Боль при вдохе после пневмонии

Последствия пневмонии

Во многих случаях воспаление легких не проходит бесследно. Последствия пневмонии у взрослых и детей обусловлены тем, что инфекция ухудшает функционирование дыхательных органов, а это негативно отражается на состоянии организма, в частности, на снабжении тканей кислородом. Когда легкие не способны самостоятельно избавляться от бактерий и слизи, возникают довольно серьезные осложнения.

У некоторых людей после пневмонии болит спина, других беспокоит боль в грудной клетке. Иногда обнаруживается, что после пневмонии осталось пятно. Рубцы в легких после пневмонии есть практически у каждого. Иногда они довольно маленькие и никак не повлияют на качество жизни, а в других случаях достигают довольно больших размеров, что отражается на работе дыхательной системы. После излечения от воспаления легких необходимо внимательно относиться к своему здоровью, обговаривая с врачом все внушающие тревогу проявления.

Боль в легких после пневмонии

Чаще всего причина проблемы в том, что воспаление легких недолечено или перенесено «на ногах». Боли в легких могут проявляться незначительными покалываниями при вдохе или острыми приступами. При этом иногда возникают учащенное сердцебиение и одышка. Выраженность болевых ощущений зависит от того, насколько тяжелой была болезнь, а также от оперативности и качества лечения.

Если после пневмонии болит легкое, то скорее всего, речь идет о спаечном процессе в организме. Спайками называют патологическое сращение органов. Они формируются вследствие хронических инфекционных патологий, механических травм, внутреннего кровотечения.

Вследствие пневмонии могут возникать срастания между листками плевры. Один из них выстилает грудную клетку, другой — легкое. Если воспаление перетекло с легкого на плевру, то вследствие выброса фибрина листки плевры склеиваются друг с другом. Спайкой называется область склеенных листков плевры.

Спайки на легких после пневмонии могут быть одиночными и множественными. В критическом случае они окутывают плевру полностью. При этом она смещается и деформируется, дыхание затрудняется. Патология может иметь крайне тяжелое течение и усугубляться острой дыхательной недостаточностью.

Одышка после воспаления легких

Иногда возникают ситуации, когда все симптомы болезни регрессируют, а одышка не прекращается. Если после пневмонии трудно дышать, значит, воспалительный процесс не разрешился полностью, то есть болезнетворные микроорганизмы продолжают оказывать на легочную ткань разрушительное воздействие.

В числе возможных последствий — эмпиема плевры, адгезивный плеврит, абсцесс легкого, сепсис, полиорганная недостаточность. Кстати, довольно распространенным является вопрос, может ли возникнуть туберкулез после пневмонии. В этом отношении опасности нет.

Пневмонию и туберкулез вызывают разные микроорганизмы. Тем не менее на рентгеновских снимках эти болезни очень похожи. На практике сначала обычно диагностируют пневмонию и назначают соответствующее лечение. Если после терапии улучшений нет, больного направляют к фтизиатру. Если после обследования диагностируется туберкулез, это не означает, что он развился как последствие пневмонии. Человек просто изначально был болен именно туберкулезом.

Итак, если тяжело дышать после пневмонии, нужно обсудить с врачом методы укрепления легких. Хороший эффект может дать лечебная гимнастика. В ее арсенале такие приемы, как глубокое дыхание, диафрагмальное дыхание и др.

Температура после пневмонии

Иногда после воспаления легких держится температура 37 градусов. Особо тревожиться не следует — такая клиника считается нормальной, но только если на рентгенограмме нет инфильтративных затемнений, а клинический анализ крови соответствует норме. Основные причины температуры — это:

  • неполная ликвидация очагов воспаления;
  • поражения органов токсинами;
  • присоединение новой инфекции;
  • присутствие в организме патогенных микроорганизмов, способных активно размножаться в периоды ослабления иммунитета и трансформироваться в L-форму в периоды повышенной выработки антител.

Последствия пневмонии у детей требуют особого внимания. Для ребенка температурный хвост — довольно редкое явление. Оно может говорить о том, что у малыша иммунитет слаб или в организме произошли структурные изменения со стороны дыхательной системы.

Бактериемия после воспаления легких

Данное явление характеризуется тем, что в крови находится огромное количество болезнетворных микроорганизмов. Бактериемия входит в число угрожающих последствий после пневмонии. Заподозрить ее нужно при таких симптомах, как высокая температура, крайняя слабость, кашель с зеленой, желтой мокротой.

Лечить бактериемию нужно как можно скорее, поскольку инфекция способна распространиться по всему организму и поразить важнейшие органы. Требуется курс сильнодействующих антибиотиков и госпитализация.

При такой тяжелой болезни, как воспаление легких, негативные последствия для организма могут быть связаны не только со спецификой заболевания, но и с методами лечения. Прием антибактериальных лекарств при пневмонии в последствии может привести к интоксикации.

Нередко случается, что врач назначает действенный антибиотик, а организм больного его просто не принимает, к примеру, после первого же приема начинается рвота. Даже если пациент реагирует на лекарство хорошо, антибиотики наносят серьезный вред микрофлоре кишечника. Чтобы избежать этого, врач назначает курс пробиотиков.

Конечно, если даже у вас появилась боль в груди после пневмонии или на снимке не все идеально, это не обязательно свидетельствует о наличии угрожающего или необратимого процесса. Не следует паниковать и искать ответы на медицинских форумах. Гораздо разумнее — найти специалиста, которому вы действительно сможете доверять. Он оценит, насколько серьезны остаточные явления после пневмонии и подскажет, как их убрать.

Остеохондроз или пневмония?

Вступление носит чисто информативный характер, выделено курсивом, и прочтение его не обязательно. После вступления будет 2 истории.

В посте https://m.pikabu.ru/story/bol_v_grudi_1_5074823 я расписала основные причины и симптомы заболеваний, которые могут вызвать боль в грудной клетке. Сегодня я хотела бы рассказать вам о пневмонии с плевритом.

Сама по себе, при воспалении, лёгочная ткань не болит. Боль появляется, когда в воспалительный процесс вовлекаются ткани, окружающие лёгкие. Чаще всего к воспалению лёгких присоединяется плевра (Плевра — это серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму). И вот тогда к кашлю и повышенной температуре тела присоединяется боль в грудной клетке. Чаще боль будет располагаться в нижних отделах грудной клетки, сбоку. Будет зависеть от дыхательных движений и усиливаться при поворотах-наклонах корпуса тела.

Триада: кашель + повышение температуры тела + боль в грудной клетке = пневмония. Даже если ухом врач не слышит пневмонию, всё равно надо ехать в больницу с целью исключения или подтверждения этого заболевания.

А теперь истории.

Есть истории, о которых рассказывают только пациенты и их родственники, но не медики. Потому, что стыдно. Стыдно за нашу медицину в общем, и за коллег в частности. Я — медик, и мне стыдно. Но я расскажу.

Было это в начале нулевых годов. Работали по одному медработнику на бригаду. Утро пятницы. К мужчине 72 лет вызвали «скорую». Повод — боль в спине. Приехал «опытный фельдшер» с высшей категорией и стажем работы лет 20, не меньше. Осмотрел пациента. Пациент жалуется на то, что спина болит — «ни согнуться, ни разогнуться». И показывает на заднюю поверхность грудной клетки слева, ближе к пояснице. При пальпации (ощупывании) боль усиливается. Фельдшер говорит, что это остеохондроз. «Пейте обезболивающее и обращайтесь к неврологу». Уезжает. Вечером родственники повторно вызывают «скорую помощь». Боль усилилась, и родственники хотят, чтобы поставили «обезболивающий укол». Приезжает молоденький фельдшер с опытом работы 6 месяцев. Он уже знает диагноз («Поясничный остеохондроз с болевым синдромом») предыдущего, более опытного, фельдшера. Не стал заморачиваться, ощупал спину и дал тот же совет — выпейте обезболивающее. Объясняет, что уколы на остеохондроз «скорая» не ставит. Действительно, обезболивать остеохондроз в то время было запрещено. Медико-экономические стандарты (МЭС) не разрешали. Фельдшер предлагает пациенту проехать в приёмное отделение больницы потому, что на всех повторных вызовах (повторным вызов считается, если второй раз вызвали «скорую» в течении 24 часов с момента первого вызова) должна быть предложена госпитализация. Но предупреждает, что с такими «остеохондрозами» в больницу не кладут. Пациент отказывается от госпитализации. Тогда фельдшер берёт отказ от госпитализации и уезжает, но обещает на завтра вызвать терапевта на дом. В субботу утром (на следующие сутки) мужчина уже не встаёт с постели. Пришла терапевт из поликлиники. Осмотрела пациента и сказала: — «А зачем меня вызвали? Он же умирает. Сегодня и умрёт.» И ушла. Родственники в панике. Снова вызывают «скорую», но уже на «умирает». Посылают врачебную бригаду в составе врач + фельдшер. Смотрят пациента. Пациент бледный, пальцы и носогубный треугольник синюшные. Давление низкое, одышка. Жалуется на сильную слабость, чувство нехватки воздуха и боль в спине. И хоть на ЭКГ «без патологии», всё равно решили везти как ОКС (острый коронарный синдром). Согласно МЭСам выполнили все манипуляции. Привезли в больницу. С тем же диагнозом пациент был госпитализирован в реанимацию, где в течении часа он и скончался. На вскрытии была обнаружена пневмония с плевритом.

Потом был «разбор полётов», где выяснились некоторые вещи:

1. Не был собран в полном объёме анамнез (история заболевания). Оказывается, что температура и кашель у пациента были в течении четырёх дней, но за медпомощью он никуда не обращался. Появление боли с предыдущим заболеванием «простудой» родственники никак не связали, а «медики не спросили».

2. Лёгкие у пациента никто не выслушивал — так заявили родственники. Вполне возможно, что это правда. Меня там не было. Утверждать не могу. Но, судя по результатам вскрытия, половина лёгкого не дышала, значит ухом можно было услышать.

3. В приёмном отделении не был сделан рентгеновский снимок лёгких. В тот день не было рентген лаборанта — заболела, а другого человека на дежурство в субботу не нашли.

В то время у нас ещё проводились собрания с разбором «косяков» коллег, что бы другие их не повторяли. Тогда-то я и узнала про эту «триаду». Как-то так получилось, что в колледже об этом нам на занятиях по терапии не рассказали (нам много чего на «терапии» не рассказали, но это уже другая история).

Ознакомьтесь так же:  Лечение гепатита китайская медицина

Не всем этот урок пошёл на пользу. Но я очень хорошо уяснила, что надо больных смотреть полностью, выспрашивать всё, не идти на поводу у чужого мнения. И запомнила про «триаду».

По прошествии нескольких лет я приехала на вызов в «рабочее» общежитие к молодому мужчине. Зима. Вечер. Повод к вызову — высокая температура. На адресе узнала, что мужчина находится здесь в длительной командировке, работает на стройке монтажником-высотником. Сегодня днём появился кашель, вечером после работы узнал, что поднялась температура. А тут ещё бок слева заболел. Вызвали «скорую». Осматриваю. В легких дыхание нормальное. Но про триаду я помню. Говорю: — «Собирайтесь в больницу. Будем там исключать пневмонию.» Привезла. Отвела в смотровой кабинет и пошла терапевту больного «передавать».

В тот вечер дежурным терапевтом была пожилая женщина. Она уже несколько лет как была на пенсии, но дежурства суточные брала. Рассказываю ей про пациента. А она говорит: — «В общем всё ясно. Командировочный, значит алкаш. И пьёт каждый вечер. А бок болит — так это печень от пьянства. При чём здесь пневмония? За один день пневмония не разовьётся.» Я немного в шоке. Не видя человека и такие диагнозы ставит. Видать совсем устала. Говорю: — «На алкоголика не похож. Болит не живот и не в правом подреберье, а слева в грудной клетке. И ослабление дыхания есть. И до свидания. Я СВОЙ диагноз озвучила.» (Про дыхание вру нарочно, что бы послушала хоть лёгкие.) Уезжаю несколько обеспокоенная судьбой мужчины. Я конечно знаю, что с моим диагнозом в приёмнике просто обязаны сделать рентген лёгких и взять общий анализ крови, но всё же. Через пару часов звоню в приёмное отделение, чтобы узнать судьбу больного. Пневмония подтвердилась, но пациент отказался от госпитализации. Сказал, что домой его сегодня отвезут и лечиться он будет в своей «нормальной» больнице. До дома ехать 4 часа. Думаю, что дежурный терапевт озвучила ему тоже самое, что и мне.

И очень хорошо, что этот врач сейчас не берёт смены. Я считаю, что если устал от медицины, то надо уходить на покой или искать себе другую работу.

Всем доброго утра и хорошего здоровья.

P. S. Хочу спросить у читателей. Когда пишу не всем известное слово, пояснения к нему я размещаю в скобках сразу. Удобно ли так читать? Или лучше делать сноски внизу, уже после основного текста?

Боль в легких после пневмонии

Боль в легких после пневмонии — в чем может быть причина? А причина чаще всего лежит в недостаточном внимании к своему здоровью. Зачастую мы даже не задумываемся о том, к каким последствиям может привести недолеченная или перенесенная «на ногах» пневмония, игнорируемые правила реабилитации после воспаления легких. Увы, в нашей современной жизни первое место для многих занимает наличие бесперебойной работоспособности.

Мы выходим на рабочие места во время болезни, переносим вирус «на ногах» и очень часто этим гордимся. Боль в легких после пневмонии (воспаления легких) – как раз и является реакцией организма на наше легкомысленное отношение к этой серьезной болезни.

Симптомы боли в легких после пневмонии

Больных беспокоят приступы, которые возникают при вдохе и проявляются как незначительные покалывание, либо острыми приступами. Эти приступы иногда могут сопровождаться, одышкой и учащенным сердцебиением. При этом степень болевых ощущений, зависит от тяжести перенесенной болезни, оперативности и качества ее лечения.

Перечисленные выше симптомы чаще всего говорят о присутствии спаечного процесса в организме.

Спайки – это патологическое сращение органов. Образуются спайки в результате хронических инфекционных патологий, а так же механических травм или внутреннего кровотечения.

У больного пневмонией могут возникнуть срастание (спайки) между листками плевры, один из которых выстилает легкие, а другой — грудную клетку. При воспалении листков плевры или перетекание воспаления с легких на плевру, происходит выброс фибрина, склеивающего листки плевры друг с другом. Область склеенных листков плевры и называется спайкой.

Спайки подразделяют на два вида — одиночные и многочисленные. В критических случаях они окутывают плевру целиком, вызывая ее смещение и деформацию и затрудняя тем самым дыхание. Такая патология имеет очень тяжелое течение, порой усугубляясь острой дыхательной недостаточностью. Ограниченность подвижности дыхательных органов, частые острые приступы боли при дыхании, наличие механической непроходимости — требуют немедленного оперативного вмешательства.

Множественные спайки в плевральной полости иногда могут поддерживать вялотекущий воспалительный процесс. Это происходит, если спайки ограничивают воспаленную область со всех сторон, образовав при этом вокруг нее капсулу.

Спаечная патология, вызывающая боль в легких после пневмонии – это достаточно серьезный процесс, поэтому диагноз и лечение должен определить доктор.

Врачи выявляют наличие спаек в в области легких методом рентгенологического исследования органов грудной полости, КТ или МРТ органов грудной полости.

Курс терапии при спаечной патологии назначается врачом и зависит от степени ее проявления. При наличии спаек в легких чаще всего приписывают медикаментозное лечение, а хирургическое вмешательство предпринимают, только когда жизни больного угрожает опасность.

К кому обратиться, если у вас возникла боль в легких после пневмонии?

Каждому человеку следует помнить о том, что легкие – это важнейший орган жизнедеятельности человека, отвечающий за циркуляцию кислорода в организме. Поэтому, больным следует отказаться от попыток самодиагностикой и самолечением, а так же полагаться на интуицию, знания в этой области, советы неквалифицированных в сфере медицины знакомых! Провести необходимую диагностику и назначить лечение вам сможет терапевт, семейный врач, фтизиатр.

Лечение боли в легких после пневмонии

В современной медицине основными способами медикаментозного лечения спаечной патологии в легких являются прогревание и электрофорез. Прогревание органов дыхания может быть парафиновым, глинистым или грязевым.

Для лечения боли в легких после пневмонии, важную роль играет скорость реакции больного на болевой симптом, сознательность больного и безотлагательность назначенного лечения. Только своевременно начатая терапия может гарантировать полное исцеление больного. Исключить осложнение после воспаления легких, восстановить ослабший от перенесенной инфекции организм, поможет правильная реабилитация. Основной функцией реабилитационных мероприятий является восстановление органов дыхания, исключение возможности развития хронической бронхиальной и легочной патологии.

Для восстановления от пневмонии переболевшим часто рекомендуют посещение лечебных оздоровительных курортов, массаж определенных точек грудной клетки, кислородотерапию дыхательной недостаточности, электролечение, искусственную вентиляцию легких, полный отказ от курения, общеукрепляющие и закаляющие процедуры, лечебную физкультуру и физиотерапию. Кроме того, больному необходимо защитить организм от простудных заболеваний, особенно на протяжении двух месяцев после перенесенной болезни, отказаться от нахождения в местах профессиональных загрязнений.

Плеврит. Парапнемонический выпот

Плеврит: парапневмонический выпот.

А.Г. Чучалин, Директор ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА, д.м.н., профессор, академик

Лекция содержит следующие основные положения:

  • общие положения о плевропневмонии,
  • роль этиологических факторов в развитии плевропневмонии,
  • патофизиология выпота в плевральную полость,
  • эпидемиология плеврита
  • классификация плеврита,
  • клиническая картина,
  • диагностический и лечебный алгоритмы
  • дренирование плевральной полости
  • введение тромболитиков в плевральную полость
  • хирургические методы лечения
Общие положения о плевропневмонии

У больных, переносящих пневмонию, выпот в плевральную полость является достаточно частой клинической проблемой.
В отечественной литературе описание плеврита при пневмонии приводит С. П. Боткин
в своих лекциях, посвященных крупозной пневмонии. Он описал поражение висцерального и париетального листков плевры. Так, он обратил внимание своих слушателей на поражение висцерального листка плевры в начальной стадии пневмонии. На этом этапе врач может выслушать характерный шум трения плевры; больной же человек в это время жалуется на боли при дыхании, которые усиливаются на высоте вдоха (колотье в грудной клетке).
В последующие дни, когда жидкость начинает депонироваться в плевральной полости, шум трения плевры исчезает и больные перестают жаловаться на острую боль при дыхании. Шум трения плевры возобновляется уже после того, как жидкость начинает рассасываться. С.П. Боткин дал классическое описание плеврита при пневмонии, указав на то, что плеврит встречается у одной трети больных с пневмонией.
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что при бактериальной пневмонии у 40 процентов больных встречается плеврит, а при пневмококковой пневмонии это наблюдается более чем в 60 процентах. В большинстве случаев пневмоний, вызванных бактериальными возбудителями, плеврит подвергается обратному развитию под воздействием антибактериальной терапии.
Выпот в плевральную полость можно классифицировать
на три группы: неосложненный, осложненный плеврит и эмпиема плевры.
Неосложненный плеврит относиться к нейтрофильным экссудатам, которые формируются под воздействием воспалительного процесса висцеральной плевры и движения жидкости из интерстициального пространства в плевральную полость. Под воздействием антибактериальной терапии большинство парапневмонических плевритов подвергаются обратному развитию. При внешнем осмотре жидкость слегка мутная; микробиологический анализ жидкости не выявляет роста микроорганизмов.

Осложненный плеврит возникает в процессе инвазии микроорганизмов в плевральную полость. Эта фаза воспалительного процесса сопровождается увеличением числа нейтрофилов, снижением, по сравнению с сывороткой крови, концентрации глюкозы и ацидофикации депонированной в плевральную полость жидкости; чем ниже показатели рН плевральной жидкости, тем выше активность лактататдегидрогеназы.
Эмпиема плевры характеризуется депонированием в плевральной полости свободного гнойного содержимого. При проведении торакоцентеза плевральная жидкость при эмпиеме выглядит вязкой, содержит хлопко-подобную взвесь.
Эмпиема была описана еще Гиппократом, который указывал на неблагоприятное течение пневмонии при осложнении ее течения эмпиемой. Он полагал, что если воспалительный процесс не разрешился в течение двух недель, то необходимо исключать эмпиему плевры, и предложил дренаж
плевральной полости. В последующие исторические периоды внимание было уделено технике хирургического дренирования, и только в конце прошлого столетия, благодаря усилиями R. Light, были сформированы диагностические критерии транссудата и экссудата. Они основаны на показателях рН, содержании белка, концентрации глюкозы и активности лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и в сыворотке крови; диагностическое значение придается содержанию белка в сыворотке крови и в плевральной жидкости. Критерии Light вошли во все существующие международные клинические рекомендации и учебники по терапии и хирургии.

Ознакомьтесь так же:  Герпесная ангина как не заразиться
Роль этиологических факторов в развитии плевропневмонии

