Аллергический бронхолегочный аспергиллез при муковисцидозе

Р е к о м е н д а ц и и

Как избежать контакта с плесенью в доме….

  • чаще проветривайте места, где может развиваться плесень, особенно ванну, кухню, подвалы и чердаки
  • боритесь с сыростью, ликвидируйте разного рода протечки
  • прочищайте и дезинфицируйте вентиляцию и кондиционеры
  • не храните заплесневевших продуктов (заплесневевший апельсин выделяет в воздух до 15 миллиардов спор)
  • обращайте внимание на горшки для цветов: не появилась ли на них белесого или оранжевого налета (это плесень)
  • обои способствуют росту плесени, (она растет со стороны стен) и на улице
  • не предпринимайте прогулок в лес после дождя или в туман
  • не касайтесь мешков с листьями, которые были собраны даже несколько дней назад старые дома и постройки, где жили в тесноте, как правило, полны плесени

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — заболевание, обусловленное аллергическими реакциями немедленного типа и иммунокомплексными аллергическими реакциями. Возбудитель — Aspergillus spp., обычно Aspergillus fumigatus. Риск заболевания выше у больных атопическими заболеваниями, в анамнезе у всех больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом есть указания на бронхиальную астму. Аллергический бронхолегочный аспергиллез проявляется бронхиальной астмой и бронхоэктазами в области крупных бронхов.

В 

А. Клиническая картина

1. Заболевание протекает с обострениями, которые обычно возникают зимой, и ремиссиями. Обострения проявляются лихорадкой, продуктивным кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием, одышкой, лейкоцитозом, эозинофилией, повышением числа эозинофилов в мокроте. Мокрота более чем у половины больных содержит коричневатые плотные или рыхлые сгустки, у некоторых больных в мокроте обнаруживаются слепки бронхов.

2. Лабораторные исследования. Число эозинофилов в крови превышает 1000 мкл-1, уровень IgE в сыворотке более 1000 МЕ/мл. В сыворотке выявляются преципитирующие антитела к Aspergillus spp. При микроскопии мазков и в посевах мокроты более чем у 60% больных обнаруживается возбудитель заболевания. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно и могут случайно попасть в культуру, их выявление при однократном посеве не может служить достоверным признаком аспергиллеза. Выявление возбудителя при повторных посевах мокроты повышает их информативность.

3. Рентгенография и КТ грудной клетки. В легких определяются ограниченные затемнения, локализующиеся в области бронхоэктазов. Затемнения быстро исчезают или сохраняются длительно. Для выявления бронхоэктазов используют КТ с высоким разрешением. При длительном течении заболевания развивается склероз верхних долей легких.

4. Исследование функции внешнего дыхания. Закупорка бронхов слизистыми пробками сопровождается обратимыми обструктивными нарушениями дыхания. По мере развития пневмосклероза возникают рестриктивные нарушения дыхания, снижается диффузионная способность легких.

В 

Б. Иммунологические исследования. Кожные пробы выявляют сенсибилизацию к антигенам Aspergillus spp. Реакция может протекать двухфазно: ранняя фаза обусловлена аллергической реакцией немедленного типа и проявляется в виде волдыря и гиперемии почти сразу после введения антигена, поздняя — аллергической реакцией немедленного типа и иммунокомплексной аллергической реакцией и проявляется отеком и эритемой спустя несколько часов после инъекции. В жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, выявляют IgG, IgA и IgE, направленные против антигенов Aspergillus spp.

В 

В. Гистологическое исследование. Повреждение при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе обусловлено как аллергическими реакциями, так и действием протеаз возбудителя. Возбудитель обнаруживается только в просвете бронхов, он не проникает в паренхиму легкого. Возможна массивная инфильтрация стенки бронхов эозинофилами, лимфоцитами и моноцитами с образованием гранулем. В этом случае бронхи обычно сильно повреждены.

В 

Г. Диагностика. Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза ставят, если при обследовании выявляют сочетание следующих признаков (присутствуют более чем у 90% больных).

1. Приступы бронхиальной астмы.

2. Число эозинофилов в крови более 1000 мкл-1.

3. Быстро исчезающие или длительно сохраняющиеся ограниченные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.

4. Бронхоэктазы в области крупных бронхов в отсутствие изменений в более мелких. Данная локализация бронхоэктазов характерна для аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Бронхоэктазы на ранних стадиях заболевания определяются не всегда. Для их выявления используют КТ с высоким разрешением, поскольку по чувствительности этот метод почти не уступает бронхографии.

5. Положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. Кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. проводят всем больным бронхиальной астмой с рецидивирующими ограниченными затемнениями, выявляемыми при рентгенографии грудной клетки. Если кожные пробы отрицательны, диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза маловероятен.

6. Выявление в сыворотке преципитирующих антител к антигенам Aspergillus spp.

7. Повышение уровня IgE в сыворотке. При положительных кожных пробах для оценки тяжести заболевания определяют общий уровень IgE, уровень специфических IgE и преципитирующих антител в сыворотке.Д. Дифференциальная диагностика. Аллергический бронхолегочный аспергиллез дифференцируют с бронхиальной астмой, бронхоэктазами иной этиологии, хроническим бронхитом, туберкулезом легких. Следует помнить, что при всех перечисленных заболеваниях может наблюдаться сенсибилизация к антигенам Aspergillus spp. Аллергический бронхолегочный аспергиллез также дифференцируют с заболеваниями, для которых характерны эозинофилия и ограниченные затемнения в легких.

