Базисная терапия гепатиты в с

Гастроэнтерология

  • Пищеварение
  • Питание
  • Методы обследования
  • Диспепсия
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Острые боли в животе
  • Пищевод
  • Желудок и
    12-перстная кишка
  • Печень
  • Желтуха
  • Внутрипеченочный холестаз
  • Синдром Бадда-Киари
  • Веноокклюзионная болезнь
  • Синдром Крювелье-Баумгартена
  • Застойная печень
  • Асцит
  • Печеночная энцефалопатия
  • Острые гепатиты
  • Прогрессирующие болезни печени
  • Хронический вирусный гегатит В
  • Хронический вирусный гепатит С
  • Хронический вирусный гепатит D
  • Лечение вирусных гепатитов
  • Аутоиммунный гепатит
  • Первичный билиарный цирроз печени
  • Вторичный билиарный цирроз печени
  • Гемохроматоз
  • Болезнь Вильсона-Коновалова
  • Гранулёмы печени
  • Цирроз печени
  • Алкоголь и печень
  • Гепатома
  • Метастазы рака в печень
  • Доброкачественные опухоли печени
  • Абсцессы печени
  • Паразитарные кисты печени
  • Печень при беременности
  • Амилоидоз печени

Лечение хронических вирусных гепатитов

Всем больным предписывается базисная терапия, но показаниям проводится противовирусная терапия.

Базисная терапия при неактивных формах хронического гепатита являлся основной, но окатывает также положительный эффект и при активных гепатитах. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляции, вакцинаций, сауны. профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболевании органов пищеварения и других органов и систем.

Диета при хронических вирусных гепатитах должна быть полноценной, содержащей 100-120 г белков, 80-90 г жиров, из них 50% — растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного. переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Режим больных хроническими вирусными гепатитами должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного. Особое место в базисной терапии отводится нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке (контаминации) и дисбактериоза толстой кишки. С этой целью используется курсовое лечение антибактериальными препаратами, не всасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов: стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол. сульгин внутрь в обычных дозах, продолжительностью курсового лечения 5-7 дней), с последующим приемом биологических препаратов (бификол, лактобактерин, бифидумбактерин — один из препаратов) в течение 3-4 недель. Одновременно с антибактериальными средствами и биологическими препаратами назначаются ферментные препараты, в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, так же как многие холеретики (истинные желчегонные средства), могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты.

В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенное капельное введение гемодеза по 200-400 мл в течение 2-3 дней, внутрь лактулозу (дюфалак) по 30-40 мл 1-2 раза вдень, возможно внутривенное введение 5%-ного раствора глюкозы 500 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты по 2-4 мл в течение 7-10 дней, а также тиоктацида 600 Т по 600 мг на физиологическом растворе в течение 14-21дней. В этот период уточняется этиология хронического гепатита, определяется степень активности процесса и проводится отбор больных для проведения противовирусной терапии.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:

1. Элиминация или прекращение репликации вируса.

2. Купирование или уменьшение степени активности воспаления.

3. Предупреждение прогрессирования хронического гепатиту с развитием цирроза и первичного рака печени.

В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит а-интерферону, который оказывает иммуномодулирующий и противовирусный эффекты:

1. Усиливает экспрессию антигена класса I главного комплекса гистосовместимости, что способствует распознаванию цитотоксическими Т-клетками гепатоцитов.

2. Усиливает активность цитотоксических Т-клеток и активность естественных киллеров.

3. Угнетает синтез белков вируса, прекращая их репликацию.

Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С и D, а также острого гепатита С используются:

1. Человеческий лимфобластоидный интерферон a-nI — (Веллферон).

2. Рекомбинантные интерфероны: а-2а (Роферон А), а-26 (Интрон А) и реаферон.

Веллферон, реаферон и др. — препарат природного а-интерферона из культуры человеческих лимфобластных клеток, содержащий 22 подтипа а-интерферона. Интрон А, роферон А и реаферон — препараты генно-инженерного способа производства, получены путем клонирования одного из 16 генов а-интерферонов в бактериальной клетке и содержат один подтип а-интерферона.

Противопоказаниями к назначению а-интерферонов являются: гиперчувствительность к препаратам, развитие декомпенсированного цирроза печени, беременность, лейко- и тромбоцитопении, сопутствующие заболевания почек, сердечно-сосудистой и ЦНС, психические расстройства, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма.

Практические подходы к ведению больных вирусными гепатитами

1. Отбор больных, нуждающихся в а-интерферонтерапии.

2. Выбор доз и продолжительности лечения.

3. Выбор препарата (рекомбинантный пли лимфобластоидный ИФ-А).

4. Оценка эффективности в процессе и после окончания лечения.

5. Выяснение причин неэффективности проводимого лечения.

6. Разработка тактики ведения больных, не ответивших на а-интерферонтерапию.

Показания для назначения а-интерферона при хроническим вирусным гепатите В:

Наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (НBeAg и НBV-ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза.

При хроническим вирусном гепатите В лучший эффект можно ожидать у женщин, гетеросексуалов, у больных с коротким анамнезом болезни, с высокой активностью аминотрансфераз и низким уровнем ДНК вируса. С целью повышения эффективности лечения больных хроническим вирусным гепатитом В начинают лечение ламивудином (эффикс), назначаемым внутрь по 100 мг 1 раз в день на 12 мес.

В то же время худший эффект или его отсутствие наблюдается у гомосексуалистов, с низкой активностью гепатита, а также при заражении мутантными вирусами.

Дозы и схемы лечения хронического вирусного гепатита В зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.

Дифференцированный подход к проведению а-иитерферонтерапии при HВV -инфекции (HBsAg-положительные больные)

Показания для назначения а-интерферона при остром и хроническом гепатите С: наличие клинических симптомов, прогрессирование заболевания, повышение уровня аминотрансфераз более чем в 2 раза, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНK-HCV, возраст моложе 50 лет.

Больным хроническим вирусным гепатитом С а-интерферон назначается по 3 мл ЕД 3 раза в неделю на протяжении трех мес. с последующим выделением трех групп больных в зависимости от эффективности терапии. Первой, у которой уровень сывороточных аминотрансфераз за 2 мес. нормализовался, продолжается введение интерферона и первоначальной дозе до 6-12 мес. с последующей отменой. Второй группе больных, у которых активность сывороточных аминотрансфераз за 2 мес. снизилась, но не нормализовалась, показано увеличение дозы интерферона до 6 млн. ЕД 3 раза в неделю и продление лечения до 6-12-18 мес. Третьей группе больных с отсутствием ответа на лечен не дальнейшее введение а-интерферона нецелесообразно.

Основными показаниями к назначению а-интерферона при HDV-инфекции являются: подозрение на хронизацию острого вирусного гепатита D, хронический вирусный гепатит Д PHK HDV+.

Препарат назначается по 5 млн. ЕД 3 раза в неделю 2-3 мес., при отсутствия эффекта доза увеличивается до 10 млн. ЕД 3 раза в неделю до 12 мес.

Контроль больных в процессе лечения а-интерфероном

Первый месяц еженедельный контроль: гематологических показателей (лейко- грануло- тромбоциты, функций почек (креатинин, мочевина) и щитовидной железы, тяжести гриппоподобного синдрома и методов его коррекции.

Второй месяц — окончание лечения — дополнительно к предыдущим исследованиям определяются: HBcAg через 2, 4 и 6 мес. ДНК НВV и HBcAg после окончания лечения. РНК HC-V — через 2 мес и после окончания терапии. АЛТ и ACT — через 1,5-2 мес. от начала лечения и ежемесячно до окончания лечения.

Побочные эффекты, требующие отмены а-интерферона:

Тромбоцито- и лейкопения, бактериальные инфекции, тяжелые психозы, аутоиммунные заболевания, острая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, аллергические реакции, обострение хронического вирусного гепатита С с высокой активностью, любое другое состояние, угрожающее жизни.

