Цитомегаловирус симптомы у ребенка

Цитомегаловирус симптомы у ребенка

Я.Р. МАНГУШЕВА, И.М. ХАЕРТЫНОВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Мангушева Яна Рафиковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-95, e-mail:[email protected]

Хаертынова Ильсияр Мансуровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, тел. (843) 267-81-17, e-mail: [email protected]

Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: laramalс@mail.ru

В статье приводится анализ данных литературы, касающейся проблемы цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции. Обобщаются современные представления о влиянии ЦМВ на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Рассматриваются методы рациональной диагностики у беременных и детей раннего возраста. Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 23 детей в возрасте до 2,5 года с ЦМВ инфекцией и их матерей с применением вирусологических и иммунологических методов диагностики. Показан высокий терапевтический эффект гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина в сочетании с рекомбинантным интерфероном в лечении активной формы ЦМВ инфекции.

Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, этиология, беременность, дети раннего возраста, диагностика, лечение, гипериммуноглобулин, виферонотерапия.

Ya.R. MANGUSHEVA, I.M. KHAERTYNOVA, L.I. MALTSEVA

Kazan State Medical Academy, 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012

Cetomegalovirus infection in children

Mangusheva Ya.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-95, e-mail: [email protected]

Khaertynova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: [email protected]

Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department оf Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

This article gives an analysis of the literature data, illuminating the problem of cytomegalovirus (CMV) infection. It summarizes the current understanding of the impact of CMV on the course of pregnancy and intrauterine fetal development. The methods of rational diagnosis of pregnant females and infants are viewed. The results of clinical and laboratory examination of 23 children under 2.5 years with CMV infection and their mothers by virological and immunological diagnostic methods are presented. The article shows high therapeutic effect of hyperimmuneanticy to megalovirus immunoglobulin in combination with recombinant interferon in the treatment of active CMV infection.

Key words: cytomegalovirus infection, etiology, pregnancy, infants, diagnosis, treatment, hyperimmunoglobulin, viferonotherapy.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в настоящее время является одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи и чрезвычайно большим спектром клинических проявлений и осложнений. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии [1].

Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит редко и только у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного (ВИЧ-инфекция, цитостатическая терапия, иммуносупрессивная терапия и т.д.) или физиологического характера, что свойственно новорожденным и детям раннего возраста [2]. ЦМВИ является одной из причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития, фетопатий [3, 4].

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболевания [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США серопозитивны по ЦМВИ 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще более высока — 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах (табл. 1) [2].

Таблица 1.

Частота ЦМВИ в мире (%)

Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции [2].

В настоящее время ЦМВИ является самой распространенной внутриутробной инфекцией (ВУИ) ребенка и одной из причин невынашивания беременности. По тератогенной значимости ЦМВИ занимает 2-е место после вируса краснухи [6].

Трудности анте- и постнатальной диагностики ЦМВИ связаны с неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса из-за особенностей иммунной системы новорожденных и неспецифичностью клинических проявлений [1]. Однако в России частота ЦМВИ официально не регистрируется, и широкомасштабных популяционных исследований по изучению ее распространенности не проводилось [5].

По данным консультативно-диагностического кабинета РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова, за период с 2009 по 2011 г. наблюдается повышение частоты регистрации ЦМВИ у беременных (с 18 до 75 случаев) и у детей (с 15 до 49 случаев).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, устоявшихся канонов пренатальной диагностики ЦМВИ в мире не существует, и многие вопросы этой важной проблемы остаются недостаточно изученными.

Этиология

ЦМВ относится к семейству герпесвирусов, является герпесвирусом 5-го типа. Выделяют 6 штаммов ЦМВ, которые обладают свойствами, общими для всех герпесвирусов, однако имеются антигенные различия между отдельными штаммами.

ЦМВ имеет крупный ДНК-геном, обладает невысокой патогенностью, термолабилен, инактивируется при температуре 56ºС, длительно сохраняется при комнатной температуре, слабо чувствителен к действию интерферона. От других представителей семейства герпесвирусовЦМВ отличается значительно меньшей скоростью репродукции и способностью вызывать существенное увеличение размера клеток. Под действием ЦМВ нормальные клетки превращаются в цитомегалоклетки за счет увеличения ядра и цитоплазмы [7, 3]. Это увеличенная в размерах в 3-4 раза клетка, в которой цитоплазма из-за большого диаметра ядра визуализируется лишь в виде тонкой полоски, напоминая «совиный глаз». В клетке появляются внутриядерные базофильные включения, представляющие собой незрелые вирионы. Обнаружение ЦМК при биопсии или аутопсии абсолютно подтверждает диагноз ЦМВИ, обнаружение в слюне и моче свидетельствует об инфицировании [3].

Характерной особенностью ЦМВ является поражение интерстиция органа с развитием распространенного фиброза. ЦМВ способен вызывать поражение различных видов ткани. Особой тропностью ЦМВ обладает: к эпителию ряда органов, более всего к эпителию выводных протоков слюнных желез, желчных протоков, дистальных отделов почечного нефрона, эпендимы желудочков мозга с развитием очага некроза в его стенках и прилегающем белом веществе с возможным поражением нервной системы в виде подострого энцефалита — вентрикулита.

Особым свойством ЦМВ является способность вызывать депрессию практических всех звеньев иммунитета — вызывать дисфункцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность NK-клеток и угнетать продукцию интерферонов. По повреждающему действию на Т-клетки ЦМВ уступает только вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) [6].

Тропность ЦМВ проявляется и к хромосомам эмбриона человека, определяя влияние на рост и развитие плода, что клинически выявляется тератогенным эффектом в трех вариантах:

  • — стигмами дисэмбриогенеза — небольшими негрубыми нарушениями со стороны конечностей, туловища, головы без нарушения их функции (шестипалость, перепончатость между пальцами, готическое (высокое) небо, косоглазие, голубые склеры + пушистые ресницы, сросшиеся брови и т.д.);
  • — аномалиями со стороны внутренних органов с нарушением их функции: атрезия пищевода, аноректальная, анальная атрезия, атрезия желчевыводящих путей, множественные дивертикулы тонкого кишечника, фиброз легочной паренхимы, билиарная киста печени, врожденные пороки сердца (фиброэластоз эндокарда, стеноз аорты, легочной артерии, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), пороки развития почек (неполное удвоение, подковообразная почка с дисплазией или без нее), сочетающиеся нередко с лейкоцитурией (87,5%), оксалурией (38%) и т.д.;
  • — формированием уродств.

Эпидемиология

ЦМВ обнаруживается в различных биологических жидкостях инфицированного человека: крови, моче, слюне, ликворе, грудном молоке, сперме, вагинальном секрете, слезной жидкости, носоглоточной слизи, фекалии. Поэтому заражение происходит различными путями: алиментарным (при кормлении ребенка инфицированным грудным молоком), половым, парентеральным, внутриутробно (трансплацентарно, через поврежденные и неповрежденные оболочки, внешние покровы плода) и интранатально, при трансплантации органов от серопозитивных доноров. Допускается воздушно-капельный и фекально-оральный пути передачи [6].

В жизни человека можно выделить два наиболее уязвимых периода для инфицирования ЦМВ. Прежде всего это период до 5-летнего возраста (передача вируса происходит внутриутробно, при грудном вскармливании, контактным (через слюну) и воздушно-капельным путями). Вторым критическим периодом является возраст 16-30 лет. В этой группе передача вируса осуществляется главным образом половым путем [3].

