Инфаркт миокарда от стресса

Инфаркт миокарда от стресса

Сердце – главный орган в системе кровообращения. Без сердца невозможно «доставить» кровь к внутренним органам. При разрыве сердца движение крови становится невозможным – человек умирает от шока.

Многие полагают, что разрыв сердца может случиться из-за сильнейшего стресса или от испуга. Мол, «довели» человека до сердечного разрыва, постоянно огорчая его. На самом деле разрыв сердца – это смертельное последствие инфаркта миокарда. 8% пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, умирают от дальнейшего разрыва сердца – чаще всего, в первые сутки после случившегося. Причем первый инфаркт опаснее второго, потому что во второй раз не разрыва сердца быть не может. Это происходит потому, что образовавшийся рубец устойчивее.

Разрыв сердца – это нарушение целостности сердечных стенок. Разрывы сердца бывают внутренние, наружные и внешние, когда рвутся сосочковые мышцы и межжелудочковые перегородки. Бывает полный разрыв сердца – когда сердце повреждается по всей глубине.

Мифический испуг

Существует миф, что от сильного испуга может произойти разрыв сердца. На фоне отличного здоровья такого случиться не может. Физически развитый и здоровый человек переносит стресс без тяжких последствий: у него может немного подняться давление, увеличится сердцебиение – но не более. А вот если человек не привык к физическим нагрузкам, то выброс адреналина может спровоцировать инфаркт миокарда, а как следствие – разрыв средней стенки сердца. Разрыв сердца из-за стресса может случиться, только если стрессовая ситуация наложится на инфаркт.

Белок CaM kinase

Исследователи университета Айовы провели огромную работу, результаты которой опубликовали в журнале Nature Medicine. Они выяснили, что во время восстановительного периода организм вырабатывает ряд химических веществ, которые запускают процесс регенерации. Разрыв сердца вызывает выработку определенного белка, который называется «CaM kinase». Лекарства, которые блокируют действие этого белка, помогают избежать летального исхода. Белок «CaM kinase» провоцирует «окисление» сердечной мышцы, что приводит к разрыву.

Как это происходит

Разрыв сердца может произойти как очень быстро, так и в замедленном темпе. В 90% случаев это происходит мгновенно. Человек теряет сознание, лицо и верхняя половина туловища становятся серо-синими. Заметно утолщается шея, и набухают шейные вены. Сильно расширяются зрачки и дыхание останавливается через минуту.

Медленно текущий разрыв может длится от нескольких часов до нескольких дней. В это время в перикард вытекает кровь, которая превращается в тромбы. Медленный разрыв сопровождается следующими симптомами: сильная боль в области сердца, которая не снимается обезболивающими. Человек чувствует волнообразную боль, она то сама по себе увеличивается, то отступает. Кожа сереет, человек покрывается холодным потом, возникает аритмия.

Причины разрыва сердца

Сердечная мышца – крепкий орган, который начинает работать на 11 неделе беременности и до конца жизни человека. Самая частая причина разрыва сердца – инфаркт миокарда. Также сердечные стенки разрываются при травме сердца, например, если водитель ударяется грудной клеткой об руль во время аварии, или если боксера ударят в область сердца. Также разрыв сердца могут спровоцировать аномалии развития – если с рождения в сердце был тонкий участок, который из-за сильной нагрузки может разорваться. Разрыв сердечной мышцы провоцируется инфильтративными болезнями сердца, например, саркоидоз, гемохроматоз, амилоидоз. При этих болезнях в сердце накапливаются вещества, которым не место в сердце – например, амилоид, комплекс белков и углеводов.

Инфаркт миокарда от стресса

В наши дни проблема стресса изучена достаточно глубоко. Предпосылкой возникновения и широкого распространения учения о стрессе можно считать возросшую (особенно в наше время) актуальность проблемы защиты человека от действий неблагоприятных факторов среды. Стресс многолик в своих проявлениях. Он играет важную роль в возникновении не только нарушений психической деятельности человека или ряда заболеваний внутренних органов. Известно, что стресс может спровоцировать практически любое заболевание. В связи с этим в настоящее время расширяется потребность как можно больше узнать о стрессе и о способах его предотвращения и преодоления. Стресс – не только зло, не только беда, но и великое благо, ибо без стрессов различного характера наша жизнь была бы похожа на какое-то бесцветное прозябание. Стресс многолик: это не только повреждения и болезни, но и важнейший инструмент тренировки и закаливания, ибо стресс помогает повышению сопротивляемости организма, тренирует его защитные механизмы. Стресс может способствовать возникновению не только тяжелого страдания, но и большой радости, он способен привести человека к вершинам творчества. В этом, естественно, положительная роль стресса, его важное социальное значение. В связи с этим первостепенную важность приобретает изучение биологических основ стресса и выяснение механизмов его возникновения и развития. Стресс вызывает изменение физиологических реакций организма, которые могут не выходить за рамки нормальных состояний, однако в ряде случаев становится достаточно сильным и даже повреждающим. Поэтому правильное понимание положительных и отрицательных сторон стресса, их адекватное использование или предотвращение играют важную роль в сохранении здоровья человека, создании условий для проявления его творческих возможностей, плодотворной и эффективной трудовой деятельности. Все это свидетельствует о несомненной актуальности темы стресса и его всестороннего изучения в различных формах и проявлениях.

Сердечно-сосудистая система многими исследователями и клиницистами считается основным концевым органом стрессовой реакции. К сердечно-сосудистым расстройствам, которые наиболее часто ассоциируются с чрезмерным стрессом, относятся гипертония, аритмии, мигренозные головные боли и болезнь Рейно. Хотя все эти расстройства обычно рассматриваются как связанные со стрессом, их патофизиология представляется менее ясной. Последние исследования показывают, что не менее чем в 10 % случаев могут быть обнаружены органические нарушения, которые объяснили бы развитие гипертонии. Это может происходить при участии целого ряда разнообразных механизмов. В условиях хронической активации могут наступить необратимые изменения в сердечно-сосудистой системе, заключает он.

Также отмечают роль эпинефрина, выделяемого мозговым слоем надпочечников, который за счет своего сосудосуживающего действия может вызывать повышение артериального давления. Кроме этого, ссылаются на существующее мнение, согласно которому повышенный симпатический тонус приводит к дальнейшему возрастанию симпатической активности. Конечным результатом этого вполне может быть развитие тенденции каротидного синуса и барорецепторов аорты к «перенастройке» на более высокий уровень артериального давления. Однако если они перенастроены на более высокий уровень, то для их включения в работу будут требоваться все более высокие величины артериального давления. Следовательно, оно будет с каждым разом медленно повышаться. Помимо этого, отмечается также, что психосоциальные нарушения могут играть важную роль в повышении артериального давления и этот процесс может стать хроническим. Точка зрения о том, что ишемическая болезнь сердца связана со стрессом, очень популярна. Впервые она была высказана более 150 лет назад. Анализ многочисленных случаев ишемической болезни сердца показывает, что ответственность за выполняемую работу является, по-видимому, более важным фактором для развития этой болезни у молодых людей, чем наследственность или чрезмерно жирная диета. Интересно отметить, что почти все больные молодого возраста, страдающие ишемической болезнью сердца, агрессивны, честолюбивы и ведут образ жизни, значительно превышающий по интенсивности и темпу возможности их организма.

Американский ученый Фридман предложил подразделить людей на два типа: склонный к заболеванию ишемической болезнью сердца (тип А) и невосприимчивый к ишемической болезни сердца (тип Б). Это подразделение было проведено на основании изучения характерологических особенностей личности.

Лица типа А характеризуются высоким темпом жизни для достижения выбранной, но нечетко сформулированной цели. Они постоянно стремятся к соревнованию и конкуренции, испытывают настойчивое желание достичь признания и выдвижения. Для этих людей характерны постоянное участие в разнообразных видах деятельности и вечный дефицит времени, привычка ускорять темп выполнения многих физических и психических функций, а также исключительно высокая психическая и физическая готовность к действию.

Тип Б является прямой противоположностью типу А. Люди типа Б склонны к спокойной, размерной деятельности. Показано, что уровень жиров в крови и экскреция катехоламинов с мочой у людей типа А были выше, чем у людей типа Б. Атеросклероз коронарных сосудов у людей типа А наблюдался в 6 раз чаще, чем у типа Б. У мужчин, перенесших повторные инфаркты миокарда, черты, характерные для типа А, были более выраженными, чем у остального населения, а у тех, кто имел два инфаркта миокарда, выраженность черт типа А была более значительной, чем у тех людей, которые перенесли один инфаркт.

Этиология аритмий связана, по-видимому, с нарушениями проводимости, вызванными закупорками мелких кровеносных сосудов или симпатической дисфункцией. Наконец, мигрень и болезнь Рейно представляют собой, очевидно, вазоспастические расстройства, которые с большой вероятностью могут быть вызваны или усилены стрессовой реакцией. При мигрени болевому приступу предшествует спазм внутричерепных сосудов. В это время человек ощущает боль. Неясно, является ли эта боль результатом биохимических или механических явлений. В случае болезни Рейно холод или эмоциональный дистресс может вызвать сужение сосудов кистей, стоп, пальцев верхних и нижних конечностей. Как при мигрени, так и при болезни Рейно предполагается наличие повышенного симпатического тонуса. Вы можете легко научиться снижать психоэмоциональное напряжение (стресс). Вам помогут способы психической регуляции, аутогенной тренировки (тренировка дыхания, волевое расслабление мышц, изменение положения тела, концентрация внимания, а порой – простой отдых). Избежать многих конфликтных ситуаций практически невозможно, но научиться правильно к ним относиться и нейтрализовать можно. В этом вам помогут простые правила противостояния нежелательному стрессу, который подстерегает нас в повседневной жизни на каждом шагу. Наихудший способ «разрядиться» – это сорвать обиду и злость на близких вам людях. Вред от этого двойной. Избегайте состояния переутомления, особенно хронического, чередуйте занятия умственной и физической работой.

Попав в неприятную, волнующую вас ситуацию, сделайте паузу прежде, чем выразить свой гнев, недовольство, смените тему разговора, не принимайте решений без обдумывания последствий с учетом разных вариантов.

Таким образом, патология нервной системы, как и патологии других систем органов, напрямую влияет на функцию сердечно-сосудистой системы.

Инфаркт и его причины

Одной из причин сердечно-сосудистых рисков, в том числе развития одного из тяжелейших состояний — инфаркта миокарда, по традиции называют стрессы. У каждого на подкорке записано, что перебои в работе сердца и эмоциональное состояние человека тесно связаны. Единственное, мало кто из нас представляет себе, насколько прочна эта связь, и может ли стресс стать непосредственной причиной инфаркта?

Стресс стрессу рознь

Стресс — состояние психического напряжения, возникающее у человека под влиянием сильных воздействий, это ответная реакция организма на экстремальные условия, нарушающие эмоциональное спокойствие и равновесие человека. Любая ситуация, на которую человек реагирует сильным эмоциональным возбуждением, может стать причиной инфаркта.

Глубокие переживания могут быть спровоцированы и положительными, и отрицательными эмоциями. А если ваша нервная система не готова к стрессовой ситуации, то и мелкие неприятности могут вызвать сильную реакцию организма. Австралийские ученые установили, что в стрессовой ситуации мозг дает сигнал выбросу гормона под названием нейропептид Y. Кратковременное повышение уровня этого гормона дает «толчок» иммунной системе и стимулирует ее работу. А вот длительный, затяжной стресс, такой как постоянная нехватка времени, чрезмерное количество обязанностей, неразрешенные семейные проблемы и бытовая неустроенность, провоцируют постоянную выработку нейропептида Y, и тогда его влияние на состояние защитных сил организма становится резко отрицательным. И на фоне постоянного сильного раздражения нервной системы возникают различные расстройства и заболевания:

Апатия, астения
Головные боли, мигрень
Нарушение фазы засыпания, переходящее в бессонницу и постоянная сонливость
Снижение либидо
Частые простудные заболевания
Нарушение сердечного ритма
А вместо сердца — пламенный мотор!

Гормон стресса способствует развитию спазма сосудов, увеличению частоты сердечных сокращений, изменению качества дыхания, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления и непосредственно сказывается на обеспечении сердца кислородом. Такой механизм разработан природой, чтобы перевести организм в экстренный режим работы. А, как известно, даже самый прочный механизм и «пламенный мотор» в режиме повышенной нагрузки может работать крайне ограниченное время. Иначе — перегревается и дает сбой. Точно так же происходит и с нашим сердцем, которое является ни чем иным, как насосной станцией, обеспечивающей своевременную подачу крови ко всем органам и системам.

Итак, получается, что сердцу страшен не просто стресс, а именно стресс хронический.

Ты мне разрыв сердца устроишь.

…часто говорим мы близким и коллегам, подразумевая, что от сильных переживаний человек может умереть. Как показали исследования американских ученых, действительно, при очень сильном потрясении (смерть родственника, автомобильная авария, выступление перед незнакомой аудиторией и пр.), возможно развитие «инфарктоподобного» состояния, названного стресс-индуцированной кардиомиопатией или «нервным оглушением миокарда». Но ученые отмечают, что среди больных с таким заболеванием подавляющее большинство составляют пожилые женщины.

А вот для молодых сильных мужчин, у которых «ни с того ни с сего» случается инфаркт (часто, к сожалению, со смертельным исходом) сила стресса не столь важна. Роковую роль в возникновении у них сердечно-сосудистых проблем играет как раз время.

Мужчина не плачет — он просто раньше умирает…

Стандартными факторами риска причин инфаркта миокарда являются: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, наследственная предрасположенность… К этому перечню необходимо добавить еще один пункт – восприятие человеком окружающей действительности. К сожалению, в силу своей природы, мужчинам свойственно более драматически воспринимать жизненные обстоятельства, «замалчивать» их, пытаться в одиночку, не слушая ничьих советов, не обращаясь за помощью ни к друзьям, ни к профессиональным психологам, ни к врачам,- искать выход из безвыходной (как кажется) ситуации. Тем самым, переводя стресс кратковременный в затяжной, лишающий сил и здоровья.

Ознакомьтесь так же:  Нос сопли лечение

Только не говорите, что надо «избегать стрессов»…

Ни в коем случае не будем. Чтобы избежать стрессов, надо как максимум лишиться нервной системы (отключить мозг и стать «овощем» — невеселая перспектива), как минимум — удалиться в схиму (в тайгу, пустыню, пещеру), но и там от стресса никуда не деться. Только там он будет не психологическим, а физическим (холод, жара, жажда, голод). Итак — стресс это реальность, данная нам в ощущениях. Все дело в том, какой интенсивности будут эти ощущения, насколько эффективно мы можем защитить свою тонкую душевную организацию (а вместе с ней и плотное физическое тело, в первую очередь — сердце) от ударов судьбы.