Лидирующая роль в структуре причин, приводящих к развитию плеврита, принадлежит пневмонии. В большинстве случаев этиологией пневмонии является Streptococcus pneumoniae. В действительности, пневмония любой природы: вирусная, бактериальная, грибковая — может осложниться развитием парапневмонического плеврита. Следует подчеркнуть, что этиология пневмонии оказывает влияние на частоту возникновения парапневмонического выпота. Так, при вирусных пневмониях и пневмониях, вызванных Mycoplasma pneumonia, плеврит встречаются гораздо реже, чем при бактериальной этиологии. При хирургических методах лечения эмпиемы, ее бактериальная природа превышает 70 процентов. Травма грудной клетки часто осложняется посттравматической плевропневмонией, и у ряда больных, развивается эмпиема плевры. Другими патологическими состояниями, которые могут осложниться депонированием воспалительного экссудата в плевральной полости, могут быть: абсцесс печени, разрыв пищевода (травма грудной клетки, эзофагогастроскопия), медиастинит, остеомиелит, перикардит, холангит, дивертикулез и другие.
Антибактериальная терапия оказывает влияние на микробиологический пейзаж плеврального выпота. Доминирующую роль, в доантибактериальный период, играли Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus, на долю которых приходилось свыше 70 процентов. В настоящее время анаэробные микроорганизмы играют заметную роль в развитии парапневмонического выпота. При микробиологическом исследовании плеврального выпота относительно часто высевается Streptococcus milleri, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas auregenosis, Haemophilus influence species, а также Bacteroides и Peptostreptococcus.
В клинической практике врачи чаще всего сталкиваются с больными аспирационной пневмонией (алкоголизм, больные с нарушением сферы сознания). Этиологическая структура такой природы плеврита, как правило, носит смешанный характер, и представлена как аэробными, так и анаэробными бактериями. . С развитием кардиохирургии возникла новая проблема, связанная с эмпиемой плевры. Наиболее часто постоперационный период осложняется развитием левосторонней эмпиемы плевры, что отмечено после проведения аортокоронарного шунтирования. Возбудителями данной формы эмпиемы является Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии (нозокомиальная инфекция) Другой причиной возникновения эмпиемы плевры является травма грудной клетки, которая осложняется инфекционным процессом. Сложная диагностика эмпиемы плевры возникает при таких патологических состояниях, когда инфицирование плевры происходит через ток крови (сепсис, септикопиемия). Выше обсуждалось, что эмпиема может возникнуть при разрыве пищевода, медиастините, абсцессе печени, холангите, дивертикулезе , перикардите, остеомиелите и других состояниях

Патофизиология выпота в плевральную полость

Патофизиология плеврального выпота; выделяют три стадии: начальная стадия — это процесс экссудации воспалительного экссудата в плевральную полость; вторая стадия — фиброзно- гнойная, и третья, — стадия организации воспалительного экссудата в плевральной полости.
В период начальной стадии (экссудативная фаза) жидкость быстро скапливается в плевральной полости и носит стерильный характер; по своему составу она напоминает интерстициальную жидкость. Развитие экссудативной стадии плеврита связывают с повышенной проницаемостью капилляров висцерального листка плевры. Жидкость содержит небольшое количество нейтрофилов, активность лактатдегидрогеназы низкая и сопоставима с показателями сыворотки крови; в пределах физиологической нормы концентрация глюкозы и рН. Экссудат разрешается в ближайшие два- пять дней от начала антибактериальной терапии
Вторая стадия парапневмонического плеврита, обозначена как фиброзно -гнойная. Эта стадия характеризуется инвазией бактерий в плевральную полость, что может быть установлено при бактериоскопии и микробиологическом исследовании экссудата. Характерным признаком является аккумуляция полиморфонуклеаров в экссудате, клеточный дебриз (debris). Жидкость плевральной полости имеет тенденцию к организации и септации. Биологическими маркерами этой стадии плеврита является: рН менее 7,20, концентрация глюкозы менее 60 mg/dl и значительное повышение активности лактатдегидрогеназы, все параметры сопоставляются с аналогичными в сыворотке крови. Эту стадию характеризуют как бактериологическую, подчеркивая тем самым роль инвазии микроорганизмов, вирусов и грибов в плевральную полость. Продолжительность второй стадии парапневмонического плеврита составляет от 5 до 10 дней.
Третья стадия парапневмонического плеврита характеризуется активной пролифераций фибробластов; между париетальной и висцеральной плеврой образуются неэластичные тяжи. Плевральная жидкость носит вязкий характер, и если больной человек не получал соответствующего лечения, то гнойное содержимое плевральной полости может спонтанно дренироваться на поверхность грудной клетки. Необходимо подчеркнуть, что эмпиема плевры может развиться и при отсутствии пневмонии, что может наблюдаться при разрыве пищевода, травме грудной клетки, при сепсисе. Эта -третья стадия; продолжительность ее составляет две- три недели.

