Что такое обструктивные заболевания жкт

Оглавление:

Биология и медицина

Обструктивные и сосудистые заболевания тонкой кишки

Наиболее важную информацию при кишечной непроходимости дает обзорная рентгенография живота. Расширение некоторых петель кишечника характерно для заворота кишок и для острого панкреатита . В положении стоя и лежа на боку в пораженных отделах часто видны уровни жидкости. Клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости могут наблюдаться при нарушениях моторики тонкой кишки ( паралитической кишечной непроходимости или хронической псевдообструкции кишечника ); в этом случае требуется не хирургическое вмешательство, а медикаментозное лечение. При перфорации полого органа выявляется газ в поддиафрагмальном пространстве, а при инфаркте кишки — газ в воротной вене. С помощью рентгенографии устанавливают точный диагноз в 75% случаев кишечной непроходимости . При подозрении на частичную обструкцию тонкой кишки исследуют пассаж бария по кишечнику для уточнения локализации и степени обструкции.

Если при этом исследовании не выявлено патологических изменений, проводят интубационную энтерографию — рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием, который вводят через назогастральный зонд в проксимальный отдел тощей кишки. При быстром введении бария кишка растягивается, что позволяет выявить даже незначительные изменения, которые не видны при других исследованиях.

Диагностика сосудистых заболеваний тонкой кишки крайне сложна. При хроническом нарушении мезентериального кровообращения результаты рентгенологического, эндоскопического и лабораторных исследований обычно остаются нормальными. На ранних стадиях острой ишемии кишечника , несмотря на острые боли в животе , обзорная рентгенограмма живота также не выявляет нарушений. В таких случаях в постановке диагноза помогает экстренная ангиография брыжеечных артерий.

Обструкция кишечника – кишечная непроходимость у новорожденных

Обструкция кишечника – это частичное или полное засорение тонкой или толстой кишки, которое приводит к неспособности нормальной работы желудочно-кишечного тракта и кишечной непроходимости.

Обструкция кишечника может возникать у детей в результате врожденных условий, и в любое время между рождением и взрослением. Брюшная боль и рвота являются наиболее частыми симптомами и частой причиной госпитализации в отделениях неотложной помощи.

Кишечная обструкция может быть механической или немеханической. Механическая обструкция кишечника является физическим закупориванием кишечника в результате опухоли или рубцовой ткани. Один из видов механической обструкции вызывается скручиванием кишечника на себе (заворот) или в себя (инвагизация). Механическая обструкция может быть также результатом грыжи, фекального сдавления, аномального роста тканей, наличия инородных тел в кишечнике, или воспалительных заболеваний кишечника. Немеханические препятствия возникают, когда нормальные волнообразные мышечные сокращения стенок кишечника (перистальтика), которые обычно перемещают отходы пищеварения через пищеварительный тракт, нарушаются (спастическая кишечная непроходимость, синдром нарушения моторики или псевдообструкция) или останавливаются (паралитическая непроходимость кишечника).

Причины обструкции кишечника у новорожденных

Механическая непроходимость у младенцев в возрасте до одного года может быть вызвана непроходимостью мекония, заворотом, инвагинацией и грыжами.

Непроходимость мекония встречается у новорожденных детей. Меконий при этом блокирует кишечник и удаляется с помощью клизмы или хирургическим путем. Это условие часто связано с дефицитом трипсина и других пищеварительных ферментов, вырабатываемых в поджелудочной железе и может быть ранним признаком того, что ребенок может иметь муковисцидоз.

Болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон), который может включать в себя непроходимость мекония, является расстройством, которое отвечает за 25 процентов немеханических кишечных препятствий у новорожденных. Дети с диагнозом болезни Гиршпрунга имеют отсутствие нервных клеток (ганглиев) в толстой кишке, что сильно влияет на волнообразные движения, приводящие в движение дефекационный материал. Первым признаком при этом является неспособность прохождения мекония в течение 24-48 часов после рождения. У таких детей, скорее всего, будут развиваться и другие симптомы, такие, как хронический запор, водянистый стул, раздутие живота, рвота, плохой аппетит, медленное увеличение веса. Большинству таких детей требуется хирургическая помощь, чтобы удалить пораженную часть толстой кишки. Операция может быть выполнена в возрасте шести месяцев, или как только болезнь диагностирована у детей старшего возраста. Симптомы заболевания успешно лечатся по крайней мере у 90 процентов детей. Заболевание иногда ассоциируется с другими врожденными условиями, такими, как синдром Дауна.

Заворот кишок – это скручивание тонкой или толстой кишки вокруг себя (мальротация). Заворот толстой кишки редко встречается у младенцев и детей постарше; и когда это происходит, то проблема, как правило, затрагивает сигмовидную (сигмоидный заворот) нижнюю часть толстой кишки. Дуоденальный заворот возникает, когда двенадцатиперстная кишка, часть тонкой кишки, которая соединяет желудок и тонкую кишку, скручивается. Заворот любой части кишечника может отрезать приток крови к петле кишечника, уменьшая поступление кислорода к тканям кишечника и привести к смерти ткани (гангрене).

Инвагизация является наиболее частой причиной кишечной непроходимости у детей в возрасте от трех месяцев до шести лет. Мальчики в два раза чаще, чем девочки, страдают инвагинацией.

Грыжа у новорожденных детей иногда возникает ввиду особенностей анатомии паховой области. Паховые грыжи могут вызывать закупоривание кишечника, иногда встречаются на обеих сторонах (двусторонняя грыжа), и происходят в девять раз чаще у мальчиков, чем у девочек. В большинстве случаев проблемы с грыжами исправляются без применения хирургического вмешательства.

Причины и симптомы обструкции кишечника

Причинами обструкции кишечника у детей чаще всего являются завороты кишок, инвагинация, грыжи, слабость брюшной стенки. Наиболее частыми причинами обструкции большого кишечника являются опухоли, завороты или небольшие мешочки(дивертикулы), которые образуются на стенке кишечника и могут заполниться отходами и расширяясь, заблокировать кишечник. Болезнь Гиршпрунга и псевдообструкции могут вызвать засорение, замедляя перистальтику.

Одними из самых ранних признаков механической кишечной непроходимости является боль в животе или спазмы, которые приходят и уходят волнами. Младенцы обычно тянут свои ноги и плачут от боли, затем внезапно прекращая плакать. Они могут вести себя нормально до тех пор (обычно 15-30 минут между эпизодами), пока не начинается следующая судорога. Некоторые дети с инвагинацией могут быть вялыми или иметь изменения в психике, что, как полагают врачи, связано с ишемией кишечника и снижением уровня сознания.

Рвота является еще одним типичным симптомом кишечной непроходимости. Скорость его проявления является ключом к месту нахождения обструкции. Рвота может быть зеленого цвета с желчью и иметь запах фекалий. Если закупоривание происходит лишь частично, может произойти диарея.

Когда материал в кишечнике не может двигаться мимо препятствия, тело поглощает большое количество жидкости и живот становится болезненным и опухшим. Сильная рвота может привести к обезвоживанию организма. Дисбаланс некоторых важных химических веществ (электролитов) в крови может вызвать осложнения, такие как нерегулярное сердцебиение и, без коррекции дисбаланса электролитов, шок. Почечная недостаточность представляет собой также серьезное осложнение, которое может произойти в результате тяжелого обезвоживания и/или системной инфекции в результате перфорации кишечника.

Диагностика и лечение кишечной обструкции

Если врач подозревает кишечную непроходимость, основываясь на симптомах ребенка и его физическом обследовании, диагностические исследования могут включать в себя рентген брюшной полости, компьютерную томографию или УЗИ органов брюшной полости. УЗИ брюшной полости в состоянии эффективно визуализировать и диагностировать большинство препятствий. Точность диагностики может быть повышено за счет применения бариевой клизмы. С усилением контраста, точное местоположение обструкции может быть точно определено сканированием или рентгеновским аппаратом. Иногда ректально может быть введен гибкий волоконнооптический инструмент (сигмоидоскоп) для визуализации кишечника.

Диагностическое тестирование будет включать в себя полный анализ крови, электролитов (натрий, калий, хлорид) и других химических веществ и процессов в крови, анализ мочи. Коагуляционные тесты могут быть выполнены, если требуется хирургическое вмешательство.

Детей с подозрением на кишечную непроходимость госпитализируют после первоначальной диагностической оценки. Лечение, скорее всего, будет начато немедленно. Дети, как правило, находятся в больнице в течение двух-трех дней после необходимых процедур.

Хирургическое лечение необходимо, если имеются полные препятствия, в то время как частичные препятствия его не требуют. Немедленное хирургическое вмешательство зачастую является единственным средством коррекции кишечной непроходимости. Альтернативные варианты могут рекомендовать диеты с высоким содержанием клетчатки, чтобы стимулировать формирование надлежащего стула; однако, простой запор не может быть причиной кишечной непроходимости.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про кишечную обструкцию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Непроходимость (обструкция) кишечника, ЖКТ

Непроходимость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого кишечника вследствие механического препятствия или функционального нарушения моторики.
Непроходимость может развиваться как в верхних, так и в нижних отделах пищеварительного тракта. По характеру патологии различают механическую (обструкция) и динамическую непроходимость.

Механическая непроходимость подразделяется на: высокую и низкую. Высокая непроходимость вызывается заглатыванием инородных предметов и является причиной обструкции верхнего отдела ЖКТ. Низкую непроходимость (непроходимость в толстом кишечнике) могут обусловливать, как механические причины: инородные тела, гельминты, длительные запоры, опухоли, так и физиологические (непроходимость в период откладки яиц).

Другой, наиболее часто встречающийся в клинической практике вариант – это динамическая непроходимость ЖКТ у рептилий. Он связан с паралитическими, спастическими или токсическими явлениями, вызывающими нарушение моторики кишечника. Причинами могут быть гипо- и авитаминозы, электролитные нарушения, стресс, целомический отек, пневмония, почечная недостаточность, подагра, перитонит и т.д.

Причины:
Высокую кишечную непроходимость обычно вызывают инородные тела (камни, гравий, песок, земля и прочее). Если черепаха заглатывает иногда гравий и это не вызывает кишечной непроходимости, то повода для беспокойства нет. Но, иногда черепахи из-за каких-то своих склонностей или недостатке минеральных веществ способны заглатывать шерсть, мусор, части оборудования террариума, в том числе резиновые и пластмассовые изделия (особенно предметы белого и красного цвета). В первую очередь необходимо убрать заглатываемые предметы из террариума. Если это грунт, то пересадить на пеленки, бумагу или коврик.
После смены грунта необходимо ввести в корм минеральные добавки, полезно положить также кусочек школьного мела, чтобы черепаха его грызла.
Непроходимость в толстом кишечнике могут вызвать механические причины: инородные тела, гельминты, длительные запоры, опухоли, а также механическая непроходимость в топографически «соседних» системах органов (задержка кладки, уролиты), авитаминозы, электролитные нарушения, стресс, целомический отек, пневмония, почечная недостаточность, подагра, перитонит и т. д.

Симптомы:
При высокой кишечной непроходимости могут отмечаться рвота (симптом, редкий у черепах), одышка и неврологические расстройства. Для установления точного диагноза необходима рентгенография. Картине пареза кишечника обычно сопутствует парез или параплегия задних конечностей.

Лечение направлено на восстановление проходимости кишечника. В качестве консервативной терапии назначают гипертонические клизмы в объеме 2–3 мл/кг массы тела (м.т.); вазелиновое масло черепахам вводится в желудок из расчета 10 мл/кг м.т., другим видам рептилий можно выпаивать этот препарат в той же дозе (рис. 3). Через 60 минут после введения масла вводится прозерин внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мл/кг м.т. и животное помещается на некоторое время в теплую ванну. Следует помнить, что антагонистом прозерина является атропин.

При явлениях токсемии и неврологических расстройствах назначается рефортан – разовая доза составляет до 1% от м.т., дважды в течение суток. Инъекции комплексных витаминов группы В, например, препарата нейрорубин в дозе 0,4 мл/кг м.т. еженедельно.

При высокой непроходимости или инородных телах в желудке можно ввести зондом суспензию магнезии и после этого через широкий зонд или инсулиновый шприц (со срезанной канюлей) попытаться откачать содержимое. Данный способ эвакуации содержимого желудка подходит для черепах и крупных ящериц. Лечение может продолжаться в течение 3-4 дней до нормализации стула. У мелких видов ящериц (гекконы, агамы) эвакуация содержимого через зонд очень затруднительна из-за их размеров и анатомических особенностей. Для них приемлемо введение вазелинового масла перорально и в клоаку.

Ознакомьтесь так же:  При беременности болят мышцы вверху живота

При отсутствии эффекта от консервативной терапии требуется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение заключается в следующем. Непосредственно перед или за несколько часов до оперативного вмешательства пациенту необходимо ввести антибиотики. В своей практике мы используем байтрил 2,5% в дозе 0,4 мл/кг м.т. Препарат вводится в грудную конечность с интервалом 48 часов. Операция проводится под эндотрахеальным изофлурановым наркозом.

Обработку операционного поля осуществляем 5%-м спиртовым раствором йода или препаратом Стерилиум. Место предполагаемого разреза протираем марлевым тампоном, обильно смоченным раствором одного из препаратов. Оперативный доступ выбирается в зависимости от вида животного и типа закупорки. Наиболее удобным, на наш взгляд, является левый паракостальный, левый косой парамедианный (рис. 4), а также высокий и низкий паракостальный доступы у хамелеонов (рис. 5, 6) (Васильев, 2005).

Извлекаем наружу ту часть кишечника, в которой имеется инородный предмет. Из шовного материала делаем «держалки», прошивая мышечный слой, не касаясь содержимого кишечника. Осторожно подтягивая их, таким образом, чтобы не вызвать разрыва стенки кишечника (рис. 7). Рассекаем кишечник, не затрагивая сосуды. Извлекая инородный предмет, следует исключить попадание содержимого кишечника в брюшную полость. Просвет в кишечнике зашиваем двухэтажным швом по Ламберу (Черни). Обязательным также является промывание брюшной полости раствором Декасан после закрытия просвета в кишечнике, именно этот препарат мы используем в нашей практике.

Следующим этапом является ушивание мышечного слоя брюшной стенки (узловатый прерывистый шов), а также кожного покрова. Для закрытия разреза кожного покрова наиболее удобны П-образный и узловатый прерывистый швы.

После того как все хирургические манипуляции завершены шов обрабатываем Чеми-спреем либо Алюмо-спреем. Антибиотикотерапия продолжается в течение 7-12 дней. Швы можно снимать на 15-й-20-й день, ориентируясь на степень заживления.

Животному назначается голодная диета сроком на 3–5 дней, затем из рациона временно исключаются грубые корма и перед кормлением вводится небольшое количество вазелинового масла для облегчения и беспрепятственного прохождения кормовых масс.

Следует отметить, что непроходимости ЖКТ у рептилий, и соответственно хирургических вмешательств по этому поводу, во многих случаях можно избежать благодаря правильному содержанию животных. Соблюдение рациональных норм кормления, добавление минеральных и витаминных добавок практически исключит подобные проблемы.

Автор (ы): Л. А. Стоянов, врач ветеринарной медицины сети океанариумов «Немо», начальник ветеринарно-медицинского отдела экзотических животных Международной ассоциации океанариумов и дельфинариев

Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности «Болезни костно-мышечной системы»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Белянская Н. Э., Абдулганиева Д. И.

В ходе проведенного исследования были изучены особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 21 больного ревматоидным артритом: диспептические жалобы, эндоскопические изменения слизистой оболочки, состояние интрагастральной и внутрипищеводной кислотности . При анализе полученных результатов была выявлена высокая частота диспептических жалоб и эндоскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом по сравнению с контрольной группой. Одной из причин выявленных особенностей может являться высокий уровень интрагастральной соляной кислоты.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Белянская Н.Э., Абдулганиева Д.И.,

In our study we studied pathology of upper gastrointestinal tract in 21 patients with rheumatoid arthritis: dyspepsia, endoscope findings of upper gastrointestinal mucosa, acidity of the stomach and esophagus. Our data showed a high rate of dyspepsia and endoscope changes in rheumatoid arthritis patients in comparison with control group. One of the explanations of this findings may be high acidity of the stomach.

Текст научной работы на тему «Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом»

3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2006 г. — М.: Атмосфера, 2007. — 95 с.

4. Резников, С.Г. Хронические неспецифические заболевания легких / С.Г. Резников, О.П. Голева. — Омск, 1998. — 133 с.

5. Фармакоэкономические аспекты терапии болезней органов дыхания / Н.В. Овсянников [и др]. // Фармакоэкономические исследования как основа повышения эффективности здравоохранения / под ред. А.В. Гришина.—Омск, 2004.—С.175—193.

6. Омский областной статистический ежегодник: в 2 ч.: офиц. изд. / Федер. служба гос. статистики; ред. А.А. Агеенко. — Омск, 2005. — Ч. I. — 241 с.

7. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. — М. : БИНОМ, 2000. — 509 с.

8. Фоминых, С.Г. Клиническая фармакология лекарственных средств, используемых при заболеваниях органов дыхания: учеб. пособие / С.Г. Фоминых, С.В. Скальский; Омская гос. мед. акад. — Омск, 2005. — 140 с.

© Н.Э. Белянская, Д.И. Абдулганиева, 2009

особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом

Н.Э. Белянская, Д.И. Абдулганиева

Гоу ВПо «казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра госпитальной терапии

Реферат. В ходе проведенного исследования были изучены особенности патологии верхних отделов желудочнокишечного тракта у 21 больного ревматоидным артритом: диспептические жалобы, эндоскопические изменения слизистой оболочки, состояние интрагастральной и внутрипищеводной кислотности. При анализе полученных результатов была выявлена высокая частота диспептических жалоб и эндоскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом по сравнению с контрольной группой. Одной из причин выявленных особенностей может являться высокий уровень интрагастральной соляной кислоты.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диспепсия, желудочно-кишечный тракт, кислотность.

pathology of upper gastrointestinal tract in patients with rheumatoid arthritis

N.E. Belyanskaya, D.l. Abdоulganiyeva

Kazan State Medical University, Department of Hospital Therapy

Abstract. In our study we studied pathology of upper gastrointestinal tract in 21 patients with rheumatoid arthritis: dyspepsia, endoscope findings of upper gastrointestinal mucosa, acidity of the stomach and esophagus. Our data showed a high rate of dyspepsia and endoscope changes in rheumatoid arthritis patients in comparison with control group. One of the explanations of this findings may be high acidity of the stomach.

Key words: rheumatoid arthritis, dyspepsia, gastrointestinal tract, acidity.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляется не менее, чем у 13—62% больных ревматоидным артритом (РА). Природа патологических изменений органов пищеварения обусловлена не только проявлением системности воспаления, но и повреждающим воздействием лекарственных средств, которые пациенты вынуждены принимать постоянно: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, цитостатических препаратов и их комбинаций [3, 8].

Клинически поражения ЖКТ проявляются субъективными неприятными ощущениями: болями, дискомфортом и чувством тяжести в эпигастральной области, изжогой, отрыжкой, тошнотой; эндоскопически — поверхностными изменениями слизистой оболочки в виде гиперемии с подслизистыми кровоизлияниями, а также различной глубины эрозивно-язвенными дефектами [5].

Даже при отсутствии эндоскопических изменений ЖКТ диспепсия оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни и приводит к существенным материальным затратам, поскольку является частой причиной для обращения за медицинской помощью, проведения дорогостоящих диагностических процедур и длительного приема различных препаратов для ее купирования [2].

Одним из факторов, влияющих на развитие патологии верхних отделов ЖКТ, может также являться уровень интрагастральной соляной кислоты, что подтверждается использованием антисекреторных препаратов для ее профилактики и лечения [2]. Существуют единичные работы, посвященные изучению кислотообразования в желудке у больных РА. Данные, полученные в ходе исследований, противоречивы [1, 6, 7].

Целью исследования явилось изучение частоты синдрома диспепсии, эндоскопических изменений ЖКТ, кислотообразующей функции желудка и внутрипищевод-ного уровня кислотности у больных РА.

Материал и методы. В исследование проспективно был включен 21 больной РА: мужчины и женщины, средний возраст которых составил (43,62±14,01) года с длительностью заболевания 9,95±8,15. Все больные не менее 1 мес принимали НПВП (диклофенак натрия) в средних терапевтических дозах (100—150 мг в сут). Контрольную группу составили 14 практически здоровых добровольцев, у которых в анамнезе отсутствовали ревматические заболевания и заболевания ЖКТ, при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта оценивалась как практически неизмененная.

Внутрипищеводная и интрагастральная кислотность изучались при помощи рН-метрии («Гастроскан-24», НПО «Исток-Система», г Фрязино). Система состояла из носимого автономного ацидогастрометра, трансназального pH-метрического зонда с 3 электродами, программы для обработки полученных данных. Введение рН-зонда проводилась утром натощак, установка электродов проводилась на уровне пищевода, кардии и тела желудка. Перед исследованием отменялись антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов за 48 ч, ингибиторы протонной помпы — за 72 ч, диклофенак натрия — за 24 ч. Каждый пациент подписывал бланк информированного согласия на участие в исследовании.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования была выявлена высокая частота диспептического синдрома у больных РА по сравнению с контрольной группой (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему: ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Автореферат диссертации по медицине на тему ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

На правах рукописи

ВАВИЛОВА Олеся Владимировна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Великая Ольга Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна,

государственное учреждение здравоохранения «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи № 1», заместитель главного врача

кандидат медицинских наук, Королькова Ольга Митрофановна, ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, доцент

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 20 мая 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»__2013 г.

Ученый секретарь ^^ АВ- Будневский

диссертационного совета ^ __ ^ ^^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. ХОБЛ является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всём мире. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности, по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн. человек (Mannino D., 2005; Чучалин А.Г., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Провоторов В.М. и соавт., 2011).

Концепция системной воспалительной реакции, или системного воспаления, у больных ХОБЛ относительно нова. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Системные проявления ХОБЛ — это сердечно-сосудистые заболевания, анемия, остеопороз, снижение питательного статуса, поражение желудочно-кишечного тракта (Andreassen Н., 2003; Авдеев С.Н. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2011; Гурко Г.И., 2012).

Хроническая гипоксемия, сопровождающая ХОБЛ, действует на макроорганизм так же, как и любой другой повреждающий фактор, вызывая стрессовое состояние, на которое организм реагирует целым комплексом сложных реакций, в том числе и со стороны пищеварительной системы (Oudijk E.-J.D. et al., 2003; Gan W.Q. et al., 2004; Авдеев С.Н. и соавт., 2008). Наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Парезы желудка и кишечника могут быть разной длительности и выраженности. Кроме пареза возможно развитие нарушений моторики по типу антиперистальтики из-за некоординированной работы мышечных сфинктеров (МакНелли П.Р., 1998; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001). Функциональные расстройства ЖКТ отмечаются у 85% пациентов с обострением ХОБЛ (Ms Sweeny А.Т., 1998). Торможение двигательной активности стенки ЖКТ приводит к отклонениям в работе пищеварительного конвейера, влияет на полостное и мембранное пищеварение, трофологический статус; всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяет водный баланс, способствует транслокации микроорганизмов (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001).

В литературе обсуждается связь между моторно-эвакуаторной дисфункцией пищеварительной системы и присоединением инфекции (Ms Sweeny А.Т., 1998; Шмелев В.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008). Можно предположить, что при этом возникает замкнутый круг: обострение ХОБЛ способствует развитию моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, которые в свою очередь способствуют поддержанию воспалительного процесса в бронхо-

Функциональные нарушения ЖКТ представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных задач в современной медицине. Среди специалистов существуют различные взгляды на коррекцию функциональных расстройств ЖКТ (Agusti A.G.N, et al., 2004; Авдеев C.H., 2006; Халиль A.M., 2012).

Влияние нарушений моторики ЖКТ на течение ХОБЛ, разработка эффективных методов терапии ХОБЛ в стадии обострения путем коррекции сопутствующих основному заболеванию расстройств моторно-эвакуаторной функции пищеварительной системы требует дальнейшего изучения.

Ознакомьтесь так же:  Что приготовить при эрозивном гастрите

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с обострением ХОБЛ путем коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ.

1. Изучить особенности влияния моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ на течение обострения ХОБЛ.

2. Изучить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при коррекции расстройств моторики ЖКТ на фоне применения центрального дофаминолитика (церукал).

3. Исследовать клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при использовании в комплексной терапии прокинетика итоприда гидрохлорида (ганатон).

4. Определить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с применением пробиотика (биовестин).

5. Сравнить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при назначении различных препаратов для коррекции нарушений моторно-

эвакуаторной функции ЖКТ с разработкой оптимальной схемы фармакотерапии.

1. Изучены особенности влияния расстройств моторики ЖКТ на клиническое течение обострения ХОБЛ с оценкой функции внешнего дыхания, С-реактивного белка как маркёра системного воспаления, лейкоцитарного индекса интоксикации и прогноза течения основного заболевания с помощью индекса DOSE.

2. Установлено, что функциональные расстройства ЖКТ в виде брадиэнтерии с частотой стула реже 1 раза в сутки встречаются у 83,3% пациентов с обострением ХОБЛ II ст. и утяжеляют обострение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, высокой активности воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации, неблагоприятного прогноза течения ХОБЛ.

3. Проведен сравнительный анализ влияния различных методов коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ при обострении ХОБЛ.

4. Предложен способ оценки клинической эффективности прокинетиков различных групп у больных ХОБЛ с сопутствующей моторной дисфункцией ЖКТ — расчет индекса брадиэнтерии (Index Б) и коэффициента выраженности брадиэнтерии (Квб).

5. Разработана методика комбинированной фармакологической коррекции функциональных расстройств ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ с использованием центрального дофаминолитика метоклопрамида, стимулятора моторики со смешанным механизмом действия итоприда и комбинированного пробиотика биовестина.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по терапии расстройств моторики пищеварительной системы у пациентов с обострением ХОБЛ с сочетанным применением прокинетиков итоприда и метоклопрамида, а также комбинированного пробиотика биовестина. Применение данной схемы лечения с первых суток позволило реализовать максимальный уровень эффективности по непосредственной коррекции расстройств моторики ЖКТ и опосредованной коррекции хронического

воспалительного процесса в бронхо-лёгочной системе. Для контроля клинической эффективности фармакологической коррекции моторной дисфункции ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ разработан способ контроля оценки применения прокинетиков различных групп (приоритетная справка).

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при обострении ХОБЛ II ст. утяжеляют течение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, эндогенной интоксикации, высокой активности воспалительного процесса, что неблагоприятно влияет на прогноз течения ХОБЛ.

2. Применение центрального дофаминолитика метоклопрамида, стимулятора моторики итоприда и пробиотика биовестина в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ II ст. и моторной дисфункцией ЖКТ обеспечивает коррекцию брадиэнтерии, снижение эндогенной интоксикации и повышение эффективности фармакотерапии бронхиальной проходимости.

3. Для контроля клинической эффективности фармакологической коррекции моторной дисфункции ЖКТ у больных с обострением ХОБЛ необходимо учитывать выраженность брадиэнтерии и состояние эндогенной интоксикации.

Личный вклад автора.

Автором лично обследовано 210 больных с обострением ХОБЛ с использованием метода клинического наблюдения, оценена эффективность лечения больных ХОБЛ, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы используются в практической деятельности пульмонологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8» и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Достоверность полученных результатов определяется наличием группы сравнения, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов анализа полученных данных.

По теме диссертации опубликовано в печати 7 научных работ (в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012 года), V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 29 мая 2012 года), IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 18-21 сентября 2012 года), XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 года).

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 195 источников, из них 115 отечественных и 80 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко, на базе пульмонологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8».

Под наблюдением находилось 210 пациентов с обострением ХОБЛ II ст. (134 мужчины и 76 женщин) в возрасте от 20 до 80 лет. Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно критериям, изложенным в GOLD — 2009. Все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе у больных с обострением ХОБЛ II ст. при поступлении в стационар определяли частоту встречаемости функциональных расстройств моторики ЖКТ и исследовали особенности течения основного заболевания при наличии сопутствующей

моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ. Все пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли 175 больных ХОБЛII ст., у которых при поступлении в стационар были диагностированы нарушения моторно-эвакуаторной функции (основная группа). Вторую группу составили 35 пациентов без нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, которые сформировали группу сравнения.

Критерии включения в исследование:

— ОФВ, / ФЖЕЛ 4 (35%), чем в группе сравнения (22,8%), что говорит о более тяжелом течении ХОБЛ и неблагоприятном прогнозе в отношении летальности и вероятных повторных госпитализаций в текущем году (р I ст. (40,0%) > III ст. (8,6%) > 0 ст. (0%)» (р<0,05).

Учитывая значительное количество сравниваемых групп и степеней брадиэнтерии, а также связанные с этим неудобства представления сопоставляемых данных, с целью облегчения визуализации совокупных результатов исследования уровни брадиэнтерии в каждой из групп до и после стационарного лечения отображены в единой системе координат в виде внутригрупповых индексов брадиэнтерии на рис. 6.

исходное гр. сравнения биовестин метоклопрамнд итопридкомбинированная Методы фармакологической коррекции

Рис. 6. Уровень брадиэнтерии в исследуемых группах пациентов с ХОБЛ с сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ до и после проведенного лечения (р<0,05)

Оптимальным способом устранения моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ является фармакологическая коррекция комбинированного применения пробиотика биовестина и прокинетиков двух альтернативных классов (метоклопрамида и итоприда) с установленным режимом дозирования.

Внутригрупповые значения показателя «индекс паретичности» при поступлении в стационар следует трактовать как «выраженную гипокинезию кишечной трубки» (рис. 7). Значения показателя «индекса паретичности» при выписке больных ХОБЛ из стационара были также идентичны во всех сравниваемых группах, соответствовали физиологической норме и

составляли 0,1 ± 0,001 усл.ед. (рис. 7), что говорит о суммарной эффективности лечебного процесса. Несмотря на это, сроки нормализации данного индекса имели статистически значимые различия в сравниваемых группах, что свидетельствует о различающейся эффективности применяемых методов фармакологической коррекции моторно-эвакуаторных нарушений.

методы фармакологической коррекции

Рис. 7. Сроки нормализации индекса паретичности кишечника в исследуемых группах пациентов с ХОБЛ с сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ на фоне проводимого лечения (р<0,05)

Сроки нормализации индекса паретичности (нижняя граница нормы 0,1 усл.ед.) кардинально различаются в сравниваемых группах (рис. 7). Так, в группе сравнения нормализация индекса паретичности в статистическом большинстве случаев наблюдалась на 11-е сутки (т.е. -только к окончанию стационарного лечения), в первой основной (биовестин) и второй основной группах (метоклопрамид) — на 9-е сутки, в третьей (итоприд) и четвертой (биовестин + метоклопрамид + итоприд) основных групп — на 6-е сутки.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных с

обострением ХОБЛ II ст. препаратов, устраняющих моторно-эвакуаторную дисфункцию ЖКТ, способствует повышению клинической эффективности лечения основного заболевания путём снижения проявлений интоксикационного синдрома, гипоксемии и, вероятно, уменьшения микробной контаминации.

1. У больных с обострением ХОБЛ II ст. функциональные расстройства ЖКТ в виде брадиэнтерии с частотой стула реже 1 раза в сутки отмечаются до 83,3% случаев.

2. Наличие моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у пациентов с обострением ХОБЛ II ст. ухудшает течение основного заболевания в виде выраженных нарушений бронхиальной проходимости, высокой активности воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации, в отличие от больных ХОБЛ без коморбидной патологии.

3. Включение в комплексную терапию больных с обострением ХОБЛ II ст. пробиотика биовестина или центрального дофаминолитика метоклопрамида характеризуется сокращением сроков улучшения функции внешнего дыхания до 18% от времени стационарного лечения при сохранении относительной гипоксемии на момент выписки; медленном снижении эндогенной интоксикации.

4. Включение в комплексную терапию больных с обострением ХОБЛ II ст. итоприда позволяет нормализовать показатели оксигенации крови, улучшить темпы снижения эндогенной интоксикации на 36%, устранить паретичность кишечника и достигнуть нормотонии ЖКТ в 85,7% случаев при нарушении циркадного ритма энтеральной активности у 30% пациентов,

5. Применение комбинированной терапии больных с обострением ХОБЛ II ст. с включением биовестина 24 мл/сут., метоклопрамида 15 мг/сут. и итоприда 75 мг/сут. позволяет добиться высокой клинической эффективности при полной коррекции брадиэнтерии, восстановлении нормотонического ритма энтеральной активности и снижения эндогенной интоксикации, наряду с улучшением бронхиальной проходимости и нормализации насыщения крови кислородом.

1. Для улучшения диагностики сопутствующих ХОБЛ функциональных расстройств моторики ЖКТ целесообразно проводить динамическое ультразвуковое исследование кишечника и хронофизиологическую оценку ритма энтеральной активности.

2. При оценке эффективности препаратов для коррекции диагностированных нарушений моторики ЖКТ у пациентов с ХОБЛ необходимо определять степень выраженности брадиэнтерии с расчетом индекса паретичности (index Б) и коэффициента выраженности брадиэнтерии (Квб)

3. При лечении коморбидной патологии (ХОБЛ и моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ) необходимо включение в стандартную схему терапии комбинированного пробиотика «биовестин» и прокинетиков с различным механизмом действия (метоклопрамид, итоприд).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Вавилова О.В. ХОБЛ и моторные нарушения желудочно-кишечного тракта / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т 11, №1. — С. 175-182.

2. Вавилова О.В. Определение частоты встречаемости моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта у больных ХОБЛ / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2012. -Т11, №2. — С. 379-382.

3. Вавилова О.В. Эффективность фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта ; у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Врач-аспирант. — 2012. — №6.1(55). — С. 196-202.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Вавилова О.В. Функциональные расстройства ЖКТ у больных ХОБЛ / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Сборник научных работ XXII Национальный конгресса по болезням органов дыхания — Москва, 2012. — С. 359.

5. Вавилова О.В. Циркадный ритм энтеральной активности у больных ХОБЛ в стадии обострения / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Сборник научных работ XXII Национальный конгресса по болезням органов дыхания -Москва, 2012.-С. 381.

6. Вавилова О.В. Применение ультразвукового исследования и хроноэнтерографии в определении эффективности стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта у больных ХОБЛ в стадии обострения / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Инновации в современной фармакологии: сб. науч. тр. — Казань, 2012. — С. 31.

7. Вавилова О.В. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелым обострением ХОБЛ на фоне гипокалиемии / О.В. Вавилова, О.В. Великая // Человек и лекарство : сб. науч. тр. — М., 2012. — С. 51.

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ОФВ] — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду

р02 — парциальное давление кислорода

ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ЭКГ — электрокардиография ЭХО-КГ — эхокардиография

Подписано в печать 09.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60×84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 26 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Вавилова, Олеся Владимировна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального обучения «воронежская государственная

медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201359617 На правах рукописи

УДК: 616.3 + 616 — 008.6: 616.24-07-08

Вавилова Олеся Владимировна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ТЕЧЕНИЕ ХОБЛ’

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук о.в. великая

Список сокращений. 4

Глава 1. Обзор литературы. 10

1.1. Современные представления о ХОБЛ. 10

Ознакомьтесь так же:  Промывание желудочно кишечного тракта

1.2. Концепция системной воспалительной реакции при ХОБЛ. Моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ как проявление системного воспаления при ХОБЛ. 18

1.3. Физиология моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и патогенетические аспекты возникновения моторных нарушений пищеварительной системы у больных ХОБЛ в фазе обострения. 21

1.4. Современные подходы к терапии моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта. 26

Глава 2. Материалы и методы исследования. 39

2.1. Дизайн исследования и характеристика исследуемых больных..39

2.2. Общая характеристика проводимых методов исследований. 51

2.3. Методы статистического анализа. 61

Глава 3. Результаты собственных исследований. 68

3.1. Исследование клинической эффективности лечения больных ХОБЛ II ст. при фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ. 68

3.2. Исследование интегральных параметров оксигенации крови и уровня хронической гипоксии при фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у пациентов с ХОБЛ. 75

3.3. Исследование маркеров хронического воспаления при фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у пациентов с ХОБЛ в фазе обострения. 84

3.4. Исследование ритма энтеральной активности по данным УЗИ-исследования при фармакологической коррекции сопровождающих больных ХОБЛ в фазе обострения моторных расстройств ЖКТ. 91

3.5. Исследование брадиэнтерии при фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у пациентов ХОБЛ в фазе обострения. 98

3.6. Исследование паретичности кишечника при фармакологической коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ, сопровождающей ХОБЛ как системное проявление заболевания. 107

Практические рекомендации. 120

Список литературы. 121

ААТ — а1 — антитрипсин

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР — дуоденогастральный рефлюкс

ЖЕЛ — жизненная ёмкость легких

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

ИКЧ — индекс курящего человека

КН — кишечная непроходимость

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛС — лекарственные средства

НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты

ОФВ! — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПС — пилорический сфинктер

СРК — синдром раздраженного кишечника

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость легких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЦНС — центральная нервная система

Лечение хронической ХОБЛ — актуальная задача пульмонологии во всём мире из-за высокой распространённости, заболеваемости и смертности пациентов с этой патологией. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности, по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн. человек [2, 7, 20, 67, 72, 153, 174].

Концепция системной воспалительной реакции, или системного воспаления, у больных ХОБЛ относительно нова. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Предполагается, что взаимосвязь между местным (т.е. бронхолегочным) и системным воспалением осуществляется через выход стрессиндуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию; активацию лейкоцитов периферической крови или клеток-предшественников в костном мозге; стимуляцию костного мозга и печени провоспалительными медиаторами, высвобождаемыми воспалительными и структурными клетками [1, 2, 31, 93, 119, 180].

Сопровождающая ХОБЛ хроническая гипоксемия, действует на макроорганизм так же, как и любой другой повреждающий фактор, вызывающий стрессовое состояние, на который организм реагирует целым комплексом сложных реакций, в том числе и со стороны пищеварительной системы [1, 22, 117, 119, 152, 180]. Нередко течение периода обострения ХОБЛ сопровождается нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Парезы желудка и кишечника могут быть разной длительности и выраженности. Кроме пареза, возможно развитие нарушений моторики по типу антиперистальтики из-за некоординированной работы мышечных сфинктеров [75, 138]. Функциональные расстройства ЖКТ отмечается у 87% пациентов с ХОБЛ в стадии обострения [178]. Согласованная,

координированная деятельность парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции создает условия для нормальной перистальтики, а торможение двигательной активности стенки ЖКТ приводит к отклонениям в работе пищеварительного конвейера, влияет на полостное и мембранное пищеварение, трофологический статус; всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяет водный баланс.

В последние годы возрос интерес к проблеме системных проявлений ХОБЛ, в частности к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта, которые представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных задач в современной медицине. Среди специалистов существуют прямо противоположные взгляды на различные аспекты коррекции функциональных расстройств ЖКТ [1,89, 114, 117]. В медицинской литературе обсуждается связь между моторно-эвакуаторной дисфункцией пищеварительной системы и присоединением инфекции, что подчеркивает важность иммунореактивности организма [22, 111, 153]. В периодической медицинской литературе мало информации о влиянии нарушений моторики ЖКТ на течение ХОБЛ, и разработка эффективных методов терапии ХОБЛ в стадии обострения путем коррекции расстройств моторно-эвакуаторной функции пищеварительной системы является актуальной задачей.

Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов с ХОБЛ в стадии обострения путем коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с ХОБЛ в стадии обострения и особенности течения ХОБЛ у больных с различным ритмом кишечной активности.

2. Изучить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ путём коррекции расстройств моторики ЖКТ при применении центрального дофаминолитика (церукал).

3. Исследовать клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ при использовании в комплексной терапии прокинетика итоприда гидрохлорида (ганатон).

4. Изучить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ путём коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с применением пробиотика (биовестин) в составе комплексной терапии.

5. Сравнить клиническую эффективность лечения больных ХОБЛ путём коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ различными лекарственными средствами и разработать оптимальную схему коррекции.

1. Изучена частота встречаемости и значение влияния расстройств моторики ЖКТ на течение ХОБЛ в стадии обострения.

2. При обострении ХОБЛ отмечено поражение пищеварительной системы по типу дискинезии верхних и нижних отделов ЖКТ, проявляющаяся, в частности, брадиэнтерией с частотой стула реже 1 раза в сутки.

3. Проведен сравнительный анализ влияния различных методов коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ на течение ХОБЛ в стадии обострения.

4. Разработана методика комплексной терапии больных ХОБЛ в стадии обострения путём коррекции функциональных расстройств ЖКТ с использованием медикаментозных средств.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике и терапии расстройств моторики пищеварительной системы у пациентов с ХОБЛ в стадии обострения с сочетанным применением

прокинетиков итоприда и метоклопрамида, а также комбинированного пробиотика биовестина. Применение данной схемы лечения с первых суток позволило реализовать максимальный уровень эффективности по непосредственной коррекции циркадного ритма энтеральной активности и опостредованной коррекции хронического воспалительного процесса в бронхолёгочной системе.

Положения, выносимые на защиту:

1. При обострении ХОБ JI II стадии выявлено поражение пищеварительной системы по типу моторно-эвакуаторной дискинезии верхних и нижних отделов ЖКТ, проявляющаяся, в частности, брадиэнтерией.

2. Моторно-эвакуаторные дискинезии ЖКТ способствуют более тяжёлому течению обострения ХОБЛII стадии.

3. Использование центрального дофаминолитика метоклопрамида в дозе 30 мг в сутки, изолированная терапия стимулятором моторики итопридом в дозе 150 мг в сутки или пробиотиком биовестином в дозе 24 мл в сутки в качестве препаратов фармакологической коррекции сопровождающей ХОБЛ дисфункции моторики ЖКТ имеет положительную эффективность лечения больных ХОБЛ II ст. в стадии обострения, которую, однако, нельзя назвать достаточной.

4. Комбинированное применение биовестина в дозе 24 мл в сутки, метоклопрамида в дозе 15 мг в сутки и итоприда в дозе 75 мг в сутки реализует максимальный уровень эффективности лечения больных ХОБЛ II ст. в стадии обострения путём коррекции паретичности кишечника и циркадности энтеральной активности.

Внедрение в практику:

Результаты работы используются в практической деятельности пульмонологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8» и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012 года), V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 29 мая 2012 года), IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 18-21 сентября 2012 года), XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано в печати 7 научных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 115 отечественных и 80 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о ХОБЛ

В настоящее время ХОБЛ относится к числу наиболее распространённых и составляет, по данным разных авторов, от 30 до 50% всех заболеваний бронхолегочной системы [2, 63, 94, 112, 114, 132, 154, 174, 179]. По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 1000, среди женщин — 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 35 лет. В России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но, в действительности, по данным эпидемиологических исследований их количество может превышать 11 млн. человек. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ будет занимать третье место среди всех причин смерти [7, 28, 72, 113, 153].

Среди факторов риска, способствующих развитию хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению [1, 57, 61, 93, 98, 126, 163, 177]. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. У менее 1% пациентов в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность, выражающаяся в дефиците белка al — антитрипсина, образующегося в тканях печени и защищающего легкие от повреждений ферментом эластазой. Таким образом, заболевание развивается преимущественно у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую сердечную недостаточность и хроническое легочное сердце [57, 135, 170, 175].

По определению GOLD (2009г.), ХОБЛ (русская аббревиатура от англ. COPD — chronic obstructive pulmonary disease) — заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся значительными

внелёгочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Лёгочный компонент ХОБЛ характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с анормальным воспалительным ответом лёгких на вредные частицы или газы [153]. В понятие ХОБЛ входят хронический обструктивный бронхит и эмфизема лёгких. Не включаются такие заболевания как бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит.

Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, — это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [2, 93, 95, 112, 145, 153].

В патогенезе ХОБЛ важнейшую роль отдают угнетению клеточного и гуморального иммунитета — локальному разрушению иммуноглобулинов, снижению уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, угнетению фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активной продукции гистамина и других провоспалительных медиаторов; окислительному стрессу, нарушению мукоцилиарного клиренса.

В норме мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия [81, 84]. Сигаретный дым, дефицит ААТ, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что оказывает негативное влияние. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности [1, 78, 114, 131]. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование — к развитию

эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, вязкий секрет, помимо угнетения мукоцилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжёлых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, так как содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счёт уменьшения в нём концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Таким образом, формируется порочный �

About the Author: admin