Декомпенсация психопатии тип психопатии

Декомпенсация психопатии тип психопатии

Психопатические личности отличаются не только аномальным складом характера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних — биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность, роды и т. д.), так и внешних стрессовых и соматогенных факторов. Как указывает П. Б. Ганнушкин (1933), способность психопатов терять психическое равновесие и приводит к тому, что «психопатическая почва», как правило, обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем нормальная.

Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии заложены П. Б. Ганнушкиным (1933). Отвергая существовавший в то время взгляд на психопатии как на застывшие, не меняющиеся в течение жизни аномалии, он решительно выступил против статической характерологии. «Хотя мы и противопоставляем, — писал П. Б. Ганнушкин, — психопатии как стационарные состояния психозам-процессам, однако статика эта очень условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика».

В ряде случаев лишь динамика патохарактерологических свойств, обусловленная воздействием тех или иных патогенных для данной личности факторов, «проявляет» психопатические свойства личности и они достигают степени клинически очерченной аномалии. Чаще это наблюдается при неглубоких личностных аномалиях, остающихся в обычных условиях на уровне акцентуаций характера (по А. Е. Личко, 1983), акцентуированных личностей (по K. Leonhard, 1968, 1981).

Развитие психопатий больше определяется внешними причинами, нежели относительно четко биологически детерминированными закономерностями, которым подчиняется течение эндогенных психозов. Чрезвычайно широкому диапазону возможных внешних влияний, в свою очередь, соответствует многообразие психопатических проявлений на протяжении жизни аномальных личностей.

Динамика психопатий может изменяться в связи с присоединяющимся алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками. Токсикомании в таких случаях не только видоизменяют картину психопатии, но и сами приобретают более злокачественное течение. Токсикомании у психопатических личностей свойственны компульсивность влечения, более тяжелый абстинентный синдром, раннее появление психотических расстройств и признаков органического психосиндрома. Склонность к хроническому алкоголизму и наркоманиям чаще наблюдается при пограничном расстройстве личности, но возможна и при других типах личностных аномалий (возбудимом, истерическом) Пристрастие к наркотикам обнаруживается также у шизоидов [Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983]. Присоединение Токсикомании приводит к учащению аффективных и грубых истерических реакций с демонстративными суицидальными попытками, усилению дисгармоничности личности в целом. При этом обычно выявляются факультативные или ранее скрытые психопатические черты, усиливаются раздражительность, злобность, гневливость, расстройства влечений и нередко впервые появляются асоциальные формы поведения.

Клиническая картина декомпенсаций (особенности клинических проявлений, тяжесть и длительность), а также тенденции к дальнейшему развитию психопатии после декомпенсации определяются не только внешними воздействиями, но и выраженностью и типологическими различиями психопатических изменений. При разных типах психопатий конфликты и реакции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Так, шизоидные, уклоняющиеся и зависимые личности лучше адаптированы в семейных условиях, но легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами. Импульсивные (возбудимые), наоборот, прежде всего окружены семейными неурядицами. Они нетерпимы в семье и представляют значительно меньшие трудности в производственных условиях. Истеричные «истеричны» всюду, но лишь в соответствующей ситуации. К армейским условиям со строгим распорядком и жесткой дисциплиной успешно приспосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных и импульсивных быстро декомпенсируются.

На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходят сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане декомпенсации периоды полового созревания и инволюции. Первый из них можно разделить на две фазы — подросткового и юношеского возраста. Подростковый возраст (11—15 лет) сопровождается лабильностью эмоций и крайней неуравновешенностью поведения с бурными аффективными реакциями, резкими немотивированными переходами от подавленности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки в это время стремятся к самоутверждению, становятся непоседливыми, беспокойными, эгоцентричными, упрямыми, непослушными и вспыльчивыми: незначительные препятствия могут стать поводом для аффективных вспышек с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Наблюдаются также реакции оппозиции, имитации, отказа [Гурьева В. А. и др., 1994]. Для юношеского возраста (16—20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной лабильностью характерно изменение круга интересов и всего строя мышления с обостренной рефлексией, увлечением «вечными», неразрешимыми вопросами, сложными философскими системами (метафизическая интоксикация). С 20—25 лет постепенно уменьшаются интерперсональные конфликты и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям социальной адаптации или даже подлежащие лечению. Характер становится более уравновешенным, постепенно возрастает способность к адаптации при изменяющихся требованиях жизни.

В периоде возрастной инволюции (45—60 лет) психопатические особенности личности вновь усугубляются и становятся, по выражению W. Bayer (1951), гипертипическими. В этом возрастном периоде, так же как и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нарушения психического равновесия, что связано с процессом старения и с сопутствующей церебрально-сосудистой патологией: уменьшается гибкость суждений и поведения в целом, ослабевают активность и инициатива, нарастают консерватизм и ригидность или, напротив, эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость. У психопатических личностей в этом возрасте обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного жизненного стереотипа (перемена работы или места жительства, выход на пенсию и пр.).

Среди внешних факторов, ведущих к декомпенсации, чаще всего выступают утрата лиц из ближайшего окружения, ухудшение собственного соматического состояния, конфликты в семье [Михайлова Н. М., 1996]. В клинической картине обычно доминируют аффективные нарушения с пессимизмом, чувством уныния, неуверенностью в себе, тревогой за будущее. Иногда декомпенсация затягивается. Нередки массивные истерические проявления, депрессивно-ипохондрические состояния с повышенной заботой о своем здоровье и преувеличенным вниманием к малейшим соматическим недомоганиям. Возможно также резкое усиление конфликтности с утрированным правдоискательством и сутяжничеством.

В целом динамике психопатий свойственны две основные тенденции — компенсации и декомпенсации; они определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психопатии, социальными условиями, возрастом и др.).

В периоды преобладания тенденции к компенсации психопатические личности обычно не нуждаются в медицинской помощи и остаются вне поля зрения врача; при этом реакция на жизненные события, соматические изменения, возрастная эволюция приближаются к проявлениям нормального развития личности. По сути дела, это уже не форма патологии личности, выявляющаяся на тех или иных этапах жизненного пути, а естественное «движение» по жизни («шаги по жизни»), приобретающее индивидуальные формы, свойственные каждой человеческой судьбе. П. Б. Ганнушкин говорил в связи с этим о компенсированных, или «латентных», психопатиях и отмечал, что возможности установления психического равновесия сохраняются до 25—30 лет. При благоприятных жизненных условиях лица с нерезкими психопатическими чертами характера после периода декомпенсации, например, в юношеском возрасте постепенно становятся психически более зрелыми, их духовная жизнь обретает черты внутренней гармонии. Большинство из них достаточно полноценно приспосабливаются к окружающей среде, корригируют свои реакции и поведение, осознают и критически оценивают свои поступки, ведут наполненную смыслом жизнь.

Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе психопатий шизоидного полюса, при ананкастическом, тревожном (уклоняющемся) личностном расстройстве. При уже установившейся компенсации социальная адаптация при этих типах психопатий даже в очень трудных жизненных условиях нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типов. У них любое изменение ситуации, приводящее к ограничению их своевольных требований или ущемлению интересов, может повлечь за собой серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами, увольнением с работы и т. п.

По материалам проведенного R. Tolle (1966) катамнестического исследования достаточно полная социальная адаптация наступает у психопатических личностей, ранее нуждавшихся в связи с декомпенсацией в медицинской помощи и даже госпитализации. Механизмы адаптации таких лиц в обществе могут быть различными в зависимости от типа психопатии, социальных и других условий. Наиболее универсальной формой компенсации является усиление черт ригидности, подчеркнутое стремление к порядку. Такая форма компенсации возможна у психопатических личностей разных типов. Стремление к порядку распространяется на все сферы жизни: от чистоплотности в быту до обязательности и аккуратности в служебных делах, пунктуальности в распределении времени, четкой смены работы и отдыха.

В самом общем виде можно выделить два основных направления дифференцировки механизмов адаптации. При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается путем сужения сферы деятельности и ограничения связи с окружающими до пределов их выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий зависимого, астенического, сенситивного полюса. Неизменно пользуясь репутацией обязательных, добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже их профессиональных возможностей. С трудом преодолевая чувство малоценности, нерешительности, они неохотно и после больших колебаний берутся за ответственные задания, не стремятся к повышению по службе. Они хотят работать «за спиной» авторитетного начальства, берущего на себя все репрезентативные функции и тем самым обеспечивающего «защиту» от излишних, контактов и превратностей окружающего мира.

Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная активность, стремление к практическим успехам и приобретению материальных благ. Хотя такая деятельность подчас идет вразрез с душевными устремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения, позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность. Место мечтательности и склонности к фантазиям занимают теперь сугубый прагматизм, «житейская хватка». В общении с людьми вырабатывается новый стиль поведения — несвойственная ранее заносчивость, напыщенность, бесцеремонность и даже грубость.

Если при психопатии преобладает склонность к декомпенсации, то кривая развития психопатической личности во многом напоминает жизненную кривую психически больных. Это патологическая динамика в узком смысле. Клинические проявления декомпенсации иногда выходят за рамки собственно психопатических и достигают уровня психотических состояний (реакции, фазы). При патологических реакциях, сопряженных с социальными, служебными, семейными конфликтами, психическими травмами, соматическими вредностями, а также при нарушениях, возникающих аутохтонно, требуются медицинские вмешательства (как в экспертных, так и в лечебных целях), в том числе госпитализация. Эти кратковременные и длительные патологические этапы динамики психопатий и являются в первую очередь объектом клинического исследования.

Необходимо подчеркнуть, что психопатологически завершенные состояния, традиционно относимые П. Б. Ганнушкиным и его школой к динамике психопатий, квалифицируются в некоторых современных систематиках, в том числе в МКБ-10, как самостоятельные клинические категории. В частности, проявления фазовой динамики психопатий могут рассматриваться по МКБ-10 в рамках диагностических рубрик «Депрессивный эпизод» (F32), «Циклотимия» (F34.0), «Дистимия» (F34.1).

Таким образом, в ряду расстройств малой психиатрии создается новая система соотношений. Если традиционная концепция психопатий базируется на представлении об этиологической роли расстройств личности в их динамике, то в основу соответствующего раздела МКБ-10 заложен иной принцип. Согласно такому подходу существуют четкие нозографические границы между патохарактерологическими образованиями, т. е. конституциональными свойствами личности (эти свойства квалифицируются в рамках категории «Расстройства личности») и клиническими — синдромальными структурами (так называемыми актуальными синдромами), выведенными за пределы динамики психопатий. Хотя при этом предусматривается многообразие коморбидных взаимосвязей (симптоматологическая и временная коморбидность), ситуация с разграничением патохарактерологических и психопатологических расстройств представляется не столь однозначной. В соответствии с МКБ-10 расстройства личности могут рассматриваться в качестве фактора, предрасполагающего к манифестации психопатологических образований, традиционно относимых к динамике психопатий, а также в качестве патопластического фактора, модифицирующего их эволюцию, влияющего на стойкость/лабильность по отношению к терапевтическому воздействию. Как свидетельствует клиническая практика, в ряде случаев на фоне расстройств личности наблюдается формирование патологических нарушений, которые, по выражению S. Taylor, W. J. Livesley (1995), не могут рассматриваться «как отдельно существующие». Структура и динамика соответствующих синдромов без признаков течения по стереотипу неврозов или эндогенных заболеваний свидетельствуют об их значительной конституциональной обусловленности. В ряде таких случаев невозможно отделить болезненные проявления от структуры личности [Petrilowitsch N., 1960]. В интерпретации С. Ю. Циркина (1994) такие расстройства следует рассматривать как признак диатеза, т. е. как функциональные нарушения, близко стоящие к конституциональным аномалиям и лишенные свойств прогредиентного болезненного процесса.

В качестве конституционально обусловленных чаще всего выступают психопатологические образования, формирующиеся на одной «оси» с патохарактерологическими комплексами и являющиеся по форме и содержанию их «прототипами». Например, патохарактерологические расстройства тревожного (уклоняющегося) типа ассоциированы с социофобией; врожденная брезгливость, чистоплотность (сверхчистоплотность — по S. Verhaest, R. Pier-loot, 1980) выступает на одной «оси» с мизофобией; проявления ананкастического склада — с навязчивостями повторного контроля (перепроверка привычных действий: запирание дверей, перекрывание газа или водопровода и т. п.). В ряде случаев конституционально свойственная акцентуация сферы самосознания, одержимость процессами собственной интеллектуальной либо телесной сферы в периоды декомпенсации психопатии проявляются симптомокомплексами идеаторной деперсонализации, сверхценной или сенсоипохондрии.

К отличительным признакам конституционально обусловленных психопатологических феноменов относятся изолированность проявлений и стойкость симптомокомплексов, иногда сохраняющихся в неизменном виде на протяжении многих лет. Рассматриваемые психопатологические образования выступают чаще всего в качестве факультативных расстройств и не определяют состояния в целом; они не нарушают существенным образом социальный гомеостаз и, как правило, эгосинтонны, не противоречат конвенциональным представлениям о нормальных проявлениях психической жизни, психологически понятных привычках. Происходящая в пределах одной «оси» трансформация патопсихологических расстройств в психопатологические порой происходит столь плавно, что эти феномены почти не поддаются дифференциации. Так, H. C. Rumke (1967), рассматривая возможность интерпретации некоторых навязчивостей как количественного усиления характера, указывает, что такие личностные черты, как скупость, чрезмерная педантичность, скрупулезность, сами по себе уже являются навязчивостями.

В соответствии с систематикой П. Б. Ганнушкина к патологической динамике относятся: 1) спонтанные (аутохтонные) фазы, 2) патологические реакции, т. е. психопатические, невротические или психотические симптомокомплексы, возникающие в ответ на внешние соматические или психические воздействия.

Фазы-приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин, аутохтонно; по их завершении возвращается состояние, бывшее до начала приступа. Представление о спонтанности развития фаз не исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, В. М. Бехтерев (1886) отмечал их связь не только с психогенными воздействиями, но и с менструальным циклом, беременностью, соматическими заболеваниями и даже изменениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых, провоцирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клиническую картину, ни на длительность фазы.

Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения конституциональных свойств (депрессивные фазы у конституционально депрессивных, маниакальные фазы у гипертимных личностей и т. д.). Их генез, по всей видимости, более сложен. Иногда нет прямой зависимости психопатологической структуры фаз от склада психопатической личности. Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут развиваться не только у циклоидов, но и при расстройствах личности другого типа: у тревожных, истериков и шизоидов. Возникновение стойких фаз свидетельствует о более глубоком, по сравнению с реактивно обусловленной декомпенсацией, нарушении психической деятельности. Как заметил П. Б. Ганнушкин (1964), для их появления, помимо конституционального предрасположения, необходим и «некоторый добавок, быть может, до известной степени аналогичный тому, который присоединяется к шизоидной или эпилептоидной конституции при возникновении соответствующих им прогредиентных заболеваний». Например, при психопатии ананкастно-шизоидного круга (сходные аномалии определяются также как идеообсессивная психопатия [Суханов С. А., 1905], ананкастная психопатия [Schneider К., 1928; Weitbrecht J., 1973; Leonhard К., 1981] или экспансивный подтип шизоидной психопатии [Смулевич А. Б., 1983; Снежневский А. В., 1983] формируются аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие тесной взаимосвязи с аффективными расстройствами. Клиническая картина таких фаз исчерпывается контрастными навязчивостями (агрессивные обсессии) [Rasmus sen S., Eysen J., 1991] в виде монофобий (гомицидофобия, страх асоциальных или других неблаговидных поступков) и изолированными обсессия-ми повторного контроля (преимущественно навязчивые сомнения обыденного содержания) [Дороженек И. Ю., 1999]. Характерной особенностью динамики таких фазовых состояний, которые С. А. Суханов (1905) относит к «крайнему заострению обсессивной конституции», является достаточно быстрая и полная редукция контрастных обсессии без признаков трансформации в другие фобические или обсессивные образования. Склонность к фазовым состояниям обнаруживается у психопатических личностей сравнительно рано. Чаще всего они наблюдаются у лиц моложе 20 лет. С точки зрения прогноза спонтанная фаза свидетельствует о возможности периодического повторения сходных, аутохтонно возникающих психических нарушений.

Ознакомьтесь так же:  Як вилікувати дитині насморк

В рамки фазовых состояний включают большой диапазон психопатологических расстройств — от самых легких беспричинных изменений настроения, преходящих колебаний аффекта и умственной работоспособности, наиболее свойственных психопатическим личностям, до относительно редких при психопатиях тяжелых длительных депрессий. Клиническая картина фазовых состояний представлена в разделе «Аффективные расстройства». Большинство наблюдающихся в рамках динамики психопатий астенических, астеноипохондрических и других невротических состояний, которые также можно отнести к психопатическим фазам, описываются в разделах «Невротические расстройства» и «Психосоматические расстройства». В отличие от собственно невротических, их проявления приобретают все большее сходство с патохарактерологическими, не воспринимаются в качестве признаков болезни, органически включаясь (амальгамируясь) в структуру личностных аномалий. Навязчивости выступают как чудачества, фобии (особенно агорафобия, фобия высоты и др.), импонируют как странные, устоявшиеся привычки, сопровождающиеся избегающим поведением (использование лишь определенных видов транспорта либо маршрутов передвижения), но не нарушающие общий строй жизни и существенно не влияющие на социальную адаптацию. Соматоформные расстройства и ипохондрические страхи, первоначально выступающие в рамках эссенциальной ипохондрии, имеют «плавные переходы к ипохондрическому расстройству личности» [Kuchenhoff J., 1985]; такие переходы проявляются расширяющейся тенденцией к страховке организма, принятием роли больного. Симптомы гипертимии или дистимии, постепенно редуцирующиеся до субсиндромального уровня, проявляются соответственно либо склонностью к экзальтации, разбросанности, необдуманным поступкам, либо в виде пессимизма и других мрачных свойств характера (постоянное недовольство, брюзжание).

