Фармакологическое лечение глаукомы

Глаукома: коллекция заблуждений

Глаукома – хроническое заболевание глаз, которое при отсутствии необходимой терапии может вызвать необратимую слепоту. У пациентов повышается внутриглазное давление, разрушаются клетки зрительного нерва, что и приводит к снижению зрения, а в 6-20% случаев оно теряется безвозвратно.

Более 100 миллионов человек в мире больны глаукомой. В России количество таких пациентов превышает 1,25 миллиона. Редакция Вести.Медицина собрала самые популярные заблуждения о глаукоме, вера в которые не ослабевает с годами. Прокомментировать их мы попросили Аллу Валентиновну Сидорову, доктора медицинских наук, заведующую отделением хирургического лечения глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Нет симптомов – нет болезни

Нет. Глаукома – коварное заболевание, при котором симптомы появляются достаточно поздно. Среди них затуманивание зрения, появление радужных кругов перед источниками света, например, когда человек смотрит на лампочку или фару автомобиля.

Боль и покраснение глаза появляются тогда, когда вылечить глаукому уже нельзя. Зрение теряется безвозвратно и заболевание переходит в финальную, терминальную стадию.

Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение. Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.

Глаукому лечат только каплями

Нет. Для лечения глаукомы существует множество методик. Например, консервативные методы – капли, которые назначаются для того, чтобы попробовать снять высокое давление, оказывающее травмирующее действие на зрительный нерв.

В мире существует огромное количество противоглаукомных препаратов. Есть такие, которые можно применять для компенсации внутриглазного давления достаточно долго, особенно на ранних стадиях заболевания.

Однако хорошо известно, что глаукома занимает первое место по слепоте в мире и по инвалидизации. Если заболевание перешло в развернутую стадию, то вернуть зрение нельзя никакими средствами. Это значит, что необходимо не только начать терапевтическое лечение, но и вовремя сделать хирургическую или лазерную операцию.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение, сочетающее и медикаментозную терапию (капли) и лазерные методы лечения. При необходимости может быть проведена и хирургическая операция. Например, минимально травматичная – непроникающая глубокая склерэктомия. Такая операция высокоэффективна и позволяет сохранить зрение на долгие годы. Она малоинвазивна, неприятные симптомы после операции длятся всего 1-3 дня.

Фото: Dragon Images/Shutterstock.com

После операции формируется новый путь оттока внутриглазной жидкости. Дело в том, что при глаукоме происходит застой внутриглазной жидкости – это и приводит к повышению внутриглазного давления. Из-за накопления жидкости клетки зрительного нерва постепенно отмирают. При операции происходит сброс избыточной жидкости подобно сбросу воды в плотине.

В общем, нельзя утверждать, что глаукому можно лечить только каплями. Справиться с ней без подключения лазерной операции и хирургии можно не всегда.

Современные капли от глаукомы эффективны и безвредны

Не совсем. Фармакология движется вперед и действительно те капли, которые применяют офтальмологи при начальных стадиях глаукомы или в ургентных случаях, действительно эффективны и помогают снизить внутриглазное давление у пациента на достаточно длительный срок.

Существуют монопрепараты, а также фиксированные комбинации лекарств, которые действительно помогают. Эффективность их не вызывает сомнений, а вот насчет безопасности ответить однозначно нельзя.

Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант бензалконий гидрохлорид. Сейчас выявлены негативные эффекты этого консерванта. При длительном использовании, особенно если врач не меняет препарат и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).

Фото: Alexander Raths/Shutterstock,com

Если 3-4 года использовать капли с консервантом, то в тот момент, когда понадобится хирургическое лечение, оно будет не так эффективно, как могло бы быть, если бы этапа медикаментозного лечения не было. Это связано с тем, что консервант меняет глазную поверхность.

Глаукому можно лечить народными средствами

Нет. Говоря о народных средствах, мы имеем в виду широкий спектр продуктов: травы, продукты жизнедеятельности пчел, все то, что народная мудрость изучала и собирала веками. Несмотря на то, что при каких-то состояниях эти средства действительно могут оказаться полезны, к глаукоме это не относится.

Закапывание растительных препаратов или растворов, использование меда, прием черники в больших количествах никакого влияния на состояние глаза не оказывает.

В результате такой «терапии» зрение не улучшается. При применении народных средств ценное время, когда можно было бы начать нормальное лечение, может быть потеряно, тогда уже и хирургическое лечение оказывается бесполезно.

Фото: Africa Studio/Shutterstock.com

Вместо того, чтобы обращаться к врачу, люди пытаются «лечиться» народными средствами – зрение исчезает и вернуть его становится нельзя.

Глаукомой болеют только пожилые люди

Не совсем так. Глаукома – заболевание пожилых людей. Однако существуют разные формы, например, ювенильная, пигментная, которые появляются и у более молодых людей.

К врачу нужно идти, чтобы исключить глаукому в том случае, если появляются подозрительные симптомы, например:

  • внезапное затуманивание зрения, когда хочется протереть глаза, а улучшения после этого не наступают;
  • постоянные несильные боли – болит глаз и голова со стороны этого глаза.

Почему глаукома возникает у молодых? Дегенерация тканей может быть обусловлена генетически или является последствием внутриутробных изменений.

Глаукома может быть и врожденной. Изменения тканей в этом случае незначительны и повреждения долгое время не дают о себе знать, но с возрастом они смогут проявиться.

Фото: SG SHOT/Shutterstock.com

Операцию нужно делать только тогда, когда зрение значительно ухудшилось

Нет. Мы видим случаи, когда пациенты обращаются к нам после того, как врач уже исчерпал все свои средства: люди закапывают три вида капель, принимают таблетки, но внутриглазное давление никак не снижается, зрение катастрофически падает. Тут уже речь идет об операции.

Мы, специалисты МНТК, неоднократно призывали – не стоит ждать того момента, когда зрение при глаукоме начнет ухудшаться. Даже если пациент получает лечение, нужно помнить, что глаукома, прооперированная на ранней стадии, останавливается. Это позволяет сохранить зрение на долгие годы.

Это огромная возможность для человека сохранить качество жизни и свои зрительные функции такими, какими они были при обращении к врачу.

После операции по глаукоме зрение также улучшится, как после замены хрусталика

В большинстве случаев нет. В некоторых случаях, особенно если уходит очень высокое глазное давление, действительно после операции зрение улучшается. Но в то же время хотелось бы предупредить, что задача такой операции состоит в том, чтобы сохранить зрение, а не в том, чтобы его улучшить.

Мы не ожидаем, что зрение станет лучше как после замены хрусталика. Наша задача – сохранить зрение пациента на долгие годы и остановить прогрессирование болезни.

Фото: Kamol Jindamanee/Shutterstock.com

После операции глаукома больше не появится

Не всегда так. Ответ на этот вопрос во многом зависит от того, на какой стадии было заболевание, когда пациент обратился к врачу. Если мы оперируем пациента на ранней стадии, то при дальнейшем наблюдении у своего офтальмолога, при правильном ведении пациента врачом и соблюдении пациентом всех указаний, заболевание не будет прогрессировать вообще.

Оно остается с пациентом навсегда, но если были приняты все меры – лазерная или хирургическая операция – заболевание будет остановлено на этой начальной стадии и прогрессирования болезни в сторону разрушения клеток зрительного нерва не будет.

Если же пациент обращается на поздней стадии, если есть потеря зрительной функций или потеря полей зрений (и значительная), то в этом случае даже комбинированное лечение неспособно помочь и остановить прогрессирование болезни.

При возникновении каких-то симптомов нужно обратиться к врачу – может понадобиться корректировка или даже повторная операция.

Попасть в ведущее федеральное учреждение для лечения глаукомы очень сложно

Вовсе нет. МНТК открыт для всех. Наша поликлиника работает с 8-30 до 17 часов. Необходимо только направление от районного офтальмолога – имея его на руках, записаться на прием можно по телефону или онлайн. Кроме направления нужен еще паспорт и медицинский полис. Тем, кто хочет лечиться на коммерческой основе, направление не нужно.

Глаукома всегда приводит к слепоте

Нет. Если пациент не занимался лечением, если лечение было начато несвоевременно, то болезнь может прогрессировать и довольно быстро. Это приводит к потере зрения.

Сейчас мы можем задействовать весь спектр возможностей: консервативное лечение, лазерное лечение, хирургическое лечение. Можно использовать каждый подход отдельно или же комбинировать их.

Пациент, который вовремя (в начале заболевания) обратился к врачу, либо заболевание было выявлено на профилактическом осмотре, имеет все шансы на сохранение зрения и качества жизни. В том случае, если глаукома существует более года, то желательно не откладывать лазерное или хирургическое лечение.

Ознакомьтесь так же:  Врожденная катаракта инвалидность

Число заболевших глаукомой увеличивается во всем мире от года к году. Это связано с ростом продолжительности жизни и с совершенствованием диагностики. Количество больных может увеличиваться, но важно, чтобы не росло количество тех, кто потерял зрение полностью. Самое правильное, что можно сделать – вовремя обратиться к врачу.

Медикаментозное лечение глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям:

  • офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления;
  • терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва;
  • терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать следующие обстоятельства. Внутриглазное давление обычно снижается после однократной инстилляции. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих инсталляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу: сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не снижает внутриглазного давления), следовательно, назначение его нецелесообразно. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано.

Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холиномиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства, р-адреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократной инстилляции.

При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливают срок наблюдения (не менее 2-3 нед), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1-3 мес.

Основная цель патогенетически направленной местной медикаментозной терапии — улучшение оттока водянистой влаги из глаза, а не снижение продукции внутриглазной жидкости. В связи с этим лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляций растворов холиномиметических средств, чаше всего 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. В дальнейшем частоту инстилляций пилокарпина изменяют с учетом уровня внутриглазного давления, его колебания и величины показателей коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Гипотензивное действие 1 % раствора пилокарпина продолжается в течение 5-6 ч после закапывания, поэтому его приходится инсталлировать 4-6 раз в сутки, что не всегда выполнимо. Если лечение 1 % раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляций 2 % раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-кратных инстилляций в день используют растворы пилокарпина пролонгированного действия (1 % раствор пилокарпина гидрохлорида с метил целлюлозой, 1-2 % растворы пилокарпина гидрохлорида на поливиниловом спирте). Эти препараты применяют 3 раза в день. Используются также пилокарпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1-2 раза в сутки и 2 % пилокарпиновая мазь на ночь. Увеличение концентрации раствора пилокарпина (3-6 %) и частоты его инстилляций (6 раз в сутки и более) нецелесообразно, так как это обычно не приводит к существенному усилению гипотензивного эффекта, но нередко вызывает общие отрицательные реакции организма.

Значительно реже применяют другие холиномиметические и антихолинэстеразные средства (1-3 % растворы карбахолина или 2-5 % растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин, армии); частота инстилляций этих препаратов не более 2 раз в сутки. Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаз. Сильные антихолинэстеразные миотики (армии) при закрытоугольной глаукоме назначают осторожно под контролем внутриглазного давления.

В настоящее время широкое применение в лечении больных глаукомой получили р-адреноблокирующие средства, понижающие ВГД за счет уменьшения секреции водянистой влаги. По механизму действия эти препараты делятся на две группы: неселективные, блокирующие оба типа р-рецепторов, и селективные, действующие в основном только на р-1-рецепторы.

К неселективным препаратам относятся тимолол малеат (0,25-0,5 % растворы) и левобуналол (0,5-1 % растворы). Неселективные р-адреноблокаторы нельзя назначать больным с бронхиальной астмой, брадикардией и сердечной аритмией.

Из селективных р-блокаторов чаще всего применяют бетаксалол (бетоптик, 0,25-0,5 % раствор). Отечественный препарат проксодолол действует как на р-, так и на а-адренорецепторы, значительно снижая ВГД.

При применении р-блокаторов следует учитывать, что иногда наблюдаются побочные явления общего характера: снижение АД, брадикардия, аритмия, головокружение и мышечная слабость. В связи с этим назначать раствор р-блокаторов следует с 0,25 % концентрации, учитывая, что действие 0,25 % и 0,5 % растворов близко по своему гипотензивному эффекту.

Для лечения больных глаукомой применяют также препараты, стимулирующие а-2-адренорецепторы. К ним относятся клофелин (клонидин), апраклонидин и бримонидин. По гипотензивному действию клофелин приближается к тимололу.

Апраклонидин (0,5-1 % растворы) в отличие от клофелина плохо проходит гематоэнцефалический барьер и почти не влияет на общее состояние больного.

Бримонидин (0,2-0,5 % растворы) также не оказывает влияния на центральную нервную систему, артериальное давление и сердечный ритм.

К группе препаратов, стимулирующих а- и р-адренорецепторы, относится адреналин, который кратковременно уменьшает продукцию водянистой влаги и улучшает ее отток из глаза. На основе адреналина выпускается ряд готовых лекарственных капель: эпинал, эпифрин, эпиглаукон, глаукон, глауконин, глаукозан. Высокоэффективным гипотензивным действием при открытоугольной глаукоме обладает дипивалат адреналина (оф-тан дипивефрин, дипивалат эпинефрина). Препарат является «пролекарством», из которого при биотрансформации в тканях глаза освобождается адреналин. Дипивалат адреналина в виде 0,1 % раствора применяют по 1 капле 2 раза в день. Все препараты группы адреналина применяются только при открытоугольной глаукоме, их можно сочетать с пилокарпином.

Глазные капли, представляющие собой смесь 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с пилокарпином, носят название «Адренопилокарпин».

К группе препаратов местного действия, относящихся к ингибиторам карбоангидразы. принадлежит дорзоламида гидрохлорид (2 % трусопт). По силе гипотензивного действия трусопт близок к (3-адреноблокаторам и иногда применяется совместно с ними. Однако при этом следует учитывать, что совместное применение р-блокаторов и трусопта приводит к значительному (50-55 % и более) угнетению секреции водянистой влаги. Применение препаратов, значительно угнетающих секрецию водянистой влаги, приводит к изменению ее биохимической композиции, что может оказывать отрицательное влияние на эндотелий роговицы (эндотелиальная кератопатия), метаболизм в эпителиальной сети трабекулярной зоны и метаболизм кубического эпителия передней сумки хрусталика.

Особое место среди гипотензивных средств местного действия занимают препараты, улучшающие увеосклеральный отток. К ним относится латанопрост — синтетический аналог простагландина F2 , который применяется в виде 0,005 % раствора глазных капель. Этот препарат обладает значительным гипотензивным действием. Ежедневная однократная инстилляция латаноп-роста у больных глаукомой соответствует двукратным инсталляциям растворов тимолола. Длительное применение латанопроста приводит к гиперпигментации радужной оболочки. К препаратам, улучшающим увеосклеральный отток, относится изопропила унопростон (рескул 0,12 % раствор). Ряд используемых ранее гипотензивных препаратов в виде глазных капель в настоящее время не имеет практического применения. К ним относятся эзерин (физостигмин), эхотиофат йодид, демекариум бромид, изофлюорофат, тосмилен, фосарбин.

Если выявлена глаукома

Глаукома – это прогрессирующее хроническое заболевание глаз, которое требует диспансерного наблюдения. Это наследственное заболевание, поэтому основная группа риска – люди, имеющие близких родственников с глаукомой, а также пациенты с близорукостью старше 35 лет. В случае, когда медикаментозное лечение исчерпывает свои возможности, пациенту предлагаются лазерные микрохирургические методы лечения, а также хирургия глаукомы, которая проводится в стационаре.

Городские больницы

Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Филиал № 1 Больница городская взрослая

Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Больница городская взрослая

Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Больница городская взрослая

Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Больница городская взрослая

Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Больница городская взрослая

Городская клиническая больница № 52 Больница городская взрослая

Городская клиническая больница № 67 им. Л. А. Ворохобова Больница городская взрослая

Госпитали для ветеранов войн

Госпиталь для ветеранов войн № 2 Госпитали для ветеранов войн

Глаукома – это глазное заболевание с почти бессимптомным течением, при котором происходит необратимое повреждение зрительного нерва с характерным выпадением полей зрения. Заболевание, связанное, как правило, с повышенным внутриглазным давлением, без лечения приводит к слепоте.

Это наследственное заболевание, поэтому основная группа риска – люди, имеющие близких родственников с глаукомой, а также пациенты с близорукостью старше 35 лет.

После постановки диагноза пациенту назначается медикаментозная терапия: капли, снижающие внутриглазное давление и стабилизирующие зрительную функцию. Капли следует закапывать постоянно, по расписанию, т.к. период их действия в глазу ограничен. Некоторые капли могут вызывать чувство дискомфорта, жжения в глазу, но это не повод самостоятельно отменять их без предварительной консультации с врачом-офтальмологом о возможности замены этих капель на другие.

Приверженность пациента лечению – это один из основных факторов успеха в борьбе с глаукомой.

Ознакомьтесь так же:  Операция по исправлению косоглазия как проходит

В случае, когда капли исчерпывают свои возможности, пациенту назначаются лазерные микрохирургические методы лечения, а также хирургия глаукомы, которая проводится в стационарах.

В консультативно-диагностическом центре пациент может пройти по направлению врача-офтальмолога поликлиники дополнительное обследование, а также в случае необходимости здесь будет проведена микрохирургическая лазерная операция. Конкретную медицинскую организацию можно выбрать из следующего списка:

  • Офтальмологическая клиника (филиал № 1) ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ;
  • ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ;
  • ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ».

    Реабилитация после операции по поводу глаукомы носит индивидуальный характер, но в среднем занимает четыре недели. В это время в домашних условиях пациент принимает препараты, назначенные врачом.

    Нужно помнить, что строгое выполнение рекомендаций врача поможет избежать послеоперационных осложнений.

    По полису ОМС операции по поводу глаукомы проводятся в ряде медицинских организаций системы здравоохранения г. Москвы. Выбор конкретной клиники предоставляется пациенту.

    Медицинские организации системы здравоохранения г. Москвы:

  • Офтальмологическая клиника (филиал № 1) ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ;
  • ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ»;
  • ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ»;
  • ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»;
  • ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»;
  • ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ»;
  • ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2 ДЗМ»;
  • ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ».
    Медицинские организации федерального подчинения.

    Пациент может быть направлен на лечение в федеральный медицинский центр в том случае, если данный вид специализированной медицинской помощи не выполняется в системе здравоохранения г. Москвы.

