Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты)

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты)

Российская Академия Медицинский Наук ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616-006.04-009.7

БРЮЗГИН Владимир Васильевич

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

¥ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (организационно-методические аспекты)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук (директор академик РАМН Н.Н.Трапезников)

доктор медицинских наук »профессор Денисов Л.Е. доктор медицинских наук,профессор Салтанов А.И. доктор медицинских наук Камышов Я.М.

Ведущее учреждение — Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения Российской Федерации

на заседании Специализированного совета но защите докторских.диссертаций (Д.001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан » «_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Хронический болевой синдром(ХБС) у онкологических больных встречается более чем в 30-50Х случаев,а в терминальной фазе заболевания боль является ведущим симптомом более чем у двух третей больных(Bonica J. J. 1986,Foley К. M. 1991).

Согласно имеющимся данным,наличие болевого синдрома в значительной степени зависит от локализации опухолевого очага, от того, какие анатомические структуры оказываются вовлеченными в опухолевый процесс. Последний фактор играет также ведущую роль в интенсивности боли. (Twycross R. G. 1990, Watson С. Р. 1982).

Значительное количество публикаций,появившихся в последние годы,в основном посвящены оценке эффективности различных обезболивающих препаратов или методов их введения (Вшега Е. 1990,Stoll Н. 1990,Rlpamontl С. 1992). Значительно меньше работ, посвященных изучению особенностей клинического проявления боли,т. е. ее частоты в зависимости от стадии или формы заболевания, локализации опухоли. Немного работ и о степени интенсивности боли в зависимости от различных,присущих данной форме заболевания,факторов.

Лечение хронического болевого синдрома ‘у онкологических больных в терминальной стадии заболевания остается одной из основных проблем оказания медицинской помощи практически во всех странах мира.

В условиях нашей страны до настоящего времени остаются мало изученными как комплекс мер,направленных на оказание обезболивающей терапии,так и совокупность лекарственных препаратов,которые могут быть использованы в этих целях,особенно у инкурабельных онкологических больных в больничных,амбулаторных и домашних условиях.

Практически отсутствует критическая оценка результативности медикаментозной коррекции Соли. Особенно это характерно для отечественной литературы,посвященной данной проблеме,возможностям обезболивания и потребностям в медикаментозных препаратах.

В настоящее время существует достаточно большой арсенал анальгетиков различного характера’и происхождения. Однако отсутствие конкретных методик их применения,особенно в амбулаторных и домашних условиях,делает малоэффективным их использование. Наличие большого количества анальгетиков,а также ряда других препаратов, оказывающих прямой или опосредованный анальгетический эффект, требует разработки конкретных схем лечения боли,учитывающих происхождение этой боли и ее интенсивность. В зависимости от локализации болевого очага и его характера могут радикально изменяться подходы к лечению Соли у пациента

Анализ и оценка состояния проблемы лечения хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных,а также отсутствие конкретных научных разработок в этой области свидетельствуют об актуальности данного исследования.

Цель и задачи исследования Целью исследования явилось изучение и анализ структуры хронического болевого синдрома у онкологических Сольных с последующей разработкой адекватных организационных форм борьбы с болью,выработка оптимальной схемы используемых при этом лекарственных препаратов и научное обоснование системы паллиативной яо-мовда онкологическим Сольным.

Для, реализации этой цели были поставлен^ еявдатояле задачи:

карственное лечение эффекта не дало. В комплексе препаратов,применявшихся для лечения нейропатической боли,антидепрессанты назначались 47(18,4%) и антиконвульсанты 59(23,1%) больным. Кортикостероиды назначались в 14 случаях при наличии головной боли за счет повышения внутричерепного давления,обусловленного метастатическим поражением головного мозга

Практическая реализация принципа трехступенчатого подхода к лечению ХБС у онкологических больных представлена в таблице 5, из которой видно,что лечение на всех трех ступенях было проведено 295(21,8%) больным. У каждых трех из четырех пациентов( 106979%) противоболевое лечение начиналось с I ступени,т. е. с при-

Распределение больных по ступеням лечения ХВС

1 | с т 1 уцени | количество 1 больных 1

| л е ч е н и я Н С

|хронического Солевого синдрома! ■ г абс. число X 1

I I •- II — III | 295 21,8 |

I I -II | 312 23,1 |

1 I -III | 342 25,2 |

1 II — -III | 207 15,3 |

1 III 1 1 80 5,9 |

I В С 1 ЕГО | 1356 100,00 1

менения простых,ненаркотических анальгетиков,даже если интенсивность боли при этом была сильной и по ВАШ соответствовала 70-80ед. После 7-10 дней регулярного приема рекомендованных нами лекарственных препаратов, включавших анальгетики и необходимые адьюванты,боль снизилась до 0-10ед у 492(46,1%) больных. Еще у 486(45,52) пациентов было достигнуто снижение интенсивности боли до 20-40ед. Т. е. удовлетворительный эффект от данного лечения был отмечен в общей сложности в 91,551 случаев. У остальных 91(8,’5Х) ввиду неэффективности ненаркотических анальгетиков лечение было продолжено с использованием слабых или сильных опиоидов.

Одной из задач данного исследования было изучение эффективности использования ненаркотических анальгетиков на первых этапах лечения ХЕС у онкологических больных,поскольку очень часто врачи практического здравоохранения выявив у больного онкологическое заболевание,сопровождающееся болью, сразу же назначают сильные опиоиды. Подтвердить или опровергнуть правомочность этой практики можно только при анализе результатов использования ненаркотических анальгетиков в лечении боли ХБС у большого числа онкологических больных,и особенно с учетом интенсивности боли.

Таблица б позволяет проследить прямую корреляцию между фективностью противоболевого лечения ненаркотическими анальгетиками и интенсивность» боли. У подавляющего большинства(89,5%) пациентов, имевших слабую боль, удавалось добиться полного обезболивания или снижения интенсивности боли до «фонового» уровня,не беспокоящего больных. И подобные случаи мы расценивали как полный эффект. У остальных пациентов эффект был частичным и не столь значительным, т. к. имело место лишь некоторое снижение интенсивности боли. Таким образом,слабая боль может быть лечена в той или иной мере практически у всех пациентов,ее испытывающих.

Полный и частичный эффект при лечении боли средней интенсивности ненаркотическим анальгетиками был отмечен почти в равном числе случаев — 144(43,82) и 129(44,6%) соответственно.

У болышх,страдавших от сильной боли,полного эффекта не было достигнуто ни в одном случае. Частичное снижение интенсивности боли было получено у 316 из них,что составило 80,8%. У остальных 75(13,2%) эффекта от использования ненаркотических анальгетиков не было.

Эффективность лечения ХЕС в зависимости от интенсивности боли при- лечении ненаркотическими анальгетиками

лечения (снижение интенсивности Соли до показателей в единицах по ВАШ)

О — 10( эффект полный)

20-40( эффект частичный)

Z ) абс. | Z ! абс. | z -1->—1——H—

89,5 | 144 |49,8 i — i

10,5 I 129 |44,6 j 316 I 30,S

t 16 | 6,5 i 7b I 18,2 1

389 1100,001 289 |100,00| 391 [100,00

Изучена эффостивность использования ненаркотических анальгетиков у 153 больных,получавших ранее в связи с .имевшимся болевым синдромом различные,в том числе и сильные,опиоиды( норфин.смно-пон,морфин) в виде иньек.ций 1-4 раза в день, назначенные врачами по месту жительства Сеэ предварительного применения ненаркотических обезболивающих препаратов. Лечение опиоидами проводилось бессистемно, т. е. «по требованию» больного, а не «по часам». Все Сол.-ние имели IV стадию заболевания с различной лои-ализамие? П’нишч-ного опухолевого очага

В большинстве случаев (108) боль была соматической, т. е. была обусловлена первичным и/или метастатическим поражением костей, в 40 случаях боль была висцеральной, и у остальных больных — в 19 случаях — нейропатической природы. Таким образом,у 14 больных боль имела более одного источника,т. е. носила мультицентрический характер. Интенсивность боли у 60 больных по ВАШ составила 50-60ед, а у остальных 93 равнялась 70-90ед.

В течение 7 дней все больные получали лечение только ненаркотическими анальгетиками,в результате чего у 19(12,4%) больных боль исчезла практически полностыо( таблица 7),и необходимость в

Эффективность лечения ненаркотическими анальгетиками больных, получавших ранее опиоиды *»

1 — ■ ■»» 1 | эффективность ( количество абс. число 1 больных 1 1 % 1

| отмена анальгетиков . | 19 12,4 |

I продолжено лечение ненарко- |

I тическими анальгетиками | 67 43,8 |

| снижение дозы наркотиков | 23 15,0 |

I продолжили прием наркотиков | I 1 44 28,8 |

1 I | ВСЕГО | ‘ | 153 100,00 | 1. 1

приеме анальгетиков отпала Все эти больные получали параллельно специфическую противоопухолевую терапии,на фоне которой и был отмечен положительный эффект от применения ненаркотических анальгетиков. Еще у 67(43,85У пациентов эффект от лечения ненаркотичес-нид анальгетиками был такта удовлетворительным, и они продолжили прием этих препаратов. 23 больных снизили дозу опиоидов до 1 инъекции на ночь. У остальных 44-х лечение не дало обезболивающего эффекта,в связи с чем данная схема лечения боли Сила отменена. больные продолжили противоболевую терапию опиоидами. Таким образом, лечение боли у онкологических больных на первых этапах в подавляющем большинстве случаев может с успехом осуществляться ие-наркотическими анальгетиками дате при выраженной интенсивности ХВС,и только в тех случаях,когда боль усиливается,а данное лече-‘ иле не оказывает адекватного обезболивания,следует лриСегать к применению опиоидов. Данное положение чрезвычайно вшою для практического здравоохранения.

Лекарственными препаратами 11 ступени лечились в обще Я сложности 814(602) Сольных,из которых 607 ранее получали лечение ненаркотическими анальгетиками под налим наблюдением, и 207 (15,3%) пациентам лечение было начато сразу с легких опиоидов, поскольку они обратились к нам за помощь», получая до этого длительное время ненаркотические анальгетики,и не дававшие в последнее время желаемого анадьгетического действия. Длительность лечения в этой группе пациентов колебалась от 7 дней до 2-х месяцев, составив в среднем 28 дней. Перед началом лечения препаратами этой ступени интенсивность боли отмечалась на уровне 40-70ед. После проведенного в течение 5-7 дней лечения она снижалась до

0-ЗОед. Подобный анальгетический эффект был отмечен у 750(92,1%) Сольных. Остальным 64(7,9%) пациентам с сильной болью ввиду неэффективности применения легких опиоидов были назначены сильные.

Лечение боли сильными опиоидами проводилось у 881 больного. Из этого числа 801 больной ранее получал лечение ненарютическшн анальгетиками и легкими опиоидами под нашим наблюдением. Оставшиеся 80 пациентов до обращения в кабинет противоболевой помощи уже получали сильные опиоиды,назначенные им по месту жительства,в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Исходная интенсивность боли в этой группе больных была средняя и сильная или по ВАШ 50-100ед. Через 7-10 дней’ проводимого лечения .обезболивание до 0-30ед было достигнуто у 518(58,8%) больных. Еще у 354 (40,2%) было достигнуто снижение интенсивности боли до 35-50ед, что вполне их удовлетворяло. Таким образом,полный или частичный ‘анальгетический эффект при применении сильных опиоидов был отмечен в 98% случаев. У остальных 9 пациентов снижение боли было незначительное. Некоторым из них были рекомендовалны и выполнены нейролити-ческие процедуры. Часть больных умирала, страдая от боли. Длительность лечения боли на 111 ступени анальгетической лестницы колебалась от 2-х дней до 8-месяцев и в среднем составила 66 дней.