Эпидемиология плеврита

Наиболее достоверные данные приводят в США. Ежегодно в лечебные стационары США поступает свыше 1,3 миллиона человек с диагнозом: пневмония. Приблизительно у 30-40 процентов больных диагностируется парапневмоническим выпот, как правило, пневмония вызвана бактериальной флорой и превалирует Streptococcus pneumonia. Таким образом, свыше 500000 тысяч больных, страдают пневмонией, осложненной парапневмоническим выпотом. Отсутствуют данные по распределению плеврита в зависимости от стадии патологического процесса. Однако, около 10 процентов больных нуждаются в том, чтобы было осуществлено дренирование плевральной полости вследствие ее эмпиемы.
Если провести сравнительный анализ по эпидемиологии плевропневмонии, то можно утверждать, что число больных с плевропневмонией возрастает. Так, в в 1996 г. число больных с эмпиемой составило 3,04 на 100000, то в 2004 г. их количество стало в два раза больше (5,98 на 100000). Если стрептококковая этиология остается на прежнем уровне, то значительно возрастает роль Staphylococcus aureus. У значительного количества больных установить этиологию плеврита не удается.
На международном уровне отсутствуют обобщенные эпидемиологические данные. ВОЗ приводит данные глобальной статистики, согласно которым, пневмония является лидирующей причиной смерти среди инфекционных заболеваний человека. Ежегодно в мире от пневмонии умирает 4,2 миллиона человек. Эксперты ВОЗ высказываются о том, что основной причиной является поздняя обращаемость в лечебные учреждение и неадекватное лечение, назначаемое в первые два дня госпитализации больного с плевропневмонией. ВОЗ обращает внимание на серьезность положения с диагностикой и лечением больных с пневмонией, и с 2011 года проводиться Всемирный
день борьбы с пневмонией (1 ноября).
Смертность у больных с эмпиемой плевры превышает 11 процентов, т. е. она выше, чем у больных с инфарктом миокарда. Современная терапия и диагностика, особенно имидж диагностика, позволили существенно снизить число смертей, причиной которых являлась плевропневмония. Следует подчеркнуть, что сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой системы, сахарный диабет, алкоголизм и СПИД являются факторами риска неблагоприятного течения плевропневмонии. Особое внимание заслуживают климатические факторы. Так, в условиях Крайнего Севера пневмонии протекает более тяжело, чем в материковой части России. Эмпиема плевры может наблюдаться как среди детей, так и взрослых.
В России можно предполагать, что пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Гипотетически более одного миллиона человек в Российской Федерации переносят пневмонию. Уровень гипердиагностики и гиподиагностики пневмонии превышает 30 процентов. В стационары страны ежегодно поступает свыше 300000 больных с пневмонией, смертность стала превышать 10-11 процентов.

Клиническая картина

Клиническая манифестация плевропневмонии может носить острое начало, что характерно для аэробных микроорганизмов, в то время как, подострое начало болезни более характерно для анаэробных возбудителей. Если после стартовой антибактериальной терапии температура сохраняется более двух суток, то необходимо исключать плеврит или же другие сопутствующие заболевания.
Бактериальная пневмония, вызванная аэробными возбудителями, характеризуется острым фебрильным началом, плевральной болью, лейкоцитозом, бронхиальный секрет носит гнойный характер. Необходимо исключить осложненный плеврит. Если лихорадка сохраняется более 48 часов после стартовой антибактериальной терапии, то необходимо исключить плеврит у такого больного
Бактериальная пневмония, вызванная анаэробными возбудителями, как правило, имеет подострое начало. Необходимо обратить внимание на гигиену полости рта, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотическим веществам, а также учесть и другие факторы риска аспирационной пневмонии. Симптомы пневмонического процесса персистируют свыше семи дней. У этой категории больных часто отмечается снижение массы веса тела, анемия.
Физикальное обследование выявляет характерные признаки плевропневмонического процесса. У большинства пациентов наблюдается тахикардия и тахипное, часто клиническая картина дополняется развернутыми признаками системного воспалительного процесса. Выпот в плевральную полость характеризуется такими признаками, как ослаблением дыхательных шумов, укорочением перкуссионного звука, снижением голосового дрожания. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости происходит смещение трахеи в контралатеральную сторону. Над пневмоническим инфильтратом выслуживаются влажные хрипы, шум трения плевры, может наблюдаться эгофония.