Как известно, лучшая оборона это нападение, поэтому первое и главное — воспринимать жизнь с юмором. Здравая доля цинизма и самоиронии продлили не одну человеческую жизнь.

Любить жизнь — такую, какая она вам выпала. Да, жена, может, и не супермодель, но зато очень хорошо вас понимает. Конечно, дача на 6 сотках не загородная вилла падишаха, но там вы чувствуете себя хозяином, вам нравится топить баню и ходить за грибами в соседний лес. И пусть сын не Эйнштейн, зато хороший парень, и с ним так здорово ездить на рыбалку…

Любите себя. Если целыми днями пропадаете в офисе у компьютера — вечерами и по выходным ходите в зал на тренировки (единоборства, хоккей, танцы — подойдут!) Если, наоборот, целыми днями тяжело физически работаете — давайте себе отдых в виде «пижамных дней», чемпионата по компьютерным стрелялкам, медитации, занятия по йоге. А еще хотя бы раз в год не ленитесь посещать поликлинику и делать электрокардиограмму. Потому что — кто предупрежден, тот вооружен.

И, самое главное, — использовать свое сердце по прямому назначению. Любить не только себя, но еще хотя бы одно живое существо… и тогда ни инфаркты, ни инсульты не будут вам страшны.

Итак, что же получается? Стресс и инфаркт вовсе не «близнецы братья». Стресс — это испытания, которые Природа предназначила нам на протяжении жизни. Справляясь с ними, мы становимся крепче. Позволяя им затягивать нас в болото рефлексии, пустых переживаний, нервозности, медленно умираем от постоянных перегрузок. Священнослужители многих религий утверждают: «Бог никогда не посылает нам больше испытаний, чем мы можем вынести…» Психологи вторят им — управлять стрессом как главной причиной инфаркта вполне по силам человеку.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Сравнительная характеристика окислительного стресса у больных с инсультом и инфарктом миокарда

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика окислительного стресса у больных с инсультом и инфарктом миокарда

На правах рукописи

Петрова Надежда Павловна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ И ИНФАРКТОМ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой стелени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Крагнов Андрей Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Владимир Дмитриевич

(ГУЗ «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России)

доктор медицинских наук, профессор Корочкин Иван Михайлович

(ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

Защита состоится « » 2008 г в 14 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 01 при Российском ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Инсульт и инфаркт миокарда по данным ВОЗ остаются ведущими причинами смерти в индустриально-развитых странах мира [Скворцова В И и соавт, 2005, Wolf Р A et al 1988] Морфологической основой ИМ является атеротромбоз коронарной артерии [Com R et al, 2003] Механизмы развития инсульта, по сравнению с ИМ, более разнообразны, однако у 45-50% больных его причиной также служит атеротромбоз сосудов головного мозга При этом частота ишемического инсульта в 4 раза превышает распространенность геморрагических нарушений мозгового кровообращения [Скворцова В И и соавт, 2007]

В последние годы большое внимание уделяется изучению генерализованного воспаления при атеротромбозе [Ridker РМ et al, 1997] Наиболее важными проявлениями данного воспаления считаются цитокиновая активация, эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс, одним из источников которого является активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при реперфузии и реоксигенации ишемического очага [Маянский ДН и соавт, 2001, Hartiala КТ et al, 1987] Показано, что эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс являются маркерами риска сердечнососудистых событий у больных ИБС [Heitzer Т et al, 2001] Окислительный стресс, развитие которого происходит вследствие сдвига динамического равновесия оксидантов и антиоксидантов в сторону гиперпродукции реактивных свободных радикалов, рассматривается так же, как один из механизмов отсроченного повреждения ткани мозга при инсульте [Гусев Е И и соавт, 2006, Síes Н, 1991] Несмотря на существующие различия в строении, функции и кровоснабжении головного мозга и сердечной мышцы, особенностью лечения инсульта и ИМ является наличие временного «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия по спасению зоны пенумбры и «оглушенного миокарда» наиболее эффективны [Скворцова В И и соавт , 2007] Поскольку в современной литературе недостаточно данных

0 состоянии окислительного стресса у больных с инсультом, в отличие, от пациентов с ИБС, существует необходимость его изучения, в том числе в сравнении с показателями больных с ИМ

Цель исследования: оценить значение изменений показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с инсультом и инфарктом миокарда для поиска маркеров риска развития неблагоприятного исхода

1 Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с инсультом и инфарктом миокарда

2 Сравнить показатели кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, не-Q- и Q-инфарктом миокарда

3 Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных с инсультом в зависимости от наличия факторов риска развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения

4 Определить прогностическое значение показателей кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты в оценке риска развития повторных сосудистых событий и летального исхода у больных с инсультом и инфарктом миокарда

Установлено, что у больных с инсультом повторные сосудистые события и летальный исход в течение года наблюдения развиваются чаще и наступают раньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда

Впервые выявлено, что при поступлении в стационар у больных с более тяжелыми сосудистыми событиями — геморрагическим инсультом и инфарктом миокарда, по сравнению с ишемическим инсультом и не-С>-инфарктом миокарда, наблюдается повышение количества лейкоцитов в периферической крови за счет нейтрофилов, сопровождающееся увеличением образования в них супероксидного анион-радикала и снижением уровня миелопероксидазы

Показано, что более выраженные показатели окислительного стресса, наблюдаемые у пациентов с геморрагическим инсультом, сопровождаются более низким уровнем холестерина в крови

Впервые установлено, что у больных с инсультом наличие в анамнезе ишемической болезни сердца и/или перенесенного инфаркта миокарда ассоциируется с ростом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов на фоне нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка

Выявлено, что наибольший риск развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфаркта миокарда ассоциируется с повышением уровня белка в моче, летального исхода — с увеличением показателя НСТ-теста с нейтрофилами При инсульте большая вероятность повторных сосудистых событий и летального исхода наблюдается у пациентов с повышением уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар У больных с инфарктом миокарда наибольшей прогностической значимостью в оценке риска развития повторных коронарных событий обладает рост показателя НСТ-теста с нейтрофилами Практическая значимость У больных с инсультом наличие в анамнезе ишемической болезни сердца и/или перенесенного инфаркта миокарда следует рассматривать как фактор неблагоприятного течения заболевания, способствующий активации окислительного стресса

Рекомендуется рассматривать протеинурию как маркер развития неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфарюом миокарда, а рост образования нейтрофилами активных форм кислорода по данным НСТ-теста как предиктор наступления летального исхода Маркером развития повторных сосудистых событий и летального исхода в течение года наблюдения у больных с инсультом необходимо считать повышение уровня глюкозы капиллярной крови, у больных с инфарктом

миокарда — активацию кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по данным НСТ-теста

Положении, выносимые на защиту

1 Повторные сосудистые события и летальный исход в течение года наблюдения у больных с инсультом развиваются чаще и наступают раньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда Летальный исход в течение года наблюдения чаще регистрируется у больных с геморрагическим инсультом (в 2 раза по сравнению с ишемическим) Его наступление ассоциируется с наличием у больных в анамнезе ИБС, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа

2 При поступлении в стационар у больных с более тяжелыми сосудистыми событиями — геморрагическим инсультом и (^-инфарктом миокарда, по сравнению с ишемическим инсультом и не-(>-инфарктом миокарда, наблюдается повышение количества лейкоцитов периферической крови за счет нейтрофилов, которое сопровождается увеличением образования в них супероксидного анион-радикала и снижением уровня миелопероксидазы Более выраженные показатели окислительного стресса, наблюдаемые у пациентов с геморрагическим инсультом, сопровождаются снижением уровня холестерина в крови

3 У больных с инсультом наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда ассоциируется с ростом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов на фоне нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка

4 Наиболее значимым маркером риска развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфарктом миокарда является протеинурия, наступления летального исхода — увеличение образования нейтрофилами активных форм кислорода по данным НСТ-теста Увеличение риска повторных сосудистых событий и летального исхода у больных с инсультом ассоциируется с повышением уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар При инфаркте миокарда наибольшей прогностической значимостью в оценке риска развития неблагоприятных исходов обладает рост показателя НСТ-теста с нейтрофилами

Апробация работы Основные положения работы и результаты исследований доложены на УШ Всероссийском форуме имени академика В И Иоффе с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербур! 27-30 сентября 2004г) 27 сентября 2004г, городской научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики, лечения острой сосудистой патологии» (Ярославль, 27-28 октября 2004г) 27 октября 2004г, городской научно-практической конференции врачей, интернов и клинических ординаторов «Артериальная гипертензия вопросы профилактики, факторы риска, осложнения и вопросы медикаментозной терапии» (Ярославль, 21 декабря 2006г) 21 декабря 2006г, Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (Санкт-Петербург 31 мая — 2 июня 2007г) 31 мая 2007 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 3 рисунками, 1 схемой и 2 клиническими примерами

Список литературы включает 333 источника, из них 101 отечественных и 232 иностранных

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения интенсивной терапии и реанимации, нейрососудистого и кардиологического отделений МУЗ КБ № 8 г Ярославля и в преподавательской работе кафедры терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, обследовано 110 пациентов (средний возраст 61,5 ± 8,5 лет) Из них 70 (63,6%) больных с инсультом (средний возраст 60,4 ± 7,5 года) и 40 (36,4%) — с ИМ (средний возраст 62,8 ± 10,1 года) Группа инсульта включала 50 (71,4%) пациентов с ИИ (средний возраст 59,9 ± 7,6 года) и 20 (28,6%) пациентов с ГИ (средний возраст 61,7 ± 7,4 года) Среди больных с ИМ наблюдалось 25 (62,5%) пациентов с О-ИМ (средний возраст 62 ± 11,4 года) и 15 (37,5%)- с не-О-ИМ (средний возраст 63 ± 8,8 года)

С целью верификации диагноза всем пациентам с инсультом проводились магнитно-резонансная томография головного мозга и ультразвуковое триплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи, больным с ИМ — тест на определение тропонина Т в крови Диагноз не-С^-ИМ подтверждался приступом ишемической боли в грудной клетке, наличием патологических изменений на ЭКГ не менее 48 часов (инверсия зубца Т в двух смежных и более отведениях без возникновения новых патологических зубцов О) и повышением уровня ферментов в типичные сроки Диагноз О-ИМ ставился на основании данных клинического обследования, наличия патологических изменений на ЭКГ (новые патологические зубцы 0), динамики показателей общего и биохимического анализов крови У всех больных изучались показатели эхокардиографии в ходе лечения в стационаре

При поступлении пациента в стационар регистрировались следующие анамнестические данные курение, ИБС, артериальная гипертензия, перенесенные ИМ и инсульт, сахарный диабет 2 типа

Наблюдение за больными проводилось в течение года с момента поступления в стационар Все больные с инсультом и ИМ получали стандартную терапию Неблагоприятные исходы у обследованных пациентов регистрировались через 20 дней (перед выпиской из стационара), 3 месяца, 6 месяцев и год с момента включения в исследование Конечными точками исследования считались развитие повторного инсульта, рецидива или нового ИМ — (ре)инфаркта миокарда, наступление летального исхода

В качестве контрольной группы было обследовано 20 человек без клинически и инструментально подтвержденной ИБС и сахарного диабета (средний возраст 58,3 ± 4,3 года), из них 12 мужчин и 8 женщин

Исходя из целей настоящего исследования и поставленных задач, использовались специальные цитохимические методы, позволяющие адекватно качественно и количественно оценить состояние кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов, системы антиоксидантной защиты НФ и МН выделяли из гепаринизированной крови в двойном градиенте плотности фиколла-верографина 1,077 и 1,092 г/мл [Зурочка А В и соавт, 1989] Тест восстановления нитросинего тетразолия, идентифицирующего образование фагоцитами супероксидного радикала [Саложин К В и соавт, 1992], проводили количественным спектрофотометрическим методом по Т A Gentle и R А Thompson (1990) с использованием 0,2% раствора нитросинего тетразолия и растворением восстановленного диформазана в смеси 2М калия гидроксида и диметилсульфоксида 3 5 по объему [Gentle ТА et al, 1990] В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов для изучения активности Fc-рецептора фагоцитов (FcR) использовали взвесь 1×109 убитых клеток Staphylococcus aureus штамма р-209 [Кульберг А Я, 1987], СЗ-рецепторов фагоцитов (C3R) — фитогемагглютинин из бобов фасоли (Phaseohu vulgaris) (Научно-производственное предприятие «ПанЭко») [Коен С и соавт, 1983, Арутюнян А В и соавт, 2000] Об исходной активности нейтрофилов и моноцитов судили по спонтанному НСТ-тесту, о функциональном резерве клеток по стимулированному НСТ-тесту [Кульберг А Я, 1987, Арутюнян А В и соавт, 2000, Ремкова А, 2002] Содержание миелопероксидазы в лизате нейтрофилов и моноцитов, оценивали количественным

Ознакомьтесь так же:  Депрессия у бизнесменов

спектрофотометрическим методом с использованием 0,04% раствора орто-фенилендиамина на фосфатном буфере с рН 5,0 и добавлением 0,33% раствора перекиси водорода в соотношении 20 1 по объему [Саидов МЗ и соавт , 1991] Определение активности катапазы в сыворотке крови основывалось на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс [Панкин ВЗ и соавг, 1989] Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли по методу A Digean и В Mayer (1977) в модификации В Гашковой и соавт (1978), преципитацией в растворе полиэтиленгликоля при рН 8,4

Статистический анализ выполнялся с помощью пакета Statistica 6,0 (StatSoft, Inc) Для сравнения показателей между группами применяли непарный t-тест и U-тест Манна-Уитни Для сравнения дискретных переменных применяли метод х2 Пирсона с коррекцией по Йетсу Для определения взаимосвязи явлений применялись корреляционные анализы Пирсона и Спирмена С целью определения прогностически значимых показателей применялся регрессионный анализ Для изучения выживаемости пациентов в течение периода наблюдения применялся метод Капдана-Мейера В тексте и таблицах показатели представлены в виде их средних значений и стандартного отклонения (М ± SD) Различия между группами считались статистически значимыми при р 35%) При этом у пациентов с ИИ достоверно чаще выявлялись значимые стенозы магистральных артерий головы и шеи, по сравнению с больными с ГИ (р -0,02)

Таблица 1 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Всего (п= 110)

Возраст, годы (М ± SD) Количество мужчин Первичная госпитализация 61,5 ±8,5 62 (56,4) 110(100)