Клиника

При ЦМВИ инкубационный период колеблется: от 2 до 4-6 недель с удлинением иногда до 12 недель. О перинатальном поражении можно судить по выявлению симптомов заболевания с первых дней жизни ребенка. Врожденная ЦМВИ проявляется в течение первых 2 недель жизни ребенка. При появлении симптомов болезни после 2 недель жизни следует думать о приобретенной ЦМВИ у новорожденного с возможным заражением интранатально или постнатально в послеродовом периоде через ослюнение, грудное молоко; от ухаживающего персонала (воздушно-капельный путь передачи); при переливании донорской крови и продуктов крови новорожденному.

Клиника острой формы врожденной ЦМВИ проявляется следующими вариантами:

  1. Вариант — триада симптомов:
  • • желтуха — напоминает физиологическую гипербилирубинемию новорожденного с медленным волнообразным снижением в течение 2-3 месяцев;
  • • гепатоспленомегалия — характерно увеличение печени из-под реберной дуги на 3-5 см и селезенки на 2-3 см;
  • • геморрагический синдром — проявляется петехиями, экхимозами, носовым и пупочным кровотечением, кровоизлияниями в склеры, кровавой рвотой, меленой, выраженной тромбоцитопенией до 50х10 9 /л. Исчезает геморрагический синдром и тромбоцитопения через 2-3 недели. Иногда геморрагический синдром является ведущим в этой триаде.
  1. Вариант проявляется энцефалитом со слабовыраженной клинической симптоматикой: сонливость, судороги, нарушение сосания, глотания, иногда гипорефлексия, гипотония, сменяемая гипертонией; либо микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС в сочетании с глазной симптоматикой — хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва, косоглазие, нистагм, сохраняющиеся на всю жизнь.
  2. Вариант проявляется генерализованной формой ЦМВИс поражением висцеральных органов и характеризуется высокой летальностью в первые 10-12 недель жизни.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает чаще всего на фоне бактериальной суперинфекции, которая быстро приобретает генерализованный характер.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ диагностируется на основании наличия острой формы врожденной ЦМВИ в анамнезе, сформировавшихся пороков развития, хронического поражения висцеральных органов и волнообразности течения [3].

На сегодняшний день является доказанным крайне низкий риск инфицирования плода (до 2%) при латентном течении ЦМВИ у беременной. При рецидивирующем течении ЦМВИ риск инфицирования составляет 8%. При первичном инфицировании ЦМВИ в периоде беременности риск развития этой инфекции у плода наиболее высок и составляет 50-60% [3, 8, 9].

Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования. На ранних сроках инфицирования (первые 4-6 недель беременности) может произойти гибель плода и/или самопроизвольный аборт. При инфицировании в первые 12 недель беременности возможен тератогенный эффект. При инфицировании ЦМВ во 2-м и 3-м триместрах может развиться врожденная форма ЦМВИ с возможным формированием пороков развития [2, 3].

Приобретенная ЦМВИ у детей, как правило, клинически не проявляется. Диагностика ЦМВИ проводится на основании данных специфических лабораторных исследований. Однако у ребенка в ближайшие 2 года после рождения или позднее могут быть выявлены дефекты зрения, слуха, зубов, нарушение поведения, отставание в умственном развитии, ДЦП [5].

Манифестные формы ЦМВИ у детей первых 2-3 лет жизни могут проявляться изолированно (или сочетано) в виде:

  • • сиалоаденита — негнойного поражения слюнных желез; интерстициальной пневмонии со скудными физикальными данными;
  • • поражения почек на фоне аномалий развития почек с характерным повышением количества эпителиальных клеток в осадке мочи и обнаружением ЦМК;
  • • желудочно-кишечной формы в виде энтеритного стула без патологических примесей, отставанием в физическом развитии, нередко с обнаружением в копрограмме нейтрального жира в большом количестве в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения;
  • • печеночной формы с картиной гепатита;
  • • церебральной формы — энцефалопатии с проявлением пирамидной недостаточности, эпилепсии нередко в сочетании с глазной симптоматикой (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва), судорогами, отставанием в психическом развитии,реже в виде тяжелого менингоэнцефалита;
  • • мононуклеозоподобного синдрома (у детей старшего возраста, взрослых) [3].

У беременных ЦМВИ протекает преимущественно в латентной форме с реактивацией в условиях физиологической иммуносупрессии и может проявляться в виде: выраженного раннего токсикоза, гриппоподобного заболевания, повторного с легким течением, маточного кровотечения, лимфоаденопатии, мононуклеозоподобного синдрома, сиалоаденита, холестаза и патологии родов: слабость родовой деятельности, стремительные роды [10, 2].

Таким образом, учитывая в основном субклинические формы ЦМВИ наряду с высоким риском передачи вируса и формированием грубой врожденной патологии, в частности при вертикальной передаче инфекции, специфическая лабораторная диагностика при ЦМВИ приобретает особое значение в отличие от других герпесвирусных инфекций. Только на основании клинических данных диагноз ЦМВИ не может быть установлен без соответствующего лабораторного подтверждения.

Кому же необходимо проводить обследование?

  • — перед планированием беременности;
  • — беременным с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, выкидыши, мертворождения, наличие в семье детей с врожденными пороками развития, отставанием в психическом и физическом развитии);
  • — при осложненном течении беременности (угроза прерывания беременности, анемия, респираторные заболевания во время беременности, мононуклеозоподобный синдром);
  • — больным с токсикосептическим состоянием, имеющим поражение 3 и более органов, не укладывающихся в определенную нозологию;
  • — при гепатитах, сопровождающихся тромбоцитопенией и при наличии отрицательных маркеров на вирусные гепатиты;
  • — детям, имеющим низкую оценку по шкале Апгар при рождении, задержку внутриутробного развития плода, затяжную желтуху в периоде новорожденности, гиперспленомегалию, повышение уровня сывороточных трансаминаз; рецидивирующие обструктивные бронхиты; упорное течение дисбактериоза кишечника с отсутствием эффекта от традиционной терапии;
  • — при трансплантации органов (доноров и реципиентов);
  • — больным ВИЧ-инфекцией.

Диагностика ЦМВИ

  • ¬ Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ (обнаружение ЦМВ в крови) и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:
  • • исследование крови на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям);
  • • исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям). Моча является предпочтительным объектом скринингового исследования, т.к. ЦМВ накапливается в ней чаще всего и в больших количествах, чем в других клинических материалах (слюна, кровь, ликвор) [11];
  • • исследование урогенитального соскоба на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям);
  • • исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА. Наличие ДНК ЦМВ в крови является достоверным доказательством активной ЦМВИ и является поводом к назначению этиотропного лечения — специфической противовирусной терапии;
  • • определение анти-ЦМВIgG в крови с интервалом в 14-21 сутки с определением индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА — с целью определения давности инфекционно-воспалительного процесса и уточнения сроков инфицирования, а следовательно, и риска инфицирования плода;
  • • исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).
  • ¬ Обследование новорожденных для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врожденная ЦМВИ):
  • • исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в первые 2 недели жизни ребенка; при положительном результате желательно количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;
  • • исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ в первые 2 недели жизни ребенка;
  • • исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА;
  • • определение количества IgG антител в крови с интервалом 14-21 суток.
Ознакомьтесь так же:  Если держится температура 37 простуда

Необходимо проведение параллельного исследования крови матери и ребенка на анти-ЦМВIgG для сравнения количества IgG «в парных сыворотках».

  • ¬ Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постнатального заражения ЦМВ и наличие активной ЦМВИ(при отсутствии ДНК ЦМВ в крови, моче или слюне, анти-ЦМВIgM в течение первых 2 недель жизни):
  • • исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в первые 4-6 недель жизни ребенка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;
  • • исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ в первые 4-6 недель жизни ребенка;
  • • исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА;
  • • определение количества антител класса IgG к ЦМВ в крови с интервалом 14-21 день.
  • ¬ Обследование детей раннего возраста при подозрении на острую ЦМВИ:
  • • исследование крови на наличие ДНК ЦМВ;
  • • исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;
  • • исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА;
  • • определение количества IgG — антител в крови с интервалом 14-21 день;
  • • определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
  • ¬ Обследование больных при подозрении на активную манифестную ЦМВИ:
  • • исследование крови на ДНК ЦМВ с обязательным количественным определением ДНК ЦМВ в цельной крови;
  • • определение ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости, плевральной жидкости, жидкости от бронхоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответствующей органной патологии;
  • • гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие ЦМК;
  • • параклинические исследования: полный анализ крови с выявлением тромбоцитопении, анемии, нейтропении; исследование крови на ФПП при развитии гепатита;
  • • инструментальный метод диагностики при ЦМВИ — ультразвуковое исследование, компьютерная томография головного мозга, позволяющие выявить кальцификаты, кисты, что имеет важное значение в диагностике врожденной ЦМВИ.

Под наблюдением в консультативно-диагностическом кабинете (КДК) РКИБ находились 23 ребенка в возрасте от 2 мес. до 2,5 лет с ЦМВИ, из них врожденная форма ЦМВИ была установлена у 12 детей и приобретенная форма заболевания — у 11 пациентов. Диагноз ЦМВИ подтверждался лабораторно специфическими методами ИФА и ПЦР.

У 10 (43%) была диагностирована активная ЦМВИ, с обнаружением ДНК ЦМВ в крови при ПЦР-детекции и у всех пациентов обнаружена ДНК ЦМВ в моче. Известно, что антитела класса IgM являются маркером текущего инфекционного процесса при недавнем инфицировании или реактивации латентной ЦМВИ. Однако в нашем наблюдении обнаружение острофазных белков IgM соответствовало активации лишь в 21,7% случаев (n=5), что соответствует литературным данным [2, 4].

Клиническими маркерами врожденной формы ЦМВИ у наблюдаемых детей явились порок сердца (ДМПП, ложная хорда левого желудочка), гепатит, гипохромная анемия, ППЦНС с синдромом интракраниальной гипертензии, инфекция мочевыводящих путей, затяжная гипербилирубинемия в периоде новорожденности, сепсис, задержка внутриутробного развития, у 4 детей диагностирована хроническая врожденная форма на основании пороков развития в виде: катаракты с исходом во вторичное сходящееся косоглазие, гипоплазии почки; задержка психоречевого развития в результате ППЦНС в сочетании с множественными дефектами межпредсердной перегородки; врожденный увеит правого глаза с преретинальным фиброзом и локальной отслойкой сетчатки с исходом во вторичное сходящееся косоглазие; полиорганное поражение с резидуальными явлениями — экссудативный перикардит, гепатит с исходом в цирроз печени, множественные буллы правого легкого, тубулоинтерстициальный нефрит, частичная атрофия зрительного нерва с исходом во вторичное косоглазие.

Клиническими маркерами приобретенной ЦМВИ явились гипохромная анемия, гепатит, частые ОРВИ, спленомегалия и инфекция мочевыводящих путей.

При параллельном обследовании матерей с детьми в 100% случаев были выявлены серологические маркеры ЦМВИ: у 21 (91%) женщины обнаружены IgG с высоким индексом авидности (>75%) при отрицательных результатах ДНК ЦМВ крови и урогенитального соскоба, у 2 (9%) выявлен низкий индекс авидности IgG (

Что такое цитомегаловирус?

Цитомегаловирус у детей – это инфекция, спровоцированная вирусом, который принадлежит к группе герпесвирусов. В эту же группу входят вирусы первого и второго типа герпеса. К ним относятся: так называемая « простуда » на губах; вирусы, вызывающие генитальный герпес у мужчин и женщин; а также вирус Эпштейна-Барра, провоцирующий инфекционный мононуклеоз.

Данная инфекция может находиться в организме любого человека, как в остром течении, так и в латентном периоде.

Свое название цитомегаловирус получил потому, что попадая во внутренние ткани человеческого организма, он нарушает их структуру, вызывает переполнение жидкостью и увеличение размеров клеток (дословно название вируса переводится как « гигантская клетка »).

Именно поэтому проникновение цитомегаловируса наиболее опасно для организма маленьких детей и беременных женщин.

Симптомы заболевания

Если у человека крепкий иммунитет, то инфекция может развиваться и протекать совершенно бессимптомно. В данном случае цитомегаловирус опасен тем, что человек может заразить окружающих. Но, преимущественно, первичное попадание вируса в организм все же вызывает некоторые изменения.

Симптомы наличия цитомегаловируса в организме у детей могут быть самыми разнообразными. Как правило, заболевание начинается, маскируясь под ОРВИ.

Симптоматика может быть следующей :

  • высокая температура тела и озноб;
  • общая утомляемость, недомогание и головные боли;
  • насморк;
  • увеличение шейных лимфатических узлов;
  • мышечные боли;
  • увеличение печени и селезенки;
  • сыпь на коже и воспаление суставов.

Из вышеперечисленного видно, что клинические симптомы действительно похожи на картину ОРВИ, но главное отличие цитомегаловирусной инфекции состоит в том, что простуда протекает до 14 дней, а острый период данной инфекции составляет 4-6 недель.

Кроме того, стоит обратить внимание на подобные симптомы, если вы или ваш ребенок получали препараты крови. Подобная картина псевдо ОРВИ имеет место и в остром периоде цитомегаловирусной инфекции, полученной после переливания крови.

Инкубационный период болезни длится от 20 до 60 суток. В это время вирус активно размножается и выделяется, поэтому пациент становится опасным для окружающих. При этом опасность передачи вируса заболевшим человеком может сохраняться 2-3 года.

Если же при этом у пациента и, особенно у детей, снижен иммунитет, то развитие вирусной инфекции в организме может осложниться присоединившейся бактериальной инфекцией и спровоцировать такие осложнения как плевриты, пневмонии, артриты, энцефалиты, миокардиты и другие поражения внутренних органов, а также расстройство вегетативной нервной системы и сосудистого русла.

Когда инфекция становится генерализованной, то поражается весь организм. Возникают воспалительные процессы глаз, легких, почек и надпочечников, печени, селезенки, поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта.

В самых тяжелых случаях из-за воспаления глубоких структур мозга развивается паралич и как следствие – летальный исход.

Опасен цитомегаловирус у беременных как для женщины, так и для плода. Во-первых, у матери ослаблен иммунитет и она может получить серьезные осложнения в процессе развития инфекции. А, во-вторых, цитомегаловирус при беременности может нарушить развитие плода вплоть до его смерти и выкидыша.

При попадании цитомегала в организм половым путем у мужчин могут возникнуть боли при мочеиспускании, и как следствие – поражение тканей мочеиспускательного канала и яичек. У женщин вирус может спровоцировать эрозию шейки матки, вагинит, эндометрит, воспалительные процессы в яичниках, а также боль и бело-голубые влагалищные выделения.

Поскольку вирус проникает во все органы и ткани, то и распространение его происходит различными путями.

Диагностика

Как правило, первичное обнаружение цитомегаловируса в организме происходит при помощи анализа на антитела к нему. Эти антитела вырабатываются как ответ на попадание вируса в организм, а обнаруживаются при исследовании крови.

Но однократное исследование не имеет смысла, поскольку антитела находятся в крови вместе с вирусом и развитие либо затихание инфекции меняет, соответственно, и титр антител.

Так, например, увеличение титра более чем в 4 раза говорит об обострении процесса, а отрицательный анализ и отсутствие антител – о том, что человек еще не сталкивался с цитомегалом и первичная инфекция особо опасна для его организма.

Но анализ крови, выявляющий антитела, не дает полной информации. Поэтому в случае их обнаружения врач назначает еще и анализ, который позволяет выделить ДНК вируса.