Оказание действенной паллиативной помощи онкологическим больным в последние дни и месяцы их лизни является одной из важнейших и гуманных задач отечественого здравоохранения. Неуклонный рост числа лиц,заболевших и умерших от злокачественных новообразований, подтверждает актуальность этой проблемы. Имеются все основания рассчитывать,что в Российской Федерации к 2000 году число онкологических больных,страдающих от боли,превысит 200 ООО чело-

век. Для решения проблемы необходимо включение раздела паллиативной помою! в формируемую в настоящее время Национальную программу противораковой борьбы. Одним из путей решения проблемы паллиативной помошл онтологическим больным могат стать организация хосписов, дневных стационаров,кабинетов противоболевой помоши,выездных бригад для сказания помошл на дому и патронажного наблюдения за страдающими от ХЕС больными. При этом начинать следует,исходя из тлеющихся материальных возтмгостей — с малого — кабинета противоболевой помощи,который,по нашим данным,является эффективной организационной структурой в системе паллиативной помоши инкура-бельным онкологическим больным.

Ознакомьтесь так же:  Африканская чума в белоруссии

Достаточно часто возникают сстуаДии, когда на уровне руководяще; и планирующих организаций требуется выяснить потребность в том или ином препарате,используемом в комплексе противоболевого лечения с целью определения масштабов его производства в стране или закупок по импорту. Этот расчет позволяет выполнить предложн-ная нами схема,учитшаклдая статистические данные, касающиеся смертности от онкологических заболеваний,частоту проявления ХБО у онкологических больных, среднесуточное потреблении препарата, а та;«е среднюю длительность его применения. Предложенная методика позволила рассчитать потребность в норфине при его закупке для нувд онкологических больных страны и дать рекомендации о потребностях з новом отечественном препарате «просидоле» при определении масштабов его производства. Таким образом, предложенная^ нами методикгшодат быть также использована при проведении подобных расчетов для хосписов, онкологических лечебных учреждений или конкретного регионл в целом.

1. Хронический болевой синдром( ХВС) среди 11937 больных со злокачественными новообразованиями,обратившихся в течение года в ‘ ОНЦ РАМН, имел место в 40,3%,а среди 4103 инкурабельных больных — в 58,ЭХ. Из 270 пациентов с терминальной стадией заболевания,находившихся в домашних условиях.ХВС был отмечен в 66,77. случаев.

2. ХВС у инкурабельных онкологических больных мужского пола отмечен, в 55% случаев,у женвдн — в 45%.Пациенты старше 70 лет,независимо от пола, жалобы на боль предъявляли в 477., пациенты моложе 70 лет в 62%.

3. Одним из факторов.обуславливающих частоту проявления ХБС, является морфологическое строение опухоли: при саркоме он был отмечен у 68%,при раке — у 60%, и при меланоме у 33% больных с IV стадией заболевания,причем при саркомах боль отличалась большей, интенсивностью.

4. Боль является патогномоничным признаком опухолевого заболевания печени и поджелудочной железы,поскольку основная часть больных со злокачественными новообразованиями этих локализа-ций(78,2% и 83,2% соответственно) и жалобами на боль имеет IV стадию заболевания.

5. При наличии боли,обусловленной метастатическими изменениями в костях,первичная опухоль в подавляющем большинстве случаев имеет локализацию в молочной келезе(30%) ,а затем в легких(11%) и в мужских половых органах(10%).

6. Наличие боли не может служить дифференциально-диагностическим признаком злокачественной или доброкачественной патологии.

7. В 55% случаев больным,находившимся под наблюдением районно-

го СКсо^Ог’й ‘.’I Участкового терапевта, наркотические анальгетики й’йзйа’чались в неоправданно ранние сроки, тогда как достижение обезболивающего эффекта было возможно при использовании ненаркотических анальгетиков.

8. Белее чем у 90% больных было достигнуто адекватное обезболивание путем последовательного применения различных категории!! анальгетиков в сочетании с адьювантными лекарственными препаратами. Оптимальной при этом является следующая последовательность применения анальгетиков: аспирин,парацетамол,анальгин — трамал -Кодеин,дионин — просидол — бупренорфин — морфин.

9. Нэнаркотйческие анальгетики были эффективны при лечении Соля различной интенсивности у 91% пациентов, в том числе со Слабой болью у всех больных,средней-у 94,5%,и сильной-у 80,8 7.. Зги результаты позволяют рекомендовать начинать лечение ХБС у онкологических Сольных с ненаркотических анальгетиков.

10. При лечении висцеральной и соматической боли анальгезия различной степени была достигнута у всех больных;добавление нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении соматической боли повышает степень анальгезии на 10-302. Лечение нейропати-ческой боли анальгетиками в сочетании со стероидами,антиютнвуль-сантамн и антидепрессантами было эффективным у 96% пациентов.

11. Использование полученных данных о частоте проявления и структуре ХБС у онкологических больных,средней продолжительности его лечения, данных статистики онкологической заболеваемости и смертности позволяет производить расчет потребности в различных анальгетиках.

12. Кабинеты противоболевого лечения являотей НервкМ и основ-

ным звеном в структуре системы паллиативной помощи’ инкурабельным онкологическим больным и должны быть организованы во всех онтологических лечебных учреждениях.

13. Систему паллиативной помощи онкологическим больным следует выделить как одно из основных направлений Национальной программы противораковой борьбы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ^Предварительная оценка результатов использования вычислительной техники в условиях поликлинического подразделения. //Материалы Всесоюзной онкологической конференции «Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе»,Челябинск,1988, стр. 17(соавт. Засорина Л. Н. . Маркилова И. В. .Рычков В. П. , Стрелкова P.M. .Чеботарева JL И. .Черебедова ЛИ.).

2. Возможности амбулаторной диагностики онкологических заболеваний// Материалы Итоговой научной конференции БОНД АМН СССР «Диагностика злокачественных новообразований»,Москва,1988,стр. 207210 (соавт. Акуленко Л Е .Заплавнова Л Д. .Иванов В. М. , Мусатов Е К. .Пропп P.M., Стрелкова Р. М. , Чеботарева Л И. , Червонобаб Ю. Е ).

3. Оказание противоболевой помощи онкологическим больным// Материалы VIII Республиканской научной конференции онкологов Молдавии, Кишинев, 1989, стр. 175-176.

4. Паллиативная помощь онкологическим больным// Онкологическая служба и онкологическая помощь населению в СССР. , Медицина и здравоохранение; серия «Онкология»,Москва,1989,стр. 18-21.

5. Обезболивающий эффект трамала у онкологических больных// Советская медицина,3,1990,N8,стр.79-81(соавт.Стрелкова P.M.)

6. Паллиативная помощь онкологическим Сольным// Вестник БОНД АМН СССР, 1990, N2.стр. 59-61

7. Паллиативная помощь онкологическим Сольным// Материалы 3-й Республиканской иаучно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов,Кишинев,1990,стр. 164-166

8. Лечение болевого синдрома у онкологических больных// Методические рекомендации,Москва, 1990 (соавт. Павлова 3. В. .Исакова М. Е.)

9. Организация паллиативной помощи онкологическим больным// Материалы конференции онкологическим больным «Онкология и радиология Казахстана», Алма-Ата 1990,стр.74-77

10. К вопросу о медикаментозном лечении боли у онкологических больных в домашних условиях// Всесоюзная конференция «Синтез,фармакология и клинические аспекты ноеых обезболивающих препаратов», Новгород, 1991, стр. 164-166( соавт. Стрелкова Р. М. )

11. Норфин в лечении боли у онкологических больных// Там ж,стр. 145-146

12. Рак и боль// Вестник Кадедди, Москва, 1992,N1,стр. 38-40

13. Структура хронического болевого у онкологических больных// Доклад на заседании научного общества онкологов г. Москвы, протокол N 387 от 27.02. 1992; Вестник ОНЦ РАМН, 1993, доп. номер

14. Хронический болевой синдром у онкологических больных// Вестник ОНЦ РАМН, 1993, доп. номер

15. Возмояюсти лечения хронического болевого синдрома у онкологических Сольных ненаркотическими анальгетиками//Вестник ОНИ РАМН, 1993, доп. номер(соавт. Немчинов Е А.)

16. Опыт использования морфина пролонгированного действия при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. //

17. Treatment of’ Chronic Cancer Pain Using WHO Guidelines and Epidural Morphine//Journal of Pain and Symptom M^p^oment, vol. 3,N3,Summer 1988,p. S29(coaBT. Исакова M. E.)

18. Tijapi^JL in, Treatment of Cancer Pain// Supportive Care in Cancer Patients,2-nd, International Symposium,St- бэЦег),Switzerland-, .1990 p. 34,abst|i;a£t volume

19. Treatment qT, Фн?^1] Pain Whithput Narcotics// 3rnd, International Consensus on Si^Q^tji,^. Qap?. in, Oncology,Brussel, 1990, abstract volume

20. Tramal in Treatment o£ (JtftjQ^p Cancer Pain// 1-st Congress European Association, of РаШ^де, Qa^Q.Ra^ip, 1990, abstract volume, p. 140

21.Pain and Palliative Care for Cancer Parents irr-‘thg- US$Et// Journal of Pain and Symptom Management,1991,,vol.5,N1,p. 1

22. The Possibilities of the Treatment of the Chronic Pain// 3-rd International Symposium «Supportive Care in Cancer»,Belgium,1992, abstract volume,p. 62(соавт. Артемова E. ,Немчинов В.)

23. Prosidol in the Treatment of Cancer Pain.// Там же.

24. Morphine in the Treatment of Chronic Cancer Pain// 2-nd Congre of the European Association of Palliative Care.Brussals,1992, abstract volume

25. Non-narcotic Analgetics and the Treatment of the Cancer Pain// Там же.

26.The Possibilities of the Treatment Cancer Pain by Nonnarcotic Analgetics// 4-th International Symposium «Supportive Care in Cancer», St. Gall en, 1993, abstract volume, p. 51

Лечение болевого синдрома в онкологии

Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.

Болевой синдром при онкологических заболеваниях

Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.

Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.

В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.

Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.

Методы обезболивания в онкологии

Врачи Юсуповской больницы используют эффективные обезболивающие препараты, которые не имеют побочного действия и не дают быстрого привыкания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики, при усилении болевого синдрома – «лёгкие» опиоидные препараты. Если боль сильная, онкологи применяют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.

Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.

При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:

  • возраст пациента;
  • степень его истощения;
  • интенсивность боли;
  • ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
  • состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата.

Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.

Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.

Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.

На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.

Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.

В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.

При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.

Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Ознакомьтесь так же:  Что нужно есть при гепатите б

Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.

Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.

Хронический болевой синдром в онкологии

Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.

Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.

Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.

Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.

Диагностика и дифференцированная фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных

Монография посвящена актуальным вопросам лечения боли у онкологических пациентов с учетом их особенностей в нашей стране. Отражены существующие медицинские и организационные проблемы терапии хронической боли в онкологии, изложены различные классификации, эпидемиология, патофизиология и этиопатогенез онкологической боли, детально описан невропатический тип боли в онкологии. На материале собственных исследований подробно описаны анальгетическая эффективность и переносимость всех опиоидных анальгетиков внеинвазивных формах, использовавшихся для терапии хронической боли в нашей стране до 2015 г.

Проведен сравнительный анализ с инъекционными формамиопиоидов (с промедолом и трамадолом), наиболее часто применяемых в нашей стране. Отдельно исследованы эффекты антиконвульсантов последнего поколения (габапентиноидов) при невропатической боли онкологического генеза. На основе анализа проведенных исследований предложен алгоритм фармакотерапии боли в онкологической клинике, сочетающий рекомендации неврологических научных сообществ и основные подходы к лечению боли, используемые в онкологии.