Инсульт. — ишемический — геморрагический 70 (63,6) 50(71,4) 20 (28,6)

МРТ головного мозга 70(100)

УЗТС сосудов головы и шеи 70(100)

Инфаркт миокарда — с наличием зубца О — без зубца О 40 (36,4) 25 (62,5) 15 (37,5)

Тест на тропонин Т (>0,1 нг/мл) 40 (100)

Примечание В этой и последующих таблицах в скобках указаны проценты

Выявлено, что больные с инсультом, включенные в исследование, чаще страдали АГ (97,1%), чем больные с ИМ (табл 2)

Таблица 2 Сравнительная характеристика данных анамнеза у больных с инсультом

Инсульт Инфаркт миокарда

Показатель (п = 70) (п = 40) Р

Возраст, годы (M±SD) 60,4 ± 7,5 62,8 ± 10,1 нд

Количество мужчин 39 (55,7) 23 (57,5) нд

— артериальная гипертензия 68 (97,1) 32 (80) 0,002

-ИБС Ю (14,2) 14 (35) 0,01

— инфаркт миокарда 7(10) 14 (35) 0,001

— сахарный диабет 2 типа 8(11,4) 16(40) 0,005

— ишемтескии инсульт 2 (2,8) 0(0) нд

— курение 35 (50) 8(20) 0,001

При этом наибольший процент пациентов, имеющих в анамнезе АГ, наблюдался в группе ИИ (98%) Существует мнение, что связь инсульта и ИМ с артериальной гипертензией заключается в единстве патогенетических механизмов, среди которых важное значение имеют активация симпатико-адреналовой системы и процесса перекисного окисления липидов на фоне

истощения потенциала антиоксидантной защиты [Садовски С , 1999, Верещагин НВ и соавт, 2004]

Центральное место в патогенезе атеротромбоза отводится эндотелиальной дисфункции, являющейся начальным этапом атерогенеза и приводящей к целому ряду специфических клеточных и молекулярных изменений, которые можно описать как воспаление [Иванова О В и соавт, 1997, Ross R, 1999] Считается доказанным, что курение является фактором риска, способствующим прогрессированию эндотелиальной дисфункции и приводящим к ускоренному формированию атеросклеротической бляшки и стеноза сосудов [Inoue Т et al, 1996, Russo S et al, 2003] Среди обследованных больных с инсультом курили 50%, что было достоверно больше, чем у больных с ИМ (р = 0,001)

У больных с ИМ в анамнезе достоверно чаще встречались ИБС (35% > 14,2%, р = 0,01) и перенесенный инфаркт миокарда (35% > 10%, р = 0,001) Пациенты этой группы достоверно чаще страдали СД 2 типа (40% > 11,4%, р = 0,005) В настоящее время известно, что СД является фактором риска развития инсульта и ИМ, это обусловлено глюкозоопосредованным ускорением атеросклеротического поражения крупных артерий и стимулированием развития атеросклеротической бляшки вследствие гиперинсулинемии [Скворцова В И и соавт, 2006] Гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность — патогенетические компоненты СД 2 типа — являются независимыми факторами риска ИБС [Балоболкин МИ и соавт, 2000] Известно, что гипергликемия ускоряет прогрессирование дисфункции эндотелия [Гусев Е И и соавт, 2006] Влияние любого фактора риска атеротромбоза на величину смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД примерно в три раза сильнее, чем у пациентов без него Считается, что приблизительно 50% повышенного риска развития сердечнососудистых поражений объясняется более частой встречаемостью и более выраженным воздействием факторов риска атеротромбоза у больных с сахарным диабетом При одном и том же количестве имеющихся факторов риска смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СД значительно выше, чем у пациентов без него [Балоболкин М И и соавт , 1999]

Всего в течение года наблюдения было зарегистрировано 36 (32,7%) случаев неблагоприятных исходов (табл 3)

Таблица 3. Характеристика неблагоприятных исходов у обследованных больных

Неблагоприятные исходы Всего (п = 110)

Всего случаев 36 (32,7)

Один случай 34 (30,9)

Более одного случая 2(1,8)

Повторный инсульт 6 (5,4)

(Ре)инфаркт миокарда 10(9,1)

Летальный исход 20(18,2)

Средний возраст больных с неблагоприятным исходом составил 62,3 ± 8,6 года Известно, что с возрастом эндотелиальная дисфункция нарастает [Гусев ЕИ и соавт, 2006] В настоящем исследовании выявлено, что пациенты с неблагоприятным исходом в группе не-()-ИМ были достоверно старше (68,2 ±

12 года), чем другие обследованные пациенты Неблагоприятный исход несколько чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин (55,9% > 44,1%)

Чаще других конечных точек регистрировался летальный исход — у 20 (18,2%) пациентов, средний возраст которых составлял 60,2 ± 7,9 лет У больных с инсультом неблагоприятных исходов было больше, чем у больных с ИМ (табл 4) У них достоверно чаще наступал летальный исход (25,7% > 5%, р = 0,006)

Таблица 4 Сравнительная характеристика неблагоприятных исходов у больных с инсультом п инфарктом миокарда

Инсульт Инфаркт миокарда

Неблагоприятные исходы (п = 70) (п=40) Р

Всего случаев 27 (38,5) 9 (22,5) нд

Один случай 25 (35,7) 9 (22,5) нд

Более одного случая 2 (2,9) 0(0) нд

Повторный инсульт 5 (7,1) 1 (2,5) нд

(Ре)инфаркт миокарда 4 (5,7) 6(15) нд

Летальный исход 18(25,7) 2(5) 0,006

У больных с ГИ неблагоприятные исходы встречались значительно чаще (50%), чем у других пациентов (табл 5) В данной группе пациентов, по сравнению с другими больными, было достоверно больше летальных исходов и в 2 раза больше, чем у больных с ИИ У пациентов с ИМ неблагоприятных исходов было больше у больных с С>-ИМ, однако летальный исход был зарегистрирован только у пациентов с не-О-ИМ

Таблица 5. Сравнительная характеристика больных с неблагоприятными исходами в группах с разными типами инсульта и инфаркта миокарда

I ИИ II ГИ III Не-(>-ИМ IV 7,5%, р = 0,01), в том числе и летальных исходов (17,4% > 2,5%, р = 0,02) Через год наблюдения у больных с инсультом количество неблагоприятных исходов оставалось больше (38,5% > 22,5%), но достоверность сохранилась только в отношении летальных исходов (25,7% > 5%, р — 0,006)

Неблагоприятный исход развивался достоверно чаще у обследованных больных при наличии в анамнезе ИБС (38,2% > 14,4%, р

0,005), летальный исход в течение года — при наличии в анамнезе ИБС или перенесенного ИМ (35% > 14,4%, р = 0,03) Среди больных с летальным исходом за год

наблюдения было недостоверно больше пациентов,страдающих СД 2 типа (30% > 19,7%)

Таблица 6 Сравнительная характеристика неблагоприятных исходов в разные сроки наблюдения у больных в группах инсульта и инфаркта миокарда

Инсульт Инфаркт миокарда

Неблаг оприятные исходы (п = 70) (п = 40) Р

Повторный инсульт 4 (5,7) 0(0) нд

(Ре)инфарк! миокарда 2(2,8) 2(5) нд

Смерть 12(17,4) 1 (2,5) 0,02

Итого 18(25,7) 3 (7,5) 0,01

Повторный инсульт 5(7,1) I (2,5) нд

(Ре)инфаркт миокарда 4 (5,7) 6(15) нд

Смерть 18(25,7) 2(5) 0,006

Итого 27 (38,5) 9 (22,5) нд

Существенных и достоверных различий по данным анамнеза у больных с неблагоприятным исходом в течение года наблюдения в группах инсульта и ИМ не выявлено (табл 7)

