Экзогенный аллергический альвеолит

Оформление: Cornu Ammonis Публикация: 06.07.2020

image

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), он же — «фермерское легкое», «утиная лихорадка», и даже «болезнь сыроваров» — интерстициальное воспаление легких аллергической природы, в исходе которого развивается диффузный фиброз.

На ум сразу приходит бронхиальная астма: тоже нередко аллергическое заболевание, в отсутствие лечения тоже быстро приводит к фиброзу, но поражается не ткань легкого, а бронхи. Как это получается, если аллергены одни и те же?

Реакция на них у пациентов с бронхиальной астмой и альвеолитом будет разная: при бронхиальной астме аллергическая реакция развивается по IgE-зависимому типу, а при альвеолите — по иммунокомплексному механизму, с присоединением реакций гиперчувствительности замедленного типа (это отражает принятый международный термин для этого заболевания — гиперсенситивный пневмонит, но в отечественной литературе он практически не используется). Склонность к тому или иному типу аллергических реакций генетически детерминирована; в частности, для пациентов с альвеолитом характерна специфическая структура TAP1 (Transporter Associated with Antigen Processing) — протеина, который участвует в создании мембранного комплекса гистосовместимости для презентации цитотоксическим Т-лимфоцитам.

Цитокины, которые продуцируются вовлеченными в гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) дендритными клетками, альвеолярными макрофагами, приводят к инфильтрации легочной ткани; при этом T-хелперы 17 подтипа ингибируют апоптоз и приводят к образованию характерных неказеозных гранулем. Иммунные комплексы, в свою очередь, откладываются на базальной мембране сосудов легких и дополнительно активируют альвеолярные макрофаги. Клетки, инфильтрирующие ткань легкого, активно выделяют протеолитические ферменты, расщепляющие коллаген, что приводит к бурному и хаотичному его ресинтезу, а также факторы роста, которые запускают пролиферацию фибробластов — так воспалительные процесс приводит в итоге к фиброзу.

image

67-летний мужчина, подвергавшийся воздействию садовых химикатов. Лимфоидная инфильтрация вокруг мелких бронхов и фиброз

  1. Острая форма развивается через 4–8 часов после контакта с аллергеном и регрессируют в течение 1–2 суток, если он прекращен.
  2. Подострая форма характеризуется временным уменьшением симптомов, если прекращен контакт, например, во время отпуска или в выходные, но, так как причина их не распознается, с возвращением на работу появляются снова (феномен понедельника). Наблюдается при действии антигена в период от недели до 4 месяцев.
  3. Хроническая форма развивается при длительном контакте (более 4 месяцев) и низкой концентрации аллергена. Острые симптомы, сопровождающие воспаление, здесь не так выражены, и привлекать внимание болезнь начинает с развитием фиброза и хронической дыхательной недостаточности.

Такие изменения требуют проведения компьютерной томографии (КТ), которая считается высокоинформативной для ЭАА и позволяет дифференцировать его идиопатического легочного фиброза и неспецифической интерстициальной пневмонии. Также КТ (в отличие от рентгенографии) может обнаружить острый ЭАА, при этом отмечаются затенения по типу «матового стекла» (снижение прозрачности легочной ткани при сохранении рисунка сосудов и бронхов), неравномерность воздушности легочной ткани (при проведении исследования на вдохе и выдохе) и слабо выраженные, мелкие центроацинарные очаги.

При хроническом течении к этим признакам добавляется субплевральный и перибронховаскулярный фиброз, возможно наличие тонкостенных кист, признаков эмфиземы, что завершается формированием картины «сотового легкого» (легкое представляет собой воздушные кисты с толстыми фиброзными стенками).

В трудных диагностических случаях (если диагноз не установлен после КТ) и для дифференциальной диагностики с туберкулезом рекомендуют проведение фибробронхоскопии и исследование лаважной жидкости. Для постановки диагноза ЭАА в ней должны обнаружить:

  1. > 15–50 % лимфоцитов со снижением отношения CD4+/CD8+ лимфоцитов при остром и подостром течении ЭАА;
  2. сочетание лимфоцитоза более 50 % с увеличением количества нейтрофилов более 3 % и количество тучных клеток больше 1 %;

Бронхоальвеолярный лаваж от пациента с подострым ЭАА. Большинство представленных клеток — лимфоциты (гематоксилин-эозин, увеличение x20)

