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in a population-based study. (1992) AJR. American journal of roentgenology. 159 (3): 469-72. doi:10.2214/ajr.159.3.1503007 — Pubmed

  2. Buschman DL, Gamsu G, Waldron JA, Klein JS, King TE. Chronic hypersensitivity pneumonitis: use of CT in diagnosis. (1992) AJR. American journal of roentgenology. 159 (5): 957-60. doi:10.2214/ajr.159.5.1414806 — Pubmed

  3. Hirschmann JV, Pipavath SN, Godwin JD. Hypersensitivity pneumonitis: a historical, clinical, and radiologic review. (2009) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 29 (7): 1921-38. doi:10.1148/rg.297095707 — Pubmed

Размер текстаAaAaAaРедакция (добавил(а) 4 мая 2012 в 14:55)

Всем нам знакомы такие распространенные заболевания как ОРЗ, пневмония, туберкулез, хронические обструктивные заболевания легких. А что делать, когда все явное исключено, даже не один курс лечения уже пройден от всего, что в первую очередь приходит на ум участкового врача, а у больного все также выражены симптомы легочного заболевания.

Вот тут нам и приходиться вспоминать раздел из студенческой эпохи «это мне не попадет, так как встречается редко». Одной из таких редко встречающихся нозологий является гиперчувствительный пневмонит.

  • Гиперчувствительный пневмонит (ГП) имеет несколько синонимов, в том числе легочный синдром гиперчувствительности и аллергический альвеолит. Последний термин наглядно описывает это состояние. Аллергический — означает гиперчувствительность в основе патологии, альвеолит — часть легкого, наиболее пострадавшую от этого заболевания. Независимо от названия, в основе лежит один и тот же процесс: реакция гиперчувствительности легких на вдыхаемую органическую пыль.

То, какой будет ответная реакция организма на ингаляцию этой органической пыли, определяют три фактора:

  1. Иммунологическая реактивность хозяина (пациента). Атопический хозяин, как правило, отвечает продукцией антител IgE. Не-атопический организм, скорее всего, выработает IgG.
  2. Природа и источник антигена. Достаточно ли он маленький, чтобы достичь дистальной части легких? Являются ли его температурные требование таковыми, что позволят ему расти в дыхательных путях?
  3. Обстоятельства воздействия антигена. Является ли воздействие интенсивным и прерывистым или слабым и хроническим?

Прерывистая, короткая и обширная экспозиция такая, которой подвергается, скажем, заводчик голубей при чистке клеток; проявляется острым обратимым заболевание. У сотрудника зоомагазина, который подвергается прерывистому, слабому, но длительному воздействию, разовьется подострая форма, которая, как правило, обратима. Наконец, длительное воздействие низких концентраций антигена (владелец попугая) может привести к хроническому необратимому заболеванию.

ПРИЧИНЫ

Легкое фермера вызвано термофильными актиномицетами — ветвящимися одноклеточными организмами, которые напоминают истинные бактерии. В прошлом, распространенной формой профессионального ГП у работников сахарных плантаций был багассоз.

 Плесень может также привести к развитию гиперчувствительного пневмонита: в коре клена содержатся микроорганизмы Cryptostroma corticale, которые подвергают опасности работников лесозаготовительной индустрии, особенно тех, кому часто приходится работать с корой деревьев.

В пивоварнях в заплесневелом ячмене может присутствовать Aspergillus clavatus, который является причиной «солодового легкого».

Вероятно, наиболее распространенной причиной заболевания сегодня является птичий антиген (протеиновые частицы, содержащиеся в экскрементах, белке и желтке птиц). Птицы становятся все более популярным домашними питомцами и служат крупным источником антигенов, ответственных за развитие этого недуга. Ярким примером во всем мире является >болезнь заводчика голубей.

 Наконец, примером химического антигена может служить толуола диизоцианат, который может вызвать болезнь у тех, кто занимается профессиональной покраской методом распыления.

Клиническая картина

Острая форма

  • Озноб, лихорадка и затрудненное дыхание 4-6 часов спустя после контакта с антигеном.
  • Физикальное обследование: часто только мелкопузырчатые хрипы в нижних долях легких. Гиперчувствительный пневмонит является примером интерстициального пневмонита, при котором наблюдается несоответствие между симптомами и физикальными данными.
  • Рентгенограмма выявляет узловатые плотности и симптом «матового стекла» в нижних долях легких.
  • Иммунологический признак ГП: специфический IgG, определяемый в сыворотке.
  • На ранних стадиях болезни легочные тесты не выявляют никаких признаков обструкции дыхательных путей, но есть признаки альвеолярного капиллярного блока, при котором диффузионная способность легких (DLCO) является первым параметром, который уменьшается.
  • Эту коварную форму трудно отличить от хронических обструктивных заболеваний легких.
  • Наблюдается одышка, кашель и обструкция дыхательных путей, прогрессирующая в легочный фиброз.

Диагноз

  • Заболевание следует подозревать при любом случае рецидивирующей пневмонии, интерстициального пневмонита или легочного фиброза.
  • Типичное начало развития симптомов – 4-6часов после экспозиции.
  • Описанные выше рентген изменения и уменьшение DLCO.
  • Обнаружение специфичного IgG
  • При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается гиперглобулинемия с увеличением CD8 + T-клеток.
  • Биопсия легкого: значительное увеличение лимфоцитов, плазматических клеток и пенистых гистиоцитов. В далеко зашедших случаях, наблюдается фиброз с утолщением альвеолярно-капиллярной стенки и облитерацией альвеолярного пространства.

Лечение

В острой форме, достаточно простое прекращение воздействия антигена. Если симптомы выраженные, можно назначить преднизолон, начиная с 60 мг/сут, с последующим постепенным снижением дозы. Вспомогательные меры включают противокашлевые и жаропонижающие средства.

  • Для повторных, острых или подострых форм, следует уменьшить воздействие антигенакак можно больше и назначить долгосрочный курс кортикостероидов (с приемом через день).
  • Хронические формы можно лечить с помощью долгосрочных курсов кортикостероидов, но только если рентгенографические данные и физиологические изменения указывают на положительную реакцию на лечение.

Профилактика

  •  Некоторые меры могут уменьшить антигенную нагрузку:
    •  Химические вещества могут быть добавлены, в источник, чтобы предотвратить рост грибковых организмов. Хорошим примером является пропионовая кислота, которая при добавлении в сахарный тростник, устраняет рост термофильных организмов, вызывающих багассоз.
    •  Вода должна меняться часто в увлажнителях и кондиционерах.
    • Поглотители влаги уменьшают рост плесени и термофильных организмов в сене и соломе.
    •  Урожай должен собираться при низкой влажности.
    • Использование респираторов и масок.

Оценка: —>—>—>—>—>Комментарии

Автор
Ортопед, травматолог, высшая категория, стаж работы 18 лет.
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации