Дистрофии сетчатки при миопии

Проблемы с сетчаткой при близорукости

Сетчатка играет важную роль при формировании зрения, так как она является одной из главных частей зрительного анализатора, где происходит процесс превращения световых лучей в нервный импульс.

Если сравнить наш глаз с фотоаппаратом, то роговица и хрусталик выполняют функцию линз в объективе, которые пропускают и преломляют лучи света, зрачок радужки — это диафрагма, а сетчатка представляет собой сенсорную матрицу, которая воспринимает с помощью специальных фоторецепторов (палочек и колбочек) изображение и преобразует его в нервный импульс. Затем этот сигнал будет передаваться по нервным клеткам сетчатки и зрительному нерву глаза в головной мозг.

Соответственно, проблемы с сетчаткой могут привести к ухудшению зрения, а в крайних случаях к его полной потере.

Заболевания сетчатки при близорукости

Одна из основных причин появления разрывов и отслойки сетчатки — ее дистрофические изменения при близорукости.

Периферическая дистрофия сетчатки — состояние, которое может возникать при любой степени миопии. Связано оно с растяжением, истончением и структурными изменениями сетчатки, которая впоследствии может разрываться. Через эти повреждения под сетчатую оболочку попадает жидкость из стекловидного тела, из-за чего она отслаивается.

Отслойка сетчатки — патологическое состояние, при котором сетчатка отслаивается от сосудистой оболочки глаза, хотя в здоровом глазу они тесно соприкасаются друг с другом.

При отслойке сетчатки человек видит окружающие предметы искаженными и с размытыми контурами. Связано это с тем, что погибают палочки, колбочки и нервные клетки, те самые, которые принимают изображение и передают его в мозг. Этот дефект невозможно устранить с помощью таблеток, уколов или капель.

Отслойка сетчатки может возникать при близорукости, диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки, после полученных травм и т. д.

Симптомы заболеваний сетчатки

Симптомы разрывов сетчатки Разрыв сетчатки — нарушение анатомической целостности внутренней оболочки глаза с высоким риском ее последующей отслойки. :

  • Возникновение ярких вспышек;
  • появление различного вида «мушек».

Патология может возникать и протекать без ощутимых симптомов.

Симптомы отслойки сетчатки:

  • Возникновение ярких вспышек.
  • появление различного вида «мушек»;
  • искажение формы предметов;
  • образование туманной пелены;
  • ограничение полей зрения или выпадение отдельных участков.

Дистрофия сетчатки глаза

Сетчатка является одним из важнейших компонентов органа зрения. Благодаря сетчатке глаза осуществляется взаимодействие воспринимающих (оптических) частей глаза со зрительными участками головного мозга. Дистрофия сетчатки — очень обширное понятие, которое охватывает большое число отдельных болезней, которые бывают самостоятельными либо возникают вследствие других болезней. Является постоянно прогрессирующим необратимым состоянием, которое наиболее характерно для пожилого возраста, к полной слепоте приводит нечасто. Дистрофия сетчатки — одна из причин ухудшения либо полной потери зрения. Эта болезнь характерна и для людей в молодом возрасте, и для пожилых. Дистрофия сетчатки может долго ничем не проявляться субъективно, но она приводит к необратимым изменениям глаза. При дистрофии сетчатки поражаются рецепторы глаза, отвечающие за восприятие света и цветов.

Факторы риска

Учёные отмечают наследственную предрасположенность к дистрофии сетчатки, поэтому тем, у кого в семейном анамнезе есть упоминания о дистрофии сетчатки (в том числе о макулярной и хориоретинальной дистрофии сетчатки глаза) следует как можно чаще проходить обследование у офтальмолога. Кроме того, в группу риска входят люди со светлой кожей и голубой окраской радужки, с сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. Пациенты с миопией также больше подвержены дистрофии сетчатки, чем люди с нормальным зрением. Согласно статистическим данным, мужчины страдают этой патологией гораздо чаще, чем женщины.

Причины дистрофии сетчатки

Дистрофические изменения в сетчатке глаза чаще всего обусловлены различными поражениями сосудов. Обычно к сосудистым изменениям приводят гипертоническая и ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, травмы, интоксикации, патология почек и надпочечников, атеросклероз, излишний вес, курение, старческий возраст, миопия, увеиты. Пациенты с миопией наиболее подвержены развитию дистрофии сетчатки, так как на фоне этого заболевания происходит её истончение на определённых участках. Также дистрофия сетчатки может развиваться у женщин во время беременности. Достаточно часто встречаются наследственные формы заболевания.

Виды дистрофии сетчатки

Все дистрофии сетчатки разделяются на наследственные и приобретенные, последние делятся в свою очередь на периферические и центральные.

Наследственные дистрофии — это пигментная дистрофия сетчатки (при этой патологии страдают рецепторы глаза, отвечающие за зрение в сумерках), колбочковая прогрессирующая дистрофия точечно-белая (впервые появляется в детском возрасте), дистрофии Беста и Штаргардта и мн. др. К приобретённым формам чаще всего относят те, которые связаны со старением, например хориоретинальная дистрофия сетчатки глаза – она развивается у пожилых людей старше 60 лет, часто выявляется вместе с катарактой.

Периферические дистрофии сопровождаются дегенеративными изменениями периферии сетчатки, которые не затрагивают макулярную область, и обычно является осложнением воспаления глаза, травмы глаза либо миопии. При перечисленных состояниях (а особенно при миопии) развивается нарушение кровоснабжения периферических отделов глаза, из-за чего они недополучают кислород и питательные вещества, что приводит к развитию дистрофических процессов в сетчатке. Данный вид дистрофии сетчатки очень сложно диагностировать, протекает он длительное время бессимптомно.

Центральная дистрофия сетчатки — дегенеративные изменения, которые возникают в макулярной области (месте самого четкого видения). Наиболее частые заболевания — макулярная возрастная дистрофия и серозная центральная ретинопатия. При центральной форме заболевания поражается макула, дистрофия сетчатки приводит к значительному ухудшению центрального зрения при полной сохранности периферического. Пациенты с этой формой заболевания теряю возможность нормального чтения, письма, вождения автомобиля.

Центральная дистрофия сетчатки бывает в 2-х формах:

сухая форма – накопление продуктов метаболизма между сетчаткой и сосудистой оболочкой в форме глыбок, возникающее на фоне возрастных сосудистых расстройств, нарушения обменных процессов. Встречается у девяти пациентов из десяти;

влажная форма – при ней имеет место формирование тонких новообразованных сосудов, через стенки которых происходит пропотевание жидкости либо крови с образованием выраженного отёка сетчатки и поражением светочувствительных элементов; этот вид дистрофии более тяжёлый, при нём зачастую происходит быстрое понижение остроты зрения (за несколько дней или недель), поэтому он требует пристального внимания и тщательного соблюдения всех рекомендаций офтальмолога.

Периферическая дистрофия имеет чаще всего незаметное течение и лишь иногда больные видят «мушки» либо вспышки перед глазами. Дистрофия периферическая способна вести к серьезным осложнениям — к разрыву и к отслойке сетчатки, что проявляется сильным ухудшением зрения.

Клиническая картина дистрофии сетчатки очень сильно меняется в зависимости от формы заболевания. Например, периферическая форма очень долго протекает бессимптомно и не беспокоит пациента. Первые симптомы периферической дистрофии сетчатки могут появиться при её отслойке – чёрные точки перед глазами, вспышки света. Хориоретинальная и макулярная дистрофии сетчатки проявляются искажениями прямых линий и выпадениями центрального поля зрения.

Для сухой формы макулярной дистрофии характерно постепенное начало: возникают затруднения при работе с мелкими предметами, при чтении мелкого текста, ухудшается зрение в темноте, искажается окружающая обстановка, возникают проблемы с распознанием лиц. Часто данная симптоматика развивается только в одном глазу, поэтому пациент может долго не обращаться за медицинской помощью. Для влажной макулярной дистрофии характерно острое начало заболевания с быстрым увеличением слепого пятна, возникающего из центральной зоны, искажением изображения.

Диагностика дистрофии сетчатки

2. Осмотр глазного дна – при дистрофии сетчатки затруднён, требует хорошего расширения зрачка и осмотра с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана.

5.Электрофизиологическое исследование глаза (исследование функционального состояния нервных клеток сетчатки, а также зрительного нерва).

6. Лабораторные анализы (говорящие о состоянии метаболизма в организме в целом).

Лечение дистрофии сетчатки

Как лечить дистрофию сетчатки? Для достижения наилучшего эффекта осуществляется индивидуальный подбор терапевтической методики, исходя из стадии и распространённости процесса. К сожалению, восстановить остроту зрения при начавшейся дистрофии сетчатки невозможно.

На начальных стадиях дистрофии для задержки прогресса процесса проводят медикаментозное лечение: сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы, кортикостероиды ретробульбарно, диуретики, биогенные стимуляторы, антиоксиданты, средства для расширения и укрепления кровеносных сосудов глаза, улучшения обменных процессов в сетчатке (к этим препаратам можно отнести «Тауфон», «Эмоксипин» и др.).

Кроме того, для замедления процессов дистрофии можно использовать фотодинамическую терапию, инъекции специальных препаратов, направленных на угнетение дистрофии сетчатки (анти-VEGF).

Особую роль занимают витамины для зрения с лютеином, которые предохраняют сетчатку от избыточного излучения, предотвращая развитие дистрофий, снимают усталость глаз, связанную со зрительными нагрузками.

Нарушения зрительной функции часто объясняются нехваткой таких веществ, как лютеин и зеаксантин. Притом, с возрастом этот дефицит ощущается острее. Данные вещества не вырабатываются в кишечнике, поэтому их содержание необходимо регулярно восполнять. При жалобах на прогрессирующее снижение зрения людям после 45 лет необходимо соблюдать диету. Кроме зеаксантина и лютеина, рацион должен включать витамин С, токоферол, селен и цинк, которые питают, восстанавливают и защищают ткани глаз. Помимо соблюдения диеты, для предупреждения развития возрастных изменений сетчатки, необходимо принимать мультивитамины. Например, витаминно-минеральный комплекс европейского качества «Окувайт Лютеин Форте» с лютеином и зеаксантином, которые защищают глаза от негативного влияния солнечного света, витаминами С, Е, цинком и селеном. Доказано, что такой состав предупреждает развитие возрастных изменений сетчатки глаза, позволяет наслаждаться острым зрением даже пожилым людям.

Эффективных методов лечения сухой формы макулодистрофии сетчатки на сегодняшний день не существует, поэтому таким важным аспектом является её профилактика. Для лечения влажной формы применяют внутриглазное введение препаратов Айлия и Луцентис, которые угнетают рост новых сосудов, устраняют отёк сетчатки. Курс лечения может занимать около двух лет, за это время производится 3-8 уколов.

Ознакомьтесь так же:  Анатомия близорукости

Применяются и физиотерапевтические методы лечения, хотя они и не имеют значительного эффекта для остановки процесса дистрофии и восстановления зрения — фоно- и электрофорез, ультразвук, микроволновая терапия и лазерное внутривенное облучение крови. Примером прибора, который можно использовать в домашних условиях явяется «Очки Сидоренко» — сочетающий в себе сразу 4 метода воздействия, включая пневмомассаж. Все это делает его наиболее эффективным из имеющихся на сегодняшний день аппаратов для глаз. Достоинствами так же являются невысокая цена, комплексное воздействие и отсутствие побочных эффектов.

Для улучшения кровообращения и метаболизма применяются вазореконструктивные операции: перевязка ветви поверхностей височной артерии, а также операции на вартикозных венах по реваскуляризации заднего полюса глаза (применяются редко).

Для лечения влажных форм центральной дистрофии сетчатки проводятся операции, направленные на предотвращение скопления жидкости в сетчатке.

Самым эффективным методом лечения является лазеркоагуляция — она предотвращает развитие серьезного осложнения дистрофий — отслоения сетчатки. Такой способ лечения всех видов дистрофии, в том числе и лечение макулы дистрофии сетчатки глаза, как лазерная коагуляция, используется во всех крупных офтальмологических клиниках и центрах зрения. Во время этой процедуры происходит прижигание сетчатки в наиболее критичных участках, что приводит к её укреплению и является отличной мерой предупреждения отслойки сетчатки. Операция абсолютно бескровна, хорошо переносится даже ослабленными и пожилыми пациентами, детьми вплоть с периода новорождённости.

К сожалению, все виды терапевтических воздействий при дистрофии сетчатки направлены не на излечение, а на предотвращение прогрессирования процесса. Восстановить остроту зрения до нормальной при дистрофии сетчатки уже не удастся, поэтому задачей офтальмолога является выявление заболевания на ранних стадиях и своевременное назначение лечение, которое остановит процесс дистрофии. Поэтому неважно, какая именно форма заболевания имеется у пациента – наследственная или приобретённая, хориоретинальная или макулярная дистрофия сетчатки, лечение направлено только на блокировку дальнейшего прогрессирования патологии.

Выбирая клинику для лечения дистрофии сетчатки глаза, выбирайте заведение, в котором можно пройти полную диагностику и все виды лечения на современном оборудовании. При выборе лечебного учреждения важно учитывать не только стоимость лечения, но и уровень специалистов и репутацию клиники.

Профилактика дистрофии сетчатки

Учитывая большие сложности в лечении дистрофии сетчатки и отсутствие перспектив восстановления зрения при ней, заболевание это проще предупредить. Для этого следует вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и лечить общую патологию, которая приводит к сосудистым нарушениям в сетчатке глаза, отказаться от вредных привычек, нормализовать вес. Для своевременного выявления и начала лечения дистрофии сетчатки наобходимо ежегодно посещать офтальмолога, особенно по достижению 50 лет.

ДИСТРОФИЯ СЕТЧАТКИ

Что такое дистрофия сетчатки?

Дистрофия сетчатки – это совокупность разнородных наследственных заболеваний, которые вызывают прогрессирующую и серьезную потерю зрения, поскольку они изменяют анатомию и/или функцию сетчатки. В настоящее время абсолютного лечения этих заболеваний не существует. На данный момент ученые проводят исследования различных вариантов генетической и клеточной терапии, которые в ближайшие годы должны дать возможность их лечения.

Эти патологии могут вызвать поражение фоторецепторных клеток, преимущественно колбочек (отвечающих за детальное и цветное зрение), палочек (обеспечивающих ночное и периферическое зрение) или обоих видов клеток одновременно. Это относится к болезни Штаргардта, пигментному ретиниту и дистрофии колбочек и палочек соответственно.

Существуют также определенные наследственные дистрофии, такие как ювенильный ретиношизис, семейная экссудативная витреоретинопатия и синдром Стиклера, при которых изменения происходят в стекловидном теле и сетчатке. При других заболеваниях, таких как хороидермия, основная проблема связана с сосудистой оболочкой, т. е. слоем, расположенным под сетчаткой.

Большинство дистрофий сетчатки – это заболевания, локализованные исключительно в глазу, хотя иногда они могут быть связаны с экстраокулярными проявлениями (синдром Ушера, синдром Барде-Бидля), которые также относятся к дистрофии сетчатки.

Из-за малой распространенности дистрофии сетчатки считаются редкими заболеваниями (они проявляются менее чем у 1 из 2000 человек).

Почему она возникает?

Дистрофия сетчатки имеет генетическое происхождение, поэтому она может передаваться из поколения в поколение посредством различных механизмов наследования.

  • Доминантное наследование: как правило, болезнью поражаются все поколения семьи, поскольку носители мутации, предопределяющей заболевание, передают патологию. Болезнь передается приблизительно 50% потомков, например в случае болезни Беста.
  • Рецессивное наследование: обычно болезнью страдают только некоторые члены семьи – носители одной мутации являются здоровыми, а у носителей двух мутаций развивается заболевание. Так происходит в случае болезни Штаргардта.
  • Х-сцепленное наследование: только мужчины в семье страдают от патологии, при этом женщины могут быть носителями мутации и передавать болезнь своим сыновьям с вероятностью в 50%. К этой группе заболеваний относится, среди прочего, хороидермия.

Пигментный ретинит – самый частый вид дистрофии сетчатки – это пример патологии, которая может передаваться посредством трех описанных механизмов наследования в зависимости от задействованного гена.

Генетика дистрофий сетчатки сложная: одна и та же патология может быть вызвана различными генами, при этом один и тот же ген может быть связан с различными заболеваниями. В настоящее время описано более 250 генов, ассоциированных с дистрофией сетчатки. В то же время многие гены еще остаются неизученными.

Как ее можно предотвратить?

Именно генетическая информация, содержащаяся в ДНК каждого человека, определяет, будет ли развиваться дистрофия сетчатки, – следовательно эти наследственные патологии предотвратить нельзя. Тем не менее, проблему может решить раннее обнаружение заболевания офтальмологами путем комплексного обследования пациента, которое включает в себя составление анамнеза, расширенное обследование глазного дна, оптическую когерентную томографию, автофлуоресценцию и электрофизиологические исследования.

Часто дистрофия сетчатки остается незаметной вплоть до поздних стадий, когда ее симптомы становятся очевидными. Чтобы можно было предупредить заболевание и спрогнозировать его развитие, очень важно знать молекулярную причину болезни каждого пациента. Для этого необходимо провести генетическую диагностику, которая позволяет подтвердить клинический диагноз, определить механизм наследования и дать семье генетическую консультацию, указав вероятность передачи патологии.

Кроме того, генетическая диагностика позволит восстановить зрение и предупредить его потерю путем разработки новых индивидуализированных методов лечения, которые сейчас находятся на этапе исследования.

Симптомы, а также скорость их развития меняются в зависимости от типа дистрофии сетчатки и отличаются у каждого пациента. Тем не менее, к самым распространенным относятся следующие:

  • Потеря остроты зрения: сложность в различении деталей и выполнении действий, требующих точности.
  • Сокращение поля зрения: туннельное зрение или появление «слепых» участков (скотом).
  • Ночная слепота: проблемы со зрением ночью или в условиях темноты, а также плохая адаптация к ситуациям со слабым освещением.
  • Фотофобия и ослепление: особый дискомфорт при воздействии света, а также ощущение вспышек или отражений в условиях высокой освещенности. Проблемы также могут возникать при смене яркого освещения на темное и наоборот.

Другими возможными симптомами могут быть искаженное восприятие объектов (метаморфопсия) и изменение восприятия цветов (дисхроматопсия).

В настоящее время дистрофия сетчатки не лечится из-за сложности регенерации пораженных клеток сетчатки. Будущее лечение этих патологий лежит в разработке и применении новых методов генной и клеточной терапии, которые позволят вернуть зрение или остановить его потерю. На данный момент в этой сфере медицины достигнут существенный прогресс. В исследованиях, посвященных этим проблемам, участие также принимает Отделение генетики Института микрохирургии глаза в рамках различных проектов, поддерживаемых Фондом Института микрохирургии глаза.

Для подготовки к этим методам генной терапии важно пройти генетическую диагностику, которую Институт микрохирургии глаза предлагает одним из первых.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Диагностика и мониторинг периферических хориоретинальных дистрофических изменений сетчатки на основе цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна.

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и мониторинг периферических хориоретинальных дистрофических изменений сетчатки на основе цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна.

На правах рукописи

Диагностика и мониторинг периферических хориоретиналышх дистрофических изменений сетчатки на основе цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна.

14.01.07 — глазные болезни

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук,

профессор Батманов Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Большунов Андрей Валентинович доктор медицинских наук,

профессор Обрубов Сергей Анатольевич

Ведущая организация: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Защита диссертации состоится « 29 » ноября 2010 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д001.040.01 при НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корпус Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан « » октября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

Периферические хориоретинальные дистрофические изменения на глазном дне, чаще возникающие на фоне миопии, приводят к разрывам сетчатки, что в последующем может осложниться развитием её отслойки. Актуальность этой проблемы усиливается ещё и тем, что данной патологией страдают в основном лица молодого трудоспособного возраста. Слепота, возникающая на фоне отслойки сетчатки, занимает 2-3 место среди всех возможных причин потери трудоспособности. (Curtin B.J., 1970; Аветисов Э.С.,1986; Ильницкий В.В.,1993; Болынунов A.B.,2000; Freund К.В.,2003). Представленные в немногочисленных исследовательских работах варианты развития периферических хориоретинальных дистрофий в зависимости от локализации очагов на глазном дне, не позволяют считать решённой проблему изучения частоты развития и диагностики данной патологии (Пучковская H.A.,1981; Саксонова Е.О.,1982; Ильницкий В.В.,1993; Рабаданова М.Г.,1994). Некоторые аспекты этой проблемы остаются не исследованными, несмотря на имеющиеся достижения в изучении периферических дистрофических изменений сетчатки. В описании клинических форм хориоретинальных дистрофий сетчатки существуют расхождения. Отсутствуют данные о характере и течении некоторых дистрофических изменений сетчатки в разных возрастных группах и при миопии различной степени. Существование общепринятого мнения о возможности развития периферических дистрофических изменений в основном при прогрессирующей близорукости высокой степени значительно снижает эффективность диагностики этой серьёзной патологии. Низкий уровень выявления витреохориоретинальных дистрофий (около 14%) лишь подтверждает необходимость улучшения и совершенствования ранней диагностики данной патологии (Brennen R.L., 1985; Лапочкин В.И., 1999; Болынунов A.B., 2000; Freund К.,2003;Тарутта Е.П., 2006).

Ознакомьтесь так же:  Глаукома страшнее катаракты

В настоящее время интенсивно разрабатываются новые неинвазивные диагностические методы изучения различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Предложенные способы оценки состояния сетчатой оболочки глаза, в основном, касаются центральных областей сетчатки и зрительного нерва. В связи с чем, необходима разработка нового информативного метода диагностики и мониторинга за состоянием периферических отделов сетчатки и стекловидного тела. Метод должен позволять проводить достоверную и объективную оценку периферических дистрофических изменений сетчатки и стекловидного тела с последующим мониторингом в динамике.

Разработать метод цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения и изучить его эффективность в диагностике и мониторинге периферических хориоретинальных дистрофических изменений на глазном дне.

1. Разработать объективный качественный и количественный способ анализа состояния периферических отделов глазного дна на основе компьютерной оценки мультиспектрального изображения;

2. Исследовать предложенным методом цифрового анализа частоту периферических хориоретинальных дистрофических изменений глазного дна в возрастных группах при миопии различной степени;

3. На основе разработанного способа оценить характер и динамику дистрофических изменений стекловидного тела в зоне расположения хориоретинальных дистрофий в возрастных группах при миопии различной степени;

4. Разработать критерии оценки результатов цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна для пациентов с витреохориоретинальными дистрофиями;

5. На основе мониторинга результатов комплексного лечения пациентов с периферическими хориоретинальными дистрофическими изменениями оценить диагностическую значимость предложенного метода исследования.

> Разработан новый объективный, неинвазивный метод диагностики периферических хориоретинальных дистрофий, на основе которого возможно проведение мониторинга за состоянием изменений стекловидного тела и глазного дна в возрастных группах при миопии (заявка на патент № 2009142515 от 19.11.2009).

> Впервые с помощью цифрового метода оценки мультиспектрального изображения глазного дна определены основные диагностические критерии для дистрофических изменений в стекловидном теле и на периферии сетчатки.

> Предложен способ мониторинга за состоянием периферических дистрофических изменений на глазном дне на основе цифровой оценки процента дистрофического поражения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате проведённых исследований определено колориметрическое отношение для здорового и патологически изменённого участков сетчатки (R/B здорового участка > 3,9 при условии R/B здорового участка> R/B патологически изменённого, где R/B-отношение медианы красного цвета к медиане синего цвета).

2. Мониторинг за течением дистрофических изменений на глазном дне проводится на основе вычисления процента дистрофического поражения, представленного в пикселях и оценки его в динамике с помощью метода цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна.

■ разработан новый объективный цифровой метод оценки состояния стекловидного тела и периферических отделов сетчатки на мультиспектральном изображении глазного дна.

■ с помощью предложенного нового объективного способа диагностики разработана система мониторинга за течением периферических хориоретинальных дистрофий сетчатки, основанная на вычислении процента дистрофического поражения, которая позволяет повысить эффективность прогноза течения данной патологии и выбрать адекватное лечение.

» при анализе мультиспектрального изображения глазного дна (фоторегистрации и компьютерной обработке изображений) показаны преимущества использования цифровой оценки изображений.

■ предложенный способ позволяет достоверно оценить эффективность проводимого лечения хориоретинальных дистрофий и может широко применяться в офтальмологической практике.

Реализация результатов работы Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ на базе Офтальмологической клинической больницы, а также офтальмологических кабинетов Городской поликлиники №36.

Результаты доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ (февраль 2008г.), на заседании проблемной комиссии РГМУ от 09.04.2009г, изложены в материалах 10-й Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (2007г.), VII Всероссийской школы офтальмолога (2008г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов

и изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Подана заявка на изобретение № 2009142515 от 19.11.2009 г. «Способ диагностики дистрофических изменений сетчатки на периферии глазного дна».

Структура и объём работы Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников, из них 87 отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач на базе Офтальмологической Клинической Больницы было проведено обследование и лечение 209 человек (418 глаз) в возрасте от 15 до 65 лет, из которых на 342 глазах была отмечена миопия различной степени с изменениями на периферии глазного дна и (или) в стекловидном теле. Из 418 глаз на 40 глазах отсутствовали дистрофические изменения сетчатки и стекловидного тела и 36 глаз имели эмметропическую рефракцию. Для разработки цифрового диагностического метода пациенты были распределены на следующие возрастные группы: I -от 15 до 25 лет, II — от 26 до 35 лет, Ш — от 36 до 45 лет, IV — от 46 до 65 лет (табл.1) и по степени миопии (табл.2).

Распределение по возрасту пациентов с близорукостью._

Группа Средний возраст (лет) Общее количество глаз % от общего количество глаз

I 18,5±1,5 139 40,6

II 27,5±2,5 69 20,2

III 38±2,5 43 12,6

IV 53,5±2,0 91 26,6

ВСЕГО 15-65 342 100

Распределение групп пациентов по степени близорукости.

Степень близорукости Кол-во глаз % от общего кол-ва глаз

Высокая 205 59,8

Для оценки диагностической значимости предложенного метода пациенты с разрывами сетчатки и витреохориоретинальными дистрофиями были распределены на группы после лечения: I группа — 120 глаз (комплексное лечение), П группа — 134 глаза (контроль). Для анализа результатов поддерживающего лечения пациенты с хориоретинальными дистрофиями сетчатки (88 глаз) были распределены на следующие группы: I группа — 49 глаз (поддерживающее лечение), П группа — 39 глаз (контроль). Представленные группы подразделены на подгруппы в зависимости от локализации дистрофического процесса (экваториально и у ora serrata).

Наряду с традиционными методами диагностики периферических дистрофических изменений сетчатки: биомикроскопия, офтальмоскопия прямая и обратная, а также с использованием линзы Гольдмана на щелевой лампе, фотографирование глазного дна (с использованием линзы Гольдмана при расположении дистрофии у ora serrata), проводился цифровой анализ полученного мультиспектрального изображения глазного дна с использованием компьютерной программы для обработки и анализа цифрового изображения.

Метод основан на оценке цветного мультиспектрального цифрового изображения глазного дна с помощью существующей компьютерной программы анализа. Для анализа мультиспектрального изображения глазного дна использовался следующий алгоритм действий: на полученном цветном мультиспектральном изображении глазного дна выделяют участок неизменённой ткани сетчатки. Для него строят диаграммы красного и синего цветов, по данным приведённых диаграмм оценивают медиану. Колориметрическое соотношение вычисляется путём деления числового

значения медианы красного цвета на числовое значение медианы синего цвета (R/B неизменённого участка). Затем выделяют участок, который необходимо исследовать. При оценке цифровых изображений 418 глаз были определены диагностические критерии в системе RGB для красного (R) и синего (В) цветов: 1) колориметрическое отношение для неизмененного участка находится в интервале от 4,0 до 8,9 ед.; 2) колориметрическое отношение для измененного участка в интервале от 1,0 до 3,9 ед.; 3) значение колориметрического отношения (R/B) измененного участка сетчатки должно быть меньше значения колориметрического отношения для неизмененного участка. Последний критерий является обязательным условием при оценке дистрофического процесса в стекловидном теле и на периферии сетчатки.

Предложенный метод оценки цветного мультиспектрального изображения глазного дна позволяет также проводить мониторинг за течением дистрофических изменений сетчатки. Система мониторинга построена на анализе цветного цифрового изображения глазного дна с помощью компьютерной программы. На изображении глазного дна и исследуемом участке определяют количество пикселов (pxl). Процент поражения выражается отношением количества пикселов, занятых дистрофическим поражением, к общему количеству пикселов изображения глазного дна, которое может быть выражено в долях или в процентах. Данный способ применения предложенного метода позволяет осуществлять мониторинг за состоянием периферических хориоретинальных дистрофий.

Предложенный метод оценки процента поражения позволяет объективно оценивать изменения дистрофического характера, как в стекловидном теле, так и на периферии глазного дна. Повышение достоверности оценки при незначительных изменениях форм и размеров поражения особенно важно в случае витреоретинальных дистрофий для обеспечения своевременного проведения профилактических мероприятий и последующем анализе их эффективности. Разработанный метод обеспечивает возможность архивировать данные, что позволяет передавать их как

пациенту, так и экспертам-офтальмологам. Это значительно повышает уровень диагностики дистрофических изменений на периферии глазного дна.

Диагностическую значимость предложенного метода оценивали по результатам проведенного профилактического лечения данной патологии для видов проводимого лечения (консервативного и хирургического). Консервативное лечение состояло из выполнения физиотерапевтических процедур и поддерживающей терапии. Физиотерапевтические процедуры начинали с коррекции трофических нарушений, для чего назначали магнитофорез сермиона, трентала и эмоксипина. Одновременно проводился эндоназальный электрофорез одного из лекарственных препаратов: но-шпы, 0,5% раствора прозерина, 2% раствора хлористого кальция, аскорбиновой и никотиновой кислот. Ванночковый электрофорез биогенных стимуляторов (алоэ, стекловидное тело) в сочетании с хлористым кальцием проводился по показаниям (тканевые препараты не назначались пациентам до 18 лет). При небольших степенях миопии, сопровождающимися, как правило, аккомодационными нарушениями, проводились курсы

трансконъюктивальной электростимуляции в сочетании с локальной баротерапией и электрорефлексотерапией. При начальной стадии близорукости выполнялась также лазерстимулирующая терапии на область цилиарного тела. На более поздних стадиях, особенно при наличии хориоретинальных изменений, — чрезкожная электростимуляция. При всех степенях миопии с хориоретинальными изменениями выполнен эндоназальный электрофорез рибофлавина — мононуклеотида, трентала, а также ванночковый электрофорез 10% раствора реополиглюкина (как с анода, так и с катода). Поддерживающая терапия состояла из перорального приёма препаратов и внутримышечных инъекций, направленных также на улучшение процессов оксигенации и репарации. В основном, применялись препараты: гистохром, ретиноламин, эмоксипин, ксантинола никотинат, трентал, действие которых направленно на улучшение трофических функций ткани сетчатки и повышение эффективности микроциркуляторного

Ознакомьтесь так же:  Катаракта к картинках

кровообращения. Комбинированное использование биогенных стимуляторов и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение с инсталляциями и парабульбарными инъекциями ретинопротективных препаратов (эмоксипин, ретиноламин, гистохром и другие) позволило значительно повысить эффективность консервативного лечения, и при непосредственном участии пациента увеличить продолжительность стабилизации течения близорукости и её осложнений.

Хирургическое лечение было представлено отграничивающей профилактической лазерной коагуляцией сетчатки. Она проводилась во всех случаях экваториального расположения хориоретинальных дистрофий; при наличии сквозных разрывов, сопровождающихся тракцией (витреоретинальной, эпиретинальной), или локальной отслойкой сетчатки до 10% её площади; при всех сквозных дефектах сетчатки без локальной отслойки сетчатки; при тракциях, возникающих на фоне дистрофии «решётчатой» и «след улитки»; при отслойках сетчатки не превышающих 2-х квадрантов, а также расположенных в нижних отделах глазного дна (при небольшом количестве субретинальной жидкости). Лазерная коагуляция сетчатки не проводилась при: микрокистозной дистрофии, инееобразной, дистрофии по типу «булыжной мостовой», параоральной пигментной дистрофии.

Важной задачей нашего клинического исследования стало изучение и установление связи между основными факторами (степень миопии, возраст пациента) и параметром-откликом на это воздействие (развитие дистрофических изменений на сетчатке и в стекловидном теле), а также моделирование этого параметра в зависимости от степени действующего фактора. Данную задачу решали, используя метод корреляционного анализа. Для оценки степени взаимосвязи служил коэффициент корреляции (г). Сила связи оценивалась следующим образом: при г 0,7 — как сильная линейная связь. Направление связи измеряется от 0 до -1 (строгая обратная линейная зависимость) до 0 до 1

(строгая прямая линейная зависимость). При значении 0 — линейной связи между выборками нет. При помощи критерия Стьюдента (1) находили вероятность, что оба средних значения выборок относится к одной и той же совокупности. Если эта вероятность ниже уровня значимости (р 5. Достоверность влияния на исходы лазерных вмешательств факторов риска (локализация и площадь дистрофии): оценивали при помощи: (если ни один из исследуемых показателей был не ниже 4; х2 с поправкой Йетса (если хотя бы один из показателей был ниже 4, а общее число наблюдений больше 30); Б-критерий Фишера (если хотя бы 1 из показателей был ниже 4, а общее число наблюдений меньше 30). Для подтверждения диагностической значимости предложенного метода были определены чувствительность и специфичность по формулам: чувствительность^истинно-положительные/Систинно-положительные+ложно-отрицательные), специфичность = истинно-отрицательные/(истинно-отрицательные+ложно-положительные).

Изучение частоты хориоретинальных дистрофических изменений на периферии сетчатки при близорукости в возрастных группах от 15 до 65 лет.

Предложенный метод цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна использован с целью статистического исследования частоты хориоретинальных дистрофий, а также установления корреляционной зависимости их частоты от возраста пациента.

Проанализировано 342 глаза (180 глаз женщин и 162 глаза мужчин), в возрасте от 15 до 65 лет, которые были распределены на возрастные группы (табл.1).

Отмечено, что характерной для исследуемой выборки является дистрофия в виде «след улитки», частота которой составила 14,1% от общего числа обследованных пациентов (р 30, р 30, р 0,05). Для менее значимых видов периферических дистрофий сетчатки было установлено, что витреохориоретинальные дистрофии имеют прямую корреляционную зависимость от возраста пациента, так как их корреляционный коэффициент г = 0,92 (р 0,05).

В работе мы оценили распределение периферических дистрофических

изменений глазного дна в группах пациентов при миопии различной

степени. Было отмечено, что выраженную обратную линейную зависимость

от степени миопии имеет «решётчатая» дистрофия (г=-0,82, при р 0,05). Оценка изменений стекловидного тела при миопии средней степени в зависимости от прогрессирования процесса показала достоверные отличия в приведённых выборках, так как =0,0009, что меньше уровня значимости. Таким образом, показателями прогрессирования процесса являются следующие изменения в стекловидном теле при миопии средней степени: изменения в задней гиалоидной мембране — 10 глаз (24,4%), смешанный характер дистрофических изменений — 8 глаз (19,5%) и, в меньшей степени, -изменения в центральных отделах — 6 глаз (14,6%). Достоверно оценена динамика дистрофических изменений в стекловидном теле при миопии

высокой степени в зависимости от прогрессирования процесса (х2 =0,0004), что меньше уровня значимости, представленного в виде р=0,005. Характерными для миопии высокой степени при прогрессирующем течении являются изменения в задней гиалоидной мембране — 25 глаз (39,1%) и изменение базиса — 18 глаз (28,1%). В ходе нашего исследования было установлено, что миопия высокой степени может протекать стабильно и при наличии изменений стекловидного тела. Использование полученных данных позволит значительно повысить эффективность диагностики и прогнозирование течения миопии.

Критериии оценки результатов цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна и их значения для пациентов с витреохориоретинальными дистрофиями.

В ходе проводимого нами исследования по изучению частоты и характера дистрофических изменений на глазном дне и в стекловидном теле были определены вариации значений критериев оценки результатов цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна для пациентов с витреохориоретинальными дистрофиями.

Основным критерием цифрового анализа является колориметрический индекс. Он представляет собой отношение числового значения медианы красного цвета (R) к числовому значению медианы синего цвета (В), представленных на диаграммах соответствующих выделенных участков (см.стр.9). В результате проведённого исследования было установлено, что для участка неизмененной ткани характерно значение колориметрического индекса — 3,9 ед. и больше. Колориметрический индекс (R/B) при формировании дистрофий «след улитки», «решётчатой», а также изменений в стекловидном теле (взвесь, конденсат, нитчатая деструкция) находится в интервале от 1,0 до 3,9 ед., при этом неизменённый участок имеет значение колориметрического индекса от 4,0 — 8,9 ед. Это позволяет обнаружить первые признаки формирования дистрофических изменений в стекловидном теле и на периферии глазного дна, что в ряде случаев представляет

значительные сложности при офтальмоскопическом исследовании и требуется проведение детального биомикроскопического и офтальмоскопического исследования с применением линзы Гольдмана, ультразвукового исследования и фоторегистрации полученных результатов для оценки необходимости проведения профилактического лечения. Это доказывает необходимость и эффективность применения колориметрического индекса для диагностики дистрофических изменений в стекловидном теле и на периферии глазного дна. При выявлении разрывов сетчатки колориметрический индекс изменённого участка сетчатки может превышать пороговое значение 3,9 ед. и для объективного подтверждения наличия разрыва сетчатки требуется обязательное применение критерия №3 — значение колориметрического индекса для неизменённого участка сетчатки больше значения колориметрического индекса для изменённого участка (см.стр.9).

Критерием оценки результатов цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна является вычисление площади патологичесго очага в стекловидном теле и на глазном дне. Площадь поражения может быть оценена в пикселах (рх1) и представлена в долях или процентах (%). Данный критерий оценки результатов оптимален для анализа динамики и осуществления мониторинга за дистрофическим процессом в стекловидном теле и на глазном дне. Важно отметить, что проводимые вычисления на одном и том же офтальмологическом оборудовании позволяют сократить данное исследования. В случае динамической оценки критерия площади в долевом или процентном отношении значительно повышается достоверность полученных результатов. С целью подтверждения диагностической значимости предложенного метода цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна нами была проведена оценка результатов профилактического лечения у пациентов с миопией в различных возрастных группах.

Оценка эффективности предложенного метода цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна по результатам

проведённого профилактического лечения. Для оценки эффективности предложенного метода цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна нами были изучены исходы лазерной коагуляции на 254 глазах.

Разрывы сетчатки (клапанные и дырчатые) были коагулированы на 63 глазах из 65 глаз. На 2 глазах показаний для лазерной коагуляции сетчатки не было в связи с тем, что это были атрофические отверстия с явлениями самоотграничения, расположены параорально. Анализ 63 глаз с разрывами сетчатки после проведённого комплексного лечения показал, что его эффективность достоверно выше при разрывах сетчатки и составляет 8,5%. После проведённого комплексного лечения в течение всего срока наблюдения (3,5 года) стабильная динамика была отмечена как при клапанных (симптоматических и асимптоматических), так и при дырчатых разрывах сетчатки. Анализ динамики состояния глазного дна с разрывами сетчатки на периферии оценивалась, кроме стандартных методов офтальмоскопии, с помощью оценки процента дистрофического поражения, который в случаях разрывов сетчтаки статистически достоверно не изменялся (р 0,05) (по изменению площади, занимаемой дистрофией). При экваториальной локализации дистрофии установлено достоверное отличие по сравнению с контрольной группой как в случае стабильного течения, так и в случае прогрессирования патологических процессов на глазном дне. Стабильное течение и снижение прогрессирования патологического процесса отмечено в 11,1% случаев (р 3,9′ при. условии R/ЕГ здорового участка> R/B патологически изменённого; где R/B-отношение медианы красного цвета к медиане синего цвета).

2. Мониторинг за течением дистрофических изменений на глазном, дне проводится на основе вычисления площади патологического очага, представленную в пикселях и оценки её в динамике с помощью метода цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ на базе Офтальмологической клинической больницы, а также офтальмологических кабинетах Городской поликлиники №36.

Результаты доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ (февраль 2008г.), на заседании проблемной комиссии РГМУ от 09.04.2009г., изложены в материалах 10-й Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (2007г.), VII Всероссийской школы офтальмолога (2008г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемы научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Подана заявка на изобретение № 2009142515 от 19.11.2009г. «Способ диагностики дистрофических изменений сетчатки на периферии глазного дна».

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников (87 отечественных работ и 120 зарубежных). Работа содержит 43 рисунка и 18 таблиц.

About the Author: admin