    Что такое глаукома

    Что такое глаукома

    Глаукома – это глазное заболевание с почти бессимптомным течением, при котором происходит необратимое повреждение зрительного нерва с характерным выпадением полей зрения. Заболевание, связанное, как правило, с повышенным внутриглазным давлением, без лечения приводит к слепоте.

    Это наследственное заболевание, поэтому основная группа риска – люди, имеющие близких родственников с глаукомой, а также пациенты с близорукостью старше 35 лет.

    Методы лечения глаукомы

    Методы лечения глаукомы

    После постановки диагноза пациенту назначается медикаментозная терапия: капли, снижающие внутриглазное давление и стабилизирующие зрительную функцию. Капли следует закапывать постоянно, по расписанию, т.к. период их действия в глазу ограничен. Некоторые капли могут вызывать чувство дискомфорта, жжения в глазу, но это не повод самостоятельно отменять их без предварительной консультации с врачом-офтальмологом о возможности замены этих капель на другие.

    Приверженность пациента лечению – это один из основных факторов успеха в борьбе с глаукомой.

    В случае, когда капли исчерпывают свои возможности, пациенту назначаются лазерные микрохирургические методы лечения, а также хирургия глаукомы, которая проводится в стационарах.

    Медикаментозное лечение первичной глаукомы

    Миотические препараты. Миотики могут быть использованы как при закрытоугольной, так и при открыто-угольной глаукоме. Они являются основными медикаментозными средствами, способными снизить повышенное внутриглазное давление. Однако необходим постоянный контроль за действием назначенных миотиков, что осуществляется благодаря диспансерному методу наблюдения за глаукомными больными.

    Бесконтрольное назначение миотиков совершенно недопустимо.

    Нередко наблюдаются случаи, когда миотики не снижают внутриглазного давления даже при начальной стадии глаукоматозного процесса. Наблюдаются случаи извращенного (парадоксального) действия миотиков.

    Обычно лучше всех миотиков переносится пилокарпин. Он применяется в 1 и 6% растворе от 3 до 6 раз в сутки, на ночь при необходимости назначается 1 % либо (6% пилокарпиновая мазь).

    Широко рекомендован в настоящее время пилокарпин пролонгированного действия, приготовленный на метил-целлюлозе и натрий-карбоксиметилцеллюлозе.

    Применение пилокарпина прологированного действия в ряде случаев дает возможность уменьшить количество инстилляций. Пилокарпин пролонгированного действия назначается не более 4 раз в сутки.

    При неуспехе действия пилокарпина рекомендован весьма эффективный препарат холиномиметического действия — карбохолин (0,75%).

    При отсутствии успеха от применения холиномиметических средств, рекомендовано их сочетать с антихолинастеразными препаратами: эзерин 0,25%, прозерин 0,5% фосфакол 0,02%, нибуфин 0,033%, пирофос 0,01%, армии 0,005%, тосмилен 0,25—1,0%.

    Вышеуказанные препараты прибавляются обычно к 1% пилокарпину не более 3 раз в сутки. Антихолистеразные препараты гораздо хуже переносятся больными, чем холиномиметические препараты (болевой симптом, парадоксальное повышение внутриглазного давления, резкий миоз, значительная транзиторная миопия).

    Препараты антихолкстеразного действия следует отменять за неделю до оперативного вмешательства во избежание ряда осложнений в послеоперационном периоде (гифема, иридоциклиты, отслойки сосудистой оболочки, повышение внутриглазного давления).

    За последние годы в литературе появилось большое количество работ, указывающих на побочное действие миотиков.

    Имеются данные о том, что миотические препараты нарушают окислительно-воспалительные и метаболические процессы во всех тканях глаза: хрусталике, радужке и др.

    Среди отрицательных сторон действия длительного применения миотиков особое значение имеет симптомокомплекс изменении переднего отдела глаза, включающий в себя отложение пигмента на эндотелии роговицы и передней капсулы хрусталика, задние синехии, кисты пигментной каймы зрачка (так называемый «миотический иридоциклит»).

    Имеются многочисленные данные о катарактогенном действии миотиков.

    Из всех вышеизложенных данных очевидно, что при показаниях следует назначать миотики с 3 разовых инсталляций и только при необходимости переходить на 6 разовое закапывание одного или комбинации 2 миотиков.

    Если при таком режиме не достигается полная нормализация офтальмотонуса, можно для усиления эффекта на ночь применять пилокарпиновую мазь.

    Более насыщенный повседневный режим практически неприменим. При этом очень важен вопрос о хорошей субъективной переносимости миотиков и возможность выполнения больным назначенного лечения.

    Учитывая побочные действия миотических-средств, для более быстрого решения о целесообразности их применения либо целесообразности оперативного вмешательства, в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова предложен экспресс-метод разгрузочного применения миотиков, который в кратчайший срок разрешает эти вопросы.