При оценке эффективности а-интерферонтерапии при хронических вирусных гепатитах выделяют:

— стабильную и длительную ремиссию, для которой характерен нормальный уровень АЛТ соответственно на протяжении 6 и 24 мес. после прекращения терапии;

— отсутствие ремиссии, когда трехмесячный курс лечения не привел к нормализации уровня АЛТ;

— рецидив, который характеризуется повышением уровня АЛТ в ходе лечения или в ближайшие 6 мес после его окончания.

Длительная ремиссия при лечении а-интерфероном наблюдается у 30-50% больных хроническим вирусным гепатитом В, у 25% — хроническим вирусным гепатитом С и у 3% — хроническим вирусным гепатитом D.

В качестве ориентировочных критериев положительного ответа на терапию при хроническим вирусным гепатите В рассматриваются: нормализация АЛТ, отсутствие ДНК HBV, а для лиц, инфицированных «диким» типом вируса, — исчезновение HBeAg.

Причины резистентности к а-интерферонтерапии:

1. Образование нейтрализующих антител к а-интерферону.

2. Инфицирование HCV 1б типа или мутантными типами HBV.

3. Высокая вариабельность оболочечных мутаций HCV, позволяющих избегать иммунной атаки макроорганизма.

4. Высокий уровень в крови РНК HCV или ДНК HBV.

5. Уменьшение плотности или снижение чувствительности рецепторного аппарата клеток к а-интерферону.

6. Низкий уровень сывороточных аминотрасфераз (менее 2N).

7. Высокие уровни сывороточного железа и гамма-ГТП.

8. Низкая концентрация препарата в крови и тканях (низкие дозы, быстрый клиренс препарата, избыточный вес).

9. Нарушение печеночного кровотока, связанное с капилляризацией синусоидов.

В настоящее время большое значение придается появлению в крови антител к а-интерферону. Уровень антител может быть измерен in vitro по их способности связываться с интерфероном (т.е. классическая реакция антиген — антитело) — связывающие антитела и нейтрализовывать биологическую активность интерферона — нейтрализующие антитела. Выявлена явная связь между наличием нейтрализующих антител и отсутствием клинического эффекта а-интерферонотерапии. Клинические проблемы, связанные с образованием нейтрализую щих антител, чаще наблюдаются у больных, получающих длительное лечение, однако они могут возникнуть и при терапии а-интерфероном в течение всего 3-6 мес. Частота образования нейтрализующих антител значительно различается в зависимости от применяемых препаратов а-интерферона. Так, при лечении веллфероном они выявляются лишь у 1,2% больных, поэтому иммуногенные свойства этого препарата считаются низкими. При использовании рекомбинантных а-интерферонов а-2а и а-2b — частота образования нейтрализующих антител выше. Роферон-А по иммуногенной активности значительно превосходит веллферон и составляет соответственно 20,2% и 7%.

Ознакомьтесь так же:  Техника прививки от гепатита в

Важно знать, что антитела к интерферону наиболее эффективно нейтрализуют тот тип а-интерферона, который стимулировал их продукцию. Выявлена перекрестная реактивность нейтрализующих антител в отношении рекомбинантных препаратов. Низкая иммуногенность веллферона, возможно, объясняется тем, что он содержит 22 подтипа а-интерферона, а некоторые подтипы, входящие в состав препарата, гликозилированы, что приближает его к эндогенному человеческому а-интерферону.

В связи с тем что веллферон содержит различные подтипы а-интерферона, которые могут не связываться с нейтрализующими антителами к рекомбинантным а-интерферонам, он может быть использован в лечении больных, не ответивших на последние, или при наличии рецидивов заболевания на фоне их приема. Веллферон является препаратом выбора также для длительного лечения.

Заменять рекомбинантный а-интерферон на веллферон следует как можно раньше, так как после появления нейтрализующих антител их спектр действия расширяется и в результате может наблюдаться перекрестная иммунореактивность с различными подтипами интерферона, входящими в состав веллферона, и снижение эффективности терапии при последнем.

Ведение больных хроническим вирусным гепатитом, не ответивших на а-терферонотерапию

1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон, роферон-А, интрон-А) на натуральный лимфобластоидный — веллферон.

2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 мес и возобновить терапию на пике подъема уровня аминотрансфераз.

3. Провести лечение преднизолоном с последующим назначением веллферона.

4. Назначить альтернативное лечение.

Показания для преднизолонотерапии при хронических вирусных гепатитах

Низкая активность заболевания при высоком уровне сывороточной ДНК HBV или РН К HCV (депрессия иммунного ответа). неэффективность проведенного курса а-интерферонотерапии, системные внепеченочные поражения аутоиммунного генеза.

Схема преднизолонотерапии, предшествующая лечению а-интерфероном:

1-2-я неделя — 0,6мг/кг (40мг) в сут., 3-я недели — 0.45 мг/кг (30 мг) в сут, 4-я неделя — 0,25 мг/кг (15мг) в сут, 5-6-я неделя — перерыв в лечении, с 7-й недели — а-интерферонотерапия.

Методы альтернативной терапии больных хроническими вирусными гепатитами.

Комбинированная терапия: а-пнтерферон в сочетании с:

— рибавирином 1,0-1,2 г/сут 12 недель- результаты обнадеживающие. но отмечается рост побочных эффектов и стоимости лечения;

— интерлейкином-2 — наблюдается значительный рост побочных эффектов, без существенного улучшения результатов лечения:

— ламивудином, фамцикловиром, перспективна, дозы и продолжительность лечения в процессе изучения:

— урсодезокспхолевой кислотой 600 мг/сут при наличии холестаза — результаты разноречивы:

— гамма-интерфероном — методики лечения в процессе исследования.

В последнее время получены данные о существенном повышении эффективности лечения хронического вирусного гепатита С а-интерфероном в сочетании с эссенциальными фосфолипидами (препарат эссенциале). Последние оказывают мембраностабилизирующий эффект, подавляют пролиферацию соединительной ткани, стимулируют расщепление коллагена, уменьшают жировую дистрофию гепатоцитов. Эссенциале назначается по 6 капсул (l,8 г) вдень, на период а-интерферонтерапии и в течение 6 мес после ее прекращения. Количество больных с длительной ремиссией хронического вирусного гепатита С увеличивается до 70% и более.

Эффективность а-интерферонотерапии при хронических вирусных гепатитах переднем не превышает 40%. В качестве критериев положительного ответа используют: нормализацию активности ферментов цитолиза (в основном АЛТ и ACT), прекращение репликации вируса (например, ДНК HBV в течение 12 мес. после окончания лечения, а для лиц, инфицированных мутантным или «диким» типами вируса, дополнительно исчезновение HBeAg). Гистологические доказательства положительного эффекта а-интерферонотерапии при хронических вирусных гепатитах недостаточно убедительны. В связи с этим методы их лечения продолжают совершенствоваться. Например, используются ламивудин, генцикловир, фамцикловир, рибавирин и другие средства в комбинации с а-интерфероном, а иногда и в качестве монотерапии. Например, механизм действия ламивудина основан на способности нарушать синтез вирусной ДНК. В основном ламивудин в суточной дозе 100 мг в течение года используется в качестве монотерапии больных, инфицированных «диким» типом вируса гепатита В. Его эффективность в достижении сероконверсии по HBeAg зависит от исходной выраженности синдрома цитолиза (чем выраженнее синдром цитолиза, тем выше результат) и сроков лечении.

Заслуживает внимание рибаверин. Его применение приводит к сероконверсии пo HBeAg и гистологии (уменьшение воспаления в печени) не менее чем у 50% леченных больных.

Вирусные гепатиты: симптомы, пути заражения, лечение и профилактика

Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери — плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С — наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени.

Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит D — «болезнь‑спутник», осложняющая течение гепатита B.

Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.