Важный вопрос профпатологии — что явилось причиной заболевания; нужно обязательно установить связь с определенным аллергеном, для этого проводят иммунодиагностику: выявляют специфические преципитирующие антитела класса IgG (хотя примерно у половины пациентов с ЭАА этот тест оказывается отрицательным, а у половины здоровых — положительным). В случае ЭАА птицеводов используется тест на пролиферацию лимфоцитов с предполагаемым антигеном, поскольку в этом случае он становится положительным раньше, чем преципитирующие антитела. Есть и другие пробы, помогающие определить причину альвеолита: провокационный ингаляционный тест (подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания) и тест с элиминацией антигена (подтверждается изменениями в ОАК и содержании молекулярных маркеров).

Молекулярные маркеры ЭАА следующие: уровни сурфактантного протеина-Д, альвеоломуцина и Krebs von den Lungen-6 mucin (KL-6). Они продуцируются пневмоцитами 2 типа и отражают процессы повреждения и регенерации в легких, поэтому могут использоваться для мониторинга эффективности лечения, и также в качестве раннего диагностического признака.

Лечение экзогенного аллергического альвеолита начинается с прекращения контакта с антигеном — если у работника соответствующего производства обнаружено это заболевание, работодатель обязан предоставить ему другую должность.

Для медикаментозной терапи острого, подострого и прогрессирующего хронического ЭАА рекомендованы глюкокортикостероиды в дозе 0,5–1мг преднизолона на килограмм, с постепенным снижением и отменой в течение полугода-года. Длительность лечения зависит от формы:

  • 1–2 месяца при остром ЭАА, жо полного разрешения;
  • 3–6 месяцев при подостром до стойкой клинической и рентгенологической ремиссии, с поддерживающей дозой в 10 мг преднизолона;
  • хронический ЭАА поддается лечению лишь в половине случаев, и на лечение могут уйти годы.
  • высокая степень активности;
  • неуклонное прогрессирование;
  • резистентность к лечению или осложнения лечения;
  • сопутствующие заболевания ограничивают применение ГКС.

Источники:

  1. Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. — М.: “Издательство БИНОМ”, 2005. — 464 c.
  2. https://goo.gl/s1nQ1e
  3. https://goo.gl/WBtyff
  4. Yoshikawa A. Hypersensitivity pneumonitis. PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorextrinsicallergic.html. Accessed July 19th, 2020
  5. Assoc Prof Craig Hacking and Dr Yuranga Weerakkody et al. Hypersensitivity pneumonitis

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Диагностика экзогенно-аллергического альвеолита включает в себя детальный тщательно собранный анамнез, осмотр пациента, лабораторное и инструментальное обследование пациента.

Сбор анамнеза при экзогенно-аллергическом альвеолите

При стандартизованном анамнезе при подозрении на экзогенно-аллергический альвеолит  особое внимание следует уделить условиям жизни (влажные помещения, постель с перьями, наличие кондиционеров, наличие птиц), а также условиям труда (наличие источников возникновения грибков и т. д. )

При сборе исследовательского анамнеза необходимо провести осмотр места (рабочее место, квартиру, место возникновения реакции).

Даже незначительнее количество аллергена достаточно для возникновения реакции. Это наглядно показывает ухудшение симптоматики у ребенка, занимающегося музыкой. Ухудшение его состояния было вызвано волнистым попугаем, который находился в комнате учителя музыки, причем урок проходил всего 1 раз в неделю.

Осмотр пациента с экзогенно-аллергическим альвеолитом

Во время клинического обследования доминирует сухой кашель, вследствие раздражения дыхательных путей или умеренноетахипноэ с мягким втягиванием рёбер. К сожалению, лёгкие сухие хрипы определяются нерегулярно (крепитирующие хрипы, особенно со стороны спинысверху и снизу). Уже через несколько месяцев после начала заболевания, на пальцах можно наблюдать симптом барабанных палочек, а на ногтях − симптом часовых стёкол в связи с развитием сердечно-легочной недостаточности.

Лабораторное обследование пациента с экзогенно-аллергическим альвеолитом

Лабораторные исследования, понятным образом, распространяются на изучение спектра преципитинов, влияющих на возникновение заболевания (IgE- антитела). Их наличие удалось установить с применением теста Оухтерлони (тест двойной диффузии).