    Разгрузочный метод применения миотиков заключается в ежечасном закапывании 1% пилокарпина с 1/2% прозерином в сочетании с трехкратным закапыванием одного из миотиков группы ФОС — армина, фосфакола или пирофоса. У тех больных, где внутриглазное давление очень высокое (40—50 мм и выше) и позволяет общее состояние (отсутствие заболеваний почек, печени и желудочно-кишечного тракта), разгрузка сочеталась с добавлением диакарба, в дозировке по 0,25 2—3 раза в день.

    Такая разгрузочная проба проводится на протяжении 3—5 дней под контролем суточной тонометрии.

    Проба считается успешной «полный успех», когда внутриглазное давление нормализовалось под воздействием разгрузки и затем оставалось на данном уровне при облегченном обычном режиме миотиков.

    «Частичный успех» — это те случаи, когда внутри глазное давление под воздействием разгрузки снижалось от высокого до умеренно повышенного и при облегченном, обычном режиме миотиков оставалось на том же уровне.

    «Временный успех» — это случаи быстрого снижения внутриглазного давления под разгрузкой с последующим быстрым его возвращением к исходной величине.

    Если же уровень офтальмотонуса не снижался под воздействием разгрузочной пробы, то она считалась отрицательной — «без успеха».

    Таким образом, в кратчайший срок можно решить вопрос о целесообразности продолжения применения миотиков либо перехода к оперативному вмешательству.

    Фактически только в тех случаях, когда наступает «полный успех», т. е. нормализация офтальмотонуса, можно оставлять больных на миотиках и продолжать диспансерное наблюдение. Во всех остальных случаях больным показано оперативное вмешательство.

    Следовательно, если до использования разгрузочного метода вопрос об оперативном вмешательстве решался только после испытания различных миотиков, что занимало 3—4 недели, в настоящее время вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решается в течение 5 дней, что имеет также большое значение в смысле сокращения пребывания больного в стационаре.

    Если при закрытоугольной глаукоме показаны только миотические средства, то при открытоугольной глаукоме, гиперсекреторной глаукоме, а особенно при открытоугольной глаукоме сочетающейся с катарактой, показано применение адреналина, который, обладая выраженным гипотензивным действием, не вызывает миоза и спазма аккомодации.

    Поэтому всем больным для определения формы глаукомы и выбора рационального лечения должна быть проведена гониоскопия.

    Если исходить из сосудистого генеза развития первичной глаукомы, при котором в силу вазомоторных нарушений замедляется кровообращение в глазу, повышается проницаемость клеточных мембран, превалируют явления венозного застоя с понижением обменных процессов в глазу и распадом зрительных функций, и учитывая механизм действия адреналина, который усиливает венозный отток из глаза, понижает проницаемость клеточных мембран, способствует лучшему притоку артериальной крови и тем самым повышает трофические процессы в глазу, то следует считать, что применение адреналина при глаукоме патогенетически обосновано.

    Врач при назначении адреналина должен учитывать не только гипотензивное действие препарата, но и действие, направленное главным образом, на улучшение обменных процессов в глазу, что способствует стабилизации глаукоматозного процесса особенно при развитой и далеко зашедшей глаукоме. До применения адреналина следует провести адреналиновую пробу, которая заключается в следующем: проводится тонометрия, инсталлируется 0,1% раствор адреналина, а затем измеряется внутриглазное давление через 5, 45 минут и 2 часа. Одновременно контролируется общее состояние и характер пульса.

    Адреналин назначается в каплях 2-3 раза в день через 3—5 минут после инсталляции миотика. Вначале, особенно при глаукоме с умеренным повышенным ВГД применяется 0,1% раствор в каплях. При отсутствии гипотензивного эффекта возможно фракционное применение или в виде аппликации 1 —2 раза в день. Если внутриглазное давление с помощью 0,1% раствора адреналина не нормализуется, нужно применять 1—2% раствор адреналина, который в настоящее время можно приготовить в любой аптеке (см. «ОЖ», 1970, 1), предварительно сделав заявку в АПТУ на необходимый препарат.

    Ознакомьтесь так же:  Как вылечить неврит тройничного нерва

    При постоянном и длительном применении миотиков и адреналина лучший терапевтический эффект с нормализацией тонометрических и тонографических показателей достигается при начальной глаукоме с умеренно повышенным давлением.

    У молодых лиц миотики нередко вызывают спазм аккомодации с понижением остроты зрения и нарушением трудоспособности. В этих случаях с успехом можно применять препараты адреналина, а миотики рекомедуется закапывать только перед сном.