Последний в семействе гепатитов, гепатит G, похож на C, но менее опасен.

Пути заражения

Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально‑оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из‑за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространенность этих вирусов в малоразвитых странах.

Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

— переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов

— использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространенный путь заражения среди наркоманов;

— вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путем передается гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его «вертикальный») наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ‑инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передается. Вирусы гепатитов В, С D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Симптомы

От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель при гепатите А, до 2-4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя.

Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями.

Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.

Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса, вызывающего заболевание, из‑за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.

Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.

Ознакомьтесь так же:  Через сколько погибает вирус гепатита с

Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. На далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита обнаруживаются желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки.

Лечение

Длительность гепатита А составляет в среднем 1 месяц.

Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.

Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени.

В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии.

Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.

Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия.

Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц‑полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из‑за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени.

Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный.

Профилактика

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при сексе.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

Базисная терапия гепатиты в с

В соответствии с общими принципами лечения инфекционных болезней программа комплексной терапии вирусных гепатитов включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Данное направление оценивают как причинную каузальную терапию. Этиотропную терапию применяют практически только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D, протекающих с угрозой хронизации. Показания и методику применения корригируют с учетом оценки активности инфекционного процесса и ее последующей динамики во время лечения. Соответствующие рекомендации приведены в последующих главах, посвященных сывороточным гепатитам разной этиологии (гл. 5, 6; 7, 8, 9). Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью купирование “поломов”, которые лежат в основе болезни, и предупреждение их развития. По своей характеристике патогенетическая терапия является корригирующей. В процессе ее проведения необходим динамический контроль за больными, обеспечивающий “обратную связь”, позволяющую при необходимости вносить коррективы в программу лечения.

При равной тяжести течения острых вирусных гепатитов А, В, С, D, Е патогенетическая терапия в значительной мере близка. Это и позволяет вынести обсуждение ее программы в первую часть книги. Программа интенсивной терапии приведена отдельно применительно к тяжелым и особотяжелым (фульминантным) формам ГВ, ГD, ГС и ГЕ (гл. 7,8,9, II). Самостоятельно рассмотрены и рекомендации в отношении лечения больных с хроническими формами сывороточных гепатитов (гл. 6, 8, 9).

Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая индивидуализация ее программы с учетом тяжести болезни, возраста, наличия отягощающих факторов. Это общее правило полностью распространяется на лечение больных вирусными гепатитами. Не менее важным условием является возможно раннее начало лечения, что дополнительно обосновывает первостепенное значение первичной предварительной диагностики вирусных гепатитов и госпитализации больных по назначению. Во многих странах мира больных острыми вирусными гепатитами в своей массе оставляют для лечения на дому, госпитализируют только наиболее тяжелых, преимущественно с фульминантным течением, кровотечениями и другими осложнениями. Такая практика заведомо задерживает раннее начало адекватной терапии, исключает возможность превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. Селекция тяжелых больных определяет крайне высокую больничную летальность. В программе патогенетической терапии принято разграничивать базисную терапию; под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов, и неспецифнческую лекарственную терапию.

Безлекарственная (базисная) терапия.

Основными ее компонентами являются обеспечение охранительного режима и адекватное лечебное питание. В клинической практике возможности безлекарственной терапии при вирусных гепатитах нередко недооценивают. Вместе с тем, лечение огромного большинства больных вирусными гепатитами циклического течения с легкими формами болезни ограничивается методами базисной терапии и не требует лекарственных назначений. При клинически манифестных формах гепатита среднетяжелого течения базисную терапию сочетают с применением лекарственных средств. При этом имеются основания полагать, что базисная терапия обеспечивает более благоприятный фон для действия лекарственных средств.

Охранительный режим. Уже давно установлено, что соблюдение постельного режима в острую фазу гепатита в определенной мере способствует завершению репаративных процессов в печени. Режим не должен быть чрезмерно строгим. При нетяжелых формах гепатита больным уже с первых дней госпитализации разрешается сидеть в постели, есть за столом, пользоваться ванной, туалетом. Период ограничения режима предельно короткий, как правило, менее недели. По мере улучшения состояния больного, при желтушных формах — появлении сначала “пестрого”, а затем стабильно окрашенного кала, режим расширяют до обычного больничного. В педиатрической практике также подчеркивается нецелесообразность строгого ограничения активных движений больных детей в восстановительном периоде гепатита (Учайкин В.Ф. и др., 1994). Строгий постельный режим назначают только при тяжелых формах гепатита, его продолжительность определяется течением болезни, сроками наступления кризиса. Расширение режима должно быть постепенным. Важно учитывать, вызывает ли активизация режима улучшение настроения, бодрость или, наоборот, усталость, стремление отдохнуть.

Обеспечение рационального режима, наряду с ограничением физической активности, предполагает также создание благоприятного психологического климата. В отечественной литературе соответствующие требования получили наименование охранительного режима. При вирусных гепатитах значение охранительного режима определяется нередким появлением у больных повышенной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, нетерпимости, развитием немотивированных претензий. Подобные особенности у лиц с патологией печени широко известны и получили даже отражение в понятии “желчного характера”. Такие больные требуют внимания, лечения словом. Важно помочь больному приобрести уверенность в выздоровлении, и, наоборот, совершенно недопустимы любые формы запугивания, даже, казалось бы, в завуалированном виде. Большую роль играет воспитание у больного доверия к врачу. Как свидетельствует многолетний опыт, смена врача, особенно повторная, часто оказывает отрицательное влияние. Поэтому желательно, чтобы каждого больного на всем протяжении пребывания в стационаре, а равно и в амбулаторной практике, наблюдал один и тот же врач. Это относится и к исключению неоправданных перемещений больного из палаты в палату и, тем более, переводу в другое отделение.

Уход за больными. Имеет первостепенное значение. При отсутствии надлежащего ухода постельный режим остается чисто номинальным, нереализованным назначением. Правила ухода обычные, его объем определяется тяжестью течения болезни. Существенным компонентом является контроль за регулярностью стула. Известно, что интенсивность образования и накопления аутотоксинов в кишечнике находится в прямой зависимости от длительности задержки пищевых шлаков. Поэтому предупреждение кишечной аутоинтоксикации требует регулярного опорожнения кишечника. Это особенно важно в период разгара болезни, когда нарушение всех функций печени, в том числе детоксицирующей, достигает наибольшей степени выраженности. Правило, которого следует придерживаться, сводится к тому, что у больного гепатитом стул должен быть ежедневно — самостоятельный или искусственно вызванный. При задержке стула вносят коррективы в диету: назначают очистительные клизмы и слабительные средства. Предпочтительны солевые слабительные в небольших дозах, обеспечивающие легкий послабляющий эффект (сульфат магния, карловарская соль- 10-15 г на стакан теплой воды), или пищевой сорбит (10-30 г в день).

Ознакомьтесь так же:  Ротавирусная инфекция грипп

К базисной терапии, в известной мере условно, можно отнести и влажные согревающие укутывания области печени. Эти процедуры нередко снимают неприятное ощущение давления и распирания в области печени, столь частое при гепатитах. Тепловые аппликации рекомендуют преимущественно после наступления кризиса, ежедневно, 2-3 раза в день, обычно после основных приемов пищи.