Книга предназначена для широкого круга врачей, провизоров, медицинских сестер, использующих в своей работе сильнодействующие анальгетики или занимающихся терапией боли.

Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Калугин В.А.,

Текст научной работы на тему «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных»

Рис. Клеточный и внутриклеточный механизмы возникновения и развития гнойно-некротических осложнений ОП

Ключевым моментом в развитии всех форм ОП и его гнойно-некротических осложнений (абсцессов, флегмон) на клеточном уровне, является дыхательный взрыв лейкоцитов с участием активных форм кислорода, кальция и ферментов ПЖ, а также гноеродных микроорганизмов вследствие угнетения иммунной системы (рис.). В дальнейшем эти факторы включают цепь биохимических реакций с выделением свободных радикалов. При неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе под воздействием ферментной, пигментной и микробной интоксикации происходит повреждение клеточных мембран и их рецепторов с разрывом поперечных сшивок. Все это ведет к нарушениям митотического режима, возникновению нерепарируемых повреждений и гибели клетки. Неинфицированный и инфицированный панкреонекроз в 90% случаев дает гнойно-некротические осложнения (абсцессы, флегмоны брюшной полости и их органов, вплоть до развития перитонита). Основной причиной возникновения неинфицированного и инфицированного панкреонекроза является разгерметизация протоков ПЖ с последующим выходом сока ПЖ в брюшную полость и присоединением гноеродных микробов с последующим развитием гнойно-некротических осложнений (некрозов, абсцессов, флегмон, перитонита).

УДК 616-009.7; 616.8-009.7; 616-006

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Введение. Лечение хронического болевого синдром у онкологических больных в ТООД начато в ноябре 1990 г. на базе АРО, с января 1992 г. на базе ТООД открыт кабинет противоболевой терапии по лечению хронического болевого синдрома (далее ХБС) у онкологических больных 1У-ой клинической стадии. Областной противоболевой кабинет по лечению ХБС у онкологических больных организован на основании решения коллегии МЗ СССР [1]. 1989 г для внедрения в практику здравоохранения новых специальных форм и методов организации медицинской помощи онкологическим больным. Задачи и функции кабинета противоболевой терапии: амбулаторный прием, диагностика и лечение ХБС у онкологических больных с применением лекарственных, физических, регионарных и других

методов обезболивания; наблюдение и лечение ХБС нетранспор-

* ТООД, кабинет противоболевой терапии

табельных больных на дому; участие в научной разработке и апробации новых методов противоболевой терапии; консультации по выбору оптимальной тактики лечения наиболее тяжелых больных с ХБС. Методы лечения ХБС, применяемые в противоболевом кабинете ТООД: медикаментозная терапия (программа ВОЗ); физические методы лечения (лазеротерапия, магнитотера-пия, электроимпульсная терапия, КВЧ-терапия); различные виды анестезий и блокад (субарахноидальная химическая денервация; эпидуральная химическая денервация; эпидуральная химическая денервация + эпидуральная опиатанальгезия; внутривенная тотальная тиаминовая анестезия); детоксикация (необходимо помнить, что в состоянии ацидоза анальгетики и все болеутоляющие средства теряют свойства наполовину).

Всего было пролечено 3250 больных, из них на дому — 890 человек. Внутривенная тотальная тиаминовая анестезия по методике Я.М.Камышева проведена 1430 больным [4].

Оценка эффективности анальгезии: субективная оценка (метод Keefe) по шкале баллов (0 — нет боли; 1 — умеренная; 2 -средняя; 3 — сильная; 4 — очень сильная, а также по количеству потребления наркотиков. Хороший эффект — полное или почти полное купирование боли и 12-часовое отсутствие потребности в наркотиках. Удовлетворительный — больные свободны от боли, однако при движении появляются болевые ощущения, которые особенно их не беспокоят, однако нуждаются в дополнительном введении наркотических средств, хотя в гораздо меньших дозах, чем до лечения боли. Неудовлетворительный — обезболивание слабо выражено или совсем не наступает. Больные остаются на использовании препаратов группы опия или переводятся на другие методы лечения боли. В основе медикаментозной терапии используется 3-ступенчатая программа ВОЗ: (последовательная) схема использования ненаркотических и наркотических препаратов предложенная в свое время Senn A. S., Hans S. A (1982) [3]. При проведении противоболевой терапии отдается предпочтение назначеию лекарственных препаратов внутрь. Это позволяет больному самостоятельно регулировать обезболивание и сохранять в отношении обслуживания определенную независимость. Главное правило при проведении обезболивания : каждая последующая доза препаратов дается до того , как появится боль. Поэтому введение обезболивающего препарата (по часам) предпочтительнее, чем введение (по требованию) больного. Это должно быть непреложным правилом в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Распределение больных по длительности и интенсивности боли

Боль Оценка в баллах Длительность боли, мес Число б-ных %

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Транскрипт

1 417 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Цитирование: Абузарова Г. Р., Когония Л. М., Ларионова В. Б., Снеговой А. В. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных // Злокачественные опухоли , спецвыпуск. С DOI: / s Ключевые слова: поддерживающая терапия, боль, болевой синдром, анальгетики, морфин, прометал, трамадол, пластырь. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дает следующее определение боли: «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль это телесное ощущение, но она также представляет собой всегда неприятное и поэтому эмоциональное переживание». Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, к хронической относят боль, которая сохраняется более 3 месяцев без устранения вызвавшей ее причины. При этом ее выделяют как самостоятельное заболевание хронический болевой синдром (ХБС). При прогрессировании опухолевого процесса ХБС отягощает жизнь больного и окружающих его людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. ПРИЧИНЫ ХБС У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных: боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов и др.); боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы); боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро-, миопатии); боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор);

