Бужирование пищевода где

Бужирование пищевода – цены в Москве

Найдено 1 цена на бужирование пищевода в Москве. Минимальная цена — 18 000 рублей, максимальная — 18 000 рублей. Максимальный рейтинг клиники, оказывающей данную услугу составляет 94% — это клиника Евромедклиник 24. На Медкомпас вы можете выбрать подходящую цену и записаться на процедуру онлайн.

Бужирование пищевода (1 сеанс)

Москва, Сиреневый Бульвар, дом 32А

Первомайская — 750 м., Щелковская — 950 м., Измайловская — 2.18 км.,

94% пациентов рекомендуют это медучреждение

Отделение хирургии пищевода и желудка

Отделение обладает поливалентным профилем, что делает его одним из немногих в России, где выполняется весь спектр вмешательств при любых хирургических заболеваниях пищевода и желудка, как злокачественных, так и доброкачественных.

В практике отделения сохраняется приоритет больших по объёму одномоментных операций: после резекционного этапа всегда выполняется пластический этап, то есть восстановление пищеварительного тракта.

Так, эзофагэктомия (удаление пищевода) традиционно выполняется в формате его резекции с одномоментной эзофагопластикой. Для создания «искусственного» пищевода используется весь имеющийся у пациента висцеральный резерв — в первую очередь, желудок, затем толстая и тонкая кишки.

Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка при опухолевых заболеваниях всегда завершаются физиологичными способами его реконструкции.

Диагностика и лечение заболеваний

Радикальное хирургическое лечение рака желудка, в т.ч. с переходом на пищевод — дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2.

На реконструктивном этапе после удаления желудка (гастрэктомии) принципиально включаем двенадцатиперстную кишку в пассаж пищи (редуоденизация) и создаём «искусственный» желудок путем клапанной или резервуарной еюно- или кологастропластики. Реконструкция после проксимальной резекции желудка выполняется путём перемещения изоперистальтического сегмента тощей кишки на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка (операция Merendino-Dillard’a).

  • При местно распространённых злокачественных опухолях желудка одномоментные комбинированные (мультивисцеральные) резекции нескольких поражённых органов – пищевода, диафрагмы, поджелудочной железы, печени, толстой и тонкой кишки.
  • Сочетанные операции при первично-множественном раке (раке одновременно нескольких органов) желудка, пищевода и др. органов.
  • Органосохраняющие способы хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО, GIST) – атипичные и краевые резекции желудка.
  • Повторные реконструктивные операции при болезнях оперированного желудка с выполнением редуоденизации, резервуарной и клапанной еюно- и кологастропластики.
  • Об отделении

    Один из бесспорных приоритетов Отделения — выполнение повторных реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке при рецидивах заболеваний (в том числе опухолевых). Здесь проведено около 100 таких операций.

    Наш опыт выполнения хирургических вмешательств при раке пищеводно-желудочного перехода один из самых больших в стране — более 150 операций.

    Кроме того, в отделении выполняют различные варианты антирефлюксных вмешательств и операций на кардии, в том числе повторных. Вообще повторные реконструктивные вмешательства на пищеводе и желудке у больных, ранее многократно и не всегда удачно оперированных на этих органах, занимают особое место в практике отделения. Доступ и объём таких операций, а также способ реконструкции всегда подбираются для больного индивидуально.

    Мы продолжаем традиции и сохраняем принципы классической отечественной школы пищеводной и желудочной хирургии. В то же время в спектре операций, выполняемых в отделении, наряду с современными стандартными вмешательствами используются методики реконструкции пищеварительного тракта в оригинальных модификациях, которые редко применяются даже в специализированных стационарах.

    К числу новаторских методик относится эзофагогастрэктомия (удаление пищевода и желудка) с реконструкцией левой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции с пищеводным анастомозом на шее.

    Как альтернатива традиционным способам замещения желудка после его удаления, в отделении применяются оригинальные модификации клапанной и резервуарной еюногастропластики с физиологичным восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

    В отделении проводится комбинированное лечение онкологических больных раком пищевода и желудка, когда реконструктивные хирургические вмешательства дополняются системной неоадьювантной и адьювантной полихимиотерапией.

