Принципы диагностики пневмонии

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии в пульмонологическом отделении ГКБ№ 57 базируется на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах рентгенологического и лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее достоверным и доступным методом диагностики пневмонии является рентгенологический.

Рентгенодиагностика занимает также важное место в оценке динамики и исходов пневмонии. Основными методами рентгенологического исследования являются рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография. При длительно не рассасывающихся пневмониях, когда необходимо отличить воспалительный процесс от злокачественной опухоли, применяют бронхографию.

Помимо этого, важное значение имеет установление этиологического фактора пневмонии. Выделение микроорганизмов при микробиологическом исследовании мокроты не должно рассматриваться как абсолютное доказательство их этиологической роли, т.к. почти все микроорганизмы, способные вызвать воспалительный процесс в легочной ткани, являются условно-патогенными.

Подтвердить этиологическую роль микроорганизмов при пневмонии можно только при выделении их из ткани легких, крови или плевральной жидкости. Серологические методы позволяют выделить из крови микробный антиген или определить в крови уровень антител к возбудителю пневмонии.

Диагностическим признаком является нарастание титра антител при повторном исследовании в 4 раза и более. При диагностике любой пневмонии необходимо сочетать микроскопический, бактериологический и серологический методы исследования для более точной диагностики.

Также большое значение для выбора тактики лечения имеет выявление степени нарушения проницаемости капилляров, изменений активности гиалуронидазы крови, свертывающей системы крови и фибринолиза, а также результаты иммунологических исследований – определение уровня иммуноглобулинов, количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов.

Для оценки функции легких определяют легочные объемы, бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию, диффузионную способность легких, газовый состав крови. Диагностика пневмонии, проводимая в пульмонологическом отделении ГКБ№ 57 обязательно включает проведение исследований, направленных на исключение опухоли, туберкулеза, инфаркта легкого и обострения хронического заболевания легких: хронического бронхита, бронхоэктазов, хронического абсцесса.

По показаниям проводятся компьютерная томография легких, бронхоскопия, бронхография, цитологическое исследование мокроты и содержимого плевральной полости, биопсия легких и др.

Методы диагностики пневмонии

Методы лабораторной диагностики пневмонии:

  • Клинический анализ крови (неспецифические воспалительные признаки: лейкоцитоз, изменения в лейкоцитарной формуле, ускоренная СОЭ).
  • Биохимические анализы крови (исследование С-реактивного белка, функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.).
  • Исследование мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму; культуральное исследование; определение чувствительности к антибактериальным препаратам.
  • Микробиологическое исследование образцов крови со средами для культивирования аэробов и анаэробов (у больных, требующих госпитализации в ОАРИТ).
  • Серологические методы диагностики внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла).
  • Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыхательной недостаточности).
  • Бронхоскопические методы исследования с использованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и «защищенной» браш-биопсии (в случаях неэффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией иммунодефицитными состояниями или подозрением на наличие необычного возбудителя).

Методы лучевой диагностики пневмонии:

  • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях.
  • Компьютерная томография (КТ) легких (при неинформативности рентгенографического обследования, при необходимости дифференциальной диагностики, в случаях пневмоний с замедленным разрешением).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния плевры и плевральных полостей при развитии парапневмонических экссудативных плевритов.

Критерии диагноза пневмонии

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

  • острая лихорадка в начале заболевания (t>38°C);
  • кашель с мокротой;
  • физические признаки очагового легочного процесса;
  • лейкоцитоз (> 10×10/л) и /или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов, неточным/неопределенным.

Примеры диагностических заключений:

  1. Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, в S5 правого легкого, нетяжелое течение.
  2. Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, субтотальная (в средней и нижней долях правого легкого), тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность 2 ст.
  3. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средне-мозговой артерии. Нозокомиальная пневмония, вызванная Pseudomonas spp., в нижней доле левого легкого. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.
  4. Хроническая гранулематозная болезнь. Пневмония, вызванная Aspergillus spp., двусторонняя, с полостями распада в нижней доле справа и верхней доле слева. Осложнения: Легочное кровотечение. Спонтанный пневмоторакс.
  5. Закрытая черепно-мозговая травма. Аспирационная пневмония, вызванная Bacteroides ovatus, с формированием одиночного абсцесса в верхней доле правого легкого. Осложнения: Эмпиема плевры с бронхоплевральным сообщением.

О. Миролюбова и др.

«Методы диагностики пневмонии» — статья из раздела Терапия

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно — альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

Пневмония — воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии — сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) — характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.
Ознакомьтесь так же:  Симптомы при заболевании вич спид

Классификация пневмонии

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
  • внебольничные (внегоспитальные)
  • внутрибольничные (госпитальные)
  • вызванные иммунодефицитными состояниями
  • атипичного течения.
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
  • бактериальными
  • вирусными
  • микоплазменными
  • грибковыми
  • смешанными.
3. По механизму развития выделяют пневмонии:
  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
  • посттравматические
  • послеоперационные
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
  • односторонние (с поражением правого или левого легкого)
  • двусторонние
  • тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
5. По характеру течения пневмонии могут быть:
  • острые
  • острые затяжные
  • хронические
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
  • с отсутствием функциональных нарушений.
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
  • неосложненного течения
  • осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
  • паренхиматозные (крупозные или долевые)
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.

Осложнения пневмонии

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть обструктивный синдром, абсцесс, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются острая сердечно-легочная недостаточность, эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, анемия, психозы и т. д.

Диагностика пневмонии

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

При физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины — очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации. При эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения:

  • паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);
  • интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода.

Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды (спирамицин, рокситромицин), цефалоспорины (цефазолин и др.). Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны ( ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы (имипенем), аминогликозиды (гентамицин). При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз при пневмонии

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани — 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза — 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика пневмонии

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Пневмония у детей: диагностика и лечение

Успехи медицины ощутимы, пожалуй, больше всего в лечении пневмонии у детей— одного из самых частых, серьезных, потенциально угрожающих жизни заболеваний, которое среди причин смерти ушло с первого места далеко в середину и&n

Ознакомьтесь так же:  Фукорцин при контагиозном моллюске

Успехи медицины ощутимы, пожалуй, больше всего в лечении пневмонии у детей— одного из самых частых, серьезных, потенциально угрожающих жизни заболеваний, которое среди причин смерти ушло с первого места далеко в середину и даже в конец списка. Но это не меняет серьезного отношения к пневмонии, поскольку хороший ее прогноз зависит от своевременности диагноза и правильности лечебной тактики.

Прежде всего— что есть пневмония. В России с 1980 г. пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме». Это не значит, что без рентгенограммы нельзя ставить диагноз пневмонии. Однако указанные изменения являются «золотым стандартом», поскольку позволяют дифференцировать пневмонию — преимущественно бактериальное заболевание — от чисто вирусных поражений нижних дыхательных путей (бронхитов и бронхиолитов), что, в частности, доказывается их успешным лечением без антибиотиков.

Диагностика

Для пневмонии типично наличие кашля, нередки и другие признаки острого респираторного заболевания (ОРЗ), а также, в большинство случаев, температура >38°С (исключение— атипичные формы в первые месяцы жизни), без лечения она держится 3 дня и дольше, тогда как при бронхитах обычно температура 9 /л наблюдается в первые дни у половины больных пневмонией, но также и у трети больных с ОРЗ, крупом, острым бронхитом. Так что сам по себе он не говорит о бактериальной инфекции и не требует назначения антибиотиков. Но и число лейкоцитов ниже 10·10 9 /л не исключает пневмонии, оно характерно для пневмоний, вызванных гемофильной палочкой и микоплазмой, а также нередко наблюдается при кокковой пневмонии в первые дни болезни. Цифры лейкоцитоза выше 15·10 9 /л (и/или абсолютное число нейтрофилов ≥10·10 9 /л и/или палочкоядерных форм ≥ 1,5·10 9 /л) делают диагноз пневмонии весьма вероятным. Это же относится и к повышению СОЭ выше 30 мм/ч, более низкие цифры не исключают пневмонию, но они нередки и при бронхитах.

Из дополнительных маркеров бактериальной инфекции в диагностике помогает С-реактивный белок (СРБ), уровни которого >30 мг/л, а также уровни прокальцитонина >2 нг/мл позволяют на 90% исключить вирусную инфекцию. Но низкие уровни этих маркеров могут наблюдаться при пневмониях, чаще атипичных, так что их отрицательная прогностическая ценность в отношении диагноза пневмонии недостаточна.

Классификация

Наиболее важным классификационным признаком пневмонии является место ее возникновения— внебольничные и внутрибольничные пневмонии резко отличаются по этиологии и, следовательно, требуют разных терапевтических подходов. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях его жизни, внутрибольничные— через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Отдельно классифицируют пневмонии новорожденных, к внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка. Различают также пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (ранние— первые 72 ч и поздние) и пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Практически важно различать типичные пневмонии, вызванные кокковой или бактериальной флорой, они выглядят на рентгенограмме как легочные очаги или инфильтраты достаточно гомогенного вида с четкими контурами; клинически это больные с фебрильной лихорадкой, часто токсичные, нередко с локальными необильными хрипами и притуплением перкуторного звука. Атипичные пневмонии, обусловленные микоплазмой, хламидиями и, редко, пневмоцистами, выглядят как негомогенные инфильтраты без четких границ или диссеминированные очаги; их отличает обилие мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитации с двух сторон, обычно асимметричные с преобладанием над пневмоническим фокусом. Характерно отсутствие токсикоза, хотя температурная реакция может быть выраженной, как при микоплазмозе, или отсутствовать (у детей 1–6 мес с хламидиозом).

Тяжесть пневмонии обусловливается токсикозом, легочно-сердечной недостаточностью, наличием осложнений (плеврит, инфекционно-токсический шок, очагово-сливная форма чревата легочной деструкцией). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2–4 недели, осложненные— за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Этиология пневмоний

Расшифровывается с большим трудом, поскольку требует выделения возбудителя из в норме стерильных сред; поэтому лечение пневмонии начинают эмпирически исходя из данных о частоте той или иной этиологии в данном возрасте при соответствующей клинической картине (см. ниже). Обнаружение пневмотропной (пневмококки, гемофильная палочка, стрепто- и стафилококки) или кишечной флоры, а также вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист в мокроте не говорит о их роли как возбудителя, т.к. их носительство скорее правило, чем исключение. Нарастание титров антител к пневмотропным возбудителям имеет относительное значение, так как часто наблюдается при любом ОРЗ (поликлональная активация иммунной системы). Более надежно выявление в крови антител класса IgM к микоплазме и Chlamydia trachomatis, в меньшей степени к C. pneumoniae. Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмоний у детей разного возраста основаны на исследованиях по выявлению возбудителя или его антигена в пунктатах легкого и плевральной полости, антител к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов.

Новорожденные. Этиологический спектр пневмоний во многом зависит от характера инфицирования (табл. 1). Нередко пневмонии имеют септическое происхождение. Респираторные вирусы могут вызывать инфекцию только верхних дыхательных путей или бронхит, однако она часто осложняется бактериальной пневмонией либо появлением в легких ателектазов и участков вздутия, что также соответствует критериям пневмонии.

Дети 1–6 месяцев. В этом возрасте часто наблюдается два вида пневмоний. Для вызываемых C. trachomatis пневмоний характерно постепенное начало без температуры, кашель стокатто, тахипноэ, мелкопузырчатые хрипы, отсутствие обструкции, лейкоцитоз (часто >30·10 9 /л) и эозинофилия (>5%), на снимках— множество мелких очажков (как при милиарном туберкулезе). В анамнезе— влагалищные выделения у матери и конъюнктивит на первом месяце жизни. Стафилококковые пневмонии вне стационара возникают редко— у детей первых месяцев жизни и иммунодефицитных, чаще имеет место внутрибольничные заболевания, обусловленными штаммами, резистентными к пенициллину, а часто— и к метициллину. При аэрогенном заражении в легких возникают сливные очаги со склонностью к некрозу, при сепсисе— очаг в интерстиции с последующим формированием абсцессов. Характерен лейкоцитоз >25·10 9 /л. Аспирационная пневмония может проявляться как острая, с токсикозом, высокой температурой, одышкой или как малосимптомная с картиной бронхита. Бактериальный процесс обусловлен кишечной флорой, часто полирезистентной (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а также анаэробами. Ее локализация— правая, реже левая верхняя доля; в фазе обратного развития она имеет вид негомогенной тени, часто с вогнутой нижней границей. Разрешение пневмонии длительное. Диагноз подтверждает выявление дисфагии (наблюдение за кормлением!), рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет выявить рефлюкс и аномалии пищевоа.

Внебольничные пневмонии в первые недели жизни обычно возникают при заражении от старшего ребенка в семье и вызываются кокковой или бактериальной флорой. В этом возрасте обычны пневмонии, обусловленные иммунодефицитом, муковисцидозом, так что всех детей с пневмонией следует обследовать в этом направлени.

В возрасте 6 месяцев— 5 лет основная масса пневмоний типичные, они вызываются пневмококками, 5–10%— гемофильной палочкой типа b; лишь 10–15%— микоплазмой и C.pneumoniae. Пневмококковая пневмония может протекать как неосложненная с умеренным токсикозом, но в этом возрасте она часто сопровождается образованием крупных очагов с последующей деструкцией и образованием внутрилегочных полостей, часто сопровождается плевритом. Типичная крупозная пневмония свойственна подросткам. Пневмония, вызыванная гемофильной палочкой типа b, встречается практически только до 5-летнего возраста, она сопровождается гомогенным инфильтратом с плевритом и деструкцией. Заподозрить ее помогает невысокий лейкоцитоз и СОЭ, геморрагический экссудат. Стрептококковая пневмония, вызванная гемолитическим стрептококком группы А, развивается лимфогенно из очага в зеве— чаще у детей 2–7 лет. Характерен выраженный интерстициальный компонент с очагами в обоих легких (часто с полостями), плевритом. Клиническая картина с бурным началом неотличима от таковой при пневмококковой пневонии.

Ознакомьтесь так же:  Виды менингита у новорожденных

Дети и подростки 5–17 лет. В этом возрасте пневмококк остается практически единственным возбудителем типичных пневмоний, которые составляют лишь 40–60% всех пневмоний, тогда как остальные пневмонии— атипичные, вызываются микоплазмой и хламидиями. M. pneumoniae вызывает до 45% всех пневмоний у подростков. Характерны: кашель, масса мелкопузырчатых хрипов, чаще асимметричных, покраснение конъюнктив при скудных катаральных симптомах, негомогенный инфильтрат, нормальное число лейкоцитов и несильно повышенная СОЭ; температура выше 39°С обычно сочетается с нетяжелым состоянием, что часто ведет к позднему (на 9–12-й день) обращению. C.pneumoniае в этом возрасте вызывает 15–25% пневмоний, иногда она сочетается с фарингитом и шейным лимфаденитом; характерны лихорадка, развитие бронхоспазма. Изменения крови не характерны. Без лечения течет длительно. Диагностические критерии не разработаны, в пользу этой этиологии говорят антитела класса IgM (микро-ИФА) в титре 1:8 и выше, IgG— 1:512 и выше или 4-кратное нарастание их титра.

Осложнения пневмоний. Пневмококки ряда серотипов, стафилококки, H.influenzae типа b, БГСА, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации вызывают синпневмонический гнойный плеврит и рано нагнаивающиеся инфильтраты с полостями деструкции в легких. Снижение иммунного ответа (первичный иммунодефицит, недоношенность, тяжелая гипотрофия) или эффективности очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, аспирация пищи и др.) утяжеляют процесс. До опорожнения гнойника нагноение сопровождается стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом, оно часто сочетается с серозно-фибринозным метапневмоническим плевритом, имеющим иммунопатологическую природу; для него характерны 5–7-дневная лихорадка, повышение СОЭ на 2-й неделе болезни.

Дыхательная недостаточность характерна для диссеминированных процессов (пневмоцистоз, хламидиоз у детей 0–6 мес). Токсические осложнения (нарушения со стороны ЦНС, сердца, микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)) зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперкоагуляция, олигурия, снижение объема циркулирующей крови менее чем на 25%, уровня гемоглобина и сывороточного железа, компенсированный ацидоз), коррекция которых нецелесообразна и может быть опасной.

Тактика назначения антибактериальных препаратов при пневмонии должна учитывать вероятную этиологию болезни. Хотя утверждения ряда авторов о невозможности точного определения этологии пневмонии по клинико-рентгенологическим данным справедливы, тем не менее, у постели больного педиатр в большинстве случаев может очертить круг вероятных возбудителей (по крайней мере, «типичных» и «атипичных») и назначить препарат соответствующего спектра. Эффективность препарата оценивается по снижению температуры ниже 38°С через 24–36 часов лечения (при осложненных формах— через 2–3 дня при улучшении состояния и местного статуса).

Новорожденные (табл. 2). Для эмпирического лечения пневмоний, возникших в первые 3 дня после родов (в т. ч на ИВЛ) используют ампициллин (или амоксициллин/клавуланат) в комбинации с аминогликозидом или цефалоспорином III поколения. Возникшие в более поздние сроки нозокомиальные пневмонии требуют введения в комбинации с цефалоспоринами аминогликозидов, ванкомицина, а при высеве псевдомонад— цефтазидима, цефоперазона или имипенема/циластатина.

Дети 1–6 месяцев жизни. Препараты выбора при атипичных пневмониях (чаще всего хламидийной)— макролиды. Азитромицин эффективен как в дозе 10 мг/кг/сут курсом 5 дней, так и в виде 1 дозы 30 мг/кг. С учетом опасности пилоростеноза у детей 0–2 месяцев при использовании эритромицина и азитромицина обосновано применение 16-членных макролидов (мидекамицин 50 мг/кг/сут, джозамицин 30–50 мг/кг/сут, спирамицин 150 000 МЕ/кг/сут) с менее выраженным прокинетическим действием; длительность курса— 7–10 дней. Поскольку сходная клиническая картина у пневмоцистоза, при неэффективности макролидов уместно ввести ко-тримоксазол (10–15 мг/кг/сут по триметоприму). При типичных пневмониях удобна стартовая терапия в/в амоксициллином/клавуланатом (90 мг/кг/сут), в/в или в/м цефуроксимом (50 мг/кг/сут), цефотаксимом (100 мг/кг/сут) или цефтриаксоном (80 мг/кг/сут) для подавления как вероятной грамотрицательной флоры, так и пневмококков.

Дети старше 6 мес (табл. 3). При тяжелой, в т.ч. осложненной, пневмонии антибиотик вводят парентерально и срочно госпитализируют больного; используют, в основном, бета-лактамные препараты, при наступлении эффекта их заменяют на оральные. О тяжести говорит наличие у больного хотя бы одного из следующих симптомов, независимо от уровня температуры:

При неосложненной внебольничной пневмонии— в отсутствие указанных выше признаков тяжести— и при сомнении в диагнозе у нетяжелых больных начало терапии можно отложить до рентгенологического подтверждения. Используют оральные препараты, их выбор определяется характером пневмонии. При признаках типичной пневмонии назначают бета-лактамные препараты, при атипичной— макролиды. В сомнительных случаях оценивают эффект лечения через 24–36 часов и, при необходимости, меняют препарат либо, при невозможности оценки, назначают 2 препарата разных групп сразу. Достижение эффекта от назначения макролидов не обязательно указывает на атипичный характер пневмонии, поскольку они действуют (хотя и не во всех случаях) на пневмококки. Длительность лечения неосложненных форм— 5–7 дней (2–3 дня после падения температуры). При пневмоцистозе (частом у ВИЧ-инфицированных) используют ко-тримоксазол в дозе 20 мг/кг/сут (расчет по триметоприму).

Из препаратов для приема внутрь на сегодняшний день особый интерес представляют антибиотики, выпускающиеся в лекарственной форме Солютаб— так называемые диспергируемые таблетки. К ним относят Флемоксин (амоксициллин), Флемоклав (амоксициллин/клавуланат), Вильпрафен (джозамицин) и Юнидокс (доксициклин). Антибиотики в форме Солютаб позволяют выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно принимать целиком, либо растворять в воде), обеспечивают наиболее высокую биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной форме, они гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении. Применение амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб позволяет значительно сократить частоту диареи, характерной для данной группы антибиотиков.

При выборе препарата для лечения внутрибольничных пневмоний (табл. 4) следует учитывать предыдущую терапию; оптимально лечение по бактериологическим данным. Фторхинолоны используют у лиц >18 лет, у детей— только по жизненным показаниям. При анаэробных процессах используют амоксициллин/клавуланат, метронидазол, при грибковых— флуконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; появление аппетита— признак улучшения. Витамины вводят при неправильном питании до болезни.

Соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), оральная гидратация обязательны. Внутривенное введение жидкости в большинстве случаев не показано, при необходимости введения в вену препаратов общий объем жидкости не должен превышать 20–30 мл/кг/сут; инфузии кристаллоидов более 50–80 мл/кг/сут чреваты развитием отека легких 2 типа.

У больных с массивным инфильтратом, гнойным плевритом (цитоз >5 000), гиперлейкоцитозом оправдано введение антипротеаз (Контрикал, Гордокс) для профилактики деструкции— но только в первые 2–3 дня болезни В случае развития ДВС-синдрома (обычно в сочетании с нарушением микроциркуляции— мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре) показано назначение гепарина в/в или п/к (200–400 ЕД/кг/сут в 4 приема), Реополиглюкина— 15–20 мл/кг/сутки, бикарбоната, стероидов. Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств (Адреналин, Мезатон), стероидов, борьбы с ДВС-синдромом. Эффективен плазмоферез. Внутрилегочные полости после опорожнения обычно закрываются, к дренированию напряженных полостей по Мональди либо окклюзии приводящего бронха в настоящее время приходится прибегать редко.

Лечение дисфагий у грудных детей с аспирационной пневмонией предусматривает подбор позиции кормления, густоты пищи, отверстия соски. При неуспехе этих мер— кормление через зонд или гастростому, устранение гастроэзофагального рефлюкса. Антибиотики назначают в остром периоде (защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения с аминогликозидами), вне обострения, даже при обилии мокроты и хрипов, их не вводят. Гиперсекрецию слизи снижают противогистаминными препаратами курсами до 2 недель.

Синпневмонический плеврит специальных назначений не требует, внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, дренирования требует сдавление легкого (редко) и быстрое накопление экссудата после 1–2 повторных пункций (неэффективность антибиотика). Метапневмонический плеврит усиления антибактериальной терапии не требует, при сохранении температурных волн— нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак), стероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут) 2–5 дней. Дренирование не показано, рассасыванию фибрина способствует лечебная физкультура.

Многочисленные рекомендации по так называемой патогенетической терапии пневмонии— иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих» средств не основаны на доказательствах и не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, эритроцитарной массы— при падении уровня гемоглобина

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

About the Author: admin

Авторские права © 2019 Mcpanacea.ru. Все права защищены.
Тема: VT Blogging от VolThemes. Работает на WordPress.