2 418 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2015 боль, обусловленная противоопухолевым лечением: при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, отеках); при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейропатия, генерализованная миалгия, астенический некроз, артралгии); при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек, костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др). Выяснение патогенеза, определение типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль обязательная часть современной клинической онкологии. ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ По шкале вербальных оценок (ШВО) (измеряется в баллах при совместном решении врача и пациента): 0 боли нет; 1 слабая боль; 2 умеренная боль; 3 сильная боль; 4 нестерпимая боль. По визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 100 %). Выполняет индивидуально пациент с помощью линейки (см. рис. 1). Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности боли. Нет боли ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА Нестерпимая боль Нумерологическая оценочная шкала Оценка физической активности (ФА) больных по 5 балльной шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): 0 нормальная физическая активность; 1 ФА незначительно снижена; 2 ФА умеренно снижена (постельный режим менее 50 % дневного времени); 3 ФА значительно снижена (постельный режим более 50 % дневного времени); 4 полный постельный режим.

3 ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 419 Оценка качества ночного сна: хороший (6 8 ч); удовлетворительный (4 6 ч); плохой (менее 4 ч). Оценка эффективности обезболивающей терапии: оценка времени начала аналгезии после разовой дозы препарата; продолжительность действия разовой дозы препарата; расчет разовых и суточных доз основного анальгетика в динамике на этапах терапии; расчет суточных доз дополнительных анальгетиков; оценка длительности терапии анальгетиком (сут). Оценка переносимости противоболевой терапии: учет побочных эффектов (ПЭ) предшествующей терапии; выявление (наличие) основных ПЭ, связанных с приемом анальгетика (седации, головокружения, тошноты, рвоты, повышенного потоотделения, сухости во рту, головной боли, снижения аппетита, нарушений функций пищеварительного тракта (запоров, диареи), задержки мочи, общей слабости, психических расстройств); степень выраженности ПЭ по 4 балльной шкале: 0 ПЭ отсутствуют (отличная переносимость); 1 легкая (хорошая переносимость); 2 умеренная (удовлетворительная переносимость); 3 сильная степень выраженности (плохая переносимость). Для диагностики невропатического компонента боли применяют опросник DN4 (Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire, French Neuropathic Pain Group, D. Bouhassira, 2004). ЛЕЧЕНИЕ Эффективная терапия хронической боли сложная задача, которая требует многостороннего подхода с использованием различных методов и лекарственных средств. Основным, наиболее удобным, в большинстве случаев эффективным и безопасным методом лечения ХБС является фармакотерапия. Основными ее принципами у онкологических больных, по данным экспертов ВОЗ (1986), являются следующие: ступенчатый подбор анальгетиков; индивидуальный подбор доз анальгетиков «по нарастающей»; прием «по часам», а не «по требованию больного»; активное применение адъювантов; широкое назначение неинвазивных форм лекарственных препаратов.

4 420 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2015 В настоящее время специалисты, занимающиеся лечением болевого синдрома, располагают различными методами, среди которых фармакотерапия анальгетиками периферического и центрального действия, адъювантные лекарственные средства, использование контролируемой пациентом анальгезии, регионарные методы обезболивания (проводниковые блокады нервных стволов и сплетений; эпидуральная, субарахноидальная, сакральная анестезия, хроническая эпидуральная электростимуляция), консервативные методы денервации (алкоголизация, химическая денервация периферических и центральных нервных структур, радиочастотный нейролизис), хирургические методы (хордотомия, ризотомия, микрохирургические методы), лучевая терапия, чрескожная электростимуляция, иглотерапия. На протяжении многих лет в России и странах СНГ сильнодействующие наркотические анальгетики были представлены в виде инъекционных форм (промедол, омнопон, морфина гидрохлорид), что значительно ограничивало возможность проведения противоболевой терапии в соответствии с принципами, рекомендованными экспертами ВОЗ: подбором индивидуальной эффективной анальгетической дозы, применением неинвазивных про-лонгированных лекарственных форм, назначением препаратов «по часам» и «по нарастающей» силе действия. Таблица 1. Анальгетики, рекомендованные ВОЗ для фармакотерапии боли у онкологических больных. Группы препаратов Неопиоидные анальгетики (I ступень) Слабые опиоиды (II ступень) Сильные опиоиды (III ступень) Перечень препаратов, рекомендуемых ВОЗ Парацетамол, индометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен Кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен, трамадол Морфин, гидроморфон, бупренорфин, петидин, леворфанол, метадон, пентазоцин Таблица 2. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах. п / п Международное непатенто ванное Торговое 1 Бупренорфин Транстек * Лекарственная форма Трансдермальная терапевтическая система; пластырь 35 мкг / ч, 52,5 мгк / ч, 70 мгк / ч 2 Дигидрокодеин ДГК Континус * рованного действия Таблетки пролонги- 60, 90, 120 мг Производитель (страна) Грюненталь ГмбХ (Германия) Бард Фармасьютикалз Лтд (Великобритания) Рег. номер / /

Ознакомьтесь так же:  Клиника острого вирусного гепатита в

5 ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 421 п / п Международное непатенто ванное Торговое Лекарственная форма Производитель (страна) Рег. номер 3 Морфина сульфат Морфина сульфат * МСТ континус Капсулы пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 10, 30, 60, 100 мг Мундифарма ГмбХ (Австрия) / Оксикодон + налоксон Таргин Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 5 мг / 2,5 мг; 10 мг / 5 мг; 20 мг / 10 мг; 40 мг / 20 мг Мундифарма ГмбХ (Австрия) ЛП Пропионилфенилэтоксиэтилперидин Просидол Таблетки защечные, 20 мг ФГУП «ГосЗМП» / Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг, 75 мг, 100 мг ЛП Тампентадол Палексия * Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг Грюненталь ГмбХ (Германия) ЛП Парацетамол + трамадол Залдиар Форсодол Трамацета Таблетки, покрытые оболочкой Капсулы, 325 мг + 37,5 мг Грюненталь ГмбХ (Германия) ООО «Озон» К. О. Ромфарм Компани С. Р. Л., (Румыния) / ЛС ЛП