    В Институте им. А.В.Вишневского разработаны протоколы периоперационного (до и после операции) ведения больных и их ускоренной реабилитации. Следование этим протоколам позволяет успешно выполнять большие по объёму и технически сложные реконструктивные вмешательства (эзофагэктомию, гастрэктомию, мультивисцеральные резекции) не только у молодых и относительно сохранных пациентов, но и у больных старше 80 лет, с тяжёлой сопутствующей патологией сердца, сосудов, легких, почек, с сахарным диабетом и др.

    Наше отделение — единственное в России, имеющее опыт выполнения 200 операций эзофагоэктомии с одномоментной пластикой пищевода по протоколу рациональной ускоренной периоперационной реабилитации.

    Внедрение концепции ускоренной периоперационной реабилитации (технология ERAS/fast-track) позволяет нам добиваться успешного хирургического лечения даже самых сложных категорий пациентов – тех, кто имеет тяжёлую сопутствующую патологию, а также «отказных» онкологических больных. При этом средний срок послеоперационного пребывания пациента в стационаре составляет 8,5 дней.

    Эндоскопическое бужирование

    Эндоскопическое бужирование – методика расширения просвета полого органа или анастомоза с целью восстановления его проходимости. Эта манипуляция относится к категории лечебных эндоскопических процедур и осуществляется с помощью специальных инструментов – бужей.

    Показания для выполнения бужирования

    • Рубцовое сужение пищевода II-IV степени как следствие случайного или умышленного приема агрессивных химических веществ, пептического эзофагита, микотического поражения пищевода, проведенной ранее лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода (при этом диаметр просвета пищевода составляет менее 11 мм).
    • Стриктуры пищеводных анастомозов (эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомозов). Пациентам выполняется бужирование на любых сроках формирования стриктуры, но не ранее чем 10 дней после оперативного вмешательства.
    • Рубцовые сужения анального канала, прямой кишки или дистальных отделов сигмовидной кишки после перенесенных воспалительных заболеваний (парапроктит, болезнь Крона), оперативных вмешательств (геморроидэктомии), лучевой терапии.
    • Стриктуры низкорасположенных межкишечных анастомозов (после операции низкой передней резекции прямой кишки, резекции сигмовидной кишки).

    На отделении эндоскопии НИИ онкологии бужирование пищевода применяется и в лечении опухолевых стенозов пищевода, однако не является окончательным методом лечения, а решает задачу кратковременного расширения просвета пищевода в месте циркулярно распространяющейся опухоли перед проведением брахитерапии, установкой самораскрывающегося стента (если диаметр зонда для брахитерапии или доставочного устройства стента превышает диаметр просвета органа).

    Процедура бужирования

    На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова применяется методика бужирования стриктур по направляющей струне без использования рентгенологической установки.

    Она заключается в установке гибкой или более ригидной металлической струны по биопсийному каналу эндоскопа за область сужения с последующим проведением по проводнику, как по направителю, пластиковых бужей разного диаметра, начиная от наименьшего. Для процедуры бужирования мы применяем бужи типа Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа.

    Эта методика имеет целый ряд преимуществ перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем. Во-первых, она позволяет выполнять бужирование преимущественно амбулаторно из-за минимальной опасности возникновения осложнений. Во-вторых, наличие проводника позволяет успешно бужировать даже сложные, протяженные стриктуры с извитым ходом, а также стриктуры с эксцентричным расположением входа. В-третьих, полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача

    Специалист выполняет исследование используя эндоскоп небольшого диаметра. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).

    Важной задачей для специалиста является проведение эндоскопа через сужение, т.к. это позволит не только установить протяженность стриктуры, но и оценить её ход, направление, убедиться в отсутствии двойных или множественных сужений, свищевых ходов, дивертикулов, что позволит избежать осложнений. Если эндоскоп провести за сужение не удается, то делается попытка проведения струны вслепую, что также является безопасным для пациента, т.к. проведение струны осуществляется её мягким концом. В редких случаях струну не удается провести через сужение, что наблюдается, например, при полном рубцовом сращении, либо при выраженном изгибе и извитости участка сужения, всё это рассматривается как противопоказание для выполнения бужирования и пациенту назначается рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для установления причины возникших трудностей.