Таблица 7 Сравнительная характеристика данных анамнеза у больных с инсультом и инфарктом миокарда в зависимости от исхода в течение года наблюдения

Инсульт Инфаркт миокарда

1 Благо- И Неблаго- III Благо- IV Неблаго-

приятный приятный приятный приятный

исход исход исход исход

(п =45) (п = 25) (ч = 31) (п = 9)

Возраст, годы (\liSD) 60 6 ±4,2 61 ±7,6 60 ± 7,6 60 ±9,7

Количество мужчин 24 (53,3) 15(60) 19(61,2) 4 (44,4)

гипертеизия 44 (97,7) 24 (96) 25 (80,6) 7 (77,8)

-ИБС 1 (2,2) 9(36) 10(32,2) 4 (44,4)

— инфаркт миокарда 1 (2,2) 6(24) 10(32,2) 4 (44,4)

— сахарный диабет 2 типа 1 (2,2) 7(28) 13 (41,9) 3 (33,3)

— ишемическии инсульт 2 (4,4) 0(0) 0(0) 0(0)

— курение 26 (57,7) 9(36) 7 (22,5) 1(11,1)

Примечание р 1-И (ИБС) = 0 0001, р 1-11 (инфаркт миокарда) = 0,003, р 1-Н (сахарный диабет2 типа) 0,001,/? МП (артериальная гипертеизия) — 0 01,/? !-Ш (ИБС) = 0,0003.р 1-III (инфаркт миокарда) — 0,0003 р 1-111 (сахарный диабет 2 типа) = 0,0001, р МП (курение) = 0,002, р 1-1У (артериальная гипертеншя) = 0,01,/) 1-1У (ИБС) = 0,0001 р 1-1У (инфаркт миокарда) = 0,0001, р 1-1V (сахарный диабет 2 типа) =■ 0,001 ,р 1-1У (курение) = 0,01

При этом в группе инсульта у больных с неблагоприятным исходом, по сравнению пациентами с благоприятным исходом, достоверно чаше в анамнезе встречались ИБС (р — 0,0001), перенесенный ИМ (р = 0,003) и СД 2 типа (р = 0,001) Связь с наличием в анамнезе ИБС, перенесенного ИМ, СД 2 типа сохранилась у больных с инсультом, которые умерли в течение года наблюдения (табл 8)

Таблица 8 Сравнительная характеристика данных анамнеза у больных с инсультом в зависимости от летального исхода в течение года наблюдения

Показатель (п = 52) (п=18) Р

Возраст, годы (М±80) 60,б ± 7,4 59,6 ± 7,8 нд

Количество мужчин 27 (51,9) 12 (66,6) нд

— артериальная гипертензия 50(96,1) 18(100) нд

-ИБС 2(3,8) 8 (44,4) 0,0001

— инфаркт миокарда 1 (1,9) 6 (33,3) 0,0001

— сахарный диабет 2 типа 2 (3,8) 6 (33,3) 0,0007

— ишемическии инсульт 2 (3,8) 0(0) нд

— курение 28 (53,8) 7 (38,8) нд

Полагается, что развитие эндотелиальной дисфункции при атеротромбозе связано с активацией окислительного стресса [Кратнов А Е. и соавт, 2005] В ряде исследований было показано, что эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс являются маркерами риска сердечно-сосудистых событий у больных ИБС [Кратнов А Е и соавт, 2007, Heizer Т et al, 2001] В настоящее время установлено, что существенную роль в патогенезе атеросклероза, который рассматривается как хронический воспалительный процесс, играет свободнорадикальное окисление [Droge W, 2002] Лейкоциты и, прежде всего нейтрофилы, являются главным источником свободных радикалов кислорода в зоне ишемии [Маянский Д Н , 1991] Активность фагоцитов увеличивается при реперфузии и реоксигенации ишемического очага [Маянский ДН и соавт, 2001]

В данном исследовании у больных с более тяжелыми состояниями — ГИ и Q-ИМ, по сравнению с ИИ и He-Q-ИМ, при поступлении в стационар наблюдалось более высокое количество лейкоцитов в периферической крови (табл 9)

Таблица 9 Характеристика данных клинических анализов крови и мочи, ряда биохимических показателей крови у больных с разными типами инсульта и инфаркта миокарда

Контроль I II III IV

Показатель ИИ ГИ He-Q-ИМ Q-ИМ

(л = 20) (п = 50) (п = 20) (п=15) (п = 25)

Лейкоциты, х10″/л 6,6 ± 0,4 9,1 ±3,1* 9,7 ±3,8* 8,2 ±3,2 10,2 ±2,8*

Лимфоциты, % 24 ±3 5 21,3 ±8,8 17,9 ±8,4* 23,1 ± 11,1 23,1 ±9,4

Нейтрофилы, % 62,8 ±3,5 68 ±11,2 73,2 ±9,1* 69,2 ± 12,4 68,1 ±11,6

Моноциты, % 10,1 ±3 6,8 ± 2,7* 6,8 ±3,6* 6,2 ±2,5* 7,1 ±2,9*

Эозинофилы, % 2,9 ± 0 9 3,2 ±2,7 1,8 ±1,3* 1,3 ±1,6* 1,3 ±1,9*

СОЭ, мм/ч 6,1 ±3 15,9 ±10,8* 15 ±10,6* 16,1 ±12,8* 12 ± 10,2

Холестерин, моль/л 6 ± 1,3 5,2 ±1* 4,6 ±1,1* 8,1 ±2,6* 5,9 ±1,2

Глюкоза, ммоль/л 4,4 ± 0,5 5,3 ±1,6 5,2 ±2 5,3 ± 1,7 5,9 ±2,1*

Белок в моче, г/л 0,01 ±0,01 0,02 ±0,06 0,05 ± 0,07 0,02 ± 0,04 0,03 ± 0,07

Примечание *-р больных с инсультом

и инфарктом миокарда

Контроль I Инсульт II Инфаркт миокарда

Показатель (11 = 20) (п = 70) (п = 40) р(1-Л)

НСТ-тест нейтрофилов 105 7 ± 16,8 123,5 ±59,3 118,2 ±29 8 0,1

нмоль восст HCT

НСТ-тест (FcR) 117,3 ± 19,5 125,6±54 11!,8 ±23 3 0,1

нмочь восст HCT

НСТ-тест (C3R) 109,2 ± 10,7 114 ±40,5* 116,9 ±33 2 0,7

нмоль восст HCT

НСГ-тест моноцитов 105 ±21 109,8 ± 36 2 106,1 ±27 9 0,6

нмоль восст HCT

НСТ-тест (FcR) 108 ± 10,3 110 9 ± 39 106,3 ±31,5 0,5

нмоль восст HCT

НСТ-тест (C3R) 107 ±14,9 107,3± 31,3 114,1± 36,6 0,4

нмочь восст HCT

нейтрофилов, SED 21 ±11,3 12,5 ±7,7* 16,5 ±8,9 0,03

моноцитов, SED 11,2 ±5,4 9 ±5,4 12,1 ±6,9 0,02

Каталаза плазмы, мкат/л 494,1 ±229,7 703,6 ± 303* 451,6 ±239,6 0,001

иммунные 46,9 ±29,8 37 ± 36,6 85,1 ± 62,7* 0,00006

комплексы, у е 1 1

Рост образования в клетках супероксидного анион-радикала сопровождался снижением содержания в них МПО, которая является