К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые реакции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотического уровня. В содержании психопатологических расстройств, определяющих психогенные реакции, преобладает психотравмирующая ситуация. Клиническая картина психогенных реакций для того или иного типа психопатий неспецифична и соответствует таковой психогенных заболеваний.

В группу патологических реакций включаются также конституциональные психопатические реакции (реакции «в пределах ресурсов личности», по Н. И. Фелинской; характерологические, психопатические реакции, по Б. В. Шостаковичу, 1997) и патологические развития. Конституциональные реакции появляются при субъективно сложных для данного лица ситуациях (вынужденная смена привычного жизненного стереотипа, утрата близких, семейная драма, бытовые конфликты и т. д.). Клиническим проявлением таких реакций может быть временное значительное усиление основных аномальных черт личности (реакции, однозначные типу психопатии). Как правило, они скоротечны и длятся в течение нескольких часов или дней и выступают в форме бурных аффективных разрядов [Шостакович Б. В., 1997]. Иногда отмечаются психопатические формы реагирования, неоднозначные типу личностной аномалии. Они обусловлены резким усилением факультативных черт аномальной личности. В этих случаях могут возникать реакции, контрастные основным свойствам данного типа личности: астенические у возбудимых, агрессивно-взрывчатые у тревожных, эксплозивные у сенситивных шизоидов. К универсальным формам психогенного реагирования относятся также депрессивные, ипохондрические, истерические, реже параноидные реакции.

Понятие «патологическое развитие» со времени П. Б. Ганнушкина применяется в отечественной психиатрии для обозначения определенных видов динамики психопатий, отражающих различные по клиническим проявлениям процессы декомпенсации психической аномалии. Тип патологического развития психопатической личности (как и развития личности вообще) не предопределен заранее теми или иными конституциональными особенностями, не является следствием только внутренних причин. По определению N. Petrilowitsch (1966), патологическое развитие представляет собой ответ аномальной личности на неблагоприятные взаимоотношения с внешним миром. Иными словами, патологическое развитие становится всегда результатом взаимодействия комплекса конституциональных, психогенных, соматогенных и других факторов. Такое взаимодействие детерминирует то или иное патологическое отклонение в динамике психической деятельности аномальной личности.

В клиническом аспекте патологическое развитие представляет собой одностороннее стойкое усиление, гипертрофию манифестных (облигатных либо факультативных) или латентных черт аномальной личности. Ярким примером патологической динамики рассматриваемого типа являются паранойяльные (в том числе сутяжные и сенситивные) развития. Они наблюдаются не только при паранойяльной, но и при других типах психопатий (у шизоидов, ананкастов и др.), у лиц, склонных к формированию сверхценных образований. При этом речь идет об особой группе психопатологических расстройств, являющихся как бы зеркальным отражением кататимных патохарактерологических комплексов. Так, у лиц с кататимным комплексом типа «фанатиков чувств» формируются явления эротической обсессии (одержимости), у патологических ревнивцев — навязчивая ревность. При наличии в структуре личностных аномалий феномена болезненной зависимости [Андрющенко А. В. и др., 1999; Horney К., 1950] возможна манифестация депрессии созависимости [Короленко Ц. П., 1998] или при расстройстве множественной личности, обозначаемом также как «диссоциативное расстройство идентичности» [Alien J. G. et al., 1997], стойкого диссоциативного расстройства типа «фантома» продолжающейся жизни умершего объекта привязанности. Этот кататимный комплекс сходен с явлениями симбиотической привязанности и сопряжен со страхом быть покинутым лицом, с которым пациент связан по механизму «адгезивной идентификации». В подобных случаях речь идет о преобладании тревожных черт со страхом сепарации [Akiskal H., 1987], привязчиво-зависимых или «цепляющихся» (clinging) свойств характера [Parkes C. M., 1985].

Усугубление патохарактерологических черт обычно происходит после психотравмирующих событий, особенно глубоко поражающих воображение пациента — по кататимным механизмам, обнаруживающим аффинитет к сверхценным комплексам, например, в ситуации ущемления авторских прав на производственные усовершенствования. По мере развертывания конфликта пациенты становятся все более подозрительными, тревожными, настойчиво требуют все новых испытаний, ведут многолетнюю тяжбу, явно преувеличивая значимость своих рационализаторских предложений, апеллируют к общественному мнению, обращаются в вышестоящие инстанции. В других случаях интерес к литературному творчеству, ведению дневников и разного рода записей, не препятствовавший на протяжении многих лет профессиональной деятельности, в период инволюции на фоне начальных проявлений церебрального атеросклероза становится графоманией. Такие субъекты садятся за мемуары, содержание которых приравнивается к важнейшим историческим документам, настойчиво добиваются их публикации.

Они охотно рассказывают о своих творческих планах, обращаются в различные редакции, с пренебрежением отзываются о других литераторах, утверждают, что их рукописи не уступают по художественной ценности произведениям самых видных писателей. У некоторых психопатических личностей давние конфликтные взаимоотношения с родственниками вследствие изменения ситуации или в связи с какими-либо психогенными моментами могут расшириться до размеров внутрисемейной «борьбы», сутяжной деятельности (жалобы в общественные организации, милицию, разбирательства в товарищеских судах и т. п.). В некоторых случаях такого паранойяльного развития могут возникать даже отдельные идеи ущерба и преследования.

Патологические развития подразделяются на конституциональные (или психопатические, по H. Binder, 1967) и ситуационные, определяемые также как постреактивные или психогенные [Кербиков О. В., Фелинская Н. И., 1965; Наку А. Г., Ревенко М. Г., Опря Н. А., 1980]. При конституциональных развитиях патологическая динамика в первую очередь обусловлена внутренним предрасположением, а воздействия внешнего мира не представляют собой каких-либо чрезвычайных раздражителей (повседневные, почти обыденные влияния). Психогенные развития формируются после реактивных состояний или связаны с длительными тяжелыми психотравмирующими воздействиями и хроническими конфликтными ситуациями (патохарактерологическое развитие, по О. В. Кербикову и Н. И. Фелинской). При психогенных развитиях чаще усиливаются факультативные, а иногда и латентные черты аномальной личности. Как указывает П. Б. Ганнушкин, такие развития «пользуются» конституцией не полностью, не целиком, а частично, избирательно, т. е. соответственно ситуации. Однако конституциональные развития можно противопоставлять психогенным скорее в рамках абстрактных построений, чем в клинической практике, поскольку четких границ между ними нет. Учитывая существование множества переходных вариантов между указанными типами патологических развитии, следует признать, что их четкую клиническую дифференцировку провести невозможно.

Классификация декомпенсаций. Симптомы и лечение

Декомпенсацией в медицине называют нарушение работы органа или системы органов. Её причинами могут быть длительные тяжелые болезни, общее истощение, интоксикация, нарушение механизмов адаптации к окружающей среде. Все эти воздействия нарушают работу органов и нормальное взаимодействие между организмом и внешней средой.

Некоторое время орган ещё справляется с повышенной или изменившейся нагрузкой – например, увеличивается сердечная мышца или почки выделяют больше жидкости. Такое состояние называют компенсацией. Но через некоторое время или при появлении дополнительных вредных факторов орган перестаёт справляться с работой и возникает декомпенсация – сердечная или почечная недостаточность, частные инфекционные заболевания, нарушения дыхания.

В психиатрии декомпенсацией называют резкое обострение психопатических симптомов болезни, сочетающееся с эмоциональными расстройствами и имеющее психическую природу.

Симптомы декомпенсации в психиатрии

Основные проявления состояния декомпенсации следующие:

  • неадекватное поведение,
  • отсутствие критичности к своему состоянию,
  • нарастающие изменения психики,
  • снижение интеллекта,
  • ухудшение работоспособности,
  • нарушение социальной адаптации.

Исходом эпизода декомпенсации психического заболевания всегда становится углубление дефекта личности.

Классификация вариантов декомпенсации

Проявления декомпенсации зависят от темперамента, характерологических особенностей, окружения и воспитания, акцентуации личности больного. Иногда на симптомы декомпенсации оказывает влияние и причина, её вызвавшая.

Для большинства психических заболеваний стадия декомпенсации проявляется обострением основной психопатологической симптоматики. Например, при шизофрении это приступы бреда и галлюцинаций, при депрессии – попытки суицида.

Наиболее распространенная классификация декомпенсации психических заболеваний – по типу реагирования личности, который схож с акцентуацией характера и заключается в способе реагирования больного на внешние раздражители, вызывающие нарушение работы приспособительных механизмов. Факторы, влияющие на тип реагирования, следующие:

  • моторика,
  • психическая активность,
  • ригидность или наоборот подвижность психических процессов,
  • интра- или экстравертированность больного,
  • наличие различных индивидуальных реакций.

Также выделяют различные варианты декомпенсации в зависимости от действенности личности и активности реагирования на воздействия:

  • астенический – слабый тип, при котором любые внешние раздражители легко изнуряют организм,
  • стенический – сильный тип, воздействия вызывают повышение активности,
  • дисстенический – сочетает в себе черты обеих перечисленных выше типов.

Декомпенсация психопатий

Особым разнообразием отличаются признаки декомпенсации психопатий ввиду большой вариабельности симптоматики внутри данной группы заболеваний. Каждый клинический случай имеет базовую симптоматику, по которой и определяют клинический тип декомпенсации психопатии. Таких базовых типов три:

  • невротический тип,
  • аффективный тип,
  • аномальноличностный тип.

Невротический тип декомпенсации психопатии может протекать по следующим сценариям:

Астенизация – утомляемость, чувство разбитости, невозможность сосредоточиться, головные боли, вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, нарушение пищеварения и слюноотделения), снижение двигательной активности, заострение черт личности.

Ипохондрический синдром – убеждённость в наличии тяжелого или смертельного заболевания, фиксация на состоянии здоровья и отслеживание всех его проявлений, использование мнимой или существующей болезни для манипулирования окружающими.

Обсессивно-фобический синдром – повторные страхи и навязчивые мысли, тягостные, изматывающие, приводящие к постоянному контролю и перепроверке поступков. Обычно заметна связь с ситуацией, вызвавшей декомпенсацию.

Истероневротический тип – демонстративное, преувеличенное проявление симптоматики при не столь значительной её тяжести, вегетативные нарушения, склонность к истерии.

Аффективный тип декомпенсации психопатий включает несколько синдромов:

  • Аффективная неустойчивость – постоянная смена настроения, изменчивость проявления аффективных расстройств, их частая смена.
  • Эксплозивно-дисфорический синдром – сниженный фон настроения, мрачность, раздражительность, злоба, угрюмость, склонность к конфликтам, возбудимость.
  • Субдепрессивный тип – общий фон настроения длительно снижен, отсутствуют стремления и желания, нарушен сон, выраженное недовольство всем окружающим, угрюмость, тревожность.

Аномальноличностный тип характеризуется усилением проявления патологических черт личности. Характерен для шизоидной, параноидной и психастенической психопатии.

Продолжительность декомпенсации психопатии обычно составляет несколько месяцев. Возможны повторные состояния декомпенсации, до нескольких раз в год.

Терапия при декомпенсациях симптоматическая – для купирования приступов двигательного возбуждения используют транквилизаторы, при выраженной продуктивной симптоматике – нейролептики, при суицидальных попытках – антидепрессанты. Большинству больных с декомпенсацией психических заболеваний показаны седативные препараты.

После стихания основных проявлений, возможно подключение к лечению психолога или психотерапевта для адаптации больного к его состоянию и последующей социализации.

Компенсации и декомпенсации при психопатиях

От особенностей компенсации и декомпенсации зависит адаптация психопата в обществе, а также степень тяжести психопатий.

Компенсация – это относительно удовлетворительная адаптация психопатической личности в благоприятных для нее условиях. Компенсация может происходить за счет изменения микросреды (трудовой или семейной), к которым психопат приспосабливается лучшим образом. Компенсация может происходить за счет выработки механизмов психологической защиты, манеры поведения, образа жизни, который затушевывает патологические черты.

Декомпенсация – это яркая выраженность психопатических проявлений, кроме этого могут возникать невротические проявления. Это срыв, когда негативные психопатические черты наблюдаются наиболее ярко. Срывы могут быть под влиянием внешних факторов или без видимой причины. При продолжительных декомпенсациях аномальные особенности характера выражены резко, возможны психические нарушения, и достаточно проблемными являются вопросы лечения. Опасные периоды в плане декомпенсации:

1 – подростковый возраст (11-15 лет). Неуравновеш-ть, стремление к самоутверждению, протесты. Здесь пока скрытый характер психопатии. Нарушения возникают тогда, когда ребенку предъявляются повышенные требования.

2 – ранняя юность, 16-18 лет. Характер навязчивости, гиперчувствительность.

С 20-25 лет – стабилизация НС, интерперсональных отношений. Черты зрелости, способность к адаптации. Декомпенсация снижается.

Период возрастной инволюции – 45-60 лет – процесс старения, гормональная перестройка, возможность нарушения психического равновесия. Снижается гибкость суждений, ригидность. Могут быть срывы и психосоматические заболевания.

Когда приходят в действие механизмы компенсации, человек не нуждается в психиатрической помощи, проявления близки к норме, он вполне адаптирован (но склонность к срывам сохраняется). 2 направления механизмов компенсации:

· Достижение равновесия психопатической личности со средой. Это происходит с помощью сужения сферы деятельности и ограничения социальных связей до пределов выносимости психопата.

· Повышенная активность, стремление к успеху и приобретению материальных благ. Таким способом человек самоутверждается.

По соотношению механизмов компенсации и декомпенсации выделяют 3 степени тяжести психопатий:

Умеренная психопатия. Компенсаторные механизмы ярко выражены. Срывы ситуативно-обусловленные. Нарушения поведения есть, но не достигают крайней степени. Соц.адаптация не устойчива. Дисгармония в отношениях. Сохраняется правильная оценка своих способностей. Неглубокая критика своего поведения.

Выраженная психопатии – компенсаторные механизмы нестойки. Декомпенсация – по незначительному поводу. Тяжелые нарушения поведения лишь в случае серьезных психических травм. Соц.адаптация не стойкая. Самооценка неадекватная.

Тяжелая степень – компенсация низкая, срывы м\б как психозы, суициды. Соц.дезадаптация, неспособность к отношениям, критика своего поведения почти отсутствует.

Благоприятная компенсация у : шизоидых типов, астенических (подчинение). Занятие спортом.

Проблемные типы при декомпенсации: возбудимый тип, эпилептоидный, неустойчивый.

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 179 ; Нарушение авторских прав

Декомпенсация психопатии тип психопатии

В отличие от психических заболеваний психопатии являются врожденными болезненными состояниями, конституциональными аномалиями, своеобразными характерологическими уродствами, которые проявляются прежде всего поведенческими расстройствами. Поскольку поведение человека в первую очередь обусловлено состоянием эмоционально-волевой сферы, отклонение в функционировании именно этой личностной составляющей определяет клиническое содержание психопатий.

При всем многообразии наблюдающихся в популяции характерологических аномалий их общей чертой является нарушение адаптации к условиям социальной жизни. В отличие от подобных (поведенческих) расстройств при психических заболеваниях эмоционально-волевая дисгармония особенно в легких случаях в целом существенно не нарушает ценностных направленностей личности и лишь формально трансформирует стиль поведения.

В отличие от состояния эталонной нормы, которое хотя и является абстрактным, остается достаточно однозначным, многообразие форм психопатий определяется как качественными особенностями эмоционально-волевой дезорганизации, так и степенью ее выраженности. У одних пациентов бесконтрольность эмоциональных реакций может характеризоваться эксплозивностью, бурными вспышками гнева, агрессивным поведением, у других – подавленностью, переживанием чувства неполноценности, тревогой, необоснованными страхами. Одни, погруженные в мир собственных переживаний, иногда весьма интересный и причудливый, избегают общения с окружающими, страдают от неспособности устанавливать с ними гармоничные отношения, другие – напротив ищут способ любой ценой обратить на себя внимание, оказаться в центре событий, проявляют повышенную социальную активность. Возникающие в связи с этими личностными отклонениями особенности поведения и их оттенки весьма многообразны. Общей чертой является их дисгармоничность, а иногда социально-деструктивный характер. При этом внешняя конфликтность отражает внутреннюю.

В отличие от настоящих психических заболеваний психопатические личности как правило способны это осознавать, иметь к себе критическое отношение. К. Шнайдер определял их как лиц, которые по этой причине «страдают сами и заставляют страдать других».

Ознакомьтесь так же:  Классическая музыка от неврозов

Другое отличие от тех, кто подвержен разрушительному действию какого-либо прогредиентного болезненного процесса, состоит в том, что психопатия, как и любая другая аномалия, является статической данностью и в своей динамике не ведет к развитию выраженной личностной деструкции. Эти пациенты, несмотря на кризисный характер отношений с окружающими, способны сохранять профессиональную, творческую, интеллектуальную продуктивность, обладают различными талантами, дарованиями. По этой причине среди людей незаурядных психопатические личности встречаются даже чаще, чем среди обычных.

Значительно меньшая выраженность психопатологических нарушений при психопатиях также касается и продуктивной симптоматики. Здесь отсутствуют грубые нарушения сознания, памяти, восприятия, стойкие галлюцинаторно-бредовые расстройства. Доминируют связанные с нарушением аффективной координации мышления сверхценные идеи, определяющие главным образом поведенческие особенности. В редких случаях они могут достигать степени «сверхценного бреда» (А.Б. Смулевич). Иначе говоря, клиническая симптоматика психопатий редко выходит за рамки невротического уровня.

Психопатии относятся к так называемым пограничным состояниям, поскольку в своих клинических проявлениях отличаются не только от психических заболеваний, но и от состояний нормы. В плане дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что последнее включает понятие «акцентуированной личности» (Леонгард К., 1964; Личко А.Е., 1977). При акцентуации может гиперболизироваться и приобретать диссонансное звучание какая-либо одна личностная черта, особенность, существенно не меняющая проявлений характерологического склада, стиля поведения, что обычно не имеет своим следствием стойкой социальной дезадаптации. В некоторых случаях указанные индивидуальные особенности (например, граничащая с односторонностью, фанатизмом целеустремленность в занятиях спортом, музыкой и т.д.) при достижении эффективной самореализации могут даже повышать адаптацию человека. Акцентуация личности таким образом рассматривается как крайний вариант нормы.

Наличие при психопатиях симптоматики невротического уровня также ставит перед необходимостью дифференциации их с неврозами. При этих пограничных заболеваниях психогенного происхождения могут наблюдаться, хотя как правило и менее выраженные, но похожие эмоциональные и поведенческие нарушения. Отличие состоит в том, что они возникают у в целом гармоничных (иногда акцентуированных) личностей под влиянием психотравмирующих переживаний и являются реакцией на внешний конфликт. Упрощая, можно сказать, что больной неврозом становится объектом внешних психотравмирующих обстоятельств. Психопатические личности также выявляют свою аномальность в ситуации конфликта, однако либо по причине своей дисгармоничности инициируют его сами, либо оказываются в окружении людей, не способных проявить компромиссную толерантность. Подобное может произойти, если, например, воспитанные в тепличных условиях вседозволенности сын или дочка оказываются в ситуации обычной или повышенной требовательности: поступают в школу, институт, устраиваются на работу, призывается в армию, выходит замуж и т.п. Эти обстоятельства играют роль декомпенсирующих факторов и обнажают существовавшую до того за фасадом внешней терпимости близких неспособность к социальной адаптации.

Таким образом, психопатия как врожденная аномалия личности существует как врожденная данность, но ее клинические проявления становятся очевидными в результате изменения условий существования. Последние, определяя динамику психопатии, могут оказывать как компенсирующее, так и декомпенсирующее воздействие. В принципе то же самое может происходить и с нормальными личностями, находящимися постоянно в ситуации хронического конфликта (невротического развития). В этих случаях также могут развиваться достаточно стойкие личностные девиации, что делает дифференциальную диагностику этих состояний достаточно проблематичной. Однако патологическое развитие психопатической личности под влиянием неблагоприятных жизненных обстоятельств, как правило, приводит к более тяжелым личностным трансформациям, достигающим подчас по выраженности клинических проявлений психотического уровня. При подобной неблагоприятной динамике течение психопатии может приобретать характер бредового психоза (паранойя), осложняться алкоголизмом, токсикоманиями, различными психогенными, в том числе и психотическими, реакциями.

Первые описания пациентов с патологическим характером относятся к первой половине Х1Х столетия (Причард Ж., 1835, Герцог Ф.И., 1846). В практике судебно-психиатрической работы попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Гегеттом (дело Семеновой, 1884 г.). При этом речь шла о лицах, не имевших признаков какого-либо психического заболевания, но отличавшихся неуравновешенностью, тяжелым характером и неправильным поведением. Красочные описания подобной личностной типологии встречаются у Н.В. Гоголя, Н.С. Лескова. Один из рассказов А.П. Чехова (1885г.) так и называется – «Психопаты».

В качестве одной из болезненных форм описания психопатий были представлены в руководстве Э. Крепелина и с тех пор эта рубрика заняла свое место в систематике психических заболеваний.

Э. Крепелин (1915г.) выделял следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). В классификации К. Шнайдера эти типы были дополнены описаниями гипертимных, депрессивных, неуверенных в себе, фанатичных, эмоционально лабильных, безвольных, бездушных, астенических психопатов. Попытку связать особенности характера с общесоматическими, конституциональными особенностями предпринял Э. Кречмер (1930г.). Пикническую конституцию (циклоидный характер) он описывал как эмоционально гармоничную, с чертами общительности, приветливости, синтонной уравновешенности. Шизоиды, напротив, при астеническом телосложении отличаются малообщительностью, замкнутостью. Эмоциональные реакции у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивность) до эмоциональной холодности.

Многочисленные представители школы классического психоанализа пытались установить связь формирования патологических черт характера с особенностями (задержками) сексуального развития. Причины девиантного поведения они видели в избыточном использовании механизмов психологической защиты, направленных на преодоление патологической «фиксации». Эта избыточность, по их мнению, является причиной и клиническим содержанием личностной дезадаптации. Один из учеников З.Фрейда К.Г. Юнг в этом смысле выделил понятия «экстравертированности» (направленную вовне активность, с поиском контактов, повышенной общительностью) и «интравертированности» (погруженность в мир собственных переживаний, обособленность, склонность к самоанализу, внутренней рефлексии).

В отечественной литературе классические описания статики и динамики психопатий даны П.Б. Ганнушкиным (1933). Им были сформулированы основные диагностические критерии этого понятия ( триада П.Б. Ганнушкина):

Тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада (в отличие от акцентуантов, имеющих отдельные патологическое черты).

Относительная стабильность. Наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всего длинника жизни, отсутствие прогредиентности.

Нарушение по этим причинам социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Принципиальным отличием динамики психопатий от процессуальных форм (психических заболеваний) является ее «эволютивный» характер, связанный не с каким-то болезненным процессом, а с общим развитием (эволюцией) человеческой психики в реальных условиях жизни. Факторами этой эволюции по П.Б. Ганнушкину могут быть как «патологические реакции» (спровоцированные ситуацией эпизоды декомпенсаций), так и «фазы» — спонтанно-аутохтонно возникающие периоды ухудшения состояния.

Исходя из представлений И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности другой отечественный ученый О.В. Кербиков описал типы «возбудимой» и «тормозимой» психопатии. Первый тип характеризуется повышенной возбудимостью, склонностью к экзистенциальной экспансии, эмоциональной и поведенческой гиперактивности, патологической стеничности. Он включает эксплозивный, истерический, паранойяльный, экспансивно-шизоидный варианты. Для тормозимых психопатий характерно снижение жизненной активности, вялость, осторожность, поведенческая депремированность. Этот тип представлен психастеническим, сенситивно-шизоидным, астеническим и дистимическим вариантами.

О.В. Кербиков в зависимости от тяжести клинических проявлений также выделял «ядерные» и «краевые» психопатии. Первые, по-видимому, в большей степени обусловлены биологическими факторами: наследственность, внутриутробные, натальные и постнатальные вредности, влияющие на ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте в виде спонтанных декомпенсаций с развитием более тяжелых поведенческих нарушений, грубой и стойкой социальной дезадаптацией.

Краевые психопатии (патологические развития личности) чаще возникают как следствие неблагоприятных жизненных обстоятельств – неполная семья, конфликты в отношениях между родителями, порочная воспитательная стратегия, физические дефекты, уродства, соматические заболевания и т.п. Краевые психопатии более пластичны и при изменении жизненной ситуации имеют лучший прогноз.

Далеко не все психопаты попадают в поле зрения психиатров. Чаще это происходит при декомпенсациях их состояния или в случаях нарушения закона. По этим причинам оценка распространенности психопатий весьма затруднительна. Средние обобщенные показатели колеблются от 5 до 10 человек на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства выявляются чаще, хотя, по-видимому, у женщин встречаются нисколько не реже.

Клинические типы психопатий

Количество вариантов личностных аномалий так же велико, как велико многообразие человеческих индивидуальностей. Чаще всего патологические характеры представляют собой набор различных аномальных черт (мозаичная, амальгамная психопатия). Тем не менее представляется возможным дать схематическое описание типологии психопатий, к вариантам которой конкретные пациенты могут иметь большее или меньшее тяготение.

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности – F60.0 в МКБ-10)

Эти лица характеризуются с одной стороны ригидностью, односторонностью, снижением критических способностей мышления, ведущих к неправильному толкованию реально существующих фактов, а с другой – нарушением эмоциональной координации мышления и поведения. Вследствие этого чаще в ситуации конфликта у них легко возникают сверхценные идеи различного содержания (преследования, ревности, отношения, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические и др.).

Эмоциональная фиксированность на своих переживаниях, бескомпромиссный эгоцентризм определяют тенденцию к игнорированию всего того, что противоречит представлениям больных. И наоборот – побуждают их к систематизации, патологической оценке особой значимости часто реально существующих фактов, приобретающей в конце концов вид некой жизненной концепции. Она определяет патологическую деятельность больных, характеризующуюся реформаторской, сутяжнической, кверулянтской стигматизированностью. Этим пациентам свойственна переоценка собственной личности, отсутствие критического отношения к своим мнениям и поступкам. Попытки окружающих корригировать их ошибки в еще большей степени провоцируют стеничную напряженность, часто вызывают агрессивное негодование, обвинения в предвзятом отношении, злом умысле или предательстве. По этим признакам мотивы поведения больных в состоянии декомпенсации могут квалифицироваться как паранойяльный бред. Паранойяльные развития личности имеют тенденцию к хроническому течению с дальнейшим расширением, систематизацией бредовых идей. Наряду с этим как правило наблюдается нарастание личностных изменений с окончательной потерей пластичности, компромиссности, эмоциональным оскудением, грубой неадекватностью поведения, а иногда жестокостью. В этих случаях дифференциальная диагностика с шизотипическим расстройством или даже с шизофренией бывает крайне затруднительна.

Дело осложняется еще и тем, что даже при наличии эмоционально-волевой дисгармонии признаки нарушения адаптации можно обнаружить не иначе, как в ситуации актуального конфликта, при котором ни одна из сторон не идет на уступки. Весьма часто лица ближайшего окружения по разным причинам готовы проявить щадящую терпимость к неадекватному поведению маргинала, и таким образом конфликт, хотя и инспирируемый им, находит благополучное разрешение за счет окружающих, создавая иллюзию статуса нормы. В не таких уже редких случаях их болезненные притязания могут приобретать более масштабную поддержку, в определенных социально-исторических условиях оформляясь в различные общественные или политические движения. Находя при этих обстоятельствах исключительные возможности для эгоцентрической самореализации, их инициаторы часто предстают перед нами в роли кумиров, вождей, лидеров субкультуральных движений. Нет ничего удивительного в том, что, пребывая и в этом качестве, они почти что никогда не изменяют свою экзистенциальную модальность, в случае жизненного краха трагически становясь жертвами своей роковой бескомпромиссности, а в случае триумфа – кровавыми тиранами. Преобладающим механизмом психологической защиты у паранойяльных психопатов является проекция.

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности [F60.1]).

Шизоидная психопатия в первую очередь характеризуется интравертированностью, аутистичностью жизненных установок. Все то, что происходит за пределами их внутреннего мира, больных интересует мало или не интересует вообще. Они стремятся к уединенности, ограничению контактов с окружающими, что касается и отношений с близкими людьми. Эта отгороженность, безучастность часто производит впечатление эмоциональной холодности, волевой пассивности, которые наблюдаются при шизофрении. Вместе с тем их внутренний мир может быть достаточно сложным и содержательно интересным. Они склонны к интроспективным переживаниям, фантазированию, повышенной саморефлексии, необычным увлечениям. При высоком интеллекте способны к достаточно продуктивной творческой деятельности и при соответствующем выборе профессии могут достигать значительных результатов. Чаще же как и при шизофрении их внимание занято оторванными от жизни умозрительными вопросами, отвлеченными теориями, абстрактными построениями («философская интоксикация»). Рассуждения на эти темы часто обнаруживают логическую несостоятельность, парадоксальность, внутреннюю противоречивость, также напоминающие формальные расстройства мышления при шизофрении. Будучи малопонятны окружающим, они могут производить впечатление глубокомысленных, фанатически увлеченных своими идеями энтузиастов, занимать лидирующее положение в различных субкультуральных движениях, сообществах.

В личной жизни они, как правило, обречены на одиночество, проявляя полную беспомощность в бытовых вопросах. Рудименты утраты внутренней цельности (расщепления личности) проявляются в свойственной им амбивалентности. В структуре их характера эмоциональная холодность может сосуществовать с повышенной ранимостью, чувствительностью, сентиментальностью (психэстетическая пропорция по типу «стекла и дерева»).

В других же случаях эти полярные тенденции эмоциональной жизни могут быть представлены по отдельности. У одних пациентов (сенситивных шизоидов) преобладают ранимость, ущемленное самолюбие, неспособность противостоять конфликтным ситуациям. Другие в аналогичных обстоятельствах обнаруживают решительность, непоколебимую беспристрастность, холодную сдержанность, неспособность к сопереживанию (экспансивные шизоиды).

Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности (F60.2))

Пациенты с психопатией неустойчивого типа в специальной литературе описывались под названием «безудержные» (Э. Крепелин, 1915) и «безвольные» (К. Шнайдер, 1959). Для них характерно непостоянство в побуждениях и устремлениях в сочетании с неспособностью к целенаправленной деятельности. С детского возраста они игнорируют общепринятые правила поведения, требования дисциплины, педагогические запреты. Все, что требует напряжения воли, целеустремленности усилий, оставляет их равнодушными или вызывает негативную реакцию. По этой причине они малоспособны к приобретению прочных знаний, навыков общежития, предпочитая полезной деятельности праздность и развлечения. Им редко удается завершить даже среднее образование. Находясь в постоянном конфликте с окружающими, они с трудом удерживаются в коллективе, не испытывают привязанности не только к тем, с кем вместе учатся или работают, но и к близким родственникам. Часто такие подростки совершают побеги из дома, живут или бродяжничают в компании себе подобных. Не имея морально-этических установок, определенных жизненных планов, они живут одним днем, «плывут по течению». Весьма часто по причине безволия и повышенной внушаемости эти личности становятся членами антисоциальных групп, совершают правонарушения, злоупотребляют спиртными напитками, принимают наркотики. Подобное поведение не является результатом каких-либо мировоззренческих установок и чаще оправдывается наивно-лживыми упреками окружающим или вообще остается без объяснений.

В редких случаях при постоянном принуждении и строгом внешнем контроле им удается частично компенсироваться, с трудом приспосабливаясь к требованиям соответствующей социальной роли.

Возбудимая психопатия (эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3))

Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присутствующая склонность к неадекватным, неконтролируемым вспышкам безудержного гнева, ярости. Они возникают по самым незначительным поводам и характеризуются агрессивным (часто делинквентным) поведением. Как и при других психопатиях, состояния декомпенсации чаще возникают в конфликтных, фрустрирующих ситуациях. Агрессивное поведение в рамках физиологического и даже патологического аффекта может быть отчасти спровоцировано окружающими, однако в некоторых случаях дисфорические состояния с импульсивной разрядкой могут возникать спонтанно.

С раннего возраста подобные лица характеризуются эмоциональной несдержанностью, бескомпромиссностью, низким порогом раздражения, имеют репутацию «трудных детей». Они склонны к агрессивному поведению, необузданности, стремятся к лидерству. Их эмоциональная жизнь не контролируется ни мышлением, ни волей. Конфликтность, иногда брутальная, является единственным способом разрешения проблемных ситуаций. При этом, однако, часто достигается прямо противоположный результат – эскалация конфликта. Эксплозивные психопаты неуживчивы, склонны к жестоким поступкам, угрозам, легко наживают себе врагов. Напряженность отношений с окружающими даже при наличии критики к своему поведению делает их семейную и профессиональную жизнь проблематичной, а стойкие декомпенсации нередко приводят на скамью подсудимых.

В тех случаях, когда дисфорические реакции возникают в контексте других личностных особенностей – педантичности, обстоятельности, ригидности, злопамятности, обидчивости, – говорят о т.н. эпилептоидной психопатии.

Истерическая психопатия (истерическое расстройство личности (F60.4))

Главным признаком истерической психопатии П.Б. Ганнушкин (1933) считал стремление обратить на себя внимание окружающих любой ценой. Эта черта проявляется в неестественности поведения, театральности, позерстве, демонстративности, ретушированности экспрессивных, речевых реакций, телесной пластики. Имея завышенный уровень притязаний и будучи высокого мнения о себе, эти личности требуют соответствующего отношения со стороны окружающих. Интеллектуальная ограниченность, несоответствие, как правило, заурядных способностей и внешних данных избранной роли компенсируется хвастовством, лживостью, патологическим фантазированием. В отличие от обычных лгунов эти пациенты убеждены в реальности своих фантазий, живут в выдуманном ими, воображаемом мире, где им отводится особая, исключительная роль. Довольно часто эти построенные на экзальтированных чувствах «воздушные замки» лишены элементарных реальных рациональных оснований. В связи с доминацией у этих субъектов первой сигнальной системы («художественный тип» по И.П. Павлову) ментальная составляющая личности развита у них недостаточно и все жизненные интересы и ценности концентрируются в сфере инстинктов, витальных ощущений, эмоционально насыщенных телесных переживаний. Но и в этом отношении пациенты также характеризуются ущербностью. Общий психический инфантилизм обычно сочетается с физиологическим. При ядерных формах личностная патология нередко сочетается с задержками полового развития, дисменореей, бесплодием, вагинизмом, аноргазмией у женщин, импотенцией, гомосексуализмом у мужчин.

Ознакомьтесь так же:  Почему у младенцев сопли

Конфликты, связанные с невозможностью удовлетворить завышенные эгоистические потребности за счет окружающих, разрешаются, как правило, на основе шантажного принципа или посредством бурных протестных реакций. В зависимости от степени выраженности конфликта они располагаются в диапазоне от легких поведенческих нарушений до клинически оформленных стигм. Истерические реакции могут включать аффективные расстройства, аггравационное, симулятивное поведение, демонстративную ипохондричность. В тяжелых случаях (при декомпенсациях ядерных форм) в клинической картине наблюдаются суицидные поступки, судорожные припадки, сумеречные расстройства сознания, практически весь ассортимент фантомных симптомов и псевдосоматических заболеваний, в связи с чем истерия получила название «grand simulatris». Среди прочих наблюдаются истерические слепота, глухота, парезы, параличи, заикание, неукротимая рвота, аналгезия, астазия, абазия и т.д.

Истерические проявления могут временно компенсироваться, если окружающие по каким-либо причинам принимают правила навязываемых им отношений. Однако при отсутствии внешних проявлений в этих случаях происходит дальнейшее углубление психопатических черт и завышенных экзистенциальных притязаний, что становится предпосылкой еще более тяжелых конфликтов в будущем при изменении жизненной ситуации. Так, например, воспитание по типу «кумира семьи», компенсирующее поначалу истерические проявления, в дальнейшем становится причиной невозможности адаптироваться в условиях самостоятельной жизни (при поступлении в вуз, на работу, военную службу или замужестве), что чаще всего сопровождается клиническими проявлениями.

В зрелом возрасте чаще у женщин видимость компенсации возможна при благоприятно складывающейся семейной ситуации – отсутствии материальных проблем при наличии мужа, покровителя, любовника, готового (по разным причинам) исполнить любой каприз своей избранницы. Период мнимого благополучия и бесконфликтного существования в этих случаях обычно завершается с началом климакса, меняющего экзистенциальную роль и лишающего соответствующих привилегий.

Попытки психотерапевтической или педагогической коррекции установок психопатической личности могут быть эффективны только в отношении отдельных жизненных ситуаций и не в состоянии изменить характерологических девиаций пациента в целом (критерий «стабильности» П.Б. Ганнушкина). Тем более к этому неспособны сами больные с их эгоизмом, интеллектуальной ограниченностью, эгоцентрической направленностью эмоционально-волевой активности. По этим причинам они лишены возможности длительно и серьезно стремиться к позитивной внутренней трансформации (перфекционизму), и без того считая себя безупречными. Все усилия направляются исключительно на то, чтобы убедить в этом других.

Декомпенсации в зависимости от тяжести психопатических отклонений проявляются в виде ярких аффективных или протестно-поведенческих реакций, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами.

Механизмами психологической защиты являются вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

Психастеническая психопатия

Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными характерологическими чертами этих пациентов являются тревожность, мнительность, неуверенность в себе, заниженная самооценка. В этом отношении их установки и стиль поведения диаметрально противоположны истерическому. Если истерическое поведение по большей части представляет собой бессознательное воплощение эмоциональных порывов, чувственных желаний, витальных побуждений, то психастеники руководствуются главным образом рационализированными установками. Они склонны к тщательному планированию своего поведения. Боясь потерпеть поражение, испытывая страх перед возможной неудачей, они подолгу продумывают свои решения, проявляя педантизм, скрупулезность, излишнюю добросовестность и осторожность. Однако и при этом они редко остаются удовлетворены достигнутым результатом, оставаясь в нерешительности и избегая необходимости действовать. По этой причине они нуждаются в постоянной поддержке, ищут советов, одобрения и испытывают чувство привязанности к тем, кто готов удовлетворить эту их потребность.

В целом же, испытывая чувство несостоятельности, неуверенности в себе, они стараются избегать контактов с окружающими, стремятся остаться в тени, на вторых ролях, занимая соответствующие социально-профессиональные ниши. Если эти намерения осуществляются, возможна длительная компенсация. Они способны упорно и плодотворно трудиться в рамках поставленных перед ними конкретных задач. В коллективе сотрудников их ценят за добросовестность, трудолюбие, пунктуальность. Если эти качества перестают быть средствами достижения общезначимой цели, превращаясь в способ самоутверждения, то педантизм, мелочная принципиальность, упрямство, холодный формализм превращаются в источник конфликтов и ведут к декомпенсациям. Их клиническое содержание может включать различные навязчивости, ритуалы, ипохондрические и депрессивные расстройства. У некоторых больных тревожно-депрессивные переживания становятся причиной токсикоманий, алкоголизма. Механизмами психологической защиты при психастении являются рационализация, гиперкомпенсация, подавление.

В МКБ-10 выделяется три варианта тревожных личностей:

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5) характеризуется склонностью к формированию навязчивых мыслей и влечений, повышенной педантичностью, приверженностью к социальным условностям, стремлением к совершенству (перфекционизмом) в ущерб удовольствию и здравому смыслу.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) – постоянная озабоченность своей социальной несостоятельностью, физической непривлекательностью с ограничением жизненных целей ввиду потребности в безопасности, уклонением от социально-ролевой и профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов из-за страха неодобрения или отвержения.

Зависимое расстройство личности (F60.7) – с потребностью патронажа со стороны окружающих, повышенной подчиняемостью, постоянной зависимостью от партнеров в межличностных отношениях, отсутствием самостоятельности, беспомощностью.

Астеническая психопатия (F60.8)

Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются низкая толерантность к повседневным физическим и психическим нагрузкам, повышенная истощаемость, утомляемость. Эти пациенты страдают от неуверенности в своих силах, неспособны к преодолению жизненных трудностей. Они тревожны, застенчивы, обидчивы, ранимы, имеют заниженную самооценку, склонны к ипохондрическим реакциям, формированию сверхценных идей отношения, самоуничижения. На этом фоне у них часто наблюдаются явления вегетативной дистонии, повышенное внимание к своим внутренним ощущениям, что иногда на долгие годы делает их пациентами интернистов или побуждает к лечению у народных целителей, шарлатанов. Декомпенсации астенической психопатии наблюдаются при изменении привычного уклада жизни, повышении уровня требований со стороны ближайшего окружения, партнеров по профессиональной деятельности.

Помимо вышеописанных вариантов психопатий, включенных в номенклатуру МКБ-10, в клинической практике встречаются и некоторые другие.

Аффективные типы психопатий

Ведущим расстройством при этом типе психопатий является нарушение эмоционального фона, что может проявляться в виде его нестабильности либо в стойком преобладании одного из его вариантов: повышенного настроения (гипертимия) или пониженного (дистимия).

У пациентов с аффективными психопатиями изменение эмоционального фона может происходить как неадекватная реакция на внешние обстоятельства, так и спонтанно – по типу сезонных обострений. В этом отношении динамика психопатических фаз при циклотимии напоминает течение МДП, однако характеризуется меньшей (субпсихотической) выраженностью.

Лицам с дистимическим вариантом свойственны пессимистический взгляд на жизнь, оценку своего настоящего и будущего. С детства они отличаются замкнутостью, капризностью, плаксивостью. Они редко испытывают положительные эмоции, тяжело переживают свои неудачи, легко впадают в отчаяние, склонны возлагать ответственность за подобное мировосприятие как на окружающих, так и на себя. Им свойственны скептицизм, мучительное чувство вины.

Гипертимики постоянно пребывают в повышенном настроении. Они деятельны, активны вплоть до назойливости, легко увлекаются авантюрными планами, проектами, переоценивают свои силы, способности. Профессиональная или общественная деятельность, к которой они активно стремятся, редко оказывается продуктивной и редко ведет к конкретным результатам. Гораздо чаще она становится причиной конфликтов, жизненных кризисов и клинических декомпенсаций.

Эмоционально тупые

Психопатия этого типа характеризуется ущербностью высших эмоций, нравственных чувств (чувства долга, стыдливости, совестливости, сочувствия, чести). Эта нравственная дефицитарность проявляется в эгоистичности, жестокости, черствости, безразличии или сознательном пренебрежении нормами морали. Уже в детстве у этих пациентов наблюдаются выраженные поведенческие расстройства. Они издеваются над слабыми и беззащитными, мучают животных, проявляют безосновательную враждебность к окружающим, близким. Формы удовлетворения извращенных влечений часто поражают своей бессмысленной жестокостью, садизмом. Они склонны к асоциальному поведению, агрессивности, воровству, часто убегают из дома, бродяжничают, совершают правонарушения. Состояния алкогольного или наркотического опьянения часто протекают у них в измененных формах и сопровождаются делинквентным поведением. К критической оценке своих поступков они, как правило, не способны. Компенсации этой разновидности психопатий наблюдаются редко. Клиническое освидетельствование или судебно-психиатрическая экспертиза в этих случаях обычно вызывает вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с ядерными формами шизофрении.

Завершая раздел описания клиники психопатий, следует отметить, что в чистом виде представленные варианты встречаются нечасто. Различные типы личностных расстройств под влиянием внешних обстоятельств могут приобретать сходные черты. С другой стороны, генетические предпосылки характерологических аномалий в конкретных условиях реальной жизненной ситуации могут приобретать различное воплощение. Иногда отдельная человеческая индивидуальность может сочетать в себе целый ряд разнородных (в некоторых случаях взаимоисключающих) аномальных проявлений. Этот вариант расстройства личности называется мозаичной психопатией. Вопросы дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями в этих случаях приобретают особую актуальность.

Этиология и патогенез психопатий

Изучение этиопатогенеза психопатий традиционно развивалось в двух направлениях: конституционально-генетическом и социально-психологическом.

В рамках первого направления формирование психопатической личности объясняли с позиций теорий дегенерации, наследственной отягощенности, недостаточностью нервно-психических функций, приобретаемой во внутриутробном периоде или в раннем детском возрасте. С точки зрения этих подходов причиной психопатий является неполноценность центральной нервной системы, проявляющаяся в органической или функциональной церебральной недостаточности.

Клиническими исследованиями было доказано, что среди лиц, перенесших родовые травмы, а также имевших различные вредности, сопровождавшиеся поражением ЦНС в раннем детстве, число пациентов с личностными аномалиями было существенно выше, чем в популяции в среднем.

В пользу конституционально-генетической теории свидетельствуют работы Э. Кречмера, установившего корреляции между типом телосложения человека и его характерологическими особенностями. Эта точка зрения также подтверждается изучением монозиготных (однояйцевых) и дизиготных (разнояйцевых) близнецов. Совпадение (конкордантность) характерологических особенностей у первых наблюдается гораздо чаще. Это правило оставалось в силе даже тогда, когда монозиготные близнецы по каким-либо причинам воспитывались в разных семьях.

Большое значение для понимания особенностей психического функционирования в зависимости от конституциональных характеристик церебральных процессов имели работы И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности и функциональном взаимодействии первой и второй сигнальных систем. Предложенные И.П. Павловым физиологические модели деятельности центральной нервной системы позволяют понять биологические предпосылки формирования характера человека как в норме, так и в патологии и сохраняют свою актуальность на сегодняшний день.

Большинство отечественных авторов традиционно придерживаются точки зрения наиболее авторитетного исследователя проблемы психопатической личности – П.Б. Ганнушкина, который рассматривал происхождение по крайней мере истинных («ядерных») психопатий в рамках конституциональной теории.

Вместе с тем практически все исследователи независимо от занимаемой позиции соглашаются с тем, что эта проблема нуждается в многоплановом подходе. Поэтому социально-психологические теории не столько утверждают альтернативную теорию, сколько дополняют общую картину.

Так было установлено, что расстройства личности с высокой частотой отмечаются у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (без одного из родителей) или при наличии тяжелой конфликтной ситуации в семье. Родительская авторитарность, подавляющая активность, самостоятельность, часто формирует психастенический характер, воспитание по типу «кумира семьи» ведет к развитию истерических черт, по типу «золушки» с эмоциональной и физической дискриминацией может сформировать шизоидные, аффективные, астенические аномалии характера и т.п.

В контексте социально-психологического направления, особенно в англоязычных странах, центральное место занимает психодинамическая концепция. В соответствии с фундаментальными положениями психоаналитической теории З. Фрейда психопатические расстройства объясняются нарушением межличностных отношений в периоде формирования у ребенка поведенческих стереотипов. Это имеет своим следствием остановку нормального развития («фиксацию на ранних стадиях») ребенка и формирует в дальнейшем различные патологические комплексы («эдипов, кастрации, неполноценности» и др.). Последние представляют собой (по мнению сторонников психоаналитической доктрины) набор извращенных психологических защитных механизмов, которые, обусловливая неадекватное, иногда криминальное, поведение, и представляют собой клиническое содержание психопатической аномалии.

При всей внешней эффектности психоаналитических моделей они носят в основном декларативно-априорный характер и не могут быть проверены опытным путем.

Среди многих других можно было бы упомянуть этологическую концепцию. Опираясь на исследования австрийского ученого Н. Лоренца, доказавшего роль механизма «импринтинга» (впечатывания) в формировании базисных поведенческих стереотипов у животных, эта теория особую роль отводит «ключевой фигуре» воспитателя, поведение которого клиширует, а в дальнейшем лишь стереотипно воспроизводит ребенок. Отсутствие позитивной «ключевой фигуры», таким образом, может вести к развитию характерологических аномалий.

Заключая, следует еще раз указать на то, что ни одна из приведенных теорий не может в полной мере осветить все возникающие вопросы. Каждая из них может быть полезной для понимания конкретного клинического случая. Поэтому, несмотря на отсутствие единой общепризнанной концепции этиопатогенеза психопатий, приведенный обзор мнений должен быть принят к сведению.

Лечение и профилактика психопатий

Основным направлением специфической профилактики должны быть мероприятия, направленные на создание нормальных условий развития на ранних стадиях онтогенеза (в пренатальном и раннем постнатальном периодах). Они включают предупреждение, выявление и лечение различных заболеваний матери и ребенка, создание благоприятных условий жизни, обеспечивающих его нормальное развитие и воспитание.

Помимо медицинского и педагогического аспекта существуют и другие. Когда речь идет о благополучии семьи, следует иметь в виду все то, что определяет уровень и качество жизни, относится к вопросам неспецифической профилактики и лежит в сфере ответственности государства перед своими гражданами.

Что касается лечения, то помощь больным психопатиями врачам приходится оказывать в редких случаях, (относительно количества нуждающихся) поскольку в состояниях компенсации лишь очень немногие пациенты в нашей стране обращаются к психологу или психотерапевту. В состоянии декомпенсации психиатр имеет дело по сути с различными осложнениями – психогенными состояниями, заболеваниями, алкоголизмом, токсикоманиями, которые лечатся в соответствии с имеющимися стандартами.

Лечение психопатии само по себе должно преследовать цель позитивной перестройки всего годами формировавшегося «склада личности», формирование новых установок, системы ценностей, нового отношения к себе и окружающему миру и т.д. и т.п.

Речь в этих случаях идет по существу о психопротезировании. Трудно представить себе реально мыслящего врача, готового поставить перед собой подобную задачу.

Поэтому чаще всего на практике речь идет о попытках воздействовать на отдельные проявления психопатий – тревогу, повышенную возбудимость, астенические нарушения и т.д. Являясь по сути симптоматической, подобная терапия, компенсировав то или иное парциальное нарушение, может способствовать улучшению адаптации пациента к негативному экзистенциальному фону в целом. Наличие тревоги является показанием для назначения транквилизаторов. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты. Повышенная возбудимость, ведущая к поведенческим нарушениям, купируется нейролептическими препаратами. Чаще всего применяются неулептил (который так и называется – «корректор поведения»), сонапакс, трифтазин, хлорпротиксен, эглонил. Для снятия аффективной напряженности, коррекции сверхценных идей при паранойяльной психопатии используются галоперидол, рисперидон, флюанксол, клопиксол. Также нейролептики эффективны для уменьшения выраженности обсессивных явлений, «умственной жвачки» у психастеников. Для устранения дисфорических расстройств при «органических психопатиях» назначают карбамазепин (финлепсин), депакин и другие вальпроаты. При астенической психопатии показано назначение нейрометаболиков (циннаризин, кавинтон, аминалон, витамины).

По мнению большинства специалистов биологическая терапия психопатий носит вспомогательный характер. Основная роль в коррекции установок личности, формировании оптимального стиля взаимоотношений пациента с окружающими принадлежит психотерапии. В зависимости от типа психопатии и конкретной жизненной ситуации используются как методы групповой, так и индивидуальной психотерапии. Применяются как ее патогенетический, так и суггестивный варианты (чаще при истерической психопатии).

В англоязычных странах особой популярностью пользуется психоанализ, позволяющий перевести на уровень сознания вытесненные патологические комплексы и отреагировать их. Индивидуальная психоаналитическая терапия продолжается месяцы, иногда годы. Из групповых методов психотерапии также часто применяется т.н. психодрама. В процессе тренингового взаимодействия с другими членами группы по соответствующему сценарию пациенту предоставляется возможность в искусственно созданной игровой ситуации осознать и отреагировать имеющиеся у него патологические комплексы. К сожалению, объективно оценить эффективность этих техник по сравнению с другими методами не представляется возможным.

About the Author: admin