    Бужирование начинается с проведения бужа малого диаметра, не превышающего диаметр наиболее суженного участка. Затем буж заменяют на следующий, большего диаметра. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей. При бужировании специалист определяет степень ригидности стриктуры по мануальным ощущениям, что позволяет ему контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.

    Во время проведения бужирования пациент может испытывать умеренные болевые ощущения.

    Продолжительность и периодичность лечения

    Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.

    • Основной курс лечения для достижения просвета полого органа 14-15 мм и анастомозов 19-20 мм, включает в себе не менее 4-5 сеансов, которые проводятся с интервалом 3-4 дня.
    • После окончания основного курса лечения бужирование проводится с частотой 1 раз в неделю до стабилизации результата, т.е. когда при очередном визите пациента не будет отмечено повторного сужения просвета более чем на 1-2 мм. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней и впоследствии увеличивается до 3 недель, а затем при отсутствии стенозирования – до 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное и составляет 3-6 месяцев.
    • При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз в год. У больных со стриктурами пищевода при необходимости выполняется бужирование 1–2 раза в год. После проведения полноценного курса поддерживающего бужирования повторное лечение при стриктурах пищеводных анастомозов, как правило, не требуется.
    Ознакомьтесь так же:  Печет внизу живота у

    Наши результаты

    Бужирование является высокоэффективной лечебной процедурой. Специалисты нашего отделения достигают хороших результатов в решении таких сложных задач, как:

    • Восстановление самостоятельного перорального питания у пациентов с критическими стенозами пищевода и пищеводных анастомозов IV степени (просвет менее 3 мм), а также у пациентов с высокой локализацией верхнего края сужения (глоточно-пищеводный переход, шейный отдел пищевода).
    • Ликвидация угрозы кишечной непроходимости без повторного оперативного вмешательства при стенозах межкишечных анастомозов, ригидных постлучевых стриктурах прямой кишки.

    118. Методы бужирования пищевода при химических ожогах.

    Известно несколько методов бужирования: 1) вслепую через рот (слепое бужирование); 2) под контролем эзофагоскопа; 3) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 4) по принципу «бужирования без конца»; 5) ретроградное.

    При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно вво­дятся 1 мл 0, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1 % раствора димедрола. Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода используются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоскопии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без особого усилия вводится в пищевод в области рубцовой стриктуры. Длительность нахождения бужа в пищеводе составляет 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончилось предыдущее, или на один номер меньше. Недостатком данного способа бужирования является достаточно частое развитие перфорации пищевода.

    Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, т. е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время прове­дения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует контролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном движении эзофагоскопа и бужа.

    Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику осуществляется с помощью специаль­ного набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легкого прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.

    Бужирование пищевода по принципу «без конца» предполагает предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлический бусинкой на конце и выпива­ет 0,5-1 л жидкости. После снятия зажима с трубки, ранее проведенной через гастростому в желудок, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй — выведен через гастростому. Посредством привязывания к концам нити бужа и его тракции производится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или антеградно

    Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ бужирования, а также эндоскопические вмешательства: баллонная пневмо(гидро)дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода.

    Вибрационный способ бужирования заключается в проведении в зону сужения по струне под контролем фиброгастроскопа только концевой части бужа. Проксимальный конец бужа соединяется с поперечным вибратором. Растяжение рубцовой стрикту­ры достигается за счет вибрации с частотой колебаний 50 Гц. Длительность сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от тради­ционного метода бужирования создаваемая в зоне сужения вибрация помимо механического растяжения усиливает лимфо- и кровообращение, повышает регенераторные процессы в тканях, предупреждая развитие рубцовых сращений.