На современном этапе полностью сохраняет свое значение как один из обязательных компонентов комплексной терапии болезней печени. Печень называют органом наивысшей метаболической активности. Все нутриенты — концентрированные продукты пищеварения, поступающие через систему воротной вены, непременно проходят фильтр печени, где осуществляются их сортировка и химическая переработка. По выражению А.А. Покровского “печень находится у истоков главного метаболического потока и выполняет уникальную роль в его регуляции”. При функциональной недостаточности печени трансформация нутриентов нарушается, развиваются метаболические сдвиги, в значительной мере способствующие дальнейшему прогрессированию заболевания. К настоящему времени на основе фундаментальных исследований биохимизма основных метаболических процессов, происходящих в печени, принципы диетотерапии при вирусных гепатитах коренным образом пересмотрены. Прежде всего не подтвердилась отправная позиция о закономерном развитии при всех формах гепатитов обеднения печени гликогеном и, тем более, об его определяющем влиянии на функциональную активность гепатоцитов. Не учитываются ранее и тот немаловажный факт, что избыток углеводов неизбежно активизирует процессы липогенеза. Это приводит к образованию дополнительных количеств жиров и, следовательно, не только не исключает, но даже, наоборот, потенциально усугубляет возможность жировой инфильтрации печени. Далее, доказано, что высокая доля пищевого сахара, предусмотренная в диетах прежних лет, оказывает тормозящее влияние на функцию желчеотделения и может способствовать удлинению фазы ахолии.

Диаметрально противоположным стало отношение и к включению в пищевой рацион белков. Оказалось, что у основной массы больных, за исключением небольшого числа в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, белки в пределах физиологической потребности не оказывают отрицательного действия. Мало того, в исследованиях более позднего периода показана небезопасность белководефицитной диеты, особенно при длительном ее применении. Она приводит к прогрессирующей потере собственных белков печени. В эксперименте установлено, что при полном белковом голодании уже через 3-4 дня печень теряет до 40-50% белков. Эти данные согласуются с закономерным развитием поражения печени при алиментарной белковой недостаточности, например, при неполноценном питании в некоторых странах тропического пояса (болезнь “квашиоркор”). Кроме того, белководефицитная диета сопровождается недостатком в организме эссенциальных аминокислот, а это приводит к прогрессирующему нарушению протеиносинтетической функции печени. Хорошо известно, что примерно половина общего количества синтезируемого за сутки белка образуется именно в печени. Такие важнейшие белки, как альбумин и фибриноген, составляющие около 60-65% всех белков плазмы, имеют исключительно печеночное происхождение. Спровоцированное белководефицитной диетой дальнейшее снижение синтеза белков может сказаться на самых разных жизненноважных процессах — свертывании крови, транспортной и онкотической функции белков, антителообразовании, замедлении темпов регенераторных процессов в печени и др.

Поставлена под сомнение необходимость значительного и постоянного ограничения жиров. Контрольные морфологические исследования биоптатов печени у больных ГВ показали, что включение жиров в пищевой рацион в пределах физиологической потребности не вызывает ее жировой инфильтрации. Собственно ожирение печени вообще не свойственно типичному течению острого цитолитического гепатита. Причиной заблуждений прежних лет послужило нередкое развитие вирусных гепатитов на фоне жирового гепатоза алкогольного или иного генеза. Тесная взаимозависимость всех метаболических процессов не позволяет обеспечить полноценный обмен белков при недостаточном поступлении жиров. Жиры являются наиболее калорийным продуктом, а достичь положительного азотистого баланса можно только при непременном условии обеспечения достаточно высокой энергетической ценности пищевого рациона. Жиры имеют также весьма важное самостоятельное значение. Это подтверждают прежде всего новые данные о роли эссенциальных полиеновых жирных кислот в обеспечении биосинтеза фосфолипидов клеточных мембран. Кроме того, пищевые жиры являются источниками синтеза жирорастворимых витаминов. Наконец, они незаменимы для обеспечения вкусовых качеств пищи. При лечении больных вирусными гепатитами, практически всегда протекающими с нарушением аппетита, это свойство жиров имеет немаловажное значение.

Таким образом, современный анализ проблемы показал, что традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и запрещением жиров не только не обоснована и заведомо неэффективна, но в значительной мере и вредна, поскольку может еще больше усугубить имеющиеся метаболические расстройства у больных гепатитами. Установлено, что для них показана не односторонняя, а смешанная диета с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность. Такой подход соответствует принципам сбалансированного питания. Если диета прежних лет была направлена исключительно на щажение больного органа, то сбалансированная диета имеет целью коррекцию нарушенных функций патологически измененной печени. Диета не должна быть излишне строгой. Известный американский гепатолог F.Schaffner так сформулировала свое отношение к лечебному питанию при вирусных гепатитах — “еда — одно из удовольствий человека и никто не должен заставлять поглощать диету, которая уменьшает радость жизни”. Более строгую диету следует назначать на тот срок, когда она действительно нужна: в первые дни болезни.