    В пожилом возрасте при наличии катаракты из-за миоза, вызванного частыми инстилляциями миотиков, резко снижается острота зрения. Здесь также существуют прямые показания к применению адреналина, несмотря даже на достигнутую регуляцию внутриглазного давления под миотиками. Отмечается повышение остроты зрения после инстилляций адреналином.

    Известную трудность испытывает врач при диагностике и лечении первичной глаукомы на миопических глазах. При миопии, как правило, наблюдается открытоугольная глаукома. Незначительное повышение внутриглазного давления в начальной стадии болезни при укороченной эластокривой на миопических глазах затрудняет раннюю диагностику глаукомы. В данном случае нарушение регуляции офтальмотонуса может быть быстрее распознанным при проведении эластотонометрических исследований. А между тем, растяжение заднего отдела глазного яблока ухудшает условия кровообращения в миопическом глазу. Явление венозного застоя усиливается с присоединением глаукомы, что ведет к нарушению обмена веществ в оболочках глаза и распаду зрительных функций. По данным клинических наблюдений при начальной глаукоме миопия встречается в 20,4%, при развитой — 27%, далеко зашедшей — 32%.

    Прогрессирование глаукоматозного процесса наступает несмотря на систематическое применение миотиков при умеренном повышении внутриглазного давления.

    В этих случаях наряду с миотиками необходимо назначать препараты адреналина, которые усиливают гипотензивный эффект, уменьшают явление венозного застоя, повышают обменные процессы в глазу и тем самым способствуют сохранению зрительных функций.

    При высоком внутриглазном давлении в случае открытоугольной глаукомы результаты консервативной терапии ниже, несмотря на появление в последнее время сильных миотиков, концентрированных растворов адреналина, ингибиторов карбоангидризы (диакарб, фонурит).

    Для достижения более выраженного гипотензивного эффекта на фоне миотиков назначается 2% раствор адреналина в каплях 2—3 в день.

    Рекомендовано применение капель, содержащих 0,1% солянокислого адреналина и 1% раствора пилокарпина — адренопилокарпин.

    Rp.: Sd. Adrenalini nydrochlorici 0,1% 10,0

    Pilocarpini 0,1
    M. D. S. глазные капли

    Назначаются эти капли 3—4 раза в день.

    Больным с патологией сердечно-сосудистой системы препараты адреналина следует применять с осторожностью.

    Необходимо учитывать местную и общую реакцию, широко консультировать с терапевтом.

    При противопоказаниях к применению препаратов адреналина может быть назначен фетанол, который обладает более мягким действием на сердечно-сосудистую систему и поэтому не противопоказан при сосудистой патологии. Можно использовать 3—5% фетанол-пилокарпиновую мазь (1 раз в сутки на ночь) или 3—5% раствора фетанола.

    Фетанол рекомендовано применять на фоне инсталляций пилокарпина 2 раза в день. Противопоказано применение при выраженном мидриатическом эффекте. Возможно и парадоксальное его действие.

    В настоящее время благодаря более длительному изучению клинических особенностей различных форм глаукомы и возможности проведения ультразвуковой дистанционной биометрии можно установить злокачественное течение глаукомы не только в послеоперационном периоде, но и на неоперированных глазах. Согласно новой классификации первичной глаукомы злокачественная неоперированная глаукома относится к закпытоугольной глаукоме с витрео — хрусталиковым блоком. Помимо чрезвычайно мелкой передней камеры (менее 1,4 мм) и большой величины передне-заднего размера хрусталика (более 5 мм) характерным для этой формы глаукомы являются крайне высокие цифры офтальмотонуса и отсутствие действия миотиков. В этих случаях предлагается применять длительное время атропин от 1 до 2 месяцев в комбинации с ацетозоламидными препаратами и осмотическими средствами. При отсутствии действия указанной терапии показано оперативное вмешательство.

    Препараты общего действия

    Помимо основных местных гипотензивных препаратов в лечении глаукомы используются препараты общего действия, влияющие на снижение офтальмотонуса и направленные на сохранение зрительных функций.

    В основном препараты осмотического действия применяются при остром приступе глаукомы и перед внутриглазными операциями, В отдельных случаях они могут быть использованы в небольших дозировках в дополнении к препаратам местного гипотензивного действия.

    Глицерин (глицерол) в качестве подготовки к операции применяется в 50% растворе за 1,5—2 часа до операции из расчета 1,5 грамма на 1 килограмм веса больного. Это дает возможность у 99% больных проводить оперативное вмешательство при нормальных или значительно сниженных цифрах внутриглазного давления.

    В небольшом проценте случаев глицерол вызывает резкую головную боль, рвоту. Противопоказанием к применению глицерола является выраженная сосудисто-сердечная патология, заболевания печени, почек.