    Баллонная пневмо(гидро)дилатация выполняется специальными дилататорами — баллонами длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры типа Edex — Puestow и т. д.) или термопластическими дилататорами типа Savary — Gilliard и т. д., которые проводятся через стриктуры по струне –направителю или под контролем рентгеновского экрана. Продолжительность сеанса дилатации составляет 3-5 мин, а интервал выполнения — 2-3 дня. Следует иметь в виду, что по достижении проходимости пищевода выполняется профилактическая дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение нескольких месяцев.

    Электрорассечение используется в лечении больных с ригидными рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает надсечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с помощью игольчатого электрода или папиллотома.

    Временное эндопротезирование пищевода является способом закрепления эффекта баллонной дилатации и электрорассечения рубцового сужения. Сущность способа заключается во введении в просвет пищевода под контролем фиброгастроскопа различных стендов — эндопротезов (трубки из силиконовой резины импрегнированные силиконовым маслом, металлические саморасширяющиеся стенды и др.). Продолжительность эндопротезирования составляет недели и годы.

    Бужирование пищевода где

    Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий [3]. Эффективность бужирования достигает 70–96 % [10].

    Известно несколько методик бужирования:

    в) за нить ретроградно;

    г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

    д) бужирование под эндоскопическим контролем.

    Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики [1, 8]. Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы [4]. Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2–2,5 % случаев приводит к летальному исходу [3, 4]. А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем [8].

    Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса [10]. Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.

    Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода [7, 11]. Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60–80 % случаев [6]. К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного [3, 9].

    Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля [5]. Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3–4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1–2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики [1].

    Материалы и методы исследования

    В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:

    а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;

    б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;

    в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.

    За период 2008–2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.

    Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2–4 суток) давали капроновую нить № 3–4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).

    Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить

    Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3–4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.

    В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).

    Ознакомьтесь так же:  Сильные боли в низу живота в середине цикла

    Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне

    Преимуществом данного метода является простота его выполнения – исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.

    При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24–26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3–5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.

    В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010–2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.

    Результаты исследования и их обсуждение

    Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов – была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования – это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования – как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.

    При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями – оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.

    В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.

    Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе [2]. Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.

    Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3–4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2–3 суток [1].

    Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях – просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода [3]. В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.

    1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.

    2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.

    3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.

    Рецензенты:

    Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;

    Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.

    Способ лечения стеноза пищевода бужированием и буж для его осуществления

    Владельцы патента RU 2414863:

    Настоящая группа изобретений относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, может найти применение при бужировании пищевода. Сущность заключается в том, что в стенозированный участок пищевода проводят эластичный буж под контролем эндоскопа, при этом буж устанавливают на трубку эндоскопа. Наконечник бужа выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце. Продвижение бужа заканчивают после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа за зону стеноза. После этого конструкцию извлекают и при выходе оценивают эндоскопом состояние стенок пищевода. Толщина стенки трубки бужа может быть установлена 1-2 мм. Соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа может быть равно dв=1,3dэ, где dв — внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ — наружный диаметр эндоскопа. Использование данной группы изобретений позволяет исключить высокий риск перфорации пищевода и позднюю диагностика этого осложнения, исключить необходимость операции (гастростомии) и дискомфорт, связанный с ношением стомы и назогастральной нити, исключить облучение больного, сократить время вмешательства. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 2 ил.

    Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для устранения рубцовых стенозов пищевода.

    Известен способ лечения стенозов пищевода эластичными конусными бужами «вслепую» (см. Заболевания органов пищеварения у детей, под ред. акад. РАМН А.А.Баранова, проф. Е.В. Климанской, проф. Г.В.Римарчук М., РАМН, 1996 г. с 110-113).

    Недостаток данного способа лечения — высокий риск перфорации пищевода и поздняя диагностика этого осложнения.

    Известен способ лечения стенозов пищевода с использованием назогастральной нити после наложения гастростомы. Указанный способ заключается в проведении через зону стеноза бужей различной конструкции путем тракции за нить, выведенную через гастростому (см. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., Изд. Медицина, 1978 г. с 310-314).

    Недостатком является необходимость операции (гастростомии) и дискомфорт, связанный с ношением стомы и назогастральной нити.

    Известен также способ лечения стенозов пищевода под контролем эндоскопического оборудования, который заключается в проведении в зону стеноза баллонного дилятатора под контролем эндоскопа и расширение стеноза путем введения в баллон воздуха или воды под давлением под рентгенологическим контролем (см. Ю.И.Галингер, Э.А.Годжелло Оперативная эндоскопия пищевода. М., РНЦХ РАМН, 1999 г. с 7-56).

    Недостатком этого метода является облучение больного, высокая стоимость баллонных катетеров, как правило одноразовых, повторное использование может привести в разрыву баллона и травме пищевода в результате эффекта «взрыва». Кроме этого данный способ применяется только при коротких (не более 3 см) стриктурах пищевода.

    Известен также способ лечения стенозов пищевода, заключающийся в использовании гибких эндоскопов возрастающего диаметра для профилактики рубцового стеноза пищеводных анастомозов (см. патент РФ №2275213 по кл. МКИ А61М 23/00, А61М 17/00, 2004).

    В качестве ближайшего аналога принят способ лечения рубцовых стенозов пищевода бужированием эластичными бужами по направляющей струне, заключающийся в проведении через стенозированный участок пищевода металлической струны с гибким наконечником под контролем эндоскопа. После извлечения эндоскопа струна вводится в канал эластичного бужа необходимого размера и буж по струне продвигается через зону стеноза. При необходимости буж заменяется бужом большего размера, не извлекая струны. После окончания блокирования проводится контрольный осмотр пищевода эндоскопом с оценкой результатов манипуляции (см. Ю.И.Галингер, Э.А.Годжелло Оперативная эндоскопия пищевода. М., РНЦХ РАМП, 1999 г. с.7-56).

    Ознакомьтесь так же:  Как пить денол от гастрита

    В качестве ближайшего налога предлагаемого бужа выбран буж, состоящий из эластичной трубки с заостренным наконечником, причем наконечник и трубка выполнены как одно целое, через трубку бужа проходит струна (см. Ю.И.Галингер, Э.Годжелло Оперативная эндоскопия пищевода. М., РНЦХ РАМН, 1999 г. с.7-56).

    Недостатком описанного способа и устройства для его осуществления является длительность манипуляции, которая у детей выполняется под наркозом.

    Задача изобретения — обеспечить эндоскопический контроль до и после бужирования, сократить время выполнения манипуляции, проводить блокирование только зоны стеноза во избежание бужирования кардии.

    Для осуществления этой задачи предложен способ лечения стеноза пищевода бужированием, заключающийся в том, что в стенозированный участок пищевода проводят эластичный буж под контролем эндоскопа. Буж устанавливают на трубку эндоскопа, при этом наконечник бужа выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце, после бужирования конструкцию извлекают и при выходе оценивают эндоскопом состояние стенок пищевода.

    Кроме того, продвижение бужа заканчивают после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа в зону стеноза.

    Для осуществления данного способа предложен буж для лечения стеноза пищевода бужированием, состоящий из выполненных как одно целое эластичной трубки с наконечником. Буж выполнен с возможностью установки на трубку эндоскопа, а наконечник выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце.

    Кроме того, толщина стенки трубки установлена 1-2 мм.

    А соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа равно dв=1,3dэ, где dв -внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ — наружный диаметр эндоскопа.

    Новым в данном способе является то, что буж устанавливают на трубку эндоскопа, при этом наконечник бужа выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце, после бужирования конструкцию извлекают и при выходе оценивают эндоскопом состояние стенок пищевода. Кроме того, продвижение бужа заканчивают после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа в зону стеноза.

    Новым в данном устройстве является то, что предложен буж для лечения стеноза пищевода бужированием, состоящий из выполненных как одно целое эластичной трубки с наконечником. Буж выполнен с возможностью установки на трубку эндоскопа, а наконечник выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце. Кроме того, толщина стенки трубки установлена 1-2 мм. А соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа равно dв=1,3dэ, где dв — внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ — наружный диаметр эндоскопа.

    Предлагаемое техническое решение имеет существенные признаки, которые в совокупности влияют на достигнутый результат. Как известно, осложнения (перфорация пищевода, кровотечение) возможны при любом способе бужирования, и одним из важнейших факторов является ранняя диагностика осложнений, и использование эндоскопии в этом трудно переоценить. Совмещение бужа и эндоскопа позволяет одномоментное выполнение диагностического и лечебного этапа манипуляции. Диагностирование — бужирование — вторичное диагностирование за один прием значительно сокращает время манипуляции. Проведение утолщенной части бужа за зону стеноза заканчивается после ощущения «провала», что дает возможность избежать бужирование кардии. Изготовление бужа из эластичного материала дает гибкость конструкции буж-эндоскоп. Выбор толщины стенки бужа 1-2 мм придает конструкции буж-эндоскоп достаточную упругость. Выполнение наконечника с утолщением в форме конуса дает постепенное раздвижение ткани пищевода при бужировании. Для безопасного извлечения бужа из пищевода выполнены закругления на проксимальном конце утолщенной части бужа. Для удобства установки на эндоскоп бужа выбрано соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа, равное dв=1,3dэ, где dв — внутренний диаметр трубки и наконечника бужа, dэ — наружный диаметр эндоскопа. Предлагаемое изобретение поясняется чертежом.

    На фиг.1 показан буж в разрезе, на фиг.2 — конструкция эндоскоп-буж.

    Буж 1 выполнен из эластичной трубки 2 с конусообразным концом 3. Буж 1 устанавливают на рабочую часть 4 эндоскопа 5 с осветителем 6.

    Для осуществления указанного способа лечения стенозов пищевода используют эластичную трубку эндоскопа в качестве рабочей части 4 для бужа 1. Толщина стенки бужа выбрана 1-2 мм, что обеспечивает достаточную жесткость вместе с эндоскопом для проведения утолщенного конца бужа через зону стеноза. Наибольший диаметр D утолщения наконечника бужа выбирается в зависимости от диаметра эндоскопа (1э и возраста больного ребенка.

    Способ выполнения бужирования: с учетом анамнеза и возраста выбирается гибкий эндоскоп 5, например, фибробронхоскопы Олимпас BF-2C20 и BF-2T10 диаметром 3 мм и 5 мм соответственно. Длина их позволяет проходить пищевод в любом возрасте. На рабочую часть 4 эндоскопа 5 надевают буж 1 нужного диаметра. Под наркозом или без него (при этапных бужированиях) выполняют фиброэзофагоскопию, конец рабочей части 4 эндоскопа 5 проходит за зону стеноза, оценивая его диаметр и протяженность, продвигая эндоскоп вместе с бужом выполняют бужирование. Продвижение заканчивается после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа 3 за зону стеноза. Затем всю конструкцию извлекают, при этом на выходе вновь осматривается пищевод с оценкой состояния стенок пищевода после бужирования. Время процедуры при отсутствии необходимости повторного бужирования большим по размеру бужом составляет 1-2 минуты, что заметно сокращает время наркоза, а часто позволяет отказаться от него, как при бужировании «вслепую». На практике используется буж с утолщением на конце длиной ℓ=4 см с закруглением на проксимальном конце, диаметром от 6 мм до 20 мм (№12-60 по Шарьеру) с шагом в 1 мм. Клинический пример 1.

    Больной С. 11 лет, история болезни № 1037.

    Мальчик поступил в хирургическое отделение Вологодской областной детской больницы с жалобами на затруднение при прохождении твердой пищи. Болен 2,5 года, когда выпил неизвестную жидкость. Программное бужирование бужами в течение года приносило временный эффект. При обследовании выявлен ГЭР. Оперирован — гастрофундопликация по Ниссену. Проводилось послеоперационное бужирование по стандартной методике до 16 мм. Коктрольные обследования с профилактическими бужированиями пищевода под местной атнестезией были не регулярными (по социальным условиям). При поступлении выдавлен стеноз нижней трети пищевода диаметром около 4-5 мм, протяженность его 3 мм. Выполнено рассечение слизистой области стеноза и бужирование пищевода бужом, совмещенным с эндоскопом до диаметра 12 мм. При контрольном осмотре выявлен стеноз диаметром около 6-7 мм. Эндоскоп диаметром 7,9 мм с небольшим сопротивлением прошел за зону стеноза. Кардия смыкается достаточно. При следующем контрольном осмотре — стеноз в нижней трети пищевода диаметром около 7,0-7,3 мм. Выполнено повторное рассечение слизистой области стеноза и бужирование пищевода полым бужом, совмещенным с эндоскопом до диаметра 12 мм. Осложнений нет. Обследован через 3, 6 и 12 месяцев — дисфагии нет, стеноз нижней трети пищевода диаметром около 9 мм, повторные бужирования не проводились. В настоящее время при ФЭФС пищевод свободно проходим. Слизистая розовая, чистая. Время выполнения бужирования полыми бужами, совмещенными с эндоскопом, в среднем составляло 2 минуты, более половины манипуляций выполнено под местной анестезией глотки и пищевода.

    Клинический пример 2.

    Больной С. — 1 год 1 мес, истории болезни №№2360, 4527, 6712, 7197, 7863, 8168, 8398, 9217. Поступил в отделение хирургии Вологодской областной детской больницы с жалобами на невозможность глотания любой пищи и воды. В анамнезе — ожог пищевода уксусной эссенцией, лечился в ВОДБ. При ФЭС выявлен стеноз верхней трети пищевода до 2 мм, протяженностью 5 мм, непроходимость пищевода вызвана кусочком хлеба. Инородное тело удалено. Выполнено бужирование полыми бужами диаметром до 9 мм. Повторные бужирования 2 раза в неделю с постепенным расширением зоны стеноза до диаметра 13 мм. В последующем выполнялись этапные бужирования пищевода под масочным наркозом бужами, совмещенными с эндоскопом. Время выполнения манипуляций 1-2 минуты. Интервал между бужированиями постепенно увеличивался по принятым методикам. Время до прекращения бужирования — 1 год. Контрольные обследования через 1 и 2 года — дисфагии нет, рецидива стеноза нет.

    Использование изобретения позволяет получить следующий результат:

    — отсутствует высокий риск перфорации пищевода и поздняя диагностика этого осложнения;

    — отпадает необходимость операции (гастростомии) и дискомфорт, связанный с ношением стомы и назогастральной нити;

    — нет облучения больного;

    — низкая стоимость бужа из-за упрощения конструкции по сравнению с дорогими баллонными катетерами;

    — способ выполняется в течение 1-2 минут, что очень важно для детей, т.к. бужирование выполняют под наркозом.

    1. Способ лечения стеноза пищевода бужированием, заключающийся в том, что в стенозированный участок пищевода проводят эластичный буж под контролем эндоскопа, отличающийся тем, что буж устанавливают на трубку эндоскопа, при этом наконечник бужа выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце, после бужирования конструкцию извлекают и при выходе оценивают эндоскопом состояние стенок пищевода.

    2. Способ лечения стеноза пищевода бужированием по п.1, отличающийся тем, что продвижение бужа заканчивают после ощущения «провала» при прохождении утолщенной части бужа за зону стеноза.

    3. Буж для лечения стеноза пищевода бужированием, состоящий из выполненных, как одно целое, эластичной трубки с наконечником, отличающийся тем, что он выполнен с возможностью установки на трубку эндоскопа, а наконечник выполнен с утолщением в форме конуса с закруглениями на проксимальном конце.

    4. Буж для лечения стеноза пищевода бужированием по п.3, отличающийся тем, что толщина стенки трубки установлена 1-2 мм.

    5. Буж для лечения стеноза пищевода бужированием по п.3, отличающийся тем, что соотношение внутреннего диаметра трубки и наконечника бужа и наружного диаметра трубки эндоскопа равно dв=1,3dэ, где dв — внутренний диаметр трубки и наконечника бужа; dэ — наружный диаметр эндоскопа.

    About the Author: admin