Для исследования берут выделения из мочеиспускательного канала, влагалищные выделения, секрет шейки матки или мочу. Достоверность результатов такого исследования 90-95%.

Кроме того, для полноты диагностики используется культуральный посев, при котором исследуемый материал помещают в питательную среду и выращивают микроорганизмы, определяя, таким образом, их концентрацию в той или иной ткани (кровь, слюна, моча, выделения). Достоверность анализа 95-100%, но выполняется он около недели.

Лечение цитомегаловируса

На данный момент в мире не существует ни одного способа полного устранения вируса – однажды попав в человеческий организм, он остается там навсегда. Главная задача терапии – модуляция иммунитета и поддержка организма витаминами.

Если же иммунитет у человека довольно крепкий и заболевание протекает бессимптомно, то и специфическое лечение проводить нет необходимости.

Так, лечение цитомегаловируса, обнаруженного у детей, заключается в подавлении активности вируса, переводе инфекции в латентное состояние, а также предотвращении возможных осложнений.

На данный момент широкое применение получила глицирризиновая кислота, которую вырабатывают из корня солодки. Успешно применяют также препарат Протефлазид . Кроме того, врач может назначить другие специальные препараты, которые помогут восстановить иммунитет и остановить вредоносное воздействие вируса.

Также в комплексной терапии применяются чаи из трав, таких как калина, шиповник, зверобой, мелисса. Тем более что травы сейчас доступны в расфасовке в чайных пакетиках, и заваривать их не составляет особого труда.

Лечение цитомегаловируса, возникшего или обострившегося при беременности, требует особой тщательности. Вирус опасен тем, что проникает через плацентарный барьер в кровоток плода и может причинить серьезный вред.

Если мать заразилась цитомегаловирусом до беременности, то ее антитела защищают ребенка, а если же она получила вирус во время беременности, то острое развитие инфекции может быть очень опасным.

Чем же так опасен цитомегаловирус при беременности? Во-первых, он может вызвать воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, чем может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды.

Кроме того, цитомегал может спровоцировать тяжелые пороки развития мозга, глаз, внутренних органов. Если заражение произошло на более поздних сроках, когда органы уже сформированы, то могут развиться тяжелые воспалительные процессы, а также поражения глаз, органов слуха и головного мозга.

Так же опасно влияние острой цитомегаловирусной инфекции на детский организм в старшем возрасте. Ведь ребенок не обладает совершенной иммунной системой. Поэтому если у вашего ребенка симптомы простуды длятся больше 2 недель и появляются осложнения, то обязательно обследуйте его на цитомегаловирус.

Особо важно помнить, что вирус зачастую распространяется в детских дошкольных и школьных учреждениях. Поэтому относитесь внимательно к проявлениям ОРВИ у вашего ребенка.

Профилактика

В качестве профилактики цитомегаловирусной инфекции могут использоваться физические упражнения, процедуры обливания и закаливания, а также баня и сауна, которые способствуют укреплению иммунитета.

Важно также обследоваться на цитомегаловирус при планировании беременности до зачатия ребенка. Чтобы точно знать, есть эта инфекция в вашем организме или нет.

Симптомы и лечение цитомегаловируса у детей

Причиной врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей становится внутриутробное заражение через плаценту. Инфицирование на первых месяцах беременности грозит гибелью плода, если же заражение происходит позднее, то плод может выжить, но его развитие будет нарушено.

По информации ВОЗ, в европейских странах цитомегаловирусом заражены примерно 2,5 % младенцев, для России этот показатель составляет 4 %. Здоровье большей части новорожденных при этом не страдает, в отдельных случаях дети становятся пассивными носителями инфекции.

Симптомы цитомегаловируса у детей

Только у 17 % зараженных малышей отмечаются различные симптомы цитомегаловирусной инфекции: желтуха, увеличение размеров внутренних органов (печени, селезенки), низкий гемоглобин, изменение биохимического состава крови. Симптомами цитомегаловируса у детей в тяжелых случаях могут стать нарушения со стороны ЦНС, поражение глаз и слухового аппарата. Чаще всего уже в первые часы или первые сутки после рождения у инфицированного младенца отмечается обильная сыпь на кожных покровах лица, туловища, рук и ног. Заболевание может сопровождаться кровоизлиянием под кожу или слизистые оболочки, кроме того, может кровоточить пупочная ранка и обнаруживаться кровь в кале. При поражении головного мозга болезнь проявляется дрожанием ручек, судорогами, повышенной сонливостью. Врожденная цитомегаловирусная инфекция сопровождается нарушением или полной потерей зрения, судорогами, отставанием в развитии.

Если мать на момент рождения ребенка страдает острой формой цитомегаловирусной инфекции, то кровь ребенка на наличие антител к возбудителю заболевания исследуется в первые недели или месяцы жизни малыша. При чтении результатов анализа принимается во внимание тот факт, что антитела IgG, обнаруженные в крови ребенка в первые три месяца после его рождения, не считаются признаком врожденного заболевания при условии скрытого носительства инфекции у его матери, спустя три месяца эти антитела исчезают сами по себе. Только наличие антител IgM может говорить об острой стадии инфекционного заболевания. Тем не менее, выявление у новорожденного в рамках лабораторной диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции ещё не означает, что развитие заболевания в острой форме неизбежно. Однако это может служить поводом для беспокойства, так как высока вероятность появления поздних проявлений инфекционного процесса. Поэтому таким малышам необходимо постоянное внимание со стороны специалистов для раннего выявления симптомов заболевания и проведения своевременного лечения. В некоторых случаях первые симптомы цитомегаловирусной инфекции могут появляться на третьем или пятом году жизни ребенка. Также доказан факт передачи цитомегаловирусной инфекции в дошкольных коллективах через слюну.

Ознакомьтесь так же:  Чем лечить малярию на губе народные средства

Симптомы цитомегаловируса у детей напоминают ОРЗ: повышение температуры, озноб, насморк, отек зева, увеличения в размере лимфатических узлов, повышенная сонливость. В некоторых случаях дальнейшее развитие заболевания грозит воспалением легких, заболеваниями ЖКТ и эндокринных желез (надпочечники, гипофиз). Скрытое течение болезни, протекающее без нарушений со стороны иммунной системы, считается достаточно распространенным явлением и в большинстве случаев не угрожает здоровью ребенка.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей

Лечение цитомегаловируса у детей проводится с применением противовирусных препаратов, которые переводят возбудителя заболевания в неопасную (пассивную) форму.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Цитомегаловирусная болезнь

Цитомегаловирус (ЦМВ) – возбудитель из группы герпес-вирусов. На фоне крепкого иммунитета, отсутствия стресса, медикаментозного лечения и смен климата вирус мирно персистирует в организме человека не вызывая заболевания. Высокая распространенность ЦМВ обеспечивает практически абсолютное обсеменение всей популяции людей.

Цитомегаловирусная инфекция также еще называется цитомегалия или вирусное заболевание слюнных желез

Острое поражение цитомегаловирусом может проявляться в виде:

  • ОРВИ – как обычная простуда
  • Генерализованной формы – поражаются внутренние органы, проявляется в виде пневмонии, бронхита и тд.
  • Поражения мочеполовой системы в виде воспаления почек, плохо поддающегося лечению.

Хроническая форма цитомегаловируса протекает без ярких проявлений или вовсе бессимптомно.

У мужчин заболевание чаще проявляется со стертым характером течения. Наблюдаются такие симптомы как: затяжное острое респираторное заболевание, головная боль, слабость, болезненность мышц, лимфаденит, высыпания на кожных покровах.

Цитомегаловирус передается воздушно-капельным (при чихании, кашле, разговоре, нахождении в закрытом пространстве), половым (вирус содержится во влагалищном секрете и сперме), вертикальным (во время беременности или грудного вскармливания от матери ребенку) и трансмиссивным путями (например, во время переливания зараженной крови).