Диагностический и лечебный алгоритмы

Дифференциальный диагноз при плеврите проводится с целым рядом заболеваний:
Boerhaave syndrome (разрыв пищевода), гемоторакс ( чаще при травме грудной клетки), интра- абдоминальный сепсис ( панкреонекроз, деструктивный холецистит, холангит и другие), абсцесс легкого, рак легкого, плевродиния( плевроалгия), пневмококковая инфекция, пневмония ( аспирационная, бактериальная, вирусная, грибковая), туберкулез; последний может играть одну из ведущих причин в местах эпидемической вспышки туберкулеза.
В современных рекомендациях в разделе по диагностическому алгоритму есть указания на лабораторные тесты, некоторые из которых играют роль биологических маркеров в постановке диагноза, в принятие решения о выборе методов лечения и в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий. У каждого больного пневмонией, у которого затяжной фебрильный период, необходимо исключать инфицирование плевральной полости. Рекомендуется произвести рентгенографию органов грудной клетки как в прямой, так и в боковой проекции. При небольшом объеме выпота в плевральную полость она лучше визуализируется на боковом снимке. В настоящее время прибегают также к ультразвуковому исследованию плевральной полости; данный метод является наиболее чувствительным и специфичным чем обычное рентгенологическое исследование. Под контролем ультразвука можно осуществить процедуру пункции плевральной полости. Среди обычных лабораторных тестов обращают внимание на лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, а также концентрацию С реактивного протеина. Необходимо стремиться к ранней диагностики плеврита, и при необходимости к хирургическому дренированию плевральной полости. Программа лабораторных исследований жидкости, которая депонировалась в плевральную полость, включает цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Биохимическая программа лабораторной диагностики включает исследование общего белка, рН, концентрацию глюкозы и активность лактатдегидрогеназы, как минимум. Исследование может быть расширенно. Так, при подозрении на туберкулез необходимо провести исследование концентрации интерферона- гамма или же при онкологическом поиске осуществить поиск онкогенов. Все параметры биохимического анализа плеврального выпота оцениваются в сравнении с аналогичными в сыворотке крови. Эта часть диагностического алгоритма позволяет провести дифференциальный диагноз экссудата с транссудатом. Патогномоничными признаками эмпиемы является рН около 7,0, низкая концентрация глюкозы (клетки воспаления утилизируют глюкозу в повышенном количестве), высокая активность лактатдегидрогеназы, что отражает процесс ацидозофикации и воспаления в плевральной полости. Соотношение белка плевральной жидкости и сыворотки крови позволяет провести дифференциальный диагноз между транссудатом и экссудатом. При транссудате отмечаются референсные показатели глюкозы, лактатдегидрогеназы и рН.
Традиционно, значительная роль в диагностике выпота в плевральную полость отводится рентгенологическим методам. Лучшая визуализация выпота осуществляется при проведении рентгенографии в латеральной позиции. Обращают внимание на такие признаки как анатомическая линия купола диафрагмы, граница которой размыта; задний костодифрагмальный угол тупой, латеральный мениск хорошо визуализируется. Свободная жидкость хорошо просматривается, как линия разделения легочной паренхимы и париетальной плевры (латеральная позиция). Если выявляется тупая форма костодифрагмального угла, то можно предполагать наличие свободной жидкости в плевральной полости. Диагностический торакоцентез может быть проведен, если толщина жидкости превышает 10 мм.
В последние годы стали широко прибегать к ультразвуковому исследованию плевральной полости. Современная техника позволяет провести исследование у постели больного, дать большую характеристику количества жидкости, ее локализации и целенаправленно провести торакоцентез. Особенным достоинством метода является то, что с его помощью можно отдифференцировать инфильтрат от организованной жидкости плевральной полости, а также контролировать положение пункционной иглы по ее расположению к диафрагме.
Компьютерная томография позволяет получить информацию об анатомических изменениях органов грудной клетки, размерах выпота в плевральную полость и ее связь с близлежащими тканями органов грудной клетки.
Таким образом, диагностический алгоритм плеврального выпота включает последовательные этапы: анализ жалоб больного человека, тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и оценка фона сопутствующих заболеваний, физикальное обследование. Анализ клинических и анамнестических данных позволяет конкретизировать этап лабораторной диагностики и наметить исследовательский протокол имидж диагностики.
Ниже приводится практическая классификация парапневмонического плеврита, которая позволяет определить стадию процесса и наметить лечебные мероприятия.
Первая стадия характеризуется депонированием минимального количества жидкости, которая аккумулировалась в плевральной полости. Это количество жидкости не должно превышать 10 мм; измерение производится в лежачем положении больного человека. Таким больным показано проведение антибактериальной терапии. Диагностический торакоцентез не проводится.
Вторая стадия. Толщина линии жидкости в лежачем положении превышает 10 мм, данных за бактериальную инвазию нет, рН превышает 7,20. Лечение включает только антибактериальную терапию.
Третья стадия. Свободная жидкость в плевральной полости; ее характеристика — рН ниже 7,20, лактатдегидрогеназа выше 1000 ед. ак., концентрация глюкозы ниже 40 mg/dl. Положительные результаты бактериоскопического и бактериологического исследования. Проводится терапия антибиотиками и тромболитиками; показана торакостомия
Четвертая стадия. Большое количество жидкости, которая скапливается в плевральной полости. Жидкость осумкованная, отмечается утолщение плевры; при аспирации получают гнойного характера жидкость плеврального выпота. Лечение включает проведение торакостомии, возможно применение тромболитических средств, а также, в ряде случаев, проведение декортикации плевры.
Лечебная программа парапневмонического плеврита. Она включает два принципиальных решения в ведении больных с парапневмоническим выпотом: адекватная терапия антибактериальными препаратами и своевременное и эффективное дренирование плевральной полости. Первое решение основывается на выборе соответствующей антибактериальной терапии, второе — основано на существующих международных рекомендациях по эффективному дренированию плевральной полости.
Выбор антибактериальных лекарственных средств основан на ее принадлежности к госпитальной или же приобретенной пневмонии. Выбор антибактериального лекарственного средства и способ его доставки определяются степенью тяжести переносимой пневмонии. Наиболее часто встречается приобретенная пневмония, для лечения которой рекомендуется назначать цефалоспорины второй или третьей генерации, к ним добавляют макролиды. В случаях тяжелого течения пневмонии сочетают цефалоспорины третьей генерации и макролиды; терапия резерва — антибиотики с антисинегнойной активностью. При выборе антибактериальных препаратов необходимо ориентироваться на международные рекомендации, в которых проведено разделение пневмоний на приобретенные, нозокомиальные, вентилятор- ассоциированные и аспирационные пневмонии. Если толщина жидкости не превышает в положении лежа 10 мм, то адекватный выбор антибактериальных препаратов содействует разрешению плеврального выпота. У тех больных, у которых объем жидкости в плевральной полости превышает 10 мм, им показано проведение торакоцентеза, и если из полости выделяется гной, то показано хирургическое дренирование последней. Однако, следует подчеркнуть, что некоторые положения не имеют строгой доказательной базы, так как отсутствуют рандомизированные исследования. Так, в качестве примера, можно привести назначение тромболитической терапии при эмпиеме плевры.
Рекомендации по ведению больных с парапневмоническим выпотом.
Все больные с парапневмоническим выпотом должны быть отнесены к категории больных с высоким риском осложнений (уровень доказательства С)
Прогноз течения плевропневмонии основывается на данных клинической картины, наличия признаков системной воспалительной реакции и данных, полученных при бактериологическом, цитологическом, биохимическом и рентгенологическом исследовании, что позволяет, в конечном счете, определить показания к дренированию плевральной полости ( уровень доказательства D)
Современная классификация выделяет четыре стадии парапневмонического выпота; третья и четвертая имеют относительно неблагоприятный прогноз, у этой категории больных показано хирургическое дренирование плевральной полости ( уровень доказательства С ).
При третьей и четвертой стадии плевропневмонии возможно назначение тромболитических лекарственных средств и проведение видеоторакоскопии ( уровень доказательства С )