специфическим и доступным для клинического исследования маркером нейтрофилов [Hazen S L et al, 1997] Нейтрофилы генерируют активные формы кислорода и без МПО Высвобождение содержимого азурофильных гранул и «респираторный взрыв» контролируются разными механизмами, но выход МПО из клеток ведет к перераспределению АФК, что усиливает цито токсическую активность нейтрофилов [Маянский А Н и соавт , 1983, Clark R A et al, 1981] Поэтому продукты «респираторного взрыва» и МПО системы нейтрофилов рассматриваются в качестве единого кислородзависимого механизма биоцидного действия этих клеток [Бахов Н И и соавт, 1991] Дефицит функции МПО нейтрофилов в тканях ведет к увеличению времени действия в них АФК, что имеет значение для процессов деструкции ткани миокарда, нарушения тканевого обмена и появления продуктов перекисного окисления [Бахов Н И и соавт, 1991]. Встраивание секреторных гранул в плазматическую мембрану с последующей секрецией МПО может запускаться хемоаттрактантами или через Fc-рецепторы, причем активность фермента МПО повышается до ее секреции из гранул [Zalewska ММ et а!, 1989, Tapper Н et al, 1997]

Ознакомьтесь так же:  Teach аутизм

Таблица 12 Сравнительная характеристика состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у обследованных больных

в зависимости от исхода в течение года наблюдения

Контрочь I Благоприятный II Неблагоприят- III Леталь-

Показатель исход ный исход ный исход

(п = 20) (л = 76) (п = 34) (п = 20)

НСТ-теот ]05 7 ± 16,8 116,5 ±49,2 123,8 ±59 3 137,1 ±61,7

нмоль восст HCT

НСТ-тест (FcR) 117 3 ± 19,5 117 2 ±44 2 130 1 ±51 9 144,5 ±57,7

нмоль восст HCT

HCT-тест (C3R) 109 2 ±10,7 111 4 ±36,5 123,6 ±42,9 130,4 ±37,4

нмоль восст HCT

НСТ-тест 105 ±21 107,7± 31,9 110,9 ±38,1 114,7 ±33 6

нмоль восст HCT

НСТ-тест (FcR) 108 ± 10,3 108 4 ±37,9 111,7 ±34,3 111,1 ±29,2

нмоль восст HCT

НСТ-тест (C3R) 107 ± 14,9 109,1 ±29,3 109 2 ±40,8 101,8 ±32,7

нмоль восст HCT

нейтрофилов, SED 21 ±11,3 14,2 ±8,6* 12,8 ±7,7* 10,8 ±8,7*

моноцитов, SED 11,2 ±5,4 9,8 ±5,7 10,5 ±6 8 9,2 ±7

плазмы, мкат/л 494 1 ±229,7 638 7 ± 327 617,3 ±263 1 697 9 ±279 3

иммунные 46 9 ±29 8 51 1 ±51,3 46 8 ±46 47,7 ± 49 5

комплексы у е 1

Примечание р 1-111 (стимулированный НСТ-тест (FcR) нейтрофилов) = 0,02

Наибольшая активность НАДФ Н-оксидазы нейтрофилов по данным спонтанного и стимулированного через Бс-рецепторы НСТ-теста, и наименьшее содержание в фагоцитах МПО, выявлялось у пациентов с ГИ Изменение данных показателей было связано также с наличием у больных с инсультом в анамнезе перенесенного ИМ Более низкие показатели антиоксидантной защиты выявлены у больных с 0 08 г/л

50 100 150 200 250 300 350

1. Анализ зависимости количества благоприятных исходов у обследованных I течение года наблюдения от уровня протеинурии при поступлении в стационар.

Анализ Каплана-Мейера у обследованных больных (рис. 2) показал, что у пациентов с показателями стимулированного взвесью 1 х 109 убитых клеток Staphylococcus aureus штамма р-209 НСТ-теста нейтрофилов более 160 нмоль восст. НСТ при поступлении в стационар было достоверно больше летальных исходов в течение года наблюдения (р = 0,006). При этом у больных с летальным исходом в группе инсульта и у больных с неблагоприятным исходом в группе ГИ отмечались наибольшие показатели стимулированного через Fc

рецепторы НСТ-теста. Выявленная активация нейтрофилов у больных с ГИ и Q-ИМ при поступлении в стационар ассоциировалась с более выраженной протеинурией, по сравнению с показателями белка в моче у больных с ИИ и не-Q-ИМ. У больных с неблагоприятным исходом, наступившим за год наблюдения, в группах ГИ и Q-ИМ рост показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов также ассоциировался с повышением белка в моче, по сравнению с больными с неблагоприятным исходом в группах ИИ и не-Q-ИМ.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Рисунок 2. Анализ выживаемости в течение года наблюдения у обследованных больных в зависимости от уровня НСТ-теста с нейтрофилами при поступлении в стационар

Окислительный стресс и протеинурия играют значительную роль в развитии неблагоприятного исхода у больных с инсультом и ИМ (схема 1). Наличие протеинурии и роста показателей НСТ-теста говорит о значимой роли нейтрофилов в развитии нефропатии. Доказано, что активированные нейтрофилы играют важную роль в патогенезе заболеваний почек. При хронической почечной недостаточности плохой прогноз определяет атрофия канальцев почек, важное значение в развитии которой играет апоптоз клеток тубулярного эпителия. Свободные радикалы, образуемые активированными нейтрофилами, являются одной из причин, способных его индуцировать [Перевезнцева Ю.Б., 2001].

В исследовании обнаружено, что рост белка в моче у пациентов с неблагоприятными исходами в течение года наблюдения достоверно умеренно обратно коррелировал с ФВ левого желудочка. Известно, что наблюдается прямая зависимость между функциональным классом (ФК) СН и частотой возникновения мозговых инсультов. В ряде исследований показано, что при тяжелой СН (III — IV ФК) частота инсультов возрастала до 4,6% [Drirs D.L. et al., 1997; Brown A. et al., 1998]. Активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и нефропатия могут быть связаны с развитием хронической СН у пациентов с инсультом и ИМ. Полагается, что возрастная гипофункция почек легко сдвигается в сторону почечной недостаточности при стрессе, в том числе при развитии хронической СН [Терещенко С.Н. и соавт., 2002]. В исследовании SAVE показано, что больные с инсультом были старше по возрасту и имели более низкую ФВ левого желудочка сердца [Loh Е. et а. 1997]. Развитие СН в

свою очередь сопровождается увеличением свободных радикалов, что коррелирует с активацией симпатико-адреналовой системы [Сайфутцинов Р.И. и соавт., 1990; Кратнов А.Е. и соавт., 2005]. Под влиянием катехоламинов увеличивается количество нейтрофилов за счет перехода в циркуляцию части пристеночных клеток маргинального пула и нарастает продукция ими свободных радикалов [Коган А., 1995; Серов В.В., 1995].

ОКИСЛИТЕЛЬНЫ И 1 СТРЕСС

Инсульт Инфаркт миокарда Летальный исход

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Схема 1. Окислительный стресс и протеинурия в развитии неблагоприятного исхода у больных с инсультом и инфарктом миокарда

При анализе Кагшана-Мейера у больных с инсультом (рис. 3) выявлено достоверное уменьшение доли выживших пациентов (р = 0,03) в течение года с уровнем глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар более 5,8 ммоль/л. При этом у больных с ГИ, у которых в течение года наблюдались неблагоприятные исходы, выявлялась сильно выраженная прямая корреляция уровня глюкозы капиллярной крови с содержанием белка в моче (г = 0,72; р = 0,02). Установлено, что у людей с высоким уровнем гликемии натощак смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достоверно более высокая [Балоболкин М.И. и соавт., 2000]. Также доказано, что уровень глюкозы является независимым прогностическим фактором феномена отсутствия восстановления кровотока, что приводит к нарушению функции артериол и капилляров и расширению зоны инфаркта [Куакига К е! а1., 2003]. В исследовании выявлено, что у больных с неблагоприятным исходом в группе

инсульта, по сравнению с другими больными, отмечалось повышение уровня глюкозы в крови при поступлении в стационар, которое было наибольшим у больных с неблагоприятным исходом в группе ИИ (6,1 ± 2,4 ммоль/л). У больных с инсультом без диабета в анамнезе, которые умерли в течение года наблюдения, также выявлено увеличение гликемии натощак (5,6 ± 2,1 ммоль/л), при этом все пациенты в данной группе страдали АГ, что предполагает наличие у них метаболического синдрома.

Cumulative Proportion Surviving (КарIan-Meier)

1.0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0.0 -0,1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Рисунок 3. Анализ выживаемости в течение года наблюдения у больных с инсультом в зависимости от уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме метаболического синдрома, так как у данных лиц, так же как у больных с диабетом, отмечается высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а риск развития инсульта у этих пациентов одинаков [Чазов И.Е., 2003]. В исследовании доказана необходимость жесткого контроля и нормализации гликемии у больных с инсультом при лечении в стационаре и на амбулаторном этапе, что может способствовать снижению частоты повторных сосудистых событий. Для лечения таких пациентов в последние годы применяются препараты группы ингибиторов а-глюкозидаз, наиболее известным представителем которых является акарбоза [Демидова И.Ю., 2003; Чазов И.Е., 2003]. Механизм действия, акарбозы заключается в замедлении процессов последовательного расщепления и всасывания углеводов в тонком кишечнике вследствие конкуренции с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, что приводит к компенсации углеводного обмена [Демидова И.Ю., 2003]. В исследовании STOP-N1DDM показано, что терапия акарбозой сопровождалась снижением относительного риска развития любого

сердечно-сосудистого события на 49% [Чазов И Е , 2003], поэтому назначение акарбозы пациентам с метаболическим синдромом должно занимать одно из основных мест в лечении этих больных

Таким образом, изучение окислительного стресса позволяет прогнозировать развитие повторных сосудистых событий и летального исхода у больных с инсультом и ИМ Существенный эффект для предо!вращения развития повторных сосудистых событий и летального исхода может дать правильно организованная система помощи бопьным с инсультом и ИМ, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных сосудистых событий Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 суток после инсульта и ИМ, так как во многом ог них зависиг исход заболевания и качество жизни больных

1 Повторные сосудистые события и летальный исход в течение года наблюдения у больных с инсультом развиваются чаще и наступают раньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда Их развитие ассоциируется с наличием в анамнезе у больных с инсультом ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа

2 У больных с более тяжелыми сосудистыми событиями -геморрагическим инсультом и (^-инфарктом миокарда, по сравнению с ишемическим инсультом и не- -инфарктом миокарда, наблюдается повышение количества лейкоцитов в периферической крови за счет нейтрофилов, сопровождающееся увеличением образования в них супероксидного анион-радикала и снижением уровня мие-лопероксидазы.

Показано, что более выраженные показатели окислительного стресса, наблюдаемые у пациентов с геморрагическим инсультом, сопровождаются более низким уровнем холестерина в крови.

Впервые установлено, что у больных с инсультом наличие в анамнезе ишемической болезни сердца и/или перенесенного инфаркта миокарда ассоциируется с ростом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов на фоне нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка.

Выявлено, что наибольший риск развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфаркта миокарда ассоциируется с повышением уровня белка в моче, летального исхода — с увеличением показателя НСТ-теста с нейтрофилами. При инсульте большая вероятность повторных сосудистых событий и летального исхода наблюдается у пациентов с повышением уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар. У больных с инфарктом миокарда наибольшей прогностической значимостью в оценке риска развития повторных коронарных событий обладает рост показателя НСТ-теста с нейтрофилами.

У больных с инсультом наличие в анамнезе ишемической болезни сердца и/или перенесенного инфаркта миокарда следует рассматривать как фактор неблагоприятного течения заболевания, способствующий активации окислительного стресса.

Рекомендуется рассматривать протеинурию как маркер развития!неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфарктом миокарда, а рост образования нейтрофилами активных форм кислорода по данным НСТ-теста как предиктор наступления летального исхода.

Маркером развития повторных сосудистых событий и летального исхода в течение года наблюдения у больных с инсультом необходимо считать повышение уровня глюкозы капиллярной крови, у больных с инфарктом миокарда — активацию кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по данным НСТ-теста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Повторные сосудистые события и летальный исход в течение года наблюдения у больных с инсультом развиваются чаще и наступают раньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда. Летальный исход в течение года наблюдения чаще регистрируется у больных с геморрагическим инсультом (в 2 раза по сравнению с ишемическим). Его наступление ассоциируются с наличием у больных в анамнезе ИБС, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа.

2. При поступлении в стационар у больных с более тяжелыми сосудистыми событиями — геморрагическим инсультом и С)-инфарктом миокарда, по сравнению с ишемическим инсультом и не-С)-инфарктом миокарда, наблюдается повышение количества лейкоцитов периферической крови за счет нейтрофилов, которое сопровождается увеличением образования в них супероксидного анион-радикала и снижением уровня миелоперокси-дазы. Более выраженные показатели окислительного стресса, наблюдаемые у пациентов с геморрагическим инсультом, сопровождаются снижением уровня холестерина в крови.

3. У больных с инсультом наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда ассоциируется с ростом кислородзависимого метаболизма нейтрофилов на фоне нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка

4. Наиболее значимым маркером риска развития неблагоприятных исходов в течение года наблюдения у больных с инсультом и инфарктом миокарда является протеинурия, наступления летального исхода — увеличение образования нейтрофилами активных форм кислорода по данным НСТ-теста. Увеличение риска повторных сосудистых событий и летального исхода у больных с инсультом ассоциируется с повышением уровня глюкозы капиллярной крови при поступлении в стационар. При инфаркте миокарда наибольшей прогностической значимостью в оценке риска развития неблагоприятных исходов обладает рост показателя НСТ-теста с нейтрофилами.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на VIII Всероссийском форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург 27-30 сентября-2004г) 27 сентября 2004г; городской научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики, лечения острой сосудистой патологии» (Ярославль, 27-28 октября 2004г) 27 октября 2004г; городской научно-практической конференции врачей, интернов и клинических ординаторов «Артериальная гипертензия: вопросы профилактики, факторы риска, осложнения и вопросы медикаментозной терапии» (Ярославль, 21 декабря 2006г) 21 декабря 2006г; Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (Санкт-Петербург 31 мая -2 июня 2007г) 31 мая 2007г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных резуль

About the Author: admin