Диета № 5. Принятую систему питания больных вирусными гепатитами традиционно обозначают как лечебный стол № 5. По своей характеристике он приближен к обычному рациональному столу № 15 (белков — 100 г, жиров — 100, углеводов — 500 г). Диета №5 включает белков — 90-100 г., жиров — 80 г. и углеводов 350 г. (в пересчете на 1 кг массы тела, примерно, 1.5-1.2-5.5 г/сут). Она должна также содержать основные витамины (С-100 мг. В1 — 4 мг, РР — 15 мг, А — 2-4 мг), химические элементы (кальций — 0.8 г, фосфор — 1.6 г, магний — 0.5 г, железо — 15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1.5-2 л/сут. при некотором ограничении поваренной соли (10 г). Белки -50% животных и 50% молочных и растительных, жиры -80-85% сливочного. 15-20% растительных масел, углеводы — 80% поли-, 20% — моносахаридов (пищевой сахар). Обычная энергетическая ценность в сутки — 11723 -12560 кДж (2800-3000 ккал).

Все блюда должны быть механически и химически щадящими. Принципиально важен способ их приготовления. Жареные блюда исключаются, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда (после предварительного отваривания). Жиры не растапливают, а добавляют в натуральном виде. Блюда приготовляют без соли, а установленное ее количество добавляют во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свекла, морковь, капуста) рекомендуются в протертом виде. Протирают также жилистое мясо. Важное значение имеет рациональное сочетание пищевых ингредиентов, например, творог предпочтителен с добавлением молока или молочнокислых продуктов. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных путей. Не рекомендуются также мясные супы. богатые экстрактивными веществами. Питание дробное, 4-5-кратное. Дополнительные приемы пищи — второй завтрак), полдник призваны разгрузить основные трапезы. Ужин должен быть легким — не более 20% общей энергетической ценности.

При отборе продуктов непременным условием являются их безукоризненная полноценность и свежесть. Суточное количество хлеба составляет от 200 до 300 г, с учетом привычного для больного объема, в основном пшеничного, иногда — с добавлением ржаного. Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или медом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются. Алкогольсодержащие напитки запрещены.

При назначении диеты больным гепатитами приведенные рекомендации должны рассматриваться как отправные, требующие уточнения с учетом наличия необходимого состава ингредиентов, привычных вкусов больного, индивидуальной переносимости разных продуктов. Это, например, относится к возможности включения в диету яиц. Хорошо известно, что яйца являются высококалорийным белковым продуктом, обладающим, кроме всего прочего, весьма важным при болезнях печени желчегонным свойством. Однако у некоторых больных гепатитами, особенно в острую фазу болезни, яйца провоцируют тошноту, диспепсические расстройства. Поэтому их включение требует учета анамнестических данных и контроля за переносимостью. Таким образом конкретное меню предписанной больному диеты составляют на основании совокупности всей информации, с учетом общих рекомендаций и индивидуальных особенностей больного. Наряду с традиционными пищевыми веществами, в диету № 5 могут быть включены и некоторые диетические продукты, в частности специально созданные искусственные смеси, обладающие той или иной целенаправленной характеристикой. Таким, в частности, является белил — белковый продукт, представляющий собой смесь нежирного творога, трески и растительного масла. Диета № 5 а. Первая лечебная диета) которая может быть назначена в острую фазу гепатита Соринсон С.Н. больным с тяжелой и среднетяжелой формой болезни. Практически все блюда подают в протертом виде. Ограничено содержание жиров до 70 г. При выраженных диспепсических расстройствах устанавливают еще меньший жировой рацион — 50 г. Снижена общая энергетическая цен

About the Author: admin