    Ингибиторы карбоангидразы — диамокс, фонурит, диакарб значительно снижают внутриглазное давление за счет уменьшения скорости образования водянистой влаги. Применяются препараты при остром приступе глаукомы и в качестве подготовки к операции (за 1—2 дня до операции), в дозировке по 0,25 — 3 раза в сутки.

    В тех случаях, когда внутриглазное давление снижается, глицерол в день операции не дается.

    Если по тем или иным соображениям операция откладывается либо противопоказана, в институте на протяжении ряда лет к миотическим препаратам назначаются длительно малые дозировки ацетозоламидных препаратов по 1/4 таблетки (таблетка содержит 0,25) 2—3 раза в день после еды.

    При такой дозировке перерывов в их применении можно не делать.

    Проведенные анализы крови и мочи через длительный сроки применения малых доз (1 год и более) ацетозоламидных препаратов не давали отклонений от нормы.

    При длительном назначении даже небольших дозировок ацетозоламидных препаратов рекомендовано одновременно назначать препараты калия (калий оротат или панангин по 1 таблетке 2—3 раза в день).

    Следует отметить, что нормализация внутриглазного давления, полученная в результате применения местных гипотензивных средств либо в результате оперативного вмешательства, не дает права считать глаукомный процесс стабилизированным.

    Всем больным глаукомой, находящимся на диспансерном учете, необходимо периодически (2—3 раза в году) назначать комплексное общее медикаментозное лечение, направленное на сохранение зрительных функций. Впервые в отечественной офтальмологической практике такие комплексы начали применяться в Одесском институте глазных болезней.

    Эта комплексная терапия предназначена для улучшения тканевого обмена и кровоснабжения в глазу.

    В этот комплекс лечения входит один из тканевых препаратов (фибс, экстракт плаценты, алоэ, торфот, пеллойд-дестиллат), сыворотка «Ф», один из витаминов группы В (5% Bi, Bs или В12), АТФ, рибофлавинмонону -клеатид, сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, нигексин, но-шпа).

    Один курс состоит из 35 инъекций тканевых препаратов. При умеренно повышенном внутриглазном давлении (27,0—30,0 мм), наряду с применением миотиков назначаются инъекции Фибса (повторные курсы), которые могут способствовать нормализации внутриглазного давления. Препарат назначается по 0,5 мл. При нормальном внутриглазном давлении назначаются любые тканевые препараты, в дозе но 1,0 мл. Возможно сочетание инъекций с имплантациями взвеси плаценты (2—3 имплантации на курс).

    При отсутствии нормализации внутриглазного давления тканевые препараты применяются в дозировке 0,5 мл без применения инъекций взвеси плаценты, так как имеются клинические наблюдения, указывающие на возможность повышения внутриглазного давления.

    Тканевая и витамино-В терапия улучшают обменные и трофические процессы в глазу, что приводит к стабилизации, а в значительном проценте случаев и к улучшению зрительных функций.

    Сыворотка «Ф» действует аналогично биогенным стимуляторам. На курс применяется 20 инъекций по 2 мл внутримышечно, ежедневно. Витамин B6 в 5% растворе либо витамин В12 по 200 мгр, витамин Be по 1,0 мл применяется ежедневно в количестве 25—20 инъекций на курс. Витамин B1 рекомендовано применять с периодическим контролем за общим кровяным давлением.

    АТФ по 1 мл на курс назначается в количестве 30 инъекций.

    Инъекции АТФ необходимы для улучшения процессов метаболизма. Не показаны при артериальной гипотонии.

    Рибофлавин — мононуклеатид — один из ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, применяется в 1% растворе по 1,0 мл — ежедневно подкожно, на курс 15—20 инъекций.

    Никотиновая кислота, нигексин расширяют сосуды головного мозга и глаза.

    Никотиновая кислота применяется вовнутрь по 0,04 3 раза в день, нигексин по 0,25 3 раза в день на протяжении 20—30 дней.

    Препарат но-шпа, обладающий значительной спазмолитической активностью, применяется в дозировке 0,04 3 раза в день в течение 20—30 дней.

    Сосудорасширяющие препараты необходимо применять при систематическом контроле за общим кровяным давлением. Если кровяное давление резко снижается на 15—20 мл., сосудорасширяющие препараты следует прекращать.

    На 1 курс лечения назначается один из тканевых препаратов, один из группы витамина В, АТФ и рибофлавин — мононуклеатид.

    Внутрь принимается один из сосудорасширяющих препаратов.

    В промежутках между курсами лечения по согласованию с терапевтом назначаются антисклеротические препараты (мисклерон, липоевая кислота и др.).

    Такие комплексные курсы лечения назначаются больным глаукомой 2—3 раза в год при любой форме заболевания и стадии развития процесса и после консультации терапевта.

  • About the Author: admin