Методы исследований, которые применялись позже, такие как: метод иммуноферментного анализа (МИФА), радиоаллергосорбентного теста (РАТ), флуоресцентного теста антител (ФТА) показывают более точные результаты, и с их помощью можно определить IG антитела, реагирующие на антигены, но не IG антитела, которые осаждают антигены. Если реакция таких IG антител в сыворотке показывает положительный результат, то это обозначает только подтверждение сенсибилизации, а не развития заболевания, поскольку и у здоровых людей могут образовываться антитела. Особенно часто такой феномен встречается у людей, работающих в сельском хозяйстве.

С другой стороны, есть пациенты, у которых однозначно определён экзогенно-аллергический альвеолит, но не установлено образование антител (менее 5% всех случаев). Диагностика сыворотки, кроме применения теста Оухтерлони на возможный возбудитель, дополняется проведением анализа воды джакузи или комнатных фонтанов.

В соответствии со стадией развития заболевания, величина общих IgG-антител и величина специфических IgG и IgM-антител к возбудителям повышается нетипично. Присутствие позитивных ревматических антител очень часто определяют при симптоме лёгкого у людей, работающих в условиях повышенной влажности. Пациенты, при этом, не страдают хроническим полиартритом. В некоторых случаях содержание энзима, конвертирующего ангиотензин, повышено.

Функциональные методы обследования пациента с экзогенно-аллергическим альвеолитом

Во время исследования легочных функций наблюдается рестриктивное нарушение вентиляции с падением жизненного объёма лёгких и общей ёмкости лёгких (ОЁЛ). В начальной фазе периферическое расширение вследствие обструктивного бронхиолита, может нормализовать ОЁЛ. Далее происходит уменьшение способности лёгких к расширению и снижение диффузной способности лёгких (ДЛ). Особенно чувствительным параметром является показатель падения частичного давления кислорода в капиллярной крови во время стандартной физической нагрузки. Лёгочно-артериальное давление во время нагрузки повышается, а в сложных случаях, повышается и в состоянии покоя.

На ранних стадиях развития, только в период периодических проявлений аллергии, легочная функция может показывать нормальные величины.

Проведение ингаляционного провокационного теста (ссылка на статью «провокационный тест») может быть необходимым при установлении диагноза в сложных случаях, (особенно при заключении экспертизы), если нет другой возможности установить диагноз, и /или определить последствия, которые сильно изменяют условия жизни, чтобы установить их логическую взаимосвязь. Необходимость проведения такой процедуры следует тщательно обосновать, потому что в ходе её проведения может возникнуть тяжёлая гипоксемия (ослабленное насыщение крови кислородом), которая требует длительного стационарного лечения. Она может вызвать длительную альвеолитическую реакцию, которая может сохраняться в период от нескольких дней до нескольких недель.

Инструментальные методы обследования пациента с экзогенно-аллергическим альвеолитом

Рентгеновские снимки показывают типичные изменения лёгких в виде генерализированного изображения увеличенных соединительных тканей легких с потерей объёма лёгких лишь на поздних стадиях развития заболевания. На ранних стадиях заболевания, компьютерная томография ясно показывает повышенную чувствительность с типичными «матовыми» помутнениями.

Лечебная бронхоскопия в случаях острого заболевания показывает гранулоцитарное, а позднее и лимфоцитарное воспаление с нормальным или пониженным уровнем CD4 /CD 8. Если заболевание развивается в хронически замедленной форме, то этот уровень может быть повышенным. При наличии соответствующего анамнеза и подтверждения наличия антител, можно отказаться от проведения лечебной бронхоскопии. Но в фазе острого заболевания она применяется для исключения возможности инфекционного заболевания, например, вызванного условно-патогенными вирусами.

Биопсия лёгких проводится в случае неточного диагноза или в случае недостаточного улучшения состояния, несмотря на исключение контакта с аллергенами с применением или без применения иммуносупрессивной терапии. Степень точности диагностики составляет около 50%-80% и уменьшается, особенно при диагностировании тяжёлых форм заболевания. Тем не менее, она позволяет провести различие между уже завершающейся стадией фиброза и ещё активной фазой воспалительного заболевания, что потребует более интенсивного применения иммуносупрессивной терапии.

Автор
Ортопед, травматолог, высшая категория, стаж работы 18 лет.
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации