Цветотест при косоглазии

Оглавление:

18.2.1.3. Содружественное косоглазие c.3

Один из основных гаплоскопических приборов — синоптофор (рис. 18.5). Разделение полей зрения правого и левого глаза в этом приборе осуществляется механически, с использованием двух (отдельных для каждого глаза) подвижных оптических трубок, с помощью которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты.

Тест-объекты синоптофора (рис. 18.6) могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торзионно, т. е. по часовой стрелке и против нее) и устанавливаться в соответствии с углом косоглазия. Они различаются контрольными для каждого глаза элементами, что и позволяет при совмещении парных (правого и левого) рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т. е. фузии, а при его отсутствии — о наличии функциональной скотомы (когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом). При наличии слияния определяют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических трубок синоптофора) до момента двоения тест-объекта. При сведении трубок синоптофора определяют положительные фузионные резервы (резервы конвергенции), при разведении — отрицательные фузионные резервы (резервы девергенции).

Наиболее значительны положительные фузионные резервы. При исследовании на синоптофоре с тестом N° 2 («кошки») у здоровых лиц они составляют 16 ± 8°, отрицательные — 5 + 2°, вертикальные — 2—4 призменные диоптрии (1—2°). Тор-зионные резервы составляют: инциклорезервы (при наклоне вертикального меридиана рисунка к носу) — 14 ± 2°, эксциклорезервы (при наклоне к виску) — 12 + 2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов — синоптофора или призмы), размеров тест-объектов, их ориентации (вертикальная или горизонтальная) и других факторов, которые учитывают при определении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях применяют методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения. С этой целью используют, например, красные и зеленые светофильтры (красный — перед одним, зеленый — перед другим глазом), поляроидные фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз. Использование этих методов позволяют ответить на вопрос о характере зрения у больного: бинокулярное, одновременное (диплопия) или монокулярное.

Цветовой четырехточечный цветотест Белостоцкого — Фридмана имеет два зеленых (или синих) кружка, один красный и один белый кружок (рис. 18.7). Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки: перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым — зеленый (или синий). Средний белый круг, видимый через красный и зеленый фильтры очков, будет восприниматься как зеленый или красный в зависимости от преобладания правого или левого глаза (рис. 18.8). При монокулярном зрении правого глаза (рис. 18.8, а) через красное стекло обследуемый видит только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза (рис. 18.8, б) — только зеленые (их три). При одновременном зрении (рис. 18.8, в) он видит пять кружков: два красных и три зеленых, при бинокулярном (рис. 18.8, г, д) — четыре кружка: два красных и два зеленых.

При использовании поляроидных или растровых фильтров (так называемых очков Баголини), так же как и в цветовом приборе, имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом.

Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью разобщающего («диссоциирующего») действия: оно более выражено в цветовом приборе, менее — в поляроидном тесте и в растровых очках, так как условия для зрения в них ближе к естественным.

При пользовании растровыми очками видно все окружающее пространство, как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых красно-зеленых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый источник света — объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном тесте и бинокулярное — в растровых очках Баголини. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса и для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинно-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту и пороги (в градусах или линейных величинах) глубинного и стереоскопического зрения. При этом обследуемый должен правильно оценить или расположить предъявляемые тест-объекты, смещенные по глубине. По степени ошибки будет определена острота стереозре-ния в угловых или линейных величинах.

Расходящееся содружественное косоглазие — более благоприятная форма глазодвигательных нарушений, чем сходящееся, оно реже сопровождается амблиопией. Нарушения бинокулярного зрения проявляются при расходящемся косоглазии в более легкой форме, в основном выявляется недостаточность конвергенции.

Лечение.

Конечная цель лечения содружественного косоглазия — восстановление бинокулярного зрения, поскольку только при этом условии восстанавливаются зрительные функции и устраняется асимметрия в положении глаз. С этой целью используют систему комплексного лечения содружественного косоглазия, которая включает:

  • оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);
  • плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии);
  • хирургическое лечение;
  • ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного зрения.

Диагностика ортофории, ортотропии, гетерофории, гетеротропии.

Клиническое обследование больного содружественным косоглазием представляет нелегкую задачу, обусловленную многообразием сенсорных и двигательных расстройств при этом заболевании, а также возрастом пациента. Обследование маленького ребенка удается при хорошем настроении его и установлении с ним контакта. Объем исследований зависит от возраста пациента и особенностей случая.

В настоящем разделе мы фиксируем внимание на тех методах исследования, которые имеют существенное значение для данного вида патологии или имеют особенности в связи с возрастом пациента, и подробно не описываем те методы, которые у детей проводятся традиционным способом.

План обследования

1. Анамнез. Необходимо выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие, внезапно или постепенно, косит ли один глаз или оба попеременно, постоянно или периодически, какова предполагаемая причина косоглазия, течение беременности, родов, развитие ребенка, имеется ли косоглазие у близких родственников, проводилось ли лечение, в чем оно заключалось и результат.

2. Наружный осмотр. Положение головы, положение глаз, ширина глазных щелей, размеры глазных яблок, состояние переднего отдела глаза.

Подвижность глазных яблок исследуется при движении в 8 направлениях.

Проба с прикрыванием глаз проводится следующим образом. Поочередно закрывают ладонью правый и левый глаз. Если во время выполнения пробы глаза сохраняют неподвижное положение, то у больного ортофория, если они совершают установочные движения, то имеется косоглазие или гетерофория. У старших детей вопрос решается исследованием бинокулярного зрения на цветотесте (при гетерофории оно сохранено, при косоглазии — нарушено).

Маленьким детям для уточнения следует провести пробу с призмой. Если преставление к глазу призмы 6-10 призм. дптр. основанием к виску вызывает установочное движение глаза, то бинокулярное зрение сохранено и, следовательно, имеется гетерофория, если установочного движения нет, то бинокулярное зрение отсутствует, у ребенка — косоглазие.

3. Измерение угла косоглазия — страбометрия.
Из многих способов определения угла косоглазия наиболее удобным для детей является метод Гиршберга — по положению на роговице светового рефлекса от зеркального офтальмоскопа.

Более точное измерение объективного угла косоглазия можно сделать при помощи синоптофора (оптические головки прибора установлены в таком положении, когда отсутствуют установочные движения глаз) или при помощи призм.

Ребенку одевается оправа с точно установленным межзрачковым расстоянием. Перед косящим глазом ставится призма 6 пр. дптр. вершиной в сторону отклонения глаза. Попеременным закрытием глаз проверяют установочные движения. Силу призмы увеличивают до полного прекращения установочных движений. Сила призмы, при которой будут отсутствовать установочные движения, определит угол косоглазия.

4. Исследование остроты зрении — визометрия.
Старшим детям проводится без коррекции и с коррекцией по таблицам Е.М.Орловой или Головина-Сивцева в зависимости от возраста. При остроте зрения ниже 0,1 острота зрения определяется по оптотипам Б.Л.Поляка. Маленьким детям до 3-х лет проверить зрение по таблицам не удается.

По нашему мнению, дети охотнее воспринимают исследование зрения по картинкам, чем по буквам. Результаты исследований в обоих вариантах весьма приближенные, точными их считать нельзя.

Для ребенка имеет значение увлекательность процедуры исследования зрения.
В последние годы используется объективный метод регистрации преимущественной фиксации взгляда (МПФВ), который оказался достаточно информативным при визометрии у детей от 1 месяца до 4 лет (Т.М. Волкова, В.И. Сердюченко, 2001-2005).

5. Исследование преломляющих сред, глазного дна и зрительной фиксации проводится в условиях медикаментозного мидриаза.

6. Рефракция:
а) методом скиаскопии после инстилляции. (указывется мидриатик, примененный для циклоплегии);
б) по рефрактометру;
в) по авторефрактометру;
г) данные офтальмометра.

7. Бинокулярное зрение вдаль, вблизи, в очках, без очков:
а) цветотест;
б) полосчатые стекла Баголини;
в) поляроидный диплоскоп;
г) проба с призмой (у маленьких детей).
Дополнительные исследования (проводятся при необходимости и возможности).

8. Исследование на синоптофоре (объективный и субъективный угол, бифовеальное слияние, фузионные резервы, корреспонденция сетчаток).

Методы исследования при косоглазии

Определение состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Определение сенсорных функций включает исследование бинокулярного зрения, степени его устойчивости, глубинного, или стереоскопического, зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии и других функций.

При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень поражения функций различных глазодвигательных мышц.

При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст возникновения косоглазия, его предполагаемую причину, наличие перенесенных травм, заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклонение обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения следует проводить в очках и без очков, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Помимо общего офтальмологического обследования, проводят специальные исследования.

Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) прикрывают ладонью фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда начинает фиксировать отклоненный глаз (левый), убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать, то у обследуемого — альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит — косоглазие монолатеральное. Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).

Угол косоглазия не является стабильной величиной, и точное определение его не требуется.

Для практических целей удобен метод Гиршберга. При этом больной смотрит, например, в отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив офтальмоскоп к своему глазу, наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз. О величине угла судят по смещению рефлекса с центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу (рис. 3.6).?

Подвижность глаз определяют при перемещении фиксационного объекта, за которым следит глазами пациент, в 8 направлениях шора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх-вправо, вверх-влево, вниз-вправо, вниз-влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов — коордиметрии и спровоцированной диплопии, позволяющих выявить пораженную мышцу.

При наличии вертикальной девиации пользуются метолом определения угла косоглазия в боковых позициях — аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия в аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, в абдукции о поражении прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии определяют состояние зрительной фиксации. Исследование проводят на одном из основных приборов, применяемых при косоглазии, — копе (рис. 3.7).

Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы проводить исследование глазного определять состояние зрительной фиксации. Ребенок смотрит на конец фиксационного стержня («иглы») монобиноскопа, тень от которого на глазном дне проецируется на участок фиксации.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии) Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, поляроидной, растровой, фазовой (во времени) и др.

Одним из основных гаплоскопических приборов является синоптофор (рис. 3.8).

Тест-обьекты синоптофора могут перемешатся (по горизонтали, вертикали, торсионно, т.е. при наклоне в стороны) и устанавливаться в сответствии с углом косоглазия (объективный угол). Они отличаются контрольными для каждого глаза элементами, что позволяет при совмещении этих парных рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т.е. бифовеальной физии. Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективный угол), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома) и локализацию (см. табл. 3.1).

При слиянии или скотоме в нефовеальной зоне под субъективным углом, равным нулю (соответственно типы 4а и За), имеет место нормальная корреспонденция сетчаток гармонического типа по классификации С. Adam (1906), т.е. асимметричное бинокулярное зрение тенденция к нему при типе За), сопровождающееся наличием «бинокулярного зрения» в свободном пространстве (цветотест, тест Баголи) и микродевиацией (косоглазие с малым углом).

При типах 4б и 3б. ранее именуемых «негармонической» корреспонденцией, свойственная им разница между величиной объективного и субъективного угла обусловлена лишь разными условиями их определения: объективного угла — при попеременном зрении то правым, то левым глазом, что увеличивает угол косоглазия, а субъективного угла — при фиксации двумя глазами, что уменьшает угол косоглазия. Эта ситуация проявляется лишь при мышечном дисбалансе, склонном к гетерофории; эффективность лечения больных с типами и приближается к эффективности лечения больных с типами 1, 2а, б (регионарная или тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра — и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы).

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте 2 («котки») они составляют 16 ± 8°, отрицательные — 5 ±2°, вертикальные —— 4—6 призменных диоптрий (2—3°); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14 эксциклорезервы —12 ± 2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов: на синоптофоре или призмой), от размеров тестов, вертикальной или горизонтальной их ориентации и других факторов, что используется при определении тактики лечения.

Ознакомьтесь так же:  Противопоказания при операции на катаракту

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях используют методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения. Для этого применяют, например красные и зеленые светофильтры (красные — перед одним, зеленые — перед другим глазом), фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз.

Эти методы позволяют ответить на вопрос о наличии у больного бинокулярного, одновременного (диплопия) или монокулярного

Метод цветовой гаплоскопии реализован в четырехточечном цветотесте. Прототипом его явился прибор, созданный английским исследователем G. Worth (1905) (за рубежом этот метод известен как Worth-test).

Прибор отличается наличием двух зеленых (или синих), одного красного и одного бесцветного (общий тест для обоих глаз) кружков. Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки, в которых перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым — зеленый (или синий). При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза — только зеленые при (рис. 3.10, а, б) одновременном зрении испытуемый видит пять кружков; два красных и три зеленых (рис. 3.10, в). При бинокулярном зрении испытуемый видит четыре круга: два красных и два зеленых (рис. 3.10, г, д).

Средний круг может быть зеленым, красным или смешанным в зависимости от наличия ведущего глаза.

Монокулярное зрение на цветотесте может наблюдаться у пациентов с сохранной бифовеальной фузией на синоптофоре, а также у пациентов с функциональной скотомой. Поэтому для правильной оценки бинокулярного статуса у пациента с косоглазием необходимо комплексное обследование с использованием перечисленных методов механической и цветовой гаплоскопии. Это позволяет правильно определить тактику и выбрать способ лечения.

При использовании поляроидных и растровых фильтров (так называемые очки Баголини) также имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом (рис. 3.11 и 3.12).

Клиническая классификация бинокулярных функций в естественных и близких к ним условиях представлена в табл. 3.2.

Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью разобщающего (диссоциирующего) действия
, более выраженного в цветовом, менее — в поляроидном тесте и в растровых очках. При использовании последних видно окружающее пространство, как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном цветотесте и бинокулярное зрение в растровых очках. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинно-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту глубинного и стереоскопического зрения, их пороги (в градусах или линейных величинах). В первых обследуемый должен правильно расположить предъявляемые и смешенные по глубине реальные тесты, во-вторых — определить глубинное размещение тестов по двум смещенным стереопарам. Степень ошибки определяет остроту стереозрения.

Расходящееся содружественное косоглазие по сенсорному статусу — более благоприятная форма заболевания, реже сопровождающаяся амблиопией.

При расходящемся косоглазии бифовеальное слияние чаще бывает сохранным; основные нарушения выражаются в недостаточности конвергенции и аккомодационной способности (особенно механизма относительной аккомодации).

Косоглазие лечение

Косоглазие лечение

Лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку. Оно сложнее, чем это представляют многие, занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим быстрого результата родителям. Оно эффективно только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего, как нужно лечить косоглазие и его длительность будет тем меньше, чем больше пациент будет ежедневно тренироваться.

Существуют достаточно не сложные, но в то же время уникальные методики лечения косоглазия, проверенные опытом и имеющие большую эффективность:

Исправление косоглазия у детей методом «оптическая пенализация»

— У детей в возрасте до 3-х лет лечение монолатерального косоглазия (когда косит один глаз) проводят специальным методом, называемым «оптическая пенализация». При рано начатом лечении оптическая пенализация имеет высокую эффективность и позволяет в относительно короткий срок исправить зрительную фиксацию косящего глаза, развить его остроту зрения и в некоторых случаях полностью устранить косоглазие.

Лечение косоглазия у детей старше 2-3-летнего возраста

— У детей старше 2-3-летнего возраста выделяют общие принципы лечения косоглазия:

Очковая коррекция

1) Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии сначала очки существенно зрение не улучшают, однако без них амблиопию не вылечить, поэтому их назначают обязательно). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки — не средство для лечения косоглазия, они лишь помогают его лечить, создавая оптимальные условия для зрения.

Окклюзия

2) Окклюзия (закрывание глаза) — универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия у детей. Окклюзия необходима, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, «косоглазого» зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться «одним глазом», а при снятии окклюзии — немедленно закрыть один глаз. Следует помнить, что старая привычка очень быстро вспоминается и даже кратковременное нарушение строгого режима окклюзии сводит к минимуму все приложенные ранее труды.

У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое «амблиопия». Таким пациентам проводят плеоптическое лечение, направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз.

Ортоптическое лечение косоглазия

3) Следующим этапом является ортоптическое лечение косоглазия, во время которого ребенка обучают правильному «прямоглазому» зрению. При этом его обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью специального прибора — синоптофора, далее — на цветотесте и со стёклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл правильного высокоэффективного ортоптического лечения. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие, получаемое при коррекции остаточного угла косоглазия призмами.

Операция на косоглазие

4) На всех этапах лечения, по мере необходимости, а не в зависимости от возраста, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1-3 операциями уменьшают его величину, так как большой его угол (более 30-35˚) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10˚, выявленные на синоптофоре, затрудняют тренировки на этом приборе, угол отклонения более 10˚ по горизонтали и 5˚ по вертикали мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют проведением последней операции. Лечение косоглазия без операции имеет крайне неустойчивый результат и часто оно рецидивирует.

Диплоптика

5) Заключительный этап лечения, называемый диплоптикой, позволяет окончательно обучить пациента правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, сформировать нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения.

Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение ещё 2-3 лет.

Запись к детскому офтальмологу ведется по тел 8 (910) 101-17-25 .

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Восстановление бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей с использованием вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

Автореферат диссертации по медицине на тему Восстановление бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей с использованием вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

На правах рукописи 0046в55ЬУ

СЕЛЕЗНЕВ Алексей Владимирович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БИНОКУЛЯРНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВРАЩАЮЩИХСЯ ПРИЗМ И ДИНАМИЧЕСКИХ ЦВЕТОВЫХ СТИМУЛОВ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор КАЩЕНКО Тамара Павловна

доктор медицинских наук, профессор ГУСЕВА Мария Раулевна

доктор медицинских наук МОСИН Илья Михайлович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН».

Защита состоится в 14 часов «31» мая 2010 г. на заседании диссертационного совета Д. 208,014.01 при Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59л.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан «29» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук АГАФОНОВА В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Содружественное косоглазие является одной из наиболее частых причин зрительных расстройств в дошкольном и раннем школьном возрасте и встречается у 1,5-3,5 % детей (Э.С. Аветисов, Т.З. Хведелидзе, 2001; С.А. Гончарова, Г.В. Пантелеев, 2005; А.Е. Greenberg, B.G. Mohney, 2007; Abdi S., 2008; К. Tarczy-Homoch, 2008; C.R. Louwagie et al., 2009). Более того, многие исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием, которое является не только тяжелым функциональным недостатком и косметическим дефектом, но и состоянием, влияющим на психику пациента, значительно ограничивающим дальнейший выбор профессии (S.E. Olitsky et al., 1999; Archer S.M., 2005; G.R. Beauchamp et al., 2005; M. Dorabrow, H.M. Engel, 2007).

Несмотря на прогресс в детской офтальмологии, лечение больных с косоглазием остаётся сложной и неизученной до конца проблемой (Е.И. Сидоренко, 2006). Существующий в настоящее время комплексный подход при функциональной реабилитации пациентов ставит целью достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия двух монокулярных зрительных систем (JI.A. Дубовская, 2002; Christmann L.M., Droste P.J., 2007). Для решения этих задач применяют очковую и призматическую коррекцию, плеоптику, хирургическое лечение, ортоптические методы, в том числе с использованием компьютерных технологий (JI.A. Бруцкая, 2005; И.Э. Азнаурян, 2009; K.W. Wright, 2003).

Между тем, на этапе восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии, возникают значительные затруднения, связанные со стойким функциональным подавлением одной из монокулярных зрительных систем (Э.С. Аветисов, 1977; Т.П. Кащенко, A.A. Юсупов, 1986). Для решения этой проблемы и повышения эффективности функциональной реабилитации была предложена диплоптика — система методов, проводимых в условиях максимально приближенных к естественным (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977). Основным принципом диплоптики является развитие фузионного механизма бификсации путем возбуждения диплопии и ликвидации

феномена функционального торможения, как основного патогенетического механизма бинокулярной адаптации при косоглазии. Последовательное применение диплоптических методов обеспечивает увеличение частоты восстановления бинокулярного зрения дополнительно у 40-50% больных с бифовеальным слиянием (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, Ю.З. Розенблюм, 1990; A.A. Шакарян, 1995).

В настоящее время диплоптика признается наиболее эффективным методом восстановления бинокулярного зрения. Разработан ряд способов диплоптического лечения, воздействующих на бинокулярную зрительную систему: способ восстановления механизма бификсации, основанный на его стимуляции ритмично предъявляемыми призмами (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977); метод бинокулярных последовательных образов (Т.П. Кащенко, 1966, 1979); способ цветофильтров возрастающей плотности с различной длиной волны (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасцова, 1984); способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков (Григорян А.Ю. и соавт., 1999) и пр. Однако, в ряде случаев они оказываются недостаточно эффективными, подчас требуют применения сложной дорогостоящей аппаратуры, постоянного участия медперсонала и трудно применимы у маленьких детей. Поэтому разработка новых методов, позволяющих более активно воздействовать на бинокулярную зрительную систему, является актуальным направлением современной страбологии.

Цель исследования: разработать способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов и обосновать его применение при содружественном косоглазии у детей.

1. Оценить диагностические возможности комплексного применения различных методов исследования бинокулярного зрения при содружественном косоглазии у детей.

2. Изучить влияние вращающихся призм и динамических цветовых стимулов на состояние бинокулярных зрительных функций при лечении содружественного косоглазия.

3. Сравнить эффективность применения способа восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов с традиционными методами диплоптического лечения.

4. На основании полученных данных определить методику проведения разработанного способа и показания к его применению.

Научная новизна исследования

Впервые показана зависимость частоты выявления бинокулярного зрения от условий исследования и обоснована необходимость его комплексной оценки при содружественном косоглазии.

Разработан новый способ восстановления бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяющий осуществлять одновременную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов фузионного механизма путем периодической смены цвета деталей тест-объекта и кругового перемещения его изображения в пределах макулярной зоны сетчатки.

Доказана большая эффективность разработанного способа по сравнению с традиционными методами диплоптического лечения, особенно у больных с неаккомодационным косоглазием.

Предложено устройство, обеспечивающее автоматизацию проведения лечебных упражнений разработанным способом.

Разработан способ исследования остроты стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов. Впервые определены пороги стереозрения при исследовании указанным способом в норме и при содружественном косоглазии.

Практическая значимость работы

Предложен необходимый набор методов исследования бинокулярного зрения для его качественной и количественной оценки при содружественном косоглазии.

Для практического здравоохранения предложен способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, который

может быть использован как в комплексе с традиционными методами диплоптического лечения, так и самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

Разработана методика и определены показания к применению предложенного способа в клинической практике.

Установлено, что способ исследования остроты стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов и выявленные пороги стереозрения в норме и при косоглазии могут быть использованы в офтальмологической практике как критерии диагностики и оценки эффективности диплоптического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

• При содружественном косоглазии у детей (даже при достижении симметричного положения глаз и высокой остроте зрения) имеются нарушения бинокулярного зрения, диагностируемые только при комплексном его исследовании: с разных рабочих расстояний, при различных типах разделения полей зрения и определении степени его устойчивости.

• Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов позволяет осуществлять одновременную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов рефлекса бификсации, что обеспечивает более высокие функциональные результаты, чем традиционные диплоптические методы.

Ознакомьтесь так же:  Дальнозоркость контактные линзы

• Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть использован как в комплексном диплоптическом лечении, так и применяться самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ диплоптического лечения содружественного косоглазия, метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения внедрены в систему преподавания курса детской офтальмологии на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО ИвГМА и клиническую практику ортоптического кабинета специализированного детского сада № 182

для детей с косоглазием и амблиопией (153013, г. Иваново, ул. Кавалерийская, д. 56Б).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки — 2008» (Иваново), 7-ой научно-практической конференции «Федоровские чтения — 2009» (Москва), заседаниях Ивановского областного общества офтальмологов (Иваново, 20062009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Иваново, 2009), научно-технической конференции «Запись и воспроизведение объемных изображений в кинематографе и других областях» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе три в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 источника (168 российских и 106 зарубежных). Работа включает 20 рисунков и 36 таблиц.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в период с 2007 по 2009 гг. находились 105 детей (210 глаз) в возрасте 3,5-6 лет (мальчиков -51, девочек — 54) с содружественным сходящимся косоглазием, посещающих специализированный детский сад № 182 (г. Иваново). Неаккомодационное косоглазие диагностировали у 50(47,6%)

больных, частично-аккомодационное — у 35(33,3%), аккомодационное — у 20(19,1%). Альтернирующий характер косоглазия отмечали у 74(70,5%) детей, монолатеральный — у 31(29,5%). У большинства обследованных были выявлены сопутствующие заболевания: неврологическая патология в форме постнатальной энцефалопатии и гипертензионно-гидроцефального синдрома обнаружена у 78(74,3%) детей, терапевтические заболевания — у 13(12,4%). Реже наблюдались хирургические и ЛОР заболевания. В 78,1% случаев у матерей этих пациентов отмечали осложненное течение беременности. Всем больным ранее проводили плеоптическое, традиционное ортоптическое и, при показаниях, хирургическое лечение.

Для разработки критериев оценки бинокулярного и стереоскопического зрения обследовано также 15 здоровых детей той же возрастной группы.

В соответствие с целью и задачами исследования дети с косоглазием были разделены на две группы: основную (п=60) и контрольную (п=45), которые были репрезентативны по виду и характеру косоглазия, степени девиации и исходному бинокулярному статусу. У лиц контрольной группы применяли только традиционные методы диплоптики: способ восстановления рефлекса бификсации (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1976), способ разобщения аккомодации и конвергенции (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1980) и релаксационно-нагрузочный способ (С.Б. Дашян, 1985).

В основной группе был использован разработанный нами способ восстановления бинокулярных функций, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов (патент РФ № 2353336 от 27.04.2009).

У всех детей до, после лечения и в отдаленные сроки (от 1 года до 1,5 лет) проводили общепринятое офтальмологическое обследование: визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Специальное обследование включало: определение угла косоглазия по Гиршбергу, состояния сенсорной фузии на синоптофоре по существующей классификации (Т.П. Кащенко, 1971), характера зрения с помощью 4-х точечного цветового прибора с различных расстояний (5 м, 2,5 м и 1 м) и на аппарате «Форбис» с 33 см в условиях цветовой, поляроидной и растровой гаплоскопии. Оценку устойчивости бинокулярного зрения проводили по известной

I методике линейкой красных светофильтров возрастающей плотности, [ позволяющей определять степень бинокулярной амблиопии (амблиобинопии) по минимальной плотности цветофильтра, I вызывающего двоение (М.М. Тарасцова, Т.П. Кащенко, 1983). Также | с этой целью проводили исследование на аппарате «Форбис» в ) условиях нагрузки-релаксации отрицательными и положительными | сферическими линзами, при которых еще возможно бинокулярное I зрение (С.Б. Дашян, 1985).

I Стереоскопическое зрение (СЗ) исследовали с помощью

! разработанного нами метода, основанного на анаглифной | гаплоскопии (патент РФ №2380037). Исследование проводили в [ мезопических условиях на расстоянии ¡,5 м у детей, имеющих 1 бинокулярное или одновременное зрение: на экране монитора ! пациентам предъявляли стереослайды с изображением нескольких силуэтных фигур-объектов, имеющих различную степень диспарации (рис. 1). Результаты оценивали по тем тестам, фигуры в которых имели минимальную диспарацию, а ребенок правильно указывал последовательность их расположения по глубине.

Рис. 1. Пример тест-объектов с различной степенью угловой диспарации (в угловых секундах) для исследования остроты стереоскопического зрения (тест А — 165″, Б — 120″, В — 90″, Г — 60″)

Методика способа восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

Прототипом предложенного способа явился диплоптический метод восстановления рефлекса бификсации, включающий три этапа: возбуждение диплопии, «обучение» слиянию двойных изображений и закрепление бинокулярного слияния. В его основе лежит использование призм различной силы (2, 4, 6, 8, 10 пр. дптр, которые вызывают перемещение изображение объекта фиксации в пределах макулярной зоны сетчатки) при горизонтальной, а также (только для провокации диплопии) при вертикальной ориентации их основания. Однако, это обеспечивает стимуляцию рефлекса бификсации лишь в указанных направлениях. Кроме того, данный метод не позволяет осуществлять эффективное воздействие на сенсорный компонент фузии из-за ограниченного набора и однообразия тестовых объектов.

При разработке нового способа мы руководствовались предположением, что при использовании вращающейся перед глазом призмы изображение объекта фиксации будет постоянно перемещаться по сетчатке, содействуя тем самым активному возбуждению диплопии во всех осевых позициях и, более выраженному, по сравнению с классической диплоптикой, «растормаживанию» функциональной скотомы. Для повышения эффективности метода использовали тест-объекты с постоянно меняющейся цветовой палитрой, изготовленные из фрагментов бесцветной анизотропной пленки и рассматриваемые на фоне экрана, освещаемого проходящим поляризованным светом. Это позволяет получать динамические цветовые стимулы, возникающие при интерференции поляризованного света и воздействующие на сенсорный компонент фузионного механизма (рис. 2).

В процессе лечения производили непрерывное круговое вращение призмы и поляроидных фильтров, установленных перед глазами пациента в линзодержателях универсальной очковой оправы, а в качестве объектов наблюдения использовали различные сюжетные картинки (бабочка, медвежонок). Перпендикулярная ориентация осей поляроидных фильтров обеспечивала максимальную цветовую диссоциацию (окрашивание деталей правого и левого изображений в оппонентные цвета), при косой, а затем и

параллельной ориентации осей разница в цвете уменьшалась вплоть

Рис. 2. Пример тест-объекта, демонстрирующий смену цвета его деталей вследствие явления интерференции поляризованного света, возникающей при вращении поляроидного фильтра очковой оправы

В зависимости от этапа лечения, последовательно изменяя такие параметры, как сила призмы, скорость ее вращения и степень цветовой диссоциации (регулируемую путем изменения взаимного расположения поляроидов), в течение 2 — 4 сеансов вызывали у пациента диплопию (сила призмы — 8-10 пр.дптр, скорость вращения

— 6-8 оборотов в минуту, взаимно-перпендикулярная ориентация осей поляроидных фильтров), затем (8-10 сеансов) обучали слиянию двойных изображений (сила призмы 0-2 пр.дптр, скорость вращения

— 2-4 оборота в минуту, параллельная ориентация осей поляроидных фильтров), а на завершающем этапе (3-5 сеансов) — развивали фузионные резервы (сила призмы 2-4-6-8-10 пр.дптр, скорость вращения 2-5 оборотов в минуту, косое или перпендикулярное

положение осей поляроидов). Были проведены 3 курса лечебных упражнений (по 15-20 сеансов на курс), интервал между которыми составил не менее двух месяцев.

Для автоматизации проведения лечебных сеансов разработанным способом нами было предложено устройство (патент РФ № 64886), состоящее из очковой оправы, линзодержатели которой могут вращаться микродвигателями с возможностью плавного изменения скорости и направления их вращения. Однако, в рамках клинического исследования данное устройство не применялось.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методам описательной, параметрической и непараметрической статистики на IBM PC «Pentium» в среде MS Windows-XP с помощью надстройки Attestat для MS Excel. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика диагностических возможностей методов исследования бинокулярного зрения

При определении характера зрения с помощью 4-х точечного цветового прибора у детей с косоглазием (105 больных) была установлена следующая закономерность: число пациентов с бинокулярным зрением (БЗ) увеличивается по мере уменьшения рабочего расстояния до объекта фиксации (рис. 3). Так, если с 5 м БЗ у всех пациентов отсутствовало, то с 2,5 м оно было выявлено у 7,6% (у 8 из 105), а с 1 м — у 16,2% (у 17 из 105) детей. На наш взгляд, этот факт объясняется выявленным ранее феноменом зависимости фузионной способности от размеров и условий предъявления объектов наблюдения и связан с облегчением слияния двух монокулярных изображений при увеличении угловых размеров тест-объекта по мере уменьшения расстояния до него.

При исследовании характера зрения на аппарате «Форбис» (с 33 см) частота выявления БЗ увеличивалась по мере ослабления диссоциирующего действия применяемых фильтров (цветового, поляроидного, растрового) и достигала соответственно 20,9% ( 22 из 105 больных), 28,6% (30 из 105) и 31,4% (33 из 105) (рис. 3). Мы не

отметили подобной закономерности у обследованных нами 15 здоровых детей той же возрастной группы: характер зрения был бинокулярным у всех детей независимо от применяемых методов исследования.

со га о а е- | % 5 г и-1 ип гч расстояние до о наблюдени а. й) 2 Зъекта я >зг о со О 5 л аз о а 13 аз а. я полей

Рис. 3. Влияние условий исследования бинокулярного зрения на частоту его выявления у больных с косоглазием

Таким образом, у лиц с косоглазием частота выявления бинокулярного зрения при использовании различных методов его исследования зависит от рабочего расстояния и способа разделения полей зрения: она возрастает по мере ослабления диссоциирующего действия применяемых фильтров и приближения к объекту наблюдения.

При оценке устойчивости БЗ у пациентов с косоглазием оказалось, что более чем в 80% случаев имела место бинокулярная амблиопия (амблиобинопия) высокой и средней степени (при исследовании с помощью линейки цветофильтров возрастающей плотности). Также был снижен диапазон переносимых отрицательных сферических линз, который составил в среднем -0,97±0,08 дптр (при нормальном значении — 7,0 дптр).

Следует отметить, что выявляемое с помощью различных приборов бинокулярное зрение является «плоскостным» и не может служить полноценным критерием оценки исходного или достигнутого в ходе лечения состояния бинокулярной зрительной

системы. Поэтому необходимо исследовать стереоскопическое зрение, позволяющее выявить способность к восприятию глубины. Нами было проведено исследование стереоскопического зрения разработанным способом у 15 здоровых детей и у 61 пациента с косоглазием, имевших правильное положение глаз и одновременный или бинокулярный характер зрения. Установлено значительное снижение остроты стереоскопического зрения у больных косоглазием (в среднем 172,74±4,39 угловые секунды) по сравнению со здоровыми детьми (в среднем 73,13±6,97 угловые секунды).

Полученные данные позволили сделать вывод, что у больных с косоглазием даже при достижении симметричного положения глаз и высокой остроте зрения имеют место нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения, выявляемые только при комплексном использовании методов его оценки, включающем как качественные, так и количественные критерии.

Результаты клинического применения способа восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

Критериями эффективности лечения в обеих группах (основной и контрольной) были: устранение функциональной скотомы, остаточной девиации, восстановление амплитуды фузии (отрицательных и положительных фузионных резервов), увеличение числа пациентов с бинокулярным зрением, восстановление стереопсиса и повышение остроты стереоскопического зрения.

В результате проведенного лечения в основной группе функциональная скотома была устранена в 75,9% случаев (у 22 детей из 29), в то время как в контрольной — в 52,2% (у 12 детей из 23) (статистически значимое различие относительных показателей, р 0,05). При исследовании характера зрения вблизи на аппарате «Форбис» в условиях цветовой, поляроидной и растровой гаплоскопии у пациентов основной группы бинокулярное зрение было констатировано соответственно в 68,3% (у 41 из 60), 71,7% (у 43 из 60) и 73,7% (у 44 из 60) случаев, в то время как в контрольной группе эти показатели были ниже и составили 62,2%, 66,7% и 66,7%; однако, указанные различия не были статистически значимыми (р>0,05).

Выявленная ранее тенденция к увеличению числа лиц с бинокулярным характером зрения по мере приближения к объекту фиксации и уменьшения диссоциирующего действия применяемых фильтров, сохранилась и после лечения, хотя и была выражена в меньшей степени.

При неаккомодационном косоглазии в основной группе, бинокулярное зрение (БЗ) было восстановлено в 46,4% (у 13 детей из 28) случаев (при исследовании на 4-х точечном цветовом приборе с расстояния 5 метров). При исследовании вблизи в условиях растровой гаплоскопии (на аппарате «Форбис») число пациентов с БЗ увеличилось с 6 (21,4%) до 17 (60,7%). В контрольной группе в результате проведенного традиционного диплоптического лечения бинокулярное зрение удалось восстановить только у 13,6% (у 3 из 22) детей (при исследовании на 4-х точечном цветотесте с 5 м). Число пациентов с БЗ в условиях растрового разделения полей зрения также возросло, но в меньшей степени по сравнению с основной группой — с 3(13,6%) до 9(40,9%). Последующая статистическая обработка полученных результатов подтвердила значимость различий относительных показателей восстановления бинокулярного зрения у пациентов основной и контрольной групп при неаккомодационном косоглазии (р 0,05), что можно объяснить включением в лечение пациентов контрольной группы способов диплоптики, избирательно действующих на аккомодацию (метод диссоциации и релаксационно-нагрузочный способ).

Анализ влияния применяемых диплоптических методов на состояние стереоскопического зрения в группах исследования представлен в табл. 1.

Острота стереоскопического зрения у пациентов основной и

контрольной групп до и после лечения

Группы исследования Острота стереоскопического зрения (в угловых секундах)

до лечения после лечения

Основная 174,75±5,14 124,62±8,13#’*

Контрольная 169,09±8,36 144,81±8,52#

Примечание: — статистическая значимость межгрупповых различий, р 0,05

Восстановление бинокулярного зрения 56,7% 46,7% >0,05

Острота стереоскопического зрения 124,62±8,13″ 144,81±8,52″ <0,05

Сравнительная оценка результатов диплоптического лечения в

основной и контрольной группах при неаккомодационном косоглазии

Критерии эффективности Группы исследования Статистиче екая значимость различий, (Р)

Устранение функциональной скотомы 73,7% 35,3% <0,001

Устранение остаточной девиации 58,8% 21,4% <0,001

Прирост положительных фузионных резервов 4,79±0,51° 2,89±0,67° <0,05

Прирост отрицательных фузионных резервов 2,46±0,27° 1,48±0,37° <0,05

Восстановление бинокулярного зрения 46,7% 13,6% <0,001

1. При содружественном косоглазии у детей (даже при достижении симметричного положении глаз и высокой остроты зрения) имеют место нарушения бинокулярного зрения, выявляемые при комплексном его исследовании: с разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м и 1 м), при различных типах разделения полей зрения (цветовом, поляроидном, растровом) и определении его устойчивости по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.

Ознакомьтесь так же:  Глаукома опыт

2. Использование предложенных силуэтных стереограмм на основе цветных анаглифов позволяет не только качественно, но и количественно охарактеризовать состояние стереопсиса. У детей в возрасте 3-6 лет при содружественном косоглазии порог стереоскопического зрения существенно превышает нормальные значения этого показателя (172,74±4,39 и 73,13±6,97 угловых секунд соответственно).

3. Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов приводит к устранению функциональной скотомы у 75,9% больных, появлению бинокулярного зрения у 56,6% (при исследовании с 5 м), устранению остаточной девиации у 26,7% больных, уменьшению порогов стереоскопического зрения с 174,75 до 124,62 угловых секунд.

4. Предложенный способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов превосходит по клинической эффективности комплексное применение традиционных диплоптических методов, в том числе, при наиболее тяжелом виде содружественного косоглазия — неаккомодационном.

5. Подтверждена зависимость результатов диплоптического лечения от возраста возникновения косоглазия и длительности его существования: наиболее благоприятные результаты получены у детей с косоглазием, возникшим после 3 лет жизни, и при давности заболевания менее 2 лет, что указывает на необходимость его раннего выявления и своевременного начала лечения.

6. Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, может использоваться как в комплексе с традиционными диплоптическими методами, так и самостоятельно. Основными показаниями к его применению являются: симметричное или близкое к нему (до 10° по Гиршбергу) положение глаз, достигнутое оптической коррекцией или операцией, наличие бифовеального слияния или неустойчивой функциональной скотомы, острота зрения не меньше 0,4 на худшем глазу.

1. У детей с содружественным косоглазием бинокулярное зрение необходимо исследовать на 4-х точечном цветовом приборе с разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м, 1 м) и на аппарате «Форбис» (с 33 см) при различных типах разделения полей зрения (поляроидном, растровом и цветовом). В стандартный комплекс обследования также необходимо включать

определение устойчивости бинокулярного зрения по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.

2. При содружественном косоглазии в комплекс лечения целесообразно включать диплоптический способ, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, который можно применять как самостоятельно, так и совместно с традиционными методами. Показаниями к его использованию являются: симметричное или близкое к нему (до 10° по Гиршбергу) положение глаз, достигнутое оптической коррекцией или операцией, наличие бифовеального слияния или неустойчивой функциональной скотомы, острота зрения не меньше 0,4 на худшем глазу

3. Эффективность лечения косоглазия необходимо оценивать также по состоянию стереоскопического зрения, а при выявлении его дефектов проводить стереоптические упражнения.

4. Для определения целесообразности повторных курсов функционального лечения необходимо динамическое наблюдение за состоянием зрительных функций, даже в случаях восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном косоглазии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B. Модифицированный метод диплоптического лечения косоглазия // Международная конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения»: Сб. трудов. — М., 2007. — С. 28-29.

2. Селезнев A.B. Лечение косоглазия у детей с помощью вращающихся призм в условиях цветового разделения полей зрения // Научно-практическая конф. студентов и молодых ученых ИвГМА: Сб. трудов. — Иваново, 2008. — С. 185.

3. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П. О применении цветных анаглифов для исследования остроты стереоскопического зрения // Научно-техническая конф. «Запись и воспроизведение объемных изображений в кинематографе и других областях»: Материалы. — М.: МКБК, 2009. — С. 200-205.

4. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Абрамова Т.Ф. Эффективность комплексного лечения косоглазия и амблиопии у детей в условиях специализированного детского сада // Вестн. ИвГМА. — 2009. — Том 14. — С. 76.

5. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B. Исследование остроты стереоскопического зрения способом цветных анаглифов // Вестн. офтальмол. — 2009. — № 6. — С. 3234.

6. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Кащенко Т.П., Вакурина А.Е. О возможности диплоптического лечения косоглазия с помощью вращающихся призм Н Российская педиатр, офтальмол. — 2009. -№4.-С. 37-39.

7. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Кащенко Т.П., Вакурина А.Е. О методике восстановления фузионного рефлекса при косоглазии с помощью диплоптических упражнений // Российская педиатр, офтальмол. — 2009. — № 4. — С. 39-42.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Селезнев A.B. Устройство для развития и восстановления бинокулярного зрения. Патент РФ на полезную модель № 64886, приоритет от 19.02.2007 // Бюл, № 21 от 27.07.2007.

2. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B., Аклаева Н.А Способ развития бинокулярного зрения. Патент РФ № 2353336, приоритет от 15.06.2007 // Бюл. № 12 от 27.04.2009.

3. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B. Способ исследования остроты стереоскопического зрения. Патент РФ № 2380037, приоритет от 24.01.2008 // Бюл. № 3 от 27.01.2010.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЗ — бинокулярное зрение

ОСЗ — острота стереоскопического зрения

СЗ — стереоскопическое зрение

СЕЛЕЗНЕВ Алексей Владимирович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БИНОКУЛЯРНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВРАЩАЮЩИХСЯ ПРИЗМ И ДИНАМИЧЕСКИХ ЦВЕТОВЫХ СТИМУЛОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат издания 60×84 1/32. Печать плоская. Бумага офсстная. Псч. л. 0,75. Усл. печ. л. 0,69. Тираж 110 экз. Заказ № 1452.

Отпечатано в ГУП Ивановсхой области «Ивановский издательский дом» 153000, г. Иваново, ул. Степанова, 5.ТслУфакс: (4932) 303237 E-mail: 30141 [email protected]

Оглавление диссертации Селезнев, Алексей Владимирович :: 2010 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

Глава 1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

КОСОГЛАЗИЯ (обзор литературы).

1Л. Бинокулярная зрительная система при содружественном косоглазии.

1.2. Современная система функциональной реабилитации больных косоглазием.

1.3. Диплоптические методы восстановления бинокулярного зрения.

1.4. Компьютерные технологии в лечении содружественного косоглазия.

1.5. Методы оценки бинокулярного и стереоскопического зрения.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования и лечения пациентов.

2.2.1.Способ качественной и количественной оценки стереоскопического зрения.

2.2.2. Метод диплоптического лечения с помощью вращающихся призм и динамических цветовых стимулов.

2.3. Статистико-математическая обработка полученных результатов.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИПЛОПТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОДРУЖЕСТВЕННЫМ

4.1. Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние фузионной способности.

4.2. Влияние проводимого диплоптического лечения на положение глаз пациентов.

4.3. Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние бинокулярного зрения.

4.3.1. Количественное исследование устойчивости достигнутого бинокулярного зрения.

4.4. Влияние проводимого диплоптического лечения на состояние стереоскопического зрения.

4.5. Отдаленные результаты диплоптического лечения пациентов основной и контрольной групп.

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Селезнев, Алексей Владимирович, автореферат

Содружественное косоглазие является одной из наиболее частых причин зрительных расстройств в дошкольном и раннем школьном возрасте и по обобщенным литературным данным встречается у 1,5-3,5 % детей (В.Г. Абрамов, 1993; Э.С. Аветисов, Т.З. Хведелидзе, 2001; С.А. Гончарова, Г.В. Пантелеев, 2005; P.A. Graham, 1974; G.R. Bennett et al., 1982; A.E. Greenberg, B.G. Mohney, 2007; Abdi S., 2008; K. Tarczy-Hornoch, 2008; C.R. Louwagie et al., 2009). Многие исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием, которое является не только тяжелым функциональным недостатком и косметическим дефектом, но и состоянием, влияющим на психику пациента, значительно ограничивающим дальнейший выбор профессии (S.E. Olitsky et al., 1999; Archer S.M., 2005; G.R. Beauchamp et al., 2005; M. Dombrow, H.M. Engel, 2007).

Несмотря на очевидный прогресс в детской офтальмологии, лечение больных с косоглазием остаётся сложной и не изученной до конца проблемой (Е.И. Сидоренко, 2006). Существующий в настоящее время комплексный подход при функциональной реабилитации пациентов ставит целью достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия двух монокулярных зрительных систем (М.М. Тарасцова, 1984; Л. А. Дубовская, 2002; Christmann L.M., Droste P.J., 2007). Для решения этих задач применяют: очковую и призматическую коррекцию, плеоптику, хирургическое лечение, ортоптические методы, в том числе, с использованием компьютерных технологий (Т.М. Касьян, 1987; Л.А. Бруцкая, 2005; И.Э. Азнаурян, 2009; K.W. Wright, 2003).

Тем не менее, большинству офтальмологов приходится сталкиваться со значительными трудностями на этапе восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии (Э.С. Аветисов, 1977; Т.П. Кащенко, А.А. Юсупов, 1986). С целью решения этой проблемы и повышения эффективности функциональной реабилитации была предложена диплоптика — система упражнений проводимых в условиях, максимально приближенных к естественным (Э.С. Аветисовым, Т.П. Кащенко, 1977). Целью диплоптики является развитие естественного фузионного механизма бификсации путем возбуждения диплопии и ликвидации феномена функционального торможения как основного патогенетического механизма бинокулярной адаптации при косоглазии. Последовательное применение диплоптических методов обеспечивало увеличение частоты восстановления бинокулярного зрения дополнительно у 40-50% больных с бифовеальным слиянием (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, Ю.З. Розенблюм, 1990; А.А. Шакарян, 1995).

К настоящему времени известен ряд способов диплоптического лечения, воздействующих на бинокулярную зрительную систему: способ восстановления механизма бификсации, основанный на его стимуляции ритмично предъявляемыми призмами (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977); метод бинокулярных последовательных образов (Т.П. Кащенко, 1979); способ цветофильтров возрастающей плотности с различной длиной волны (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасцова, 1984); способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков (Григорян А.Ю. и соавт., 1999) и пр. Однако, существующие варианты диплоптического лечения в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, подчас требуют применения сложной дорогостоящей аппаратуры, постоянного участия медперсонала и трудно применимы у маленьких детей. Поэтому разработка новых диплоптических методик, позволяющих более активно воздействовать на бинокулярную зрительную систему, является приоритетным направлением современной страбологии.

Цель исследования: изучить возможности восстановления бинокулярных зрительных функций с помощью вращающихся призм и динамических цветовых стимулов при содружественном косоглазии у детей.

1. Изучить состояние бинокулярного зрения при содружественном косоглазии в зависимости от условий его исследования.

2. Разработать способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых ч стимулов.

3. Оценить эффективность предложенного способа при различных видах содружественного косоглазия и провести его сравнительную оценку с традиционными методами диплоптического лечения.

4. Определить показания к применению разработанного способа восстановления бинокулярных зрительных функций и методику его проведения.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ восстановления бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяющий осуществлять активную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов фузионного механизма и обеспечивающий получение более высоких функциональных результатов по сравнению с традиционными методами диплоптики (патент РФ № 2353336 от 27.04.2009).

Предложено оригинальное устройство для проведения лечебных упражнений по разработанной методике (патент РФ на полезную модель № 64886 от 27.07.2007).

Предложен новый способ качественного и количественного исследования стереоскопического зрения, основанный на цветных анаглифах (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2008102817/14); определены пороги стереозрения при исследовании указанным способом в норме и при содружественном косоглазии.

Установлена зависимость частоты выявления бинокулярного зрения при содружественном косоглазии от условий исследования.

Практическая значимость работы

Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть использован в системе диплоптического лечения или применяться самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

Разработана методика и определены показания к применению предлагаемого способа восстановления бинокулярных зрительных функций для использования в клинической практике.

Показано, что метод исследования стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов и выявленные пороги стереозрения в норме и при косоглазии могут быть использованы в офтальмологической практике для диагностики и оценки эффективности диплоптического лечения.

Обоснована целесообразность использования в клинической практике комплексной оценки бинокулярного зрения: исследование с разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м, 1 м, 0,33 м), при различных типах разделения полей зрения, и определение его устойчивости по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.

Основные положения, выносимые на защиту

• Способ восстановления бинокулярных зрительных функций, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяет осуществлять одновременную стимуляцию сенсорного и моторного компонентов рефлекса бификсации путем периодической смены цвета деталей тест-объекта и кругового перемещения его изображения по сетчатке.

• Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций при лечении содружественного косоглазия у детей обеспечивает более высокие функциональные результаты, чем традиционные диплоптические методы, и может быть использован в клинической практике, как в комплексном лечении, так и самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

• Предложенный метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов позволяет определять пороги стереозрения в норме и при бинокулярных нарушениях и может быть использован для оценки результатов функциональной реабилитации больных с косоглазием.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика диплоптического лечения содружественного косоглазия, метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения внедрены в клиническую практику ортоптического кабинета специализированного детского сада № 182 для детей с косоглазием и амблиопией (153013, г. Иваново, ул. Кавалерийская, г д.56 ) и теоретическую программу преподавания курса детской офтальмологии на кафедре глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии (153012, г. Иваново, ул. Фридриха Энгельса, д.8).

Основные положения доложены на международной научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки — 2008», 7-ой научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» (Москва), заседаниях Ивановского областного общества офтальмологов (Иваново, 2006-2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Иваново, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рецензируемых ВАК. Три статьи сданы в печать, в том числе 2 в журналы реферируемые ВАК. Получены два патента РФ и одно положительное решение о выдаче патента РФ:

1. «Способ развития бинокулярного зрения» (№ 2353336 от 27.04.2009);

2. «Способ исследования остроты стереоскопического зрения» (положительное решение о выдаче патента РФ № 2008102817).

3. «Устройство для развития и восстановления бинокулярного зрения» (№ 64886 от 27.07.2007)

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 источника (168 российских и 106 зарубежных). Работа включает 20 рисунков и 37 таблиц.

About the Author: admin