В 

Е. Лечение

1. Общие мероприятия. Во время обострений эффективны бронходилататоры, а при присоединении бактериальной инфекции антимикробные средства. Десенсибилизация не рекомендуется, так как она может вызвать приступ бронхиальной астмы. Показано, что при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе эффективны современные противогрибковые средства, в частности итраконазол.

2. Кортикостероиды

В 

Ж. Прогноз. В отсутствие лечения в легких развиваются необратимые изменения — бронхоэктазы и пневмосклероз. Кортикостероиды значительно снижают риск обострений и уменьшают повреждение бронхов. .

В 

Использована литература :

  1. Клиническая иммунология и аллергология под редакцией Г.Лоолра-младшего,Т.Фишера,Д.Адельмана
  2. Аллергические болезни диагностика и лечение Рой Паттерсон, Лесли К. Грэммер, Пол А. Гринбергер.

В 

Материал подготовлен Сендак И.М

imageПредлагаем Вашему вниманию материал об одном из заболеваний, часто сопутствующих муковисцидозу — аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБПА). Заболевание у ребенка часто пропускается врачами из-за сложности его проявлений и диагностики. Знание симптомов этого заболевания может помочь родителям заподозрить развитие АБПА на ранних стадиях, обсудить предположения с лечащим врачом и провести своевременно все исследования для исключения или подтверждения диагноза и начала жизненно важного лечения.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез представляет собой заболевание бронхов и легких, которое развивается в результате сенсибилизации к аллергенам Aspergillus fumigatus, находящимся в окружающей среде (черный плесневый спороносный гриб, его можно наблюдать во влажных помещениях, ванных комнатах, бассейнах, верхних слоях почвы, в земле домашних растений, клетках птиц, кондиционерах. и т.п.).

Хотя гриб практически не попадает в сами легкие и непо­средственно не разрушает ткань, он размножается в слизистой оболочке дыхательных путей больного и вызывает ­рецидивирующее аллергическое воспаление в легких. Крошечные воздушные пузырьки легких (альвеолы) заполняются прежде всего эозинофилами. Может увеличиться количество вырабаты­вающих слизь клеток. В далеко зашедших случаях воспаление вызывает стойкое расширение крупных дыхательных путей. Как известно, грибок поражает не только легкие, но и ногти. Для лечения грибка ногтей используют современные наружные антигрибковые препараты, а в запущенных случаях прибегают к удалению ногтевой пластинки. Лоцерил — инновационное средство против грибка ногтей. Отзывы про Лоцерил от грибка ногтей от тех, кто его применял, весьма хорошие, препарат действительно помогает избавиться от грибка.  Современный препарат, который обладает широким спектром противомикозной активности. Препарат выпускается в форме лака. Лоцерил наносится на ногти всего 1 раз в неделю! А еще это единственный препарат в России, зарегистрированный и для лечения, и для профилактики грибка ногтей. Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных муковисцидозом затруднена в связи с наложением клинических, рентгенологических, микробиологических, иммунных проявлений обоих заболеваний. В то же время необходимо помнить о важности своевременной диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза, так как при отсутствии адекватного лечения у больных муковисцидозом отмечается прогрессирование бронхолегочной патологии с быстрым нарастанием вентиляционных расстройств и дыхательной недостаточности. Минимальный набор диагностических критериев: 1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса. 2. Повышение уровня в крови общих иммуноглобулинов Е (Ig E общий). 3. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus . Исследования для выявления АБПА у больных муковисцидозом При положительных результатах обследования решать вопрос о диагнозе на базе критериев диагностики АБПА Терапия АБПА имеет 2 основных аспекта, и направлена как на снятие явлений аллергического воспаления и гиперчувствительности, так и на уменьшение антигенного воздействия. Системные глюкокортикостероиды являются основой в лечении АБПА, применение итраконазола оказывает дополнительный эффект. При МВ, осложненном АБПА, преднизолон назначается в остром периоде в дозе 2мгкгсутки в течении 1-2 недель с последующим в течение 1-2 недель уменьшением дозы до 1мгкг в сутки, а затем (в течение 2-3 месяцев) снижением дозы, переходом на альтернирующий курс и, повозможности, его отменой. Решение о снижении дозы преднизолона принимается с учетом положительной динамики клинической симптоматики АБПА и уровня общего IgE общего. В процессе лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза при муковисцидозе следует уделять особое внимание регулярному проведению кинезитерапии: специальной дыхательной гимнастики, направленной на эффективное удаление мукоидных пробок и мокроты из бронхов различного калибра. В таких случаях особенно эффективными являются методы дыхательных упражнений с преодолением положительного давления на выдохе от 10 до 20 мм вод.ст. К ним относятся флаттер-терапия, дыхание через ПЕП-маску, ингаляции через ПЕП-систему, аутогенный дренаж, выдох через сжатые губы или в трубочку диаметром 0,2-0,5 см, для детей младшего возраста — дыхательные игры с надуванием воздушных шариков, мыльных пузырей, свистки, дудочки. Упражнения повторяют ежедневно, 1-3 раза в день, по 15-30 мин, в зависимости от тяжести состояния, с последующим эффективным откашливанием с помощью резкого форсированного выдоха. При своевременной диагностике аллергического бронхопульмонального аспергиллеза у пациентов с муковисцидозом и правильно проведенном лечении происходит санация легких, снижение числа обострений и улучшение функции легких. Но возможны рецидивы заболевания. Больным АБПА для уменьшения контактов с плесневым грибом A. Fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребление пищи, содержащих плесень и т.п. Исследования (IgG антитела к Aspergillus fumigatus и Спец. IgЕ к Aspergillus fumigatus, и Общий IgЕ) проводятся в лаборатории ХЕМА

Автор
Ортопед, травматолог, высшая категория, стаж работы 18 лет.
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации