Диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза

Оглавление:

Фиброзно-кавернозный туберкулез: рентгенологическая характеристика

При рентгенологическом исследовании туберкулезные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах легких ( рис. 18-66 ), где локализуются полости распада при многих клинических формах, предшествующих развитию кавернозного туберкулеза. Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих ее изменений в легких считают КТ.

При кавернозном туберкулезе обычно выявляют одну каверну округлой формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки каверны 2-3 мм. внутренний контур стенки четкий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно при сохраняющемся перифокальной воспалении. При формировании каверны из очагового туберкулеза или туберкулемы изменения в окружающей легочной ткани незначительны. Тени фиброзных рубцов и очагов чаще выявляются вокруг каверн, развившихся из инфильтративного туберкулеза легких или диссеминированного туберкулеза легких . Рубцующаяся каверна имеет неправильную форму с тяжами к корню легкого и плевре ( рис. 18-67 ).

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких рентгенологическая картина многообразна и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения ( рис. 18-68 ). Диаметр кольцевидных теней варьирует от 2-4 см до размера доли легкого, форма может быть округлой, но чаще она неправильная или полициклическая (при объединении нескольких каверн). Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости ( рис. 18-69 ).

При верхнедолевой локализации каверны в нижних отделах легких обнаруживают полиморфные очаги и фокусы бронхогенного обсеменения. В зоне поражения бывает локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности. Уменьшение объема пораженного легкого приводит к смещению органов средостения в сторону поражения. Межреберные промежутки суживаются, купол диафрагмы поднимается. В средних и нижних отделах обоих легких видны очаги бронхогенного обсеменения, которые при прогрессировании превращаются в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе, сформировавшемся из гематогенного диссеминированного, каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних отделах легких довольно симметрично. В нижних отделах прозрачность легочных полей бывает повышена.

В процессе лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза положительными изменениями считают рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшение толщины стенки каверны. Однако обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и КТ ( рис. 18-70 ).

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Павлунин А. В.

Приведены современные сведения об этиологии и патогенезе кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Подробно рассматривается патоморфологический субстрат данных форм вторичного туберкулеза . Проанализированы возможности и преимущества использования в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких инновационного метода клапанной бронхоблокации , позволившего добиться полного закрытия полостей распада у 70% больных. Показаны преимущества данного способа лечения. Определены особенности клинической картины и рентгенологической диагностики заболевания. Представлены современные способы лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Павлунин А.В.,

Up-to-date information of etiology and pathogenesis of cavernous and fibro-cavernous tuberculosis is given. Pathologic substrate of these forms of secondary tuberculosis is considered in detail. The possibilities and advantages of an innovative approach of valvular bronchial blocking used in complex treatment of destructive forms of pulmonary tuberculosis are presented. The technique enables to close completely the cavities in 70% of patients. The advantages of the method are described. The characteristics of clinical presentation and radiodiagnosis of the disease are given, and treatment techniques are presented.

Текст научной работы на тему «Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение»

кавернозный и фиброзно-каверн туберкулез легких: современный в: на патогенез, диагностику и лечение

УДК 616.24-002.5-006.311.03-006.327-092-07-08 Поступила 21.11.2011 г.

А.В. Павлунин, д.м.н., зав. кафедрой туберкулеза

Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1

Приведены современные сведения об этиологии и патогенезе кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Подробно рассматривается патоморфологический субстрат данных форм вторичного туберкулеза. Проанализированы возможности и преимущества использования в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких инновационного метода клапанной бронхоблокации, позволившего добиться полного закрытия полостей распада у 70% больных. Показаны преимущества данного способа лечения.

Определены особенности клинической картины и рентгенологической диагностики заболевания. Представлены современные способы лечения.

Ключевые слова: туберкулез, каверна, бронхоблокация.

Cavernous and fibro-cavernous pulmonary tuberculosis: modern view on pathogenesis, diagnostics and treatment

А.V. Pavlunin, D.Med.Sc., Head of the Department of Tuberculosis

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

Up-to-date information of etiology and pathogenesis of cavernous and fibro-cavernous tuberculosis is given. Pathologic substrate of these forms of secondary tuberculosis is considered in detail. The possibilities and advantages of an innovative approach of valvular bronchial blocking used in complex treatment of destructive forms of pulmonary tuberculosis are presented. The technique enables to close completely the cavities in 70% of patients. The advantages of the method are described.

The characteristics of clinical presentation and radiodiagnosis of the disease are given, and treatment techniques are presented.

Key words: tuberculosis, caverna, bronchial blocking.

Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза у впервые выявленных больных составляет 5,2-7,0%.

Образование деструкции в легком — весьма важный и часто критический этап в клинической картине, течении и исходе болезни. С ее появлением возникает реальная опасность бронхогенного распространения микобактерий туберкулеза, заноса инфекции в верхние дыхательные пути и кишечник и развития ряда серьезных осложнений, прежде всего кровохарканья или легочного кровотечения с летальным исходом.

Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких (75-80%).

Распад очага специфического воспаления в легких и формирование каверны могут наблюдаться при прогрессировании любой формы туберкулеза, если для этого возникают предрасполагающие условия в виде изменения реактивности организма, повышения его сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения других заболеваний и воздействия различных

Для контактов: Павлунин Александр Васильевич, тел. раб. (831)434-85-92, тел. моб. +7 903-605-03-49; e-mail [email protected]

вредных факторов, снижающих общую резистентность. Под влиянием этих факторов повышается проницаемость сосудистых стенок в зоне туберкулезных изменений, где усиливается размножение микобактерий. Содержащиеся здесь грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются лимфоидными элементами и полинуклеарами, которые выделяют протеолитические ферменты, а вокруг возникает зона перифокального воспаления. В дальнейшем в результате некробиоза и гнойного расплавления творожистых масс образуется деструкция. В течение некоторого времени она остается замкнутой и только после того, как ее содержимое опорожняется через дренирующий бронх и в освободившееся пространство проникает атмосферный воздух, формируется деструктивная полость.

Стенка вновь образованной полости распада сначала состоит из двух слоев: внутреннего — пиогенно-некро-тического и наружного — грануляционного вала. Затем в наружной части грануляционного слоя постепенно образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий, местами прерывающийся фиброзный слой. Со временем вокруг полости распада образуется трехслойная стенка, характерная для каверны (рис. 1). Величина каверны варьирует в широких пределах — от нескольких миллиметров до 10-20 см и более. Чаще встречаются средние (от 2 до 4 см), реже — большие (4-6 см) и гигантские (более 6 см) полости. Размеры каверн зависят не только от объема разрушенной легочной ткани и эластичности окружающей паренхимы, но и от состояния дренирующих бронхов, которые часто вовлекаются в патологический процесс.

При прогрессировании процесса стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и эпителиоидными клетками, слизистая оболочка замещается специфическими грануляциями, появляются рубцы, которые приводят к образованию различной степени стенозов. В результате этого нарушается нормальная проходимость бронхов. При образовании вентильного механизма полость растягивается или раздувается, в таких случаях ее размеры нередко значительно превосходят действительный объем разрушенной легочной ткани, а вокруг полости формируется зона ателектаза или дис-телектаза.

Рис. 1. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Трехслойное строение стенки каверны (из архива проф. З.А. Лебедевой)

Деструктивная полость как своеобразное проявление туберкулезного воспаления отличается динамичностью. При эффективном лечении и значительно реже спонтанно происходит рассасывание зоны пери-фокального воспаления и свежих бронхогенных очагов. Полость четко отграничивается от окружающей легочной ткани, но стенки ее еще не имеют выраженного фиброзно-склеротического характера (эластическая каверна). Процесс носит ограниченный характер. В таких случаях диагностируют кавернозную форму туберкулеза легких, патоморфологическую картину которой описал А.И. Струков в 1948 г.

Клиническая картина кавернозного туберкулеза определяется исходной формой туберкулеза и временем образования каверны. При недавно возникшем распаде доминируют симптомы, характерные для исходной формы болезни.

Течение кавернозного туберкулеза имеет следующие особенности: при длительном кавернозном туберкулезе процесс характеризуется волнообразным течением с периодическими вспышками. Признаками обострения процесса являются увеличенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. С формированием каверны начинает доминировать бронхогенное распространение инфекции и стойкое бактериовыделение. Возможно интракананикуляр-ное распространение инфекции с поражением других органов (гортань, кишечник). Отмечается склонность к кровохарканию и кровотечениям, которые иногда приводят к асфиксии или аспирационной пневмонии с последующим бронхогенным обсеменением. Каверна может явиться причиной возникновения спонтанного пневмоторакса и эмпиемы.

Если каверна небольших размеров и не сообщается с бронхом, при физическом исследовании ее трудно определить. При оздоровленных и блокированных полостях в мокроте обычно не находят микобактерий туберкулеза. Их можно иногда обнаружить после пункции и промывания каверны физиологическим раствором. В пределах нормы в таких случаях оказываются гемограмма, СОЭ, содержание белков и другие биохимические показатели. При бронхоскопии обнаруживают деформацию и различной степени стеноз бронхов.

Исходы кавернозного туберкулеза.

1. Сравнительно редко каверна заживает путем образования тонкого соединительнотканного рубца (рис. 2, а), в котором отсутствуют специфическая грануляционная ткань и казеозный некроз. Такой исход бывает только при свежих (эластических) и небольших кавернах. Важным условием для этого является отсутствие плевральных сращений, которые фиксируют пораженный отдел легких к грудной клетке и мешают спадению полости.

2. В других случаях после отторжения пиогенной мембраны каверна выполняется разрастающейся грануляционной тканью, которая в дальнейшем подвергается соединительнотканному превращению. Одновременно сморщивается капсула и облитерируется

Рис. 2. Исходы кавернозного туберкулеза легких. Гистологические препараты: а — рубец (отсутствуют грануляционная ткань и казеозный некроз); б — очаг (каверна выполняется грануляционной, затем соединительной тканью); в — туберкулема (каверна выполняется казеозными массами, лимфой и тканевой жидкостью с образованием гомогенного фокуса); г — воздушная киста (внутренняя поверхность каверны становится гладкой и на большем или меньшем протяжении выстилается плоским эпителием)

дренирующий бронх. На месте такой полости образуется очаг (рис. 2, б).

3. Возможно закрытие каверны путем ее выполнения казеозными массами, лимфой и тканевой жидкостью с образованием гомогенного фокуса, напоминающего туберкулему (рис. 2, в). Такой вариант заживления далеко не совершенный. Нередко под влиянием неблагоприятных факторов наступает обострение процесса и тогда на этом месте вновь обнаруживается каверна.

4. Возможно оздоровление каверны и открытым путем. В подобных случаях при сохранении дренажной функции бронхов отторгается большая часть внутреннего казеозно-некротического слоя, а в грануляционном слое определяется много макрофагов, по-либластов, эпителиоидных и гигантских клеток с базальной зернистостью и большим количеством ядер. Здесь же интенсивно развиваются мелкие кровеносные сосуды и лимфоидные фолликулы. Постепенно внутренняя поверхность каверны становится гладкой и на большем или меньшем протяжении выстилается плоским эпителием. Вокруг нее формируется капсула из концентрически расположенных аргирофиль-ных коллагеновых волокон. В результате полость приобретает характер воздушной кисты (рис. 2, г).

Однако только у части больных наступает полная соединительнотканная трансформация и эпителизация стенок каверны. У большинства других, несмотря даже на полное клиническое благополучие и длительное отсутствие бацилловыделения, в стенках таких остаточных полостей сохраняются инкапсулированные туберкулезные очаги, элементы специфической грануляционной ткани.

Активные туберкулезные изменения порой остаются и в соседних с каверной участках легочной ткани, а в бронхах — туберкулезные бугорки и эпителиоидные клетки.

Таким образом, кавернозный туберкулез представляет собой про-

цесс, не однородной по своему происхождению, патоморфологическому субстрату и конечному исходу. При неэффективном лечении или его отсутствии процесс прогрессирует, возникают повторные эпизоды бронхогенного обсеменения, инфильтративных вспышек с последующим развитием фиброза в стенке каверны и вокруг нее, в результате чего формируется фибрознокавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез — завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Для всех таких больных, несмотря на разнообразие клинических и патоморфологических проявлений болезни, общими признаками являются наличие фиброзной каверны или каверн, развитие фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких (рис. 3). Стенки каверны в таких случаях имеют трехслойное строение с преобладанием грубого фиброзного слоя, переходящего в фиброз междольковых, межальвеолярных перегородок и плевры (рис. 4).

Рис. 3. Гистотопографичес- Рис. 4. Гистологическое строение каверны при кий срез легкого при фиброз- фиброзно-кавернозном туберкулезе легких: внут-но-кавернозном туберкулезе ренний слой (1) образуют казеозно-некротические

массы, средний (2) — грануляционная ткань, наружный (3) — фиброзные волокна

Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно специфическое поражение перибронхиальной ткани, гладких мышц и хрящевых пластинок крупных бронхов, а также наличие бугорковых и инфильтративно-язвенных изменений в подсли-зистом слое и слизистой оболочке бронхов. Особенно часто страдают мелкие бронхи и бронхиолы, стенки которых подвергаются казеозному некрозу. В результате образуются сужение, ампутация, облитерация бронхов, возникают цилиндрические и мелкие мешотчатые бронхоэктазы.

Ознакомьтесь так же:  Как можно заразиться свиным гриппом

При прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза может сформироваться гигантская каверна, занимающая нередко целую долю легкого или даже почти все легкое. Такая полость бывает многокамерной с наличием кровеносных сосудов в пересекающих ее просвет балках. Вблизи такой каверны определяются, кроме того, крупные, часто аневризматически расширенные кровеносные сосуды, при нарушении целостности которых возникает массивное легочное кровотечение.

Полное рубцевание фиброзной каверны происходит сравнительно редко, так как массивный фиброз в ее стенках и в окружающей легочной ткани препятствует спаданию такой полости и ее рубцеванию.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в процесс часто вовлекаются вначале висцеральная, а затем и париетальная плевра. В ней появляются участки перифокального воспаления, туберкулезные очаги, ограниченные или обширные плоскостные сращения. По этой причине не только ограничивается подвижность легкого, но и усиливается растяжение и затрудняется заживление каверн, особенно если они располагаются в верхушке или в кортикальных слоях.

Открытая каверна — постоянно действующий источник (резервуар) распространения микобактерий туберкулеза. Подсчитано, что в этом резервуаре содержится 1010-1012 микобактерий — это огромная бактериальная популяция, которая находится в нестабильном состоянии, размножается и все время поддерживает воспалительный процесс с наличием некроза в стенке каверны. В период вспышки вокруг каверны развивается довольно выраженная перифокальная воспалительная реакция, возникают очаги бронхогенной диссеминации. При каждом новом обострении появляются все новые очаги диссеминации, процесс становится еще более распространенным. Отдельные очаги диссеминации могут сливаться в более крупные конгломераты, эти конгломераты также могут подвергаться деструкции, разрушению. Так появляются новые каверны, или «дочерние каверны».

Таким образом, при фиброзно-кавернозном туберкулезе имеется угроза не только перифокального воспаления, не только бронхогенной диссеминации, но и появления новых каверн как в том же, так и в противоположном легком.

В терминальной фазе процесса образуются участки казеозной пневмонии.

Такова полиморфная патоморфологическая картина деструктивного туберкулеза, которая обусловливает и его своеобразную клиническую картину.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза очень разнообразна, обусловлена многочисленными морфологическими и функциональными изменениями. Выделяют три клинические формы.

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс (данная форма встречается редко). Это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение микобактерий или оно изредка происходит в период редких обострений. Интервал между обострениями растягивается на несколько месяцев, а иногда даже на несколько лет. Такие лица в общем-то не очень страдают и не очень чувствуют свое заболевание. Создается даже ощущение наступившего выздоровления. Больные говорят, что имеющиеся у них каверны мало им мешают.

Однако такое состояние, такая стабильность туберкулезного процесса отмечаются главным образом у больных, которые строго соблюдают режим и приспосабливают свою жизнедеятельность к новым условиям — к наличию у них туберкулезного процесса. Если они не соблюдают этих правил, особенно если ведут беспорядочный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, подвергаются гиперинсоляции и другим неблагоприятным внешним воздействиям, наступают обострение и прогрессирование туберкулезного процесса.

Указанный вариант течения болезни возможен лишь у больных, которые регулярно и длительно принимают химиопрепараты. При «хаотическом» использовании терапевтических средств не удается добиться стабилизации фиброзно-кавернозного процесса. В силу того, что больные длительно лечатся химиопрепаратами, адекватной химиотерапии часто мешают два фактора — лекарственная резистентность микобактерий и плохая переносимость химиотерапевтических средств. Эти два момента не всегда позволяют провести адекватную терапию, что также приводит к прогрессированию фиброзно-кавернозного процесса.

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. Прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза (быстрое или медленное) может развиваться с самого начала болезни без предшествующего периода стабильности. Для него (особенно быстро прогрессирующего) характерна волнообразность, т.е. частая смена вспышек и интервалов. В период вспышки выражена интоксикация, которая может сохраняться и в период интервала. Больных беспокоят кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, со временем и одышка. Этим клиническим проявлениям в период обострения соответствуют развитие перифокального воспаления вокруг каверны, бронхогенная диссемина-ция, сопутствующий эндобронхит. Иногда может быть поражение плевры, развивается плеврит. Если каверна прорывается в плевральную полость, возникает спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит. У некоторых больных развивается менингит, однако в настоящее время это наблюдается нечасто.

При объективном обследовании определяются бледность, адинамия, дефицит массы тела, тахикардия.

Грудная клетка на стороне поражения уплощена, отстает в акте дыхания от здоровой. При перкуссии обнаруживается укорочение перкуторного звука, а при больших и ригидных кавернах — коробочный звук. При аускультации выслушиваются ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные влажные и сухие хрипы «писк каверны», «скрип телеги». Над большими и гигантскими кавернами определяется бронхиальное или амфорическое дыхание. У таких больных отмечаются низкое АД, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. Для прогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно постоянное и массивное бактериовыделение, наличие лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза. Туберкулиновая чувствительность снижается.

В периферической крови выявляются лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, значительное увеличение СОЭ, могут быть признаки анемии. Наблюдаются выраженный дисбаланс белковых фракций сыворотки крови, повышение содержания фибриногена, С-реак-тивного белка и т.д.

При бронхоскопии сравнительно часто можно обнаружить специфические изменения в крупных, а особенно в мелких бронхах. По мере развития болезни ухудшается функция дыхания и кровообращения, прогрессирует легочная гипертензия, уменьшается интенсивность окислительных процессов, нарушаются все виды обмена веществ, снижается оксигенация крови, нарастает гипоксемия, понижаются секреция и кислотность желудочного сока, возникают дистрофические изменения и дисфункция различных отделов нервной и эндокринной систем. На общем состоянии больного неблагоприятно отражаются специфические (туберкулез гортани или кишечника) или неспецифические (амило-идоз паренхиматозных органов, легочно-сердечная недостаточность и др.) осложнения. Последние наиболее выражены при длительно текущем фиброзно-кавернозном туберкулезе, особенно в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения.

У некоторых больных прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза завершается развитием инфильтративно-казеозной или казеозной пневмонии. Такой пациент не выходит из состояния вспышки, предельно выражена интоксикация. Порой появляются новые каверны, иногда они гигантские. Часто развивается лекарственная устойчивость микобактерий, что препятствует стабилизации туберкулезного процесса.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием осложнений. Этот вариант туберкулеза характеризуется осложнениями и волнообразным течением. Чаще развиваются легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (особенно при длительном течении болезни). И если на первых этапах легочное сердце характеризуется компенсацией, то затем наступают субкомпенсация и декомпенсация, т.е. возникает легочно-сердечная недостаточность с наличием одышки, нарушениями кровообращения в последующем, с развитием мышечной дистрофии и аритмий, с гипертензией

в малом круге кровообращения. Именно эти симптомы легочно-сердечной недостаточности занимают ведущее место в картине болезни, все остальные признаки уходят на второй план.

Следующее осложнение — это амилоидоз внутренних органов, в том числе почек, развитие почечной недостаточности, хронической уремии. Ранее амилоидоз наблюдали у 4-10% таких больных, в последние годы частота его несколько увеличилась.

При данной клинической форме фиброзно-кавернозного туберкулеза ведущим симптомом может быть легочное кровотечение, которое повторяется много раз (гемофтиз — «кровяная чахотка»). Легочные кровотечения и кровохарканья встречаются в 30-50% случаев, в том числе профузные — в 8-12% случаев.

Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза очень опасен для жизни больного, поскольку при обширном легочном кровотечении может наступить мгновенная смерть от удушья. Но если даже этого не происходит, кровотечение и кровохарканье ведут к ас-пирационной пневмонии, утяжелению туберкулезного процесса. Частыми осложнениями являются пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез плевры.

Среди других осложнений у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом могут наблюдаться артропа-тии, артралгии (и даже полиартрит, типа универсального гиперпластического периостита), эндокринопатии по типу синдрома Кушинга или гипофизарной кахексии, адиссонизм, нарушение функции щитовидной железы.

Рентгенологическая диагностика кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Деструктивная полость в легком рентгенологически выявляется лишь в случае, если после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух. Поэтому одним из ее рентгенологических признаков является отображение просветления на фоне затемнения. Последнее в свою очередь зависит от многих факторов — исходной формы процесса, строения стенки полости, состояния легочной ткани.

Основным рентгенологическим симптомом деструктивной полости является наличие вокруг просветления кольцевидной или более широкой пограничной тени с непрерывным замкнутым контуром, сохраняющимся минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В окне просветления отсутствуют элементы легочного рисунка (рис. 5).

Наряду с основным рентгенологическим признаком деструктивной туберкулезной полости в легком могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:

наличие горизонтального или менискообразного уровня жидкости в пределах легочной ткани;

признаки дренирующего бронха, который становится видимым в результате инфильтрации или склероза его стенок и, как указка, нацеливает на место расположения полости в легком;

в некоторых случаях при отсутствии явного рентге-

Рис. 5. Томограмма легких в прямой проекции при кавернозном туберкулезе: в верхней доле левого легкого определяется каверна (указана стрелкой), окружающая легочная ткань не изменена

нологического отображения полости выявляются очаги бронхогенной диссеминации, которые косвенно указывают на ее наличие. Они обычно крупные, неправильной формы, без четких контуров, местами сливного характера, многочисленные и имеют типичную локализацию в легких. Располагаются такие очаги ниже источника их образования и в большем количестве в передних (3, 4, 5-й) и нижних (7, 8, 9, 10-й) сегментах, которые лучше вентилируются при дыхании.

В рентгенологической картине туберкулеза легких в фазе распада доминирует исходная форма процесса. Так, при диссеминированном туберкулезе рентгенологическая картина фазы распада характеризуется наличием очагов диссеминации и одной или нескольких тонкостенных, круглых, как бы выштампованных по-

лостей без перифокального воспаления. При очаговом туберкулезе в фазе распада определяется обычно на фоне ограниченных полиморфных очагов небольшая, относительно круглая и тонкая кольцевидная тень с отдельными очагами в ее составе или прилежащими к наружному ее контуру (симптом «ожерелья» — альтеративная каверна). Для фазы распада инфильтративного туберкулеза характерно отображение инфильтрата и полости в нем с ландкартообразным замкнутым контуром. На первых этапах в такой полости могут содержаться секвестры и небольшое количество жидкости, а форма ее вытянута в сторону дренирующего бронха. Затем контуры полости несколько сглаживаются. Она становится овальной или круглой, но с наличием более или менее выраженной зоны перифокального воспаления (пневмониогенная каверна).

При распаде туберкулемы легкого в ее толще определяется полость серповидной, полулунной, иногда неправильной бухтообразной формы, обычно располагающаяся эксцентрично у полюса, к которому подходит дренирующий бронх. До тех пор пока полость в тубер-кулеме сохраняет такой вид и занимает лишь часть ее, процесс следует определять как туберкулему в фазе распада. Только после полного опорожнения и равномерного истончения стенки она может рассматриваться как сформированная из туберкулемы каверна.

Рентгенологическая картина кавернозной формы туберкулеза легких характеризуется следующими признаками:

ограниченной локализацией процесса, как правило, в пределах одного-двух сегментов;

отсутствием типичных признаков исходной формы заболевания;

сформированной каверной с хорошо подчеркнутыми наружными и внутренними контурами ее стенок, которая может иметь различную величину, чаще круглую или овальную форму, с относительно тонкими или средними по толщине, но неравномерными стенками и наличием вокруг нее умеренного фиброза и немногочисленных уплотненных очагов.

В редких случаях при кавернозной форме обнаруживается несколько полостей, но они соответствуют указанным выше признакам. Кавернозная форма туберкулеза не всегда является стабильной и может иметь различные фазы течения. При ее прогрессировании увеличиваются размеры полости, вокруг нее появляется перифокальная инфильтрация или возникает бронхогенное обсеменение. Образование свежих очагов бронхогенной диссеминации является показателем фазы обсеменения, которое при энергичном лечении может быть ликвидировано с полным рассасыванием очагов, без формирования фиброза, но с сохранением самой каверны. Однако чаще прогрессирование кавернозной формы туберкулеза приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозной формы процесса характеризуется

не только и не столько сформированной каверной, но и наличием выраженных и в разной степени распространенных фиброзных и специфических изменений в легких. Очаги обычно имеют полиморфный характер и преимущественно бронхогенный генез. Иногда в период вспышки наряду с уплотненными возникают свежие очаги, участки инфильтрации и происходит распад легочной ткани. Развивающийся при этой форме неравномерно распространенный фиброз чередуется с эмфиземой. Корни легких в результате развивающегося в них склероза, особенно на стороне наибольшего поражения, деформируются и уплотняются, так же как и прилежащие отделы плевры (рис. 6). При бронхографическом исследовании определяются деформирующий бронхит или бронхоэктазы различной степени выраженности и распространенности. При объемном уменьшении отдельных сегментов и долей органы средостения смещаются в сторону поражения.

Основной способ лечения больных деструктивным туберкулезом — комбинированная химиотерапия с использованием 4-5 туберкулостатических препаратов с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию на первом этапе проводят обычно в течение 4-6 мес, а после достижения благоприятных результатов — прерывистым методом до полного клинического эффекта. Осуществляют, кроме того, различные виды патогенетического лечения. В настоящее время обязательно использование альтернативных методов введения лекарственных средств — внутрилегочное интракавитарное и пери-кавитарное введение препаратов. При кавернозном туберкулезе широко используется методика коллап-сотерапии (искусственный пневмоторакс, пневмопе-ритонеум).

В последние годы благодаря созданию доступного и эффективного эндобронхиального клапана появился новый метод лечения таких больных — с помощью локального искусственного коллапса легкого (А.В. Левин, 2008). Клапан сделан из резиновой смеси 52-336/4, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением за счет собственных эластических свойств материала. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе (рис. 7). Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Ознакомьтесь так же:  Как лечить печень при гепатите в

Размеры клапана зависят от локализации туберкулезного процесса, являющегося источником кровотечения, и диаметра дренирующего бронха, куда клапан устанавливается (главный, долевой, сегментарный), и должны превышать диаметр просвета бронха в 2-2,5 раза. Клапан позволяет отходить воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле из

Рис. 7. Эндобронхиальные клапаны: а — внешний вид; б — фиксация в блокируемом бронхе

очага поражения. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легкого. Критериями включения клапана в комплекс лечения являются лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, исчерпание возможностей химиотерапии и традиционной коллапсотерапии для закрытия полостей и каверн.

Применение эндобронхиального клапана позволяет достичь следующих целей:

1) редукции каверн;

2) закрытия части каверн, что дает возможность оперировать пациента;

3) достижения абациллирования у нерезектабель-ных больных;

4) профилактики осложнений;

5) улучшения качества жизни.

По данным НИИ фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга (2010), закрытие полостей распада с использованием клапанной бронхоблокации достигается в 73,9% случаев, в условиях Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера (2011) эта методика позволила добиться полного закрытия полостей распада у 70% больных.

Преимуществами данного способа являются:

возможность в отсутствие условий для радикальной резекции оценить функциональные резервы больного для применения хирургических методов лечения;

возможность редуцировать каверны и достичь аба-циллирования у нерезектабельных больных.

При отсутствии выраженных положительных сдвигов от лечения следует своевременно применять хирургическое вмешательство, главным образом резекцию

пораженных отделов легкого. В дальнейшем химиотерапию продолжают. Длительность ее зависит от наличия или отсутствия лекарственной устойчивости, фазы лечения, в которой была выполнена операция. Выбор того или иного вида операции и ее объем определяются распространенностью процесса, состоянием бронхиальной системы, функциональными резервами и реактивностью больного. Вторичная казеозная пневмония, являясь тяжелым осложнением течения фибрознокавернозного туберкулеза, требует кратковременной подготовки и скорейшего хирургического лечения ввиду чрезвычайно высокой летальности.

По данным хирургического отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН (Москва), хирургическое лечение позволя-

ет оздоровить 88-91% больных, в том числе резекции легких и пневмонэктомии — 89%, торакопластические операции — 86%. В Нижегородском областном противотуберкулезном диспансере закрытие полостей распада хирургическим методом у впервые выявленных больных в 2010 г. выполнено в 97,6% случаев. Однако обширность поражения, высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, тяжелые, порой смертельные плевро-ле-гочные и системные осложнения, особенно у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, представляют существенные трудности как для консервативного, так и для хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Эффективность комплексного лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность комплексного лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

На правах рукописи

Долматов Владимир Валерьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор-доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.В.Ерохин) и Пермской государственной медицинской академии (ректор — академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Черкасов) Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Валентин Иванович Чуканов Научный консультант:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, Владимир Аристархович Черкасов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Юрьевич Мишин Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Анатольевич Стаханов Ведущая организация: Российская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится_ 2005 г. в 13.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001. 052. 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН. (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан » » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире в последние годы существенно ухудшилась и оценивается специалистами как кризисная -ежегодно заболевают туберкулезом 8-10 млн. человек и 71 тыс. человек еженедельно умирают от него [Хоменко А.Г., 1986; Unated Bill, 1988; Rattan et all., 2001].

Особенно актуальна в настоящее время проблема туберкулеза в Российской Федерации [Приймак А.А. и соавт., 1997; Хоменко А. Г., 1997]. Так, к 2000 году заболеваемость туберкулезом в РФ составила 90,7 на 100000 населения, болезненность — 264,1, смертность — 20,4.

Одной из современных особенностей патоморфоза туберкулеза легких является значительное увеличение эпидемических показателей фиброзно-кавернозной формы специфического процесса как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов [Шилова М.В., 2001].

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ), являясь основным резервуаром специфической инфекции, не только стабильно поддерживают неблагоприятный эпидемиологический фон, но и способствуют его дальнейшему ухудшению.

Увеличение количества таких пациентов в настоящее время сопровождается снижением эффективности их комплексного лечения, высокой инвалидизацией и летальностью, часто в ранние сроки с момента трансформации первоначально развившейся формы заболевания в ФКТЛ.

Очевидно, что в создавшейся эпидемической ситуации в Российской Федерации эффективность борьбы с туберкулезом во многом зависит от результатов лечения пациентов с этой клинической формой специфического

Тактика хирургического лечения и методика выполнения различных вариантов оперативных вмешательств у больных ФКТЛ освещены в специальной литературе достаточно подробно. В то же время современным эпидемическим и клиническим аспектам патоморфоза ФКТЛ, особенностям и результатам основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции, а также способам оптимизации предоперационной подготовки пациентов с этой формой специфического процесса посвящены лишь единичные публикации.

Изучению этих актуальных проблем отечественной фтизиатрии и посвящено настоящее исследование.

Изучение современных особенностей клинической картины и течения ФКТЛ и повышение эффективности комплексного лечения пациентов с этой формой специфического процесса путем включения в комплекс лечебных мероприятий современных методов оптимизации терапии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и течение ФКТЛ в период напряженной эпидемической ситуации;

2. Изучить эффективность химиотерапии больных ФКТЛ;

3. Оценить эффективность современных методов терапии (внутрилегочное введение антибактериальных препаратов и ультрафиолетовое облучение крови) как способов оптимизации основного курса консервативного лечения, предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных ФКТЛ.

4. Изучить результаты хирургических вмешательств у больных ФКТЛ, выполненных в связи с малой эффективностью терапевтических мероприятий.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное изучение современных особенностей клинической

картины и течения ФКТЛ, включая иммунный статус, в период напряженной эпидемической ситуации.

Доказана эффективность применения в комплексе лечебных мероприятий некоторых методов оптимизации терапии (внутрилегочное введение противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного иньектора ИСИ-1 и ультрафиолетовое облучение крови).

Проведенное исследование позволило оценить современные эпидемические и клинические особенности ФКТЛ, выявить основные причины его неблагоприятного течения, обосновать целесообразность дополнительного применения современных методик оптимизации лечения при неэффективности стандартной терапии.

Применение в комплексе стандартных лечебных мероприятий у больных ФКТЛ внутрилегочного введения антибактериальных препаратов способствовало коррекции гомеостаза, сокращению сроков бактериовыделения, рассасыванию специфической инфильтрации и достижению относительной стабилизации специфического процесса. Это позволило повысить эффективность и уменьшить продолжительность основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции.

В то же время среди пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству, применение УФОК способствовало оптимизации предоперационной подготовки, уменьшению количества послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса, а также повышению уровня и уменьшению сроков клинической и трудовой реабилитации.

Предлагаемая тактика лечения больных ФКТЛ позволяет повысить клиническую эффективность консервативной терапии и хирургических пособий, снизить частоту летальных исходов, уменьшить эпидемическую опасность и

повысить качество жизни неоперабельных пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Предлагаемая тактика комплексного лечения больных ФКТЛ внедрена в практику работы областного клинического противотуберкулезного диспансера «Фтизиопульмонология» и городского противотуберкулезного диспансера №2 (г.Пермь). Основные положения диссертации доложены на конференциях и совещаниях специалистов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре туберкулеза Пермской государственной медицинской академии и используются в обучении студентов старших курсов и слушателей факультета усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время в общей структуре больных туберкулезом легких отмечается существенное нарастание удельного веса пациентов, страдающих ФКТЛ. И эта форма туберкулезного процесса характеризуется частым неуклонно прогрессирующим течением, распространенностью специфических изменений, высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя и частым развитием осложнений, угрожающих жизни.

2. Наиболее значимыми причинами неэффективности терапевтических мероприятий у больных ФКТЛ являются: сопутствующая патология; лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза; множественная лекарственная устойчивость; недобросовестное отношение к лечению и высокий уровень социальной дезадаптации.

3. Хирургические вмешательства по поводу ФКТЛ сопровождаются развитием послеоперационных осложнений, обострений туберкулеза и летальными исходами в 16,5%, 7,1% и 5,9% случаев соответственно. Полная клиническая эффективность в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения, с учетом устранения осложнений и реактивации

специфического процесса составляет соответственно 89,4% и 75,8%.

4. Использование в комплексе лечебных мероприятий внугрилегочного введения антибактериальных препаратов и ультрафиолетового облучения крови повышают эффективность основного курса консервативной терапии больных ФКТЛ и являются существенными мерами профилактики послеоперационных осложнений и реактивации туберкулеза.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Пермского областного общества фтизиатров и опубликованы в материалах научно-практической конференции «Молодые ученые — навстречу третьему тысячелетию» (Пермь, 2000), межрегиональной научно-практической конференции ‘Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных заболеваний» (Пермь, 2001), научных сессий ПГМА (Пермь, 2001; 2002), научной конференции «Хирургия туберкулеза и рака сегодня» (Екатеринбург, 2002), областной паучно-практической конференции «Послеоперационные осложнения, способы их профилактики и устранения» (Пермь, 2002), материалах 7-го Российского съезда фтизиатров (Москва, 2003).

I Работа апробирована на совместном заседании отдела фтизиатрии ГУ

ЦНИИТ РАМН и кафедры фтизиатрии МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, зарегистрировано оформление 1 рационализаторского предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследований, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы содержит 172 наименований работ, в том числе 117 отечественных и 55

иностранных авторов. Работа изложена па 151 странице машинописи, иллюстрирована 29 таблицами и 15 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования были проанализированы данные клинического наблюдения за 173 (мужчин было 151, женщин 22) больными фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, находившимися на лечении в Пермском областном клиническом противотуберкулезном диспансере «Фтизиопульмонология» и городском противотуберкулезном диспансере № 2 (г.Пермь)

Всем больным в стационаре проводилось детальное общее клиническое обследование, включавшее в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальные методы исследования, клинические анализы крови и мочи, биохимические методы исследования. У отдельных групп больных изучался иммунный статус. Большое значение придавали расширенной микробиологической диагностике (микроскопия мазка на МБТ, посев мокроты на плотные питательные среды, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным АБГТ, количественная оценка массивности бактериовыделения), комплексному рентгенологическому обследование, бронхоскопии и анализу функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Возраст больных варьировал от 20 до 68 лет, причем в группу лиц наиболее трудоспособного возраста вошло 168 человек (98,1%).

Длительность заболевания у большинства больных составила от 2 до 3 лет (42,7%).

Сопутствующая патология была выявлена у 90,2% больных. Хроническим алкоголизмом страдали 70,5%, хроническим неспецифическим бронхитом 61,3%, заболеваниями ЖКТ 19,1%.

В 38,7% случаев наблюдалось осложненное течение фиброзно-

кавернозного туберкулеза легких. Легочно-сердечная недостаточность являлась одним из самых частых осложнений туберкулеза легких — 32,8% случаев и во многом определяла тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз.

При изучении рентгенологической картины правосторонняя локализация основного фокуса специфического поражения легких наблюдалась у 83 (48 %) пациентов, левосторонняя — у 53 (30,6%), двусторонний характер изменений в легких имел место у 37 (21,4%) пациентов.

Количество фиброзных каверн в легких было различным: одна каверна установлена у 48 (27,7%) пациентов; 2 — у 31 (17,9%); 3 — у 33 (19,1%); 3 и более -у 61 (35,3%). Каверны диаметром до 1 см определялись у 25 (14,5%) больных, до 2 см — у 34 (19,7%), до 3 см — у 36 (20,8%), до 4 см — у 11(6,4%), 6 см и более -52(30%).

При исследовании мокроты методами простой и люминесцентной бактериоскопии МВТ были обнаружены у 114 человек (65,9%), а при использовании культурального метода исследования — у 168 (97,1%).

Обильное бактериовыделение по данным микроскопии и посева определялось у 101 из 168 (60,1 %) и скудное у 67 (39,9 %).

Лекарственная устойчивость МВТ была установлена у 107 (63,7%) бактериовыделителей. Резистентность микобактерий к одному противотуберкулезному средству отмечалась у 14 (13,1%) пациентов, к двум — у 21 (19,6%), трем — у 23 (21,5%), четырем — у 22 (20,6%), пяти — у 27 (25,2%). Причем, у 46,7% наблюдалась множественная лекарственная устойчивость, а у 40,2% — лекарственная полирезистентность.

Специфическую химиотерапию всем больным назначали по индивидуальной категории, с учетом лекарственной чувствительности МВТ. В дальнейшем проводили коррекцию химиотерапии в случае обнаружения устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Основой этиотропного лечения

больных являлось назначение комбинированной антибактериальной терапии по стандартным схемам, рекомендуемым Приказом Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003. Нами проводилось контролируемое лечение по индивидуальным режимам химиотерапии (4 режим в соответствии с приказом № 109). Применялась интенсивная антибактериальная терапия 4-мя — 5-ю противотуберкулезными препаратами как основного, так и резервного ряда.

В тех случаях, когда у больных развивались токсические (2,9%) или аллергические (5,2%) реакции, характер этиотропного лечения подвергался соответствующей коррекции с учетом индивидуальной переносимости пациентами применяемых лекарственных средств.

Кроме специфической химиотерапии больным назначали дезинтоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Одновременно проводили лечение осложнений: кардиометаболическое, гемостатическое, назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии вторичной микрофлоры, ингаляции, местное лечение эмпиемы плевры, дренирование плевральной полости, биотические препараты, наложение пневмоперитонеума.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

• Значительное улучшение: прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение или закрытие полостей распада, рассасывание очагов отсева.

• Улучшение: прекращение бактериовыделения, частичное рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение размеров каверны, частичное рассасывание и уплотнение очагов отсева.

Ознакомьтесь так же:  Как получить пенсию по туберкулезу

• Незначительное улучшение: продолжающееся бактериовыделение, частичное рассасывание инфильтративных изменений, частичное рассасывание и уплотнение очаговой диссеминации.

• Отсутствие динамики: продолжающееся бактериовыделение, отсутствие рассасывания инфильтративных изменений и уменьшения полостей распада, сохранение очаговой диссеминации в легких.

• Прогрессирование: продолжающееся бактериовыделение, нарастание инфильтративных изменений, увеличение полостей распада и образование новых, появление очагов диссеминации.

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе анализа и наблюдения были получены следующие результаты исследования. Изучение анамнеза показало, что при обстоятельствах выявления заболевания превалировало предъявление жалоб, обусловленных туберкулезом -58% больных.

Сопутствующая патология была выявлена у 90,2% больных. Хроническим алкоголизмом страдали 70,5%, хроническим неспецифическим бронхитом 61,3%, заболеваниями ЖКТ 19,1%.

У 67 (37,8%) пациентов наблюдалось осложненное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Легочно-сердечная недостаточность являлась одним из самых частых осложнений туберкулеза легких — 22(32,8%) из 67 случаев и во многом определяла тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз.

Среди клинических проявлений кашель наблюдался у 112 (64,7%) пациентов, причем у 62 (55,4%) из них — с отделением слизистой, а у 50 (44,6%) -слизисто-гнойной мокроты. На боли в грудной клетке на стороне поражения предъявляли жалобы 35 (20,2%) человек, одышку — 100 (57,8%). Симптомы эндотоксийоза в различном их сочетании были зарегистрированы у 152 (87,9%) пациентов. Среди них общая слабость имела место в 123 (71,1%) случаях, похудание — 91 (52,6%), лихорадка в 75 (43,3%), ночные поты в 72 (41,6%). Не предъявляли жалоб лишь 22 пациента (12,7%).

При изучении рентгенологической картины правосторонняя локализация основного фокуса специфического поражения легких наблюдалась у 48 % пациентов, левосторонняя — у 30,6%, двусторонний характер изменений в легких имел место у 21,4% пациентов.

Количество фиброзных каверн в легких было различным: одна каверна установлена у 48 пациентов; 2-уЗ);3-уЗЗ;Зи более — у 61. Каверны диаметром до 1 см определялись у 25 больных, до 2 см — у 34, до 3 см — у 36, до 4 см — у 11,6 см и более — 52. (Табл.1)

Характеристика фиброзных каверн в легких

Характер фиброзных каверн в легких Количество наблюдений

Количество каверн 1 каверна 48 27,7

2 каверны 31 17,9

3 каверны 33 19,1

4 и более 61 35,3

Диаметр каверн до 1 см 25 14,5

6 см и более 52 30,0

Нами был изучен характер бактериовыделения. Достоверно чаще отмечалось обильное бактериовыделение. Так, у 58,4% пациентов определялся сливной рост, а рост от 50 до 100 колоний — у 30,6% пациентов. (Рис. 1)

Лекарственная устойчивость МБТ была установлена у 107 (63,7%) бактериовыделителей. Резистентность микобактерий к одному противотуберкулезному средству отмечалась у 14 (13,1%) пациентов, к двум — у 21(19,6%), трем — у 23 (21,5%), четырем — у 22 (20,6%), пяти — у 27 (25,2%).

Рис. 1 .Частота и массивность бактериовыделения по данным культурального

метода исследования мокрота больных ФКТЛ (количество колоний) Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких был выявлен высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам. Так, у 63,7% больных зарегистрирована лекарственная устойчивость среди всех бактериовыделителей, из них у 46,7% наблюдалась множественная лекарственная устойчивость, а у 40,2% -лекарственная полирезистентность. (Табл.2)

Характер лекарственной устойчивости

Всего Больных Характер устойчивости МБТ

Монорезистентные Полирезистентные МЛУ

Абс. 107 14 43 50

% 100 13,1 40,2 46,7

В результате проведенного исследования было установлено, что у значительной части пациентов, страдающих ФКТЛ, заболевание характеризуется выраженными клиническими проявлениями (64,7%), распространенностью специфического поражения (50,9%), частым наличием осложнений (38,7%), сочетанием с сопутствующими заболеваниями (90,2%), полиорганной недостаточностью (17,3%), частым (97,1%) и обильным (60,1%) бактериовыделением, лекарственной резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам (40,2%) и множественной лекарственной устойчивостью (46,7%).

Изучение иммунного статуса больных ФКТЛ позволило установить выраженную вторичную комбинированную недостаточность, проявляющуюся нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением количества Т-лимфоцитов и нарушением их хелперной функции, повышением содержания в периферической крови ЦИК и комплемента. Гуморальный иммунитет у больных ФКТЛ в сравнении с группой здоровых доноров характеризуется резким повышением количества В-лимфоцитов и концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов в, А, М.

Помимо этого, особенностью обсуждаемой категории пациентов является высокий уровень социальной дезадаптации (58%) и негативное отношение к выполнению врачебных назначений (39,5%).

Клиническая эффективность стационарного этапа стандартной антибактериальной и патогенетической терапии была достигнута у 90 (52%) больных ФКТЛ. Она заключалась в исчезновении интоксикационного синдрома 79 (45,6%), прекращении бактериовыделения 63 (37,5%) и некоторой положительной рентгенологической динамике специфического процесса, характеризующейся уменьшением в размерах каверн в 21 (12,1%) случае, уменьшении инфильтративных изменений у 61 (35,3%) больных; рассасывании

и уплотнении очаговых теней у 52 (30,1%) пациентов. У остальных 83 (48%) пациентов либо не было достигнуто динамики процесса, либо отмечалось прогрессирование.

Представляем клинические наблюдения эффективности консервативного этапа лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (таблица 3).

Окончательные результаты консервативного этапа лечения у больных ФКТЛ

Результаты лечения Число больных

Значительное улучшение 21 12,1

Улучшение 36 20,8

Незначительное улучшение 33 19,1

Без динамики 46 26,6

Прогрессирование 37 21,4

Объективными причинами прогрессирующего течения ФКТЛ на фоне стандартной консервативной терапии в условиях стационара, являлись позднее выявление заболевания (43 %), развитие туберкулезного процесса на фоне тяжелой сопутствующей патологии (80,7 %), ограничивающей возможности проведения адекватной специфической терапии, развитие осложнений основного заболевания (61,4 %), лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам (40,2 %) и множественная лекарственная устойчивость (46,7%); полиорганная недостаточность (13,6 %).

Недостаточная эффективность стандартной терапии больных ФКТЛ является одной из наиболее важных проблем современной фтизиатрии. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка способов ее оптимизации, позволяющих достигать относительной стабилизации специфического процесса,

что, в свою очередь создает условия для последующего эффективного хирургического лечения, а также улучшает качество и продолжительность жизни пациентов при противопоказаниях к операции.

В этих целях 29 больным (16,8%) дополнительно в комплексе стандартных терапевтических мероприятий был проведен курс внутрилегочных инъекций 10% раствора изониазида с помощью аппарата ИСИ-1 (игольно-струйный инъектор).

По окончании курса ИСИ-терапии у 20 (69%) больных был зарегистрирован отчетливый положительный клинический эффект, выражающийся в значительном снижении выраженности интоксикационного синдрома, уменьшении интенсивности кашля и количества отделяемой мокроты. (Рис.2)

Рис.2 Проявления интоксикационного синдрома до и после ИСИ

После окончания курса ИСИ бактериовыделение прекратилось у 16 (55,2%) человек. У 8 (27,6%) больных отмечалось снижение интенсивности бактериовыделения, а у 5 (17,2%) при бактериологическом исследовании мокроты продолжал определяться сливной рост МБТ.

При рентгенологическом обследовании у 17 (58,6%) человек отмечалась положительная динамика специфического процесса, которая заключалась в уменьшении каверн (4 случая), закрытии каверн (1 случай), рассасывании и уплотнении очагов диссеминации, а также в полном (3 случая) и частичном (14 случаев) рассасывании инфильтративных изменений в легких.

Отсутствие положительной рентгенологической динамики специфического процесса, несмотря на проведенный курс внутрилегочных инсталляций 10% раствора изониазида зарегистрировано у 9 (31%) человек.

Таким образом, при оценке рентгенологической картины, после проведения курса ИСИ были получены позитивные сдвиги в течении специфического процесса в легких.

Оценив в динамике показатели общего и биохимического анализов крови, мы установили, что у 5 (17,2%) больных нормализовалась СОЭ, у 16 (55,2%) показатели сиаловой кислоты, а у 5 (17,2%) лейкоцитоза. У 23 (79,3%) больных с лимфопенией значительно возросло количество лимфоцитов. Уровень фибриногена в крови нормализовался у 6 (20,7%) пациентов. У 19 (65,5%) больных в сыворотке крови перестал определяться «С-реактивный» протеин. Была достигнута положительная динамика показателей неспецифического воспаления.

Таким образом, клиническая эффективность достигнута у 69% больных данной группы.

Для продолжения комплексной терапии 85 (49,3%) человек, после консультации фтизиохирурга, по показаниям были переведены в легочно-

хирургическое отделение, где им были выполнены различные оперативные вмешательства.

Все пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, страдали сопутствующими ФКТЛ заболеваниями. В 25,9% случаев специфическое поражение легких носило распространенный и в 15,3% случаев осложненный характер.

Наиболее яркой социальной характеристикой пациентов являлось их негативное отношение к выполнению врачебных рекомендаций (65,9%).

Терапия перед операцией лишь в 34,1% случаев сопровождалась достижением некоторой положительной динамикой клинико-рентгенологической картины изменений в легких и показателей лабораторных методов исследования, в то время как у большинства больных (65,9%) позитивный эффект отсутствовал либо наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания.

Таким образом, основным показанием к включению в комплекс лечебных мероприятий хирургических методов являлась недостаточная эффективность консервативной терапии, которая была обусловлена не только особенностями течения специфического процесса, но и крайне недобросовестным отношением пациентов к лечению.

До операции бактериовыделение сохранялось у 38,8% пациентов, причем в 84,4% случаев из них была установлена полирезистентность МВТ к АБП.

Одномоментное хирургическое вмешательство использовалось у 79 (92,9%) человек, причем 21 (26,6%) из них были выполнены комбинированные операции. Этапному хирургическому лечению подверглись 6 (7,1%) больных.

Оперативные вмешательства в большинстве случаев (80,5%) сопровождались обширным пневмолизом. В 39,0% наблюдений отмечался грубый склероз элементов корня легкого, а также гиперплазия и кальциноз лимфоузлов бронхопульмональной группы, что в процессе операции вызывало

некоторые технические трудности.

При патологогистологическом исследовании резецированной легочной ткани (82 наблюдения) морфологические признаки относительной стабилизации ФКТЛ установлены у 44 (53,7%) больных, а прогрессировавия у 38 (46,3%).

Осложнения хирургического вмешательства развились у 14 (16,5%) пациентов, а обострения у 6 (7,1%). Отмечено, что значительно чаще послеоперационные осложнения и обострения туберкулеза наблюдались у больных с сохраняющейся активностью специфических изменений в легких, подтвержденных патологогистологическими методами исследования (23,7% случаев и 13,1% соответственно), чем у пациентов со стабилизацией ФКТЛ (10,6% и 2,1%).

В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений и обострения специфического процесса у больных ФКТЛ может с успехом использоваться курс УФОК, способствующий иммунокоррекции и иммуностимуляции.

В целях профилактики послеоперационных осложнений и обострений туберкулезного процесса 32-м больным был проведен курс УФОК.

По окончании курса УФОК нами отмечалась статистически достоверная положительная динамика показателей общего и биохимического анализа крови. Нормализовалось содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличилось количество лимфоцитов, отмечалось статистически достоверное повышение общего белка, существенно достоверно снизились показатели сиаловых кислот.

Нами проведена сравнительная оценка показателей иммунного статуса после проведения курса УФОК. Отмечена статистически достоверная положительная динамика, выражающаяся увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов, повышением количества Т-лимфоцитов, снижением содержания ЦИК и комплемента.

С учетом устранения осложнений, клиническое излечение в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 года) достигнуто в 76 (89,4%) случаях, летальность составила 5,9%.

Несмотря на то, что после операции лишь в половине случаев (57,6%) пациенты добросовестно относятся к продолжению приема противотуберкулезных средств, стойкий клинический эффект в ближайшем периоде наблюдения с учетом устранения осложнений, обострений и рецидивов заболевания отмечается в 89,4% случаях.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности более широкого использования современных способов оптимизации терапевтических мероприятий и значительного повышения хирургической активности в отношении больных ФКТЛ, являющихся основным источником лекарственно-устойчивой туберкулезной инфекции.

1. Особенностью клинических проявлений и течения ФКТЛ в период напряженной эпидемической ситуации является: выраженность клинических проявлений (64,7%); распространенность специфических изменений (50,9%); высокий уровень (97,1%) и массивность 60,1% бактериовыделения; лекарственная резистентность МБТ к противотуберкулезным АБП (40,2%); сопутствующая патология (90,2%); частое наличие осложнений (38,7%) и полиорганная недостаточность (17,3%).

2. Эффективность консервативного этапа ХТ достигнута у 52% больных и выражалась в исчезновении интоксикационного синдрома (45,6%), прекращении бактериовыделения (37,5%) и положительной рентгенологической динамике (35,3%).

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий курса игольно-струйных инъекций противотуберкулезных препаратов повышает клинический эффект до 69%.

4. Клиническое излечение у больных, подвергнутых хирургическим вмешательствам, в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 года) достигнуто в 89,4% случаях, летальность составила 5,9%.

5. При предоперационной подготовке и для профилактики послеоперационных осложнений и обострений специфического процесса необходимо использовать курс ультрафиолетового облучения крови, способствующий иммунокоррекции и иммуностимуляции.

При лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких необходимо проводить контролируемую химиотерапию и своевременную ее коррекцию в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным антибактериальным препаратам, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

В комплексе стандартных лечебных мероприятий у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких применять внутрилегочное введение противотуберкулезных антибактериальных препаратов для повышения эффективности и уменьшения продолжительности основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции.

Для оптимизации предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких использовать ультрафиолетовое облучение крови, способствующее иммунокоррекции и иммуностимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.А.Степанов, С.И.Сейтмуратова, О.П.Барламов, В.В.Долматов. Особенности современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Пермской области // Тезисы докладов научно-практической конференции «Молодые ученые -навстречу третьему тысячелетию». — Пермь, 2000. — С. 52 — 53.

2. С.А.Степанов, В.В.Долматов, О.П.Ершова, В.А.Степанов. Эпидемиологические показатели как критерии оценки адекватности лечебной тактики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в Пермской области //Материалы межрегиональной научно-практической конференции ‘Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней». — Пермь, 2001.-С. 110-112

3. В.Д.Суслов, С.А.Заморина, С.А.Степанов, В.В.Долматов, В.А.Степанов. Особенности иммунного статуса больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы научной сессии ПГМА. — Пермь, 2002. — С. 70.

4. . В.В.Рейхардт, С.А.Степанов, Е.П.Рудой, К.Н.Брежнев, В.В.Долматов Особенности и непосредственные результаты хирургических пособий больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Сборник научных статей Уральского НИИ фтизиопульмонологии «Актуальные вопросы фтизиохирургии легких». — Екатеринбург, 2002. — С. 28 — 31

5. В-А.Черкасов, С.А.Степанов, Е.П.Рудой, В.Д.Суслов, В.В.Долматов. Отдаленные результаты хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров. — Москва, 2003. — С. 287

6. В-А.Черкасов, С.А.Степанов, А.А.П1урыгин, В.В.Долматов. Способ профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2216 от 26. 10. 2001, принятое к использованию ПГМА 31. 10. 2001 (г. Пермь)

Лицензия ЛР №020370

Сдано в печать 10.10.05. Формат 60×84/16. Объём 1,0 уч.изд.п.л. _Тираж 100. Заказ 1469._

About the Author: Doctor