Ознакомьтесь так же:  Чем лечить опоясывающий лишай в домашних условиях
Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости нельзя откладывать, так как в противном случае начинается процесс осумкования депонированной жидкости в плевральной полости, что может привести к хроническому процессу и развитию эмпиемы плевры. Позиция дренажной трубки зависит от локализации депонированной жидкости в плевральной полости. Раннее применялись дренажные трубки больших размеров (38-32F ); в настоящее время размеры дренажных трубок не превышают 28F, что связано с внедрением ассистирующей техники ( ультразвук, видеоторакоскопия и другие), позволяющий прецизионно расположить катетер в области плеврита. Некоторые авторы получают хорошие результаты при использовании дренажного катетера еще меньшего размера — 8-14F; к этой техники прибегают в тех случаях, когда происходит организация плеврита в нескольких местах плевральной полости и необходимо их дренировать. Дренирование плевральной полости является эффективным методом в лечение осложненных форм парапневмонического плеврита. Лечебный эффект превышает 80 процентов. Однако, следует подчеркнуть, что врач должен пройти подготовку к проведению дренажа плевральной полости. Врачи всегда стремятся к использованию дренажных катетеров небольших размеров, так как пациенты легче переносят процедуру. В настоящее время прибегают к длительным срокам дренирования плевральной полости; так поступают, например, при эмпиеме плевры у больных раком легких. Если у пациента не отмечается клинического улучшения и отсутствуют признаки рентгенологического позитивного изменения, то необходимо провести ревизию диагноза и понять причины неудовлетворительных результатов; часто они связаны с расположением дренажной трубки в плевральной полости. В этих случаях необходимо изменить положение дренажной трубки и добиться эффективного дренажа депонированной жидкости.

Введение тромболитиков в плевральную полость

У некоторых больных прибегают к назначению тромболитических препаратов, которые вводят внутрь плевральной полости. После их ведения уменьшается вязкость воспалительного экссудата, что делает дренаж более эффективным.
Тромболитические лекарственные средства в лечении плеврита стали применяться с 1970 года. За этот период времени наибольший клинический опыт накоплен по применению стрептокиназы. Она водится в плевральную полость в дозе 250000 ед. акт. в 100 мл. физиологического раствора, время экспозиции в плевральной полости 2-4 часа, после указанного времени плевральная полость промывается стерильным физиологическим раствором. Данная процедура может быть осуществлена повторно в течение суток; общая продолжительность лечения эмпиемы плевры с применением стрептокиназы может достичь двух недель. Нежелательными реакциями на ведение стрептокиназы может быть аллергическая реакция, боль в грудной клетке. Некоторое время альтернативой стрептокиназы была урокиназа, которая в настоящее время имеет ограниченное применение. В библиотеке Кохрайн содержатся данные мета- анализа применения стрептокиназы в клинической практики лечения эмпиемы плевры. Механизм доказательства оказался сложным, так как это достаточно гетерогенная группа больных. В последние годы с большим эффектом стали применять комбинированную терапию активатором тканевого плазминогена и энзима, разрушающего ДНК. Активатор водится в плевральную полость трижды в день в дозе по 2 мг на протяжении 3 дней. Вместе с активатором водится рекомбинантная DNase. В течение трех суток удается достичь хорошего лечебного эффекта. Обоснованием к комбинированной терапии является снижение вязкости воспалительного секрета ( DNase ) и снижение процесса отложения фибрина (активатор тканевого плазминогена — r TPA ) Необходимо подчеркнуть, что смертельные исходы при данном виде терапии эмпиемы плевры стали редкостью. Если толщина плевры превышает 2 мм, то фибринолитическая терапия может оказаться мало эффективной.

Хирургические методы лечения

При осложненных формах парапневмонического выпота возрастает роль хирургических методов лечения. Торакоскопия является альтернативным методом лечения при осумкованном плеврите. Особенно они показаны, когда процесс осумкования плеврита распространяется на несколько мест плевральной полости. Торакоскопия позволяет более эффективно санировать плевральную полость. При эффективной торакоскопии может отпасть необходимость в декортикации и торакостомии. В последние годы широкое распространение получает видеоассистирующая торакоскопия, при применении которой удается добиться лучших результатов в лечение эмпиемы плевры. В современных клиниках при эмпиеме плевры широкое распространение получила видиоассистирующая торакоскопия и фибринолитическая терапия, поэтому снижается процент больных, которым проводится декортикация. Wang применил бронхоскоп или же гастроскоп, который он водит в плевральную полость через дренажную трубку. Подобная техника позволяет визуально оценить состояние плевральной полости и повысить эффективность ее дренирования. В случаях неэффективности представленных методов лечения всегда рассматривается вопрос об открытом дренирования плевральной полости. Резекция ребра и открытое дренирование позволяют провести эффективную декортикацию висцеральной плевры, удалить нити фибрина и остатки гнойного секрета. К декортикации прибегают в тех случаях, когда у больных развивается сепсис, входными воротами которого является висцеральная плевра. Прогностически неблагоприятным является развитие эмпиемы плевры у больных после пульмонэктомии. Положительный результат может быть достигнут только при строгом соблюдении клинических рекомендаций по ведению больных с эмпиемой плевры.
В обычной клинической практике больные с парапневмоническим выпотом обращаются к врачам общей практики. Для того чтобы выработать диагностическую и лечебную программу необходимо провести консилиум с участием специалистов по имидж диагностике и торакальным хирургом, при этом необходимо учесть данные лабораторной диагностики.
Больные с парапневмоническим плевритом не нуждаются в специальных диетах и ограничении двигательной активности.

About the Author: admin