6 422 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2015 п / п Международное непатенто ванное Торговое 8 Трамадол Трамадол, Трамал Лекарственная форма Капсулы 50 мг Таблетки 100, 150, 200 мг Суппозиории ректальные 100 мг Капли для приема внутрь 9 Тримепередин Промедол Таблетки 10 Фентанил Фентадол Матрикс ** Фентадол Производитель (страна) ООО «Озон» ШТАДА Арцнаймиттель АГ (Германия) КРКА, д.д., Ново- Место (Словения) ООО «Озон» КРКА, д.д., Ново- Место (Словения) КРКА, д.д., Ново- Место (Словения) ФГУП «ГосЗМП» Рег. номер ЛС / / ЛС / / / ЛП Сандоз д.д. (Словения) Резервуар ** Трансдермальная ЛП Фендивия терапевтическая система; пластырь 12,5; «Никомед АлС» ЛСР / 09 25; 50; 75 и 100 мкг / ч (Дания) Дюрогезик Матрикс Луналдин ** Таблетки подъязычные * Планируются к применению в 2015 г. ** П р е п а рат ы з а р е г и с т р и р о в а н ы, н о в Ро сси ю н е п о с т а в л я ютс я. ООО «Джонсон & Джонсон» ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) ЛСР / ЛП Таблица 3. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах. п / п Международное непатен тованное Торговое Лекарственная форма Производитель (страна) Рег. номер 1 Налоксон Налоксон инъекций Керн Фарма С. Л. (Испания) ЛП ЛП

7 ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 423 п / п Международное непатен тованное Торговое Лекарственная форма Производитель (страна) Рег. номер 2 Трамадол Трамадол Трамал инъекций КРКА, д.д., Ново- Место (Словения) Грюненталь ГмбХ (Германия) / / Тримеперидин Промедол инъекций ФГУП «ГосЗМП» / / Фентанил Фентанил внутривенного и внутримышечного введения 50 мкг / мл ФГУП «ГосЗМП» / / Бупренорфин Бупранал инъекций / Морфин Морфин инъекций подкожного введения / / Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин Омнопон подкожного введения ЛС Налбуфин Налбуфина гидрохлорид Налбуфин Серб инъекций «Русан Фарма Лтд» (Индия) «Серб С. А.» (Франция) ЛП ЛС Налбуфин инъекций 10 мг / мл, 20 мг / мл ЛС ОАО «Синтез» ЛС Буторфанол Буторфанол внутривенного и внутримышечного введения РУП «Белмедпрепараты» (Беларусь) / / Буторфанола тартат ФГУП «ГосЗМП»

8 424 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2015 Сегодня боль в России купируют иначе. Препараты неопиоидного ряда 1 й ступени (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)) назначают при слабой степени болевого синдрома, поддающейся действию этих анальгетиков. При усилении боли и неэффективности препаратов 1 й ступени переходят на терапию опиоидами. Общая схема выглядит следующим образом: слабая боль неопиоидные анальгетики + адъювантная терапия; умеренная боль слабый опиоид + адъювантная терапия; сильная боль сильный опиоид + адъювантная терапия. Подобная тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у % онкологических больных. В России зарегистрированы основные лекарственные средства для лечения ХБС от слабого до сильного, рекомендованные ВОЗ. На рис. 2 представлена трехступенчатая система обезболивания по версии ВОЗ 1996 г. Рисунок 2. Трехступенчатая схема лечения боли, прделоженная ВОЗ. Опиоиды препараты выбора для терапии ХБС в интервале от средней до сильной боли: «а» 1 я ступень слабая боль: неопиоидные анальгетики (НПВС); «б» 2 я ступень умеренная боль: опиоиды средней потенции; «в» 3 я ступень сильная боль: опиоиды высокой потенции. В соответствии со степенью выраженности боли, с учетом сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии, клинических и биохимических показателей крови пациенту назначают препарат одной из ступеней «лестницы обезболивания» ВОЗ, при необходимости их действие усиливают адъювантными средствами. К 1 й ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ относят препараты группы НПВС неселективного и селективного действия (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам и т.д.), ингибирующие действие

9 ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 425 простагландинов в периферических тканях, а также парацетамол, тормозящий синтез простагландинов на уровне спинальных структур. Рисунок 3. Алгоритм дифференцированной терапии слабого хронического болевого синдрома в онкологии. Соматическая боль: кожа, мягкие ткани, кости, лимфатические узлы и др. Висцеральная боль: перерастяжение капсулы паренхиматозных органов, стенок полых органов, сдавление органов средостения и др. Парацетамол и комбинированные препараты на его основе Нестероидные противовоспалительные препараты Анальгин (метамизол натрия) и комбинированные препараты на его основе Адъювантные и симптоматические средства: Спазмолитики Диуретики Анксиолитики (в том числе транквилизаторы) Антигистаминные средства Миорелаксанты центрального действия Местные анестетики Слабительные, противорвотные и др. При 2 й ступени применяются «мягкие» опиоидные анальгетики: кодеин и трамадол. Их используют при умеренной боли. В России производят также оригинальный отечественный препарат «Просидол» в таблетках, по силе действия превосходящий эти обезболивающие средства и примерно равноэффективный тримепередину (промедолу). Применение промедола у онкологических больных для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит нормепередин нейротоксичен (при недостаточной элиминации он способен вызывать тяжелые психозы и судороги). Промедол можно применять кратковременно для купирования прорывов боли и как средство терапии прорывов боли на 3 й ступени обезболивания сильнодействующими опиоидами.

10 426 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2015 Рисунок 4. Алгоритм дифференцированной терапии умеренного хронического болевого синдрома в онкологии. 1-я линия 2-я линия Соматическая боль: кожа, мягкие ткани, кости, лимфатические узлы и др. Висцеральная боль: перерастяжение капсулы паренхиматозных органов, стенок полых органов, сдавление органов средостения и др. Трамадола гидрохлорид (таблетки ретард, капсулы) до 400 мг/сут. + адъюванты Просидол (таблетки защечные) до 160 мг/сутки + адъюванты ТТС бупренорфина 35 мкг/ч; ТТС фентанила 12,5 мкг/ч, морфина сульфат (таблетки ретард) мкг/сут. + адъюванты Адъювантные и симптоматические средства: Неопиоидные анальгетики Спазмолитики Антигистаминные средства Миорелаксанты Местные анестетики Противорвотные, слабительные, снотворные и др. * Не следует сочетать НПВП с метамизолом натрия длительное время При 3 й ступени обезболивания применяются сильные опиоидные анальгетики: морфин, предпочтительно в виде таблеток продленного действия или раствора для инъекций либо в виде пластырей с фентанилом, бупренорфином или лидокаином. Их назначают при сильной боли, не купируемой препаратами 1 й и 2 й ступени. Болеутоляющий эффект препаратов 2 й и 3 й ступеней лестницы обезболивания реализуется через воздействие на опиатные рецепторы. Они расположены в ЦНС и являются также точками приложения эндорфинов собственных опиоидных пептидов, выработка которых в случае продолжительных интенсивных болей недостаточна. Рисунок 5. Алгоритм дифференцированной терапии сильного хронического болевого синдрома в онкологии. Соматическая боль: кожа, мягкие ткани, кости, лимфатические узлы и др. Висцеральная боль: перерастяжение капсулы паренхиматозных органов, стенок полых органов, сдавление органов средостения и др. ТТС бупронорфина 52,5 140 мкг/ч + терапия прорывов боли + адъювантная терапия ТТС фентанила 25 мкг/ч и более + терапия прорывов боли + адъювантная терапия Морфина сульфат (таблетки ретард) от 60 мг в сутки и более + терапия прорывов боли + адъювантная терапия Препараты для терапии прорывов боли: Неопиоидный анальгетик Трамадол, капс., табл., амп. Просидол, табл. Промедол, амп. Морфин, амп. Адъювантные и симптоматические средства: Неопиоидные анальгетики Спазмолитики Анксиолитики (в том числе транквилизаторы) Антигистаминные средства и др.

11 ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 427 ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ Применение анальгезии с использованием опиоидов имеет ряд побочных эффектов. Таблетированные опиоиды требуют частого приема (каждые 3,5 4 часа) и обладают неблагоприятным профилем безопасности (тошнота, рвота, запоры). Кроме того, их невозможно применять при некоторых локализациях: ЖКТ, ЛОР. Инъекционные опиоиды требуют такого же частого применения (причем инъекции сопровождаются болью), отличаются ограниченностью в длительности применения, быстрым развитием толерантности и риском вторичной инфекции, необходимостью частых визитов к врачу в связи с трудностями применения в домашних условиях, нарушениями сна больного и его дневной активности. При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности назначают ненаркотические анальгетики. Прежде всего, это парацетамол, НПВС различных групп, в том числе и избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а также метамизол натрия. При назначении ненаркотических анальгетиков следует помнить о противопоказаниях и ограничениях к их применению. Специфические побочные эффекты, дозы ненаркотических анальгетиков разных групп, их возможное взаимодействие между собой необходимо учитывать у онкологических больных, особенно у ослабленных и пожилых пациентов после проведения им курсов химио- и лучевой терапии. Пациентам с множественным метастатическим поражением печени или явлениями печеночной недостаточности не следует назначать парацетамол, поскольку в этом случае нарушения функции печени могут усугубиться. При длительной терапии метамизолом натрия существует риск развития агранулоцитоза и почечной недостаточности. Традиционные (неселективные ингибиторы ЦОГ) НПВС опасно назначать пациентам с бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка, заболеваниями почек, при тромбоцитопении или опасности кровотечения. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют ограничение для длительной терапии ХБС у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС), так как могут ухудшать их лечение и способствовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Селективные препараты уступают в эффективности неселективным НПВС, но могут быть средством выбора при наличии противопоказаний к ним. НПВС назначают при появлении самых ранних симптомов, если они обусловлены повреждением или воспалением тканей. Выбирают анальгетики с наилучшим балансом эффективности и токсичности. Трансдермальные терапевтические системы Для лечения пациентов с сильным болевым синдромом применяются сильные наркотические анальгетики: морфин, фентанил и бупренорфин.

12 428 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2015 В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ТТС: на основе фентанила Дюрогезик; Фендивия; на основе бупренорфина Транстек; на основе лидокаина Версатис. ТТС Дюрогезик Оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержащая фентанил в различной дозировке (25, 50, 75, 100 мкг / час) и представленная в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую, интактную кожу в верхней половине туловища. Длительность действия препарата составляет 72 часа. Его чрескожное использование особенно удобно, так как исключаются энтеральный путь введения и инъекции. Транстек Препарат выпускается в трех дозировках: 35; 52,5 и 70 мкг / ч, что соответствует количествам бупренорфина 0,8; 1,2 и 1,6 мг за 24 часа. Срок анальгетического действия прикрепленного на кожу пластыря 72 часа. Версатис Необходимым является применение ТТС для терминальной (поверхностной) анальгезии в течение длительного отрезка времени, но без его системного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Именно эти два необходимых и отчасти взаимоисключающих качества сочетает в себе ТТС Версатис. Она выпускается в виде пластин размером 10 x 14 см, которые содержат 700 мг лидокаина. Фендивия Пластырь фентанила с матрикс-контролирующей мембраной, которая поддерживает постоянную скорость введения препарата в течение 3 дней. Выпускается в 5 разных дозировках: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг / ч. Хранение Опиоидные препараты необходимо хранить в местах, недоступных для детей. Недопустима передача лекарственных препаратов другим людям.

About the Author: admin