Диагностика цитомегаловирусной инфекции включает в себя:

  • В случае получения сомнительного, неопределенного результата, исследование повторяют через 2-3 дня или прибегают к альтернативным методам диагностики.
  • ДНК-диагностика – метод, основывающийся на определении ДНК возбудителя в моче, влагалищных выделениях, соскобе из мочеиспускательного канала, шейки матки. Это исследование характеризуется точностью до 95% и проводится всего за 1-2 дня.
  • Посев – помещение исследуемого материала на питательную для данного микроорганизма среду. В лаборатории культура выращивается несколько дней (иногда неделю и больше), после чего изучается лаборантом. Данный метод имеет точность 95-100%.

Скрытое заражение и течение заболевания при беременности может осложняться заражением плода от матери. Однако это происходит далеко не всегда, а в условиях наличия у женщины вирусемии (цитомегаловирусов в крови). Если мать заразится вирусов уже после того, как забеременеет, вероятность заразить ребенка на порядок выше.

Вирус вызывает самопроизвольные аборты, тяжелые патологии плода, врожденную цитомегалию. Она сопровождается множеством заболеваний, среди которых желтуха, анемия, тромбогеморрагический синдром, увеличение печени, селезенки, кровотечения, кровоизлияния в органы. Цитомегаловирус может вызывать у детей поражение ЦНС, глаз, легких, почек, слюнных желез.

Другие группы взрослых людей переносят цитомегаловирус без особых осложнений, в большинстве случаев это бессимптомное носительство или незаметное течение болезни.

Терапия не требуется при возникновении болезни у людей с нормальным иммунитетом.

Если же цитомегаловирус перешел в генерализованную форму, инфекционистом проводится специализированное лечение заболевания в стационаре, с обязательным назначением противовирусных, иммуномодулирующих и общеукрепляющих препаратов.

Меры профилактики, предупреждающие развитие цитомегаловируса, направлены на повышение иммунитета людей, раннее выявление больных и наблюдение за ними. Особенно тщательно следят за беременными женщинами.

В случае заражения ЦМВ во время беременности предусмотрена своя тактика ведения пациентов.

Необходимо вести здоровый и активный образ жизни, правильно и полноценно питаться.

Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к числу хрестоматийно латентных. Цитомегаловирус (ЦМВ) содержит ДНК, обладает способностью реактивироваться, тропностью к железистой ткани, где персистирует, оказывает цитопатическое действие, в результате кот

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к числу хрестоматийно латентных. Цитомегаловирус (ЦМВ) содержит ДНК, обладает способностью реактивироваться, тропностью к железистой ткани, где персистирует, оказывает цитопатическое действие, в результате которого образуются гигантские клетки, похожие на «совиный глаз».

В Западной Европе (Франция, ФРГ, Испания) от 50 до 70 % всего населения инфицированы ЦМВ. Точных статистических данных частоты распространения инфицированности по России и даже по Москве нет.

Большой толчок для изучения ЦМВИ дали успехи трансплантологии. Есть веские основания полагать, что причиной отторжения трансплантата является активация ЦМВИ. Частота инфицирования (наличие антител класса иммуноглобулина (Ig) G к ЦМВ) ЦМВ зависит от социально-экономических условий, степени повреждения иммунной системы и др. ЦМВ относятся к разряду «слабых антигенов». Изучение этих вирусов, их воздействия, например, на эндотелий сосудов, ряд других органов, кроме слюнных желез, продолжается.

Нами проводились многолетние систематические исследования (И. В. Орловская, А. В. Александровский, В. В. Зубков) различных аспектов развития этой инфекции. Было установлено, что это типичная социально значимая инфекция. Данные свидетельствуют о том, что в Москве за последние 15 лет ЦМВИ претерпела существенную эволюцию.

Так с 1988 по 1993 г. антитела класса IgG к ЦМВ у матерей и их новорожденных больных детей выявлялись лишь в 40–50 % случаев.

Выявлена зависимость от социальной принадлежности пациентов и ряда дополнительных факторов: наиболее часто (от 86 до 96 % случаев) инфекция выявляется у больных, перенесших пересадку почек, гомосексуалистов и больных СПИДом (Западная Европа, США).

По нашим данным, полученным на основании сероэпидемиологических исследований, проводившихся в 1995–1999 гг. и в 2000–2002 гг. у женщин репродуктивного возраста, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота циркуляции антител к ЦМВ класса IgG достигает высокого уровня (90 % от общего числа обследуемых) и не имеет тенденции к снижению.

Это свидетельствует об отсутствии и неэффективности контроля за инфекциями у женщин, передающимися половым путем, в том числе ЦМВИ. Установлено, что в 60 % случаев у больных имеются одновременно специфические антитела к нескольким перинатальным патогенам. Наиболее распространенными являются вирус простого герпеса (ВПГ), ЦМВ, хламидии и уреаплазма. Доля смешанных инфекций значительна и продолжает расти. Выявить лидирующего возбудителя сложно, это требует дополнительных исследований.

ЦМВИ — это инфекция плода. Эта инфекция особенно опасна для беременных женщин. Проявления ЦМВИ большей частью стертые, особенно часто у беременных женщин она протекает в виде острой респираторно-вирусной инфекции.

ЦМВИ после пубертатного периода распространяется в основном половым путем. У беременных женщин она проявляется чаще «под маской» другого заболевания. Поэтому своевременная диагностика заболевания затруднена. Специфически не проявляясь у женщины, у плода ЦМВИ вызывает врожденные нарушения центральной нервной системы, пороки развития сердца, почек.

Доказано, что ЦМВ являются причиной многоводия и одновременно развития водянки плода (A. Breinl, Lebmanu), угрозы и спонтанного прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности. Выявление ЦМВ у мертворожденных варьирует от 9 до 33 % (ФРГ, Франция). Инфекцию трудно выявить из-за несовершенства диагностики. Все проявления ЦМВИ у женщин и у плода развиваются на фоне иммунодефицита.

Одним из главных способов распространения инфекции является половой путь передачи. Об этом свидетельствует одновременное наличие у больных антител к ВПГ и ЦМВ.

Большое число беременных женщин, особенно в последних триместрах беременности, заражаются при орогенитальных контактах (до 20 % и более).

Заражение ЦМВИ может происходить после трансфузий инфицированной крови. В Западной Европе и США 15–70 % образцов крови содержат ЦМВ. Кроме того, проникновение в организм ЦМВ может иметь место при трансплантации инфицированных почек, костного мозга, сердца и других органов. В 20 % случаев причина реакции отторжения — активация ЦМВ (ФРГ, США). Несовершенство диагностики ЦМВИ зачастую не позволяет доказать значимость вирусной агрессии при формировании того или иного патологического процесса.

Как было сказано выше, все проявления ЦМВИ у женщин и плода развиваются на фоне иммунодефицита. Результаты многолетних исследований, проведенных в НЦАГиП РАМН, показали, что одной из ведущих причин реализации внутриутробной инфекции является состояние иммуносупрессии у матери в период беременности. Особенно четко это проявляется у женщин с гиперандрогенией, миастенией, лимфогранулематозом и др., которые получают стероидную терапию до и во время беременности.

ЦМВИ является эндемичной во всех популяциях человека. Пути заражения плода, новорожденного, взрослого человека различны.

Заражение плода может осуществляться гематогенно-трансплацентарным путем, особенно при наличии первичной инфекции у женщины и при повреждении плаценты с нарушением ее барьерной функции. В 10–15 % случаев у плода признаки ЦМВИ проявляются сразу после рождения. Гематогенно-трансплацентарный путь инфицирования плода ЦМВ является основным.

Восходящим путем заражение происходит при наличии ЦМВ в цервикальном и вагинальном секретах, а также через инфицированные околоплодные воды.

Интранатально заражаются до 5–7 % новорожденных, как путем непосредственного контакта с инфицированным материалом, так и при аспирации околоплодных вод, содержащих ЦМВ.

В постнатальном периоде новорожденный заражается в 30 % случаев (данные ВОЗ) от выделений матери, содержащих вирус: слюну, мочу, выделений из гениталий, грудное молоко, кровь. Наши исследования показали, что антиген ЦМВ можно выявить и в ликворе, особенно при наличии у ребенка генерализованной формы инфекции с церебральными повреждениями.

По данным Clive Smeet, гематогенным путем ЦМВ распространяется в различные органы, включая почки, печень, селезенку, сердце, мозг, сетчатку глаза, пищевод, внутреннее ухо, легкие, кишечник.

В период вирусемии ДНК ЦМВ можно обнаружить в моноцитах, лимфоцитах, нейтрофилах. Лейкоциты играют важную роль в диссеминации вируса по всему организму. ЦМВ более тропен к полинуклеарным фагоцитам, чем к мононуклеарным клеткам. Можно считать доказанным факт поражения эндотелия сосудов, сердца, желудочков мозга.

ЦМВИ может протекать в виде первичной (острой) инфекции с появлением и ростом специфических антител к ЦМВ класса IgM, а в дальнейшем и IgG. Эта форма инфекции характеризуется наличием вирусоспецифического антигена в крови, моче и ликворе. Первичная инфекция у беременных женщин особенно опасна. В этом случае очень легко происходит вертикальная трансмиссия (трансплацентарным путем) вируса плоду.

Эта инфекция может вызвать серьезные изменения у плода: микроцефалию, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, затянувшуюся желтуху, реже — потерю слуха, умственную отсталость и др. В этой ситуации у плода могут возникать вирусный интерстициальный пневмонит, ретинит, энцефалит, болезни желудочно-кишечного тракта.

При более раннем заражении ЦМВ могут иметь место пороки развития желудочно-кишечного тракта. Заражение плода при первичной инфекции во всех случаях происходит при отсутствии у беременной специфических IgG-антител, что является причиной тяжелого поражения плода.

Первичной формой ЦМВИ беременные женщины часто заражаются в результате орогенитальных контактов. Эта форма инфекции представляет наибольшую опасность для беременной женщины и плода, так как она развивается на фоне полного отсутствия специфических антител.

Под реактивацией понимают форму ЦМВИ, которая ранее протекала латентно, бессимптомно. Реактивация вируса происходит под влиянием терапии стероидными гормонами у беременных женщин (плода), иммуноскомпрометированных больных (реципиентов трансплантатов, лиц больных СПИДом). Так, у новорожденных, родившихся от женщин, в отношении которых применялись репродуктивные технологии, а также у самих женщин нами в 100 % случаев были выявлены антицитомегаловирусные IgG-антитела.

При реактивации ЦМВИ у беременной женщины может происходить подъем титров антител как класса IgG, так и IgM к ЦМВ. Однако у ряда пациентов нового появления антител IgM не происходит в связи с формированием вторичного иммунологического ответа, характеризующегося гиперпродукцией специфических IgG-антител. Именно этим объясняется то обстоятельство, что в этом случае может родиться как здоровый ребенок, так и новорожденный с серьезными проявлениями ЦМВИ.

ЦМВИ (первичная) может переходить в хроническую или латентную формы, которые могут реактивироваться.

Реинфекция — заражение пациента новым экзогенным вирусом — может сопровождаться иммунологическими сдвигами, повторным нарастанием титра специфических IgM, а в дальнейшем и IgG или (реже) только повышением титра специфических антител класса IgG. Серологических тестов, помогающих отличить первичную инфекцию от вторичной в таких ситуациях не существует.

У больных с иммунодефицитом, СПИДом и у новорожденных детей антитела при реактивации могут не выявляться. У них в процессе диагностики должно использоваться одновременно несколько методов.

Одновременного наличия антител класса IgG и положительного анализа (полимеразная цепная реакция — ПЦР) достаточно для подтверждения клинического диагноза.

По клиническим проявлениям врожденная ЦМВ и герпетическая инфекции имеют как сходные черты, так и значимые различия. Оба заболевания имеют склонность к хронизации процесса.

Частота внутриутробных повреждений различных органов и систем ЦМВ, по данным различных авторов, не одинакова. По уточненным патогистологическим данным, наиболее часто наблюдаются (в порядке их частоты выявления) поражения мозга (менингоэнцефалит, поражения желудочков мозга, кальцификаты, «кальцинация» мозговых сосудов). Все эти морфологические изменения сопровождаются различными неврологическими проявлениями: от легких церебральных изменений до серьезного судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов и др.

Одним из распространенных проявлений ЦМВИ является блокада ликвороносных путей (до 7 % из числа перинатальных повреждений мозга вирусной этиологии). Другой «точкой приложения» ЦМВ часто является сосудистое сплетение с последующим образованием кист.

Наши наблюдения показали, что минерализационная васкулопатия («кальцификация» — по терминологии зарубежных авторов) мозговых сосудов, сопровождающая ЦМВИ, может быть причиной судорожного синдрома у новорожденного. Судорожный синдром в этом случае возникает с первых часов после родов и продолжается до 5 дней и больше. Это состояние требует тщательного специфического лечения цитотектом, антиконвульсантами и др. Изменения сосудов мозга, вызываемые ЦМВ, требуют дальнейшего изучения.

В этих случаях требуется исключить герпетическую инфекцию новорожденного ребенка. Внутриутробная гидроцефалия у плода часто связывается с ЦМВ (ФРГ, Австрия).

Довольно распространенным проявлением ЦМВИ является пневмония. Среди общего числа пневмоний (больше 1/3 всех больных, поступающих в отделение патологии новорожденных НЦАГиП) примерно в 10 % случаев этиологическим фактором является ЦМВ, что подтверждено при оценке эпидемиологического анамнеза матери: наличие эндоцервицита, кольпита, иммуносупрессивных факторов, носительство ВПГ и ЦМВ, а также обязательное наличие IgG и IgM и (реже) — положительная ПЦР у новорожденного.

Следует заметить, что рентгенологически при этом определялись очаговые воспалительные инфильтраты, реже — сегментарные тени. При гематологическом исследовании выявлялись лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже — тромбоцитопения. Нет сомнения, что в генезе этих пневмоний участвует вторичная бактериальная флора, активация последней наступает позже. Заражение новорожденного в этом случае происходит как аспирационным (чаще), так и гематогенным путем. Вторичный иммунодефицит в этих случаях приводит к более длительному течению заболевания и требует одновременного проведения иммунотерапии.

Ознакомьтесь так же:  Хронический трихомониаз беременность

Как указывают J. Frank и H. Fridman, ЦМВИ в виде пневмонии часто приводит к смертельным исходам у больных СПИДом, у пациентов после трансплантации почек и костного мозга, сердца. Причина тяжелого течения пневмонии при ЦМВИ — угнетение иммунных реакций.

Нередко проявлением ЦМВИ у новорожденных являются гепатоспленомегалия, затянувшаяся желтуха (до 32%). За последние 5 лет повысилось число больных с гипербилирубинемией, с незначительным изменением уровня трансаминаз. Этот факт требует дальнейшего изучения вопроса о роли ЦМВ.

Тромбоцитопения нами отмечалась (до 2–3 %) в основном на фоне генерализованных форм инфекции.

В 30 % случаев ЦМВИ может протекать без локальных изменений и проявляться только ухудшением общего состояния пациентов, наличием специфических антител IgM. Эта форма в ряде случаев протекает легко, но всегда требует исключения генерализации процесса, проведения иммунотерапии.

ЦМВИ может служить причиной: миокардитов, кардиомегалии, утолщения миокарда, увеличения предсердия, гидроперикарда (до 15 %), а также водянки плода.

В отдельных случаях могут отмечаться и поздние поражения, которые регистрируются только в 6–7 мес жизни: слепота, глухота, отставание в развитии и др.

Диагностика этой инфекции сложна и должна проводиться с учетом ее клинических проявлений.

  • Оценка эпиданамнеза матери (вирусоносительство), наличие у нее эндоцервицита, аднексита, кольпита, наличие возможных иммуносупрессивных воздействий на нее и на плод, обследование пациентки.
  • Учет соответствующей клиники у ребенка: наличие кальцификатов в мозгу, васкулопатии сосудов мозга, вентрикуломегалии, энцефалита, а также выявление пневмонии, гепатоспленомегалии, затянувшейся гипербилирубинемии и др.
  • Эхоэнцефалография и УЗИ внутренних органов.
  • Определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ (метод иммуноферментного анализа — ИФА). Классический метод с использованием детекции нарастания в 4 и более раз специфических IgG-антител вначале и спустя 12–14 дней у новорожденных не применяется, хотя у взрослых он является наиболее достоверным и точным. У беременных этот серологический метод вполне может быть использован. Иммунная система новорожденного не способна синтезировать антитела класса IgG; последние переходят трансплацентарно от матери плоду.
  • Выявление вирус-специфических антигенов (частей вирусов) в культуре клеток не применяется даже для научных целей из-за дороговизны методики. Вирус-специфический антиген можно выявить путем экспресс-метода иммунофлюоресценции; последний является точным, но, к сожалению, в последние годы почти не используется.

Широко применяются биотехнологические методы: ДНК-гибридизации и особенно ПЦР. Однако гибридизационная техника требует совершенствования, наличия качественных тест-систем и квалифицированных лаборантов.

Метод ПЦР, к сожалению, возложенных на него надежд не оправдал. По нашим данным, подтвердить диагноз этим методом можно не больше чем в 50 % случаев. Хотя за рубежом (ФРГ) многие авторы считают, что положительной ПЦР и наличия специфических IgG-антител достаточно для окончательной постановки диагноза.

Во всех случаях при выявлении антигена ЦМВ в моче, крови, ликворе новорожденного, в том числе при положительной ПЦР необходимо подтвердить инфицирование выявлением специфических противовирусных антител (IgG и IgM).

Следует упомянуть, что определение наличия в крови IgM-специфических антител является наиболее надежным и быстрым методом диагностики.

  • Для выявления антигена применяются электронная микроскопия (ФРГ) и иммуногистология.
  • Окончательная интерпретация иммуновирусологических результатов должна осуществляться с одновременной оценкой эпиданамнеза матери, возможных иммуносупрессивных воздействий на нее, особенно при использовании репродуктивных технологий с учетом клинических проявлений инфекции у ребенка.

Большое научно-практическое значение имеют результаты проводившихся недавно исследований по выяснению защитной роли специфических противовирусных IgG к антигенам ЦМВ, передающихся трансплацентарно от матери плоду.

Исследования, проводимые одновременно в лабораториях трех институтов (НЦАГиП, НИИ вирусных препаратов им. О. Г. Анджапаридзе, ГНИИ биологического приборостроения), дали возможность сделать следующие научно-практические выводы.

  • В основе развития внутриутробной инфекции лежат иммуносупрессивные факторы, влияющие на состояние матери, плода и новорожденного — развитие у них вторичных иммунодефицитных состояний. Уникальным аргументом в пользу защитной роли специфических противовирусных иммуноглобулинов является тот факт, что больные новорожденные, родившиеся от матерей с первичной формой генитального герпеса (при отсутствии у них антител), заражаются в 10 раз чаще. Инфекционный процесс у них в 86 % случаев протекает в тяжелой генерализованной форме (с повреждениями мозга, пневмониями и др.) и часто заканчивается летально.

Установлено, что в 12 % случаев специфические противовирусные антитела от больной матери новорожденному передаются не полностью. Очевидно, что причина этого явления — нарушение функции плаценты вследствие развития в ней инфекционного процесса.

Убедительно показана роль угнетения иммунологических факторов в генезе реактивации ЦМВ и возникновении инфекции у новорожденных.

Дефицит противовирусных IgG у плода и новорожденного приводит к диссеминации вируса, развитию генерализованной формы инфекции и к тяжелому повреждению мозга, легких, надпочечников и др.

Отмечаются повреждения клеточного звена иммунитета; при этом реальная возможность их компенсации уменьшается. Выявлен дефицит клеток, принадлежащих к субпопуляции Т-клеток, обладающих цитотоксической активностью против клеток, инфицированных вирусами.

  • Углубленные исследования противовирусного иммунитета дали возможность выявить группу новорожденных, больных внутриутробной инфекцией, с «транзиторными иммуносупрессивными состояниями», в терапии которых следует использовать препараты, воздействующие на гуморальное звено иммунитета.
  • Нарушения в гуморальном звене иммунитета компенсируются внутривенным введением препаратов иммуноглобулина. Разработана специальная технология их применения. Для больных с внутриутробными вирусными инфекциями эти препараты являются средством как заместительной, так и специфической терапии из-за содержания в них противовирусных антител. Существуют убедительные доказательства их позитивной роли. Применение иммуноглобулинов способствует не только улучшению состояния больных, но и повышению в их крови содержания IgG. Из-за наличия в препаратах иммуноглобулинов антител различной специфичности одновременное их введение с зовираксом и антибиотиками обеспечивает их синергидное действие.

Это дает возможность создать необходимый компонент «терапевтической технологии» — иммунотерапию.

Способы терапии ЦМВИ: химиотерапия (ганцикловир, фоскарнет), интерферонотерапия (достоверных сведений о действии на ЦМВ нет) и иммунотерапия специфическим антицитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект).

Ганцикловир (цимевен) — противовирусный препарат, сходный с ацикловиром, оказывает воздействие на все виды вируса герпеса. Ганцикловир в 50 раз превосходит ацикловир по эффективности воздействия на ЦМВ.

Препарат был синтезирован в 1982 г. Он угнетает репликацию вируса за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. Ганцикловир выводится из организма через почки. По данным вирусологических исследований, применение ганцикловира приводит к подавлению вируса у 87 % больных, отмечается исчезновение ЦМВ в крови и моче. Ганцикловир применялся в основном в США у больных ретинитом, пневмонией, которые развились у пациентов, страдающих СПИДом; у реципиентов костного мозга, почек, а также у лиц с цитомегаловирусным колитом. Препарат используется в дозе 10–20 мг/кг в неделю внутривенно. Во всех случаях была доказана его клиническая и вирусологическая эффективность.

После лечения ганцикловиром, однако, отмечались и осложнения в виде нейтропении, тромбоцитопении. По этой причине мы отказались от применения ганцикловира.

Таким образом, можно отметить, что химиотерапия ЦМВИ делает лишь первые шаги. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Фоскарнет, применявшийся у больных с ЦМВ-пневмонией, нефротоксичен. Поиски эффективных и безопасных противовирусных препаратов продолжаются.

В настоящее время единственным действенным методом терапии и неотложной профилактики ЦМВИ у новорожденных является использование иммуноглобулина для внутривенных вливаний, содержащего антитела класса IgG к ЦМВ.

Имеются веские научные доводы в пользу данного лечебного подхода. Во-первых, существуют обширные научно-практические доказательства эффективности применения иммуноглобулинов при инфекциях; во-вторых, не вызывает сомнений необходимость коррекции гуморального звена иммунитета, особенно при вторичных иммунодефицитах. Таким образом, при ЦМВИ иммуноглобулины являются средством как иммунозаместительной, так и этиотропной терапии. В-третьих, в последние годы доказано модулирующее влияние иммуноглобулинов при внутривенном введении на клеточное звено иммунитета. В-четвертых, активация ЦМВИ происходит всегда на фоне иммунодефицитов. Введение антицитомегаловирусных иммуноглобулинов воздействует не только на этиологический фактор, но и дает возможность влиять на различные патогенетические звенья заболевания.

Показано, что клеточный иммунный ответ у пациентов, инфицированных ЦМВ, «распознает» минимум один протеин «очень ранней» вирусной репликационной фазы на поверхности инфицированной клетки. Это приводит к разрушению инфицированной клетки вирусоспецифическими цитотоксическими Т-лимфоцитами. У пациентов с иммунодефицитом это невозможно, так как вирусоспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов у них нет, или их количество недостаточно. ЦМВ-нейтрализующие антитела являются в этом случае единственными иммунологическими компонентами, которые предотвращают инфицирование клетки.

Механизмы воздействия иммуноглобулинов и синтетических вирусостатиков различаются, так как последние не могут проникать в клетку. Противовирусное действие развивается вне клетки. В результате связывания с гликопротеинами на поверхности вируса иммуноглобулины предотвращают инфицирование других клеток-хозяев. Нейтрализован может быть как свободный вирус, так и вирус во время выхождения из инфицированной клетки после репликации. Свободные, нейтрализованные вирусы выводятся почками. Если для терапии и профилактики ЦМВИ у пациентов с подавленным иммунитетом применяют препараты человеческого иммуноглобулина, то выраженных побочных эффектов не возникает, в отличие от терапии вирусостатиками.

Одним из препаратов, используемых для терапии серьезных форм ЦМВИ у беременных и новорожденных, является цитотект. С началом его применения активизировалась разработка новых методов диагностики этой инфекции.

Цитотект представляет собой гипериммунный иммуноглобулин для внутривенных вливаний, содержащий в 10 раз больше антител к ЦМВ, чем обычные иммуноглобулины. Препарат готовится из крови специально отобранных доноров, которые имеют высокий титр противоцитомегаловирусных антител. В 1 мл цитотекта содержится не менее 50 единиц антител против ЦМВ (единицы эталонного препарата Института Пауля Эрлиха). Иммуноглобулин соответствует евростандарту качества. Контроль за содержанием антител осуществляет Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии (Paul Ehrliсh Institut). Одновременно в препарате содержится повышенный титр антител к антигенам вируса Эпштейн–Барр и к антигену ВПГ 1-го и 2-го типа. Кроме того, в цитотект входит широкий спектр антител к микробным возбудителям — перинатальным патогенам, вызывающим серьезные инфекции у новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Эти антитела усиливают опсонизацию микроорганизмов, имеют близкое к физиологической норме распределение субклассов IgG (IgGI — IgGIV).

Производство цитотекта контролируется в соответствии со стандартами, разработанными Институтом Пауля Эрлиха. Забор плазмы проводится после тщательного отбора и тестирования доноров.

Кроме того, под контролем находится весь пул плазмы. Многоступенчатая подготовка, проверка безопасности цитотекта исключает передачу гепатитов и других инфекций, включая пока еще не идентифицированные.

Нами проводилось клинико-иммунологическое изучение цитотекта (Н. И. Кудашов, О. В. Орловская) у 56 больных с ЦМВИ. Диагноз был подтвержден во всех случаях путем выявления у больного антицитомегаловирусных IgM.

Одновременно в препаратах, вводимых детям, определялось наличие не только антител IgG к ЦМВ, но и к ВПГ. Было установлено, что во всех сериях используемых препаратов содержались специфические антитела к антигенам ЦМВ и ВПГ 1-го типа, при этом антител к ВПГ 2-го типа содержалось в 2 раза меньше. Было убедительно доказано, что цитотект оказывает в комплексе с традиционной терапией выраженный клинико-иммунологический эффект. Происходило не только улучшение общего состояния больных: через 7–8 дней IgM исчезал из крови пациентов, кроме того, существенно повышалось содержание в крови противоцитомегаловирусных IgG, одновременно повышалось и содержание противогерпетических IgG. Таким образом, цитотект является практически единственным препаратом, который эффективен в борьбе с ЦМВИ.

Показания для применения цитотекта в ранние сроки беременности:

  • первичная инфекция у беременной: циркуляция в крови антител к ЦМВ класса IgM;
  • высокая степень вероятности трансмиссии вируса плоду. Дозы: на 28-й неделе — 2 мл/кг веса, на 31-й неделе — 1 мл/кг;
  • у беременных-носительниц антител к ЦМВ класса IgG при многократных перинатальных потерях, особенно при сочетании с состояниями, сопровождающимися иммуносупрессией (гиперандрогения, миастения, использование репродуктивных технологий).

Цитотект вводится сразу же после родов матери и ребенку в следующих случаях:

  • при первичной (острой) ЦМВИ у матери (циркуляция антител IgM в крови) в связи с высокой вероятностью передачи вируса плоду;
  • при рецидиве инфекции (наличие антител IgG + симптомы инфекции) в конце беременности;
  • матери с наличием антицитомегаловирусных антител IgG и ее ребенку (6–7 мес) при повышении у них титра антител в процессе наблюдения.

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ для новорожденных — 2–4 мл/кг массы тела, при наличии энцефалита и серьезных невротических изменений введение повторяется многократно.

Для матерей с терапевтической целью используют следующие схемы лечения цитотектом:

  • в легких случаях — в дозе 2 мл/кг массы тела, трансфузия цитотекта может быть повторена через 4 дня в зависимости от клинической картины;
  • в тяжелых случаях — в дозе 4 мл/кг массы тела, трансфузия препарата может быть повторена через 4 дня, при ухудшении состояния возможно повторное многократное введение препарата.

С профилактической целью — в дозе 1 мл/кг массы тела. Препарат вводится только внутривенно, капельно (20 капель в 1 мин).

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ у новорожденных составляют 2–4 мл/кг массы тела.

Постоянным компонентом лечения ЦМВИ у новорожденных является антибиотикотерапия. В этиологическом отношении почти все инфекционные болезни у новорожденных вызываются смешанной вирусно-бактериальной флорой. При ЦМВИ, особенно при наличии пневмонии, активация вторичной бактериальной флоры происходит очень быстро — с первых дней. Выбор антибактериальных препаратов производится эмпирически и основывается на большом опыте и знании спектра возможных возбудителей и особенностей действия антибиотика. Для эмпирической стартовой терапии целесообразно выбирать антибиотик с широким спектром бактерицидного действия, при генерализованной форме инфекции используется комбинированная антибактериальная терапия препаратами, обладающими активностью в отношении возможных в данном случае «перинатальных патогенов».

Одним из наиболее часто применяемых в последние годы антибиотиков является сульперазон. Он представляет собой комбинацию цефоперазона с ингибитором β-лактамаз сульбактамом (цефалоспорины 3-го поколения). Сульперазон используется внутривенно (в первые 3–4 дня) и внутримышечно дважды в день в дозе 80–100 мг/кг массы тела; курс терапии от 8 до 14 дней, в среднем — 10 дней.

Для усиления грамотрицательного действия сульперазона применяется обычно аминогликозид — нетромицин. Препарат назначался из расчета 7 мг/кг массы тела в сутки; курс терапии — не более 7 дней. Иммуноглобулины для внутривенного вливания и антибиотики (сульперазон + нетромицин) входят в стандарт терапии. Они являются эффективными, существенно сокращают длительность пребывания ребенка в стационаре (до 10–12 дней). Кроме того, следует отметить отсутствие внутрибольничных инфекций, рецидивов и случаев заболевания после выписки в домашних условиях.

Н. И. Кудашов, доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП, Москва

About the Author: admin